R. PETRI Emicolectomia destra vieolaparoscopica

Pronto Petri? Sì, buongiorno. Sono Di Matteo. Ah, carissimo professore, buongiorno. Buongiorno, come stai? Bene, bene. Allora, che cosa ci mostri adesso?

Allora, la Michela mi dà una Joan, adesso ci apprestiamo a intervenire su un carcinoma del

ceco, eccolo qua, questa non mi sembra una lesione affiorante però insomma è neanche attaccata alla

parete, è ceco, francamente ceco, è una paziente appendicotomizzata, dopo vedremo un attimino la

la storia clinica dell'ammalata

e quindi faremo un'emicolectomia

destra tipica

credo con anastomosi intracorporea

se lei è d'accordo

professore, lascerei un attimino

la linea al mio collaboratore per la

descrizione del caso clinico

come no, grazie

eccoci, dottor De Cecchi

salve la parola

è un paziente

del 44

con una formazione

del ceco e faremo una emicolectomia destra videolaparoscopica. All'anamnesi abbiamo

un'astenia anemizzazione per la quale la paziente in aprile insegue una colonoscopia

tramite la quale si fa diagnosi. La stadiazione tramite tac toraco addominale è sostanzialmente

negativa come l'anamnesi patologica remota. Per dare un'idea un po' del nostro carico

chirurgico riguardo le resezioni colorettali videolaparoscopiche, diciamo che a metà dicembre

scorso abbiamo festeggiato il millesimo caso di resezione colica. Questa torta, questa pie chart

descrive un po' le percentuali. Nel giallo abbiamo le emicolettomie destre che sono più o meno il 25%,

i dati sono aggiornati alla fine di dicembre

le emicolectomie sinistre

sono il 23%

di questa torta

le restazioni anteriori

sono il 24%

e la parte in alto a destra

blu, blu violaceo

mentre le restazioni di sigma

sono il 20%

con questo è tutto

io do la parola alla sala operatoria

grazie molto

Grazie al collega Lucio De Cecchis, prima di vedere un attimino come abbiamo messo i trocari, visto che stiamo già facendo l'intervento, vediamo un attimino i reperi intra-addominali,

Allora si vedeva, adesso si vede meno bene il ginocchio duodenale inferiore che è la repere diciamo per l'origine dei vasi ileocolici, in questo caso si vedevano bene ma altrimenti per evidenziarli è bene come tutti sappiamo afferrare l'angolo ileocolico,

trazionarlo verso la fossa iliaca a sinistra e la tenda che si mette in risalto è quella appunto

dei vasi leocolici. Ovviamente partiamo dall'origine dei vasi, è un intervento, a parte che lo facciamo

sempre, ma insomma è un intervento per malattia neoplastica, quindi la legatura vascolare come

lei ci insegna professore va fatta a priori e da qui prepariamo il piano posteriore. Adesso se

Se Giancarlo Pengo ci dà l'immagine esterna, intanto magari il dottor Zucolo vi dice come...

Ah no, che non è microfonato.

Ecco, avete in cartusce l'immagine esterna, allora vedete che noi mettiamo per il colon destro

il primo trocar all'ombelico, o meglio, alla linea di mezzo, al centro, fra l'apofisixifoide e il pube.

in questo caso corrisponde con l'ombelico ma ovviamente può non essere così in altri casi e gli altri due trocar che per adesso stiamo utilizzando, vedremo poi se sono sufficienti o no, ma per adesso sono sufficienti, li mettiamo in un ideale triangolo isoscele che parte appunto sempre dall'ombelico e si dirige facendo un angolo di 90 gradi dall'ombelico stesso.

Ecco, vedete, questo è il duodeno, adesso si vede molto bene, ovviamente la parte che dopo ci porterà verso la flessura sinistra, verso il colon trasverso, è davanti al duodeno, la parte che ci porta verso il basso è davanti alla fascia di gerotta.

Esatto. Avete intravisto anche voi, credo come me, che ci sono dei linfonodi all'origine dei vasi ileocolici, per cui sono partito con la dissezione piuttosto in alto. Vedremo se magari riusciamo a vedere bene la confluenza dell'ileocolica con la mesenterica inferiore e l'origine dell'arteria.

Oddio, sono molteplici e l'aspetto grossolanamente considerando, l'aspetto non sembrerebbe neoplastico, ma comunque...

Non sembrerebbe, però è buona cosa essere comunque radicali.

Prepariamo bene lo spazio, come facciamo nel sinistro, così anche nel destro,

e progressivamente sezioniamo il foglietto mesenterico.

Credo che il mio collaboratore intanto stia facendo vedere in cartouche gli schemi di quello che stiamo facendo.

Non ancora.

Non ancora? Beh, quando li vedrete, vedrete che belli che sono.

Devo ringraziare l'amico Casciola, che forse lui non se l'aspettava, ma se li rivede, ma il fatto di avere Pengo qua...

Sì, ecco, adesso è arrivato il primo schematismo.

Il fatto di avere appunto Pengo qua ormai in una collaborazione fissa con la nostra chirurgia, con la nostra azienda, ci dà anche l'opportunità di avere queste cose di valore che sono nell'archivio storico di Giancarlo Pengo e della Surgical Video Production.

E devo dire che per gli specializzanti, per gli eventi che facciamo, è un materiale praticamente ormai indispensabile.

Mi alzate leggermente il letto per favore? Fini pronto il bipolare?

Avete visto nella casistica, anche che vi ha mostrato sempre il dottor De Cecchis, che c'è un discreto numero di colon destro.

Devo dire che il colon destro è stato per noi una vocazione abbastanza adulta alla laparoscopia,

nel senso che abbiamo aspettato un po' a convincerci dell'utilità dell'esecuzione e la paroscopia dell'intervento, però una volta che l'abbiamo capito l'abbiamo capito direi in maniera definitiva e adesso a meno di grossolani T4 il colon destro ci sembra sempre una buona indicazione appunto per la tecnica laparoscopica.

Anche perché in origine la emicolectomia destra, la paroscopica sembrava più difficile della sinistra. Ha mantenuto questo carattere oppure no?

Se si sceglie come probabilmente sceglieremo oggi, l'anastomosi intracorporea, che però è quella che dà il vero vantaggio dell'esecuzione della paroscopica dell'intervento,

io credo che i vantaggi si vedano molto bene, probabilmente utilizzando delle tecniche miste

in effetti il vantaggio è un po' meno evidente anche in termini di sequele, di ferita, in termini

oltre che appunto di dolore eccetera eccetera. Ok adesso abbiamo praticamente sezionato il mesentere

fino giù in fondo all'ansa, adesso andiamo a occuparci dei vasi, quindi risaliamo prima di affrontare

l'intestino, aumentate leggermente il trendellenburg per favore, più vicino Marco, forse appena

attimo e puliamo l'ottica perché è bene che questo passaggio si veda bene, tienimi

pronto anche tutti e due i disettori, sia quello piccolo che quello grande, naturalmente

Stamattina ho citato i collaboratori medici, ma nulla si potrebbe senza anche i collaboratori infermieri. Pensate sempre al discorso di che giornata è oggi e avere qui tutti gli infermieri anche per le preventivate dieci ore di diretta credo che sia un fatto abbastanza significativo.

in particolare la Michela che è la caposala che oggi si è proprio messa al tavolo operatorio con noi

cosa che a me succede sempre più di raro

perché ovviamente anche per loro come per noi gli impegni ormai di carattere

dammi il bipolare

di carattere così organizzativo tipo riunioni eccetera

sono abbastanza pressanti

insomma oggi è una giornata particolare

Allora abbiamo l'onore. Ma poi anche tutti gli altri, anche gli infermieri di reparto, hanno voluto avere anche un posto per seguire l'evento. Adesso torniamo a pulire l'ottica. Mi pare che ci sia una colica a destra un po' strana. Dopo vedremo da dove origina. Questi sono sicuramente i vasi leocolici.

ma le varianti vascolari sono molto importanti per l'irrelazione destra del colon

molto frequenti

c'è una colica destra come sappiamo che può nascere dall'ileocolica

può nascere in maniera autonoma dalla mesenterica

può nascere da un tronco comune con la colica media

può essere un ramo della colica media

in questo caso forse la colica destra ci interessa di meno

Almeno perché avete visto che è una neoplasia francamente del cieco.

Comunque l'importante è sezionare arterie e vene alla loro origine o confluenza sull'asse principale vascolare.

Guardami un po' da sotto Marco.

Tutto quello che va a destra va sezionato.

Però è ancora l'ottica un po' appannata.

Ecco vedete il duodeno che si distacca sempre di più.

Qua si comincia a intravedere l'arteria.

Dammi il disettore, Michi.

Vai sotto, fammi vedere sotto.

Dammi quello piccolo, dammi quello piccolo.

Se c'era quello a L è meglio.

Vai vicino, più vicino.

un po eccoci la vena sotto e l'arteria sopra se lei è d'accordo professore legherei però

anche tutte e due contemporaneamente con un colpo di stapler sì sì perché poi sono

accollatissimi ok da mille l'ultra datemi allora una eccelon possiamo usare direttamente la 45 a

a cui mettiamo una carica bianca, usiamo una 60, allora va bene, ok, questa vedete è una destra che risale mi pare addirittura dalla colica destra, dall'ileocolica, dopo vedremo, dai, dammi la Echelon, bravissima, direi che qua va benissimo,

Buonissimo aspettiamo 10 secondi che si comprimano i liquidi come suggerito dalla casa produttrice e come ormai provato dagli studi clinici.

Ok benissimo ecco fatto vedete qui il duodeno che risale o che scende meglio e dopo vedremo dove vanno quei vasi lì.

Abbiamo fatto il tempo vascolare, adesso andiamo a sezionare l'ileo distale, ridammi la macchina, dammi una garzina.

Puliamo meglio l'ottica però perché l'immagine non è bellissima.

Aspetta fammi, vabbè, ok, ok, dai.

In realtà avete visto che lo spazio fra Toll de Gerota si ricave in maniera analoga alla emicolettomia sinistra

e secondo me quello che va ricercato, il repere superiore, è sempre il duodeno, come nella sinistra,

solo che ovviamente è il ginocchio duodenale inferiore e oggi si vedevano, come abbiamo detto, i vasi,

ma se non si vedono i vasi basta tendere l'ultima ansa, l'angolo meglio ileocolico,

ecco in questo caso c'è un po' di meso, quindi lo apriamo, eccoci, qui vedete la garza?

Si vede la garda, no? Là sotto, ok. Adesso completiamo la sezione allora del mesentere.

Eccoci, siamo pronti per la sezione dell'Ileo, no professore?

Sì, sì, vedo bene.

Ma io sono stato una decina di centimetri, è chiaro che poi se non saremo soddisfatti possiamo togliere un altro pezzettino.

Un buon repere è quel grasso che c'è quasi sempre, diciamo, verso lo spigolo antimesenterico, ecco che si intravede là sotto, anche qui, stare appena appena da questa parte, ok?

ok, aspettiamo sempre quei 10-15 secondi, bene, 2, 3, 4, uno strumento che è diventato praticissimo questo,

oltre che efficace, ok, è sempre un po' appannata l'ottica, quasi quasi, penso sia il caso di cambiarla, sapete.

Allora, adesso abbiamo la legatura vascolare, andiamo su a vederla, la legatura vascolare, tutta l'ileocolica,

Qui è già distaccato, vedete il duodeno, stiamo già risalendo dal ginocchio.

Questa è la vena cava, che è l'inizio probabilmente della vena renale.

La paziente è insomma anche abbastanza magra, quindi si vede tutto molto bene.

Adesso completiamo il distacco del meso colon, del meso cieco diciamo, e del meso colon ascendente.

Vedete che lo strumento ci aiuta, spinge dentro l'aria che facilita la dissezione.

Fumo, fumo, fumo, fumo.

Bene, per adesso non ravvedo la necessità di un quarto trocar, mi pare che sempre aiutandoci con un decubito abbiamo una buona esposizione.

In sala mi pare che state vedendo bene, no?

molto bene anche anzi in questo momento c'è una cartuccia schematica che è scomparsa no no va

bene benissimo sono tempi buoni ecco qui il passaggio da dal piano posteriore al piano

anteriore al duodeno stessa cosa sempre della collettomia sinistra ovviamente non sul duodeno

ma sul pancreas vedete che stando sul piano cercando di stare sul piano giusto il sanguinamento

è davvero davvero contenuto ok adesso andiamo da fuori completiamo il distacco della flessura

che praticamente quasi già completo eccolo qua vedete già il duodeno si era intravista anche la

con le cisti, aspettiamo un attimo che si raffreddi la lama, ok, bene, adesso andiamo

da sopra, aspetta che mettiamo la garza in posizione consona, ecco manca proprio solo

la mobilizzazione della flessura, abbiamo intravisto anche il pancreas, scusate il duodeno,

eccoci di nuovo sul duodeno, adesso ne perfezioniamo il distacco, mi spiace che stamattina non

Non avete potuto vedere o rivedere, per chi l'ha già visto, l'intervento di esofagectomia,

ma approfitto per ridarvi appuntamento, credo, al corso Aper G.I. del professor Pugliese di Milano.

Anche quest'anno, come l'anno scorso, saremo collegati e probabilmente rifaremo, come l'anno scorso, lo stesso intervento.

quindi che nel frattempo stiamo perfezionando o meglio stiamo, come si dice, standardizzando.

Ovviamente noi non ci permettiamo di standardizzare nulla,

semplicemente applichiamo quelle che sono le regole dell'oncologia alla loro applicazione laparoscopica.

Ok, vediamo un attimino quanto abbiamo di trasverso, benissimo.

Ci mancano solo da legare i vasi di destra, un attimo che si è ribaltato il meso, togliete un po' di sbandamento e anche un po' di trend, per favore.

Marco segui, no allontanati, allontanati, allontanati, ok, benissimo, questo è il meso, vedete questa è la collica destra, che la flessura ce l'ho già sotto, questo è il colon trasverso, seziono la collica destra anche un pochino perifericamente, la seziono con il bistro di ultrasuoni, eccoci,

Perfezioniamo adesso un attimo la scheletrizzazione

E poi chiuderemo anche il colon

Vediamo se riesco con una manovra sola

Se no piuttosto metto un altro trocar

Vai un po' più vicino Marco

Aspetta, dammi il campo

Bene, vai adesso

Vai, vai

Tienimi più centrato

Più centrato Marco un po'

Eccoci

Adesso è completo

eccolo qua fammi vedere anche dall'altra parte si ho visto visto bene datemi pure lo stapler

eccoci allora adesso giriamo un attimino lo strumento fammi vedere marco la punta dello

si nota però che da quando facciamo questo adesso tocchiamo ferro ma insomma il sanguinamento mi

sembra ridotto e la presa delle agraf più sicura eccoci adesso bisogna raddrizzare

usa eccoci chiudere tieni duro aspetta che non abbia preso robe no forse ancora storta un po

ok molto bene ecco un pelino di sanguinamento c'è dammi un'altra joan per favore giancarlo

come si vede mi sembra che c'è bisogno di pulire di nuovo un po l'ottica no allora mettiamo un

un attimino la garzina sulla trancia, aspetta Marco aspetta, vabbè, puliamo l'ottica, abbiamo due garze

dentro, abbiamo messo una sotto anche, sì, abbiamo due, sempre quella, mi dispiace per voi che non si

veda bene oggi, forse l'ottica, no ma abbiamo visto bene, sì, no no sicuramente bene, bene, con tutti i

particolari con no no con rilievi con campi colorati adesso si vede bene allora preparami

un punto michela lunghezza 15 un viker il 3 0 allora rivediamo un attimino anche per controllare

la mobilità del dell'ileo questo è il colon trasverso prima mentre eravamo non collegati

Abbiamo spostato un po' in su l'aumento, vediamo adesso se merita un colpo di bipolare, dammi la bipolare, ok, via la garza, la toglierei a questo punto, ribaltiamo in su anche l'aumento corrispondente al mesocolon trasverso.

avete visto che abbiamo mobilizzato

forse in maniera anche esagerata

perché si sta scoprendo tutto il duodeno

ah c'è un altro piccolo sanguinamento

sulla trancia

fammi vedere Marco bene qua

vai vicino

non va?

adesso va

ok

tiratemi un po' in fuori

se c'è spazio

bene

aspetta che me lo porto di là del falciforme

ok

Ok, allora come trasverso direi che non ci sono problemi, è bello mobile e anche pulito, prendiamo un attimo l'ANSA, vediamo se è stata mobilizzata a sufficienza, eccola qua, molto bene, direi che viene senza nessun problema.

Questo è il tipo di anastomosi che faremo, professore, una isoperistaltica latero-laterale, i due cul di sacco ovviamente sono già chiusi e non abbiamo bisogno di affondarli, quindi metteremo un punto in modo che i due si corrispondano perfettamente e poi faremo l'anastomosi a macchina.

dammi il punto sfruttiamo per quanto possibile l'atenea anti mesenterica per appoggiarci i punti

eccoci questo è il punto preferisco in genere mettere un punto solo di repere perché poi ho

l'intestino più libero per muovermi con la stapler questo in generale nelle suture ovviamente

la paroscopica

l'importante è fissarlo in un punto

poi l'altro

si prende con un strumento

tu fai sempre la cosiddetta

isoberistaltica

o fai anche l'antiperistaltica

funzionalmente trasformata

in un

termino terminale

ma guardi professore

francamente è un problema che non ci poniamo più tanto

non è un problema

non è un grande problema

diciamo che questa

magari mentre la facciamo vi mostro

che ha un piccolo vantaggio tecnico

ma credo che dal punto di vista funzionale

è la stessa cosa, non c'è dubbio

pari siano

poteva avere una certa importanza

quando

si faceva a mano

che quindi la comunicazione

l'ostio era piuttosto piccolo

ma insomma

eccoci

ma il pezzo

vedete che c'è un po' di sanguinamento

ma controlliamo

mi sembra che sia il pezzo

operatorio

che ormai ha smesso anche

vabbè dopo guardiamo

allora

adesso la trazioniamo

la mettiamo in una posizione

un pochino più agevole

posso avere

un monopolare

per fare il buco

preferisco fare il buco di monopolare

quindi con uncino, perché cerco di farlo più piccolo possibile, per il semplice motivo che dopo ho meno da richiudere un cavo monopolare.

Allora vi dicevo che preferisco questa posizione, questo tipo di anastomosis o peristaltica, perché ovviamente di solito il colon è parecchio grande,

In particolare il trasverso per cui nel decorso delle feci, insomma del contenuto intestinale, questa parte dell'anastomosi sarebbe dal punto di vista del colon più difficile che si stringa, mentre farlo aniso peristaltico corriamo più rischio di stringere questa parte dell'intestino.

Quindi io credo che questo sia un piccolo vantaggio tecnico, ma ripeto, dal punto di vista funzionale mi pare che non cambia assolutamente niente.

Avete messo il monopolare? Molto bene.

Il disettore.

Dammi il disettore, fate uscire il fumo.

Attento Marco, guarda là, vicino.

Eccoci, siamo decisamente dentro.

facciamo lo stesso adesso sempre monopolare sul versante intestinale andiamo un pochino più

lontani ok dammi sempre si era intravista la mucosa quindi siamo anche qui sicuramente

dentro eccola qua benissimo adesso dammi pure lo stapler vicino riuscite a togliermi un po di più

il trocar uscite uscite col trocar bene ok eccoci siamo entrati sul versante colico naturalmente

uno dei trucchi è far entrare prima la parte più grossa e adesso cerchiamo di portare l'altra ecco

vedete che non aver messo un punto di repere anche qua secondo me almeno mi facilita speriamo

Vediamo l'inserimento dell'altra, ok, andiamo di farla scorrere come Dio comanda, uscitemi un attimo col trocar ancora, eccoci, bene, sta una donnina con un pancino, avete visto, abbastanza piccolo, per cui bene perché magra, ma insomma qualche difficoltà di manovra degli strumenti ce l'ha data, ma insomma niente di che.

eccoci questo è uno stapler da 60 quindi direi che viene una anastomosi più che ampia aspettiamo

un attimo prima di sparare e adesso non ci resta che da chiudere i due orifizi lo faremo con una

continua invicril 30 eccoci oddio perché non va è stata ricaricata era stata ricaricata non va

Niente, non vuole sparare e allora non ci resta che cambiarla. Mi spiace che dobbiamo ripetere l'operazione di entrare e uscire.

qualche volta capita

anche nelle migliori famiglie

anche nei migliori strumenti

più che altro

dai così abbiamo il bello

della diretta

possiamo dirlo anche noi

bene

compenso il padre eterno ci è venuto incontro

che ha facilitato

si è infilato da solo il tenue

era già

sapeva già la strada

eccoci

chiudiamo magari un attimino di più

perfetto è importante che combacino bene i lembi sennò il buco viene più grande aspettiamo un altro

po' magari questo questo nuovo stapler lo mettiamo in conto la J&J ogni 10.000 stapler capita quello

che abbia qualche problema perfetto adesso senza aprire del tutto lo strumento in modo da non

ampliare il buco si sfila tenendo proprio forzatamente chiuso in modo

parziale ok dammi da chiudere il pertugio quella parte schiacciata dal

prima vediamola dentro un attimino datemi un

aggiunto vediamo la sutura per dentro ecco giusto professore ottima idea

Eccolo, guardate che anastomosi che viene internamente, perfettamente esangue, stiamo a

fuoco bene, torniamo a pulire l'ottica prima di partire con la sutura. Comunque è stato più

didattico così perché si è assistito a un incidente dovuto non al chirurgo questa volta,

Piuttosto che non vedere una sutura che avresti fatto in maniera rapidissima.

Ma guardi professore, io non so se lei è d'accordo, ma io credo che una volta che uno ha preparato bene i tempi senza possibilmente creare già problemi tecnici, anche il fatto di incontrare qualche problemino tecnologico rende più difficile.

si no ma poi

diciamo ti lascia tranquillo

ti lascia tranquillo

cominciamo da dietro

cerchiamo di fare una intro flettente

ok

dammi il disettore

bene

eccoci

un punto

non so se Decechis intanto è riuscito a mandare

anche in cartouche

la tecnica

i dettagli

probabilmente lo farà adesso

ma comunque noi siamo stati magari in attenzione

per questa fase

dell'intervento

ok

devo dire che ovviamente

credo come tutti

anche noi abbiamo iniziato

l'esperienza del colon destro

con la sutura

extracorporea

ed è stato forse uno dei motivi

per cui

Per cui all'inizio non ci convincevamo tanto dei vantaggi, adesso che abbiamo sposato abbastanza definitivamente l'anastomosi intracorporea,

Devo dire che ci convince sempre di più, ma proprio in termini di outcome del paziente, anche perché stranamente pur piccola la parotomia di servizio per l'estrazione del pezzo e per l'esecuzione dell'anastomosi,

se in sede diversa dal fannestil era gravata dalle stesse complicanze delle grandi laparotomie e della chirurgia aperta.

Parlo di suppurazioni, parlo persino di laparoceli e queste non si sono viste subitissime, a parte l'infezione ovviamente,

ma i laparoceli non si sono visti subito per cui ci è voluto un paio di anni per convincerci della bontà del fannestil.

Abbiamo, almeno nella nostra esperienza, ormai standardizzato abbastanza bene la micolectomia sinistra classica,

al retto, alla destra, alla flessura. L'unico segmento è appunto il colon trasverso dove in effetti...

Però è raro.

Sì, è raro. Però devo dire che se lo facciamo nel corso di una colectomia totale, lo facciamo volentieri ovviamente in laparoscopia come tutto il resto.

Se dobbiamo farlo in maniera elettiva solo per una neoplasia del trasverso medio, quasi quasi ci viene voglia di andare in laparotomia d'un blé, insomma. Forse sbagliamo, pur essendo convinti laparoscopisti, ma mi pare che grandi vantaggi ancora non ci sono.

Comunque è un'immigranza di casistica, non c'è dubbio, è un'immigranza assoluta anche perché il trasverso estremo o a monte va trattato come un destro o un sinistro, qui dovrebbe essere un tumore proprio in mezzo alle due confluenze che poi ha altre indicazioni naturalmente, c'è altre indicazioni chirurgiche, quindi è una limitazione per modo di dire.

Devo dire che nella diretta di oggi sono stato molto onorato dall'avere come moderatori due past president della società italiana

e avere adesso, oltre che un chirurgo di chiara fama, anche il maestro del nostro ospite mi onora ancora più.

Quindi grazie a lei professore e grazie a Giorgio Palazzini ancora una volta.

volevo fare una domanda, torniamo su un tema che è un po' empirico, di sapore empirico

eccetera, ma però ha anche i suoi aspetti, facendo una antiperistaltica non è più facile

perché poi a un certo punto quando si è attivata la cucitrice lineare si può chiudere

contemporaneamente

insieme si chiudono

le due aperture

le due aperture distali

c'è qualcuno

c'è qualcuno che lo fa

noi devo dire abbiamo avuto qualche problemino

in aperto con questa metodica

di sanguinamento

e allora

non ci piace tanto

sono quelle cose che uno incontra nella vita

e lo segnano, non so come dire

succede a tutti i chirurghi

però per esempio

L'ho sempre fatta antiperistaltica, la peristalti c'entra ma non è quello il problema. Io non ho avuto mai degli incidenti, delle complicazioni, chiamiamole così, e si faceva in un minuto naturalmente perché avresti risparmiato tutta la parte a mano.

Certo, certo. Poi oggi mi sto un pochino così dilettando di strutture manuali, ma ci sono ormai fili con memoria di direzione, c'è la Prataip, uno potrebbe evitare di fare tutte queste manfrine che sto facendo io.

Ma insomma, oggi è anche una giornata all'insegna della didattica, quindi credo che sia un po' doveroso fare le cose classiche, insomma.

Le cose che uno è abituato a fare, oltretutto.

Sì, anche le cose che sono abituato a fare.

Anche per personalizzare un po' la sua dimostrazione?

Guardi, secondo me dicendo questa cosa è ancora una cosa molto intelligente, nel senso che la standardizzazione della metodica non vuol dire facciamo tutti il taglio lungo 7 cm o mettiamo tutti il trocar esattamente a 7-8 cm dall'altro.

voglio dire

quando facciamo la chirurgia open

che ancora facciamo, mica andiamo a misurare

se la laparotomia è di 8 o di 10 cm

cerchiamo di fare

quella cosa che

ci sembra che anche

dalla nostra esperienza, fermo restando

ovviamente i principi

fermo restando che i vasi sono legati all'origine

che bisogna stare sul piano

di dissezione giusto

anatomico, ma poi il resto

sì, sono delle piccole

varianti che non sono varianti di tecnica, sono semplicemente espressioni, impronte personali o

di scuola. Tu da che gruppo vieni? Io ho iniziato la chirurgia col professore Berniak, pochi di voi

Voi lo conosceranno, è mancato di recente, era un chirurgo da queste parti di formazione ospedaliera.

Poi ho avuto una abbastanza lunga esperienza col professor Bresadola, che è il chirurgo di riferimento udinese, fino a poco tempo fa.

Diciamo però che ero maturato in un ambiente padovano prima, quindi ho un pochino diversa estrazione.

Che è un vantaggio. Secondo me però, adesso magari divaghiamo tre minuti, io credo che scuola nel 2011 come siamo adesso, scuola chirurgica,

Che voglia dire che il tuo maestro, quello che è inizialmente il tuo maestro, ti dà l'imprinting, ti dà le coordinate, dopo ti devi un po' muovere tu, nel senso che devi andare a prendere in giro le metodiche, devi aggiornarti un po' in rete, un po' sulle riviste, un po' sui video, molto nei congressi live come questo.

Questo è un modo un po' nuovo se volete di fare scuola. Ormai io credo che di quello che appunto questi miei maestri mi hanno insegnato, a parte ovviamente il professor Bresadola che ha cessato l'attività proprio recentissimamente,

delle cose che

questi maestri mi avevano insegnato

ormai io faccio veramente poco o nulla

per dire neanche l'ernia

perché quando ho cominciato io

parlare di protesi nell'ernia

sembrava, era la scuola padovana

di Oselladore, figurarsi se

se la tecnica non era quella di Bassini

voglio dire

però adesso è cambiato tutto

uno se parla di Bassini

che aveva insegnato Padova

aveva il bel Bassini

Certo, certo. E Voselladora era uno dei suoi discepoli, diciamo. Quindi pensare di rifare le tecniche al giorno d'oggi che ti hanno insegnato i tuoi maestri ti lascerebbe indietro non poco.

Però quello che ti danno, secondo me, che devono darti è il metodo, il metodo scientifico, il metodo della dedizione al lavoro e questo credo che sia la cosa che ancora la scuola deve dare. Poi il know-how viene molto di più in tempo reale.

avere più maestri

chiamiamoli così perché forse vale la pena

di mantenere questo titolo

e avere molti maestri

secondo me è un vantaggio

io praticamente ho avuto un maestro fondamentale

io però non ero formato

quindi maestro di che cosa?

maestro come dici tu

di metodo, di principi, di elementi

di fattori elementari

poi invece ho avuto

la possibilità di seguire molti altri chirurghi, per mia fortuna tutti bravi, specialmente

nella mia formazione ospedaliera a Roma perché sono stato giovanissimo assistente di ruolo

degli ospedali di Roma, quando un assistente operava 5-6 giorni alla settimana e faceva

di notte le guardie, 4 o 5 guardie alla settimana, quindi con forte impatto pratico.

Ok, controlliamo l'anastomosi un attimino. Avete visto che essendo stato un tragitto

abbastanza breve, ho stretto di più alla fine che durante.

ecco copriamo

con un po' di aumento

rimasto

il meso

di solito

ma non lo chiudo

non lo chiudo

tanto come si diceva prima

qui madre natura

incollerà tutto fra

poche ore direi

io una volta lo chiudevo

con un paio di punti

ma poi alla fine ho smesso anche quelli

senza avere risultati negativi

Dammi da lavare, laviamo bene, così controlliamo anche quel po' di sangue che c'è laggiù.

Il sangue gli raccontano.

Sì, sembra sangue proprio scuro che viene dal pezzo operatorio.

Sì, perché c'è il problema del pezzo operatorio che resta a lungo nella scopia.

Sì, esatto.

Ok, andiamo qua sul... bene. Vedete il duodeno che è ben pulito che è venuto.

Andiamo sopra, ok, prendo il pezzo adesso cercando di non farlo ruotare, molto bene, facciamolo alla parotomia per l'estrazione in funnestil, quindi andiamo col campo esterno, chiudiamo il gas.

vado io di là

vado io di là che mi va meglio

scusami

potete togliere lo sbandamento

abbiamo già segnato preventivamente

la linea mediana

per il funnestil

perché poi gonfiando

e soprattutto mettendo lo sbandamento

altrimenti

l'anatomia può apparire un po' alterata

e può essere una cicatrice un po' meno gradita

abbiamo fatto delle estrazioni

transvaginali

però tendenzialmente

cerchiamo di farlo nelle

pazienti isterectomizzate

perché altrimenti

a parte la difficoltà

tecnica ma poi ho potuto constatare

insomma che i risultati

non sono

troppo confortanti

che cosa pensi? Qualche complicazione?

ma più che

Comunque complicazione, vedo che il dolore è abbastanza rappresentato lo stesso, insomma.

E poi mi sembra così un provvedimento spiacevole, non so come dire.

Sì, diciamo spiacevole.

Ok.

Anche se quella via del fornice posteriore è conosciuta da moltissimo tempo e praticata anche dai ginecologi.

però forse è un po' troppo innaturale

Sì, e la stessa cosa per adesso

almeno penso anche della NOZ

o comunque delle tecniche transorifiziali

credo che siano strade da tenere d'occhio

che però ancora non hanno dimostrato grandi vantaggi

Invece si potrà sviluppare la SIS, credo

Ma noi ci crediamo abbastanza, professore, abbiamo fatto anche già qualche colon, insomma, anche lì dobbiamo crescere parecchio come strumentazione, ma è già più convincente, se non altro perché, mentre ovviamente le vie transorifiziali sono per motivi di sesso applicabili solo in una parte della popolazione,

la la trans ombelica le trans ombelicali perché adesso le sigle sì sì sono tanto 6 5 6 sono

la parete per l'estrazione del pezzo dammi fuori marco tiene michela attenzione a non finire sotto

l'anello sei non sei troppo basso alzati alzati alzati va indietro va indietro va indietro ok

adesso alza un po' e vieni fermo lì ecco il pezzo operatorio ovviamente deve uscire senza nessuna

fatica copriamo qua con un telino che lo vediamo un secondo solo da fuori senza aprirlo senza

un telino qua per favore sterile

tengo io ce l'ho

via le garze bianche

allora

questo è il pezzo

vedete la flessura

questo è il colon trasverso

l'ileo

qui adesso si è accorciato

ma vedete che sono 8-10 cm

anche il colon si è accorciato

eh sì anche il colon si è accorciato

da meno soddisfazione

e questi sono i vasi

Vedete che la colica destra è un ramo dell'ileocolica, colica destra o perlomeno il ramo che va a irrorare la flessura, questi sono i linfonodi che volevamo togliere e sono sul pezzo, bene fuori, mi cambio di guanti, via anche questo, datemi un paio di guanti, eccoci chiudiamo l'accesso adesso, benissimo, chirurgiche.

La collaborazione con Giancarlo Pengo è fondamentale, a parte per la giornata di oggi, ma in generale direi perché così ci ha permesso di dare quel po' di profilo didattico e divulgativo che queste metodiche avevano.

abbiamo diversi studenti specializzanti di altre sedi che vengono qua

e che hanno proprio piacere di vedere queste tecniche, hanno piacere di essere coinvolti

e con Giancarlo abbiamo messo a punto, l'azienda ha messo a punto una sorta di piattaforma sul web

web che in questo momento serve per archiviare, per gestire un attimino tutti questi eventi e avere

anche un archivio storico da cui è facile andare a pescare per le varie metodiche, non solo di

chirurgia generale ma un pochino anche come diceva il direttore stamattina di tutte le attività, ma ci

permette anche di essere integrati con altri centri, penso a Trieste, noi abbiamo una collaborazione

ormai datata di anni col professor De Manzini con cui condividiamo diversi eventi, anche lo stesso modo di pensare per certi versi, abbiamo in fieri dei link con la scuola padovana,

con alcune sedi milanese, il Niguarda in particolare, e soprattutto pensiamo...

Osti, taglia, taglia, ha toccato la telecamera. Un'altra? Taglia corto, corto, corto.

Credo appunto che questo sia un modo di fare didattica, come si diceva prima, tra virgolette moderno,

No, perché utilizza la tecnologia, permette un accesso più facile, più diretto, più in linea con i tempi e naturalmente da questo la presunzione che si evolverà verso il tele-mentoring, il tutoraggio a distanza, abbiamo in programma anche un'idea, non so se si può dire, ma insomma lo dico lo stesso, di web tv ospedaliera,

In cui praticamente i pazienti stessi potranno entrare, pensate per esempio al problema del consenso informato, il paziente che vede la tecnica, la modalità di risolvere più in generale il suo problema è in grado di capire come avviene, è in grado di vedere direttamente, ovviamente non è una cosa per tutti ma qualcuno in qualche modo lo sta già chiedendo.

e io credo che saremo in grado a breve anche di avere questo tipo di servizio, oltre anche a servizi spero di prevenzione, di diffusione più sociale insomma del know-how medico.

Chiudiamo dopo il sottocuta, ci fermiamo, torniamo in laparoscopia, controlliamo e struiamo i trocker.

Bene Petri, io ti saluto e ti compiaccio molto per il potere dimostrativo che il tuo intervento ha dimostrato.

Professore, grazie, è un piacere sempre avere a che fare con lei. Un saluto a tutti da Udine e da tutti noi.

E tu saluti i tuoi collaboratori. Grazie.

Grazie, grazie, a presto.