E. SANTORO emicolectomia sinistra

Pronto Civitavecchia?

Eccomi.

Dammi il coso per pulire.

Mi sentite?

Sì, la sento.

Dottor Stentoro, un attimino, sono il tecnico.

Senta, una cortesia.

Noi avevamo il secondo slot con voi verso le 11.

Visto che siamo un po' in anticipo,

ho i schermi che sono tutti impegnati.

Può rallentare un po'?

Rallento, rallento.

Ok, la ringrazio.

Rallento, mi preparo al momento giusto.

grazie, grazie, buongiorno

no vabbè

mettiamo i trover

vediamo il campo esterno

e qui vediamo il body mass index

pronto Santoro

di Matteo

ah ecco

Emanuele immagino

mi hanno detto che non ero in linea

allora mi stavo limitando a fare cose

ininfluenti, mi sente adesso

prof? ti sento molto bene

sì esatto

Allora, intanzitutto vi faccio un caso interessante.

Una paziente di, mi pare, 51 anni, quindi abbastanza giovane,

che è venuto un mese fa nel nostro ospedale con un quadro occlusivo,

dolori addominali, chiusura dell'albo a fece e gas.

Ha fatto un Rx diretto a nome che faceva vedere i livelli traerei

e un'attacca che faceva vedere un'occlusione intestinale da un'astenosi del sigma.

Se potete inquadrare almeno le lastre, si vedono le lastre, perfetto, si vede il colon molto disteso e un'astenosi del sigma,

La parte alta del sigma, quindi sigma prossimale. Eravamo indecisi sul da farsi, è stata fatta di notte da due miei collaboratori, il dottor Aguzzi e il dottor De Carlo, un'astomia a monte.

Qui è stata fatta una decisione pararettale e una stomia a livello del discendente, una stomia su bacchetta con un piccolo pararettale sinistro.

La paziente è una paziente che aveva già fatto un mediano per due cesanei e un intervento di appendice con un McBurney. Allora noi abbiamo optato, ci siamo sentiti telefonicamente, abbiamo optato la malata eroclusa, quindi il colon pieno di feci, per questo tipo di strategia.

cioè fare una stomia a monte, un pararettale e una stomia a monte, aspettare di pulire bene l'intestino, gli abbiamo fatto poi una coloscopia che ha confermato questa stenosi del sigma, eccola qua, neoplastica, del sigma prossimale, è venuto ovviamente l'esame istologico ad enocarcinoma e adesso a un mese di distanza abbiamo programmato un'emicolettomia sinistra laparoscopica.

allora vi faccio vedere un pochino di anatomia

qui c'è un pochino di aumento che si è andato a attaccare sulla sede della colostomia

questo che vedete è il tumore

che è proprio del sigma prossimale

è una malata con un sigma abbastanza lungo

vedete eccolo qua

ecco un sigma abbastanza lungo

il resto tutto normale

l'utero è normale, le ovaie sono normali

e anche il fegato che abbiamo già visto è normale

Il tumore non ha guadagnato una superficie serosa, no?

No, mi sembra di no, è anche abbastanza mobile, non è attaccato al peritoneo parietale, non è attaccato a niente.

Quindi dovrebbe essere un T2 per quanto avanza?

Sì, dovrebbe essere un T2. Allora noi adesso faremo un'emicolettomia sinistra laparoscopica, deciderò in base a come mi troverò se fare un'anastomosi intracorporea alta qui o fare la classica night griffin, vediamo quanto tessuto abbiamo.

Ho messo intanto l'ottica all'ombelico e due trocar sulla destra del malato in posizione standard.

Adesso andrò prima di tutto a liberare queste aderenze dell'omento che si sono andate ad attaccare ovviamente sulla zona dell'astomia.

non funziona adesso

ecco

ovviamente utilizzerò

il disettore altrui buoni

ecco andiamo a liberarci

tu farai un'emicoletomia

sinistra

portando via anche la colostomia

perfetto

proprio portando via la colostomia

la malata è ben preparata

quindi noi

faremo un'emicoletomia sinistra

senza

senza fare altre stomie di protezione, perché ovviamente è un sigma alto, quindi non è un retto,

noi le stomie le facciamo soltanto come sapete tutti, come ci ha insegnato lei sul retto.

Le immagini si vedono bene?

Benissimo.

Ah, perfetto.

È un caso interessante, io l'ho selezionato proprio per questo,

perché insomma c'è anche da discutere sul tipo di strategia da fare in un malato di questo genere.

Noi ne abbiamo discusso abbastanza, ci sono tante alternative in questi casi,

se fare una laparotomia, una resezione, constomia di protezione, se fare un Hartmann,

adesso ovviamente la laparoscopia

ha cambiato un pochino le strategie

noi cerchiamo di fare meno

Hartmann possibili

soprattutto le Hartmann le riserviamo

proprio ai casi di peritonite

di perforazione quando fare

un'anastomosi dentro

è pericoloso

e cerchiamo invece di utilizzare queste

strategie che ci permettono

di non fare grossi tagli e poi di

ritornare a trattare i pazienti

non so se

professore lei che con la sua esperienza

come avrebbe

affrontato questo caso

grossomodo

nello stesso modo

magari ai tempi

che non c'era la paroscopia

un pararettale con un'anastomia

e poi dopo un'emicolettomia

normale immagino

in tempi pre-laparoscopici

perché poi effettivamente

fare una laparotomia con un artman e poi fare una riconversione, sono sempre interventi

abbastanza impegnativi e rischiosi, poi con i problemi di parete eccetera, quindi noi

pure cerchiamo di fare i trattamenti meno invasivi possibili.

Non solo, ma se tu fai un artman a un soggetto che non sia giovane, alla fine il 50% di questi

questi colostomizzati rimangono tali, perché non vogliono rifare l'intervento, quindi c'è anche questo problema di ordine sociale.

Poi devo dire che la ricanalizzazione di un Hartmann è sempre un intervento dove ci si può trovare in difficoltà, le aderenze, i problemi.

Questo è vero soprattutto per la chirurgia aperta, perché con la laparoscopia ricostituire una condività intestinale dopo Hartmann è meno difficile.

Sì, sì, sì, assolutamente.

Paradossalmente, non so, è così vero.

Sì, rifare una laparotomia è sempre un, insomma, ritornare su una vecchia cicatrice e ci si può trovare le anse murate, eccetera.

Bene, questo è il discendente, questo è praticamente il sigma e qui sotto abbiamo il tumore.

Il nostro programma è quello di fare un intervento oncologicamente corretto

e quindi di fare la legatura dei vasi assolutamente all'origine.

È una donna giovane con un tumore, sembra un T2, però non abbiamo bene chiaro lo stato dei linfonodi,

quindi vorremmo fare proprio la legatura dei vasi mesenterici all'origine.

Ovviamente, siccome il tumore è abbastanza alto, noi credo che faremo l'abbassamento completo della flessura splenica.

Che sarà indispensabile, perché visto che c'è la colostomia avrei qualche problema.

Assolutamente indispensabile.

Ecco, questo è il piano che andiamo adesso a scollare, qui si vede molto bene, questi sono gli spermatici, questi qua sotto e questa è la vena mesenterica inferiore.

Adesso, siccome noi abbiamo questa stomia, non possiamo mettere il trocar che utilizziamo di solito e allora lo posizioneremo in una posizione diversa.

Se mi date un attimo l'immagine esterna, se ti puoi spostare poco poco Daniele, ecco, noi metteremo un trocar qua, perfetto, allora sì, ci accendete la luce di sala e ci date la parte esterna, luce di sala, ecco, non so se hai inquadrato l'addome, fatemi vedere, sì, allora l'addome è inquadrato, questa mi dai una pezza pulita per asciugare qui, allora questa è la bagnata.

Questa è la posizione standard che utilizziamo noi, l'ottica all'ombelico, qui si vede molto bene la cicatrice del cesareo, di due tagli cesarei, poi utilizziamo due trocar in fianco destro, uno in ipocondrio destro e uno in fossa eliaca destra, uno da 5 e uno da 12, qui utilizzeremo la stapler.

questa elastomia noi l'abbiamo coperta con una garzetta e con una cerotto trasparente di plastica

a maniera da non contaminare normalmente il quarto trocar lo mettiamo qua non lo possiamo mettere

qua lo metteremo un pochino più in basso qui vedremo se è sufficiente altrimenti ne metteremo

un altro qua allora se invitate adesso l'interna spegnete tutte le luci evito così di prendere

...epicastrici, il trocar di plastica ce l'hai...

Attenzione, l'audio non è perfetto, guardate il vostro microfono,

correggete il vostro microfono, perché la voce di Emanuele mi arriva da lontano.

L'immagine invece è come sono?

Sì, l'immagine è buona, è buona.

Ora Daniele, se mi prendi la mesenteri...

No, no, ma adesso la tua voce è migliorata.

Ecco, perfetto. Allora, questo è molto chiaro, la vena mesenteri.

Allora noi partiamo, qui si vede addirittura bene il piano dove dobbiamo andare, allora noi seguiamo un po' le tecniche che utilizzano tutti oggi,

che è un po' quella che ci ha insegnato Sartori, di partire dalla vena mesenterica inferiore,

non dall'arteria, perché qui si trova meglio il piano tra il mesocolon...

Guarda, questo pulsante non mi funziona, mi dovete cambiare l'ultracision.

Scusate che non funziona, mi funziona solo dopo che ho fatto...

No, no, commentavo lo standardizzato.

Ok, vai, fammi sedere.

Senti mi devi dare anche una lunghetta, no adesso va bene, ecco qui il piano si trova benissimo, vedete qui ci sta, ecco vedete questa riflessione bianca è quella che dobbiamo andare a cercare,

vedete come si vede bene questa riflessione

è quella che dobbiamo andare a trovare subito

quando si trova così subito il piano

non c'è neanche bisogno di coagulare tanto

ogni tanto Alberto

per quanto riguarda il diabete

quali sono i risultati che hai con la SDIV

in linea con la letteratura

prof mi sente?

Benissimo e vedo anche bene, vedo il bordo, il bordo possiede fasciale sottile, ecco che tu hai afferrato adesso.

Sì, eccolo qua, si vede perfettamente quando si trova questo piano, è veramente un piacere andare a fare questo scollamento.

Se mi dai un'altra, Giovanna, io, ecco, poi Alberto tu devi cercare di entrarmi dentro qui, ecco, la pinza e poi mi dai la lunghetta tra poco.

allora eccoci qua vedete una pinza tira su e l'altra fa la dissezione è una dissezione

smussa quando si trova il piano giusto non c'è bisogno di niente ecco ovviamente qui più ci

si spinge lateralmente meglio è qui pochi vasetti si possono anche strappare poi si coagulano da

soli ecco siamo quasi arrivati alberto se metti lo stantuffo in giù ecco qui praticamente il

Il cameraman mi aiuta modificando la posizione dell'ottica, ecco, così, entrando in questo tunnel.

Più si entra nel tunnel, più il cameraman deve cercare di infilarsi in questo pertugio utilizzando l'angolazione giusta.

Ecco, io credo che qui siamo già sulla parete addominale controlaterale.

Ogni tanto gli do questi movimenti che fa, non è lui che si muove, ma io che mi scontro con lui.

Andiamo di qua, ecco qui andiamo verso il pancreas, eccoci qui.

Si è intravisto, mi pare, un bordo inferiore pancreas.

Sì, sì, ci siamo quasi.

Andiamo verso su, lo stantuffo se lo metti verso Daniele.

Vai, ecco.

Ecco, qui andiamo verso il pancreas.

Per quanto riguarda l'ernia natale ti chiedo scusa, ma mi ero confuso con un'altra immagine, perciò hai ragione, scusami.

Mi confondevo con l'immagine in basso per un attimo.

allora se adesso mi date una lunghetta

io adesso prof

mi aiuto molto con le lunghette

per trovarmi i piani

adesso infilo la lunghetta

qua dentro

e oltre a farmi le mostre

mi tiene i due piani separati

cioè mi tiene il piano del mesocolon

separato dal piano

della fascia di tolda

ecco

lunghetta che ritroverai

Io adesso però vorrei pulire un po' l'ottica, un secondino, perché mi sembra un po' appannatina.

Il secondino che è più corto del secondo.

Eh sì, sì.

Allora, vediamo.

Adesso, vedete bene come noi abbiamo l'anatomia.

Questa è la vena che ci andremo a legare dopo.

Questa.

Allora, questa è la zona dell'arteria, alzati bene, io credo che, ecco, questa è la biforcazione della orta, l'arteria vediamo, sollevo, questa dovrebbe essere la colica sinistra, l'arteria sta qua, però noi, io lo faccio diversamente da come fanno alcuni, per esempio Franco Corcione va a trovare subito l'arteria qui.

Io invece mi vado, mi cambio posizione e mi vado a preparare qui sotto il mesocolon all'altezza della arteria iliaca destra.

Allora, molliamo l'avena qua, andiamocene qui, ecco, Daniele adesso tienimi questo così, adesso te, ecco, eccola qua, adesso spostiamo, sposto l'ottica, ecco così, tieni qua, così, tienilo, va bene.

Bene, adesso ci andiamo a preparare qui il meso, non dobbiamo andare molto in basso perché non è un retto, eccoci qua, qui mi sono spostato le anze, guardate, qui addirittura credo si vede l'uretere bene, questi sono i vasi spermatici.

sempre da una distanza l'arpidoro o vai dritto rispetto all'angulus?

No, mi devi preparare un altro ultraciso.

Allora, nel frattempo mi sistemano il...

Dammi l'uncino per cortesia.

Adesso, per andare a trovarci l'arteria mesenterica inferiore,

noi ci andiamo a preparare questo piano.

Anche se in questo caso sembra coincidere con la linea verticale dell'angulus.

Ok, facciamoci...

Seguimi al centro, Alberto.

Il centro verso di me, ecco, l'ottica verso me è dritta, è più lontana, grazie, più lontana, più panoramico siamo, meglio è.

Eccoci, ce ne stiamo andando verso la mesenterica, questa è la riflessione peritoneale, siamo ancora, adesso siamo sulla bifurcazione liache.

Mi pare un sopraggitto, e questo è importante, deciderlo prima, però se fare il sopraggitto o no, perché ovviamente perdi qualche altro centimetro, potresti perdere.

Ok, dammelo. Allora, vediamo se Daniele adesso mi riesce da qua a prendere qui.

Ok, chiudi. Così, perfetto.

Ecco, ce ne stiamo andando, ecco, stiamo ritrovando lo stesso piano che abbiamo ritrovato su,

ce lo stiamo cercando giù. Ovviamente qui è più difficile, ok, andiamocene di qua.

Quindi tutte, non soltanto la prima da sinistra, ma tutte da sinistra.

Se si preparasse l'arteria mesenterica inferiore un tempo precedente, non avresti maggiore facilità di riconoscere i piani in continuità con quelli che tu hai preparato sopra?

Ma questa è una bella domanda perché insomma per anni abbiamo preparato prima l'arteria e poi la vena, adesso devo dire che trovarsi ecco questo spazio che abbiamo trovato prima lì tutto sommato ci facilita sempre molto, attenzione all'audio che sta, però insomma sono delle regole non assolutamente incontrovertibili,

Nel senso che ogni tanto ci capita anche di fare come dice lei, di cambiare a secondo dei casi.

Ecco, piano piano ce ne stiamo andando verso l'arteria.

Sì, questo lo potevamo fare anche subito, però avere questo piano qui tutto sommato già pronto ci facilita un po'.

Devo dire che in laparoscopia bisogna seguire certe regole, però bisogna anche saper variare a seconda delle situazioni e dei casi.

Beh, non c'è dubbio, mi capisce.

Questo va bene, fa parte di tutta la chirurgia.

Spostami di là questa pinzata, Daniele.

Ecco, perfetto.

Ecco, vedete, la paroscopia si vede bene, prof.

Lei che per tanti anni ha parlato della nerve sparing.

Vede qui i nervi come li risparmiamo tutti.

Li vediamo benissimo e li risparmiamo tutti.

Eccoci qua.

Ecco, vedete il nervo del presso simpatico.

Andiamocene di qua, Alberto, fammi vedere.

Un po' più lontano, ecco.

Ecco, ovviamente i nervi danno delle branche che vanno verso il colon e noi quelli li taglieremo.

Ecco, per esempio questo nervo va giù e dà qualche ramettino.

Ecco, tra poco dovremo trovare anche l'uretere da questa parte.

E se ne sta qua giù...

Si vede già l'obsolesce.

Questo dovrebbe essere... eccolo qua, l'uretere dovrebbe essere questo.

Eh sì, perché il repere è l'obsolesce.

Sì, allontano di Alberto.

Ovviamente qui le aderenze tra il colon e i piani posteriori sono maggiori, allora noi preferiamo sempre andare a fare quello.

Vedete, avendo preparato qui, questa è l'arteria, si vede molto bene.

Adesso vediamo perché un'alternativa, Alberto mi tieni questo su, mi dà fastidio.

Un'alternativa in questo caso potrebbe essere quello di pulire e lasciare il ramo che va verso sotto, cioè l'emoridaria superiore e fare una resezione con un'anastomosi un po' più alta.

In quel caso potrei fare un'anastomosi intracorporea, però questo lo vediamo a seconda di come ci troveremo anatomicamente.

Alberto, lasciando la mesenterica all'origine e andando a legare tutte le sigmoidee e la colica sinistra, invece risparmiandogli l'emoridaria superiore.

Sì, che a quel punto in quel momento mantiene il nome di mesenterica inferiore perché rimane solamente essa.

eccoci qua

possiamo fare anche

allontanati un picking linfonodale qui

si vede bene l'origine mi pare

devo dire che qui

questi sono piccoli linfonodini

mi sembrano innocui

comunque noi li prepariamo separatamente

visto che è quasi finito

non fate neanche gastrografi

quando li dimettete

ecco questo è proprio

un linfonodino dell'origine dell'arteria

della mesenteria

Allora

Dammi la Joanne e torniamo a questo linfonodino

Mi sembra innocuo però

Noi lo togliamo lo stesso e lo mandiamo a esaminare

Anche perché

Se il tumore non è arrivato

Alla superficie sera

Probabilmente sarà negativo

Sì

Ecco ci troviamo

E la dimissione?

Sei un po' storto

Ecco qui si vede molto bene il plesso

Che risparmieremo

ecco questo ce lo possiamo tagliare

il plesso preaortico simpatico

e i tronchi lateroortici simpatici

importanti per l'eiaculazione

questo coso è femmina?

è una donna?

è una donna sì

e vabbè quindi

non è altrettanto importante

dicono che sia importante

ma io non lo so

ecco il piano

il piano

iuxtaventiziane proprio

sì

ebbè tutte queste cose

devo dire prof

Io le ho imparate tutte da lei perché è stato il primo in Italia a parlare di nerve sparing e di discezione quando ancora la chirurgia era un po' una chirurgia più grossolana, mi ricordo si andava con le calli e si tagliava un po' tutto.

Poi lei ci ha portato questa novità di questa chirurgia, mi ricordo i suoi interventi in diretta dove con l'elettrobisturi piano piano andava a preparare tutto, è stata veramente una grande innovazione quella.

e noi l'abbiamo ricopiata

in chirurgia laparoscopica

e devo dire che con queste ottiche

ci viene benissimo

forse

si vedono meglio

i particolari

lei non so se utilizzava gli occhialini o no

ma insomma era difficile

no no no

io ho usato solamente gli occhialini a mio

perché uso ancora

allora adesso andiamo a vedere

qui siamo sulla orta

fa vedere, ecco, questa è la orta

questa è proprio l'origine

normalmente si fa la legatura a un centimetro

dall'origine in maniera

da risparmiare, ecco, qualche

ancora qui ci abbiamo qualche

ecco, fibretta nervosa

per risparmiare qualche

ramesto nervoso

adesso vediamo se si vede la colica

di sinistra che dovrebbe essere questa

Alberto, abbassa un pochino

quello, ecco, si vede proprio la V

si indovina l'origine

Aspetta, tienimi questo Daniele. Vediamo l'anatomia come si vede. Questa teniamola così. Praticamente si vede esattamente la V, qui parte la colica di sinistra e qui parte l'emorio d'aria e dall'emorio d'aria probabilmente partiranno gli altri vasi.

adesso noi io direi che comunque

ci conviene fare la parte alta

perché comunque la vena mesenterica inferiore

la facciamo all'origine comunque

allora qui faccio ancora questo

quindi a questo punto

prepari la colica sinistra

eh sì

preparo e mi scollo

ecco proseguo questo scollamento di qua

Alberto metti lo stantuffo verso di te

allontani tutto piano perché se no in sala

gli viene il mal di testa

poi se il professore mi dice che gli è venuto mal di testa

mi dispiace

normalmente si taglia subito l'arteria

e abbiamo tutto libero

noi ci stiamo facendo questa preparazione

con l'arteria

noi però abbiamo l'ottica da 30

quindi ce la possiamo girare così

ecco con l'ottica da giù

possiamo risparmiando l'arteria

andare a fare la preparazione sotto lo stesso

eccoci qua

vieni, mettiti però dritto

perfetto, credo che il mal di testa

viverà lo stesso perché con quei 10 monitor

che avete

non sarà facile non farsi venire mal di testa però noi cercheremo di fare di tutto per non

contribuire come 10 sono 15 sono 15 e sono tutti in funzione nel frattempo il dia di massima si

ecco qui ci vede prof la lunghetta ci permette di farci capire che siamo se lo stesso piano allora

Allora, qui posso anche andare di qua, mi tiri su un pochino questa, così, sì, prendimela, molla là e prendimela qua, perfetto.

Attento a non tirarla troppo forte perché sennò ti rimane in mano, ecco, va bene, qui ci siamo, qui ce ne stiamo ancora andando verso sotto.

Devo dire che quando il tumore è un sigma normale, molto semplice, facciamo la solita dissezione.

Tieni un attimo questo. Quando il tumore è un sigma molto alto, qui dobbiamo pure resecare il pezzo dell'astomia, allora ci facciamo un po' di attenzione.

Vediamo che non vorrei che poi per portare giù l'angolo sinistro, magari con un colon corto, facciamo una Nye Griffin che tira un po'.

Siccome oramai abbiamo visto che i vasi si scheletrizzano molto bene, la linfettomia si fa bene anche senza fare la legatura dei vasi all'origine.

Quindi noi siamo in grado veramente di utilizzare qualsiasi opzione.

Io ho voluto far vedere questo caso perché mi immagino che in micolettomie sinistre se ne vengano tante, invece qui c'è anche da discutere, perché negli ospedali di periferia come il mio capitano tanti colon sinistri che arrivano occlusi e allora lì si discute che facciamo, che non facciamo, la stomia destra, l'artman eccetera.

Allora ho parlato con Giorgio Palazzini e gli ho prospettato questa possibilità.

Lui era molto contento.

Vieni un po' più vicino, Alberto.

Voglio mettere casi, diciamo, diversi dal solito.

Eccoci. Ci siamo. Arteria. Andiamo di qua. E la vena.

Io a questo punto sai che farei?

Allora, qui intanto mi posso preparare questo qua, che sono i linfonodi che andranno comunque via.

Questo che sto utilizzando è l'Ace Plus, l'Ultracision Ace Plus, non so se si chiama ancora Ultracision, è un sistema nuovo che ci dà un feedback quando la coagulazione è sufficiente, fa un altro rumore.

Adesso non so se sentite rumori in sala operatoria.

Sì, li sentiamo.

Praticamente io chiudo l'apparecchio, mi fa un rumore, poi improvvisamente cambia il rumore.

Quando cambia la coagulazione è terminata.

Si è sentito benissimo.

Poi noi impariamo queste cose, ma tra un mese arriva l'apparecchio nuovo e dobbiamo impararne altre.

Poi dopo non ci ricordiamo più niente.

perché utilizzando 20.000 apparecchi,

lei prof ha vissuto l'era in cui c'era la pinza e le forbici,

credo che era un'era più serena e più tranquilla, o sbaglio?

Sì, una volta ha imparato.

Le cose erano poche.

Adesso io qui ci metto la pezzettina, perché stiamo su...

Ecco qua, mi dai da coagulare qua?

Questi sono tutti i vasetti per i ventiziali, ecco qui.

sto proprio vicino ai vasi

quindi devo stare molto

va bene, adesso io mi farei la vena

e mi farei l'angolo

poi in base a quello decidiamo il da farsi

perché se facendo, allora molla lì Daniele

andiamo a fare la vena

la grip da 10 c'è lei, Alberto mi raccomando dritto

ok, perfetto

allora, qui ci stiamo sulla vena

allora mettiamoci meglio con l'ottica

ecco, così

perfetto, se stai scomodo

passi sotto o glielo dai a Daniele

Ok, allora siamo sulla vena, eccola qua, la clip da 10 ce l'hai?

La vena in questo caso deve essere fatta assolutamente perché dobbiamo preparare molto in alto e quindi non c'è motivo di non farla.

Ok, clip, sempre le ritte, ecco, bravo.

Allora, vena mesenterica inferiore all'origine, come sempre, nell'emicolettomia sinistra, oppure nelle resezioni comunque alte, che comprendono l'abbassamento della flessura.

Parvice?

Complimenti, complimenti a te e a Borrelli e a tutti.

Ok.

Allora, adesso Daniele è un po' più alto così, sì.

Ok.

Ultracision?

Anzi, diciamo che dovrei dire ACE+.

Plus, ecco, il pancreas è senza dubbio questo, noi adesso dobbiamo andare verso l'angolo,

stando attenti al pancreas e ai vasi.

Ogni tanto c'è qualche ramo, ecco bravo Daniele, tira così, Alberto fammi vedere al centro,

oh perfetto, proprio al centro.

Allora qui non ci dovrebbe essere assolutamente niente, allora tirami verso su questo, bravissimo Daniele.

Ecco, questo ci permette di preparare ancora verso la flessura da sotto,

ovviamente la fessura più si prepara da sotto e poi è più semplice quando si fa

fare la doccia laterocolica vedete come si vede bene la fascia di

told è veramente molto molto chiara io non so se in chirurgia aperta si

vedeva così bene adesso io mi sono dimenticato perché la chirurgia aperta

nell'emicolettomia sinistra la faccio veramente poche volte e poi comunque si

faceva al contrario ovvero prof me lo conferma si faceva la doccia

all'aterocolica e poi si cominciava da radoccia all'aterocolica sinistra e si isolava tutto

l'emis colon sinistro e poi si tirava sul dentaglio insieme all'anza e poi si cercava

l'arteria eccetera, si cercava in quel momento era poi chiarissimo. Beh sì lì c'erano le

mani dell'assistente che tenevano il colon disteso e allora i vasi, era tutto semplice

andare a fare i vasi

adesso abbiamo queste bacchettine dentro

e quindi ci dobbiamo

aiutare con

ecco adesso mettiamoci così e noi ci facciamo

qua, qui abbiamo il pancreas

ecco questo è il pancreas, se si vede

andiamo a preparare il più possibile

verso di qua

scusa mi ricordi la sede esatta del tumore?

è sigma

prossimale, non distale

ecco, ho capito

e la colostomia è proprio poco sopra

il tumore

Fatta diciamo nella posizione giusta così quello ci permette di non andare a...

Sicuramente perché l'angolo sinistro è molto profondo quindi la colostomia a livello dell'angolo non si fa, o si fa sul trasverso oppure si fa vicino al tumore, è raccomandabile farla vicino al tumore.

Sì, diciamo che non è mai troppo facile col malato disteso, insomma col colon disteso da un taglio piccolo. Devo dire che invece in questo caso sono stati bravi, l'hanno fatta proprio vicino e nella posizione giusta.

adesso io qui sono abbastanza soddisfatto

mi fermerei

mi fermerei

allora molla

Daniele molla là

e a questo punto

mi andrei a fare un pochino di angolo

andiamo di qua

allora adesso possiamo completamente

invertire la posizione del malato

allora il malato fino adesso è stato in anti-trendelenburg

scusate in trendelenburg

tieni questo

devo mettere il trocar più dentro possibile

Ok, dai. La malata ha una corporatura normale, quindi con questo trocar di destra posso fare un pezzo di dissezione. Puoi lasciare la tua, Daniele.

Ecco, adesso vado ad affrontare l'angolo da qua. Ne ho fatti diversi casi di pazienti con stomie e devo dire che all'inizio ho detto chissà che cosa trovo, invece poi alla fine con l'esperienza si riesce a lavorare bene comunque.

comunque, ecco qua, e certo la malata si trova un grande vantaggio perché invece di due laparotomie, un Hartmann, una riconversione di Hartmann,

con possibile addirittura astomia perché qualche volta, Alberto mettimi al centro, oh benissimo, eccoci qua, piano piano,

ecco devo dire che la laparoscopia, l'unica cosa difficile nella laparoscopia è l'angolo, che è sempre diverso,

alcuni hanno l'angolo facile, basso, altri alto, eccetera, però devo dire che l'angolo era difficile

pure in chirurgia aperta. Secondo me è meno difficile la paroscopia, perché in chirurgia

aperta l'angolo, specialmente quello particolarmente alto, era veramente difficile a dissecarsi.

Devo dire che per due volte, vabbè che ho fatto un numero molto importante di colon, ma per due

due volte ho lesso la minza.

Allora, se possiamo mettere l'antitrendelenburg adesso.

Eh beh, sì, diciamo che chiunque ha fatto questo tipo di chirurgia qualche...

Allora, adesso provo a entrare da qua.

Allora, adesso provo a entrare da questo troga, non sto...

Vedete, una terza mano, sì, dammi la pinza di Daniele.

Allora, con una mano tirerò su l'omento

e con l'altra terrò in tensione il colon.

allora vedete questo è abbastanza lungo quindi forse potremmo anche legare la mesenterica all'origine perché ci scenderà abbastanza, ecco adesso mi sono cambiato di posizione, con questa pinza di destra mi tengo il colon e faccio come se fossero due mani e con questo mi alzo, mi sposto, Alberto quando lo sbatto qui tu me lo devi tenere su, ecco, allora eccoci qua, andiamo qua su e poi mettiti diritto, ecco qua su e dritto,

così è così

ok

mi mettete

ah sì così va benissimo

vai

vieni là Alberto

no ciao

ciao sono Enrico Croce

ok

spostiamo questo

eccoci qua

questo è il trasverso

allora aspetta

prendiamo qua

e qua

tieni

allora in questo caso

l'angolo lo faremo bene

poi abbiamo un caso dopo

che è un grosso polipo del retto

che è venuto

l'istologia è venuta buona

ha un polipo enorme che si estende per 10 centimetri in quel caso potremmo una donna

di 70 anni potremmo evitare di fargli la preparazione dell'angolo invece in questo

caso credo sia proprio importante prepararlo tutto in maniera da scendere giù più possibile

spero che si veda comunque bene. Si vede bene, si vede bene. Eccoci qua, piano piano, però Alberto è sempre storto, così, ecco così.

Ciao Daniele. Effettivamente una volta per fare l'angolo bisognava proprio aprire bene il malato,

arrivare fino all'apofilixifoide, che quello era veramente un grande trauma,

e la parte più dolorosa della parotomia era proprio quella.

E poi bisognava spostarsi da un lato all'altro preferibilmente, se era un angolo molto alto bisognava andare a destra del malato.

E poi tutte le volte che si cercava di fare un taglio più piccolo poi ci si pentiva perché si andava a rischiare una lesione della milza.

sprenica

sempre storto

allora questo così

io adesso mi sto guadagnando il trasverso

ho preparato prima un po' di discendente

adesso mi sto preparando il trasverso

eccolo qua, tieni Daniele

bisogna

mobilizzare

l'attacco

mesocolico trasverso

dalla profondità

devo dire che anche quando mi capitano

di fare dei grossi tumori

magari bassi

del sigmo del retto

che comunque

in cui la laparoscopia è poco indicata

perché sono delle grosse masse

inizio in laparoscopia

e mi faccio l'angolo in laparoscopia

proprio per evitargli

delle laparotomie enormi

vai vicino Alberto?

Daniele tirati un po' adesso la tua pinza

poi devo dire che noi adesso

abbiamo questi apparecchi fantastici

hanno il difetto

che uno non si ricorda mai il nome

Io chiamo tutto Ultracision. Adesso mi dicono che sta arrivando un nuovo Ultracision, che io chiamerò Ultracision, però invece si chiama ACE7, che è uno strumento che ci permetterà di coagulare vasi fino a 7 mm.

L'abbiamo visto in funzione da Corcione ieri.

ah quindi già

mi piace la corcione

credo che sia il primo

credo che il corcione l'abbia operato

per primo in Italia

quindi mi avevano detto che me lo davano in anteprima

invece mi hanno già

vabbè

tradito

anche il corcione ha parlato di 7 mm

e l'ha utilizzato

va bene se sono il secondo dopo il corcione

mi va bene lo stesso

non mi offendo perché

ecco qui ritrovo la pezzetta

Nella paroscopia bisogna un po' aiutarsi con questi piccoli artifici, non avendo le mani, è come quando uno va al ristorante giapponese che si deve abituare con quelle, io non so se prof lei al ristorante giapponese utilizza le forchette immagino,

noi laparoscopisti

invece siamo abituati

no ma

con la differenza che io non vado

in ristoranti cinesi

perché li conosco

in due

mie migrazioni a Tokyo

appunto per parlare

e vedere diretto

eccoci qua, abbiamo quasi finito l'angolo

da questa posizione

un po' più strana del solito

quindi non c'è stato bisogno di mettere

un altro

un altro trocar no no no no devo dire che insomma con i trocar da 5 stare a risparmiare sui trocar

non ha grosso senso i trocar da 10 sì ma i trocar da 5 siccome gli strumenti buoni adesso sono tutti

da 5 a noi oggi possiamo ecco adesso vediamo come siamo messi con l'angolo alberto sei sempre

ruotato così sempre così ruotato tendi sempre all'anti orario allora questo è il trasverso che

molto lungo però ancora qui dobbiamo tirare giù ancora dobbiamo tirare giù bene l'angolo eccolo

qui soprattutto questa ecco questa parte qui sotto me la posso andare a vedere qui anzi posso

aiutarmi con la lunghetta bene ecco la lunghetta me la posso spingere un pochino di qua così me

la vado a ritrovare di là ecco adesso questa così eccoci tieni questo Daniele ecco la lunghetta

dovrebbe essere qua sotto

dovremmo essere lontani dal pancreas

ecco fammi vedere se questa è la lunghezza

attenzione al microfono vostro

perché si è indebolita la voce

si è indebolita la tua voce

ci siamo all'angolo fatto

attenzione è disturbato il video

adesso dovrebbe sentirsi

no, sentiamo male

ecco adesso va bene

allora ecco qua il pancreas

prof

perfettamente

l'angolo è sceso tutto

abbiamo ancora qualche allora dammi questo sì eccolo qua questo così mi posso fare anche qui

un pochino di aumento così poi il colon scende giù bene e a questo punto visto che ho fatto

questa preparazione così ampia posso anche andarmi a legare la mesenterica superiore

all'origine perché posso fare una resezione ampia una donna giovane ripeto l'anastomosi

si credo che mi verrà assolutamente morbida. Però se leghi la mesenterica superiore all'origine

va in necrosi tutto il telo eh? Ah certo, va bene, allora va inferiore. Grazie del consiglio prof che...

Allora, eccoci qua. Ecco qui io credo che sia sufficiente ma in laparoscopia è meglio preparare

un pochino di più, perché dopo

cambieremo la posizione del malato

staremo... è sempre

e poi ritornare indietro nella paroscopia

è sempre più difficile

in chirurgia aperta ci voleva poco, in laparoscopia

è più complesso

eccoci qua, quello è lo stomaco

ok, ancora guarda

ancora poco poco qua

sempre storto Selbert, non so perché

la lunghetta da qua, se no non la ritroveremo

mai, la mettiamo qui

io direi che ci possiamo andare a fare la vena l'arteria eccoci qua che succede è successo

allora tra poco ecco prendi questo così io tra poco tiene immobile così mi vorrei pulire attento

Allora, vai, vai, acqua, così, tieni qua così, ok.

Allora, dammi le clip, eccoci.

Sì, sezionando l'arteria all'origine bisognerà fare una resezione più ampia, una stompi più bassa.

Sì, sì, sì, ma vista l'età della paziente però preferisco...

No, no, sì, anche secondo me è corretto questo, sì.

Ok, dammi l'ultracision. No, dammi le forbici. Ok, perfetto. Allora, lontano di qua così. Aspetta, fammelo riprendere meglio. Così. Se mi dai un'altra lunghetta. Vediamo la lunghetta mia dove sta.

dammi intanto l'ultraciso

allora adesso se possiamo rimettere

un po' di trendellenburg

allora l'ureterio si vede bene eccolo qua

andiamocene di qui

noi ce ne andremo più o meno al promontorio

perché comunque

una volta dicevamo abbiamo legato

la mesenterica

e dobbiamo andare alla riflessione

invece poi con l'esperienza ci siamo accorti

tieni così

così ci siamo accorti che una volta legata alla mesenterica, i vasi che vengono da sotto, dalle moroidarie medie, ci danno una buona vascularizzazione fino al promontorio.

Non so se è d'accordo, prof.

No, sono d'accordo. Qualche volta c'è qualche variante pericolosa, per cui bisogna stare sempre attenti,

perché non è detto che la rettale media sia sempre dello stesso calibro, della stessa importanza, però in linea di massima il discorso è giusto.

Sì, poi ovviamente bisogna sempre tenere in considerazione l'età della paziente, se ha problemi vascolari. Devo dire che questa è una donna veramente giovane, è del 61 e quindi questo non è una vasculopatica, non ha mai avuto problemi vascolari di nessun tipo e quindi noi credo che possiamo andare tranquillamente alla riflessione.

Devo dire che qualche volta non è facile con la stapler salire la riflessione, soprattutto perché mentre con la chirurgia aperta avevamo le mani per aiutarci, con la chirurgia laparoscopica no.

ecco, allora questo è l'uretere

aspetta, fa un po' storto

invece questo, questi sono i vasi

ovarici questa volta

fai, vieni là

questi sono i vasi ovarici

immagino che in contemporanea ci saranno

altre resezioni coliche

penso di sì perché ogni tanto

sbircio di qua e di là

mi pare che ce ne stanno altri, sì

eccoci qua, vieni dentro

allora, questo è il sigma lungo lungo

adesso noi abbiamo pensato

da un artificio, ci apre la stapler? Adesso prof, io che sono giovane, mi sono inventato

dei piccoli, mi date anche una lunghetta per qua, dei piccoli artifici per, dei trick come

si dice, perché oramai la chirurgia laparoscopica è tutto un trick, allora qualche volta quando

Quando bisogna entrare con la stapler e arrivare molto in alto, ci si può aiutare infilando prima la stapler.

Una volta esistevano, sì, allora qui ho le morri d'aria media, eccola qua, si vede.

Scusi, le morri d'aria superiore.

Adesso qui ci potremo anche mettere una clip.

Allora, siccome è difficile mandare sulla stapler, io qualche volta, per capire dove sezionare,

metto la stapler però con la testina dentro

perché la stapler senza testina

ha più difficoltà a salire

allora la stapler con la testina

mi permette di arrivare su

e vedere dove fare l'anastomosi

poi la tolgo

ritolgo la testina

e la infilo senza testina

allora adesso noi faremo questo

Daniele se puoi andare sotto

Flavio se ti lavi

così in questa fase ci aiuti no a me mi serve da circolare la 29 mi dai comunque una lunghetta

per cortesia da unghietta subito da mettere dentro pure meglio c'è pietro pure pietro lavati tu ma

come la cortesia invece di farvi sempre bello altra joanna stefano dai ecco diciamo che noi

potremmo anche fare allora il promontorio e qui noi potremmo anche fare una stoma sia questa

altezza voglio soltanto essere sicuro che la sta per riesca a salire prima di tagliare io

la vorrei fare qui fa vedere un po il promontorio perché qui il promontorio è proprio ecco eccolo

qua si si esatta montori e questo ecco eccolo qui e quindi come dicono i libri ecco quindi va

bene ovviamente siamo distanti dalla riflessione quindi non sempre si riesce a risalire allora mi

Mi dai l'aspiratore?

Daniele, gli puoi con una sonda

sparare un po' di luan?

Mettete il luan dentro una siringona

grossa.

Eh ragazzi, chi mi sente?

Alberto, non devono vedere quella cosa bianca?

Oh, perfetto.

Allora, hai una siringona?

Nel frattempo che loro preparano sotto

io mi vado a continuare la preparazione.

Dai, dammi l'ultracision.

Basta pietra, basta pietra.

Non fare mai vedere il bianco, che brutto.

Allora andiamo di qua, eccoci qua.

Quando, allora, fatti Daniele, mettiti un siringone con l'uana, così ti scorre bene.

Tieni questo, un po' più vicino, apriamo il rubinetto, quello da 5 lassù.

Stefano, apri il rubinetto, quello da 5 lassù.

Sì, è sporcato, adesso ci puliamo.

Aspetta, ci puliamo che ci siamo sporcati mentre stanno facendo con la sonda, eh.

Con la sonda, mettiti la sonda, acqua.

Metti la sonda. Stiamo facendo dei lavaggi con la sonda delle pulizie e mettendo l'Uan.

Vai, dai, dentro la sirigna. Aspettando, ok. Va bene, mentre tu continui, mi dici tu quando sei pronto.

mi stanno lavando sotto

avevamo fatto fare dei clisteri

ma non è pulitissimo

allora qui da quest'altra parte

l'uretere eccolo qua

e l'iliaca eccola qua

andiamo ancora su, quando Daniele è pronto provi a salire. Hai lavato bene? Strano perché ha fatto

la coloscopia da sotto, era pulito l'altro ieri. Ok non voglio andare più di là, andiamoci da

quest'altra parte, bravo così, dammi il preciso da quest'altra parte. Allora questo è il colon,

fai vedere su, adesso devi mettere la stantuffa al contrario verso giù, abbassalo così, più basso.

adesso ci andiamo a preparare la zona dell'astomia

qui c'è tutto mento

vieni più vicino

Pietro mi apri il rubinettino

andiamo vicino laggiù

bravo

perfetto

ci prepariamo il più possibile da sotto

così poi quando andiamo

fatti una domanda e mettila

sotto la porta

Pietro si non spingere troppo

troppo

Daniele una volta passato l'anno

aspettami

Allora, qui per vedere là dobbiamo mettere l'ottica così e così.

Vai, tieni così.

Eccoci qua.

Ok, allora, qui ci siamo abbastanza.

Tieni questo.

Dammi due, Giovanna, adesso.

Adesso vediamo Daniele.

Senti, la stape l'avete aperta, vero?

Sì, la carica blu.

Questo lo tiriamo un pochino indietro.

Allora, eccoci qua.

Tu, Daniele, sei dentro, vero?

dammi l'aspiratore per pulire

entra piano, inizia a entrare piano piano

ecco, piano piano

piano piano

ok, vieni dentro, piano piano

vieni, vieni

vieni, vieni, vieni, vieni

aspetta che ti riprendo e dammi la Joanna

entra piano piano

vedi dove riesce a salire

oh, benissimo

ancora, oh, perfetto

prof, non so se c'è l'audio

si, c'è l'audio

vedo bene

siamo riusciti a salire però con la testina dentro

fino qua

e questo è il mio reper e qui farò l'anastomosi

sto al promontorio

perfettamente

quindi sono abbastanza soddisfatto

mi dai la pinza con la cremagliera

è proprio dove avevo

ecco forse se non avessi

messo

la stapler con la cremagliera

mi allontani un pochettino

mi tiri indietro il trocar Pietro

forse se non avessi messo la stampa e con la crema lilla con la testina non sarei riuscito

a salire così questo mi ha permesso di salire bene fino a qua io adesso so aspetta fammelo

riprendere meglio eccoci qua ovviamente sto un po scomodo con i trocar per proprio per questa

cosa la stomia tieni così mettiti bene qui ecco così perfetto ok allora io adesso posso

prepararmi proprio qua. Poi Daniele puoi uscire? Sì sì, dammi l'ultracisione. Qui abbiamo poi le vene,

le arterie e la vena. Perfetto. Dammi l'ultracisione, dammi la clip. Allora qui siamo molto in alto,

queste me le posso clampare, questa dovrebbe essere la vena e vicino ci sta l'arteria. Ci

e clippo in alto così mi rimane la vascolarizzazione.

Rotati poco poco Alberto, al contrario.

Eccoci, ci siamo quasi.

Eccoci qua.

Stiamo proprio scheletrizzando il colon al promontorio, il sigmo al promontorio.

Vediamo se siamo puliti.

Vedete qua, siamo un po' sporchi con la telecamera.

Ecco, qui dietro sei sempre in rotazione.

Eccoci qua.

ok io mi sembra che sono pronto, io farei così, pulirei un attimo la telecamera, la tele esterna,

allora la stopper ce l'hai no? Tieni così, allora mi raccomando così Alberto, mi sembra che siamo

pronti, eccoci qua, forse qui c'è un po' di grasso, ce lo possiamo preparare anche da qua,

ok siamo pronti allora se ci dai la luce di sala facciamo vedere questo strumento anche

questo è nuovo stavolta non sono nel primo nel secondo credo che l'hanno già ecco ero stato il

primo mi ricordano per fortuna allora questa è la nuova echelon flex come con la batteria quindi

Quindi, allora, è facile, è il roticulator anche questa, spingendo questo pulsante si può ruotare la punta come vogliamo

e poi il sistema è come quello vecchio, soltanto che è a batteria.

Allora, io adesso la metto dentro, mi puoi dare l'interna adesso, ecco, devo dire la rotazione adesso non è che ci serve molto,

ecco Pietro mi ha aiutato, ecco, abbassa il colon verso giù, spingiti dentro, ecco, ok.

Tu Alberto fai vedere bene, forse la posso ruotare leggermente verso giù, ecco così, questa è una buona posizione, la sudoratrice è messa bene, adesso io chiudo, ok, ho chiuso, aspettiamo i soliti 10 secondi, 1, 2, chi è che conta?

Mi fate contare pure a me, adesso tolgo la sicura e sparo il grilletto, eccolo qua, vediamo se si vede bene proprio la lama che passa, ecco, si è vista ma soprattutto si è visto che non si è mossa, quindi è stata instabilissima, perfetta.

Adesso apro con questo, non si apre. Eccoci qua, adesso la rimetto dritta e esce. Perfetto. Allora ovviamente il colon si è ritirato tutto, ci siamo. Adesso facciamo l'ultima parte, questa la possiamo lasciare.

Ecco, questa la possiamo lasciare, sfila l'altra pinza.

Adesso diciamo che affrontiamo la zona del tumore, abbiamo sezionato sopra, sezionato sotto, abbiamo fatto tutti i vasi.

Ci finiamo questa piccola parte qua.

Dammi quell'ultracision.

Bravo Pietro.

Metti lo stantuffo verso di là, sì.

Ancora lo stantuffo verso di... no, di Daniele.

Ok, mi devi dare l'acqua.

Ok, così.

Allora, ci sta rimanendo quasi solo, ecco, andiamo di qua, benissimo, vieni più dentro, ok, vieni dentro lì, bravissimo, sì, sì, puoi andare avanti tenendomi, ecco, tra poco ce ne andremo anche di là, in maniera che rimarrà appesa solo la colostomia.

Allora, andiamocene di qua adesso, questo se ne va tutto da quest'altra parte, abbiamo tolto un bel pezzo di sigma, andiamocene di qua, ecco, ci manca questo, ci siamo, è tutto libero, fa vedere sopra, c'è rimasta solo, esclusivamente, ecco, mettiti al contrario, ecco, c'è rimasta solo, esclusivamente l'astomia.

ci possiamo preparare un altro pochettino ecco vediamo questo è il muscolo si vede molto bene

eccoci qui attaccato qui è il colon attaccato basta allora se citate l'esterna poi dammi dei

telini anche adesivi e ok ci potete dare l'esterno adesso attento daniele che sai davanti l'esterna

Forse se Daniele ti metti là è meglio.

Tieni quello là.

L'esterna sì.

I taglini ce li hai? Dammi intanto questi.

L'altro.

Ce la fai? Passa qua Daniele.

Ah, sei sporco. Pulisciti, pulisciti.

Oh sì, vai te Alberto.

Ok.

Flavio, lavati va?

Allora, questa...

C'avete le immagini esterne?

Possiamo togliere il trend Ellenburg

e dare un po' di ruota verso di me.

Dare un po' di ruota verso di me così si vede meglio.

Ok.

Ok, un po' di ruota verso di me, si dovrebbe vedere.

Mettiamo meglio questa.

C'hai poi dei punti di seta?

Una pezza.

Pinza normale intanto?

Coker? Metti una coker qua?

Sì.

Sulla pelle.

Un'altra coker di là, grazie.

Ok, la coker lì.

Andiamoci di qua.

Qui?

Vai di qua.

Ok.

No, questa viene via tutta insieme.

alberto si sta staccando ma più o meno questo così e così ascia qua così

Prova a passare sopra di me, così, tieni qua, benissimo, ci spegnete il gas per cortesia?

Sbumpiamo tutto, apri qua, non verso di me grazie, prendi qua, 1, 2, 3, voglio solo fare

Quello è il protettore?

Ecco, questo è aperto un po', non importa.

Passiamo di qua, scusami.

Elettrico.

Senti, le americane ce l'hai?

Sì.

Muscolo.

Eh, se riusciamo ad abbassarlo...

Divarica qua, su.

Con il nastrino.

No, con l'altro nastro, dagli un nastro.

Tieni qua.

E asciuga.

Elettrico.

Lascia a me.

Ce l'ha tutto in mano, no?

Ancora no, qui è aperto, elettrico.

Adesso però dammi il protettore di parete,

tieni un attimo questo così

questo qua così

così

tieni così

allora

qui c'è

qui c'è

sì

allora prof

prima di

io ho liberato tutto

però prima di tirare fuori il tumore

ho messo il protettore di parete

perché comunque mi sembrava doveroso ecco questa è l'astomia eccolo qua questo è il tumore per

cortesia indica l'astomia allora questa è l'astomia ecco sì il tumore esattamente questo quindi a

distanza giusta abbiamo un buon margine un grosso margine sotto e adesso andiamo a tirare fuori un

pochino di colon ecco ho preparato abbastanza colonna vedete identico qua sotto in maniera

ecco le faccio vedere il tubercolo pubblico è qui quindi noi possiamo tranquillamente andarci

a mettere i comodi perfetto questo qua sotto così però non così aperto ok poi già qua e anche di là

grazie poi vedere dov'è il tubercolo che qui tutto coperto eccolo qua perfetto noi ce ne

andremo qua tieni così tieni così ok questa lavena mesenterica inferiore dammi una pinzanelli

sì la scialitica forse ecco non so se spara molto ok dammi adesso l'elettrobisturi spara

un po' ma comunque si vede non so se vogliamo proviamo a spegnere la scialitica qualche volta

vedo un peggio io però vedo meglio loro come si vede adesso si vede molto meglio io non vedo

niente ma voi vedete bene va bene è uguale eccoci qua Kelly grazie ok Kelly orbici

lascio dopo dammi altre Kelly due Kelly Kelly orbici no no le diamo dopo tieni ancora così

sanguinamente buono qui quindi un po' più sotto prendi di meno ok dammi una Kelly va bene va bene

l'arcata di Riolano ce l'andiamo a fare qui sanguinava schizzo quindi abbiamo una ottima

vascolizzazione fammi preparare ancora qua se no la presa è troppo grossolana Kelly Kelly forbice

lacci vi puoi dare il rocchetto grazie eccoci qua ogni tanto qualche legatura mano tanto per

qua va bene mi dai rastrello adesso prima dammi l'elettrico

prendi il lancio con la pinza rastrello

sposta qui la clip da 1000 elettrico un secondo c'è un pochino di grasso davanti

cocker

e pezzo

bisturi, bisturi

poi la testina ce l'abbiamo?

ok, andiamo via il pezzo

eccolo qua, tieni

allora, pinze, pinze, dammi delle pezze bianche

così non sporchiamo il campo

poi ci cambiamo tutti quanti

ok, pinze

vai, apri

un'altra pinza a me

e a lui un'altra pinza

e la pinza a me

a me. Testina, i bordi

sanguinano quindi la vascularizzazione è buona

dammi la testina

è stata messa ovviamente in betadine

tienila così

tieni, il rastrello ha funzionato bene

allora se mi date un secondo

lascia l'idrica che voglio pulire bene qua

ok

allora, dammi l'elettrico

grazie

non si è pensato a un trattamento

endoscopico

il professore che stava parlando con me?

no, no, è un collega

Il professore del genio che sta parlando con altri.

Perché qui era anche quella un'idea di fare una decompressione endoscopica,

però a parte la disponibilità del radiologo e dell'endoscopista di notte,

ma poi non so se avete visto dalla tacca, era proprio occlusa e il tumore era proprio occludente,

quindi non sarebbe stato facile fare una decompressione endoscopica.

Preventiva.

Sì.

Allora, noi ci siamo.

in qualche caso è anche criticata

comunque

bisogna andare a forzare su

a qualche complicazione

bisogna avere endoscopisti molto bravi

e fortunati

qualche complicazione

si può rompere

si può lacerare il colon a monte

tieni

allora cambiamoci i guanti

questo facciamo così

cambiamoci prima i guanti

no no cambiamoci i guanti

e lo chiudiamo in maniera... vai, vai, grazie.

Eccoci.

Questa soluzione di continua dei tessuti superficiali

poi tu che fai la ripari dal di dentro e poi in un secondo tempo la fai da fuori.

Come prof che non ho capito, mi dai un clemmerone, grazie.

Ci puoi riaccendere il gas, mettere il Trendelenburg e la posizione.

Dai Stefano, quello va benissimo.

Dammi due Bernard, dammi due Bernard, grazie.

Daniele entra dentro, sai sai. Altra Bernardo, grazie. Una pezzetta se ce l'hai, ok.

L'acqua calda, grazie. Questi via, sì grazie. Due Joan.

Se spegnete tutte le luci, ecco. Ritorniamo dentro. Tutte le luci, grazie.

Sì. Questo è il cieco che rompe, se si vuole un pochino più di trendello,

intanto abbiamo poco se dobbiamo comunque questa la spostiamo dacci l'acqua quella parecchietto per

pulire ancora calda omer questo eccoci qui la nostra chiusura adesso ci andiamo a prendere

dammi qua le pezze ce li togliamo mettiamo sopra una e una ci toglieremo poi dalla mini laparotomia

ok

questo è il colon

è arrotolato, tieni l'ottica Alberto bravo

devi cambiare di partimento

ruotati

ok

ciao

allora mettiamo il colon

nella posizione corretta

eccoci qua, scendiamo

scendiamo, scendiamo, scendiamo

ok

vediamo se con questa pinza posso

avorricchiare un po'

allora Pietro

tieni questo sì, ce l'hai un'altra Joan? Dammi quella Joan con la cremagliera, così Pietro mi

tiene. Pietro tienimi questa così. Se c'hai il respiratore un secondo. Comunque c'è poca roba,

guarda Alberto mi raccomando attento lì, a guardare lì. Guarda non c'è, dammelo ma...

Allora, tieni qua, dammi la Joan. Ecco questo è il colon, io lo rettilineizzo un po' e Daniele

viene su vai vieni vieni vieni vieni vieni ok ok ok ancora ok benissimo adesso mi dovrei dare

l'uncino per pulirlo un po' questo me lo sposto leggermente ok stai spingendo benissimo sei arrivato

a buon punto devo solo togliere ecco devo solo togliere questi vasetti ecco se mi abbassi verso

il basso. Dammi il pedale qui. Allora mi tolgo questi ramettini così. Apri il rubinetto Pietro.

dallo schiacciamento dell'apparecchio praticamente perdono importanza. L'unica cosa che ho notato

franguinamenti dalle anastomosi e adesso non so se sono le suturatrici che sono migliorate

oppure questa pulizia di questi vasi che rimarrebbero incastrati tra le clip potrebbe anche essere

questo perché veramente potrebbe essere sì io comunque pulivo molto i due capi da anastomizzare

ecco come stai facendo tu non so se questo sia indispensabile fino a che punto bisogna

farlo, ma io lo farei

è preferibile pulire bene

sì, io credo che i fini della

tenuta dell'anastomosi no

sia più o meno uguale, però i fini del

sanguinamento secondo me sì

perché io ho notato questa allora adesso

non so se ripeto

sono migliorate le anastomosi

l'unica cosa

poi bisogna stare attenti perché per

fare meglio

si rischia di fare peggio

lo stavo dicendo perché quelli sono

vasetti terminali

e ogni frangia possiede un vasetto che poi è importante

che diventa penetrante nella parete del retto

quindi farlo con parsimonia ma farlo

ecco questa fase qui non bisogna farla con la fretta

perché basta una stupitaggine poi si fa un buchettino

si capisce

anche perché a vederlo

perlomeno è perfettamente

perfettissimamente vitale

ecco, l'hai pure dimostrato

l'hai pure dimostrato

oramai ci sono, lo taglio

ok

va bene, comunque il sanguinamento

è buono, questo è un buon segno

non l'ho fatto apposta ma ci è servito

dammi l'altra Joanna

ok, fai vedere le mostre

se la voglio perfetta stavolta

mettimi l'elettrico qua che non è perfetta

sì perché dopo una volta fatta l'anastomosi

poi è difficilissimo

è difficilissimo andare a ritornare su quel tratto lì

eccolo là di nuovo

fai vedere qui

basta eh

se no ci facciamo prendere dalla mano

allora mettimi bene al centro con la telecamera Alberto

Daniele si mette bene al centro

io sposto ecco

piano piano eh

movimenti piano piano

io credo che ecco non so se qui c'è ancora una cosettina questa ecco fammela vedere mettimi al

centro con la telecamera questa che ti ricchi ancora se dammi l'uncino che non me la faccio

voglio esagerare nella poi mi pentirò ok daniele mi abbassi il manico verso il pavimento no no

verso il pavimento così questo si alza no allora il manico che c'è tu verso il pavimento però non

uscendo entrando entra ho capito di più abbassati o ecco così perfetto così siamo molto soddisfatti

se usciamo qui siamo nella posizione migliore che poteva ok noi la facciamo quasi sempre trans

suturaria spingi un po' più dentro ecco un po' più dentro così va bene vai apri vai vai svita

svita svita svita energicamente vai vai ok perfetto siamo usciti a qualche millimetro

dalla sutura eccoci qua adesso andiamo a prendere la mia testina allontanati Alberto

asciughi il più possibile, eccoci qua, allora vai, Daniele mettimelo verso di là, bravissimo,

attento Alberto che ti sporchi, hai già controllato bene? Ancora no, prima ci siamo sporcati,

dammi l'acqua grazie, chiudi l'aria Pietro che non serve più, ecco adesso noi ci andiamo a

controllare di qua, mettiti bene al centro, non cacchiappiamo, ecco perfetto così e abbassa

verso giù verso giù così perfetto adesso noi ci andiamo a ricontrollare il tutto ecco il verso

questo è il meso va bene ok ok ok adesso devo soltanto tenere un pochino il meso qui in maniera

che non vada ecco tieni un attimo questo tiro un pochino dietro il trocar vai vieni dentro aspetta

Daniele questo lo devi spostare

ecco me lo devi spostare

perfetto

puoi iniziare a stringere alzandoti un po' dal sacco

te Alberto devi entrare dentro il troverson

ecco, no vedi che c'è il bianco

vai entra di più col troverson

vai Daniele vai

vai vai vai

vai vai

vai stringi

vai vai

arriva fino a fine corsa

dammi l'aspiratore

Senti, mi hai preparato un 24 solo?

Allora, 10 secondi l'abbiamo aspettato

Puoi andare Daniele, vai

Dammi l'altra Joan, così gli tengo il retto

Allora, quanti giri devi fare?

180

Ok, basta

La nastoma si è fatta

Eccola qua

È bella soft

Io direi, facciamo la prova sempre con il siringone

Tanto per scaramanzia

Gli anelli sono integri

vai siringone Daniele al volo

si le due pezze adesso le togliamo dall'asse

adesso noi facciamo sempre la prova

noi facciamo non con l'aria ma con l'acqua

soprattutto quando è così alta

se no dovremmo riempire tutto lo scavo pelvico di acqua

ma non

devo dire che quando gli anelli sono completi

non è che c'è tutto questo bisogno

ecco entra così

basta

vieni dentro Alberto

vai gonfia

ok basta non c'è più bisogno di niente

Ok, prof, noi abbiamo finito, adesso metteremo un drenaggio, mi sembra che abbiamo fatto la cosa migliore, è stata pure giusta la scelta della mesenterica all'origine perché ha visto che arrivava tutto bene, insomma dobbiamo togliere le pezzette, aprire la mini laparotomia, togliere le pezzette e chiudere.

Bene.

Potete anche togliermi il collegamento, ci rivediamo tra, spero, tre quarti d'ora per il retto.

Ti ringraziamo molto, è stato un caso interessante perché la colostomia ha completato un po' quello che era l'andamento critico e programmatico dell'operazione.

Sì, è stata una piccola variante che capita spesso e non l'affrontiamo mai, quindi è stato interessante. Grazie professore.

Esatto, grazie a te. Ciao.