Non parasitic hepatic cyst with biliary communication: vls surgical management P. Iacovoni, E. Bald

buongiorno a tutti vediamo se parte il video si tratta di una cisti gigante semplice del

fegato sapete che ormai c'è un certo consenso per la fenestrazione laparoscopica come trattamento

standard di questa patologia. Le cisti semplici epatiche del fegato raramente hanno una comunicazione

con le vie biliari, a differenza di quelle parassitarie. Questo che è presente è un

raro caso in cui c'era una comunicazione con la via biliare. L'intervento, come avete

visto, è stato condotto con tre trocker. Il primo tempo chirurgico è la detenzione

della cisti mediante agospirazione che facilita le successive manovre chirurgiche. Le indagini

preoperatorie, la sierologia, l'immagine all'ecografia, l'attacca e l'anamnesi escludevano

la possibilità di una cisti parassitaria, però in ogni caso è meglio avere qualche cautela quando

si fa l'agospirazione perché c'è sempre un 5% di possibilità che sia una cisti dachinoacoccomi

sconosciuta la sua apertura in peritoneo come sapete tutti può provocare degli shock anafilattici

per cui è sempre avere una certa cautela e cercare di evitare degli spandimenti. La ciste era piuttosto

voluminosa, 17 centimetri, però la localizzazione era abbastanza favorevole, era nel fegato destro,

nei segmenti anteriori per cui non c'erano particolari problemi di esposizione della CISTI.

La diagnosi preoperatoria di CISTI con la comunicazione biliare è praticamente impossibile a meno che non si faccia un'agospirazione.

per cui durante l'intervento ovviamente si fa una diagnosi di contenuto bigliare macroscopica

e a questo punto è imperativo cercare una comunicazione con l'albero bigliare

allora questo non sempre si verifica perché anzi è più frequente la possibilità di avere cisti a contenuto bigliare

senza che sia poi documentabile una comunicazione con l'albero bigliare

Comunque buona regola in tutte le fenestrazioni laparoscopiche, effettuare un attento esame della parete posteriore della cisti, quella che è in comunicazione con il parenchium epatico.

adesso sto procedendo alla fenestrazione

che come vedete faccio molto cautamente

pezzo per pezzo

perché nelle cisti molto voluminose

è molto difficile individuare il confine

fra parete della cisti e parenchima epatico

il parenchima epatico è molto assottigliato

e quindi si può incorrere nel rischio

di sezionare francamente il fegato che espone a una maggiore complicazione sia di tipo emorragico

che di tipo di perdite biliari. Ho fatto un esame estemporaneo della Cisti che è sempre

buona norma fare per escludere la possibilità che sia un cisto denoma epatico. Credo che

sia abbastanza inutile farlo in estemporaneo, comunque in questo caso l'ho fatto. La possibilità

che sia un cisto adenoma è di circa il 5%, in questi casi se si scopre nel post-operatorio

si fa poi un attento follow up. Ecco come vedete all'esame magnificato dell'endoscopia

si riesce a individuare la piccola boccuccia biliare da cui c'è un gemizio di bile e si

si procede ad una chiusura con un punto ad X.

Non ci sono tanti report in letteratura del trattamento laparoscopico, ne ho trovati pochissimi

ed è pure controverso in letteratura quale sia il trattamento.

Ma io ritengo che questo sia ormai un punto laparoscopico anche senza robot.

penso che sia possibile darlo tranquillamente e penso che questi pazienti possano beneficiare comunque dei vantaggi di un trattamento laparoscopico che evita delle lunghe incisioni sottocostali che sono spesso il prezzo che si paga per un trattamento laparotomico.

Ecco, vedete che sembra che sia sufficiente un unico punto ad X per chiudere.

Qui metto una falda di collagene che non ha nessun riscontro ovviamente di valenza, però l'ho messo.

non cruento con l'argon laser la parete posteriore

e non faccio il pezzo mentale perché non è documentata nessun vantaggio

in termini di minori recidivi di queste procedure

il decorso postoperatorio è stato uneventful

e la paziente non ha recidivi a un anno dall'intervento

grazie