ZULIANI plastica di laparocele VLC con rete intraperitoneale

Giuliani, sento bene?

Io sono tutto bene.

Ciao.

Possiamo iniziare?

Siamo a mio posto.

Va bene, meglio.

Giochiamo in casa, dai, allora.

Ascoltami, noi ci siamo un pochettino portati avanti da buoni lombardi,

per cui abbiamo già indotto il pneumo peritoneo, abbiamo già posizionato il primo troca,

in attesa che voi...

Adesso ti faccio spiegare un po' il caso con una slide dai nostri ragazzi.

Se vuoi inquadrare loro così almeno ti spiegano loro.

Buongiorno a tutti, è il caso di una paziente di 71 anni, donna, con in anamnesi una colecistectomia videolaparoscopica,

una penisectomia e la signora ha un BMI di 30,5 e da anni è venuta la comparsa di questo laparocele

sovrambelicale che progressivamente è aumentato di dimensioni e alla raccolta anamnestica la

signora lamentava dolore che insorge dopo uno sforzo fisico e soprattutto dopo un ortostatismo

prolungato. All'esame obiettivo il laparocele è ben evidente, dopo facciamo vedere due immagini,

Ha eseguito una TAC che documenta la presenza di questo laparocele con una porta di 7,2 cm, di dimensioni 11 x 4,3 x 13.

Apparentemente il contenuto è con caratteristiche omentali senza ansie intestinali.

Queste sono le immagini TAC del difetto, queste le immagini della parete addominale della paziente.

È classificato come un laparocele M2M3 V2 e quindi è nota per un intervento di plastica di laparocele videolaparoscopica con rete intraperitoneale, un hernia mesh in polipropilene e PTFE.

Il caso è quello che ti ha appena descritto la nostra specializzanda. Adesso introduciamo le altre trocar da 5 in forza elia di sinistra.

Il moderatore di prima mi ha chiesto come mai stiamo sempre sul lato sinistro, è una consuetudine.

Le reti che noi usiamo sono le stesse, la posizione dei troccheri è identica a quella di prima perché anche questo è un laparocere mediano.

Sì, pronto, io sento, io sento, io sento, è identica a quella di prima, non cambia,

ne abbiamo messo uno, adesso stiamo mettendo il secondo e mi sto facendo lo spazio per mettere l'ultimo,

insomma, ora mettiamo un altro da 512, per cui il primo di ingresso è da 512, il secondo

in genere è un 512, in questo caso abbiamo messo quello da 5 perché dovevamo togliere

proprio un'aderenza che era lì davanti a dove avremmo dovuto posizionare l'altro trocar.

Prima abbiamo fatto vedere già la nostra casistica, che è una casistica importante

Mi potete mettere a posto il microfono?

È il mio microfono?

Adesso ti sento.

Ora mi sento?

Non sentivo niente.

Ecco.

Sì, ora ti sento.

Perfetto, hanno aumentato il volume del mio microfono.

Stavo dicendo che abbiamo una discreta casistica, come abbiamo detto prima, l'approccio è quasi sempre laparoscopico.

Ecco, questo è il difetto.

Le immagini ci sono, le vedete bene, sì? Perfetto, ha solo l'omento dentro, mi sa, è meglio, perfetto.

Adesso, sembrerebbe, perché è molto più grande, alla TAC sembrava, vai un po' più vicino,

alla TAC sembrava ci fossero anche dell'omento, delle ansie intestinali ci fossero, invece abbiamo,

Abbiamo, ma vediamo, adesso vediamo di trovare qualche sorpresina, non mi pare comunque, adesso adagio adagio procediamo all'alisi.

Avevamo delle belle ernie iatali da fare, solo che ci hanno chiesto di fare questo tipo di chirurgia che è poco usuale, mi diceva il professor Palazzini e quindi ho aderito al progetto.

figurati, cerchiamo di essere didattici, adesso procedo un pochettino alla lisi con questo strumento

che come dicevo è forse sovradimensionato per il tipo di intervento che stiamo facendo,

però ci permette di diminuire di molto i tempi e di non avere sanguinamenti che sono sempre scomodi

in questi interventi.

Vengono, vengono, e noi, devo essere sincero, per scegliere questi pazienti abbiamo avuto delle difficoltà perché volevamo scegliere dei casi un pochettino emblematici per dimostrare anche quello che la chirurgia adesso ci permette di fare.

E abbiamo scartato diversi pazienti perché erano veramente complessi, ma troppo complessi per un corso, perché non è ovviamente, non dobbiamo far vedere quanto siamo bravi, ma che cosa possiamo fare in una situazione di normalità, chiamiamola così.

così, se può essere definita questa la normalità, però, e quindi abbiamo scelto questi pazienti

che non ci sembravano poi così bruttissimi, anche se, ripeto, la sorpresa nella parocelli

è sempre presente. Devo dire, così continuo un po' a parlare in questa fase qui un po'

soft, devo dire che in laparoscopia abbiamo un po' meno, paradossalmente, difficoltà

ad affrontare queste patologie che non in chirurgia aperta, tradizionale.

Vediamo meglio, c'è più la definizione del particolare più precisa

e poi con questi device che hanno la trasmissione della corrente più limitata come diffusione,

il rischio anche di perforazione per gli archi della corrente, delle bisturi, del crochet, per quello che io non lo uso è molto minore.

Fugiamo un pochettino ancora la telecamera che mi sembra un po' non proprio bella limpida come visione.

Voi vedete bene? È abbastanza limpida l'immagine, è abbastanza limpida, perfetto, perché io ogni tanto quando sono venuto lì da Palazzini c'erano delle immagini che non erano proprio precise, precise, non erano belle pulite, per cui mi spiacerebbe che questo avvenisse oggi.

Dovrà essere affrontato, un po' più vicino, Maurizio.

Sono preparate queste malattie?

No, no, non le prepariamo.

Non le prepariamo, il catetere vesicale è solo intraoperatorio e basta, però non sono pazienti che hanno avuto delle preparazioni particolari.

La terza paziente è entrata questa mattina in ospedale, mentre i primi due per motivi temporali, abbiamo ricoverato ieri pomeriggio, ma solo perché abbiamo detto che se a uno gli viene l'influenza abbiamo l'altro e rischiamo di non poter fare la trasmissione.

Però in genere sono pazienti che entrano e il giorno stesso dell'intervento, in genere due giorni dopo che li abbiamo operati, se non ci sono complicazioni, questi pazienti domani mangiano e dopo domani vanno a casa.

Sempre che tutto proceda nel senso che tutti noi ci auguriamo.

Abbiamo ancora da alisare queste aderenze e poi dopo la cavità è preparata, è liberata.

Ecco fatto.

Questo è il nostro, puliamo la telecamera che è sempre un pochettino sporcata,

Questo è il nostro laparocene, la cavità, è una cavità che esternamente, vi chiederei al nostro tecnico di mostrarvela, è molto ampia, è tutta questa, qua è già laparocene, è già saccoerniario, tutto.

Esatto, l'immagine laparoscopica non rende quanto è ampio il laparocene.

Il sacco erniario si è fatto strada nel tessuto sottocutaneo di questa signora che è già generoso di per sé.

Va bene, io qua non toccherei più nulla, preparerei invece un pochettino qua in alto in maniera tale da avere lo spazio per poter posizionare la rete.

molto

dimensione

allora

le nostre immagini TAC

danno una certa dimensione

noi adesso

misureremo un pochettino

con la fettuccia

la porta lineare

le dimensioni e poi in base a quello

decideremo la rete

intanto mi preparo questa

in maniera tale da avere

un'ampia possibilità

di accollare la rete al piano peritoneale, peritoneo parietale, perché più è distesa

non vengono più da noi, si rivolgono da altre parti, abbiamo visto diverse recidive di pazienti

operati altrove con delle reti che magari adesso non vengono più usate così tanto,

piuttosto che non, sai quelle reti che avevano dato un po' di problemi, quelle ne abbiamo

Abbiamo visto due ultimamente.

Io ti sento molto bene, è la Rai, la trasmissione, Sky, così abbiamo detto i nomi di tutti i due concorrenti nazionali.

Ecco, non mi possono dire che... vediamo, io penso che sia abbastanza...

No, non so se hai sentito, dicevo, l'influenza sul fatto che ci siano delle recidive, la paroccedi, era dovuto non solo alle reti ma anche ai sistemi di ancoraggio che adesso sono cambiati.

Ma io penso che il sistema di ancoraggio abbia condizionato più che le recidive, sai, le complicanze, l'incarceramento, le perforazioni intestinali dovute al fatto che erano dei device non riassorbibili e che erano delle spine irritative permanenti praticamente nella pancia di questi pazienti, capisci?

più che non la recidiva

perché dal punto di vista meccanico

questi dispositivi

chiamiamoli così, quelli non riassorbibili

dovrebbero darci la maggior garanzia

tu li metti

e rimangono lì per sempre

però c'era anche

il grosso problema del dolore

post operatorio

se questi device

includevano qualche

terminazione nervosa, qualche nervo

potevano creare e creavano

dei disturbi

dolore continuo

cosa che invece adesso

con questi dispositivi che utilizziamo

riassorbibili

è molto diminuita

io non ricordo dei pazienti

che continuano ad avere il dolore

d'attrazione

sulla clip

come invece vedevo in passato

va bene

se mi da la fettuccia

Misuriamo la lunghezza della porta erniaria.

E anche questa però una bella porta erniaria rotonda.

E quindi vediamo un po' quanto è grande.

E in base a quello poi abbassiamo un po' il pneumoperitoneo per misurare il tutto.

Lo portiamo a un valore di 10, 9, adesso è a 5, sta aumentando.

6, 8, 9. Perfetto. Lo misuriamo, ho solo un... allora, da qui a qui, prendendo dentro anche l'ultimo piccolino perché è un pochettino doppio, adesso lo misuriamo e vediamo quant'è.

è 7 centimetri, voi lo potete 8 centimetri, vi facciamo un'inquadratura esterna delle dimensioni,

praticamente era qua, è circa 8 centimetri la lunghezza, 7,5-8, e questo è importante

perché noi dobbiamo lasciare un overlap di circa 4-5 centimetri, per cui dovremmo usare

una rete di 18 centimetri, 8 più 5, 5, 10, 18 centimetri, lateralmente di 14. Utilizzeremo

una rete 14 per 18, 18 per la lungitudinalmente 18 centimetri, trasversalmente 14.

14. Esatto. Abbiamo provato a mettere più di una rete perché alcune volte piuttosto che mettere una rete di 30x30 preferiamo metterne due, parzialmente sovrapposte anche perché sono più maneggevoli nell'intraperitoneo, nella cavità intraperitoneale.

Mi cambio i guanti che preparo la rete.

Allora, anche in questo caso farei un approccio nel centro del nostro laparocene

e quindi con l'aiuto del disegno che la nostra rete ha sulla sua superficie di PTFE

la orienterei con quello.

Non metto più i quattro aghi per definire il margine, è una rete molto chiara che ci permette di poterci orientare molto bene nella cavità peritoneale,

Per cui da un po' di tempo a questa parte, quando il difetto è circolare o comunque prevalentemente sulla parete mediana della parete addominale, noi mettiamo un punto di riferimento al centro della rete e facciamo quindi un'incisione cutanea al centro del difetto di riempimento.

E poi con un ago di reverden sospendiamo questa rete dal suo versante verso la parete peritoneale e poi la fissiamo con dei sistemi riassorbibili.

Noi usiamo quelli ad ancora, sono dei sistemi ad ancora, sono delle ancorette, ripeto io sono un pochettino alla ricerca di un sistema diverso che permetta, che abbia la possibilità di orientare il device, perché con questo sistema noi vediamo sempre perpendicolare alla nostra visione.

L'ottimo sarebbe di avere un device che permette di posizionare le clip in maniera perpendicolare e non trasversale o piuttosto che tangenziale.

Siamo sempre in esterno e all'interno? Aspettate un attimo che posizioniamo la rete, così ci tengo a farvi vedere le proprietà di questa rete che si distende molto facilmente,

Vedete, tiene la posizione, questo per noi chirurghi è fondamentale, poi con il sistema che è quello che vedete, noi possiamo metterla longitudinalmente rispetto al difetto.

Vedete, io la metto più o meno in una posizione che è quella che avrà dopo, cerco di individuare il punto di mezzo del nostro laparocele, che è questo, vedete che sono più o meno al centro, faccio un'incisione cutanea con l'ago di reverden e poi,

Poi, da una pinza, un po' più indietro Maurizio, ok, fatemi vedere l'interno, vedete l'interno o l'esterno?

Interno?

Vediamo l'interno.

Ecco, adesso il lago di Revernè mi permette di catturare il filo, trascinarlo fuori e vedete anche voi come la rete si può sottendere.

Non deve mai essere così distesa. Mi dai un cremerino più leggero? Vediamo. Mi dai una pinza? Vediamo.

Il trucco adesso è metterla a longitudinale rispetto al difetto di riempimento.

Vedete che la linea mediana è questa e corrisponde con la linea alba.

Facciamolo vedere con la telecamera, per favore.

E dove io mi ero segnato prima, lo vedete anche voi qua.

Il punto di mezzo non si può spostare, per cui sono sicuro che l'operlap è omogeneo sia sopra che sotto.

Adesso sposto un po' di materiale che mi dà un po' fastidio per la visione.

Scusatemi, ma ci siamo un po' incartati qua con i ferri.

Mi dà il sequestrat per favore? Vai vicino. La prima fila è qua, là in sotto, in maniera tale che do i due punti, vedete anche qua c'è il residuo dell'uraco, ecco fatto.

Io ho la rete che adesso è fissa, non mi va più in giro, un punto centrale, che è il mio punto che ho dato in aperto, e ho questo.

Ora, mi conviene, e per quello che dicevo prima che l'ottimo sarebbe stato avere un sistema che ribaltasse le mie clip,

Se io l'avessi perpendicolare alla paretta addominale sarebbe l'ideale.

Ci sono in commercio, esatto, quelli snodati, non li abbiamo ancora qua,

Qua, mi lasciate andare un po' così, per favore, no, così, ormai è tutto a posto, vai giù là, non tanto, c'è il pneumo, mi aumentate il pneumo, per favore, mi aumentate il pneumo, scusatemi, basta, lascia adesso, passa sotto, passa sotto, così, bene.

Tu metti per ancora un punto due punti opposti.

per cui scelto il punto centrale del difetto di riempimento, il primo punto lo metti lì se sei sicura che sta così e poi dopo ti orienti con il disegno che ti danno, capito?

Vedi che anche in questo caso qua non scivola niente, la prima fase l'abbiamo finita, queste qui le metto sempre a 5-6 mm dal margine, anche 7, vediamo se ce ne stanno delle altre,

Mi preparate un altro sequestrato per favore?

No, in genere cerco di mettere a distanza di 3-4 centimetri, la prima fila, le altre invece sto un pochettino più… adesso ne usiamo un altro, questi qui ne hanno 30-25 a disposizione, però per una rete così grande vogliamo essere sicuri che non…

Questo, sì, qua forse ce ne sta un altro, ce li abbiamo, esatto, questi qua sono di Vycle, per cui hanno anche un tempo di riassorbimento molto veloce.

Avevamo preparato anche delle colle perché nell'ultimo periodo ho usato in due o tre casi le colle per quei laparoceli di confine, questo non è il caso, questo è un buon esempio.

Dopodiché facciamo una medicazione compressiva e la parete sarà così della signora.

Mi fa vedere l'esterno? Adesso togliamo il punto che lo sottendeva, che è comunque di filo riassorbibile, monofilamento riassorbibile e abbiamo finito.

Noi avremmo finito, se volete vedere dall'esterno, dimmi.

Dimmi.

Mi faceva accenno adesso il nostro anestesista, il dottor Di Spigno, che non hanno problemi,

almeno fino adesso grossi problemi non ne abbiamo avuti, almeno mi faceva accenno così

con la testa, faceva di no con la testa, quindi se vuoi passiamo il microfono a lui così

così avete una, ah basta, per cui sentite tutto quello che diciamo, è un bel guaio,

è un bel guaio, va bene, noi avremmo finito, ci vediamo per il prossimo, ma io volevo essere

un po' così, fare una richiesta, potremmo fare l'altro la parocele prima delle tre e

e mezza, visto che abbiamo avuto dei tempi molto più veloci in questo caso, mi fai questo

grande favore così noi chiamiamo giù il paziente e nel giro di una mezz'oretta siamo

pronti per fare il terzo caso. Grazie a te, a dopo, a dopo, grazie, ciao, ciao, grazie,

ciao.