LETTURA MAGISTRALE Prof. A. Muratore CARCINOMA DEL RETTO E taTME ISTRUZIONI PER L'USO

Buonasera a tutti, ci scusiamo per il piccolo inconveniente che c'è stato mercoledì scorso e ringraziando il professor Muratore per la sua preziosa collaborazione e disponibilità, ripetiamo la sua relazione con tutte le diapositive che non siamo riusciti a vedere la volta scorsa.

È una relazione molto bella perché io l'ho vista in anteprima e poi in seconda battuta invece rivedrete l'intervento chirurgico che lui mercoledì scorso ha commentato in diretta e quindi ci scusiamo ma ne vale la pena di stare con lui sia per quanto riguarda la presentazione delle capacitive del suo PowerPoint ma anche per assistere al suo commento dell'intervento che ha fatto.

Anche perché al momento attuale il filmato che già abbiamo messo online del vecchio webinar ci ha addirittura superato i cento utenti da quando abbiamo fatto il webinar. A te Andrea.

Andrea. Buongiorno a tutti, grazie professor Palazzini, c'è voluto grande sforzo da parte

del gruppo tecnico del dottor Nardoni, ma finalmente siamo riusciti. Direi che se andiamo

avanti, mettiamo la prima diapositiva, ora che professor Palazzini abbiamo scelto questo

titolo, che si chiama Retto e Tatme, istruzioni per l'uso, perché diciamo con questa relazione

Vorremmo un po' dirvi tutto quello che vorreste e dovreste sapere sull'approccio transanale nel trattamento del carcinoma del retto.

Quando parliamo di una tecnica e direi che per quanto riguarda anche la TAPME non si può più dire una nuova tecnica, la prima domanda è ma questa tecnica è sicura in termini di risultati a breve termine, di complicanze e di mortalità?

Penso che chi ha seguito un po' la storia della Tatme sappia che dopo gli inizi entusiasmanti dove si diceva che la Tatme aveva risultati meravigliosi in ogni ambito, ci si è reso conto che in realtà non era proprio così e vi è stata una lunga fase in cui addirittura si diceva che la Tatme avesse più complicanze rispetto all'approccio convenzionale.

e in particolare si diceva che soprattutto il tasso di anastomotic leak fosse molto più alto.

In realtà molti studi successivi e quello che vi riporto è uno degli ultimi studi,

è uno studio randomizzato pubblicato multicentrico cinese pubblicato su Anastor Surgery

che confronta due gruppi, un gruppo di 544 pazienti sottoposti a TADME

È un gruppo di 545 pazienti sottoposto a una up to down TMI lasparoscopica. Come potete vedere il tasso di mortalità è sovrapponibile, il tasso di complicanze è valutato come claviendindo ed è del tutto sovrapponibile, ma soprattutto se andiamo a vedere l'anastomotic leakage vedete come fondamentalmente le due tipologie di interventi in realtà hanno un tasso di anastomotic leak abbastanza basso.

Il problema è quali sono i risultati a lungo termine. Di nuovo, come vi ho appena detto, all'inizio si diceva che la TANM potesse dare anche dei risultati oncologici migliori rispetto all'aptodontiemi, soprattutto in pazienti obesi con tumori del retto inferiore.

In realtà a fine del 2019 e a inizio del 2020 il gruppo dei chirurghi colorettali norvegesi pubblica su British Journal of Surgery questi due articoli. A fine del 2020 è una specie di editoriale di una pagina e mezza che è seguito agli inizi del 2020 dall'articolo completo.

Avanti, cosa ci dicono gli autori? Prima di tutto riportano un tasso di recidiva locale dell'8%, che non sembra alto, ma quando si va a leggere l'articolo e si vede che il 50% dei pazienti trattati dagli autori erano T1 e T2, un 8% di recidiva locale è effettivamente un po' tantino.

Ma quello che spaventò molto il mondo accademico non era tanto questo 8%, ma questo 50% di recidive pelviche multifocali, cioè su 12 pazienti che nel loro gruppo di 152 ha avuto una recidiva pelvica, in 6 casi vi erano all'interno della pelvi multiple recidive.

E questo dato indubbiamente ha spaventato molto, per esempio in Gran Bretagna sono stati bloccati la maggior parte dei corsi di chirurgia transanale e gli ospedali che dovevano partire con questa tecnica non sono partiti.

E anche nel resto del mondo, e questo non è stato l'unico motivo comunque, ma comunque anche nel resto del mondo questi dati hanno destato una grossa preoccupazione e hanno rallentato un po' l'evoluzione della TACME.

avanti. Tuttavia, partendo da quella data del 2020, fine 2019-2020, molti gruppi che si occupavano in maniera rutinaria, che approcciavano in maniera rutinaria il tumore del retto con un approccio transanale, hanno analizzato i loro dati, hanno cercato di capire se fosse vero questo dato di un alto tasso di recidiva multifocale.

Quello che vedete, il primo lavoro con 159 casi è un lavoro olandese, segue poi un lavoro spagnolo e sono entrambi lavori monocentrici, il lavoro di Rodben è un lavoro multicentrico ma con pochi centri e ad alto volume.

L'ultimo dato, l'ultimo lavoro è stato il lavoro pubblicato dall'International Tatman Registry a cui abbiamo partecipato anche noi come gruppo che forse è il lavoro più attendibile, non perché ci abbiamo partecipato ma per due motivi, intanto quasi 3.000 pazienti e poi è un lavoro che esprime un po' quella che è la vita vera perché comprende centri ad alto volume, medio volume e basso volume.

E comunque tutti questi lavori cosa ci dicono? Che il tasso di recidiva pelvica in generale, e sono tutti i lavori nei quali due terzi dei pazienti erano tumori T3, quindi un numero di quota diverso da quello del gruppo norvegese, vedete un tasso di recidiva pelvica che varia dal 3.2 a quasi al 5%.

Ma quello che è interessante è che in realtà non esiste un problema recidiva pelvica multifocale,

odè, come dimostrato dal nostro lavoro, in realtà un problema estremamente illimitato.

Avanti.

Avanti.

Chiarito il concetto è sicuro e la risposta è sì, è avanti.

A chi lo facciamo e quali sono i vantaggi di questa tecnica?

Ma se andiamo a rivedere di nuovo un po' di lavori pubblicati, il primo è quello dell'International Tatma Registry di cui vi ho già parlato, i due successivi sono gruppi spagnoli e il terzo è lo studio randomizzato cinese, quello che si evince abbastanza da questi lavori è che fondamentalmente mentre all'inizio si operavano più tumori del retto inferiori, in realtà adesso globalmente con la Tatma vengono approcciati sia tumori del retto medio che tumori del retto inferiore.

Anche se c'è una lieve prevalenza nel trattamento dei tumori del retto inferiore. Quello che mi preme sottolineare è che non ha senso trattare pazienti con un tumore del retto superiore con l'approccio transsanale.

quali sono alcuni dei vantaggi

di cui si parlava all'inizio

sono per esempio un paziente obeso

con tumore di retto inferiore

voi mettete l'onsar

il CAD e vedete esattamente

dove è andata a fare l'incisione

caudalmente al tumore quindi

a distanza e fate la parte

più difficile e più importante dal punto di vista

oncologico subito

all'inizio. Questo video

lo vedremo poi in maniera un po' più completa

dopo per cui andiamo avanti

Altro vantaggio è sempre quello di vedere dove andiamo a fare la nostra transizione di sale.

Questo è un piccolo tumore del retto medio. Con l'approccio tradizionale è vero che noi possiamo mettere il rettoscopio e vedere se la nostra endogia cade caudalmente al tumore.

Ma specie un uomo con un bacino un po' stretto, spesso e volentieri è difficile riuscire a metterlo esattamente dove vogliamo caudalmente al tumore e spesso poi noi dobbiamo utilizzare più firing per chiudere il retto.

Mentre vedete qua noi facciamo la bossa di tabacco caudalmente al tumore e poi la rettotomia al di sotto del tumore sempre sotto visione.

Avanti, avanti. Altro vantaggio ma è stato evidenziato recentemente dal professor Spinelli ma è qualcosa che chi faceva la TATME già aveva evidenziato anche noi rivedendo i nostri dati abbiamo i stessi risultati del professor Spinelli.

e in realtà l'anastomosi collaretale meccanica fatta per via transanale è una vera termino terminale, non ha le orecchie di cane che potrebbero essere dei punti come i schemici e quindi dare delle piccole fistolini e soprattutto facendo la per via transanale della sezione del retto e quindi l'anastomosi non ci sono più quei multipli colpi di firing a volte

perché noi sappiamo che quando si seziona il retto con tre o più di tre colpi di firing aumenta il tasso di anastomotilic e in effetti vedete come un'anastomosi, questo è un nostro paziente, un'anastomosi molto ampia, sembra molto robusta e i tassi di anastomotilic almeno ai primi dati retrospettivi sembrano essere molto molto bassi.

avanti

altro vantaggio, noi

approcciamo sempre

l'intervento di Transana

TMI viene fatto con due team

quindi c'è il team addominale

che è il primo che inizia e il team periniale

che è il secondo che inizia

usando due team

i tempi operatori

si accorciano in maniera

significativa e poi secondo me è un altro

vantaggio da non sottovalutare

che il tempo addominale da noi lo fanno

i colorettali più giovani

Ed è un bel banco di prova formativo per questi giovani che imparano i vari step di quello che poi fondamentalmente potrebbe essere una semidectomia, quindi la legatura dei vasi, la mobilizzazione della flessura splenica, tutte procedure complesse che li fanno crescere notevolmente.

avanti. Last but not least

voi sapete che è sempre

più frequente

l'escissione locale di tumori del retto

non soltanto gli

rectal cancers ma anche

tutti quei pazienti con tumori più avanzati

che hanno una risposta completa o quasi

completa dopo terapia

adiuvante. Quando però

l'esame istologico dell'escissione

locale è tale da comportare

la necessità di radicalizzare

di fare una TME, farlo con

l'approccio classico è molto

E' molto difficoltoso. Ora, approcciare questi pazienti per via transanale sembra dare migliori risultati, prima di tutto in qualità di mesoretto e poi con un tasso di perforazione rettale significativamente inferiore. Quindi questo subset di pazienti, anche in questo subset, l'approccio transanale, la transanale TMI, sembra dare dei vantaggi rispetto all'up to down TMI.

E quindi se dovessimo dire chi è il vincitore, vince l'up to down TMI, vince la transanal TMI, andiamo a vedere un po' di lavori, questo è un lavoro multistituzionale spagnolo, gli spagnoli hanno pubblicato molto in questi anni sull'approccio transanal, c'è un gruppo che ci ha sempre creduto e ha portato avanti questo discorso.

Loro hanno confrontato pazienti sottoposti a TADME con pazienti sottoposti a Up to Down TMI laparoscopica, hanno matchato i due gruppi di pazienti per sesso, età, ASA, distanza, TN e trattamento nei duvanti e le uniche differenze che hanno osservato fra le due tecniche è che approcciando il retto per via transanale è più frequente fare il tempo addominale per via laparoscopica ed è più frequente finire il tempo addominale laparoscopica.

scopica probabilmente perché facendo il retto per via transnale con la parte spesso difficoltosa

questo ci permette di condurre il tempo addominale o è anche questo sia magari difficile in un

paziente obeso sia più frequentemente possibile farlo laparoscopico avanti iniziamo qui con la

serie dei lavori olandesi voi sapete che in olanda esiste un database nazionale che raccoglie i casi

dei pazienti sottoposti ad intervento per tumore del colon e per tumore del retto e utilizzando

questi database questi autori hanno preso un periodo limitato dal 2015 al 2007, hanno preso

1078 pazienti, fondamentalmente loro sono andati a selezionare i casi fatti in centri ad alti volume

per up to down TMI laparoscopica, per up to down TMI robotica o per TADME, sono fondamentalmente

cinque, tre centri e tre centri e sono andati a confrontare queste tecniche. Quello che

hanno osservato è fondamentalmente la TACME rispetto alla chirurgia robotica sembrerebbe

avere un po' meno di complicanze chirurgiche e un nilo paralitico di minore durata, quindi

in termini di short term outcome qualche vantaggio non così rilevante, in termini di outcome

outcome oncologica, in realtà fondamentalmente il margine radiale, la qualità TME e quello

che loro chiamano composite outcome, che è l'unione di questi due parametri, fondamentalmente

queste tre tecniche sembrano essere del tutto sovrapponibili.

Avanti, anche il lavoro successivo è un lavoro olandese, uno scopo diverso, intanto il periodo

è un pochettino più ampio di utilizzo del database, dal 2015 al 2018 e questa volta

prendono tutti i pazienti operati nei centri che fanno chirurgia colorettale, quasi 4.000 pazienti e cosa vanno a vedere? Vanno a vedere quale tecnica, up to down TME, open, robotica laparoscopica o trans-sanatemi, quale di queste tecniche permette di implementare il tasso di chirurgia sphincter saving.

E avanti, direi la risposta è ovviamente chiara avendo io messo qua questa diapositiva, è che la TADME in realtà sembrerebbe implementare il tasso di chirurgia sphincter 7 nei pazienti con un tumore del retto inferiore.

Allora, avanti. Questa è una meta-analisi pubblicata recentemente nel 2022, vi sono anche alcuni italiani, c'è il gruppo del Sor Morino, c'è Luigi Boni, Marco Milone e anche se alcuni di questi centri non fanno TADME, in realtà dà una revisione della letteratura e quello che si evince è che effettivamente, a fronte pur di una debole raccomandazione,

ma la TADME sembrerebbe dare un'outcome a breve e lungo termine significativamente superiore rispetto all'Up to Down TMI, sia alla paroscopica che alla robotica. Ovviamente una raccomandazione debole, ma comunque un vantaggio, almeno sui dati dell'attuale letteratura, sembrerebbe esserci.

Andiamo avanti. Ovviamente non sono tutte rose fiori, le rose hanno la spina ed esiste una learning curve anche per la TACME. Voi tutti sapete che la learning curve esiste per l'APU da un TMI.

Quando si parla di una learning curve nell'app da un TMI laparoscopica, fondamentalmente parliamo di un 45-50 pazienti per chirurgo. Quando parliamo di una learning curve in chirurgia robotica parliamo intorno ai 25-30 casi per chirurgo, quindi un po' meno.

Qual è la learning curve per la chirurgia transanale? Fondamentalmente intorno ai 45-50 casi. Per quanto riguarda la short term outcome, fondamentalmente complicanze, dopo 45 casi si raggiunge un plateau, dopo 90 casi per chirurgo il tasso di complicanze scende radicalmente.

Per quanto riguarda la composite outcome, i risultati oncologici, in realtà questa soglia è intorno ai 40-45 casi, quindi non è così differente per esempio da una up to down TMI laparoscopica.

Il problema però è quanti centri hanno la possibilità di formare un chirurgo sulle varie tecniche. Questi sono i dati a Genes del 2021, è un periodo Covid per carità, però vedete come nel 30% degli ospedali vengono operati meno di 10 casi di tumore del retto all'anno.

E vedete come gli ospedali che fanno più di 40 interventi per tumore del retto in realtà all'anno non sono tantissimi. Quindi in teoria diventa difficile per un chirurgo formarsi su più tecniche.

avanti gli olandesi però hanno anche di nuovo hanno ragionato molto su questo problema poi

penso che tutti voi sappiate che in olanda per diventare un centro qualificato in chirurgia

colorettale bisogna fare dei corsi per iniziare a fare un intervento per via transnale bisogna

fare dei corsi che sono estremamente strutturati che comportano delle lezioni frontali prove sul

sul cadavere, prove, c'è una local proctorship, inizialmente era di cinque casi, quindi il chirurgo esperto andava a fare una local proctorship per cinque casi successivi,

poi il centro era autorizzato a fare l'intervento previa transanale.

Ma gli olandesi si sono chiesti, prendiamo i centri che hanno fatto questi corsi e che hanno proseguito nella loro esperienza.

erano fatti tutti da chirurghi colorettali cioè esperti nell'up to down TMI e a cui noi abbiamo fatto dei corsi molto ben programmati per imparare l'approccio transnale e cerchiamo di capire ma davvero con dei corsi ben strutturati e in chirurghi colorettali ben formati vale ancora la soglia di 45 casi?

E' quello che loro sono andati a vedere un attimino come outcome, l'outcome oncologico. E' quello che hanno visto, ed è molto interessante, è che in realtà basterebbero dieci casi. Dopo dieci casi il chirurgo che utilizza la tecnica internazionale è in grado di avere un outcome oncologico sovrapponibile a una classica up to down TMI.

Quindi il messaggio è che probabilmente con dei corsi molto ben strutturati e in chirurghi colorettali è possibile abbattere la soglia per ottenere un'adeguata learning curve.

avanti abbiamo parlato dei risultati clinici che forse ci sono un pochettino più più vicini

andiamo probabilmente vi farò venire un po di mal di testa ma parliamo dei risultati funzionali non

se ne parla tanto avanti ma è importante perché sono state rivolte anche nei confronti dell'età

alcune critiche quella che vedete in queste diapositive sono gli score funzionali che

che sono attualmente più utilizzati quando andiamo a leggere i lavori che parlano di un outcome funzionale,

quello più utilizzato in assoluto per la funzionalità intestinale è l'ARS score,

va da 0 a 42, da 0 a 20 no l'ARS, da 21 a 29 una l'ARS minore, da 30 a 42 una l'ARS maggiore.

Per quanto riguarda la funzione sessuale nei maschi e nelle donne, vedete, si utilizza l'International Index of Erectile Function e il Female Sexual Function Index. Nel primo caso lo score va da 5,75 e si parla di disfunzione sessuale per valore inferiore a 42,5. Per quello delle donne, da 2 a 36, la disfunzione sessuale è di sotto di 26.

La funzione urinaria viene valutata con l'International Prostatic Symptom Score che va da 0 a 35, a differenza di quelli sessuali 0 è il meglio, 35 è il peggio, normale da 0 a 7 e avanti.

Quello che però è importante capire prima di farvi vedere i lavori è ma quando noi paragoniamo i risultati funzionali dell'up to down TMI che sia robotica, laparoscopica o open con la TAPME, paragoniamo mele con mele o mele con pere?

Cioè, i due tipi di approccio hanno caratteristiche, dopo tutto, di risultati in termini di outcome, di anastomotic leak e così via, sovrapponibili, avanti. Per molti versi sì, vi ho già detto che si diceva, una critica era che si facessero più tumori del retto inferiore, troppe anastomosi colonali, con un conseguente aumentato rischio di anastomotic leak.

che voi tutti sapete che ovviamente

un'anastomosi colonale

o un paziente con anastomoti leak

ha risultati funzionali decisamente

maggiori rispetto a un paziente con anastomosi

colorettale. In realtà questa

diapositiva l'avete vista solo per ricordarvi

ormai fondamentalmente

con la TADME stiamo trattando

i stessi tumori del retto medio inferiore che

trattiamo con l'up to down TMI

e fondamentalmente il tasso di anastomoti

leak avanti tra i due gruppi

è fondamentalmente sovrapponibile

lo stesso come vi ho

detto direi avanti qua e per

ricordarvi che l'anastomotic leak è

eh sovrapponibili eh e anche qui

la recidiva pelvica può

influenzare la qualità di vita

ve l'ho già fatta vedere ma di

nuovo con la mh l'approccio

transanale un rischio di recidiva

pelvica è estremamente basso

comparabile a un classico

approccio avanti in realtà eh

avanti una differenza fra TAPME

UP TO DOWN TMI c'è e qual è? Beh

quando noi facciamo l'approccio

transanale, utilizziamo un port che viene inserito nel canale anale, che sia il gel point path o

similar, che sono quelli monouso, o che sia la TEM, è sempre un tubo rigido di 4 centimetri che

mediamente viene tenuto dai 100 ai 120 minuti nel canale anale. Qual effetto funzionale ha tenere

questo tubo rigido

che distende il canale anale

per 100-120 minuti avanti

beh la risposta a questa domanda

ce la dà un vecchio lavoro

del gruppo del professor Morino

in realtà loro non hanno

analizzato i pazienti sottoposti a TADME

in realtà loro sono andati

a fare la manometria anorettale

a pazienti sottoposti

a un'escissione locale mediante TEM

che è un tubo rigido però

fondamentalmente del diametro di 4 cm

uguale ai monoport monuso che correntemente utilizziamo, loro sono andati a valutare i parametri, quindi la pressione anale a riposo, massimo squeeze pressure e così via, questi parametri del manometriano rettale preoperatoriamente a 3 mesi e 12 mesi e cosa hanno visto?

visto che fino a un anno persistono delle anomalie a carico della pressione anale a riposo e contrazioni,

quindi dei parametri della manometria anorettale e solo intorno verso l'anno si torna alla normalità

e questo è importante ricordarlo perché la maggior parte dei lavori che vi mostrerò hanno un follow up

intorno all'anno avanti. Andiamo a vedere i lavori, questo primo lavoro è un lavoro olandese,

è uno studio prospettico multicentrico

un periodo da 2014

al 2017

317

pazienti sono possibili a

LARA, APTUDAM, TMI 61

a TATME

vengono comparati tra di loro

per alcune caratteristiche come

TASA, SCORE, NEA, DIUVANTE

quindi rimangono 51 pazienti

in entrambi i gruppi. Gli autori

valutano solo il LASIO, SCORE

e la qualità di vita con gli SCORE

delle ORTC e valutano

questi risultati prima dell'intervento

e a 12 mesi dell'intervento

avanti e cosa

osservano? Beh, prima

di tutto questo è come sono stati

tra di loro mecciati i pazienti

rapidamente

vi dirò che sono stati

mecciati per molti parametri

ma non per due dati importanti

tipo e altezza dell'anastomosi

che noi sappiamo possono

condizionare i risultati avanti

quello che comunque gli autori

osservano, loro non

non comparono i due gruppi, vanno soltanto a vedere a un anno il tasso di LARS maggiore.

E quello che si osserva è che effettivamente 65% di LARS maggiore nel gruppo TADME

contro 41.8% nel gruppo Up to Down TME.

Ricordatevelo, a un anno 65% TADME, 41.8% Up to Down TME.

Avanti.

spero che siate ancora tutti con me

che non siate già svenuti

dopo tutti questi dati funzionali

questo è un lavoro del 2021

è un lavoro multidisuzionale

a cui hanno partecipato anche alcuni italiani

il professor Caricato e il professor Passiani

che portano avanti l'approccio TADME

è dati dal 2016 al 2020

55 pazienti sottoposti a robotic TMI

65 a TADME

viene valutato

tutti gli score che vi ho mostrato all'inizio

vengono utilizzati e vengono

di nuovo valutati prima dell'intervento

e a dodici mesi dall'intervento

non di più

i due gruppi non sono proprio comparabili

d'amblè perché c'è un maggior tasso di

amputazione addomino perineale nel gruppo

robotico e un maggior tasso

di confligganza del gruppo TATME

avanti

e prima cosa che fanno loro

è capire

non comparano di nuovo tra di loro

i due gruppi vanno a valutare

qual è il Wexner score, loro utilizzano anche

e la scorre pre-operatorio e post-operatorio un anno, decisamente maggiore nel gruppo TADME, minore nel gruppo robotico.

Avanti, comparano, messano tra di loro i pazienti per alcune caratteristiche e quello che vedono fondamentalmente, effettivamente,

l'approcciare il retto per via transanale aumenta a un anno, vi ricordo a un anno, il rischio di avere una LARS maggiore. Di contro però approcciare il retto per via transanale, questo è un dato che poi tornerà, sembrerebbe ridurre il rischio di problematiche nell'uomo, di problematiche a carico della funzione urinaria.

avanti

questo è un lavoro pubblicato

dal gruppo di Giacomo Ruffo

dal gruppo del NEGRAR

un gruppo estremamente esperto

in chirurgia collaterale

è un lavoro interessante

non sono tantissimi i pazienti

sono 145 pazienti

operati dal 2016 al 2020

è un gruppo non omogeneo

perché non ci sono solo TAPME

e UP2DOWN TMI

ma anche pazienti sottoposti

a partial mesorectal scission

Quindi con una stomosi colorettale più alta e questo impatta la qualità di vita in termini funzionali e anche pazienti sottoposti a Tamis. Quindi è vero che effettivamente i gruppi non sono proprio omogeni.

Dal suo però la robustezza del lavoro, quello che lo rende interessante è che i questionari vengono somministrati a un mese, preoperatoriamente poi a uno, tre, sei e dodici mesi, quindi valutano un po' le varie tappi dell'anno avanti.

E che cosa osservano gli autori? Per quanto riguarda la disfunzione intestinale è un dato questo che torna. Fondamentalmente per come è costruito il LARS score dal 15 al 20% dei pazienti già nel preparatorio hanno una sindrome da resezione anteriore del retto.

e vi dico, vi sono anche dei lavori

una piccola digressione

che applicano l'Arscore

su pazienti normali, non con

tumore del retto e c'è un

15-20% di pazienti anche lì

perché per come è costituito l'Arscore che comunque

hanno delle problematiche

quello che osservano al di là di questa

digressione, gli autori

è che

l'Arscore, la disfunzione

intestinale aumenta rapidamente

nel primo mese per poi

scendere progressivamente verso l'anno avanti quando gli autori vanno poi a cercare di capire

quali fattori avessero un effetto protettivo e quali un effetto negativo quello che vedono è

che l'altezza dell'anastomosi è un fattore protettivo quindi più è alta l'anastomosi

colore tali meno sono i problemi a carico della funzionalità intestinale confermono che l'approccio

transanale dà dei problemi

e è peggiorativo

per quanto riguarda la funzione intestinale

ma solo fino a sei mesi

questo è un dato un po' incontrastante

intorno all'anno

in realtà

l'approccio transanale non sembra avere

più un effetto peggiorativo

poi ovviamente la stenne

genastomotica

le complicanze sono fattori

negativi avanti

vanno poi ad analizzare ma le passeremo

rapidamente la disfunzione urinaria

vedete come

fondamentalmente la

funzionalità urinaria peggiora

fondamentalmente soprattutto nell'uomo

aumenta nel mese per poi scendere

progressivamente, nella donna è molto

meno frequente, avanti

e avanti

e nel

va bene così, indietro

nell'uomo la tatme

ha un ruolo protettivo

direi

andiamo avanti

Disfunzione sessuale nell'uomo e nella donna, avanti, avanti, ok basta così, no indietro scusa, fondamentalmente direi la TADME non ha nessun impatto sulla funzione sessuale quindi né negativo né positivo

è fondamentalmente è migliorativo in termini l'approccio trans anale sembra migliorare la

funzionalità urinaria dell'uomo quindi è confermato il dato questa è una meta analisi recentemente

pubblicata analizzato 10 articoli 506 pazienti e avanti quello che dice questa meta analisi del

professor spinelli è che al momento i risultati funzionali della tatma e sembrano essere perlomeno

equivalenti, se no in alcuni casi

migliori quando comparati

con la chirurgia robotica o la

paroscopica, cioè l'up to down TMI

classica, avanti

noi abbiamo fatto un lavoro che

sta proseguendo

avanti, abbiamo cercato di raccogliere dati

funzionali

ma siamo andati

volutamente a scegliere una popolazione

operata intorno al 2020

2021

una ventina di pazienti hanno risposto

le nostre telefonate perché volevamo

prendere pazienti sottoposti

ad un'astomosi coloratale

meccanico o colonale manuale

vedete 50% avevano un colono manuale

e 50% meccaniche

e volevamo prendere pazienti che avessero un follow up

minimo di almeno 24

mesi, tutti sottoposti a

TADME

19 su 20 hanno avuto

un'astomia, tutti i 19 hanno

chiuso l'astomia entro 6 mesi

avanti e vedete

adesso vedete i risultati

Queste sono un po' le caratteristiche, la maggior parte, 10 su 20 hanno fatto una terapia adiuvante, 6 su 20 hanno fatto una terapia adiuvante, avanti.

E vediamo ora i risultati funzionali, che forse sono più interessanti.

Ora, quello che è interessante, quindi 20 pazienti con un follow-up molto lungo, minimo, superiore a 24 mesi, vedete come in realtà solo il 30% ha una LARS maggiore.

Vi ricordate i dati iniziali che parlavano quasi di un 70% a un anno di LARS maggiore, quindi effettivamente a lungo termine in realtà la quota di pazienti che hanno una LARS minore e una LARS maggiore è molto bassa ed è anche più bassa rispetto ai risultati a un anno dell'up to down TMI che erano intorno al 40%.

tutti quelli che hanno l'ansia maggiore fanno

un peristin con vantaggi

mentre fanno il peristin ma indubbiamente

una qualità di vita non particolarmente

buona, avanti

queste sono un po' le caratteristiche

possiamo andare avanti direi

che vi ho già annoiato

a sufficienza con la parte

questi sono i risultati di funzione

sessuale urinaria

ma che direi fondamentalmente sono buoni

in linea con i risultati che vi ho

già mostrato prima, avanti

Direi adesso arriviamo forse alla parte che interessa maggiormente i chirurghi, ne abbiamo già parlato la scorsa settimana commentando il video, però penso che parlare di alcuni tips and tricks sia comunque utile.

Prima di tutto affronteremo alcuni punti. Prima di tutto quale insufflation device è meglio utilizzare e perché. Poi come partiamo quando sappiamo se possiamo mettere subito il gel point ed insufflare e fare la bossa di tabacco o dobbiamo mettere il low star e il gel point solo in un secondo tempo.

E poi un rapido sguardo come fare un'anastomosi colorettale meccanica e come facciamo noi la coloano manuale, perché fondamentalmente direi che qualunque sia l'approccio up to down, TME, down to up, fondamentalmente l'anastomosi coloano manuale si fa più o meno sempre nella stessa maniera.

Avanti. Ora, sembrerebbe banale ma avere il corretto macchinario per insufflazione nella chirurgia transanale è fondamentale. Avanti. Perché è fondamentale? Perché gli insufflation device che abbiamo standard al momento in cui siamo a livello addominale hanno tre fasi. Insufflazione, controllo pressorio e insufflazione.

usando queste macchine

però il delta pressorio

che normalmente c'è tra la pressione in entrata

e quella in uscita nel retto

quando questo delta è eccessivo

oltre una certa soglia

avete questo movimento respiratorio del retto

questo è il nostro video

si chiama rectal billowing e vi rendete conto

anche voi che con un movimento

respiratorio del retto di questo tipo

fare una borsa di tabacco

è veramente un'impresa

esfinente, avanti

Quello che vi consigliamo di utilizzare sono quegli insufflatori che hanno un controllo, un monitoraggio costante dell'appressore, questo è l'air seal che noi utilizziamo, a trocar a tre vie c'è un controllo costante delle insufflazioni, questo fa sì che il delta tra pressione di entrate e un'uscita nel retto non superi mai la soglia critica avanti

E la differenza si vede a come partiamo avanti. Guardate questo video, è una borsa di tabacco e guardate la stabilità del campo operatorio. La pressione deve essere tenuta a 15 centimetri, ma con un controllo costante della pressione vedete come c'è un minimo movimento respiratorio, ma fondamentalmente vedete come il campo operatorio è stabile.

e una manovra anche non facilissima con la borsa di tabacco, avanti, può essere fatta abbastanza agevolmente.

Avanti, vi faccio rivedere il video perché è bellissimo indubbiamente.

Ora, come partiamo? Quando sappiamo che possiamo mettere subito il gel, poi fare la borsa di tabacco e la rettotomia

o quando invece il gel poi non si può mettere?

Ma degli autori americani hanno cercato di standardizzare la cosa, hanno preso la classificazione di Rullier, che penso voi tutti conoscerete, e hanno cercato di suddividerla così da dare delle regole.

E fondamentalmente, avanti, se il tumore è localizzato o nel retto medio, come in questo caso, facciamo pure parte della diapositiva, o nel retto inferiore, ma più di due centimetri, è possibile mettere subito il port.

Noi usiamo il gel point, in questo caso è meglio utilizzare arrivi in tre misure da 4, 5, 5 e 9 centimetri. Quando il tumore del retto medio si può, e in pazienti con un grosso gluteo e un lungo canale anale è meglio mettere quello da 9, per tumori del retto medio o a più di 2 centimetri direi fondamentalmente la flangia da 5, 5 è adeguata.

e quindi

tumore del retto medio o a più di 2 cm

di aggiunzione anorettale si può mettere

subito il gel point, lunghezza della flange

dipende un po' dalla posizione

e dalla conformazione del paziente

questo per dare un take home message

alla fine di queste diapositive

vedete la borsa di tabacco si chiude molto bene

andiamo avanti

poi la si chiude, si toglie il tappo e la si chiude

avanti, a questo punto

una volta che la borsa di tabacco

è fatta, si fa la rettotomia

io usiamo il monopolare, si fa un punto sui quattro punti cardinali che poi vengono uniti, è sempre circonferenziale, non smetterò di ribadirlo durante tutti i miei successivi video,

o come sempre si deve

progredire sempre in maniera circolare

e sempre in maniera

progressiva

noi usiamo il taglio a 30

piccoli colpi perché se no

è vero che

i trocker hanno l'aspirazione

ma il campo si riempie subito di fuga

rispetto all'inizio e l'altra cosa importante

vedete come il trocker

va tenuto parallelo al monconcino rettale

cercando di non inclinarlo

né troppo verso l'esterno

né troppo verso l'interno

Se lo inclinate verso l'esterno rischiate di entrare nella fossa degli otturatori, se lo inclinate troppo verso l'interno di bucare la parete.

Andiamo avanti, se il tumore è invece a più di un centimetro di aggiunzione aretale ma a meno di due centimetri, quello che noi facciamo è mettere l'onsar, il CAD, facciamo la bossa di tabacco a mano, noi qui utilizziamo la telecamera 4K, quindi noi guardiamo il video, chiudiamo la bossa di tabacco, usiamo un prolene zero e sempre in open noi facciamo, tracciamo, facciamo l'aretto.

Sempre circonferenziale, sempre progressiva, in maniera da non entrare mai troppo in profondità o a destra o a sinistra.

Isoliamo un po' il moncone rettale in maniera circonferenziale, qua vedete siamo a livello inferiore ad ore 6, selezioniamo la componente muscolare, anche qui utilizziamo il taglio, ci permettiamo di essere un po' più insistenti nella transizione perché il fumo si aspira meglio, abbiamo un aspiratore.

Una volta che il monconcino è un po' liberato, e questo è un passo fondamentale, facciamo una seconda running suture sul monconcino rettale. Questo per due motivi. Uno, per evitare il seeding, che è un problema che probabilmente hanno avuto i norvegesi, probabilmente non avevano chiuso bene le bozze di tabacco e hanno avuto un seeding.

Due, perché con una doppia chiusura del moncone rettale voi siete sicuri che quel moncone è sigillato e non avrete perdite d'aria dal monconcino, perdite d'aria che possono incrementarvi il rectal billowing anche a fronte di un corretto insufflation device.

Poi a questo punto, chiuso due volte il monconcino rettale, si completa l'apertura, ci si approfondisce, vedete in basso stiamo entrando nello spazio perimeso rettale, la dissezione è abbastanza agevole.

Voi guardate il monitor utilizzando la telecamera 4K, noi utilizziamo una telecamera da 5 mm 4K e vedete le ultime fibre muscolari e qua siamo sempre posteriormente, siamo a ore 5, stiamo andando verso ore 6, qua siamo ad ore 9, qua siamo a ore 12, quindi questa è la componente muscolare.

Qui stiamo trattando un tumore del retto inferiore. Di nuovo qui vedete come la lama è parallela al monconcino anorettale che rimane. Se l'incisione è a livello ore 12, poi inclinate troppo l'altro, verso l'alto rischiate di fare una lesione orettrale.

liberato abbastanza il monconcino rettale guardate si mette il port si insuffla 15 e guardate a questo

punto avete un campo di lavoro molto bello e potete andare avanti avanti siamo quasi alla

fine non disperate avanti direi che no torna indietro torna indietro torniamo indietro nella

positiva perfetto e quella che forse vi ho fatto già vedere prima però vedete lì il tumore

e la borsa di tabacco viene fatta

open, tanto per chiarirvi

andiamo avanti

passiamo all'ultimo

caso, ancora avanti

se il tumore è localizzato

a livello

dell'aggiunzione anorettale

o poi vedremo dopo

anche un pochettino più basso

se a livello dell'aggiunzione

anorettale si mette

l'ONSAR, si mette

un CAD

e con un anoscopio fenestrato, una garza

beta adinata, si vede dove è il tumore

e si fa un'incisione circonferenziale

sempre open

a val del tumore, quindi voi sapete

dove è il tumore e andate

ad incidere, qua siamo ad ore 3

usiamo sempre il taglio

vedete canale anale, l'incisione a livello

dell'aggiunzione orettale ad ore 3

e sopra c'è il retto

il tumore era un tumore localizzato

ad ore 6, noi sappiamo, vediamo

siamo sempre sotto visione, vediamo

esattamente dove siamo e

facciamo una rettotomia e ci

ci approfondiamo progressivamente fino a isolarci un po' tutto il monconcino rettale.

Una volta che il monconcino rettale è isolato in maniera adeguata,

ci facciamo, vedete, l'anas finta in realtà è caudale, è sbagliato,

mentre quello che vedete effettivamente è il pubo rettale.

E a questo punto, liberato il monconcino, vedete ancora poco,

Con un prolene zero si fa una running suture sul monconcino rettale, generalmente diamo un punto in basso nella parte più caudale e un punto nella parte più craniale e di nuovo facciamo due running suture, una dall'alto verso il basso e poi una dal basso verso l'alto, in maniera da sigillare il nostro monconcino rettale, evitare perdita di aria,

di aria ma soprattutto

evitare lo spillage di cellule neoplastiche

che continuo a ribadere

a pensare sia stato il problema

del gruppo norvegese delle recidive pediche

multifocali. Avanti

quando il tumore invece

è oltre la giunzione anorettale

ed è

ovviamente voi dovete fare un'interfinterica

avanti, non cambia molto

rispetto a prima, ovviamente

mettete solo il Lonstar

questo è un video vecchissimo

mi scuso per la qualità

vedete il tumore è a ore

una in alto, è una posizione

peggiore, meglio quando sono a posteriori

l'incisione a questo punto è

a livello della linea pettinia

il paziente aveva fatto radioterapia

ci isoliamo e cerchiamo

lo spazio intersfinterico

avendo fatto radioterapia è un pochettino

bisogna fare molta

attenzione all'emostasi

e gli anteriori

sono veramente più difficili

perché mantenere il piano corretto

di transizione anche terrenamente non è facile

sotto vedete abbiamo lo spintere esterno

e qua piano piano arriviamo

all'aggiunzione anorettale

e ci accediamo

allo spazio. Quello che vi voglio

sottolineare che si vedrà fra poco

che con l'approccio transanale vedete che

si vede il puborettale

e noi siamo in un piano fra il puborettale

e la fascia del puborettale

quindi in qualche maniera noi ampliamo

il nostro margine radiale perché

portiamo via in questi tumori

anche la fascia del muscolo pubertale è un video vecchio perché usiamo ancora single port della

metroniche che non va benissimo l'ideale è quello che del point della price utilizziamo avanti a

questo punto direi avanti parliamo avanti di anastomosi parliamo di anastomosi coloratali

la circolare che noi si possono utilizzare un po tutte le circolari quella che noi utilizziamo

quando tutte le volte che è possibile quindi quando ce l'abbiamo fortunatamente praticamente sempre è la circolare della della Metronic punti 4.8 eh che ha la testina con uno stelo molto lungo che questo stelo molto lungo ci aiuta eh veramente tanto quando poi lo dobbiamo tenere avanti vi facciamo vi facciamo vedere eh allora prima di tutto fondamentale la borsa di tabacco eh sul moncone allora fondamentale l'ho detto anche lo scorso

Questo è un bel monconcino rettale, è fondamentale col dito staccare la parete rettale dalla parete anteriore, fondamentale soprattutto nelle donne per evitare di pizzicare poi con la circolare la parete vaginale.

Vedete come la parete anteriore sia bella morbida, bella plongeante, si fa tutta la borsa di tabacco, si può fare in questo caso la paroscopica ma quando la conformazione del paziente lo permette si può fare anche open ed è piuttosto agevole, si mette l'onstar, il port fenestrato che vi ho fatto vedere potete.

Poi, sempre in laparoscopia, prima di togliere il tappo, a parte i tremori dell'aiuto che sta diventando anziano, probabilmente, beh, vedete come la borsa di tabacco è chiusa bene, si recupera il colon con la testina, si è già tolto il tappo, non so per il video, va bene, andiamo avanti, e poi a quel punto si fa, adesso, avanti, non so cosa c'entri, ma andiamo avanti, ok, facciamolo partire,

A questo punto, vedete, la borsa di tabacco viene accusa, c'è un tubo di plastica che tiene, poi diamo un punto in questo foro, un po' come si fa nella chirurgia del prolasso.

Questo per sodalizzare bene il moncone, la borsa di tabacco, poi si taglia il tubo, vedete come adesso vedrete come lo stelo è veramente molto lungo e vi rende estremamente agevole l'aggancio.

ora vedete qua

diciamo non è un errore ma è meglio

non farlo, ve l'ho specificato

lascio la flangia del

cell point che è una plastica un po' ruvida

la circolare entra

ma fa un po' fatica, se la lasciate

non dovete solo chiudere

ma dovete ruotare e spingere

dentro mentre chiudete, l'ideale

è togliere questa flangia e mettere

il CAD della metronica

vedete però come gli anelli

anastomotici sono molto ampi

Questa è l'anastomosi, una fotografia di questa anastomosi, l'avevate già visto nelle diapositive precedenti, questi piccoli sanguinamenti generalmente smettono, questo è il bubble test all'incontrario, stanno insufflando in addome, non ci sono perdite e questo è il verde in dolcianina.

A 30 secondi vedete come già il moncone colico sia veramente estremamente ben vascolarizzato, vedete la linea di struttura, si intrabete e vedete che fino a un minuto progressivamente tutto il moncone rettale viene anche ben vascolarizzato.

Non ci sono le orecchie di cane, è una reale anastomosi termino-terminale sezionata non con tre o quattro colpi di firing ed è una bella anastomosi che devo dire in questi anni ci ha dato veramente grandi soddisfazioni e vedete comunque una ottima vascularizzazione di tutta l'anastomosi collo-rettale.

avanti direi avanti ve l'ho già fatta vedere come facciamo ad assumersi colonale avanti allora

avanti facciamo partire il video ci stiamo avvicinando alla fine coraggio resistete siete

degli eroi se uscite a Sardieta allora vedete il moncone colico è stato sezionato con un colpo di

endogia con una pinza lo si tira c'è il lonsar e quello che noi facciamo lo trazioniamo abbastanza

distanza delicatamente e poi un 2-3 centimetri oltre l'aggiunzione anocutanea e proviamo a

lasciarlo. Se il moncone colico rimane in sede vuol dire che il moncone è floppy. Tenete conto

che poi noi l'anastomosi l'andiamo a fare non a livello anocutaneo, altrimenti avrete delle

stennosi anastomotiche, ma a livello dell'aggiunzione orettale. Diamo prima i quattro punti cardinali,

usiamo un monofilamento riassorbibile

2 o 3 zeri

quindi diamo i primi 4 punti cardinali fuori

dentro e poi verrà dato dentro fuori

ma prima prendiamo solo l'aggiunzione anoretale

a tutto spessore

compreso il muscolo, questo è fondamentale

poi diamo 2 punti

per ogni quarto di quadrante

quindi tra il punto R12

punto R3 2 punti

punto R3 6 2 punti

così per tutto

sempre, li portiamo fuori

un po' come si facevano una volta le bilio digestivi a punti staccati, quasi alla fine e poi vedete prendiamo il moncone, lo apriamo poco poco, piano piano e una volta aperto incominciamo, vedete qui abbiamo ad ore tre libero e incominciamo a dare i punti.

In questa maniera, con la parte che andrà via, che stiamo sezionando, noi lo trazioniamo leggermente e vedete che l'anastomosi non si deve praticamente vedere, è all'interno, deve essere a livello dell'aggiunzione rettale. Quando voi lasciate il lonsar avete ancora 2-3 centimetri di canale anale e quella è un'anastomosi con l'anale che funziona, che non vi dà un anno utile.

In conclusione, finalmente, molti di voi non vedranno l'ora, ma siete degli eroi se avete resistito fino alla fine, la TADN è sicura, ha buoni risultati in termini sia di complicanze, di oncologiche, del tutto comparabili all'approccio up to down TMI e lo stesso vale per i risultati funzionali.

Per chi? Fondamentalmente i pazienti con carcinoma del retto e media inferiori

non va usato nel carcinoma del retto superiore

non ha senso e ha più complicanze

esiste una learning curve ma penso che ne valga la pena

anche perché in realtà vi ho mostrato dei dati

che dimostrano come un chirurgo rettale formato

con dei corsi estremamente specifici e strutturati

ha in realtà con questa tipologia di formazione la learning curve ha una soglia decisamente minore rispetto direi allo standard. Con questa ultima diapositiva vi saluto e vi ringrazio, spero e ringrazio soprattutto il professor Palazzini per avermi dato questa opportunità. Grazie davvero di cuore.

grazie andrea perché il messaggio è stato molto chiaro e come al solito è colpito nel centro

perché mi ha mandato delle immagini favolose stupende come devo preannunciato mercoledì

sera dopo la catastrofica visione dell'immagine che ha detto abbiamo visto il video che avevi

fatto durante il congresso che è interessante i colleghi potranno vedere a in continuazione

a questa tua presentazione

ma la cosa veramente interessante

sono le immagini perché sono veramente

ferme, sembra come se la telecamera

fosse ferma su un cavalletto

quindi ti chiediamo a

tutta voce, tutti quanti

di poter rivedere

non queste immagini che

già hai fatto ma le immagini

dell'intervento che ci rifarai in diretta

o il 28 o il 29 novembre

al prossimo congresso. Assolutamente

grazie mille

e vorrei ringraziare il dottor Nardoni

che ci ha supportato dal punto di vista

tecnico, ha avuto con me una pazienza

infinita, oltre a professor Palazzini

ovviamente, per cui davvero

grazie, grazie di cuore per questa opportunità

grazie a te

e a presto, un abbraccio

arrivederci a tutti quanti, arrivederci professor