Dott. A. Gattolin Gastrectomia subtotale Laparoscopica con Linfoadenectomia D2

Mi sentite? Sì, bene. Buongiorno, Mariani da Roma. Buongiorno, ciao. Benvenuti al 35°

congresso, un saluto dal professor Palazzini. Mi sono collegato adesso, potete fare un attimino

una, rispiegarci un attimo il caso per favore? Assolutamente sì, io partirei con la presentazione,

la mia collaboratrice, la dottoressa Bipolare

la dottoressa Aprile

presenterà il caso

che stiamo operando

e poi vi farò vedere

abbiamo già fatto piccole cose

che poi discuteremo insieme

vedremo insieme

Alessandra vai pure con la presentazione

buongiorno a tutti

grazie

allora vi espongo il caso

la paziente è una donna di 78 anni

con BMI di

28,6

Una paziente che in anamnesi ha una sindrome ansioso-depressiva, ipercolesterolemia e ha diversi antecedenti chirurgici perché è stata appendicectomizzata, ha fatto un taglio cesario, una colicistectomia laparoscopica, ha riferito di aver eseguito delle dilatazioni esofagee in passato per una stenosibenigna non meglio precisata

Nel 2016 è stata sottoposta a disterectomia radicale laparoscopica con anessectomia bilaterale e linfadenectomia pelvica per un adenocarcinoma endometriale G1-PT1-BN0-M0, seguito poi da brachiterapia sulla cupola vaginale in follow-up negativo.

Questa donna si presenta alla nostra attenzione per una malattia da reflusso gastroesofageo sintomatica

Ha riferito inoltre una recente assunzione di FANS con conseguente peggioramento dell'epigastralgia

ed episodi di vomito alimentare

Epigastralgia oltretutto resistente ai PPI

Riferisce un'alimentazione regolare, non ha mai avuto melena e non ha avuto nell'ultimo periodo calo ponderale

Esegue quindi una gastroscopia a inizio novembre, come potete vedere anche dalle immagini,

viene evidenziata a livello dell'antro piccola curva gastrica una voluminosa lesione a margini rilevati,

duri alla presa bioptica e con fondo necrotico.

Vengono fatti dei prelevi bioptici e all'esame istologico viene evidenziato un adenocarcinoma di tipo tubulare,

scarsamente differenziato secondo la classificazione V e indeterminato secondo la classificazione di Loren,

in rapporto al materiale necrotico e sudatizio.

Dopo la gastroscopia esegue quindi un attacco racciadome di stadiazione, potete vedere le immagini dell'attacco,

si notano già delle linfadenopatie patologiche a livello della piccola curvatura, a questo livello potete vedere la lesione antrale.

E' stata quindi eseguita la discussione multidisciplinare al GIC, la neoplasia è stata definita come T3N1M0, dopo discussione con radiologi oncologi in considerazione di età, comorbidità e delle condizioni generali della paziente, la paziente è stata ritenuta unfit per un protocollo FLOT e quindi è stata avviata a chirurgia up front.

Pronto. Lascio la parola al dottor Gattolin e vi ringrazio.

Ok, come avete sentito dalla storia, mi da una garzina che puliamo un po'.

La paziente aveva già subito interventi per patologia oncologica, per un carcinoma dell'endometro, chirurgia che era stata eseguita laparoscopica,

aveva fatto anche un'appendicectomia

noi prima di collegarci

qua è l'esito

della lisa aderenziale

che abbiamo fatto dell'omento che era

in pelvi

e che veniva trattenuto a livello pelvico

dalle aderenze

mentre non eravamo collegati abbiamo già fatto

un washing peritoneale

che manderemo per escludere

non facciamo l'estemporaneo

che tanto non ci cambierebbe

descritta effettivamente è sottoangolare piccola curva e anche le adenopatie descritte all'attacco

che effettivamente si vedono questi linfonodi, adesso poi ovviamente faremo una linfectomia completa,

però l'aspetto, direi che è un aspetto di linfonodo ingrandito, difficile da giudicare sulla possibilità di metastatizzazione o meno.

Quello che ho iniziato a fare, e qua si può discutere se siete d'accordo o no, sul discorso dell'omentectomia,

Kaiman, cercherò di fare

in ogni caso

un'omentectomia

totale

anche se effettivamente

la lesione non è

una lesione affiorante

alla sierosa

ma per un discorso

anche di piani oncologici

cercherò di eseguire

l'omentectomia

ci siete?

ok

Sì, sì, sì, adesso bene, non sentivamo più nulla.

Esatto, c'è stato un momento di blackout.

No, dicevo, hai fatto vedere benissimo la lesione, si vedono anche questi linfonodi chiaramente aumentati di volume.

Una domanda nell'iter diagnostico, voi fate l'ecoendoscopia rutinariamente, la lasciate solo in casi particolari o vi basate sul referto TAC?

L'ecoendoscopia sì, soprattutto se la malata fosse stata ritenuta dall'oncologa idonea per una neoadjuvante avremmo completato l'iter con ecoendoscopia.

e io solitamente faccio anche come ultima assadiazione una laparoscopia diagnostica per essere sicuro della diagnosi in maniera da avere una assadiazione pre-trattamento neoadjuvante che sia il più corretto possibile.

impossibile. In questo caso andando direttamente alla chirurgia up front non ho ritenuto necessario

perché in realtà all'ecoendo si vedeva bene sia il tipo di lesione che secondo me a vederla adesso

effettivamente è un T3 molto probabilmente con una denopatia già abbastanza delineata

a livello della tac ho preferito non andare oltre con gli accertamenti non so se no concordo se si

condivido la scelta assolutamente poi prima parlavi appunto del discorso dell'omentectomia

radicale eccetera ma concordo c'è anch'io personalmente la eseguo sempre e molto spesso

è la parte quasi più faticosa e lunga

dell'intervento alcune volte

però

si è una parte abbastanza

noiosa devo dire che

noiosa esatto si

però anche secondo me va fatta per

i piani per la radicalità oncologica

assolutamente

secondo me è una cosa che deve essere

fatta

e quindi all'inizio ci

perché poi anche abbassare poi completamente

il colon la flessura

epatica del colon ci dà poi il piano sul duodeno, cioè sono tante cose che una volta tolto l'aumento

effettivamente aiutano poi nel... Si riuscirà a lavorare sul piano anatomico corretto. Esatto,

vedete che non è un aumento facilissimo, ha anche delle aderenze legate ai precedenti interventi,

quindi un attimo più di pazienza ci vuole ma noi procediamo con calma. Ascolta,

quando hai tempo e possibilità

potresti farci gentilmente vedere

la posizione dei trocar dall'esterno

così per chi ci segue

grazie

se volete farla vedere

ditemi quando si vede

che così

se volete accendere un attimo la scelitica

potete accendere anche la scelitica

così glieli facciamo vedere

come vedete

abbiamo ancora l'immagine interna

avete l'immagine esterna

adesso

adesso si

Sì, adesso sì.

Ok, perfetto. Vedete che abbiamo messo un trocker di Asson monouso in sede sovra ombelicale, che è quella dove c'è l'ottica.

Poi io abitualmente metto la presa ardita. Mi dà una bipolare, per favore.

due trocar

che sono gli operativi

uno praticamente in fianco

sinistro

che inizialmente lo metto da

12 mm

successivamente

nel momento

quando userò poi la stapler

per sezionare lo stomaco

lo sostituirò con un trocar da 15 mm

e poi

un altro accesso

mi da una gherzina anche per pulire qua

A livello sottoxifoideo, in cui l'aiuto praticamente mi sostiene, mi solleva le cose, mi solleva poi il fegato nel momento del tempo più alto e così via.

Ok, quindi quattro trocar.

Sì, in caso di necessità ne aggiungo eventualmente ancora uno, Kaiman, in base a dove mi serve o in fianco sinistro per, ad esempio, l'anastomosi, se l'anastomosi non è agevole per caratteristiche del paziente, grasso o altre cose.

certo o a destra se in momenti di dissezione più complessa sono al fianco di destra qua

continua a essere la fase un po' noiosa si io trovo abbastanza comodo mettere un quinto trocar

appunto in fianco a destra per sollevare soprattutto all'inizio la grembiule omentale

in modo tale che ha un'esposizione forse un pochino più agevole ecco però anche così voglio

Io uso molto garzine laparoscopiche sia come reperi poi in certi tipo di interventi che anche

per mantenere un campo il più pulito possibile. Sì, sono un ottimo strumento sia per la pulizia

Cioè, è di fatti un attimo e ti cambia già?

Sì, sì.

Ok, allora, lei ha fatto anche la colicistitomia.

Andiamo a vedere solo un attimo che non ci siano aderenze sul letto della colicisti,

che riesce a metterti sotto il fegato.

Ok, mi dà il caiman, facciamo saltare quella aderenza lì, ce la fai a sollevare il quinto.

Questo mi serve poi per avere accesso anche per la visualizzazione del peduncolo epatito successivamente,

successivamente in maniera da non fare danni.

Qua si vede già la via bigliare.

Sì.

Dipolare.

Ok, poi facciamo saltare anche queste, va già che ci siamo.

Caiman.

si non aiuta la pregressa con l'ecistectomia ovviamente no ma questa

paziente appunto avendo avuto gli interventi pregressi e tutto qualche

aderenzina c'è ma tutto sommate dovevo dire che poteva essere anche peggio

ecco però mi interessa avere questo piano qua libero ok aspiratore

ok molto bene va bene quindi fuori indietro adesso adesso possiamo spostare verso l'alto

l'aumento e andare a cercare di identificare correttamente il piano per arrivare correttamente

nella retrocavità dell'epiclone.

Qua è un momento in cui io perdo anche qualche minuto in più,

ma voglio capire bene il piano.

Sì, è fondamentale perché poi te lo trovi con un'idea fatta

quando riesci a ribaltare all'anima.

Esatto. Ecco, brava, avvicinati bene.

Qua noi stiamo operando, avete visto, con gli occhialini e tutto,

è una colonna in 3D che secondo me effettivamente aiuta molto nella visione e nel riconoscimento

Sì, si vede il piano col foglietto.

Esatto, bipolare, sto andando molto lentamente, ma questo secondo me se poi appunto si fanno le cose corrette all'inizio diventa tutto più chiaro anche dopo.

Sì, se ti trovi insomma...

No, più che altro per essere sicuri del... vedete che qua c'è già anche un linfonodo, vieni un po' indietro.

via pure il caimano

ok qua siamo

direi nel piano giusto

qua c'è la leggera

perfetto

quindi io farei una cosa

abbiamo la visione di qua

continuerei un po' di dissezione

qua in maniera di aprire bene

adesso andiamo verso l'attacco

vedete bipolare secondo me questo il piano perfetto di accollamento per

abbassarsi completamente poi la fissura epatica

Sì, avere poi tutta l'esposizione anche per poi arrivare sul duodeno.

Sì.

Vedete qua c'è anche un linfonodo.

Ok, qua mi dà la bipolare che faccio un po' di amostrasi lì.

Cayman.

Sì.

Sì, è veramente rivestita, proprio a un momento ben rappresentata, però insomma, pian piano, ecco lì, sì.

Avete pazienza, voglio vedere tutto molto pulito.

È fondamentale.

Perché qua abbiamo i vasi colici medi.

Sì.

Sicuramente la gastroepiploica di destra sarà...

Lì sotto.

Esatto, bipolare.

Sì proprio anche per la sede della lesione tumorale insomma ci aspettiamo anche.

Esatto, e poi anche all'attacca, non so se riusciamo ancora a vederla, effettivamente c'erano dei linfonodini dati alla stazione numero 6, quindi massima cura in questo caso.

vedi pure qua, perfetto, bipolare, quello che io dico sempre adesso, l'importante è non stare poi troppo bassi, da finire poi a fare lesioni a livello della capsula pancreatica, qua vediamo bene dove cambia il tessuto, quindi possiamo stare qua,

se esatti ploici se proprio manicotto infangitico probabilmente comunque legato

allo stadio tumorale si è molto bella la dissezione con la bipolare complimenti

da fuori bene

pancara e tutto il resto

da non finirci

allora guarda qua, caimano

ok, adesso il duodeno

è scoperto

si vede molto bene la prima e la seconda

porzione

adesso, bipolare un attimo

che abbiamo fatto un po' di pasticcio qua

e pure leggermente indietro cerchiamo di avere la frazione giusta e non prendere solo così

Verde, questa è l'avena, l'altra è più ploica di destra, no, no, no, cosa succede?

Me ne da ancora una, va, così.

abbiamo un attimo un problema con la qualità delle immagini,

è una questione di trasmissione adesso provo a sentire la regia come mai vediamo bene

prima aspiratore come andiamo come immagini sì sì no va bene va bene

si ci sono anche una serie di linfonodi esatto se si vedono proprio molto bene aspiratore

una colata linfonodale comunque lungo i vasi è importante.

Aspettami un po' indietro.

Bene, allora noi salutiamo.

Aspiratore, l'altro discorso qua è cercare di stare giusti sulla arteria gastro-piploica

di destra ed evitare di clippare sezionare la gastro duodenale che dovrebbe avere questo

perché diamo quest'ultimo colpo e poi la laviamo.

Proprio così adesso, bipolare un attimo prima di lavare.

Ok, laviamo l'ottica, ci premo un secondo di pausa.

È un lavoro molto meticoloso questo da fare,

però trovo che per farlo bene prende il suo tempo

e non bisogna avere fretta di arrivare a sezionare l'arteria.

anche perché il vaso in questo caso è estremamente rivestito

da tessuto aspiratore

infonodale

e difatti vado molto calmo

perché

io non credo che

gli oncologi poi

faranno un adiuvante successivamente

a questa malata qua avendola già giudicata così

quindi secondo me in questo caso

la chirurgia per lei effettivamente

rimane

che sia una chance

mettiti qua

Aspiratore.

bipolare

caimano

ok

mi dà l'aspiratore un attimo

qua siamo già praticamente sulla parete

duodenale

si

inferiore quindi

L'epatica mi sembra lì sotto, no?

Sì, sembrerebbe.

Bipo?

Aspiratore.

direi proprio che è lei che i grossi dubbi non direi che assolutamente quella tipo

Già il pilastro diaframmatico di destra si intravede, mi da una garzina per favore, ok, fino un po' più in qua, vuoi che mettiamo una garzina sul fegato? Magari mi dia la lunghetta che così evitiamo di traumatizzarlo.

Di solito, ok, nella patologia funzionale per sollevare il fegato di sinistra uso la garzina che secondo me è il metodo più traumatico che vai.

Ok, mi dai il Kaiman?

Quei linfonodi che si vedevano all'inizio sulla piccola curvatura gastrica, quelli li hai già...

Li faccio rivedere se vuoi.

No, no, va bene, hai già medializzato, sì, ecco lì, perfetto.

Sono qua?

si si si quindi hai già staccato tutto il piccolo mento

qua dov'è che siamo arrivati da?

sul duodeno si

se ti ritrovi col piano esatto che hai preparato

aspiratore

caiman

bipolare un attimo

aspiratore

l'origine dei vasi pylorici. Quando riesci ti chiedo gentilmente di pulire la telecamera

perché c'è proprio una macchia. Ah bravo, puliamola subito allora. Grazie, grazie scusami.

Hai fatto bene perché noi in 3D se la macchia è solo su un occhio non la vediamo e quindi la

vedi bene in due di invece si vede la vediamo esatto molto bene ok aspiratore grazie nella

mia testa c'è la gastrodenale che va giù e la pylorica che invece equa bipolare viene

Adesso andiamo a vedere il nostro piloro, dov'è?

Fatemi vedere bene, però abbiate pazienza.

Ok, facciamo una cosa, togliamo solo questo che ci dà fastidio.

sull'odeno

ok

adesso rettilizza bene

ok

fa vedere bene

l'odeno

mi sembra ben chiuso

si muove anche bene, è vascolarizzato

mi da due clip metalliche

da mettere agli angoli solo

ok

aspiratore

ok molto bene

adesso ci sta ancora

adesso sono andati a mangiare

eccomi scusa c'è stato un momento

no no no

ti ho perso un attimo

scusami ho visto che hai fatto la sezione

si

duodenale

quello che io volevo chiederti a questo punto

tu faresti anche l'infectomia

anteriore del peduncolo in questa donna

o no?

Allora valuterei un attimo il discorso delle... l'hai già preparato praticamente.

Sì perché qua vedi la gasoludinale che scende, l'epatica, il'ore carregata.

Esatto.

Il discorso sarebbe togliere questo tessuto.

Sei già lì volendo.

Mi dà bipolare.

Tieni subito il fede tuo Fabrizio.

Riprendi. Vai.

Tu comunque stai facendo una D2, quindi insomma 12A.

I 12A assolutamente, ma secondo me ho visto anche che poi dissecando c'era probabilmente un linfonodino o due anche piccoli.

Sì, l'ho visto.

Secondo me è giusto così, anche perché come dicevi, essendo stata dichiarata unfit per una chemioterapia pre, sicuramente non gliela faranno dopo e quindi è corretto procedere all'infodanectomia più che adeguata.

Questi li mettiamo come linfonodi anteriori del peduncolo 12A aspiratore?

scusa tornando alla sezione del del duodeno non usi mai le cariche

rinforzate piacciono ogni tanto sì c'è stato un periodo che usavo sempre carica

rinforzata anche per fare la sezione

della trancia gastrica e queste cose qua

certo in realtà poi ho visto che anche

quelle normali tutto sommato non dico

niente ma grossi dispiaceri non me ne

hanno più date cioè sono abbastanza

performanti trovo anche da un punto di

vista di tenuta anche senza essere

rinforzate certo perché ho visto che hai

messo poi due clip sulla sulla trancia per il sanguinamento esatto bravo bravi estremi

perché sono le orecchiette del duodeno che ogni tanto poi sanguinano e l'utilizzo del verde di

indocianina lo utilizzi per i linfonodi per vedere a parte che voglio dire se fanno di

due poi procede secondo lo schema però secondo te può essere utile bella domanda perché c'è

stata la discussione proprio per questo caso qua e l'anno scorso avevo fatto anche lì una

bipolare una restrizione gastrica con l'infettomia e avevo iniettato il verde di endocianina il

giorno prima a livello della lesione della neoplasia della neoplasia era diventato tutto

tutto verde, nel senso che non riuscivo a riconoscere bene i linfonodi e tutto.

Quindi quest'anno ho evitato, Caimano, di farlo prima.

Però il verde io qua ce l'ho, lo valuteremo poi anche il discorso della trancia gastrica,

sulla vascolarizzazione della trancia gastrica, vediamo alcune cose.

Però hai perfettamente ragione, secondo me può essere utile per la ricerca dei linfonodi, in questo caso secondo me i linfonodi erano già abbastanza evidenti anche alla taxi, vedevano bene e tutto, quindi non c'era quella necessità, ma in certe situazioni assolutamente sì, verdi in docenina.

limitiamo insieme agli altri aspiratore

io mi accontenterei della direi che è pulito c'è ancora però l'info l'odio altro non c'è quindi

Questo è quello che in chirurgia robotica effettivamente ti cambia la vita, il robot ti cambia la vita, questa parte di intervento sull'infectomia a livello dell'arteria epatica bipolare.

Non ho esperienza perché purtroppo non ho il robot per cui…

Anch'io non ho il robot ma ho visto, hai tutto.

È solo anedotica, esatto, è solo visto da parte degli altri ma non per esperienza personale purtroppo.

No, perché in laparoscopia abbiamo angoli sbagliati e non hai la possibilità di tirare su in maniera corretta il tessuto retro-vipo al di dietro dell'arteria epatica.

Sì.

perché io cerco di essere il più delicato possibile ma questo non è sufficiente caimano aspiratore

e poi andiamo verso

la gastrica sinistra

mi sembra già di aver

intravisto l'avena

sotto

grazie

se vuoi andare a mangiare qualcosa

guarda che ore sono adesso

le due meno un quarto

aspiratore

tranquillo tranquillo

non c'è nessun problema

no ma perché mi rendo conto che è un po lunga la faccenda quindi adesso mi libero ancora qua

l'alto la gastrica di sinistra c'è identificare in mano qua si sulla faccia posteriore in modo

tale che trazioni esatto è migliore perché quello che il mio dubbio sempre e di non finire poi sulla

splenica cioè se ce l'ho tracciata verso l'alto la gastrica sono sicuro si vede che entra nello

lo stomaco per cui la direzione insomma è quella. Esatto, perché la splenica è lì, la direzione

l'origine, perché l'origine è più qua, ha già rigirato lì la splenica, credo. Sembrerebbe

vedere, sì anche qua il peduncolo è ben rivestito proprio da questo tessuto linfangitico sicuramente,

questo è lo stadio della malattia

ci sta

secondo me è sempre legato

al discorso linfangitico e dei linfonodi

assolutamente non sanguina così

aspiratore

bipo

aspetti

ok

aspiratore

caimano

ok

esemo

Allora, verifico che sia...

Come?

No, no, vai, vai, scusami, vai tu, vai tu.

No, volevo verificare che fosse effettivamente la gastrica, ma direi che...

Direi di sì, perché sale comunque...

Va decisamente su.

Sì, sì, va su, va su.

Quindi, c'è in mano prima, perché l'altra cosa che faccio prima di sezionare l'arteria, solitamente,

è aprirmi questo tessuto, perché stando parallelo, qua non c'è nulla.

e porto via tutto il tessuto praticamente che c'è attorno alla gastrica di sinistra,

la splenica lì sotto che pulsa bene, si vede, quindi non ho dubbi.

Sì, sei in una zona di sicurezza.

Esatto, poi vediamo dopo.

perfetto perché qua poi siamo sull'arteria gastrica bipolare il tripode lì si vede il

Il tripode è qua sotto, quindi qua possiamo andare via come tessuto arterico, insieme alle arterie epatiche che abbiamo messo via prima.

Aspiratore, vediamo qua.

poi vogliamo anche l'ottica che vedo la macchia è questo qua invece questo qua era l'inferno che si

vedeva all'attack quello grosso l'unità di volare quali ho bruciato prima passando secondo me ecco

che è rimasto un po'

è rimasto del troca

ok

ok intanto puliamo l'ottica

così

così vediamo bene

ok

via pure bipolare

per favore

mi dà

da aspirare

allora

il linfodo poi lo togliamo

in frapezzo

uscire non esce

arteria splenica

prossimale facciamo anche questo

linfodo di qua

ok

Ok. E questa è prossima l'esplenica. E direi che a questo punto... Se ti mancano i paracardiali, la 1A, sì. Esatto. I paracardiali di destra, sì.

Questi qua sono attaccati, quindi sono lì, lavaggio aspirazione. Sì. Adesso partiamo con i paracardiali, poi da questo lato abbiamo concluso. Sì.

direi che qua c'è il tripode che si sia sperato pulito tiriamo via sta garzina paracardiali al

mano scusa se mi permetto ma quella clip sulla gastrica sinistra non lo so forse tu con il 3d

a una visione migliore ok no sembra chiusa bene no perché vista dal video probabilmente un difetto

video sembra basta come non detto sono noi mi sembra sì sì sì no probabilmente ok ok dall

a sinistra esatto

si vedono i due pilastri

esatto si vede proprio bene la V

si si

va bene vieni pure indietro

Valentina che vediamo che qua

si è tutto a posto

nelle manovre attenzione sempre

a non togliere le varie clip

già successo anche questo

però direi anche che

tessuto fra

cava

qua c'è una frenica che si deve all'attacca anche

questa qua

direi che dal punto di vista dell'infettomia qua siamo a posto direi che molto bene complimenti

epiploica è tutto legato bene l'infettomia ben fatta mi da una clip qua che mettevo una

clip qua sulla vena gastrica sinistra per sicurezza, sei metallica. Così non ci pensiamo

più. No, ma perché è già successo anche altre volte che poi fai le manovre, sposti

lo stomaco, sposti qua, sposti là, tracchi, disasanguinare, ti riempi il campo e mi dà

ancora una pinza, guardi. È capitato recentemente, proprio come dici tu, durante le manovre

alla fine sanguina, sanguina, cos'era la vena gastrica sinistra e vabbè. Allora mi dà

caimano che anche il cayman punto in uno strumento secondo me è molto maneggevole

utile fa una buona emostasi io lo apprezzo come come la situazione qua e anche nella

versione con la punta articolata è molto interessante e bello e poi anche adesso

ti faccio vedere che nei momenti questo qua è articolabile no questo non si articola mannaggia

perché c'è la versione

che si articola ed effettivamente

in certi passaggi

è molto utile

sui brevi quando sei da sinistra

queste cose qua

ma guarda l'ho visto stamattina in una

resezione epatica, Massari lo usava

proprio alternando

il Cusa

al Kaiman articolato

devo dire che era molto interessante proprio per il discorso

per seguire proprio

il parenchema epatico

è stato sicuramente uno strumento molto d'utile ecco magari che sono in questa fase di un po

noiosa però abbastanza tranquilla io presenterei un attimo l'equipe che sta lavorando con me

volentieri che noi qua già ringraziamo per la disponibilità che ci state dando no ma grazie

Grazie a voi, prima di tutto.

C'è alla mia sinistra che tiene l'ottica.

Il discorso è che qua, sullo stomaco, gli aiuti secondo me sono un po' interscambiabili.

Se io lavoro verso sinistra della paziente, chi è alla mia sinistra tiene l'ottica.

Se lavoro verso la flessura epatica del colon, l'altro aiuto tiene l'ottica in maniera sempre di essere in direzione corretta per la visione.

in questo momento che tiene ottica

è Valentina Testa

che è una

prima ho definito giovani collaboratori

36 anni, 37 anni

mi hanno detto non siamo più giovani

e io cosa devo dire

allora

è una giovane brava

chirurga che lavoriamo insieme da

qualche anno ormai

e invece

alla mia destra c'è Roberto Rimonda

che lui si che è vecchio

ed è stato uno dei miei primi collaboratori

quando sono arrivato a Mondovì

quindi ormai è qualche anno

che lavoriamo insieme

definiamoci maturi che è meglio

dai

allora

Roberto quanti anni hai?

46

un bambino

e il primo c'era invece

Fabrizio Alisiardi

che di fatti avete sentito che chiamavo Fabrizio

Fabrizio

che non si è sentito

ha avuto probabilmente un po' di crisi

glicemica e tutto

ha chiesto il cambio

non ci sono più i chirurghi di una volta

hai stato molto discreto

perché nessuno se n'è accorto

che ha ceduto clamorosamente

no qua ti dico

noi non l'abbiamo assolutamente

percepito

percepito nulla

è morto in silenzio

è morto in silenzio, non ha fatto danni

non ha disturbato

questa è l'altra fase noiosa

dell'intervento

purtroppo anche questa va

fatta

io ti dico personalmente lo faccio subito

sin dall'inizio, tutto lo scollamento

destra, sinistra in modo tale che

che poi non arrivi a questo punto

che poi arrivi a questo punto

e dici no, ho ancora da fare quello

esatto, ancora, perché comunque quando poi

fai tutto il tempo della lipodanectomia

eccetera, è impegnativo

quindi quando poi vai lì dici ok adesso devo fare solo preparare gli ultimi gastrici brevi e poi

fare la sezione dello stomaco dai insomma dici dai sei già più meglio predisposto sì sì sì allora

vita che lavoriamo insieme poi l'anestesista c'è eccola lì la dottoressa la dottoressa

melangetti volevo presentarti che è un'anestesista nomale perché in sala per tutto l'intervento

quindi è già particolare la dottoressa buongiorno ciao e devo dire che anche con lei appunto c'è

Ascolto, da un punto di vista anestesiologico, chirurgico, applicate dei protocolli ERAS o comunque sia, come vi comportate?

Guarda, cedo la parola alla dottoressa.

Magari non è il caso specifico che magari questa signora insomma ne ha delle belle comorbidità, mi sembrava di capire dall'anamnesi.

Esatto.

Dottoressa, vai pure tu a spiegare tutto, ok?

Così è il tuo momento questo.

Finalmente, lo sentavo da stamattina alle sette e mezza, finalmente.

arrivato. Eccoci, buongiorno. Sicuramente anche nelle gastrectomie

applichiamo il protocollo ERAS e anche su questa paziente qua, lei è una paziente

abbastanza anziana di 78 anni, nella gastrectomia laparoscopica come

preoperatorio mettiamo il catetere peridurale anche a scopo di migliorare

la vascolarizzazione dopo l'intervento e in pratica a livello di protocollo ERAS

la paroscopico rimane quello e rimane il retto nel nostro centro come indicazione al perigurale

diversamente facciamo le spinali antalgiche.

Applichiamo durante l'intervento tutti gli items previsti, quindi monitoraggio della profondità

dell'anestesia, della curarizzazione e in questo caso qua anche abbiamo un monitoraggio emodinamico

completamente non invasivo, che si tratta di una specie di vitale che mettiamo perifericamente alle

dita del paziente e sono due cuffie che scuffiando e sgonfiando danno una pressione al monitor come

come fosse una pressione invasiva. Chiaro che è un monitoraggio che non si può applicare in tutti i pazienti perché nei vasculopatici ovviamente non va bene, però insomma in questa paziente qua sta performando bene e danno anche valori di portata cardiaca, di riempimento e di resistenze periferiche.

Quindi di fatto un monitoraggio completo anche per calibrare meglio i liquidi però senza una grossa invasività, anzi in questo caso proprio senza invasività.

E quindi questo è un po' il nostro protocollo. Dopodiché nel posto operatorio continuiamo a seguirli anche con la profilassi operatoria antinausea che proseguirà anche nel posto operatorio.

Nel suo caso, chiaramente, avendo il catetere peridurale, che magicamente siamo riusciti a mettere questa mattina perché aveva una schiena improponibile, sarà più semplice, ecco, indubbiamente, il suo decorso post-operatorio.

Perfetto, grazie.

Grazie a voi.

Grazie mille.

Ok, e alla fine dell'intervento poi come protocollo io non, allora se spostiamo lo stomaco tutto di là, vediamo se è libero, ora questa fase qua da fare.

Sì, si vede benissimo.

Alla fine dell'intervento non metto sondino nasogastrico, non metto drenaggio e solitamente il paziente ricomincia l'alimentazione in seconda giornata post-operatoria.

So che non tutti seguono il protocollo in questo modo, alcuni lasciano ancora o il sondino o il drenaggio per il discorso del moncone duodenale, queste cose qua. Io ormai tendo a non mettere più niente.

Sì, ti dico personalmente il drenaggio lo metto e lo lascio qualche giorno, sinceramente.

Ma di fatti, perché in realtà anche il discorso ERAS sullo stomaco non è che sia ancora così standardizzato, mentre ad esempio in chirurgia colorettale è tutto abbastanza ben definito, in chirurgia bariatrica io vedo anche che ormai è abbastanza ben definito.

Ma io un po' queste cose qua le vicario dalla bariatrica, perché ho visto che anche i bypass li dimessi in seconda, terza giornata.

Non metto niente, né sondino, né drenaggio, niente.

Ed effettivamente vanno bene, cioè addirittura quasi quasi quelli che vanno bene vanno meglio delle sleeve.

c'è proprio benissimo e sulla base di questa esperienza che effettivamente ho deciso che

il sondino adesso

e via

lo vediamo su un po'

come ci siamo qua

come ci siamo

venga proprio indietro

non so forse ancora quel vaso

esatto

non so se quello forse perché dopo magari ti dà noia

esatto perché poi magari mi tira

si

altra cosa sempre

Io faccio togliere il sondino in questa fase

Dopo che mi ha aiutato a tenere sgonfio lo stomaco

Sì, ma era fondamentale

Perché quando è la staplerata

Avere il dispiacere di prendere il sondino

No, già è successo

Ma poi non ti racconti cosa mi è successo una volta

Che proprio lì ti cadono

Allora, sostituiamo il trocar

Mettiamo quello del 15

Mi dia il 15

Oh, via

Che carica usi qui adesso?

Uso la nera

la nera ecco perché è 15

tu solitamente cosa usi?

io uso sempre la viola

ok ma no io per in questo caso

uso la rinforzata

sull'odeno e poi

la viola sullo stomaco

qualcuno dice si potresti usare la rinforzata anche sullo stomaco

effettivamente

allora cosa ti mi su bene?

io cerco sempre di avere

la simmetria di dove

quando do il colpo

direi che ci siamo no?

prepararci ma anche quali verdi direi che solo per farvi vedere la cosa ma direi che sanguinare

sanguina bene si direi che non abbiamo grossi dubbi non abbiamo dubbi però insomma direi che

come iconografia non è male vederlo dai ci prepariamo a fare il verde sotto cardiali

abitudini? funnestil sempre sì perché poi adesso ti faccio vedere ok possiamo mettere da qualche

ok adesso andiamo a cercare l'ansa il traiz quello che non so tu come fai l'anestomosi

io uso la tecnica del dual loop della bariatrica cioè ansa biliare la giro verso la sinistra della

disettore tu subigliare un da poco aspiratore si eh beh hai visto che roba

Era rimasto, eh sì infatti, cioè calcolando che ha avuto il sondino fino a qualche minuto fa. Era rimasto. Mi dà la strutturatrice, l'alto Roberto. Quindi calzi l'ansa proprio per portarla su in modo tale che riesce benissimo. Sì, sì, sì, sì.

Ok, cerco di essere il più simmetrico possibile e vedete che va posteriore verso l'apice del fondo.

Ok, aspiratore, direi che va bene. Bipolare, fermo così.

Ecco, quello che io faccio sempre, cerco l'emostasi migliore possibile sulle bocche anastomotiche.

Ok, pulisci la pinza per favore.

3-0, sì sì V-Lock.

ci sono delle volte in cui nel bypass questa la chiusura della breccia la

faccio anche a punti staccati in valkyrie o monofilamento e vendono bene anche

quello solo che sono decisamente più lunghe è un po più noioso da vedere quindi

preferisco oggi fare certo con uno

Sì, sentiamo molto il vento, non come del gel.

Ma molto di metilene.

Aspiratore un attimo ancora.

Adesso sono al cielo e non è buono.

Allora, magari ci prepariamo con il verde in doccianina

per far vedere solo le immagini della vascolarizzazione

e poi facciamo il blu di metilene dopo.

Aspetti un attimo.

Avete tutti i metileni?

Mi da tagliare.

aspiratore

ok

iniettiamo pure il verde

molto bene

ditemi quando iniettate per favore

switcha

è sempre

è andato

adesso vediamo come

questo sicuramente non abbiamo interrotto ancora niente

quindi è vascularizzata

da come sanguina allo stomaco secondo me

anche lui

vediamo anche l'anastomosi mi sembra assolutamente è tutto verde quadro dell'affondamento lì è un

affondamento qua per il resto mi sembra completamente ok vi faccio vedere ancora

una roba che a me piace molto vai ancora una che di questo e qua abbiamo il contrasto che

Secondo me è interessante perché anche qua si vedono benissimo tutti i vaselini, guarda che roba, e anche sul colon è tutto effettivamente questa visione, a me piace, quasi più del verde.

switch e di nuovo e torniamo eccoci qua indiretta allora mi dà un puntino

di Valkyrie

ma perché noi non c'è tutto

se fosse

in tutti i luoghi

sarebbe già legata

no no sono d'accordo

assolutamente

ma ci mancherebbe altro

però avresti già detto

che è vero

forse

è un po' di discussione

ah niente

Allora possiamo scendere con il sondino piano piano mi da una garzina ok va bene lì anche

ho visto dove sei lì va bene va bene ok sì sì piano piano un po' indietro ok sì allora

Allora, aspetta che chiudo le due anse.

E fai il test con il blu.

Esatto.

Vai pure.

60.

Vai, vai.

Guarda le anse che stessi gonfiano.

Ok.

Vai, vai, vai, vai.

Vai.

Vai.

A quanto sei?

60.

Vai.

Stop.

Direi che bello gonfio.

Sì.

Ok.

Metti pure a caduta.

Vediamo se c'è blu.

Ok, l'altra cosa che faccio poi mi dà clip.

È un po' come sulle sleeve, dove do i punti di rinforzo.

Anche in questo caso, dove sanguinetto un po'.

Incrocio delle suture.

Ok, me ne dà altre.

E direi che qua ci siamo, i brevi.

Ok.

Sono proprio lì, ci sono.

che 50 bastano ci fanno poi a questo punto giro tutta l'ansia in questa moda fa questa

e porto questa qua a fare l'anastomosi al piede

crochet

disettore

Bullock, così.

E qua la chiudo, come chiudo molte brecce, anche nell'intracorpore sul colon destro,

queste cose qua in obliquo cioè in orizzontale perché secondo me si vede bene l'angolo posteriore

piano

piano

aspiratore

affondiamo ancora quello

allora tagliamo questo prima

forbice e poi mi da un bike

se in tutte le anastomosi

usi il filo con sopraggitto autobloccante

ma avevi detto appunto prima

che alcune volte lo fai appunto staccato

esatto

monocryl, ovacryl, più detto

sì, o pds

o ovacryl, dipende dalle cose

ma ogni tanto ha punti staccati

sì sì

che dicevi che comunque chiaramente

richiede più tempo

sì

a me piace perché poi dà un senso

di morbidezza

finale, tutto che è importante

aspiratore, però farlo

oggi diventa poi

con il bulocco effettivamente

è più rapido

ancora un po di verde un cucchiaio di verde che così guardiamo il risultato finale ok mi dà

ancora il punto solitamente metto a questo un punto posteriore sul piede dell'ansia perché

perché a me non piacciono mai questi puntini che escono così.

Ok, possiamo fare il verde endocenina.

È ancora verde da prima, però direi che...

Sì.

Prendere anche qua i monconi, assolutamente sì.

E tutto mi rimane, anastomosi, piede, tutto qua.

tutto quanto

ok

switcha pure

perfetto

ok

bello

guarda come si muove

vai

va bene

anche due clipine qua solo

sugli angoli

ok

lavaggio aspirazione

pinza

ok

mettiamo qua

lavaggio

piano piano piano

il giardino è perfetto aspiratore

così aspetta direi che sono io sono molto soddisfatto del lavoro

complimenti un bellissimo intervento una ottima linfadenectomia

direi che per l'età la comorbidità e tutto abbiamo fatto un buon lavoro

un ottimo lavoro

adesso lascio loro dove mi posso mettere qua vi ringraziamo complimenti a te alla tutta l'equipe

l'equipe di sala anestesista tutti quanti grazie infinite e alla prossima grazie grazie a voi

grazie a te davvero sei stato molto gentile e ho apprezzato anche i tuoi

silenzi le tue cose grazie grazie davvero è stato un piacere ma che

davvero grazie di cuore mio grazie finite ciao ciao ciao grazie ciao ciao