A. GIORDANO Non solo rischio clinico: decreto legge 81

Buongiorno a tutti, io sono Antonio Giordano, appunto come diceva l'egregio moderatore, lavoro a Milano presso il blocco operatoro del CTO.

Volevo cogliere l'occasione per ringraziare i quanti hanno intanto voluto questa giornata e mi hanno permesso e ci hanno permesso appunto di poter esporre queste tematiche importanti e sicuramente attuali.

Grazie. Argomento abbastanza importante, la legge 81 ha cambiato diverse cose e finalmente stiamo riuscendo a metterci in cammino verso queste nuove regole che ci vuole dare la legge 81.

Legge 81 del 2008 che abbraccia un sacco di ambiti e comprende sicuramente, anzi non sicuramente, comprende anche il nostro ambito sanitario e sicuramente quello in camera operatoria.

intanto questo nuovo decreto è riuscito ad armonizzare in un unico testo, prima erano diversi testi

ha armonizzato in un unico testo come dicevo le leggi esistenti in materia di sicurezza sul lavoro

e ce ne sono di diversi tipi, alcune le ho elencate lì.

cosa è successo, cosa succede oggi rispetto al passato

ecco magari qualche tempo fa non era difficile

questi sono degli esempi abbastanza estremi

non era difficile comunque trovare delle situazioni di lavoro di questo tipo

piuttosto che magari evitare di prendere delle precauzioni

in termini dispositivi di protezione

altre cose venivano lasciate un po' al caso piuttosto che al buon senso del singolo.

Oggi queste cose non è più possibile farlo intanto perché per fortuna è cambiata un po' la nostra mentalità, la mentalità del lavoratore ma c'è qualcuno che ce le vieta proprio di farne e lo vediamo un attimino più in là.

Mi è capitato di vederlo in prima persona, che qualcuno cercasse di lavorare e di aggrapparsi in questo modo pur di cercare di risolvere un problema. Sicuramente non è così che si fa, né tantomeno si fa in questo modo.

Se abbiamo da poter migliorare dei sistemi, il sistema non va migliorando arrangiando quelle che sono delle procedure che vanno scritte, delle procedure che vanno rispettate.

In primo non nuocere, ma in primo non nuocere la nostra di salute, va bene? Di conseguenza si riuscirà a non nuocere la salute di pazienti e di chi afferisce ai nostri servizi.

Bene, possiamo anche continuare con il nostro discorso. Come dicevamo prima il decreto 81 è riuscito ad armonizzare in un unico testo una serie di leggi esistenti in materia di sicurezza sul lavoro.

La mia relazione è di 20-25 minuti, il testo unico è composto da 439 pagine e in internet si trova facilmente e anche un documento abbastanza pesante cioè di 8,40 megabyte.

Voler essere esaustivo in tutte le cose che presenta questo decreto è abbastanza difficile proprio perché è molto ampio e tutti gli articoli sono altrettanti importanti. Mi sono limitato a discutere alcune delle leggi più vicine a noi.

Ci sono state date una serie di definizioni, il lavoratore, datore di lavoro, azienda, dirigente, preposto, velocemente vediamo quelle che ci interessano più da vicino. Finalmente è stato definito il lavoratore chi è e il lavoratore è una persona che indipendentemente dal tipo di contratto che ha con la propria azienda svolge un'attività lavorativa all'interno dell'organizzazione.

Poi esiste il datore di lavoro, il datore di lavoro è chi ha la responsabilità dell'unità organizzativa in quanto esercita poteri decisionali oltre che di spesa. Infine c'è il dirigente, il dirigente è chi attua le direttive del datore di lavoro e vigila che le direttive appunto vengano effettuate.

Poi esistono altre figure ancora che sono delle figure di vigilanza, esiste il preposto che sovrintende l'attività lavorativa, esiste il responsabile, finalmente esiste il responsabile del servizio di prevenzione e protezione, responsabile unico all'interno delle aziende.

Il responsabile del servizio di prevenzione e protezione è una persona in possesso di determinati requisiti

designato sicuramente dal datore di lavoro per espletare le funzioni di responsabile del servizio di protezione e prevenzione.

E andiamo pure avanti.

Poi c'è il medico competente, andrei anche oltre, dovremmo conoscere un po' tutti anche perché abbiamo avuto a che fare

Avremmo dovuto avere a che fare con il medico competente, quello il quale ci dà l'idoneità piuttosto che non ci dà l'idoneità alle nostre competenze lavorative e poi esistono anche i rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza che dovrebbero essere coloro i quali insieme a noi lavoratori dovrebbero discutere di quelli che possono essere i rischi a cui siamo sottoposti durante le nostre azioni lavorative.

Si fanno tutta una serie di valutazioni in termini di prevenzione e protezione.

Si fa la valutazione in primis di tutti i rischi per la salute e per la sicurezza, si cercano di eliminare dei rischi o comunque è stato detto tante volte il rischio non è eliminabile in toto ma quantomeno lo si può ridurre e cercare di ridurre al minimo.

Questo lo si fa attraverso programmazione, attraverso la sostituzione di ciò che è pericoloso. Mi riallaccio alle foto, alle diapositive che abbiamo visto all'inizio, quelle cose tutte un attimino precarie.

non deve esistere più un lavoratore che lavora in maniera precaria, per precariato non intendo il contratto di lavoro ma intendo ciò che può essere pericoloso e quindi arrecare danno al lavoratore.

Ci deve essere rispetto dei principi ergonomici nella concezione dei posti di lavoro soprattutto nella scelta delle attrezzature e nella definizione dei metodi di lavoro oltre che la limitazione al minimo dei numeri di lavoratori che possono essere esposti al rischio.

Poi l'utilizzo limitato degli agenti chimici o comunque dannosi, questo è da tenere in considerazione, il controllo sanitario dei lavoratori due volte l'anno con una volta l'anno un richiamo importante come visita sul posto di lavoro,

devono essere delle cose cadenziate e rispettate, oltre che l'utilizzo di segnali di avvertimento e di sicurezza.

Poi il medico competente fornisce ai lavoratori gli obblighi del datore di lavoro, quelle più importanti le ho segnate in rosso, fornisce ai lavoratori i doni dispositivi di protezione, è un suo obbligo oltre che individuare le misure di prevenzione e di protezione nonché dei dispositivi di protezione individuali.

E' chiaro che in quest'ultima cosa detta entriamo in merito anche noi, siamo noi a fare le segnalazioni dei presidi più idoni da poter utilizzare per le tali pratiche a cui siamo soggetti quotidianamente.

Gli obblighi del datore di lavoro sempre. Lui richiede l'osservanza da parte del medico competente degli obblighi previsti nel decreto, adotta le misure per il controllo delle situazioni di rischio, informa il più presto possibile i lavoratori esposti al rischio di un pericolo grave e immediato circa il rischio stesso e le disposizioni prese a prendere in materia di protezione.

Oltre che aggiornare le misure di prevenzione in relazione ai mutamenti organizzativi.

Quindi sempre il datore di lavoro si astiene salvo eccezioni debitamente motivate dal richiedere ai lavoratori di riprendere la loro attività in situazione di lavoro in cui persiste un pericolo grave immediato.

Quindi in situazioni gravi il lavoratore non dovrebbe esserci, oltre che ricevere l'osservanza da parte dei singoli lavoratori alle norme vigenti e credo che a questo ci atteniamo tutti, visto che siamo così sensibili al rischio ci atteniamo in maniera abbastanza scrupolosa.

Ecco qui subentrano i nostri obblighi, gli obblighi dei lavoratori.

Noi abbiamo un obbligo in primis e l'ho già detto, abbiamo l'obbligo di prenderci cura della nostra salute, riuscendo a prenderci cura della nostra salute riusciamo così a prenderci cura della salute degli altri.

Questo vuol dire sicurezza per noi per garantire sicurezza ai nostri pazienti.

Per poter farciò bisogna osservare le disposizioni tutte e le istruzioni impartite dal datore di lavoro, molto spesso le strutturiamo noi queste istruzioni e soprattutto utilizziamo correttamente le attrezzature di lavoro.

Utilizzare correttamente le attrezzature di lavoro non vuol dire arrangiarsi ma vuol dire attenersi alle regole imposte da quelle che sono le singole attrezzature che ci vengono messe a disposizione.

Segnaliamo immediatamente le deficienze dei mezzi e dei dispositivi di sicurezza, questo vuol dire che le segnalazioni non devono essere prese in cattiva luce.

Prima c'è stato Giordano Campagnola che ha parlato delle non conformità, io credo tantissimo nelle non conformità, la non conformità non è una cosa cattiva, non deve essere vista come un'accusa verso un sistema o un qualcosa.

Io utilizzo molto le non conformità, anzi tantissime, in un mese sono stato capace anche di aprirne 40 per la mia unità operativa, per la mia sala operatoria ma questo solo con un unico fine cioè cercare di migliorare il sistema.

Se riesco ad avere degli strumenti che mi aiutano a migliorare il sistema, a quel sistema io appartengo, riuscirò sicuramente anch'io a giovarne e a lavorare sicuramente meglio.

Poi ci sono gli obblighi del medico, andrei anche avanti per accorciare i tempi, conosciamo tutti quali sono gli obblighi del medico competente e poi c'è la parte della prevenzione.

La prevenzione che cos'è? Il complesso di disposizione di misure adottate o quantomeno previste in tutte le fasi dell'attività lavorativa, questo per evitare o diminuire i rischi professionali nel rispetto della salute della popolazione e dell'integrità dell'ambiente esterno, questo è un po' il concetto in generale della prevenzione.

Poi c'è la valutazione dei rischi, all'interno delle nostre aziende su internet ne ho viste delle più disparate di check della valutazione dei rischi, abbiamo visto l'ultima sull'applicazione dell'iPhone, adesso veramente siamo in un momento che più ne ha più ne metta.

Io dico questo, l'importante è che quella determinata cosa, quella determinata checklist ad esempio sia applicabile nella mia realtà, dal momento in cui nel mio blocco operatorio tutto questa check è applicabile vuol dire che fa il caso nostro e risponde al nostro bisogno.

Con il decreto 81 si pone attenzione a chi? Intanto viene posta l'attenzione al lavoratore, cosa che prima non era fatta, poi viene posta attenzione al cliente, questo sicuramente.

Il decreto 81 finalmente riesce a coinvolgere e è riuscito a coinvolgere il personale tutto, c'è stata un'attenzione generale al sistema e ci sarà la gestione sulla base dei dati statistici e di ricerca.

Quindi ci può essere una discussione, ci può essere un ragionamento su quello che viene fatto, su quello che è stato fatto e su quello che dovremo fare.

Gli obiettivi di queste attenzioni sono stati sicuramente quello del miglioramento della qualità complessiva del lavoro, c'è stato un coinvolgimento generale da parte di tutti i lavoratori oltre che ed è stato conseguenziale un miglioramento della gestione organizzativa tutta.

Velocemente un minimo di definizione di rischio. Il rischio che cos'è? È quel processo volto a prevenire quegli eventi che impediscono alle organizzazioni di raggiungere i propri obiettivi considerando che in un'organizzazione sanitaria l'obiettivo principe è la tutela della salute della popolazione.

Questo detto in breve, due righe in realtà, processo che è volto a prevenire gli eventi che mi impediscono di raggiungere un obiettivo, facendo cosa? Identificazione, analisi e controllo economico, l'identificazione degli eventi avversi, l'analisi della severità delle conseguenze, del meccanismo di controllo.

Ecco così riusciamo a dare una migliore definizione di quella che è la gestione del rischio.

Questa slide l'ho presa da internet, la fonte l'ho messa lì su in alto, qui si aprono delle discussioni a non finire, l'abbiamo sentito tutti quando c'è stato quel caso di 90 morti al giorno,

chi ammazzava a destra, chi ammazzava a sinistra, insomma non si è mai capito se questi fossero dei dati o siano dei dati che hanno procurato dei giornalisti oppure se sono dei dati che invece hanno procurato dei giornalai, qui ci troviamo sempre di fronte a dati che non sappiamo neanche da dove vengono.

Poi vediamo il perché dico queste cose. C'è un unico dato che sembrerebbe ufficiale. Ogni anno si stima un danno economico di oltre 260 milioni di euro per il prolungarsi delle degenze ospedaliere.

Questo a causa di errori medici. Questo dato potrebbe essere più o meno veritiero. Il dato che ogni giorno ci possa essere qualche morto per malpratica, questo sicuramente, a me quello che impressiona è il fatto che ci possano essere 90 morti al giorno in Italia di morti per malpratica.

Faccio un po' fatica a crederci, ci crederò quando vedrò dei documenti effettivamente ufficiali. Mi sono riallacciato a un discorso dell'allora ministro turco, il ministro ai tempi era ancora il ministero della salute.

della salute. Lei diceva una cosa giusta, ha detto una cosa giusta, lei sosteneva qualunque sia il numero giusto di morti per malpratica anche se vi dovesse essere solo un morto l'anno per cause evitabili in ospedale come operatori sanitari abbiamo il dovere di affrontare il problema.

E su questo mi trovo e credo che ci troviamo un po' tutti pienamente d'accordo. Prima ho parlato di dati di giornalai e non di dati di giornalisti perché si scorrono le paragine di internet, si scorrono le riviste, prendiamo in considerazione tutto quello che c'è da prendere in considerazione, non esistono dati ufficiali sul fenomeno né in Italia né nel resto del mondo.

Tranne qualche dato in America che secondo me è un po' distante da noi e francamente da lì non avendo dei dati su cui poter partire o su cui poter ragionare non ho strumenti per poter ragionarci.

C'è stato un dato recente ed è del 2006, fine 2006, un dato recente sui decessi, errori medici o assistenziali viene dalla Gran Bretagna.

In pratica è stato effettuato questo studio nel 2005 e poi pubblicato nel 2006 in 18 strutture ospedaliere e si stimavano 572 mila gli eventi avversi e in 840 i decessi sul totale dei ricoveri.

Insomma sono dei dati da un lato potrebbero anche essere confortanti dall'altro lato se vogliamo dar conto a quanto detto al ministro Turco anche solo un decesso l'anno comunque ci deve mettere in condizioni di dover appunto affrontare il problema.

E questo è l'ambito del rischio nelle organizzazioni sanitarie, c'è la cultura della sicurezza quindi la cultura della sicurezza dà luogo alla gestione del rischio clinico attraverso la sicurezza degli ambienti e delle attrezzature, la sicurezza del personale, l'aggiornamento quindi la formazione del personale, emergenze esterne, rischi finanziari per danni alle persone e tutto deve essere convogliato in un unico contenitore.

Il contenitore deve essere il confronto, senza confronto non si ha motivo di essere, l'essere professionale viene un po' meno.

Questa è una slide che abbiamo visto più volte in più occasioni, le aree sanitarie, questa è fonte del Ministero della Salute, un po' datata ma la fonte è del nostro Ministero della Salute.

Le aree sanitarie dove si sono riscontrate le maggiori incidenze di errore sono le sale operatorie per il 32%, poi seguono le degenze per il 28%, idea per il 22% e gli ambulatori per il 18%.

Per cui, come vedete, le sale operatorie hanno un interesse maggiore in termini di gestione del rischio.

E le specialità chirurgiche più ad alto rischio?

Ortopedia e traumatologia al 16,5%, ostetrici e ginecologia al 10,8%, la chirurgia generale al 10,6%.

Su questi ultimi dati faccio solamente un appunto.

In realtà il 18% della ginecologia è calato un pochettino, perché i nostri ginecologi hanno adottato un escamotage, molte delle denunce avvenivano dopo i parti perché nel parto spontaneo ci possono essere più rischi sia per la mamma sia per il bambino, soprattutto per il bambino.

allora per evitare denunce, per cercare di ridurre l'errore al minimo

l'escamotage qual è stato?

bene, meno parti spontanei più parti cesare

e così in un certo senso loro sono riusciti ad oggi a tutelarsi un attimino

dall'altra parte il rovescio della medaglia qual è?

è che gli stanno contestando a questi medici, a queste organizzazioni che fanno tutti questi cesari

glieli stanno appunto proprio contestando. Sappiamo tutti quanto sia benefico comunque per la mamma un parto naturale cioè c'è una ripresa molto più veloce, le dimissioni dopo tre giorni dal parto dall'ospedale invece un cesario ha dei prolungamenti dell'adigenza, comunque un intervento in un certo senso un intervento a tutti gli effetti per cui la tendenza sarà nell'abbassare quelli che sono i cesari

E nel cercare di ritornare in quelle che erano le tendenze di una ventina di anni fa, cioè favorire il parto naturale. E questo l'abbiamo detto anche in maniera abbondante in mattinata. Ci deve essere nelle nostre organizzazioni l'identificazione dei rischi attraverso la mappatura appunto dei rischi.

Ci deve essere fatta la valutazione dei rischi, l'identificazione delle priorità di intervento, la pianificazione delle modalità di intervento, bisogna attuare quelle che sono le metodiche preventive, bisogna verificare sempre il nostro operato ma soprattutto riuscire a controllarlo.

Le strategie per portare alla luce gli incidenti fondamentalmente sono due, ci deve essere la sorveglianza attiva che è la raccolta contemporanea dei dati di incidenza impegnando sorgenti multiple e questo è un metodo abbastanza impegnativo, abbastanza laborioso e poi c'è la sorveglianza passiva e in questo entrano a far parte, entrano in gioco gli operatori sanitari tutti.

Faccio l'esempio della nostra realtà, la nostra unità operativa di risk management ha messo a disposizione di tutti gli operatori un sistema online attraverso cui tutti gli operatori in maniera anonima possono segnalare

e quindi inviare informazioni in questo database, in questo raccoglitori, possono inviare informazioni di eventuali problemi sovraggiunti durante una pratica assistenziale, ci sono tutta una serie di indicatori da prendere in considerazione

oltre che ognuno di noi può attraverso la propria segnalazione, la segnalazione è naturalmente spontanea e anonima, ognuno di noi può aggiungere in questo format da inviare poi all'unità operativa di risk management

quella che è stata la defiance o le defiance che ci sono state durante la tal procedura.

Quando l'errore entra in ospedale oppure quando l'errore potrebbe entrare nelle nostre sale operatorie, ci sono diversi momenti in cui l'errore potrebbe giocare dei tirimancini.

Beh intanto il fattore tempo gioca un ruolo molto importante, un fattore molto importante, tante volte per cercare di essere veloci, celerapidi, a volte scavalchiamo parti delle nostre procedure, cose che non deve essere fatta, le procedure sono fatte per essere eseguite, noi dobbiamo essere aderenti il più possibile alle nostre procedure.

dure. Altro motivo è quando c'è la carenza di personale, a questo pure ci dovrebbe essere

modo di potersi chiarire che cosa vuol dire carenza di personale. Poi quando c'è manutenzione

inadeguata, qui dovrebbero subentrare quelli che sono i responsabili, abbiamo parlato di

responsabilità, di servizi di prevenzione e protezione, loro dovrebbero appunto tutelarci

Poi ci sono altri fattori tipo edifici e ambienti obsoleti, mancanza di aggiornamento e soprattutto mancanza di comunicazione. Il datore di lavoro è il protagonista attivo della prevenzione e della protezione, questo sicuramente.

Ci riallacciamo ad alcuni passi della Costituzione, appunto l'articolo 32 che tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, l'articolo 35 ci dice che la Repubblica tutela il lavoro in tutte le sue forme e quindi anche noi lavoratori.

L'articolo 41 ci insegna che l'iniziativa economica privata e libera non può svolgersi in contrasto con l'utilità sociale o in modo da recare danno alla sicurezza, alla libertà, alla dignità umana.

Poi ci sono tutta una serie di passaggi sul codice civile, l'articolo 2087 sulla tutela delle condizioni di lavoro, l'articolo 2050 sulla responsabilità dell'esercizio delle attività pericolose e altri del codice penale.

Gli obblighi dei lavoratori, il lavoratore deve sapere affrontare, valutare e gestire quelli che sono tutti i rischi in ambito ospedaliero.

I lavoratori osservano le disposizioni impartiti, utilizzano correttamente i macchinari e le apparecchiature tutte e segnalano soprattutto immediatamente deficienze come abbiamo già detto dei dispositivi di protezione.

Ci sono alcuni tipi di rischio che ci appartengono un po' più da vicino nelle sale operatorie, adesso vediamo quelli un pochettino più sensibili, intanto quelli dei gas anestetici, molte volte sono poco conosciuti o comunque a volte facciamo finta di non conoscerli e a questo bisogna stare un attimino più attenti o comunque bisogna essere un po' più sensibili.

I rischi fisici, uno dei più importanti, io personalmente lavorando in ortopedia facendo tanta traumatologia mi sento abbastanza sensibile a questo tipo di rischio e al rischio alle radiazioni ionizzanti.

Ecco qui bisogna essere veramente un attimino accorti e bisogna sapersi muovere all'interno delle proprie o sale operatorie o addirittura blocchi operatori.

Secondo me servono a poco le zone controllate o le zone sorvegliate.

La cosa importante è avere apparecchi che funzionano bene ma soprattutto apparecchi che riescano a garantire che le sorgenti di radiazioni effettivamente sia come dicono i decreti, cioè in pratica devono riuscire a colpire solamente i distretti interessati e la propagazione nell'ambiente deve essere sempre minima.

Questo lo si può fare, lo possiamo fare solo avendo degli apparecchi che funzionano bene, apparecchi abbastanza nuovi, a volte si vedono in giro dei catorci che non so quanto riescano a tutelarci.

Possiamo andare anche avanti, poi ci sono i rischi degli elettromedicali, anche su questo abbiamo delle responsabilità molto importanti, molto importante è la formazione degli operatori su quelle che sono le nuove tecnologie che ci vengono fornite e che ci richiedono appunto di utilizzare.

Devono essere effettuati tutti i controlli, i controlli mensili, sinestrali, annuali, non bisogna esulare da questi tipi di controlli assolutamente e il rischio elettrico bisogna tenerlo in considerazione.

L'elettrochirurgia presenta una criticità molto importante e io ci credo molto. In Italia l'85% delle procedure chirurgiche vengono effettuate attraverso l'ausilio dell'elettrochirurgia, quindi del bisturi elettrico.

in un certo senso, sono molto sensibili a questa cosa qua, al fumo chirurgico, molti magari neanche ci avranno fatto caso, molti altri invece ne hanno discusso nelle proprie organizzazioni,

Ma il fumo chirurgico è un contaminante biologico, è un particolato di rilascio all'interno del quale c'è tessuto carbonizzato, c'è del sangue, ci sono virus e batteri.

Molte volte gli operatori respirano questo fumo chirurgico e questo può favorire la contrazione di malattie infettive.

Poi c'è il problema dei carichi da sollevamento e oltre che il rischio di videoterminali.

Concludo con quelli che sono i pericoli del rischio biologico.

Quali sono i liquidi classificati come materiale potenziamento infetto?

Se elencati qualcuno ragionevolmente si può dire qualsiasi liquido che contenga sangue in percentuale visibile e poi esiste tutta la classificazione degli agenti biologici.

Mi soffermo solo un attimino a quelli del gruppo 4, quelli a rischio elevato a livello individuale e collettivo.

In questi appartengono il virus dell'epatite B, epatite C, AIDS e della tubercolosi.

Tutte le attività possiamo andare anche velocemente avanti così lasciamo spazio ai prossimi relatori.

Qui ci sono le disposizioni su che cosa fare in caso di esposizione a materiale biologico, ognuno di noi all'interno delle proprie organizzazioni ha le procedure su come comportarsi per denunciare un incidente al lavoro.