Pietro Pietro Maida Emicolectomia sinistra con escissione parziale mesoretto

la sezione anteriore con eccezione parziale del mesoretto

e valuteremo in base a quello che troviamo se fare o meno l'iliostomia

ovviamente è un paziente che non ha fatto neodiuvante

anche perché c'è una lesione localizzata

e quindi è un paziente che viene operato direttamente

ma lui è stato operato perché è suboccluso oppure è un programmato?

no, no, no, programmato, programmato

ho parlato di lesione estenosante perciò mi chiedevo

no, serosante nel senso che

non ha fatto

una coloscopia completa ma è un paziente

che è stato assolutamente in elezione

perfetto

quando noi

programmiamo di non fare la flessura

l'approccio è questo, cioè non partiamo

ovviamente né dalla flessura né tanto

meno dai gasi, preferisco fare

la mobilizzazione

latero-mediale

come si fa un po' in open

questo ci consente anche di

mettere

in sicurezza le strutture retroperitoneali e poi procediamo con l'approccio mediale sui vasi.

Ovviamente in questo caso facciamo la legatura dell'arteria, la facciamo all'origine, quella

quella della vena, diciamo, subito a fianco, quindi diciamo due o tre centimetri al di sotto.

Senti, mi fa un piacere, scusami, dovete chiamare, ma devono togliere quest'audio di sottofondo,

per noi è fastidiosissimo. Ma lo senti anche tu questo?

Un po' sì, un po' di ritorno sì, penso Marco Vitellaro che sta cercando di mettersi in comunicazione,

Io lo vedo nello schermo, prima lo sentivamo, ma probabilmente...

Chi si sta mettendo in comunicazione, scusami?

Pronto, mi senti?

Noi ti sentiamo.

Ciao, buongiorno a tutti da Roma.

Ciao, buongiorno.

Scusami, ma abbiamo avuto qualche problema all'inizio.

Ci puoi dire solo qualcosa in più del paziente?

Il paziente maschio, femmina?

Sì, devi girare la mano.

è un maschio di 55 anni

che ha una lesione

stenosante

dell'aggiunzione retto sigma

a 15 cm

possiamo togliere

tutto questo sottofondo?

possibile che non ci riusciamo?

ce l'avete anche voi questo ritorno?

ma se non abbiamo un sottofondo

la sala operatoria

ma non siamo noi però

e forse

stare a qualche altro canale che interferisce

allora stavamo dicendo

quindi un uomo di 55 anni

con questa lesione

un uomo che non ha fatto terapia

nella diurante ovviamente

scusami tu hai visto

la lesione vero?

si io si

no no lo mostro

altro collega si a te si

non so se l'aveva già vista

no

perché stavamo cercando di riuscire

a risolvere i problemi di audio

se ce la fai

Allora stavamo dicendo, questo è un paziente abbastanza favorevole dal punto di vista della corporatura, ha un dolico sigma e questa è la lesione, che è proprio dall'aggiunzione retto sigma, vedete qui c'è la riflessione.

in questi casi abbiamo deciso di non abbassare la flessura

non ce ne dovrebbe essere bisogno

e come stavo dicendo prima a Mariano

quando decidiamo di fare l'intervento in questo senso

l'approccio iniziale è questo

cioè facciamo un approccio lateromediale

in forse lì con una mobilizzazione tradizionale

e poi andiamo sui vasi

ok

vedo che vai solo con la monopolare, col crochet

non utilizzi altre energie per fare questi tempi? Come costitutino o nello specifico?

Devo essere sincero, io utilizzo moltissimo la monopolare nella dissezione, poi con forbice e

uncino a seconda dei casi, è un'abitudine diciamo mantenuto nel tempo, ovviamente utilizzo l'energia

avanzata poi insomma quando ce n'è bisogno, però diciamo che i tempi della dissezione preferisco

farli quasi sempre col croce o forbici a seconda poi dei casi insomma però diciamo che ho cercato

insomma questo da sempre di mantenere diciamo le abitudini della chirurgia aperta poi insomma

quando possibile ovviamente diciamo no diciamo questa questo tipo di approccio che facciamo qui

Qui è un approccio che può sembrare strano in laparoscopia ovviamente ma io credo che il vantaggio sia quello di avere il pneumo, un paziente così magro diciamo che alla fine non cambia molto nel senso che si può fare più o meno qualunque tipo di approccio.

Però diciamo che in linea di massima, quando non si fa la flessura, penso che il vantaggio di questo approccio sia quello di mettere in sicurezza le strutture retroperitoneali e poi sappiamo bene che consentendo l'ingresso del gas nel retroperitoneo abbiamo ovviamente una facilità di dissezione nelle fasi successive.

A profetto, ti diamo un attimo fastidio, in questo caso la lesione è ben evidente, ma il tatuaggio tu lo fai quando lo fai per individuare, non è il caso specifico perché abbiamo visto chiaramente la lesione, giusto per chi ci sta sentendo.

Allora, noi facciamo in questo modo, quando la lesione supera i 10-12 cm,

da un attimo la bibola, quindi entriamo, soprattutto oltre i 15 per intenderci,

quindi entriamo in quella sorta di terra di nessuno dove possiamo trovare la lesione un po' dappertutto

e penso sia capitato a chiunque

a meno che la lesione

non sia visibile chiaramente

all'attack

procediamo con clip e tatuaggio

e ovviamente

subito dopo la clip

effettuiamo

un'attack successiva

e questo ci serve ovviamente per

la pianificazione

preoperatoria e il tatuaggio

ovviamente poi ci serve per la gestione intraoperatoria

diciamo che

siamo arrivati, penso sia più o meno

quello che facciamo tutti, ci siamo arrivati perché è capitato effettivamente di trovare

lesioni del discendente a destra e viceversa, quindi insomma c'è bisogno, a volte c'è

una disparità notevole, sappiamo bene la difficoltà per un endoscopista di muoversi

all'interno, di orientarsi all'interno dell'unico intestinale.

Di trovarci a dover fare una coloscopia intraoperatoria perché non ci troviamo con quello che diceva l'endoscopia preoperatoria, è una situazione per fortuna non frequente ma certamente non è capitata a ciascuno di noi.

Devo dire che utilizzando questa doppia metodica del riscontro preoperatorio e di quello intraoperatorio non abbiamo più avuto grosse sorprese, siamo tranquilli.

Per le lesioni ovviamente nelle quali l'endoscopista identifica la valvola ileocecale e quindi abbiamo un riscontro chiaro di distanza dal cieco, non ci preoccupiamo più di tanto, così come per le lesioni al di sotto di 10 cm dove praticamente anche con la semplice esplorazione digitale riusciamo a orientarci a quel punto,

anche perché sapete bene che il tatuaggio del retto normalmente poi si traduce in un campo blu che diciamo non facilita la dissezione

ecco vedete questa forse è la vera difficoltà dell'intervento il paziente come dire troppo magro

che chiaramente diciamo ha poco grasso che protegge le strutture nobili però al di là di questo insomma

lo classificherei come paziente favorevole

sicuramente

c'è una buona esposizione

nonostante il dolico sigma

che in genere ingombra sempre parecchio

ma sicuramente c'è una bella esposizione

qui c'è il ludo di terra

buongiorno, mi sentite?

si

ciao, sono il dottor Panzera da Milano

ciao, buongiorno

buongiorno, mi ha detto Barazzini anche di

seguirti anch'io, per cui lo faccio molto volentieri

bene, grazie

allora, cosa stai facendo di bello?

Allora è un tumore dell'aggiunzione rettosigma data endoscopicamente a 15 cm visibile dopo adesso te la mostro per il quale abbiamo un uomo di 55 anni per il quale abbiamo programmato una resezione anteriore con escissione parziale del mesoretto e poi valuteremo l'iliostomia o meno.

Dammi un attimo la pinza, allora questo ha un dolico sigma per cui abbiamo programmato

di non abbassare la flessura e questa è la lesione, avvicinati, eccola qua, questa è

la lesione.

Allora allarga, dai la pinza, dammi una garzina, arrivati a questo punto introduciamo normalmente

una calzina anche se qui andiamo quasi in trasparenza però diciamo questo è quello

che facciamo d'abitudine e procediamo adesso con l'approccio mediale ai vasi

allarga, dammi la pinza

te la trovo qua

Giorgio sempre male, ma il 21 è un com

ci sono già tre commentatori

voi avete verso solo l'immagine

anche quella del camera

vai su

lasciate, o avete anche quella esterna

no, abbiamo solo

l'interna

se ci vuoi far fare una panoramica

dell'esterno

se ci date anche quella esterna vi faccio dire la disposizione

dei trogher

qui vedete la garzina

è già in trasparenza

allora aspetta un attimo che vi dai informazioni

va bene

allarga, ce l'hanno l'immagine esterna?

aspettate che ve la diamo

abbiamo in cartuccia l'immagine esterna

ce l'avete?

si ce l'abbiamo

allora abbiamo il trocar

che è subito sopra l'ombelico

quello centrale che è per l'ottica

il trocar in fossiliaca destra

che è per la mano destra dell'operatore

e questo qui un po' più in alto che la mano sinistra e poi abbiamo il trogar da 5 per l'aiuto

che è il fianco sinistro, ma possiamo abbassare un po' questo? Cioè è fastidiosissima questa cosa che parla

e poi ci riserviamo di mettere un trogar qui in sovra pubblico per quanto riguarda l'eventuale divaricatore pelvico

allora andiamo più o meno al promontorio

ovviamente incidiamo

il peritoneo in maniera tale

da consentire anche qui l'ingresso del gas

lasciami stare un attimo

il gelo

al contrario

vicinati

vicinati

quando siamo a mezzogiorno

in Natale ci sono

no, quando abbiamo via ragazzi

io non so voi

ma io ritorno di tutto

mi ce l'avete?

si sentiamo delle alte voci

c'è qualcuno col microfono

anche voi riuscite a intercedere

con Soma per farci lavorare tranquillamente

provo a mandare

io ti devo dire che

io, te, Roberto, Loretto

la Giulia, tua sorella

e i miei figli

non tutti gli anni

ok va bene

va bene

ora c'è il fumo

avvicinati

i miei figli parlo, li vedono

non è mai stato

vediamo quanti sono

questo è il piano dei nervi

questo è l'ipocastico

quindi adesso lo risparmiamo

c'è il piano giusto

dove è stato

questo qui

sbanda un po' questo

il basso è bene

Eccoci qui, vedete ci siamo ricongiunti al piano laterale, l'infonodino che viene nel

piano abbiamo, normalmente il nervo non è così evidente ma come vi dicevo questo è

un paziente veramente magro. Penso che sei tolto il rumore di fondo. Sì, va meglio.

Pronto? Mi senti? Sì. Scusami, una delle cose che in qualche modo oggi succede, a di là

della marcatura con la china del della lesione che in qualche modo diciamo al di sotto la regione che

però in qualche modo si dà anche un'evidenza di quelli che potrebbero essere la catena di

infonogali interessate nella zona quindi magari aiutati anche nella dissezione oggi sioni diciamo

tutto sommato favorevole e basse, anche una marcatura con indocianina per provare a vedere

le catene linfonali interessate, voi non fate nulla del genere?

Allora l'indocianina la faremo adesso e ve la facciamo vedere ma per il controllo ovviamente

dei monconi, la marcatura preoperatoria no, quella sinceramente non la facciamo, rimaniamo

insomma ancorati alla stadiazione classica preoperatoria, diciamo sulla marcatura preoperatoria

ancora non c'è questo grosso accordo, per la verità sull'Indocianina invece è intraoperatoria,

voi sapete che ormai ci sono diverse pubblicazioni che riportano un cospicuo e interessante numero

di casi in cui l'operatore si trova a dover modificare i propri margini di sezione, quindi

quella è una cosa che facciamo assolutamente e che dopo vi mostreremo e che per la verità

ha anche modificato un po' i nostri atteggiamenti

in un caso proprio come questo

che è emblematico da questo punto di vista

secondo me

noi decideremo anche sulla base di quello

e sulla base degli altri test

di sicurezza che facciamo

se poi eseguire l'iliostomia di protezione

o meno, essendo come vi dicevo

un caso tutto sommato limite

avvicinatevi

ciao Marco

fai vedere quest'altro lato

dobbiamo pulire il troga

vai tu poi dopo

perfetto

io penso un paio di ore

pulisci un attimo qua

io non so se voi

commentate solo me

o commentate tutta la giornata qui con noi

com'è il programma

no, stiamo tutta la giornata con te

va bene

allora vi dico

scusate

ti voglio dare un microfono per anticipare

il programma

allora siccome dopo di me opererà Mario Malzoni

io sono qui, voi sapete da un paio di mesi ho cambiato sede lavorativa

diciamo mi trovo non bene, benissimo

oggi abbiamo il piacere di operare insieme

farò un caso io, poi un caso Mario Malzoni

e poi proseguirò io eventualmente se c'è ancora disponibilità

siccome anche Mario

che oltre ad essere un eccellente chirurgo ginecologo

è un chirurgo intestinale

allora vi volevo far dare un'anticipazione sul suo caso

che insomma è un caso piuttosto vicino però l'unica cosa ti devi fare da un microfono se non ti senti

si adesso lo sentirete più o meno quello che farà dopo diciamo avevamo pensato appunto di fare una

una giornata dedicata diciamo al retto al colon sinistro anche se poi in realtà Giorgio Palazzini

mi ha chiesto di fare anche dei casi di parete addominale e di questo per la verità lo ringrazio,

voi sapete che da qualche anno ho l'onore di dirigere la scuola di chirurgia alla parete

della società italiana di chirurgia e quindi Giorgio mi ha chiesto specificamente di fare

casi anche in tal senso, quindi poi vedremo a seconda della disponibilità di tempo cosa

riusciremo a mostrarvi.

Come dicevo prima è un paziente questo che penso siamo tutti quanti d'accordo nel giudicare un paziente quasi ideale, ovviamente ci sono dei piccoli momenti in cui la mancanza di un cellulare lasso può creare qualche problema,

problema però diciamo che in linea di massima credo che sia preferibile operare un paziente

del genere piuttosto che non pazienti con un BMI elevato che poi invece penso rappresentino

ormai la regola nelle nostre sale operatorie, non so cosa ne pensate.

Sicuramente l'anatomia è molto più bella in questi casi insomma.

Scusa, una domanda tecnica, ma tu la collica sinistra la conservi oppure la lega?

No, la collica sinistra non la conserviamo di routine perché comunque utilizziamo solo l'ultima parte del sigma, quindi facciamo la legatura all'origine come di consueto e questo è quello che facciamo abitualmente.

poi vi dico questa è una metodica che ormai utilizzo da diversi anni ma adesso ovviamente

col verde siamo ancora più confortati e quindi siamo assolutamente tranquilli poi nel segmento

di colon che trasponderemo in pelvi allarga allarga appena appena ok concino e laviamo

un attimo che ti laviamo c'è una macchia proprio al centro se avete difficoltà a visualizzare

ditecelo perché a volte poi operando non ce ne rendiamo conto prontamente, ok, quindi su, avvicinati,

allora adesso come dicevo vedete l'arteria viene legata all'origine insomma come di solito,

avvicinati, mentre invece la vena adesso la legheremo subito a fianco perché tutto sommato

diciamo non credo che quei due centimetri, avvicinati, che restano al di sopra siano poi fondamentali

dal punto di vista oncologico. Allarga, vedi qua, ho fatto questo po' di sangue che sta sporcando

tutto il campo. Vediamo dopo, allora, vedete qui c'è la vena, vedete qui dentro, qui c'è la vena,

questa qua invece ovviamente per trasparenza sono i vasi spermatici che lasciamo. Avvicinati.

sì sì sono maida mario mario per a più tardi niente sì sì siamo con i moderatori stiamo

andando avanti grazie a voi allora qui c'è la vena come vedete adesso cerchiamo di isolare

meglio e qui ovviamente ci dovrebbe essere anche la colica sinistra perlomeno ce l'aspettiamo

normalmente le leghiamo insieme vedete qui c'è sia l'arteria che la vena

diciamo che disponendo dell'emolock che è una clip abbastanza robusta normalmente le leghiamo

flessura almeno è quello di allungare un po il meso almeno un cino diciamo sui vasi mesenterici

questo per consentire poi di poterli recuperare agevolmente all'esterno diciamo qui è un tempo

quasi inutile vedete perché il paziente come dicevo è veramente magrissimo ma nei pazienti

che hanno un meso più rappresentato ovviamente è un tempo che diciamo tra virgolette ha la sua

importanza ok allora liberiamo un po' meglio qui vedete la liberazione del meso qui ovviamente ha

solo il senso di facilitare poi la discesa in pelvi del

solamente il campo interno. Va bene, penso che adesso sia anche. Insomma casano ogni tanto

ve lo danno, ma penso che sia veramente a questo punto inutile. Perfetto.

Ok, allora, pinza, recuperiamo, è mollato? Tu hai mollato? Allarga? Sì, è già mollato.

Allora, la grazzina la togliamo via di qua, allora proseguiamo, uncino, vicinati, vicinati, vicinati.

Il letto ovviamente ve l'abbiamo fatto trovare già insomma in posizione operatoria, noi utilizziamo una trendere spinta con lateralità verso destra,

ma penso che questo sia quello che facciamo tutti. Non utilizziamo una preparazione, diciamo

nei tumori del retto abbiamo l'abitudine di fare un clistere il giorno prima, in questo

caso no perché come dicevo la lesione era stenosante, ma per quanto riguarda poi la

preparazione tradizionale l'abbiamo completamente abbandonata, utilizziamo solamente un'alimentazione

è più leggera nei giorni precedenti

ma francamente null'altro

non so quali sono le vostre abitudini

come sai io faccio urgenza

quindi praticamente inevitabilmente

i miei coloni, i miei retti

sono tutti non preparati di necessità

quindi

però mi chiedevo

questo lo fai anche perché

attui un protocollo ERAS

oppure no

e in che termine, cioè se è per esteso

oppure solamente limitato

all'applicazione dell'ERAS

nel senso se rispetti tutti gli item oppure avete adottato delle vostre varianti sul tema

diciamo tutti proprio tutti no ovviamente perché è una cosa particolarmente complessa all'inizio

anche se l'obiettivo è quello, quello che stiamo facendo è sicuramente quello di spingere molto

sulla preparazione pre-operatoria e poi nel post-operatorio ovviamente attuiamo tutto quello che ci serve dalla terapia antalgica,

alla mobilizzazione precoce, alla rialimentazione precoce per fare sì che il paziente venga

a una vita normale nel più breve tempo possibile sia dal punto di vista alimentare e poi ovviamente

anche per quanto riguarda la dimissione, diciamo che abbiamo ridotto di molto i nostri tempi

di ricovero, se pensiamo al colon destro, per esempio anche il semplice fatto, vogliamo

ripulire la lotte, che per esempio utilizziamo il drenaggio solo in casi selezionati, sono

pazienti che bevono la sera dell'intervento, che fanno colazione il giorno dopo, insomma

da questo punto di vista abbiamo spinto molto il recupero del paziente.

Allora, entriamo nel vivo dell'intervento, andiamo in pelvi, e adesso, vedete che in realtà

la gestualità mutua, almeno nel mio caso, è esattamente la chirurgia open, il tempo

che noi siamo abituati a fare con il bisturi elettrico, lo facciamo sostanzialmente con l'uncinio.

Vi dico, nella mia precedente esperienza lavorativa all'ospedale del mare ho avuto l'opportunità di utilizzare il robot per tre anni

Quindi credo che, perlomeno la mia opinione, che proprio in questa chirurgia, quella del retto,

il robot faccia la differenza.

Fai chiamare questo, allarga, tieni qua, tieni qua, allarga, aspettate un attimo.

Non so se voi avete esperienze di chirurgia robotica, ma vi dico che nel tumore del retto effettivamente cambia.

poi una buona laparoscopia come si vede

soprattutto in casi favoriti come questo

non crea particolari problemi

però avvicinatevi

mi chiedevo

è giusto che

ormai tutti quanti utilizziamo

varie energie

per questo tipo di approccio

dalla radiofrequenza ai ultrasoni

e per carità rimane sempre elegante

ricordo Gaillet che faceva il retto

con forbice bipolari

tranquillamente

senza nessun problema

quindi rimane sempre molto elegante

ma la tua è una scelta

di consuetudine

di confidenza

con lo strumentario

oppure

secondo te c'è un vantaggio maggiore

andare in monopolare rispetto

alle energie attualmente disponibili

guarda

ti ringrazio per la domanda

perché secondo me è particolarmente interessante

come dico

soprattutto in chirurgia di parete

noi il chirurgo si trova in questo periodo e penso sempre di più da adesso in avanti

a confrontarsi con sempre maggiori risorse, sempre maggiori presidi, sempre più nuovi, sempre più evoluti

io penso che noi dobbiamo avere la piena consapevolezza e padronanza di tutto quello che ci viene offerto dal mercato

dopodiché ciascuno di noi deve adattare alla propria sensibilità al paziente ovviamente

questo è un paziente penso abbia un indice di massa corporea di 22-23

ma probabilmente se avessi operato un paziente con 50 in indice di massa corporea

e lo abbiamo operato tutti

probabilmente questo approccio non avrebbe lo stesso senso

quindi io credo che noi dobbiamo

sapere cosa abbiamo e utilizzarlo

nel modo migliore al momento giusto

questa è un po' la mia idea

poi esiste anche una preferenza personale

e come ti dicevo quando posso

regolo in tal senso

però non ne faccio un dogma

ecco se questo è il senso della tua domanda

no no no

atteggiamento eclettico

e giustamente

di scegliere la cosa migliore

per carità, grazie

scusa posso farti una domanda?

certo

ci dai qualche tricks

per la gestione di ureteri e nervi

visto che stai facendo

una chirurgia

di tipo scolastico

quello che è richiesto in questo tipo di congressi

guarda

dal punto di vista della gestione

preoperatoria

ovviamente sappiamo tutti

che c'è la possibilità di stentare gli ureteri

ma questo succede solo in casi eccezionali

quando c'è un fondato sospetto

io ti dico

che soprattutto da quando sono venuto qui voi considerate che la chirurgia oncologica ginecologico

ovviamente diciamo fa dei chiudete di uno dei punti fondamentali di riferimento diciamo che

in questo allarga un po in questo caso diciamo effettivamente il destro sapete bene non si vede

quasi per nulla il sinistro l'abbiamo identificato subito ma qui era vista in realtà mollami il

pezzo, in realtà il tunnel sull'uretere che viene fatto chirurgicamente è un qualcosa

che forse appartiene un po' meno a noi chirurghi generali, ma che invece è una cosa della

quale noi ci dovremmo giovare anche perché ci dà la possibilità di lavorare in tutta

sicurezza, quindi quello che io faccio abitualmente è identificare ovviamente le strutture,

senza ovviamente circondarle in alcun modo, ma devo dire la verità, è un qualcosa che effettivamente ci mette fuori,

ci dà la possibilità di portare a termine il nostro intervento in assoluta serenità.

Perfetto, grazie.

Vedete che noi qui siamo a livello del tumore, quindi come dicevo l'intervento programmato è una eccessione parziale del mesoretto e penso che...

abbiamo visto già prima

una bella preparazione

appunto della concavità sacrale

molto pulita

molto bella

insomma così si vedeva molto chiaramente

prima quando è finito il passaggio

diciamo

spezzare una lancia a favore

del monopolare ma

veramente senza alcuna preclusione

l'unico vantaggio secondo me ideale

è che quando si va

fuori piano sanguina e quindi diciamo è un campanello d'allarme secondo me

piuttosto utile per il chirurgo. Questa è l'unica cosa... allarga... questo è il nervo

allora adesso sospendiamo vedete il peritoneo pelvico in maniera tale da al momento non

facciamo ancora ricorso a un divaricatore anche perché diciamo il divaricatore che si mette il

quinto troga che si mette la chirurgia del retto che in alcuni interventi indispensabile realtà

sapete a volte solo un ingombro quindi facciamo di questo solo quando è strettamente indispensabile

gira un po' la mano, avvicinati, vedete ha un Douglas molto profondo, quindi adesso incidiamo

avvicinati, avvicinati qua, ok, allora adesso proseguiamo da destra, la mia pinza, avvicinati,

ok, allarga, mi da un po' di aspiratore, dai c'è un po' di sangue, aspiriamo sennò si vede male,

Purtroppo, soprattutto in questa zona, poche gocce fanno la differenza e, diciamo, la visione poi ne risente notevolmente.

Avvicinati, avvicinati, avvicinati qua, chiudi la porta, fai chiudere la porta, avvicinati, avvicinati, avvicinati, avvicinati.

Vedete, qui dobbiamo fare attenzione appunto perché, sopra in virtù della magrezza del paziente, il piano, diciamo, deve essere estremamente preciso.

Io penso che come distanza dal tumore quasi ci siamo, quindi lo mobilizziamo anche in

ancora un po' per avere una facilità maggiore

nell'eccezione del meso letto, ma più o meno ci dovremmo essere.

Scusa, mi senti?

Sì, sì.

Volevo chiederti, l'attacca faceva vedere

un'estrinsecazione della malattia verso sinistra?

L'attacca? Ah, l'hai chiesto a noi?

Scusa, pensavo fosse un'altra sala.

No, no, assolutamente. Perché? Avvicinati.

Perché dici verso sinistra? Avvicinati.

Avvicinati. Pronto? Avvicinati.

Ci senti?

vedo che qui si intravedono le vescichette, cominciano a vedersi, avvicinati,

tieni un secondo, lascia questa mano, mi sentite?

Ok?

Avvicinati, mi sentite?

Avvicinati, no, non è fatto, stanno in pausa forse.

Allora, fammi un attimo la distanza, che penso che noi qua siamo più che bene.

il tumore è qua

e le voglia, perfetto

allora facciamo un po' da qua

la mia pinza, un momento

allarga, allarga, allarga

mi darà il bipolare, un momento

mi sentite?

avvicinati

avvicinati, ispiratore

aspetta, aspetta, aspetta

mi sentite? Mariano

pronto? pronto?

sentite?

si sento, si sento

ah ok

Non ho sentito poi il collega che chiedeva l'estrinsegazione verso sinistra.

Sì, nel senso che io ho la sensazione che mentre a destra si è riuscito a essere estremamente anatomico,

qua a sinistra è come se ci fosse una presenza maggiore della malattia verso sinistra.

Allora, guardi, il problema è questo, che qui siamo...

Fai bene, metti al centro.

Questa è la dissezione che stiamo facendo, ma in realtà la lesione è qui.

Vedi, in effetti qui è finita la lesione, noi qui siamo già abbondantemente sotto, quindi l'attacco non dimostrava nulla in tal senso, però insomma adesso vediamo, sembra di no però, di verità.

Uncino, vicinati, vicinati, vicinati, bipolar, la mia sensazione è solamente che qua forse siamo usciti un po' fuori piano, di verità, ok?

Ok, lì dentro, mi scendi, allarga, vieni, gira la mano, gira la mano, gira, al contrario, di più.

Regia di Roma, mi sentite? Regia di Roma, mi sentite? Regia di Roma, mi sentite? Regia di Roma.

allora vedete che abbiamo completato

praticamente la nostra dissezione, mi dispiace per questo esanguinamento, vicino di sotto, vai dentro

ok allarga la mia pinza, allora vedete che noi abbiamo praticamente completato la dissezione

vedete questo, vi sentite? Senti sentiamo. Questo è il tumore, vedete questo è il margine inferiore del tumore,

abbiamo una distanza insomma abbondante quindi faremo qui la sezione e poi valuteremo anche

adesso una volta fatta la sezione valuteremo la distanza dall'ano e quindi poi faremo

la valutazione

se è il caso o meno

di fare l'ideostomia come vi dicevo

vai

avvicinati

preparati

carica verde

penso che siate d'accordo

sulla distanza

sul mare

sentite?

devono abbassare

sentite?

è terribile questo ritorno

la regia

c'è un ritorno di voci

di un altro canale

se si può togliere perché dà parecchio fastidio

si

ho l'accordo

dell'intervento

volevo cogliere l'occasione

intanto per ringraziare Giorgio dell'ospitalità

perché sapete che è sempre

un'opportunità diciamo io credo di crescita per tutti partecipare a eventi del genere e poi

ovviamente volevo consentitemi come al solito di ringraziare tutti quelli che hanno reso possibile

tutto questo immaginerete che per essere collegati alle 8 meno 10 siamo stati tutti quanti qui

diciamo chi prima chi dopo ma in orario sicuramente antecedente a quello usuale di lavoro e quindi

Quindi veramente voglio ringraziare tutta quanta la mia equip dai chirurghi ovviamente, io adesso eviterò di fare i nomi perché dimenticherei qualcuno,

ma gli anestesisti o il personale di sala, voi sapete che occasioni del genere sono quelle che ci danno la possibilità di dimostrare che quello che facciamo nel quotidiano

e poi una cosa riproducibile anche in eventi del genere che diciamo ci mettono in qualche

modo sotto stress, quindi davvero grazie a tutti.

Allora, strutturatrice, carica verde. Utilizziamo ovviamente una carica verde come d'abitudine.

Ma scusami, fai un'altra volta. Mi togli questo pezzetto.

Fai vedere quest'altro lato, se sto di lato. Bene.

Ok. Preparati un guanto.

Siete d'accordo? Fai vedere il tumore, piano piano, vieni indietro.

Il tumore è qui, eh. Vedete?

ti sentite? si ti sentiamo si vede bene abbiamo sicuramente oltre i 3-5 cm ci sono abbondantemente

si pinza avvicinati preparati ad un'altra ok allora utilizziamo la seconda carica poi preparatevi

col verde e mi date un guanto e faccio l'esplorazione elettrica cosa usi una 45 o una 60? no no

No, abitualmente la 60, di quell'età la usiamo per tutto, anche per standardizzare un po',

quindi usiamo sempre la 60, alla fine l'abbiamo eliminata la 45, devo dire la verità.

Poi, sulle anastomosi, per esempio, quando non c'è necessità di utilizzare tutti i 6 cm,

insomma, la tiriamo un po' fuori, però ho preferito non creare questa possibilità,

mi dai la pinza, per evitare, ti ripeto, confusioni, insomma, cerchiamo di fare tutto sempre allo stesso modo.

Allora questo è il moncone, lo lasciamo qui, togliamo la grazzina, la utilizziamo, facciamo

vedere il campo in modo che abbiamo un'idea di quello che abbiamo fatto. Allora siamo partiti

da qui dicevamo, vedete là sotto i vasi che stanno qui, arterie di avena, poi ovviamente

le strutture elettroperitoneali, i nervi li vedete qui in basso, poi scendiamo giù, dammi l'aspiratore,

i vari filiaci che vedete sono un po' troppo esposti

ma questo non dipende dal piano

ma semplicemente dal paziente

allora adesso voglio valutare

con l'esplorazione è tale la distanza

perché la sensazione è che siamo scesi

abbastanza

questi sono gli elevatori

e quindi forse sull'iliostomia

potrebbe essere

insomma è un po' di lungo

adesso valutiamo bene

siamo a un

6 cm più o meno

insomma vediamo un attimo

adesso sia come

l'anastomosi come va e poi

la vediamo

perché tu

la fai di principio sulle ultra

basse, sulle anastomosi ultra basse

fai di principio un'iliostomia

visto che il paziente

c'è un'interferenza

no no ti sento

ti sento bene

c'è un'interferenza di fondo

dicevo l'iliostomia

la fai di principio sulle ultrabasse?

sì, allarga un po'

voglio vedere bene il test

sì, assolutamente sì

anche nei pazienti

neodiuvati ovviamente

diciamo lì c'è l'indicazione precisa

vai sotto

visto che in questo caso non hai fatto

non hai fatto

non c'è una neodiuvante

perciò chiedevo se era di principio

soltivo di anastomosi

media, e qua?

metti la pinzella

allora prepariamoci per aprire

no dopo dopo facciamo per aprire ok dai apriamo ora ci serve il campo esterno possiamo togliere

un po di trendele ma stati qua stati qua ma che cazzo vieni qua dai ok grazie allora ci date la

luce besta si mette al centro perfetto perfetto mi date i manipoli sopra

ieri non abbiamo più le immagini

insomma

per l'Indo-Cianita non devi montare niente

ce l'ho già messo tutto qua

ce l'avete il campo?

no, in questo momento vediamo

penso una Garza o qualcosa

allora

facci sapere quando avete il campo

noi procediamo col Fannessi

ecco adesso vediamo

il campo esterno

insomma il Fannessi lo vedete

da lontano

tanto non è che proprio

adesso vi faccio vedere il pezzo che tiriamo fuori

la telecamera

aspetta aspetta

verrà punito anzi punita

appena finiamo la trasmissione

direi

Koga

anche domande in chat

teoricamente adesso non so se questa cosa

la gestite voi o chi

non sei niente tu Mariano?

no no vabbè

avete sentito?

qui qua

rialicata

togli pure

siamo molto bassi

aspetta aspetta aspetta

aspetta

qua stanno i piedi di fuoco

andiamo qua

si

allora

mettiti tu così

ok

forse riusciamo a farvi vedere qualcosa

con l'ottica

togliamo

c'è la fonte luminosa

togli la fonte luminosa

togli la fonte luminosa

vedete adesso?

si

adesso

adesso si

adesso vediamo

Attenzione così, vai, tieni qua, tieni qua, vedete il pezzo? Allora allargati, allora questo è il tumore ovviamente, questa è la distanza, vedete che è abbondante, insomma sono i 5 cm canonici e adesso valutiamo, questo è il peduncolo mesenterico, diciamo che grossomodo nella sezione la faremo qui.

Tieni qua. Appena chiudiamo ti prepari col verde.

Riuscite a capire quello che stiamo facendo?

Tieni qua. Allora.

Nastrello.

Allora, ho capito bene. Prima che intendi comunque fare una prova col verde in oceanina,

prima della nastronosi

si rientriamo in addome

facciamo l'indocianina

vediamo se è il caso

di resegare ulteriormente

e poi facciamo

le classiche prove

idropneumatiche col blu

e poi alla fine decidiamo

se fare o meno l'iliostomia

diciamo che quella che

ovviamente incide sarà

il verde

ragazzi

l'ethilon 2.0

guarda tira ellis

dammelo uno per volta

no Fino non tira tutto

taglia qua

allora

cocker

forbici

betadine

e due ellis

ellis

l'altra

dai dai dai

l'altra

vai

prendila prendila

aspetta

dobbiamo rifarla

vabbè

vedo abbiamo un problemino

con la

allora dammi un batuffolino

con un po' di betadine

e poi mi dai un po'

vedo abbiamo

non so se si vede

dai una pinza

la borsa non è stata fatta correttamente

la pinza

vedete qui che è aperto

quindi metteremo un puntino

dai batuffolino betadino

ok

daccina 29

si

mi dai un punto prima

dammi un

pinza

vedete che qui la borsa non ha preso

si vede

si si si

e quindi adesso ripassiamo un punto

e poi lo leghiamo anche questo lo ribattiamo

vabbè non cambia il peso

ok allora mi dai la testina?

si

tieni qua togliete

ragazzi devi mettere la mano qua sotto

togli l'ellis e prenditi questo

togli

prenditi con le mani

si togli

tieni qua

dai un po', dammi la mano, no non dobbiamo cambiare, ok, mi date il gas e rifacciamo la posizione,

mi cambi gli occhiali, scalda l'ottica, ok, vai, non dobbiamo cambiare l'ottica, te l'ho spiegata,

ha detto che possiamo lasciare questa

me l'ha spiegato il tecnico

richiamalo, sta là

ha detto che non dobbiamo fare niente

cambia l'ottica

attenta

cioè la 30 non è col verde

vabbè vai

allora un attimo che facciamo

purtroppo vi mostreremo

il verde con l'ottica da zero

perché attualmente non è disponibile

quella della 30

diciamo in manutenzione

ma cambia poco perché

diciamo è giusto la visione un po' più piatta

vi sentite?

si si ti sentiamo

ti sentiamo allora abbiamo perfetto allora vedete che noi abbiamo questa è la è già

fatta il verde allora tieni così dammi la devi scaldarle mi devi dare due pinze scaldarotte

no no non c'è bisogno scaldarotte spegnete la sciolitica vediamo avete fatto il rifate

il trend ellenburgo come prima per favore allarga un attimo allora vedete qui avete

l'immagine qui c'è il moncone col verde sulle frange pivloriche vedete questo è il colon che

trovo tranquillissimo vedete adesso andiamo giù sul moncone un attimo che togliamo le

anze allarga allarga allarga ok andiamo giù vicinati vicinati vedete anche il moncone

vedete che è tranquillo

si perfetto

ok allora

entra con la sottratrice

no no adesso togliamo

ah no vabbè si lascia

intanto stiamo facendo

mi dai aspiratore

no il verde lo togliamo

avvicinati

devi schiacciare il tasto di destra

no devi solo schiacciare il tasto

ok schiaccia solo il tasto di destra

avvicinati

mi dai a bipolare un momento

tu sei entrata

fa la divulsione, entra, bivolare, c'è un po' di mostasi qui, vicinati, possibile che non funzioni, bivolare, un attimo sopra, vai sopra, vicinati, indietro, vai sopra, indietro, sali, sali, sali, vai indietro, ok, allora, dammi, allarga un attimo, dammi la pinza, dammi la pinza, fammi vedere come scende il monco, allarga, allarga, allarga, lo prendiamo,

allora facciamo prima la prova così

vediamo se è dritto

è dritto, vai sotto

ok, un po' tira, allarga

aspetta, aspetta, aspetta, vai sotto

allora, stacchiamo un altro po' qui

un attimo che allarga

sì, sì, sembra un po' che tira

un pochino, un pochino

allora ci fate un poco poco di

togliete un poco poco di

anti per piacere

di trendembo, scusate

uncino, se mi dai

allora allarga, fai di qua

ok ok ok la lateralità c'è ok no ti metti così no no va bene stacchiamo prima qua

difendita allora partiamo da solo allarga un attimo allarga allarga allarga allarga

qua ce n'è un'abbondanza

quindi non credo che sarà un problema

io penso che

la flessura

francamente

quello che abbiamo maturato

nel nostro quotidiano

quando è possibile evitarla

io francamente

non me lo pongo come problema

e diciamo che

capita in una discreta percentuale di casi

anche perché non credo che modifichi

allarga

la qualità della linfadenectomia

ovviamente

dammi la pinza un momento

e diciamo ci consente di risparmiare

un tempo che qualche volta è anche

indaginoso

dammi la mano

stai facendo tutto

ti prego, stai vicino a noi

vicinati

gira la mano

siamo sporchi

preparati per lavare

vuoi lavare un attimo?

torna indietro, per qua

allarga, allarga, per sotto, metti dritto

l'immagine, al contrario, gira al contrario

gira, gira, gira, avvicinati qua

aspetta, allora, vediamo, la mia pinza

vediamo quanto abbiamo guadagnato

e giù, e se no lo facciamo

da sotto, avvicinati

per sotto, qua, per qua

ok, allora, allarga, vedi dentro

vediamo un video

ok, perfetto, allarga

allora entra pure, lasciamolo così, entra pure, piano piano ci sei? perfetto non ti muovi, stai benissimo

non ti muovi, comincia a uscire, piano piano, vai, avvicinati, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai

avvicinati, avvicinati, spingi un poco poco tu in avanti, non ti muovi, dammi il bistecco di lettre, vicino, avvicinati, avvicinati

ok, pinza, vedi qua, vedi se è dritto, ok, andiamo giù, vicinati, vedi qua, allarga, vedi dentro di qua, ti piace, vedi dentro, ok, allora, allarga un attimo, comincia a chiudere piano piano,

aspetta un attimo

il colon è dritto

mi devi dare solo

aspetta

allarga un attimo

vai vicino

vai

comincia a chiudere

aspetta aspetta

fermati un attimo

vai

vai dentro

ok

vai vai vai vai vai vai vai

preparati per

sia con l'aria che col blu

allarga

fermati un attimo

allarga

fermati

apri appena appena

chiudi adesso

vai

chiudi

chiudi

chiudi

chiudi tutto, chiudi, vai, allarga, allarga, allarga, allarga, allarga, allarga, allarga,

ah, è arrivato in fondo, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, spara, a due mani, vai, ok,

basta così, apri, metti la sicura, attenta, alza, alza la mano, devi guardare là, alza

la mano e vieni un po' avanti, ok, vai, metti la sicura, comincia ad aprire, fai uno, vai,

uno un altro ok fa ne un altro allarga allarga un po' vai comincia a uscire piano piano uscito

controlla di gli anelli allora prepariamoci per fare avvicinati lo vedete l'anastoma si? si perfetto

ok vai allarga allarga vedete il colon è bello morbido ok dai un po' d'acqua dai facciamo

allora facciamo la prova idropneumatica

e poi facciamo il blu

la domanda

la domanda che vi faccio è

se dovessero essere entrambe

negative

la fareste?

no

io in genere

se perfette non ci sono

non faccio l'iliostromia

se ci sono dei dubbi

allora in quel caso

l'iliostromia la farei

Ok, in questo caso sarei diventato a non farlo.

Scusa mi senti?

Sì, mi sei ben interrotto.

Una cosa che invece dobbiamo dire anche per dovere di informazione,

è considerato che ci seguono tanti pazienti

che questo, essendo un paziente

che non ha potuto fare una coloscopia

completa, entro sei mesi

la deve fare. Penso

in considerazione del fatto

che il paziente non ha fatto una coloscopia

completa, lui

entro sei mesi

alla fine dell'archeologia deve fare una coloscopia

completa, per essere sicuro

che non ci siano altre lesioni

a monte.

Sì, vai, è fatta?

sì e qui non ho ben capito e quindi ok adesso farebbe essere se facciamo il blu la mia spieto

scusami non ho ben capito no stavo dicendo che per dovere di informazione in considerazione del

fatto che poi insomma sono tante persone che ci ascoltano quindi magari per te una cosa scontata

però è anche giusto che ho visto e considerato che il paziente non ha fatto una coloscopia

completa e un paziente di 53 54 anni una cosa del genere è comunque necessario che faccia entro sei

mesi dalla fine della chirurgia una colonoscopia per essere sicuro che non ci siano altre lesioni

al di sopra della lesione stenosante scusami sì sono assolutamente d'accordo e ho capito che

che questo poi avesse risvolto sulla decisione se fare o meno la ileostomia.

No, no, sulla ileostomia è un paziente che non ha fatto trattamento,

che hai fatto le verifiche con l'indocianina, un paziente giovane,

un paziente per il quale la prova idropneumatica è negativa,

ora stai facendo il bru, se non ci sono spandimenti...

Ce ne sono, ce ne sono, ce ne sono.

Vedete? Avvicinati.

Vedete? Allora qui ce ne sono, per cui sicuramente faremo, avvicinatevi, sicuramente faremo l'iliostomia e adesso provo a mettere anche un punto qui adesso perché almeno potrei dare un'info.

che è positiva la prova si si si vede allora preparami un punto mi serve un no perché qua

dobbiamo farlo fuori mi serve un punto un monofilamento lungo che c'avete con lo spinginoto

un 3-0 siete d'accordo direi no questa è una prova togli tutto una prova positiva quindi

provo a mettere un punto lì però vedete non c'è un chiaro segno di cedimento dell'anastomosi no

No, c'è una tutta la filtrazione, giustamente.

Sì, esatto, per cui metto dei punti,

nello meno ci provo perché lì non è facilissimo,

e poi facciamo sicuramente l'iliostomia.

Siamo d'accordo, credo, no?

Sì, la prudenza non è mai troppa, direi.

Esatto.

Potrebbe anche bastare il punto di rinforzo,

visto che la minima filtrazione però è un discorso prudenziale.

sul SIG

è capitato di avere prove

positive

abbiamo messo punti

poi abbiamo rifatto la prova che era negativa

e praticamente

non abbiamo fatto più nulla

però trattandosi diretto

francamente

è una buona norma prudenziale

anche se

un giovane senza fattori di rischio

senza comorbidità

insomma però insomma non ci fosse stata appunto questo spiffero uno era più

ti metti qua cambiamo l'ottica deve che con la zaino amico diceva ascolta

come consuetudine fai sempre la doppia prova

cioè l'idropneumatica e il blu

si si ormai si

ti ricordo l'età infatti vedi

questa è stata la dimostrazione che la propria

idropneumatica non so se l'avete percepito

mentre parlavamo

era negativa

invece quella del blu è risultata positiva

quindi si la facciamo sempre

noi facciamo tutte e tre ormai

facciamo il verde

e questa è interessante

perché è stata proprio la dimostrazione

che diciamo

una non esclude l'altra

perché in genere

parecchi penso che facciano

una delle prove adesso col verde

ok in genere uno fa lì

la videoconematica

esatto

qui utilizziamo in questo caso

utilizziamo lo spingitodo perché è una zona particolarmente disagiata

ovviamente facendo la prova con il blu scusami facendo iliostomia non ripeteremo il blu

diventa pleonastico

certo

tu a questo punto hai detto che fai una iliostomia giusto?

si

il colon non è preparato

Quindi in realtà tu dalla iliostomia fino all'anastomosi hai comunque tanto materiale nel colon che in teoria può fuoriuscire se ci fosse un difetto nell'anastomosi.

Sì.

Quanto a questo punto la iliostomia ti va a proteggere da un eventuale?

allora io sono d'accordo con quello che hai detto

perché è un rilievo di assoluto buonsenso

diciamo che la risposta forse ce la dovrebbe dare

ma avete anche voi questo ritorno terribile?

sì guarda sto continuando a segnalarlo non ti preoccupare

diciamo che la risposta ce la dovrebbe dare

forse il prossimo CTU che incontriamo in tribunale

perché voi capite bene che un intervento del genere descritto in questo modo, con le prove positive, senza ileostomie, credo che non troverebbe nessuna giustificazione.

Io penso che l'osservazione che faceva l'altro collega era, e su questo in passato si è ampiamente dibattuto,

appunto che a quel punto forse avrebbe più senso fare una colostomia a monte

rispetto che fare anche se su questo c'è pure da ridire insomma ok perché

teoricamente potrebbe essere ben realizzato il lo spazio pelvico e poi

dove se c'è una fissola viene guidata insomma con i drenaggi visto che il

Il resto sembra integro, però su questo possiamo discutere a lungo.

Questa è l'ultima, sì.

Allora, questa è l'ultimanza, quindi l'ideostomia la facciamo qui,

e la teniamo così, Ignazio tu ti tieni così un attimo, così,

e invece mettiamo, togli un attimo, mettiamo il drenaggio da qui,

fammi vedere, fammi vedere dove stai.

Allora, Mario è pronto.

Perché noi abbiamo, tra poco gli do la linea, dammi il bistecchio.

ok allora sospendiamo, abbiamo terminato il tempo laparoscopico, se volete rimanere collegati

ti facciamo l'iliostomia

in realtà l'intervento ovviamente è finito

allora portati

mettete il letto dritto

va bene grazie

grazie a voi abbiamo ancora

10 minuti

per l'altro intervento

ci vuole anticipare il programma

successivo

allora è un

aspetta ve lo faccio dire

adesso vi faccio venire Mario Malzoni

in modo che vi spieghi in dettaglio

il caso forse è la cosa migliore

Voi avete l'immagine esterna comunque?

Sì.

Ok, ti dico, lascia questa a me, ok, passa l'altro.

Avendo l'Alexis, lasciamo l'Alexis aperto in modo che se dovessimo avere necessità, insomma, abbiamo comunque un accesso in addome.

Mi sentite? Buongiorno a tutti.

Sì, salve.

Buongiorno, sono il collega Mario Malzoni, ginecologo.

Grazie a tutti davvero innanzitutto per il graditissimo invito e per la possibilità di condividere con voi quella che è la nostra esperienza nel campo della ginecologia applicata alla chirurgia intestinale.

Noi siamo quasi pronti per iniziare l'intervento nell'altra sala, la paziente giovane, 32enne, nullipara, con una condizione di endometriosi importante, un'endometriosi pelvica infiltrante, con coinvolgimento del sigma prossimale, con un nodulo infiltrante alla tonica muscolare del sigma

e quindi il programma operatoro sarà una chirurgia laparoscopica di asportazione radicale della malattia endometriosica con resezione segmentale del tratto dell'intestino interessato.

Tra un attimo poi vi daremo anche la scheda del caso clinico, forse l'avete già proiettata.

Allora ve la espongo un attimo, la paziente come vi dicevo di 32 anni, un BMA di 18.2,

una pregressa chirurgia nel 2010 in laparoscopia in un'altra sede, non qui da noi, con un trattamento

solo di una formazione cistica a livello ovarico sinistro, endometriostica, un pick-up ovocitario

ho praticato circa due mesi fa. Questa è una procedura che noi consigliamo spesso nelle

donne giovani che non hanno ancora avuto gravidanze e che non hanno nell'immediato un progetto

di gravidanza e che devono subire una chirurgia importante come la chirurgia per endometriosi

profonda, consigliamo sempre una criopreservazione ovocitaria a scopo di congelare ovociti prima

prima di una chirurgia, laddove la chirurgia possa determinare un danno sul tessuto ovarico e quindi sul patrimonio follicolare.

Vi mostro ancora la scheda e vi do ancora altre informazioni.

Allora, è importante spiegarvi che nel work-up preoperatorio della paziente affetta da endometriosi,

La nostra esperienza come centro di riferimento nazionale per l'endometriosi è quella di praticare un'ecografia di secondo livello da ecografisti specializzati nel campo della diagnosi dell'endometriosi profonda che ci dà un'accuratezza nella diagnosi per quanto riguarda la sede, soprattutto a livello della tonaca muscolare intestinale e ci consente di pianificare la chirurgia prima di arrivare al campo operatorio.

In sostanza la paziente ha una adenomiosi uterina posterofundica che infiltra la parete posteriore e il fondo dell'utero con la classica alterazione del segnale ecografico sulla parete posteriore e sul fondo,

a carico delle ovaie, a sinistra ha un residuo ovarico con un sospetto complesso tubo ovarico

con una dilatazione della tuba di sinistra e un tessuto ovarico ridotto dalla pregressa chirurgia.

Il compartimento posteriore, quindi tutta l'area cosiddetta retrocervicale,

cioè l'area della porzione posteriore rispetto al collo dell'utero e dei legamenti cosiddetti legamenti uterosacrali e i parametri sono infiltrati da una placca di endometriosi che si estende lateralmente nel parametro laterale e nel parametro dorsale determinando una medializzazione del tratto parametrale degli ureteri bilateralmente senza stenosi ureterale,

quindi senza un interessamento diretto degli ureteri, non c'è dilatazione ma la placca endometriosica del tessuto infiltrante il parametro

arriva a diretto contatto con gli ureteri bilateralmente.

La porzione ancora più craniale e dorsale è un'area di infiltrazione di tessuto endometriosico del sigmo prossimale

stimato a circa 20-25 cm dal margine anale per una dimensione del nodulo di 41 mm

Quindi 4 cm con un'infiltrazione profonda della tonaca muscolare di 11 mm con una stenosi stimata intorno al 40% e un coinvolgimento circonferenziale tra il 30 e il 35%.

La sintomatologia della paziente è chiaramente una sintomatologia prevalentemente intestinale con alterazione dell'alvo, dolore alla defecazione e poi il classico dolore mestruale alla dismenorrea e il classico dolore ai rapporti che in una scala VAS è addirittura a 9.

quindi l'obiettivo dell'intervento è quello di mettere in sicurezza l'intestino

per evitare fenomeni di subocclusione intestinale

quello di mettere la paziente in una condizione di poter avere con maggiore facilità in futuro una gravidanza

avendo anche crioconservato gli ovociti

e soprattutto cercare di migliorare la sua qualità di vita riducendo la sintomatologia dolorosa