Erni inguinoscrotale plurirecidiva A. Gabbricci, L. Pieramici, A. Costa

Sono la dottoressa di Corcia e lavoro negli ospedali riuniti della Valdichiana.

Prima di far partire però il filmato è utile qualche precisazione.

Dunque questo è un paziente di 40 anni che si è sottoposto circa tre anni prima a una riparazione di un'egna inquinoscrotale in open

E poi successivamente ha fatto quattro recidive, alcune trattate in open, altre trattate in video. E poi l'ultima recidiva è arrivata da noi. Ovviamente il paziente non era stato trattato nella nostra divisione, ma diciamo dobbiamo fare tesoro degli errori degli altri e anche degli errori nostri.

E dobbiamo fare un'osservazione importante, cioè non seguire i dettami, le regole chirurgiche, delle volte può darci grandi dispiaceri, soprattutto se non si rispetta anche le conoscenze dell'anatomia chirurgica.

Adesso diciamo in questo caso particolare quello che abbiamo trovato è che non c'era nessun punto di fissaggio sul ligamento di Cooper, questo è quello che abbiamo trovato all'ingresso in addome,

abbiamo cominciato a sezionare l'omento che era adeso alla parete per visionare il difetto di parete, quindi si effettua questa leggera trazione verso l'interno dell'addome,

si procede con il crochet alla separazione e questa è una fase già più in là, finalmente si arriva all'ernia, la si porta e la si riduce in addome, si sezionano le ultime lacinie.

La cosa importante da valutare è che a livello del ligamento del decuper non abbiamo nessun fissaggio e la rete è tutta in posizione laterale.

Si continua a sezionare, poi passiamo all'isolamento del funicolo, ci rendiamo conto che lì è il deferente, ci arrestiamo in tempo, proseguiamo con la dissezione verso la porta in aria.

Si vedono tutti i punti, c'è anche la rete superiormente, ma a livello del ligamento di Cooper non si osserva nulla.

Se consideriamo che una riparazione del legna consiste nella riduzione del legna in addome e nella copertura del difetto di parete, ci rendiamo conto che non siamo nelle regole.

Il filmato è brevissimo, praticamente illustra solamente quello che abbiamo trovato all'ingresso e mostra solamente la prima parte di preparazione del piano.

Il resto sarà messa a una rete con fissaggio, con delle clip riassorbibili. Fino ad ora il paziente non ha per fortuna voto recidive.

Sulla prima relazione volevo soltanto dire che non mi pare indispensabile cercare di semplificare il paracadute, nel senso che mi sembra semplice il paracadute, quindi forse c'è il rischio con i quattro punti che possa venire uno specimen non omogeneo, ecco solo questo.

No, concordo con te che chiaramente le indicazioni all'utilizzo di un device piuttosto che un altro va modulata sull'entità del prolasso, ma mentre prima con le PPH dovevamo utilizzare due sudorattrici per un prolasso che raggiungeva malapena la metà del CAD,

qui stiamo parlando di resezione di anche 10-12 cm diretto con un'invaginazione che addirittura viene fuori anche di un centimetro dal CAD, si riesce a farlo, adesso non so che cosa succederà con gli strumenti ancora a più alto volume,

Chiaramente la Transar conserva tutte le sue indicazioni per i prolassi che eccedono queste cose così come l'Altmaier per i prolassi totali esterni, concordiamo perfettamente.

Per quanto riguarda il paracadute, io sono contrario al paracadute per un concetto tecnico molto semplice, intanto il paracadute prevede il posizionamento di un 6 punti, di questi punti qualcuno i fili li vede divaricati, uno in una scanalatura e uno in un'altra.

Ora se la suturatrice avesse 6 scanalature io sarei d'accordo a mettere 6 trazioni dirette sui rispettivi punti, invece divaricando un filo quando noi operiamo una trazione più tiriamo, più viene avanti il prolasso, più questi fili si divaricano.

In teoria noi possiamo raggiungere un angolo piatto, 180°, in pratica non ci riusciamo a raggiungere un angolo piatto, si arresta prima la trazione, invece con la trazione diretta per ogni punto si riesce a introdurre una quantità di tessuto notevole e per esperienza, questo va tutto comprovato,

io ne ho fatto a malapena 50 casi di questa tecnica, comunque con 4 punti l'esposizione è perfetta, non l'ho pesato, ho solo misurato la lunghezza, siamo andati a secondo delle necessità perché non bisogna tirare tutto quello che viene,

altrimenti facciamo un Altmaier, diciamo il prolasso che si costituisce, che si offre è andato dai 4 cm a oltre 10 cm, non lo so non l'ho pesato, poi dipende anche dallo spessore chiaramente perché comunque si vedeva che ci sono tutti gli strati compreso il grasso perilettale, queste strutturatrici comunque sono molto versatili.