STEFANO gemelli

Bene, buongiorno.

Buongiorno a te.

Avete avuto notizie sul caso?

Assolutamente no.

No.

Allora chiedo ai colleghi di presentarlo, se no vi do io le notizie.

Presentiamo da qua.

Ok.

Buongiorno, la paziente ha 38 anni,

ha riportato in anamnesi un pregresso intervento chirurgico nel 2000

di salpingectomia sinistra e anessectomia destra

con taglio secondo FAN

per una gravidanza extrauterina

da circa due anni la paziente

riferisce comparsi di tumefazione

in regione epigastrica che è aumentata

di dimensione nell'ultimo tempo e associata

anche a dolore in corrispondenza

alla tumefazione stessa durante gli sforzi fisici

per cui ha eseguito a settembre

ultimo scorso un'ecografia

delle pareti addominali che evidenziava

un difetto nella regione sovrombelicale

con due piccole porterniari rispettivamente

pari a 6 mm all'incirca

1 cm

Non ho mai avuto esperienze al merito, però mi pareva che l'identità fosse una speciale indicazione.

Distanza fra loro?

La distanza fra i difetti non è descritta dall'ecografia.

Visitandola clinicamente se ne apprezza uno meglio dell'altro e direi che sono abbastanza vicini.

la differenza di quanto riportato la prima visita in questo momento non sono riducibili però vedremo

poi da dentro mamma mia si stefano si stefano si ti sento stefano ti sento si stai facendo

accesso open

sto facendo un accesso open

non fai appunto

l'ago di Veres

tu usi l'open

preferibilmente si, forse in questo caso

considerato le dimensioni

della paziente che ha

un BMI piuttosto elevato sarebbe stato più semplice

tu lo fai abitualmente oppure

lo faccio abitualmente

mi da un punto di quelli che l'ho chiesto prima

secondo te ti da una maggiore

garanzia di

di sicurezza rispetto al lago di Verres?

Devo dire che in questo caso, trattandosi di un'ernia, non di un lapparocere,

verosimilmente la signora non ha fattori di rischio, aderenze,

per cui probabilmente non correrei nessun rischio col lago di Verres.

Perfetto.

Un altro filo montato al contrario.

Sono arrivato sul piano della fascia con qualche difficoltà,

difficoltà, ma se dovesse avere difficoltà a vedere bene nulla vieta anche in questa

fase di mettere un ago diverso. Vediamo se riusciamo a entrare con i due retrattori dentro

nella fascia. Ha dei cocker più delicati come questi, non grossi come quelli che ho

uno strato di tutto rispetto.

Posso entrare con il verificatore

al di sotto della fascia, meglio?

Lo vedi?

E qui sotto stai portando via la fascia.

Forbici.

Adesso si vede meglio.

Clamber come prima?

Penso di sì.

Grazie.

per avere una buona visione.

Non arriviamo con gli strumenti

al piano del peritoneo,

nonostante abbia la fascia in mano.

Forbici di nuovo.

Se siete d'accordo,

convertirei con l'ago di Verres

se diventa troppo indaginoso

sembra una scelta giusta

è saggia

visto lo spessore del sottocutico

lo avevo sottovalutato

ci vuole un trocker

non più di asson ma con lo scatto

da 10

intanto io comunque ho

il controllo della fascia

dei bordi della fascia con i miei punti

e quindi questo alla fine mi permetterà

di chiudere agevolmente la breccia

Mi dà un cremerino da mettere qua per favore. Il vero è sera? Avete una buona visione del campo esterno?

Sì, sì, abbiamo un'ottima visione.

Ecco, la tumefazione che si palpa è più o meno in questa posizione, quindi direi grossomodo a metà strada tra l'ombelico e la xifoide.

Sì.

Quindi avevo scelto di accedere in fossiliaca sinistra per poi decidere come posizionare i miei trocker. Probabilmente tenerli tutti sul lato sinistro della paziente non so se sarà sufficientemente comodo.

Voglio vedere esattamente la distanza che ho tra i miei trocker e il potenziale overlap della rete.

Poi il discorso che faceva Stefano Olmi sul caso precedente.

E eventualmente metterei un fianco sinistro e un sovrapubico leggermente spostato sulla destra perché mi dà più agio nel muovere lo strumento.

siamo alla ricerca del Verres

in qualche secondo

del programma?

sì

il caso precedente era un po' più interessante

dal punto di vista diagnostico

perché era un dubbio tra un erne inguinale

e un laparocele laterale su una fannestil

e mi sarebbe stato interessante

anche l'aspetto esplorativo

della laparoscopia

oltre a quello tecnico

di decidere un po' come gestire

sai la ruota di scorta è sempre peggiore

speriamo di no

perché la signora

ha già avuto il suo problema

intendo dire dal punto di vista

l'interesse

no no non era una ruota di scorta

questa paziente era programmata più tardi

è stata soltanto invertita

il programma quindi

devo continuare di qua

provi a darmi i retrattori

pensavo che

avresti messo l'algo di Verres

nell'incisione

sono più sicuro

dell'ombelico

perché qua sono più vicino ai visceri

lo spazio tra l'ombelico e la spiniria

è molto corto

è molto breve

quanto dà di pressione?

no dicevo 4

va bene

la velocità è al massimo

mi sembra che l'addome si gonfi

Ok, è scarico? No, no, lo capiamo, fermiamo, dalla camera che controlliamo, per favore.

ci sono, possiamo collegare l'insufflazione al trocar.

Si vede opaco.

Si vede opaco, adesso proviamo a pulire l'ottica, un'ottica da 5 mm, si vede più flessibilità

nello spostarla, però se non vediamo bene, piuttosto, siccome penso di lavorare comunque

Comunque con l'ottica solo da qui, il verres possiamo toglierlo, vogliamo provare a pulirla?

Se puoi mi dà una siringa con un ago per vedere dove vado a mettere i miei troccari.

Abbiamo delle aderenze mentali nella mediana sotto ombelicale comunque, l'ombelico è qui dove abbiamo messo il verres,

la parte sopra ombelicale è questa, probabilmente qua dietro abbiamo le nostre porte eriniarie, una qua,

Qua erano descritte due in ecografia, a meno che non siano tutte qui, adesso andiamo a vedere.

Metterei dunque i trocchi, è molto scuro, possiamo alzare la luminosità?

Il pneumo peritoneo può scendere a 12, per favore.

È molto scura la visione.

Sì, qui non si vede.

Se volete proviamo a mettere un'altra ottica, una da 10 mm.

Noi qua lavoriamo anche con le luci di sala accese, quindi per me è peggio, ma così non lavoro in condizioni di sicurezza.

vediamo se possiamo mettere un'altra ottica

anche da 10, questa la teniamo sul tavolo

vediamo se possiamo fare un tempo

di esplorazione

questo è un difetto

così non si vede, dovrei staccare

ovviamente il legamento rotondo

l'icografia ne descrive due

e poi ci sono delle aderenze

qui che sono

immediatamente sopra

e poi sotto l'omberico

abbiamo però un problema di luminosità

scusate un secondo, sostituiamo l'ottica

Beati gli ultimi

Facciamo il bianco?

Si fa da fuori?

Sistemiamo il fuoco

Molto meglio eh?

Sì, decisamente migliore

Scusate per il noioso contrattempo

No, no, non ci sono problemi

L'importante è vedere

Ok, allora io metterei il mio trocar da 5

In fianco a sinistro

qua, mi dà per favore un ago che controllo

neanche l'ago riesce a superare la parete

abbiamo visto

tu fai sempre il saggio con

l'ago e la siringa?

molto spesso, sì

come mai?

in un intervento, adesso non l'ho preparato

in un intervento relativamente breve

come questo, infiltro anche con un estetico

locale, serve per l'analgesia

post-operatoria in una certa misura

e poi

spesso mi aiuta a localizzare

appunto la posizione

del mio strumento rispetto a quello che vedo

sulla parete, esternamente

io dovrei andare a mettere

il mio trocar, qui abbiamo

un'ansa forse, dietro l'angolo

dopo andiamo a vedere meglio, andrei a mettere il mio trocar

se lo metto

in fossa iliaca a destra

sarebbe in questa posizione

quindi prima di metterlo

abbattiamo un po' di queste aderenze per vedere

meglio, ti lascio l'ottica

mi hanno detto che è stato

spiegato, sì, forse lei

i tuoi collaboratori.

La forbice curva non ce l'ha?

Cerchiamo con 30° di vedere

un po' meglio qua dietro.

In questo momento il mio obiettivo è semplicemente

avere lo spazio per il trocar, non sono certo

di dover abbattere queste

aderenze viscerali.

Con l'ottica da 5 avrei potuto più

comodamente spostarmi per

controllare dal trocar

in fianco dove andiamo.

Vediamo se riesco così in condizioni di sicurezza.

Lo facciamo? Direi di sì.

ancora la forbice un istante

tieni Roberta per cortesia

un filo più indietro

ok

la siringa con l'ago

si si, si vede benissimo

ok, vistoli

due pinze per favore

cerchiamo di guardare questa aderenza qua

per capire se ci serve

abbatterla o meno

un po' più indietro Roberta

riesci a farmi vedere da dietro

Io credo che data la distanza dell'ansa dall'ombelico, io non ho bisogno di abbattere questa aderenza.

L'unica cosa che vorrei verificare, siccome ci sono passato vicino con il Verres,

cerchiamo di guardarla, una pinza di qua per favore.

Siete d'accordo se la rispettiamo per il momento?

Sì, sì.

E vediamo poi in base alle misure che prendiamo se ci serve toccarlo o meno, perché siamo molto alti qui.

Se abbiamo i nostri due difetti qui, siamo sicuri a destra, Roberta.

Pinze e forbici. Pinze di là. Non si vede molto bene, se vogliamo pulirla un attimo.

Qui a parte il discorso della riduzione, il problema è quello di eliminare questo grasso preperitoneale

che interferisce in una certa misura con le graffette e con il posizionamento, con la presa dei mezzi di fissaggio.

vogliamo provare a pulirle in modo che abbiano una visione nitida

quindi procedi alla sezione di legamento rotondo

si

perfetto

com'è?

no va bene

vediamo se riusciamo a darvi una visione perfetta perché

le immagini mancano leggermente di contrasto

se è possibile regolare io non conosco

se qualcuno vuol provare

No, basta perché siamo sgonfi. Lascia gonfiare. Vieni un pochino più vicino, per favore.

Stefano, sono Dalida. Mi senti?

Ciao Dalida. Sì, certo, benissimo.

Volevo sapere se avevi fatto un'ecografia o un'attacca, visto che la signora è un piuttosto robusta e sovrappeso.

È stata fatta solo un'ecografia. Non so se avrei fatto un attacchio personalmente perché di fatto l'esplorazione non mi avrebbe cambiato l'approccio fondamentalmente, sapere esattamente la distanza tra i due difetti, eventuali se confermata o meno.

Non è un laparocere, non abbiamo una cicatrice, non abbiamo pregresse protesi, quindi forse in questo caso mi sarei contentato anch'io, a parte quello che ha fatto Sergio che ha visitato la paziente e ha deciso di…

Sì, mi sembra anche corretto, specialmente in un'ottica di spending review, non possiamo fare l'attacca a tutti se non ci sono delle indicazioni cliniche precise.

L'importante con l'eco è valutare eventualmente la presenza di una diastasi dei muscoli retti, perché questo può cambiare l'approccio e può giustificare un approccio laparoscopico rispetto a uno prezzo mini-invasivo,

dove è più difficile correggere la diastasi

in questo caso un'ampia protesi

garantisce l'eventuale rischio di recidiva in sede locale

Certo, clinicamente la paziente non ha una diastasi

io sono riuscito a visitarla prima che entrasse in sala

e l'ecografia devo dire che descrive un difetto di 5-6 mm

quindi forse sottovalutava, magari è stata fatta tempo fa

Non ricordo esattamente la distanza dall'intervento.

Avete una visione adeguata, ma grado il fumo?

Aspira un po' il fumo, apri la valvola perché si vede male.

Nebbia.

E non siamo in Valpadana.

E no.

Allora, qui abbiamo il difetto, che è praticamente piuttosto piccolo, uno solo per il momento.

Adesso esplorando la linea alba.

Io libererei, scoprirei la fascia appunto per posizionare la rete a contatto diretto della fascia e non con questo pannicolo adiposo interposto. Purtroppo però preferisco coagulare perché questo grasso preperitoneale è un po' traditore da questo punto di vista. Magari nell'immediato sembra non esserci sanguinamento, ma per ora non l'abbiamo visto.

Ecco perché io dicevo l'attacco, perché anche nella mia esperienza di falsi negativi o di falsi positivi con l'ecografia se ne trovano troppi, soprattutto se le ecografie sono eseguite da radiologi non particolarmente esperti in chirurgia di parete.

In ogni caso però questo gesto che ci serve comunque, anche se non avesse difetti, io questi 5-6 cm a monte di questo difetto li vorrei scoprire e vedere.

E' per questo che dico la TARC in questo caso, anche evitandola, io ho un'esplorazione intraoperatoria che fermiamoci un attimo per il fumo. Siete d'accordo su questo o voi qualcuno posizionerebbe la rete direttamente sul peritoneo?

Già mai. Va pulita altrimenti si rischia un non perfetto accollamento con la parete, quindi presupposti per una recidiva. Ecco, più che altro, questo lembo che ti stai preparando poi lo ribalti sopra la protese?

è assolutamente indifferente

secondo me

però non ci costa molto

vorrei darvi un'idea delle misure

quindi ha un centimetro

sul campo

allora per evitare di perdere tempo

a infilare dentro

il centimetro

l'apertura di questo morso della pinza sono due centimetri

giusti quindi penso che

un difetto così piccolo possiamo stimarlo

vedete i bordi

forse voi non li vedete bene

io li sento bene però

ci fidiamo

di un paio di centimetri

ci infilo la pinza, la apro tutta

sia in senso longitudinale che trasversale

l'esplorazione della fascia

cranialmente ha questo difetto

lungo la linea mediana

vieni dietro Roberto a vedere

per favore, vediamo bene da vicino

io non ho nessun difetto

qui siamo

2, 4, 5 centimetri

quindi questo sarebbe il limite del nostro

nostro overlap e sulla parete esterna siamo praticamente un centimetro sotto la xifoide.

Quindi io considererei l'esplorazione qui negativa per altri difetti. Adesso andiamo

a vederci un po' bene verso il basso invece. Quello che invece non è completo è la riduzione

del diploma, perché io ho ancora la sensazione, palpando la regione epigastrica, di buon fiore.

Allora secondo me andrei a esplorare qui, dalla forbice di nuovo.

C'è un po' di grasso, mi da un'altra pizza, invece della forbice.

Mi senti?

Sì, sì.

Pronto?

Vogliamo mimare nel nostro piccolo quello che ha visto Stefano Olmi prima.

Pronto?

Sì, io sento bene.

Senti, mi sembra che tu abbia correttamente tolto tutto il nipoma, la paziente non sarebbe stata contenta di sentire il bulging, bravo.

Esatto, e questo me ne sono accorto più che vedendo, palpando la zona, questo poi cercheremo di tirarlo fuori dal trocker da 10, lo appoggiamo un attimo qua.

allora verifichiamo

comunque sgonfia la pancia

non è tanto gonfia

la pressione è da 13

si vedono meglio adesso i limiti del difetto

un centimetro e mezzo

anche visivamente

li vediamo bene

ora

questo grasso

a mio parere non serve toglierlo

perché noi comunque fissiamo con la doppia corona

la nostra protesi

e qui avremo dei punti di fissaggio

più vicini al difetto

E quelli più lontani saranno probabilmente qui, dove il grasso peritoneale è poco.

Quindi io non farei altre manovre. Voi avete un suggerimento da darmi? Fareste diversamente?

Non è che quel grasso era quello che l'ecografista individuava come secondo difetto?

Può darsi, devo dire che però se ci fosse un difetto in questo punto,

che comunque sulla linea epigastrica non si palpa,

Io lo coprirei con l'aretto.

Ma lo senti anche il po'.

Stefano, hai fatto un ottimo lavoro,

proverei a esplorare,

vorrei lasciare qualcosa

che magari

la paziente dà fastidio,

gli dà la sensazione che ci sia sempre

un qualcosa.

Hai fatto 30, facciamo 31.

Ci mettiamo un secondo.

Infilo un ago sulla linea mediana per capire

se esattamente sto

Sto scoprendo dietro la lina alba e sono nella direzione giusta, quindi scopriamo un po' questo spazio preperitoneale e andiamo a guardarci la fascia bene.

L'impressione è sì.

Vediamo.

Grazie.

Eh sì, direi di sì.

Cerchiamo di liberarci un attimo dal fumo, scusate.

Sì, sì, è utile perché si vede molto male.

No, no, facciamo gonfiare un po' meglio e togliamo un po' di fumo.

No, no, l'epografista è stato bravo.

Ok, abbiamo allora confermato il quadro ecografico. Forse dal punto di vista pratico mettere una rete che avrebbe ampiamente coperto verso il basso, però forse questa piccola tumorizzazione sarebbe rimasta nel sottocute. Io non riesco a sentirla, non riuscivo a palparla.

No, noi riusciamo a vedere il difetto, ma probabilmente hai fatto un piacere estetico alla paziente.

no certo

ma comunque l'intervento è più corretto

adesso ci puliamo

dal fumo e vi faccio vedere i difetti

in maniera più chiara

puliamo anche l'ottica

così poi decidiamo le misure della nostra protesi

mi dai il centimetro

con una forbice retta

ricordate tu l'indicazione

a parola postopica di questa malata

non chiedi

io assolutamente si

sovrappeso, decisamente sovrappeso

non sono riuscito a fare l'asson

quindi andare lì

voleva dire

non so se siamo collegati

si si sei collegato Stefano

ho perso un minuto per mettere dentro

un centimetro per esplodere

un'idea più

oggettiva delle misure che avevo preso

a spanne

di pinza ma spanne erano

allora il nostro difetto

superiore è un centimetro e mezzo

probabilmente

il difetto inferiore è ancora meno di un centimetro, la distanza tra i difetti, se ci arrivo, mi guardi verso l'alto? Due e mezzo?

Due e mezzo, ok. Probabilmente una rete 10x10 è sufficiente, siete d'accordo?

Sì, sì.

Abbiamo un'estensione longitudinale massima di due centimetri e mezzo, 10 o 12 centimetri di profilo.

Pronto, sono Sergio Alfieri, mi sentite?

Sì, Sergio, forte e chiaro.

Allora, come sapete, mi ha spiegato, mi ho passato il mio caso, che era questo qui.

La domanda che vi voglio fare, perché questo è un difetto piccolo, inizialmente non se ne vedevano solo,

concordate sulla scelta della laparoscopia o qualcuno pensa che, visto che il difetto, almeno perché se ne vedevano solo, era molto piccolo, doveva essere fatto in un'opera?

Sergio, l'abbiamo già condiviso prima dicendo che in questi casi è preferibile l'approccio laparoscopico proprio per valutare e per anche garantire in caso di diastasi deretti, che non è in questo caso, una maggiore tenuta della sintesi.

Anche se ti devo dire sulla diastasi deretti ho qualche perplessità sulla riparazione.

No, Sergio, non è una questione di riparazione, è una questione di protezione. Se tu proteggi solo il difetto, come spesso viene fatto in anestesia locale, e non rimedi alla diastasi, tu avrai molto probabilmente una recidiva.

In questo caso è vero che una protesi intraperitoneale non risolve il problema della diastasi, ma previene, diciamo, scaricando su una superficie maggiore la pressione endo-addominale e quindi riduce di fatto il rischio delle recidive.

Sergio, io credo che l'alternativa era un intervento open, ma era una RIVS, cioè una correzione totale di tutta la parete.

Quindi una paziente con una cicatrice importante, un posto operatorio importante, era un rischio di infezione sottotaneo.

Bene, quindi concordiamo tutto. No, no, insomma, mi faceva piacere se qualcuno non concordava, così c'era un po' di discorso.

Poi così oggi mi sono riposato perché questo è un'opera buona e quindi io, fatto questo, c'è un altro intervento di usciti e riposato.

Sergio, se vuoi io mi metto in disaccordo così discutiamo, però non lo penso.

Senti, com'è l'immagine in sala?

Qui non erano belle, perché c'era fumo all'inizio con la telecamera L5, era scura, diciamo che rispetto alle precedenti qualitativamente minore.

il buon professor Bona non c'entra nulla

no, lui è vero

quanti siete in aula ancora?

molti, molti

centinaia e centinaia

addirittura?

si

ti capisco Bona, hai proprio un audience importante

bene, mi fa piacere, sono onorato

E cosa fareste poi con quella malata che ha avuto un'allergia, la semplice fusione di soluzioni fisiologiche con cerotto e che aveva già preso il Valium? Fate semplicemente un setup per quanto riguarda la ricerca di eventuali allergie o quando poi la opererete, intanto la riopererò, vi fate un consenso informato particolare per l'innesto protesico?

Ma il consenso non ti risolve il problema, se questa è un'allergia va indagato.

Eh sì, andrà indagata. Il problema è che questa signora qui gli farò firmare un consenso ancora più circostanziato sulle possibilità di rigetto della rete, di tutte queste cose che sono...

No, su questo non sono d'accordo. Io credo che sia un problema di distopia, un problema di ricetto delle protesi, onestamente credo sia più da riferire ad un'infezione della protesi.

Sì, sì, sono d'accordo. Pararsi? Sì, ma non è una buona cosa. Io più che un consenso, un aspetto formale vorrei spiegare alla paziente, ma non credo che succeda assolutamente nulla.

Al limite si può anche imporre un piccolo frammento di rete sottocutaneo, aspettare tre o sette settimane e vedere se ci sono delle reazioni topiche.

Perché questa signora qui, io l'avevo operata, mi sembra... no, l'avevo già rioperata quella signora, si è fatto un intervento di...

Un cesareo l'aveva fatto, non si sia spinale, quindi insomma qualcosa l'aveva già fatto.

ma scusa Sergio

questa ha avuto una crisi allergica

ha avuto una crisi allergica

di che genere?

una reazione orticarioide

che cosa?

tutto il corpo

dice che ha avuto una reazione orticarioide

che farmaci aveva fatto?

che gli avete fatto?

il Valium avevate fatto?

il Valium

come premedicazione in reparto

poi gli avete messo

della fisiologica e un cerotto

e il cerosso

immediatamente sopra un vericale. Non si vede molto bene per trasparenza il difetto in questo

caso, vediamo se riusciamo, perché è molto piccolo e quindi il colore non ci aiuta, risponde

al nostro marker centrale della rete, ma con una 10x15 c'è un difetto di 2 cm, era difficile

anche sbagliare. Adesso con l'ottica da 5 potrei in teoria giocare sui trocker e andare

costarmi per essere nelle posizioni più favorevoli. Vediamo un po' come mi trovo qui, questo

semmai la mettiamo dall'altro lato, preferisco fissare i quattro punti cardinali e poi mettere

Stefano, rispetto ad altri device protesici, cosa ne pensi della Physiomesh?

E' senz'altro molto comodo da posizionare e il vantaggio della trasparenza e della possibilità quindi di centrarla senza ricorrere a trucchi diversi sono senz'altro un vantaggio.

In questo caso la trasparenza non l'abbiamo particolarmente utilizzato però giusto era per farvi vedere che era a posto.

Volevo controllare un attimo questo sanguinamento, se necessario la cripta rimuovo e poi vogliamo.

Ma credo che basta appicciare un attimino, sai.

Adesso aspetto un minuto, abbiate pazienza se si controlla il suo...

No, no, no, l'escito, l'escito.

L'incidente della recidiva sulla sutura dell'edificio della tua mamma...

Grazie.

C'è tutto, mi mettevo dietro ai reti però, in un luogo che cicciona così, per fare un difettino così, vai a farci un ossoio così, non ci vedi a nulla, adesso l'hai visto, non puoi uscire da là, non puoi uscire da là.

Correte, allora guarda, io questo non l'ho intuito perché non ho riuscito a reperire l'intervento.

Però dall'attacco non sembra vero.

Sì, dall'attacco non si vede.

sistemi di fissaggio, non c'è niente, quindi io non sono. Ho provato anche a sentire il

chirurgo che poi l'ha operata, e questo è l'ultimo episodio, diciamo, della sfortunata

storia clinica di questa signora, che l'ha operata per una perforazione cecale, forse

di verticolo, nel 2012, e quindi un quadro, diciamo, di peritonite fossili a cadesto.

E adesso c'è questo laparocele mediano, che non è neanche piccolo, l'ho visto all'attacco.

Non è neanche piccolo, se vedete l'attacco, ecco io non ho il ritorno qui, però si vede bene che comincia sopra, sulla laparotomia mediana, diciamo sopra ombelicale, ombelicale e leggermente anche sotto ombelicale.

quindi insomma è un caso che può riservare

qualche sorpresa ma insomma

va bene

tu sei bravo

beh farò il possibile grazie

allora lasciamo finire

Stefano e poi

e poi dopo ci risentiamo

d'accordo?

grazie a voi

L'ottica, perché ho paura che se rimetto l'ottica da 5 non vediamo bene con la qualità della luminosità che abbiamo avuto all'inizio.

Ecco, io schiacciando sul sacco ho la posizione del difetto più grosso, che è esattamente a livello del marker della rete.

Sì, grazie.

Sì, no, lì è fermo.

È fermo, è fermo.

Senza abbassare, perché non ho un campo molto...

aspiriamo, controlliamo l'emostasi

che sia corretta

mi sembra solo sporco

preferireste dal punto di vista estetico

ribattere il peritoneo sulla protesi

quell'embo che abbiamo

no

più che altro quei pezzetti che

avevi messo da parte

da togliere

quello da togliere

questo qua

ci copre proprio poco

Non mi sembra indispensabile.

Se vuoi, una sparratina.

Professore Alfieri, medico curante, si ritiene soddisfatto così?

No, no, però qua...

Bisogna usare il trocar da 10.

Per l'ottica da 5, sì.

Ho bisogno di posizionarmi di fianco.

Anche se vediamo male, tanto per portar via quei due.

Facciamo poi una medicazione compressiva,

perché comunque c'è un sacchettino vuoto.