Prof. M. Carlini Neoplasia del cieco, Emicolectomia dx Totalmente Laparoscopica

Buonasera, ci sentite da Roma?

Ci ho aperto, io vi sento molto bene, chi è?

Buonasera professore, Stefano Arceri

Oh, grandissimo Stefano, come stai?

Ciao, ciao professore

Ciao, professore, bene

Mi siedo con calma e mi guardo l'intervento

è il primo forse che vedo

sono due giorni che non ci fermiamo

sono il vicepresidente del congresso

per cui stiamo trottando con Giorgio da due giorni

allora

che mi dite?

se vuoi puoi iniziare

puoi descrivere il caso

sì sì certo facciamo subito

Stefano un attimo

l'immagine

ce l'avete l'immagine?

ecco adesso è ritornata

abbiamo un black di qualche secondo

ciao professore

allora alzatemi un po'

l'audio di ritorno del professor Arceri

che lo sento un po' lontano

mi date un po' più di

ok

tu mi senti bene?

perfetto

adesso sento bene anche te

ci siamo

la paziente

adesso vi viene presentata

un attimo stiamo

è supina

con gli arti inferiori chiusi

con il braccio

sinistro lungo il corpo

con il braccio destro aperto

a disposizione dell'anestesista

facciamo un primo peritoneo come da sempre ormai da 30 anni con ago di veres ed è qui e se date un

po di zoom e togliete la sciolitica un attimo facciamo vedere il punto di ingresso del primo

trocar zoomiamo ancora un poco di più si vede l'immagine dell'addome perfetta benissimo l'immagine

qui ci sono gli arti inferiori della paziente

qui invece c'è la testa

in questa direzione

quindi questo è il lato sinistro

da dove poi opereremo

di là c'è il lato destro

questo è il trocar per l'ottica

apriamo ok

quindi trocar

vai Rosy

perfetto

primo trocar è dentro

uno scovolino per pulirlo un pochino

mentre intanto noi mettiamo i trocar

io prego

il dottore Edoardo Mosciatti

che sta di là in regia

di presentare

il caso

Roberto, perché è nero?

buio, mi sa che qui è la fibra ottica

è agganciato bene il cavo dell'ottica?

se è un po' scuro

abbiamo tolto un po' troppo

la luminosità

no no, ma c'è qualcosa che non va

no no è che è la fibra ottica

allora quanto ci vuole

per avere la 3D?

allora diamo, io sto in silenzio due minuti

perché stanno dando i microfoni

in regia a chi vi presenta

il caso, intanto mettiamo i trocar

e via le luci in sala

buongiorno a tutti, il quarto caso di oggi

è una donna di 71 anni

con comorbidità

ipertensione arteriosa

e una recidiva di ernia iatale

come avete fatto alcuni interventi sull'addome

e viene in realtà

alla nostra conoscenza perché ha fatto uno screening delle feci positivo per sangue occulto,

dopodiché eseguiva una colonoscopia dove al livello del ceco si repertava una formazione

ulcerata di circa 3,5 cm e dall'istologico di questa paziente è avvenuto una carcinoma

moderatamente differenziato e come potete vedere l'attack di stadiazione è risultata

negativa e fondamentalmente anche in questo caso abbiamo applicato il protocollo Miracol

che è un protocollo pensato per incentivare la flora batterica che può aiutare la rigenerazione

dell'anastomosi e andare ad inibire la flora batterica invece produttrice di collagenasi

e questo ovviamente comporta l'eliminazione dell'antibiotico endovena e l'antibiotico

viene dato per os, perché comunque gli studi anche più recenti hanno dimostrato come l'antibiotico

terapia pre- e post-operatoria aiuti a prevenire le infezioni. Viene dato il macrocol a basso

volume, quindi 2 litri invece di 4, e ovviamente viene fatto 5 giorni pre-operatori e poi 4

giorni post-operatori, 2 bustine di probiotici, che in questo caso sono il WSL3. Grazie per

l'attenzione.

il microfono va benissimo

allora mi sentite?

il forte è chiaro Massimo

Stefano ti chiedo un feedback sulla qualità delle immagini

direi buona, potrebbe essere migliore ma insomma si vede bene

no no no va bene

ok va bene, allora sto staccando delle banali aderenze

esito di una pregressa erneoplastica inguinale destra

portiamo l'aumento un po sopra scopriamo il trasverso il primo tempo è

posizionare bene l'aumento al di sopra dello spazio sovramesocolico in questo

modo per bene deve essere scoperto tutto il trasverso e qui e qui c'è questa

aderenza che dobbiamo portare giù completamente altrimenti non lavoriamo

vediamo un attimo se invece ci fa comodo

vediamo un secondo

sai che quasi quasi

la lascio lì così

ok, lasciamo quella aderenza lì

allora facciamo vedere

questa aderenza tra il mesocolon

trasverso e la radice mesentere

in basso

perfetto

è stata tatuata la neoplasia?

adesso, adesso, sì sì

il tatuaggio è

obbligatorio

in qualunque

metti un po' più a fuoco

in qualunque segmento colico

comunque di dirlo

anche se è obbligatorio

comunque di dirlo in fase di presentazione

l'hanno detto credo

no?

si ero distratto quasi sicuramente come

il mio solito

allora il tatuaggio lo facciamo

sempre, arrivano molti

malati da diverse regioni

eccetera e gli endoscopisti

metti a fuoco meglio, vedi che è un po' sfocato

e gli endoscopisti non sanno questa cosa e se non c'è il tatuaggio io gli rifaccio fare una conoscopia per farli tatuare

perché abbiamo avuto molti anni fa e ora non più col tatuaggio sorprese sgradevoli

che bravi endoscopisti avevano etichettato come lesioni del cecco, lesioni che erano della flessura splenica

e quindi capisci che poi che cosa non succede

allora non soltanto nei piccoli tumori di principio su tutti si fa il tatuaggio

coloscopico scusate questo piccolo tempo noioso ok allora andiamo a vedere mi

tieni tutti ferri momento un secondo mi metto più comodo ok eccomi allora

vediamo un po probabilmente la parte tatuata si vedrà qua dietro

io l'ho già vista, adesso ve la mostro, eccola qui, quindi è veramente del cieco.

Il tatuaggio si fa con il nero di china, non con il nero di

china e non col black. Il primo tempo, se possibile, l'identificazione della

fossetta duodenale. Il nero di china tatua qualche piccolo linfodino e qui si

vede. Questo è l'asse mesenterico superiore, quindi sollevando per

Perlotti è quello para-ombelicale sinistro.

Il secondo trocker è su un punto che è tra il punto medio della linea xifo-ombelicale

sulla para-rettale di sinistra, punto medio della linea xifo-ombelicale.

Il terzo trocker invece è il punto medio della linea ombelico-pubblica.

noi facciamo sempre solo con tre trocar

il quarto credo

non lo metteremo proprio mai

quindi l'ottica è qui al centro

la mano destra dell'operatore

è nel trocar

nel mio addome sinistro

e la mano sinistra è nel trocar da 5 mm

ok?

questa è la posizione

il quarto trocar in questo momento

te lo sta facendo l'aderenza

della plastica

ma guardi in realtà

In realtà, anche se non ci fosse questa aderenza, non serve perché quello che occorre è avere la mano sinistra, che io dico, però è appannato, non vedo bene.

Esatto.

Si vede uno schifo, appannatissimo.

Scovolino, non mi piace così.

Dai, l'acqua deve essere bollente, lo sapete, non calda, se no serve un cacchio.

Allora, vediamo se riusciamo a cominciare.

Guarda in basso nel monitor.

Ok, abbiamo detto che abbiamo identificato l'origine dei vasi gliocolici, o meglio la salienza lungo la mesenterica.

A volte, se possibile, si vede la fossetta duodenale, credo sia qui, credo che i vasi gliocolici siano questi.

Apro un po' più lateralmente rispetto all'asse venoso mesenterico superiore, perché di fatto, più indietro con l'ottica,

e scopriamo la vena mesenterica superiore

che sta già qua sotto

non ti avvicinare, non c'è bisogno

eccola qui, questo è il profilo

della vena mesenterica superiore

ok, proseguiamo lungo il profilo

ed entriamo quindi in quello spazio anatomico

che ci porterà a divaricare

la fascia di gerota dalla lamina avascolare di tolt che sta a grosso modo

qua non approfondiamoci ancora se c'è bisogno francesca metteremo una

lunghetta un attimo come sempre non avvicinarti troppo dentro il trocar

allora adesso ci fermiamo un secondo lascio cadere questo che è il meso colon

destro che porteremo via per intero anche se il tumore del ceco anche se il

tumore iniziale mi piace fare un'emososi non voglio

vedere chiazzette e quindi ogni tanto indugio in questo tempo così vediamo

l'ultimanza che il punto dove arriveremo con la sezione francesca appena c'hai

l'ottica 3d ce lo dice che è un'altra cosa

Adesso disegniamo la sezione del mese intere e andiamo fin verso l'ileo nel punto che poi sarà

quello della sezione del viscere. Ecco qua, mese intere, già chiuso e sezionato allontanandoci

demarcazione che ci metterà un pochino, ma intanto abbiamo deciso che

questo è il livello di sezione. Torniamo quindi una lunghetta, non mi

piace vedere questo colore. Allora abbassatemi poco poco il tavolo e

date un pochino di ruota verso la sinistra della paziente, vi prego.

Grazie. Ti fa schifo. Allora la lunghetta, fai vedere la lunghetta.

Ok, questa è la strada che ci porta allo spazio tra Tol de Gerota, che adesso troveremo qui.

Però prima di farlo vorrei arrivare a circondare i vasi leocolici, che sono qua dentro, e scoprire il duodeno, il ginocchio duodenale inferiore.

ok allora lascio la presa e afferro questo tessuto qui che è davanti ai

vasili ocolici che sto scaldando un pochino qua sotto ci troviamo il

ginocchio duodenale inferiore che abbassiamo senz'altro così si ma è sporca

e ci mette pure la visione qua sul punto sporco

francesca tu ci dici quando l'ottica è pronta il duodene abbassato adesso

completiamo la finestra al di sotto dei vasi gliocolici entrando nel piano di

clivaggio tra tol de gerode che abbiamo tanto invocato eccoci qua e deve

scendere tutto questo ecco deve scendere tutto ci sono delle chiazze opache che

non si possono guardare se voglio cambiamo l'ottica dobbiamo

mettere la 3d è sporca però vorrei la 3d allora ecco i vasi leucolici adesso un attimo che li

chiudiamo e li sezioniamo mettiti bene al centro mettiamo sotto questo giovanni chiusa in questo

modo finiamo di abbassare un pochino vedete il duodeno come sta scendendo ok perfetto può

bastare allora dividiamo la vena dall'arteria delicatamente così si può

chiudere insieme ovviamente i nostri maestri del passato qua mettevano un

krail un paio di ferri uno sopra uno sotto

noi invece siamo diventati che alla laparoscopia vediamo le cose millimetriche

stiamo chiudendo la vena come abbiamo fatto ormai migliaia di volte tutti i

vasi colici solo con il ligature, sezionata, rimane l'arteria che prepariamo ancora un pochino ma non

c'è bisogno più di tanto, adesso la chiudiamo una volta, due volte, allentiamo la trazione tre volte

senza aver chiuso lo strumento, ora la richiudiamo con lo strumento completamente chiuso, questa è

e la terza e di nuovo al centro, ultima applicazione e taglio. I vasi leocolici sono chiusi e sezionati

alla radice. Ripeto, ormai abbiamo fatto più di 1350 casi, ne abbiamo già fatti un paio

di cento all'istituto tumori in cui i vasi sono solo chiusi. Quello è il ramo colico

del tronco gastro-colico, gastro-pancreatico-colico o DL. Andiamo sul ginocchio duodenale superiore

e lo abbassiamo rispetto al ramo colico del tronco DL, in questo modo. Ok, possiamo fermarci

un momento, qua dentro troveremo il ramo destro della colica media, vedete che la vena mesenterica

superiore è qui, è denodata e sotto c'è l'arteria che ovviamente pulsa, qua dentro ci sarà il ramo

destro della colica media che credo già vi appaia, credo si veda, va bene? Allora, però ancora è

prematuro fare questo tempo, abbassiamo ancora, lasciamo tutto, intanto il duodeno è ben

evidente e credo sia evidente il giallo rosa salmone della testa pancreas. Abbandoniamo

tutto, ce l'hai l'ottica 3D? Non ancora. Dovrei fare un tempo a chiudere l'intervento

prima che arrivi l'ottica. No, è che sai che abbiamo diverse ottiche, ma quella che

mi piace più di tutti è quella che posso usare anche come 3d perché una tip cam

come vi dico nei tecnici c'ha la luce solo c'ha il chip sulla punta quindi non

disperde qualità d'immagine a me piace molto di più però l'abbiamo usata per

intervento precedente il ciclo di sterilizzazione è quello che non si può

correre va bene allora rivediamo l'arteria qui eccola e allora questa è

è la linea che dobbiamo seguire e questo deve scendere tutto, cosa che abbiamo già fatto quasi

completamente, qua dietro vedete la vena cava inferiore, il duodeno, qua dentro c'è l'uretere

che non cerchiamo di principio, strane tumori avanzati, strane condizioni anatomiche sfavorevoli

eccetera seguiamo quella linea che abbiamo disegnato verso l'ilio che già

è deconnesso e quindi basterà fare questo per aver aperto tutto quello che ci serve

ciao max solo per salutarti ti ho seguito un po' però adesso ripartirò e allora ti volevo

salutare complimenti sempre per la tua tecnica grande nunzio ciao caro un braccio forte ciao

Ciao amico mio, allora dicevamo qua sotto c'è Benovarica, c'è Uretere di destra, non ci interessano proprio, li dimentichiamo.

Bene, allora ho ancora un po' di duodeno da far scendere, la porzione laterale, ora mi sembra che sia già scesa.

Come ripetiamo ormai da infiniti anni nei colon, il primo tempo deve essere sempre quello posteriore in senso medio laterale, solo poi è quello anteriore in senso latero mediale.

ste chiazze su st'ottica mi stanno veramente facendo girare

tu mi dici

tu mi dici puliamo, io ti dico di no

ma che vuoi da me?

ah c'ha ragione

so io che non voglio fermarmi perché

è la terza emicolettomia destra oggi

con la splenettomia ipermassiva

uno alla fine dice

mo me so pure un po' stufato

allora

facciamo

diciamo un avvicinamento frontale

al mesocolon trasverso, in questo modo, scendendo delicatamente, risollevando e cercando il punto

di arrivo del ramo colico dell'ansa di L. Basterà abbassare ancora un poco il ginocchio

duodenale superiore, afferriamo più stabilmente, ok, così, portiamo in basso tutto, perfetto,

e allora qua dentro lo vedete là sotto chiuderemo avvicinandoci poco a poco al tronco venoso ferma

siamo sulla testa pancreas ci stiamo scivolando al di sopra qui delicatamente per non far sanguinare

molto delicati e precisi così eccoci un po di emostasi per andare via usando questa per quello

che è una bipolare avanzata fantastica c'è una lunghetta dentro vero guarda che chiazze

di sporco allora fammi mettere la lunghetta fammi passare allora facciamo due cose finiamo

ad abbassare il duodeno che tanto ormai manca veramente un niente e questo quindi ci farà

uscire sotto al fegato in trasparenza si vede già devo regolare questo è mostro si dammi la

lunghetta ok grazie mi fermo un attimo pulite questa cacchio di ottica scovolino del trocar

grazie, non c'è ancora sta 3D

va bene, vai

forse è un po' meglio

va bene, allora torniamo

dove eravamo, finiamo di lavorare

qui, e vabbè

allora, eccoci

si è visto qui il ramo destro

della colica media che pulsa

bene il ramo venoso

ovviamente i vasi colici medi

non sono solo arteriosi

e adesso

senza strappare

in maniera delicata e precisa, chiudiamo il ramo colico dell'ansa venosa di L, ci passiamo

dietro, questa è tutta vena mesenterica superiore, quindi bisogna essere precisi, in questo modo

per non fare guasti, ruotiamo lo strumento, seconda applicazione e possiamo chiudere e

e ora sezionare, perfetto, la vena mesenterica superiore scende, ok, qui è chiusa, la vedete, la sto sollevando,

gli sto facendo fare un percorso non anatomico, il chirurgo quando mette le mani modifica la posizione delle strutture

e deve avere uno schema mentale di come le ha determinate, di come le ha spostate, altrimenti poi non si capisce più niente.

dicevo che abbiamo l'arteria

che è questa

che voglio vedere se si può

conservare

pulendola un pochino

io credo di sì

e chiudiamo solo un ramo

più periferico

tanto qui l'infopatia non ce n'è

questa è una lesione del ceco

e nei tumori del ceco

l'incidenza di

anzitutto deve essere un tumore

non un T1 come in questo caso

caso, ma deve essere un T2 o addirittura un T3, l'incidenza dei linfonodi metastatici

all'origine dei vasi colici medi nei tumori del ceco è veramente trascurabile. Un rametto

venoso che ha richiesto questa piccola emostasi, ci fermiamo, ok, andiamo quindi avanti e conserviamo

il ramo principale della colica media ramo destro avendolo lunghetta mi piace vedere sempre molto

pulito non voglio vedere non uso mai l'aspiratore odio il rumore dell'aspiratore quindi non lo uso

mai questa è pancreas quindi non ci giochiamo più di tanto perché ripeto pancreas è buono ma

poi se si incazza si incazza allora questo è il punto dove sezioneremo il colon trasverso

ovviamente, è molto

lo so, ma

non è che si può fare sconti

e fare una

pezzettomia

anche perché comanda la vascolarizzazione

non il chirurgo

grande professor Arceri

è esattamente come ella dice

ok, questo è stomaco

siamo nella retrocavità degli epiploni

quindi poi adesso

staccheremo questo e scenderà tutto

ma noi ora

ci fermiamo un attimo

dopo questi paio di colpi qui perché è sceso tutto per bene quindi questo è una

dissezione corretta ci fermiamo un momento lasciamo questa lunghetta ci

torneremo e finiamo un tempo di distacco qua sulla parete dobbiamo arrivare a

sentire con lo strumento

la parete dell'addome

a destra ovviamente

la cosiddetta doccia

si signore

eccola qua, sento la parete addominale

quindi sono arrivato lì

non devo fare di più

la paracolic gutter

dicono gli anglosassoni

lo lasciamo qui

ci fermiamo

l'ileo il mese intero era fatto

e vedete già

non serve il verde endocianina

vedete molto bene il segmento vitale da quello ormai devascularizzato

andiamo su e finalmente tiriamo via tutto questo

sempre in O3D

tutte queste aderenze sono roba banale che richiedono pochi secondi di lavoro

merito non è del chirurgo che non sta facendo niente di importante

e non è comunque merito suo ma è merito della tecnologia

e questa è una tecnologia fantastica basta sapere dove metterla lei fa tutto vedete che velocità che

ha lo strumento impressionante allora bene abbiamo aperto tutto lo spazio retroperitoneale quindi

ora qui ci sarà assai facile spostando l'ultimanza se ancora non l'ho fatto no allora un attimo solo

scusate torno un momento indietro perché non ho fatto questo tempo un secondo solo ok qua deve

scendere non l'aveva ancora fatto perdonatemi vena ovarica la vedete qua sotto ecco adesso

sì ottimo adesso dopo questo posso tornare adesso sì che posso tornare di qua perché un punto di

riferimento molto chiaro e inequivocabile sulla zona da sezionare che è il peritoneo parietale

e quindi il distacco posteriore del viscere che si allontana dal retroperitoneo senza violare

troppo la fascia di gerota ma non facendosi scrupoli se un frammento ne viene via perché

nei casi di tumori avanzati andare un po più posteriormente mica è male non è questo il caso

mi sembra che le tre micolettomie fatte oggi

questa sia la migliore e la più didattica

perché la prima era un tumore sconfinato

avanzato, infiltrante il retroperitoneo

con quei noduli di carcinosi aumentale

abbiamo portato via tutti la paroscopia

ma insomma il caso andava considerato

con un intento palliativo

Il secondo era una mada un po' grassa e quindi forse l'anatomia non era così ben visibile, questo forse mi sembra migliore di tutti.

Allora, torniamo un attimo medialmente, risolleviamo un attimo il mesocolon, lo ridisponiamo e qui la lunghetta va via

e finiamo sempre medio lateralmente posteriormente il distacco del retro

peritoneo bene ci siamo allora portiamo giù tutto l'omento momento scende tutto

e iniziamo ci fermiamo stacchiamo la colecisti dal colon frequente questa

cosa non è certo un problema ma va fatto bene ecco qua troveremo lo spazio che

abbiamo fatto posteriormente tra un attimo senza fretta non bisogna avere ansia di entrare dietro

bisogna farlo avere un po di pazienza per entrarci. La colicisti è pulita no? La colicisti non ha calcoli

quindi facciamo anche le colicistectomie purtroppo si fa da qui lavorando con questi

si ogni tanto ci capita, vai dentro con l'ottica, vai dentro, vai dentro, vai dentro, vai dentro, vai dentro, vai dentro, vai dentro, ok perfetto, grazie, questo sotto il duodeno, benissimo, ok, allora riafferriamo meglio, perfetto, fammi fare un po' di emostasi, la colicistica è ancora un po' trattenuta qui, ok, adesso è libera,

rimaniamo un attimo all'angolo colico destro

che non è completato

non è ancora completamente distaccato

lo sarà fra un attimo

eccoci qua

rimane questa tenda

anteriore questa

che è la vera

legamento sospensore

dell'angolo colico destro

che adesso finiamo di staccare

se questo volesse andare via

diventa più carino da vedere

ecco qua

Bene, quindi vediamo che si scopre tutta l'acido denale, la testa pancreas che abbiamo già preparato, quindi adesso abbiamo la terra vista dalla luna, del pancreas pronto, con i vasi, con tanto di lunghetta che si fa vedere.

Allora riportiamo tutto medialmente, cava, ovarica, ripeto non lo cerchiamo mai ma insomma

a dirgli buongiorno a questo retere di destra ci vuole un attimo, eccolo qua sotto, ok

Ok, muoviti, non vuole, sei vergogna, c'è il cinema, eccola là, rimettiamo indietro con l'ottica, rimettiamo tutto a proprio posto, rimettiamo l'aumento al di sopra, ok, andiamo sotto e finiamo la sezione del mesocolon trasverso nel punto che scegliamo per la sezione del viscere, ci manca ancora un po' di lavoro qui, eh?

e questo è il piano

allora facciamolo dal davanti

è meglio

a posto

ferma

perfetto

bene

adesso siamo messi bene

non abbiamo più dubbi

scusate questo continuo spostamento del lomento

ma fino a che non lo resego

togliamo la lunghetta

fai vedere

di mezzo

bene così

allora

marcata marginale

aie mi sale lo stomaco però

che palle, ora mi ha stufato, e perchè non l'ho abbassato, è che metto la joann troppo posteriore,

eh si per forza, ok infatti ok, vabbè vabbè, allora separiamo l'omento dal colon trasverso,

bene finiamo l'omentectomia qui quanto ne portiamo via tanto non serve portarlo via però vabbè dai ormai ci siamo ok questo della mano sinistra è l'omento che andrà via facciamo un po' di amostasi e vediamo bene il punto che dobbiamo scegliere per sezionare perché vedo che ancora non è pronto per bene

Bene, c'è ancora un po' di antrocastrico lassù, allora facciamo così, lo faccio da sotto verso di me, lo faccio spesso, questo piccolo artificio, ecco qua, preparate la strutturatrice che mancano pochi secondi alla chiusura del colon trasverso, rimettiamola a posto e adesso si vede bene che il trasverso è pronto, pochi colpi, pochi attimi e tutto fatto.

Come ha detto Francesco? C'è anche la 3D. C'è la ragione del professor Arceri? Ok, allora, vediamo bene. Mi pare che non c'è bisogno anche qua di nessuna indagine cromo. Se metti bene in vista questo è devascularizzato.

qua c'è invece un buon colon, il meso è tutto fatto, suturatrice, allora apriamola, ruotiamola, articoliamola bene e andiamo nel segmento ben vascularizzato, ruotandola così, perfetto, possiamo sparare, apriamo, togliamo l'articolazione e chiudiamo,

Spostiamo tutto, guardiamo un momentino se l'emostasi dietro è buona, come è, tutto è pulito, l'intervento se fosse un tumore avanzato sarebbe più che radicale perché peraltro abbiamo anche chiuso la casta epiproega destra che contiene l'infonodi 4D che in certi tumori avanzati del destro sono metastatici.

portiamo tutto in alto

andiamo a lavorare sull'ileo

eccoci qua

la demarcazione era già molto evidente

lo sarà diventata ancora di più

la lunghetta qui

non ci piace che la suturatrice

se no la chiappa

ok

allora suturatrice

vediamo se dobbiamo dare un colpetto

ancora di mesentere

se no poi sanguina

si secondo me è meglio

lo so sta un po' in croce

generoso. Allora

mi fate una cortesia e mi spostate

un pochino il monitor verso di là

che così stamattina

abbiamo avuto uno staff

infermieristico che ora è cambiato

e allora vorrei

dirvi che voglio ringraziare

di nuovo

Valerio Manfrellotti, l'anestesista

che si è fatto tutte e tre le

microlettomie destre e la

splenectomia indietro con l'ottica

ma lo staff infermieristico

che è cambiato e stamattina ho ringraziato quello che c'era e adesso ringrazio Francesca

Fiorentino che sta al tavolo e i due infermieri fuori tavolo che sono Rosalba Parente e Valentina

benvenuti, grazie anche perché oggi è stata una giornata di scioperi, essere qui a lavorare

mi ha fatto davvero piacere, grazie, grazie, grazie.

ok, allora

adesso con un grande sacchetto

che introduciamo, grande perché

ha una bocca da 15 cm ma in realtà

l'asta e il diametro

è da 10 quindi entra in un

trocar comune

spostiamo un momento la lunghetta

sopra il fegato

così non ci rompe le scatole

scusate

un francesismo a bassa quota

e apriamo

io dico sempre ai miei collaboratori

basta scoprire tutto il retroperitoneo, aprire bene il sacchetto e quindi poi farcelo cadere,

è una cosa di veramente di pochi secondi, salvo poi non chiudersi il sacchetto come

sull'ultimo caso e riaprirsi e doverlo riposizionare, ma insomma quello è stato un problema di...

Ok, spadelliamo un po', cominciamo a chiudere, ecco qui, abbiamo chiuso, sganciamo, gli diamo un'altra strettina e poi lo posizioniamo in pelvi dove non ci dà fastidio, mentre lo si posiziona in pelvi da sotto quasi sempre esce l'ansa ileale anastomotica sezionata, quasi sempre.

aspetta rosa aspetta un'altra volta tutti i miei collaboratori di oggi da rosa marcelli naro eduardo

mosciatti de ruggeri ventrone e a tutti gli altri che ci hanno aiutato fai vedere un po benissimo

questo è l'asse mesenterico si vede bene denudato e allora prendiamo l'ultima ansa che sta qua giù

sezionata

ruotiamo tutto verso noi

se no facciamo

una torsione interna

io la faccio invece vicino a te

ma potresti tu abbia ragione

ma voglio seguire il mese intero sezionato

guardiamo a sinistra del monitor

credevo che fosse più mediale

invece potresti che sia come dici tu

ma come ho visto il mese intero sezionato

in genere esce sempre da sola

quindi stavolta no

e allora andiamo a cercarla di qua questo è il mese intersezionato e l'ansa deve

sta qui perché se ne sta qua sotto eccola dove sta ok ok un par de passe

questa scatola non c'è eccola qui benissimo allora disponiamo bene il meso questo non

ci deve stare qua sotto ma deve uscire perfetto così un attimo sopportatemi

ancora qualche minuto poi giuro abbiamo finito e ci andiamo fatemi togliere da qua sotto tutto

questo tenue che si è andata a infilare dove non deve perfetto togliamo il filo ridisponiamo

l'anza prendiamoci bene ok adesso sì ora mi piace allora dai mi date gli occhiali 3d cambiamolo

Allora, mi fermo un momento, ho lasciato un aghinadome, farò una piccola sutura di

sopraggitto su queste sudoratrici meccaniche, lo so è una tristepol, tiene

eccetera. Ci abbiamo avuto una volta anni fa una

filtrazione tra la linea diagraff dell'ansa del moncone ileale e

allora da allora facciamo questi cinque minuti di una sutura sui due monconi

così scovolino diamo abbiamo cambiato lotti abbiamo messo una 3d grazie tanto voi con te

a vedere 2d perché insomma non c'è mettete gli occhiali anche l'aiuto è molto più luminosa è

un'altra cosa sai mi piace perché ripeto i tecnici non spiegano che sta in punta il chip non sta ok

Ok, ora noi stiamo vedendo in 3D, per voi è uguale, ma noi vediamo in 3D.

Abbiamo una 3D 4K che è la All One della Storz, che è una tecnologia che abbiamo da anni e per me è eccellente.

e ringrazio di nuovo ovviamente tutti gli uomini Storz

la Telecom

i servizi informatici dell'azienda

i tecnici di MTV

che sono di la regia e quelli che stanno in auditorium

Gaetano Fusaro e tutto il mondo

e di nuovo all'amico Giorgio Palazzini

che anche quest'anno mi ha fatto fatta fatica

ma non si dice di noi gli amici

quindi vi chiedo la pazienza di questi 5 minuti

di questa sutura poi facciamo un'anastomosi che sarà un'anastomosi meccanica latero laterale iso

peristaltica con una chiusura a mano della breccia per inserire le suture adesive ma intanto facciamo

questo e poi pensiamo al resto se sti geni che hanno inventato invece le fasto loop avessero

fatto come altre aziende fanno il pledget sarebbe tutto molto più semplice il filo andrebbe abbattuta

prima subito invece no siccome non c'hanno il brevetto hanno fatto sto cacchio d'anellino

che non è tanto difficile da da da infilare è che non stringe il primo passaggio bisogna stringerlo

col secondo come sapete bene ancora un passaggio anzi due quello che serve che vale sta cosa boh

ripetiamo la stessa cosa

sul moncone colico

è tutto il giorno che

fai quattro interventi maggiori così

che ogni tanto vado via l'immagine

alla fine ti fa avvenire un esaurimento mentale

ok

senza devascularizzare

senza faematomi

che se no per meglio far

qui giaccio forbice

qui fuori

altro portachi da fare sul trasverso

mi togliete un po' di ruota così il trasverso ricade un po' verso destra

vedete intanto la CME, vedete il ramo destro della colica media

scheletrizzato, aspetta un attimo che devo accompagnarla, non posso fare il portacchi

togliete un po' di ruota dai, allora è l'omento che fa stare il colon dove si vuole

quindi bisogna spostare l'omento e se tira bisogna sganciarlo

lo fai vedere rosa? vedi c'è un po' di radice di mesocolon che non lo fa andare verso destra

ok forse può bastare sì benissimo guardiamo un po' se sta fermo se sta dove vogliamo che stia

puliamo la superficie anteriore tanto poi questa bisogna passarci la strutturatrice

vabbè ma è pulita dai che gli devo fare? la lunghetta dov'è? la lunghetta è lassù

ok ma solo qui lezioso lo so non mi dispiace veramente tre secondi ok bene con sta fermo

dove deve stare quindi dicevamo sutura di sopraggitto sulla sutura meccanica del colon

A posto Valerio? L'anestesista dice che è a posto, vediamo un po' qui se c'è ancora un po' di sutura, ma sì ci siamo, facciamo l'ultimo passaggio.

Allora la forbice, le forbici, immaginavo l'ultimo punto è sempre quello che ti fa prendere un vasetto, vediamo se è fermo, se no fa un'ematoma che ci dispiace, poi quello sì che fa saltare la sutura.

Ok, allora, affrontiamo, disponiamo bene i due monconi fra un attimo per l'anastomosi.

Dai, Joan, Joan, Joan, mettiamo il ligascio per prendere.

Che c'è qui? Niente? Il fumo? Perfetto.

Allora, il colon sta bene, certo, veramente ha rotto le scatole questo affare, eh?

Mi sta veramente dando fastidio da prima.

aspetta aspetta adesso ce lo togliamo dalle scatole sto guarda si è tutta ruotata non lo vedi ok adesso

si è ruotata dall'altra parte e mo siamo quasi dritti perfetto francia abbia pazienza guarda

lo lascio lassù insieme mettiamone ah no non c'abbiamo sacchetto quando togliamo la lunghetta

dai fammi finire sta anastomosi che sto stanco allora questo è messo per bene questo è messo

bene, prendiamo l'ileo, ok non ci sono torsioni, impicci e cavoli, forbice

poi sul collo, fammi vedere il collo, non facciamo monconi ciechi

troppo lunghi, perfetto siamo dentro, ampliamolo un po' perché da qui

devo entrare con la branca più grande della suturatrice dai forbice sporca se

non si entra si entra prima con la branca piccola si posiziona meglio la

branca piccola qui in genere entra molto facilmente

porco cazzo del monitor

eh, non mi è scappato

però non si può proprio più

oggi tutto il giorno

allora, qua

questo chi è? nessuno

trattengo sempre l'ileo un po'

quando la chiudo perché tende a sfuggire

fuoco

l'apriamo ma non completamente

per non sbracarla

la branca

piccola, vediamo se dentro

non sanguina, no

sbrigiamoci a chiudere che

che ci passa una lunghetta gli da un asciugatino qualche istante a due tre minuti di pazienza

abbiamo finito l'intervento per un poco sporco me ne scuso ora lo pulisco durato un po questi

che intendo dire

mi dai un attimo in lega

mezzo seconda

adesso si

andiamo

dove siamo arrivati

ah si perfetto

qui e poi qua giù

così è incavigliato?

no una vera running

proprio non incaviglio mai

perché questo è un filo

auto blu

siccome avevo perso un pezzo di filo

sembrava che avevi incavigliato

No, perché è un autobloccante, devo dire che ci è stato anche quando abbiamo iniziato a usarlo sconsigliato di farlo.

No, no, assolutamente, noi che non vedevamo bene, sembrava che aveva anche avigliato, invece no, assolutamente.

Allora, portiamo in basso questa, adesso questa piccola apertura ci serve per introdurre il probiotico, però facciamo ancora un piccolo passaggio.

ok allora altra joann un attimo puliamo allora facciamo una cosa mettiamo la

lunghetta tutta qua sotto così non bisogna andare a prenderla di

traverso dammela joann su se puo fa col portaghi poi capirai il portaghi è il

filo autobloccante con tutte ste spicule per mandare manicomio sulle pezze

perfetto la lasciamo lì per il medico legale che

verrà no speriamo che no la punta metta messa bene così ma si venga molto vicino

continua quando poi ti dico per cortesia instilla aspetta un attimo ok poi poi

instillare probiotico si riempie bene l'ansia e anche già il colon via esce

E così l'anastomosi è a mollo in batteri non patogeni, non collagenasi produttori che si attivano per l'insulto chirurgico e per tutta una serie di altre ragioni che adesso non è qui il caso di raccontare,

ma che insomma hanno un ruolo importante nel proteggere i meccanismi di costruzione dell'anastomosi nella cicatrizzazione, nella guarigione, nella chiusura.

Quanti casi abbiamo fatto finora? Tra destri, trasversi, flessure, sigma, retti? Più di 200?

ok questa nuova preparazione ok ancora un passaggio e poi torniamo indietro e facciamo

un secondo strato bene torniamo senz'altro indietro e l'intervento volge al termine

niente drenaggio ovviamente avete visto niente sondino ovviamente antibiotico profilassi solo

l'orale ieri, oggi e domani

e poi da domani due bustine al giorno per osso

del probiotico insieme a liquidi chiari e poi

alimentazione e poi quando va tutto bene in terza

giornata, in quarta, poi a seconda di altre

comorbidità, di altre motivazioni, di altro carattere

i colondestri vanno a casa. Francesca

devo fare ancora una passeggiatina

qua, vedi c'è ancora 4-5 passaggi

c'è poco filo per 4-5 passaggi

forse tu hai ragione

anzi senza forze

perché ho fatto una sutura un po' più lunga

del previsto

e perché ci stanno fili a diversa lunghezza

anche perché hai ragione

il punto dove finiscono le spigature è questo

quindi poi l'altro l'altro ha tagliato e l'altro va tagliato quindi mi sa che mo ci fermiamo proprio

questo monconcino come sempre non chiudiamo i mesi ma ci mettiamo l'omento però volevo

mettere un hemlock qui a fermare questo perché vai vicino non credo ci siano più le no è liscio

qua non terrebbe allora togliamo la lunghetta intanto lunghetta fuori aspiratori mai usati

in tutte queste tre colon vero che hai detto abbiamo il ciccetto di grasso dice marcellina

ha ragione se c'è un hemlock se no non ce l'ha guardami un attimo qui spostiamo l'aumento che

già vuole andare lì a proteggere il disastro che abbiamo fatto

a chiudere questa cosa

vabbè, diamo un'occhiadina all'anastomosi

allora già che ci siamo

è lunga, è rosea, non è torta, non tira

va bene così

dai, un hemlock e andiamo via

allora, adesso amplieremo l'incisione del trocar ipogastrico

e da lì estraiamo il pezzo

e poi ce l'hai chiusura

grazie tante professor Carlini

ottimo, bellissimo intervento

l'ho seguito

con molta attenzione

sicuramente didattico

il caso per cui sarà

probabilmente molto utilizzato per la didattica

grazie veramente

per la disponibilità

sei un amico come sempre

una persona estremamente competente

quindi i tuoi giudizi e i tuoi suggerimenti

sono sempre molto apprezzati

grazie a tutti quelli che hanno avuto

la pazienza di ascoltarci

e di osservarci, forbici

e quindi

saluti, saluti, saluti

nonostante l'ora e nonostante sia venerdì

ancora c'è tantissima gente

collegata, considera che noi abbiamo

ancora, te lo dico subito

1, 2, 3, 4

5, 6 canali

aperti

ancora

e sono le 17.24

4 di venerdì, per cui come al solito

il congresso di Giorgio

ha una grande intonanza

ed è veramente

il più tecnologico che possiamo

avere. Gli applausi vanno

veramente tutti a lui, sai, hai ragione

Stefano, a chi ci

lavora. Allora, grazie ancora

a tutti. Grande opportunità.

Ciao, arrivederci.

La mesenterica

che ci saluta. Ciao Paolo.

Ciao, a presto.

a presto, ciao amico mio

a presto, ciao

io direi a questo punto

spengiamo senz'altro il microfono