Edoardo Rosso Liver Metastasectomy

Buongiorno, sono Angela Pezzolla, sono qui con voi in questo intervento, ditemi tutto.

Allora, abbiamo cominciato a installare il robot, purtroppo c'è un rumore di fondo enorme

per cui facciamo fatica a sentirvi, però è possibile.

Vediamoci loro di quei tecnici.

Sì, benissimo.

Allora, intanto vi porgiamo i saluti dal Lussemburgo, dal Seashell.

Siamo qua con un'equipe assai grande, il dottor De Blasio alla console, il dottore Rahr e poi il professor Azzagra con me.

E poi abbiamo lo staff di anestesistico, il dottor Dion e naturalmente alla tavola abbiamo l'infermiera Sonia e Mark in sala.

Allora il caso di oggi è una signora con due metastasi metacrone di un tumore del colon, è stato operato nel 2019, dai controlli recentemente è stato messo in evidenza due lesioni molto piccole, mal posizionate, prossima diaposità quindi una donna di 53 anni senza comorbidità,

Procene, aveva avuto una colettomia sinistra nel 2019 per un PET4N1, dal punto di vista dell'assetto genetico era un wild type e aveva avuto una terapia giurante.

Il problema attuale, Procene Diapo, il problema attuale sono due lesioni metacrone, una nel segmento 4A-4B, piccolina, molto posteriore, e l'altra sul pedunculo del segmento 6.

prossima, Procena

è stata naturalmente discussa

il contenuto che è una wild type

e che siamo a due anni dall'intervento

di colettomia e sto deciso per una chirurgia

prima, Procena

questa qua è una risonanza magnetica

che fa vedere come la lesione sia molto piccola

la prima sulla sosepatica

Procena

e l'altra è molto

piccola sul peduncolo del

segmento 6, quindi

l'obiettivo di oggi

Oggi intanto localizzare le lesioni e cercare di fare due resezioni epatiche con risparmio di parenchima

cercando di siblare realmente le lesioni.

La paziente tre giorni fa ha avuto un'iniezione di verde endocinina

e teoricamente oggi dovremmo avere anche un aiuto da quel punto di vista.

Avete sentito? Possiamo cominciare?

Sì, assolutamente sì.

vi disturberemo molto poco

se voi sarete

diteci voi qualcosa così non vi interrompiamo

man mano che lavorate

mi sarebbe molto fastidio interrompervi

ecco

noi cercheremo

di raccontare quello che stiamo facendo

per adesso

ci mettiamo la consola

solo una posizione dei trocar

una posizione della paziente dei trocar

adesso ve lo facciamo vedere

Monira

grazie

vi mostriamo come è installata la paziente

ok ok

allora la paziente

è in decubito

15 gradi di tilt

anti-trendelenburg

gambe divaricate

si

è un x-eye che avete?

si ha un cuscinetto dietro la schiena

si

il robot

il quattro talkers si tratta di un modello xa e quindi un robot a quattro braccia allineate e due

operatori due troccher operatori ok e poi a tavola dottor de blasis a franceschi buon lavoro grazie

dottoressa pezzola. ok. io sono bene. grazie. vai a mettere la? beh io sono bene. mi installo solo la console e

cominciamo. sono stanco. per muovere bisogna abbassare il suono. la colonna non muove. il robot non muove.

non ha pa' d'otre, è allergica.

C'è la moda.

Vito lascia, la prima cosa che va a fare,

giusto vi mostro, scusa parliamo in italiano, nel frattempo che

vi aspettavamo abbiamo leggermente mobilizzato il fegato, abbiamo tracciato

dove la lesione questa è la susepatica media e queste qua sono due branche per il segmento 4 a

e 4 b adesso metteremo la rete già fatto un'ecografia intraoperatoria abbiamo già

fatto la prima ecografia intraoperatoria adesso posizioniamo la pringle come vedete da qualche

tempo utilizziamo una sonda urinaria che qua di solito usiamo una sonda urinaria in latex ma

Ma il problema è che è molto migliore, il problema è che la paziente è allergica al latex.

Ah, perfetto.

Oggi non si può.

Vito, per favore, questa qua è sdrucciolevole.

Per anni abbiamo fatto la peringole extracorporea, adesso facciamo questa cosa qua, intracorporea.

Voilà, adesso vi faccio ancora vedere una cosa, l'altra lesione è anche lei mal posizionata e l'abbiamo segnata anche lei prima di vedervi.

Voilà, l'altra lesione è esattamente qua dentro, ma ci sporremo dopo.

Volevo ancora vedere una cosa, una compressa a comprimere, una compressa di denti, perfetto,

la placca è buona, andiamo comunque a aprirla, qui vi mostreremo la placca che

andremo a abbassare sotto il clampaggio, andremo a abbassare la placca, questo ci aiuterà nella

la resezione, c'è bene, facciamo il su clampage, posizioniamoci e

partiamo. Scusate ogni tanto devo parlare, ogni tanto devo fare lo shift

tra una lingua e l'altra? No, non c'è problema, tranquillo, tranquillo, noi vediamo

quindi vogliamo darvi il meno possibile. Ok, allora se mi sposti la collecista,

adesso cambiamo la trocar in tre e mettiamo una Maryland

clamperemo e faremo un decollamento della placca da questo livello qua

che questo ci aiuterà poi nel reseccare il paziente

facciamo dei clampaggi di 15 minuti e 5 minuti di rilascio

naturalmente è una chirurgia che va piano piano purtroppo

non c'è problema siamo qui siamo qui che riguardiamo le zanfa va a clamp e

iphone e forno teleclampage camp 15 minuti perché la parte 15 minuti

se possibile a weiss a satin pa

vedi abbiamo un problema questa vedi questa sonda

eh si ho visto

quindi bisogna bloccarla purtroppo

invece il vantaggio della sonda

l'altra è che

si autobloccava

va bene

si ritiene la colecisti

il massimo del tempo è 15 minuti

che fate?

15 minuti e 5 minuti

che tipo di strumentazione

di energia usate?

bipolare per ora?

bipolare

bipolare monopolare e poi dopo utilizzeremo un po di synchro seal che è un strumento bipolare

nuovo e qualche volta un po di thunder bit ok non riusciamo più non si riesce più a utilizzare la

si fa più fatica a utilizzare il Cusa

come tutti i pazienti che non sono cirrotici

vedete che la placca è meno solida

che nei cirrotici

quindi ogni tanto si entra dentro

ma è normale

così superiamo la placca

questa chirurgia è da molto tempo

che avete cominciato a fare in robotica

ne traete i vantaggi

la fate solo in robotica

o anche in laparoscopica

no no

c'è ancora della chirurgia laparoscopica

e c'è ancora della chirurgia aperta sono tutte le caratteristiche

non siamo messi male se forse anche con la fessuclampage il fegato è

morbidissimo si ho visto c'è un parecchio proprio sì ma per adesso va

bene cerco solo di spingermi più lontano

possibile da qua sotto. Nel cirotico qua c'è una bellissima placchetta che è più

facile da prendere.

questo qua è per avere la distanza

la profondità

della resezione

perché essendo

molto piccola

non bisogna sbagliarsi nella profondità

questo ci dà la profondità

là siamo bene

a quanti minuti?

a minuti

ok Vito tira sul peduncolo come bisogna fare con la pinza tira sul pedunculo

no tira sul no no no sul peduncolo qua ti faccio vedere tira

no no su quello verso l'altra parte voilà voilà non so la vera

se forse anche meno giove a kirby ha invito per le balle meno come donne un surgi se la

casa se la limite del segmento vedete questo è il segmento 4 che finisce e se si vede bene

Quindi vi do un'immagine più larga, vedete questa è la placca, perché vogliamo avere la profondità, la lesione è molto profonda, non è qua, è più lontana ed è molto profonda.

questo ci dà la profondità

vedete che siamo nel profondo

e quindi adesso qua mettiamo

un surgicel che ci permetterà

poi di ritrovarlo dopo

e anche perché quando

declamperemo qua sanguinerà

perché adesso è tutto magico ma il declampaggio

non è certo

un petit surgicel

e poi ti serve

anche per l'ecografia

voilà

questo qua lo mettiamo qua, lo spingiamo bene in fondo

voilà

adesso facciamo un po' di patettomia bottom to up

perché dobbiamo andare fino laggiù

sposto ancora questo

Vito per favore qua

puoi fare thunder beat

facciamo a quattro mani

vai

ok stop

e mettiti qua

prendi l'aspiratore e metti qua. adesso continuiamo la nostra trancia dal basso verso l'alto

qualcuno tenga la coleciste

la base del recessus d'erex che c'è qui

e qui c'è il segmento, il veicolo glissoniano del quadro

tirate la collecista altrimenti...

qui è meglio

perché hai visto, è una sorta di...

è di boudin

è di boudin eh

standard bit

potremmo anche giocare con la pinza

che è abbastanza in alto la pinza

metterla con una compressina perché sennò il fegato si spappola, un po' di compressa.

e poi la discezione è là

No, chi sta a commentare?

Preparare il filo 2.0

vedete prendiamo il peduncolo il primo peduncolo per il segmento 4 anteriore

bisogna metterlo alla punta, io non posso lasciare la mano qui, no, è in basso, è in basso Vito

quasi sono le 3

e dobbiamo declamare

mettiamo il controllo

un'altra clip

un avvantaggio di questi lacci così è che vedrete che il laccio verrà bloccato dalla

clip però essendo un filo di vicril ci possiamo tagliare dentro comunque ci fa

molta trazione ti fa lavorare meglio controllo del braccio per favore controllo del

braccio grazie forbici vedete che l'accio è bloccato

dentro possiamo tagliarci dentro e comunque ti aiuta molto a fare

retrazione. date il controllo del braccio per favore. ok recuperate il... quanti

minuti di clampaggio siamo? ok mette la... allevi la scisa, mette una... mette

la presa della scisa, un cadier o che so che vuole. un cadier c'è mio.

Siamo a 14 minuti di clampaggio, adesso declampiamo.

Il problema è che adesso questo sistema qua... ce l'ho davanti agli occhi, Vito, l'aspirazione.

No, bisogna tagliarla col thunder bit.

Vai Thunderbit, li lasciamo tutti qua, ok, declampage, abbiamo declampato, surgesail, lasciamo un po' la trezione, allora, lasciamo 5 minuti così no? Perfetto, iniziamo a incidere un po' la capsula qua, col 4 ci tiriamo questo, non avete più bisogno di rifare l'ecografia no? Avete già fatto i segni?

Sì, mettiamo l'ecografo. L'ecografo, vuoi fare l'ecografia?

Ok, grazie.

Munir, ti fa domande a Munir Devenio. Allora, iniziamo a incidere la capsula. Vito, prendi

il thunder e inizia a farti il primo centimetro qua, a fianco. Sì, vai, vai. Resta superficiale

e tutto a fianco. Più a fianco del legamento, molto più a fianco.

più a fianco del legamento bravo continua ancora come vedete cerchiamo di fare una chirurgia a

quattro mani per tanti motivi una perché va un po più veloce due perché partecipano tutti e

quindi si evolve tutti insieme ancora e poi prenda l'ecografo sarà pronto perché

abbiamo utilizzato inizialmente l'ecografo laparoscopico perché fino a

stamattina ancora un centimetrino non avevamo l'ecografo robotico quindi

impareremo a usarlo con voi

poi stop, stop, fesi ancora il primo centimetro, va là, freddian, continui, freddian, questo puoi farlo, vai, serrantro, va là, fai il bipolare prima e tagli,

siete posizioni o meno vai sul proprio sul piano peduncolare ancora davanti

questo pezzettino davanti anche faccio un po di bipolar aspetta aspetta aspetta

aspetta che è meno ma il corso la grado la usa le ultrasuoni per massaggiare la

placca e ultrasuoni per massaggiare la placca perfetto aspetta questo questo

questo millimetro qua davanti a quanti minuti l'ecografo è pronto no non è

panico non che si prenda almeno fu come se mettersi buple sulle brattua la

crampaggio adesso un po ritornato in campaggio

che di solito non sanguinano un po d'acqua per la bipolare così almeno non si

crostifia vai

troppa troppa

si si un po' come a te

quanti minuti di declampaggio siamo?

ok

l'ecografo non l'abbiamo ancora potuto averlo

l'ecografo lo utilizziamo

per il prossimo clampaggio

adesso ricampiamo

così almeno non c'è più un po' di segnale

per quanto riguarda

in pratica

preparare un'altra clip

pulite la bipolare

si

Ok, adesso una volta che clamperemo, riattacchiamo da questa parte qua, quindi facciamo un po' di bottom to up e un po' di up to bottom.

Cerchiamo di aprire il piano da davanti a dietro, quando si hanno le emorragie sono più facili da controllare.

Ok, preparate la clip per il clampaggio, A16, pneumo, aspiratore, prendete la colecisti così si solleva la colecisti,

se non riesco a vedere con la pinza prendetela con le cisti insieme in basso e tirate verso

come siamo a farsi pedicure là

è vero mi senti?

come prima

tanto mettendo un filo

e poi mettendo delle clip no?

preparate le clip robot

clip robot media

clip robot moyenne

siamo proprio al raso dei peduncoli

per favore

1-3 clip, s'il vous plaît

Sì, si so

E io prendo la Mary Landant qua, s'il vous plaît

Mary Landant qua

Merci

Continuiamo qua dal basso verso l'alto

Qua vedete che stiamo seguendo la placca ilare

Faccio un'immagine grande

Si, si vede molto bene

Mi sentite?

Voilà

Mi sentite?

pronto mi sentite sì stiamo guardando sempre togliamo un attimo il nostro audio per motivi

tecnici però vi guardiamo tranquillamente va bene va benissimo qua l'altro peduncolo

Mettere un po' il stapler, sarà più complicato, a meno che tu metti un stapler esterno ovviamente, perché non è nella stessa planca, è meglio che tu faccia così, passi, passi, passi, passi, passi, passi, passi, passi, passi, passi, passi.

Ecco, qui siamo riusciti a mettere una clip, abbiamo delle grandi clip, bisogna tenere la collecista, ecco, in grosso, ma bisogna mettere, ecco, la stapler a una, la clip a una.

e sei della metra e 6g e se la moda e se la moda non mette la moda robotica

metti a muovere uno dei metterla

la clip in uno

un clip muoverebo

una clip a uno

mette la, change la una

mi sembra che qua sia a posto un altro clip una delle cose della robotica come

stai vedendo è che il braccio siamo in una situazione nel quale braccio 1 è di

aiuto ma anche deleterio perché vedete come le trazioni possono essere

deleterie se metto una compressa non ho più spazio per vedere però si tratta del

ritorno quindi in se stesso non è un problema

sul malato. Se avessimo utilizzato un vessel loop in questo caso saremmo stati nella grossa

detto ci sono tanti clampaggi ma ci permette di lavorare a razzo dei peduncoli. Una con

s'il vous plaît. Il è là, metto un'altra sorgicella, va a declamper un po'

più tardi, così potremmo fare altre cose. Ok, togliamo la scisola 1, mettiamo

un bipolare e poi andremo a usare le Thunder Beats per brullare la clip, s'il

facciamo niente, facciamo qualche cosa. L'ecografo è pronto? L'ecografo è pronto?

Se possiamo mettere l'ecografo dentro, togliete la bipolare, la

Maryland e mettete un clinch, per favore, le braccia, le braccia tre

bisogna cambiare e mettere un clinch, per favore, perché è molto manipolato. Allora noi

questo ecografo, questo probecografico l'abbiamo provato solo una volta e

adesso lo proviamo con voi. Quindi la marcatura è stata fatta con l'ecografo

tipico della laparoscopia

adesso teoricamente

lateralmente stiamo andando nella direzione

giusta e in basso dovremmo

essere sotto la lesione

perché essendo passati

a extra glissoniani

dovremmo essere più bassi

vediamo se l'ecografia ci conforta oppure no

dov'è?

tiratelo indietro da soli

tira tira

fai una rotazione

gira come se rollassi una sigaretta

no aspetta portalo dentro tiralo via tiralo tiralo tiralo via

tiralo via come vedete non abbiamo l'abitudine a

questo tiralo tiralo via sfilalo valla lasciamolo prendere giusto infilalo un

pò dai aspetta che non è ancora preso giusto no andiamo in questo senso qua

teoricamente

ok, mi mettete l'immagine?

non c'è l'immagine o no?

e io

devo metterla anche sulla console

altrimenti non posso

teoricamente sì

la lesione la vediamo

io non la posso vedere

devo metterla sul microfono del robot

perché io non la vedo

qui è perfetta, vedete la lesione?

la lesione la vediamo molto bene

è esattamente

più il pollo

dove l'avevo messo

La lesione è esattamente dove l'abbiamo segnata. In basso si vede il peduncolo battere.

Ah, sì, ora la vedo. Grazie. Ok, molto bene.

Quindi ciò che vediamo ora, da questo lato la traccia è buona e ora scendo per vedere.

voilà, même la tranche là è là in bas, on la voit, donc pour l'instant on est sur le

bons plans, ce qu'on voit de côté c'est la sous-hépatite, donc là on est bien, c'est

la sous-hépatite, voyez, questa è la sous-hépatite media che gli passa

veramente vicino dove l'abbiamo segnata ma non è infiltrata, e la finisce

esattamente questo qua è il nostro

metastasi è qua

quando saliamo orizzontalmente

la metastasi sparisce

e quindi questa sarà la nostra

zona di trancia

adesso che abbiamo aperto è chiaro che verrebbe dire

perché non abbiamo cominciato da qua

perché probabilmente è più facile tecnicamente

quello che stiamo facendo

potete ritirare l'ecografo

se vuole, giusto lo debloche

potete ritirare l'ecografo

Vito

Vito, ora che non fai niente, vai a coprire la parte laterale con le tende d'arbitro.

Vai a fare la stessa cosa qui, vai a tracciare la linea.

Devo togliermi l'ecografo, quindi come faccio a toglierlo?

Aspetta, aspetta, che ti sistemo.

Quindi è lì, vai Vito.

Comincia da qui, dalla parte superficiale, andando verso la sua sepatica.

Devi andare da qui Vito.

lo usi a destra o a destra?

lo usi a destra o a destra?

cambia le mani

superficiale

superficiale

ecco

e poi

vai così

ora puoi cambiare di mano

andiamo da lì

dall'alto verso l'esterno

andiamo da l'alto verso l'esterno

ancora un po'

che va bene, ora viene in basso, no, fai la partita verso il basso, verso la clip, tu

torna e tu vai verso la clip, torna la macchina, gira la macchina, torna la

macchina, vai, penetra, ok vai, supera la clip e taglia, stop, metti di qua, gira,

questo ci permette nei declampaggi di andare un po' avanti e di non perdere

Vai. Ancora. No, lì c'è un vescovo.

Tu l'attendi. Superficiale. Gratta. Fai l'ultracigione.

Voilà.

Avanza.

Ok.

Ancora. Continua.

Verso di te. Verso la... Voilà.

Massaggia questo peduncolo.

Voilà. Con l'ultracigione.

Massaggio.

Vas-y.

Continua.

Lì c'è un altro vescovo. Tu vieni qua subito, eh.

Fai la parte superficiale, sì.

Io faccio un po' di bipolare.

l'aria, poi fai la parte superficiale qui, massaggio con l'ultracellulare, ancora, massaggio,

vai, ancora un po', fai solo questa parte lì, ma un millimetro, prima del sopra, il resto

lo faremo sul clampaggio, sì, eccoci, torniamo, quante minuti sono del clampaggio?

ok prendete la collecisti tirate verso l'alto voilà così siamo a posto poi prendiamo di qua

e uniamo le due trance fai ancora vito tac tac con l'ultra c gira aspetta aspetta lascia

venire un po la coleciste no vale prendersene le schemi uguale sebula e va a venire a vecchio

saprei che se vuole un po le lecce e un po a lei con sa lascia venire da cresciste perfetto

ma la ci mettiamo qua devo trovare solo una posizione braccio 4 ideale per tenere questo

questo pezzettino, ok, questo è ideale, alvito? ancora con l'ultracision, avec l'ultra scissor tu fais ce bout là, juste un petit bout ici, la fascia, ultracision, e così siamo in una posizione ideale, togliela con le cisti, togliela con le cisti, vengo io, voilà, così abbiamo i pointillés, esattamente, non ho più qua, voilà, da qua, da dove vedi già, vai,

si si vai

superficiale perché sono sangue

ancora stop

la trancia in basso

fino a qua

dall'altra parte

giralo ancora lo strumento

giralo ancora

torna il strumento per le bas

fai la rotazione del thunderbolt

ancora vai ancora

lo fai sulla peduncola

in basso

in basso dove è nero

lo faccio poi io

Lascia perdere, ok? Lascia perdere, è bene. Resta così, andiamo a clampare e andiamo a attaccare.

Mettetemi un Maryland qui, aspirate un po', mettete un Maryland alla posizione della 3, della 3, eh?

Voi togliete la 3, mettete il Maryland, eh? Eh?

Vado a clampare ora.

Vado a clampare, metto il Maryland, la compressa è dove?

mette un prop, facciamo pure la stanza, mette un compresse prop, un va clampé

andiamo, clampiamo di nuovo e facciamo questo bordo e poi continuiamo

dall'altra parte, un po' da una parte un po' dall'altra, che sono diverse tranche

sono 1, 2, 3, 4 tranche, pure la stanza va. Rifeo l'immagine, rifeo l'immagine

laviamo un po' l'ottica poi clampiamo e poi dopo magari prendiamo

manca il sincro seal

ah l'ecografo

c'è qualche domanda da parte vostra

mentre stiamo facendo queste pause

qualche critica

sulla paroscopia che si vede

su un computer

ok adesso clampiamo preparate una clip

e mettete a 16 per favore

la clip è pronta?

super

la coleciste, l'aspiratore

io prendo la forbice in uno

la collecista era perfetta

preparare dei clip, clip robot

defecto dei hemologhi. a volte restano accrociati. a volte restano attaccati

gentilmente e le susepatiche anche questa è una susepatica facciamo un po di

clip maryland aspirare un petit coup poi faccio un po di bipolar là

vedete come possiamo disseccare anche le sue sepatiche piano piano naturalmente

un filo,

mi togliete la scisa a una, mi mettete un bipolare,

prima il filo, così posso guidarlo,

poi quando avrò più mani, non avrò più mani,

doniamo un'altra mano, doniamo una mano. Vito attira un pochettino la

collecista. scusate. ok. clip. puliamo un po meglio per mettere meglio le clip.

quando c'è una sola tranche naturalmente c'è bisogno di meno clampaggio o altro

però quando ci sono tante tranche

ok sciso, sciso aerobatico e poi maryland, si d'abord sciso en 3, forbici en 3

mette la biclamp, pardon la maryland en 3, continuiamo ancora qualche minuto

va giusca a 15. thunder beat va si. se so thunder scusate che non ho deciso.

questo è una piccola susa epatica di solito la bipolare basta. un po

allora la susepatica media

la preserviamo?

la preserviamo

vedete questa è la susepatica media

preparate il flossil

il flossil da mettere un po' qua

un po' di french touch

questa è la susepatica media

quindi adesso

piano piano

nel prossimo clampaggio la dissecheremo

nella direzione giusta

si

dobbiamo ridurre un po' la trazione del braccio

je vais me mettre dessous ok 15 minuti un surgiselle adesso vedete l'immagine in pieno

la susepatica media quindi siamo sul piano giusto ultracision per tagliare la clip per favore vai

attention derriere ok declampato un surgiselle se c'è del flossile meglio così lo mettiamo là un

un goccettino poi lo laviamo dopo allora per adesso l'emostasi è efficace nel

senso che quando declamiamo non ci sono le onde di sangue che arrivano

Ma io metterei le flossie e le pre?

Allora metto un po' di flossie, se è meglio

La prima, sì

Vasì, ancora un po'

Mettile in basso, in basso, in basso

Non ho capito

Stop

Potete ripetere la domanda?

Allora, se non sentiamo

Non la sento neanche io, quindi non te la posso ripetere

Non abbiamo sentito niente

Voi mi mettete, s'il vous plaît, la sciso en quatre

Chi fa la domanda?

non riesce a parlare

vuole scriverla su chat

poi la faccio io la domanda

scrivetela su chat

ah ok perfetto

ora loro la scrivono su chat e poi te la faccio io

va bene?

va benissimo

e tu hai qualche domanda?

in quattro

io ti farei una domanda didattica

se tu dovessi dare un consiglio

a un giovane che comincia

questa esperienza epatica

di resezione epatica

faresti cominciare da che tipo di resezioni e con che strumentazione? In

opening, in robotica o in laparo? Allora questa è una domanda eccezionale perché

avendo lavorato in diversi ospedali risponderei in modo diverso secondo

l'ospedale in cui ho lavorato perché tutto dipende dall'expertise che c'è sul

posto per esempio qua essendo stata introdotta dal professore Azzagrà già

Già vent'anni fa la laparoscopia, direi che è molto più semplice insegnare in laparoscopia o in robotica,

è più difficile per via aperta.

In altri contesti invece bisogna proprio partire dal contrario, dalla chirurgia aperta.

Per quanto riguarda quello che penso è che in ogni caso, soprattutto in un contesto come questo,

dove c'è soprattutto mini-invasiva, ci va un chirurgo nell'ambito del blocco operatorio esperto di chirurgia aperta,

perché si sta arrivando già agli estremi

in cui si diventa super specialisti

in laparoscopia o in robotica

e poi si ha difficoltà nelle conversioni

perché quando si converte purtroppo

è là dove ci va il massimo delle esperienze

per via aperta

e poi quale laparoscopia o robotica

di nuovo dipende da quello che è il setting

però sicuramente la robotica è più semplice

la robotica ha dei limiti

l'hai visto per esempio come è facile rovinare il fegato

quando lo si mobilizza e tutto

però hai dei vantaggi a insegnarle

molto più semplici e soprattutto come qui

che abbiamo una doppia console

la laparoscopia è più complessa

per quale tipo di reazione? Sicuramente

le piccole lesioni del

fegato sinistro, le lobettomie

i segmenti 4 visibili

delle piccole cose

però direi che

non è obbligatorio passare

per la chirurgia aperta

poi dipende anche da se

dipende anche da che tipo di chirurgia

epatica si fa

perché è chiaro che se si fanno

soprattutto casi inoperabili

allora o casi in cui non c'è

mini-invasiva

non c'è indicazione di mini-invasiva

indicazione certo, varia molto

però due messaggi forti

che hai già dati

che fra la paroscopica e robotica

è più facile imparare in robotica

ah certo

la robotica è più facile

ma lo dico anche personalmente

la conversione

dalla paroscopia a robotica

è immediata

i limiti sono il robot

nel senso che la disponibilità

del robot

i costi in qualche caso

e soprattutto la mancanza

di alcuni materiali in altri

poi la

grossa limitazione della robotica

è i pazienti multioperati

quando c'è un paziente con

quinta aderenza

quello è proprio un ostacolo per adesso

non ancora sormontabile

E allora quello che stiamo imparando a fare è quello di fare della combinazione, cioè laparoscopia più robotica o anche della laparoscopia per accorciare i tempi della robotica.

Sì, cioè preparare prima il laparoscopica tutto, il campo e poi mettere su il robot. Questo poi in tutte le patologie. Se c'è l'aderenza...

Se c'è l'aderenza la robotica non va bene.

adesso per non perdere troppo tempo

sto cercando di fare delle cose

però purtroppo questa parte qua

della trancia

appena si inizia a farla ci sono tutte le piccole

susepatiche sanguina

per cui al prossimo

ah già è vero abbiamo il Vessersiller

mettiamo il Vessersiller in 4

proviamo

adesso questo strumento

che conoscerai di sicuro

il nuovo strumento

allora eravamo super entusiasti

prima di conoscerlo

poi abbiamo conosciuto il sincrosil

secondo me non ha risposto

a tutte le attese almeno per la chirurgia

del fegato e del pancreas

perché purtroppo incolla

tantissimo

guarda qua fa fatica a penetrare

non penetra

allora devi aiutarti in qualche modo

ma proprio per staccare

alcune volte ci sono problemi

non ha risposto a tutte le attese

però probabilmente un piccolo

quantaggio ce l'ha

alcune cose

per esempio sul pancreas

non lo usiamo più

perché il fatto che incolli

nella linfadenettomia

o nella lama retroportale

non va bene

il professore Zagrai mi vuole far sapere

che questo è l'esempio

di un'invenzione in cui i vantaggi

non sono compensati dai costi

nel senso molto caro ma senza grossi vantaggi

grazie di questo messaggio

ringraziamo il professore Zagrai

almeno per questa chirurgia

perché magari per stomaco, colon

o altra cosa magari

ha un vero vantaggio, mi spiego

chiarissimo, chiarissimo

chiarissimo

allora, quanti minuti sono passati?

non è cambiato il decalpaggio?

ragazzi

bisogna sorvegliare il decalpaggio

sorvegliano il cronometraje

e leo pablo

Allora, andiamo a clampare. Clampaggio. Poi cosa faccio? Aspetta, prima di clampare

decidiamo. Molto bene. Poi continueremo qui.

Faccio un po' qui. Allora, togliete le cinque crociere e mettete una... come si chiama?

Un clinch. Sì, sì. Ora metterò il clampaggio. Mi installo prima.

d'abord. Je lave e après je continue un peu de ses côtés. Là on a vu la sous-hépatite qu'il est.

Adesso clampiamo. Lava pure se vuoi. C'è un po' di bile ma penso che sia dal ritorno.

Tanto questo. Clampage. Mette a 15 minuti e a 16 s'il vous plaît. Aspire, Vito. Je vois très bien la fuite biliaire, je metterai un point après.

vedete la fuga biliare qua poi dopo mettiamo un filetto dopo un filo un 5 0

queste cose qua naturalmente

lavo un po'

si si

no

io sono andando a isolare

in basso si è clampato

va beh

io vado subito a ripassare

e a coprire

è giusto che

trovo

che non è ancora

ben dissecato

perché il pedicure

è più lontano

no no

professor Rosso

che mi può sentire

che mi chiami

allo

si la sento

ah buongiorno

buongiorno

scusi il ritardo

ma qui siamo in 18 canali credo collegati contemporaneamente, quindi saltiamo da uno screen all'altro, quindi scusi ancora se non ci siamo collegati per tempo, buongiorno, la ringrazio, sono Piero Maria Mabberti da Roma, la ringrazio ovviamente da parte del professor Palazzini per partecipare a questo congresso.

siamo noi che vi ringraziamo

per questo congresso che è sempre

super interessante

e coinvolgente

è vero, è vero

siamo la 32esima edizione

quindi qualcosa vuol dire

di nuovo una cosa straordinaria

sì

il professor Panezzini è grande

senta professore

lei è abbastanza avanti

se ci dice un po' il caso

su e quello che sta facendo grazie tantissime grazie a voi mi tolgo io allora Gaetano

quello è il peduncolo possiamo spiegare un po' il caso si si si tratta di una paziente

con delle metastasi

epatiche, metacrone

di un tumore del colon operato per la

paroscopia due anni fa

che stiamo adesso operando

su metastasi profonde

e quindi qua stiamo facendo una segmentettomia

quattro anteriore

estesa un po' al posteriore

per robot

usando un approccio

misto, bottom to up

e up to bottom

come faccio a guidarlo?

che devi fare?

la paziente professore ha fatto

anche chemioterapia

ha fatto chemioterapia dopo il colon

poi adesso

visto che erano metacrone

oligometastatico

gli oncologi hanno preferito

in questi casi

hanno preferito come si dice

chirurgia d'amblè

se tratta di un caso wild type

Quindi teoricamente siamo perfettamente nei clou, nel senso che l'assetto genetico, la metacronicità e le lesioni poche fanno che la chirurgia è possibile farla per primo, con l'obiettivo di fare le resezioni le più piccole possibili per ridurre i rischi postoperatori e per poter riprendere la chemia invece più rapidamente.

Per quanto riguarda la situazione del colon, è tutto regolare, tutto pulito, non c'è nulla?

Sì, hanno fatto, qua siamo in Lussemburgo, il protocollo per tutti questi malati, la microscopia, la TAC, la risonanza magnetica epatica e tutti quanti fanno il PET scan, per cui è una malata veramente dal punto di vista dello staging oligometastatica, due lesioni piccoline, abbiamo molto discusso se farle per microonde, per cutanea,

quella che stiamo abbordando adesso è possibile

ma quella che faremo dopo è impossibile

perché è sul peduncolo del 6

ok, Maryland

così riusciamo a fare quel peduncolo

Maryland

alla place de la Troie, la Maryland

adesso stiamo facendo l'approccio

Bop-Up

cercando di seguire

tutte le strutture anatomiche

come si presentano

vediamo se riusciamo a passare questo peduncolo si clip due volte due clip petit s'il vous plaît

va clipper tu sa come vedete c'è una fuga biliare sulla via biliare la ma si vede

perfettamente dopo la strutturiamo un'altra clip seguita da sisò per favore sisò clip

io ti tolgo.

nel momento in cui tu avrai fatto il simbolo,

cercherò di fermare con dei piccoli punti del 5.0

dobbiamo per favore mettere le porte qui

e il 5.0 a 8 centimetri

anche un 6, vai, 5.0

5.0, 6 centimetri, 8, 4.8

A quanti minuti di clampaggio siamo?

Ora devo fare tutto subito la struttura

perché faccio subito la struttura

mettete un portegui

perché vedo bene

e poi continuiamo

filo e porta aghi

grazie

porta aghi

un, due

mi rompe i palli

naturalmente tutto questo è possibile anche per via laparoscopica ma molto più impreciso

e difficile. Spacchiamo il filo via lago. In ogni caso professore se non c'è la mente umana dietro

non si va avanti

a prescindere dal robot

in ogni caso c'è sempre la mente umana

dietro che guida

a prescindere dal robot

purtroppo per adesso la chirurgia

è ancora tanta

studiare e imparare

riflettere

e poi penso sempre di più lavoro di gruppo

perché

è divenuto così difficile

che se non si ha un buon gruppo

e non si lavora bene insieme

è sempre più difficile fare questo mestiere. Siso, Maryland, se la metto

qui, Maryland, aspira un po', aspira bene là sotto, se ti piace, poi ti ringrazio di chiamare

professore, ma non sono professore, sono un semplice dottore come

tutti gli altri. Bipolare, lì, dell'uovo, qui c'è un susepatico, fai bene le mostaze,

sto cercando di capire se riesco a preservare questo

peduncolo, la metodo migliore è, on va l'assoppio,

un piccolo buco, un po d'acqua, un po' d'olio

un po' troppo

vedete come la dissezione può essere andando gradualmente

anche molto precisa

soltanto con la Maryland

senza aver ricorso al Cusa

una cosa che in laparoscopia soprattutto non si riesce a essere così precisi

con la Kelly Clasia

Qua metterei una clip laparoscopica. Metti un colpo di thunder beat.

Thunder beat. Thunder beat. Thunder beat. Troppo presto.

Troppo tardi. Troppo tardi. Troppo tardi. C'è buono, c'è buono. Ok, flow seal e un declamp.

si mette il flow seal e poi si declamano

tutti questi prodotti che usiamo sono in funzione dei paesi anche dove si lavora

e anche dei costi in certi paesi basta per esempio qua questa cosa qua costano

di meno e quindi lo usiamo più frequentemente

allora il declampage ci va per favore la come si chiama la thunderbit fate partire il crono

fate partire le cronometra per declampare a 5 minuti là si è declampé 5 minuti mette 14 ok

un po' d'olio che io voglio fare un po' di prendo una compressa voilà la compresse voilà

E bisogna pulire l'ottica.

Metto solo questa qua.

Voilà l'ottica.

Poi facciamo ancora un ecografo.

Lascia, Vito, lascia.

Tu la rimetti in basso.

Tanto che non facciamo niente, facciamo ancora un ecografo.

Allora, lavate l'ottica.

Lavate l'ottica, se vi piace.

La rimettiamo nell'ecografo.

Scusate.

Ma io faccio anche l'altra.

Sì, professor Rosso, senta, volevo chiederle se esiste un cut off per decidere una chirurgia demolitiva come lei magistralmente sta facendo.

in questo caso, è la radioablazione, dipende dalla profondità della lesione?

Allora, questa lesione che stiamo facendo, se fosse stata unica,

100% era per la radioablazione percutanea.

L'unico motivo perché la stiamo operando è perché ne ha un'altra,

della stessa taglia, se volete vi faccio rivedere le immagini,

che è esattamente sul peduncolo del segmento 6,

quindi impossibile da fare della radiofrequenza

o della microonde

per cui la decisione è stata

se no questo era un caso perfetto per fare

una microonde radiologica

quelli che sono

i cut off sono sempre

penso che sono ormai per tutti

gli stessi, dipende moltissimo

dal posizione

rispetto ai vasi e ai peduncoli

poi per le metastasi colorettali

ormai

ormai esistono diversi lavori che ci dicono che per i malati oligometastatici anche la percutanea è accettabile con risultati simili alla chirurgia, in un caso come questo francamente avrei fatto della microonde se era unica.

Vito gira come vede non sappiamo usare ancora bene l'ecografo perché è la

prima volta che lo usiamo questo ecografo, tiralo fuori

va stop accorcelo spingilo dentro adesso spingilo dentro stop

allora Benji mi fai vedere come si accende a favore? Si, voilà si, la lesione non la va

perfetto male là e la tranche è sotto vedete che la lesione lì e la trancia è

sotto quindi siamo nella direzione giusta è veramente comoda questa sonda

qua mamma mia ti cambia la vita ok potete ritirarla e l'altra

l'altra non posso farlo vedere che dovrei posizionare il fegato

diversamente l'altra metastasi sarà difficilissimo a

farle copre abbiamo fatto l'ecografia alla paroscopica e l'abbiamo vista benissimo

non so se con questo ecografo riusciremo

e se no riutilizzeremo l'ecografo

la paroscopica

perché l'altra bisognerà proprio andare sul peduncolo

per mettere a nudo il peduncolo del posteriore

per poterla scollare

l'altra cosa che possiamo provare a fare

adesso è vedere se il verde

di indiocianina ci aiuta

perché abbiamo fatto un'iniezione

di verde tre giorni fa

probabilmente un po' troppo tardiva

di solito le facciamo due settimane

vediamo un po'

toglietemi l'ecografo da sotto

che io non so fare

super, grazie

ora mettiamo il tilt

allora, fatemi vedere se vediamo la lesione

ma almeno c'è ancora un po' di verde nella lesione

qua vediamo del verde

ma non è il verde che cerchiamo

perché vedete che tutto il fegato è ancora un po verde in vari punti

di solito facciamo il verde lo facciamo due settimane prima ci aiuta tantissimo

nel nel cose questo in questo caso questo fatto due giorni prima per cui

c'è ancora un po di verde nel fegato non in questo momento non direi che ci

aiuta perché la lesione non è questa è più profonda ancora quindi ok a quanti

minuti di declampage siamo? si svan ok non possiamo clampare se possiamo riclampare ci

riposizioniamo puoi togliere la compressa mettimene una pulita per

se ti metti così io seguo i peduncoli ricordandoci che là c'è la sua sepatica

che mi ha messo a nudo e lo ritroveremo qua giù fra un po ok prepariamoci

mettetevi un maryland in qua mettetevi un maryland e poi preparo un clip per

sotto più lontano guarda come fai prima mettetelo prendi da qualche parte una clip

qualche cosa anche qua stop perfetto fa un bel lavaggio e io prendo la compressa pulisco ok

devo dire che la visibilità è perfetta da qui è tutto molto molto bene di

questo quale classico r1 vascolare programmato questa è la sua sepatica la

stiamo scollando piano piano che era un po di più sul tuo vano sinistra verso

possiamo andare in superficie, si si, appla, mena, si, je vais prendre la preleveur, non sarà

de la cramper, voilà, tac, ok, synchro seal, sulla trois, vedete abbiamo esposto

tutta la vena, sapevamo che era lì, l'abbiamo scollata, sapevamo anche che

non avremmo avuto un margine

se no bisognava fare un'epatettomia sinistra

o qualcosa di più importante

che non ha senso

per una lesione così

professore la sua dissezione

è perfetta, completamente vascolare

ma questo è

bloodless

ma è solo riscaldamento comunque

per la prossima

l'altra è ancora più difficile

l'altra sarà più difficile

l'altra speriamo che

sia possibile

Quello che mi preoccupa dell'altra è soprattutto che non sappiamo usare bene questo nuovo ecografo che è favoloso, vediamo se no, come facciamo sempre, utilizzeremo l'ecografo laparoscopico.

ecco, la la su sepatica, adesso bisogna cambiare esposizione e ritorneremo per il prossimo ultimo

clampaggio dall'altra parte, piano piano piano piano piano perché quella è su sepatica

on è a combien de minutes? ah c'est bien, alors mettez moi la Maryland ici, mettez moi la Maryland

en trois mettez la Maryland, oui oui mais là, juste deux minutes, au prochain clampage

lo so che avete un'immagine che non è perfetta ma aspettiamo il

prossimo clampaggio per pulire. No no si vede tutto molto bene molto chiaro

anche qua adesso proviamo a scollarlo dalla media

giusco vu giusco vu giusco vu perfetto aspetta che c'è ancora un pezzettino

aspetta che si apre un po' di thunder beat che c'è anche così la finisci verso di me

stop adesso dissecchiamo questa qua vediamo

nostro limite penso che col prossimo clampaggio avremo finito questa parte qua grazie un

Un altro clip, per favore.

Ciccio.

20 minuti siamo.

Quante minuti abbiamo?

Andiamo a declamare.

Dammi la posizione della 3.

Una...

Come si chiama?

Un Maryland, quello che volete.

E andiamo a declamare.

Poi vedremo se possiamo fare qualcosa

senza il clampaggio, non sono sicuro.

Se mi date una pinza,

a 3.

Non aspettate tanto, altrimenti brulleremo l'acqua.

Non è una seconda di più che cambierà.

In ogni caso abbiamo fatto un lungo clampaggio.

Vai.

Perfetto, bravissimo, Marco.

Grazie Mark.

Fai partire il cronometro per il declampaggio.

Guarda, qui c'è il segnamento.

Compress.

Mettere il Surgiflow e un Compress.

Esattamente.

Mettere un Surgiflow all'interno

poi aspirare dopo.

Surgiflow e un Compress.

Surgiflow. Compress.

Questo è il Backflow di ciò che resta.

Ok.

Compress.

Lasciami posizionare il Surgiflow prima.

Compress.

Adesso dovremmo fare ancora un clampaggio per toglierlo perché vedete che se no sanguina è inutile, non abbiamo sanguinato fino adesso, aspetteremo il prossimo clampaggio con pazienza.

Comunque sembra sangue refluo.

si, sangue reflu dal pezzo

perché avete visto che all'ultimo momento

vi hanno dato un colpo di thunderbit

ma non abbiamo preso

tutto il peduncolino correttamente

per cui della parte

sul fegato

con la bimone polare abbiamo fatto la mostasi complementare

ma sul fegato che partirà

no

e quindi abbiamo questo backflow

però per adesso non è niente di particolare

ma

come posso dire

si può anche fare senza clampaggio

ma non è il nostro stile

un clampaggio di più

in questa malata non cambia niente

anche perché tra i vari clampaggi

abbiamo aspettato tanto

per cui

professore mi scusi ma preferisce che parliamo

in inglese così anche gli altri

possono seguire

del suo team

perché io col francese non sono ferrato

quindi posso offrire

no no mi dica lei

qua in Lusseburgo parlano tutti

parlano tutti quattro lingue

tranne me

e in più sono talmente abituati

ad un'equipe italiana, spagnola

e capiscono l'italiano

però potete parlare l'italiano tranquillamente

va bene, va bene, come credi

Sonia se è vero che comprende l'italiano

Sonia se è l'istrumentista

che è un robot

e le portugese

e parla portugese, l'usain bourgeois

anglais, francais e

comprende l'italiano

parla cinque lingue

Accidenti, allora va bene così

Questa è una chirurgia di pazienza purtroppo

Non è una chirurgia di bramma, di andare alla velocità della luce

No, no, avere molta pazienza, molto delicata

Quindi veramente step by step, millimetrica e precisione

Quello che stai facendo

Perché se no, a meno nelle nostre mani

Quando si accelera oltre una certa velocità

C'è solo sangue

e quest'anno non avete fatto

c'è anche gente

sono anche colleghi in presenziale

o è soltanto

streaming?

No professore è assolutamente

tutto in streaming solamente

noi i moderatori

i relatori quindi

a parte i tecnici

ovviamente e il professor Palazzini

dovremmo essere una ventina di colleghi

di chirurghi un po' da tutta Italia

e che commentiamo

ma strettamente con la mascherina, anche se quando parlo devo abbassarla se no non mi si sente, ma non è in presenza, è tutto in streaming.

Comunque incredibile, e quanti canali avete quest'anno?

Guardi, credo che siano 21, tra parentesi ho appena finito, prima di collegarmi con voi, ho appena finito con la Cina, con Shanghai,

tutto perfetto

si è visto, si è sentito

io non ho parole

bravissimi

ma i tecnici e il professore

sono eccezionali

veramente fantastico

lo dico alle colleghe

solo la traduzione di quello che ha detto

che gli farà piacere

così almeno capiscono bene

sono andato per la scena

comunque è incredibile

penso che sia unico nel suo genere questo congresso

sì in Italia

assolutamente sì e pensi professore

ora non so lei se è la prima volta

credo che partecipa ma questa è la

terza volta

prima lavorava in Italia

sì non avevo avuto il piacere

di commentarla in precedenza

e pensi che siamo alla

32esima edizione quindi

insomma non è male

è una cosa fantastica

metti un pezzo di Surgisella

gli anni passati

cioè fino a due anni fa

non so se lei mi ha venuto qui se è pratico

ma il congresso si teneva e si tiene

tuttora anche se non in presenza

al massimo

e i chirurghi in presenza erano sui mille e cinque

in più anche gli infermieri di sala operatoria

oltre a quelli collegati

cioè eravamo di migliaia

poi nel mondo ecco

in streaming quindi è veramente

un'impresa

un'impresa titanica

bravissima

allora cominciamo a prepararci

va a se preparer

voilà

ci prepariamo per il prossimo

clampaggio, mettiti qua al posto mio

per favore, Vito qua al posto mio

ok, una clip

merci Marc

aspiratore, troviamo

vediamo a fare le verde

vedete che col verde la vediamo benissimo

si si molto bene

molto bene perfetto

allora mettiti un po' più lontano così la prendiamo insieme

tanto per essere in tema

anche lì c'è il green pass

tanto per rimanere in tema

non abbiamo capito

una battuta anche lì è il green pass

ah mamma mia

aspira

aspira

aspira

aspira

ok attenzione

che questo sta accadendo tieni un clip se tu vuoi mettere il cellulare se tu

arrivi ma io preferirei che tu tieni qui con il cellulare

il cellulare tu vedi dove è metterlo qui muovi il cellulare qui e dammi il clip

Braccato e finiamo.

Fai un po' d'uovo, un po' d'uovo che si coagula, un po' d'uovo che si plevita.

La terza parte, sapevamo che l'ultimo pezzo della metastasi è incollato alla sua sapatica, vedete che è alla media,

lo sapevamo da tutte le immagini che era tra le due tra la sinistra e la media ma

aspira si scolla da qua nella prima resezione è finita ok tac tac adesso vi

tolgo dalla tattata non rolla via la bisognerà poi mettere un sacchetto ma

dopo, facciamo poi dopo. Sort, intanto anche io il braccatro che il cassa dei

bonbon. Vi faccio l'anatomia, la susa epatica media tutta esposta per un bel

pezzo, la lesione era tra la susa epatica e sotto il peduncolo del parte

posteriore del 4b vedete questo qua è rex la metastasi era qua quindi c'erano due

scelte in questo caso qua si poteva fare un microonde se no si poteva fare un

epatettomia sinistra e avremmo avuto un margine importante qua e qua però

abbiamo deciso di fare un r1 vascolare la metastasi sta pulita qua dentro

abbiamo preservato e abbiamo fatto una questa qua purtroppo una grossa

epatotomia per poter arrivare qua se fossimo arrivati da sopra probabilmente

saremmo anche riusciti ma senza sicurezza

in questo caso avessimo avuto un emorragia avevamo tutto sotto gli occhi

si poteva controllare adesso declampiamo mettete un po di

flow seal flow seal bruller avec l'ultracision

un po' declampé, così, ok, ultracision, vado qua, davanti, mettete a 14, declampato, fate partire il declampaggio,

traviando, togliamo un po' di cose, togliamo un po' di questo, mette ancora un po' di flossil,

un surgisal prop, il sangue è in quella dove sanguinava prima, ma questo si smette da sola,

quindi la trancia è in pratica un'epatetomia regolata del segmento 4

anteriore estesa leggermente la qua in basso una compressa umida o secca

mi ha detto una compressa secca, un compressa secca, si può, si può

voilà, puliamo la telecamera, un netto alla lottique, si vuol dire, e un vasto attacchè all'altra

adesso proviamo, ci mettiamo in un'altra posizione usando la colecisti come

come strumento di esposizione e speriamo di saper usare questo nuovo ecografo

se no passeremo a quello laparoscopico

ok, recuperiamo questa compressa, tieni una fuori

perfetto

aspirate laggiù, recuperiamo questo surgisel

ci mettiamo al pulito così possiamo continuare poi senza grossi problemi

aspirate qua sotto

e a favore anche lì nell'angolo

perfetto

spagravo

ok

c'è ancora questa da recuperare

grazie

ogni tanto vedete delle freccioline

verdi

e la doppia console

ho i suggerimenti anche da casa

che oggi fanno silenziosi

perché ci siete voi

se no li fanno tutti ad alta voce

allora fammi recuperare il braccio 3 e ci esponiamo diversamente

va Vito scusa

ok

vedete qua sotto che abbiamo già maliziosamente prima di vedervi

segnato dove era la lesione

e quindi quello che seguiremo

adesso ci esponiamo meglio per non essere ancora ben esposti

Ho perso il braccio 3, lo metti in posto? Grazie. Allora, per metterci lì

faremo ancora altro. Domani compresciamo, dobbiamo metterci così.

Compressiamo per poter lavorare perché dobbiamo aprire tutte queste parti lì.

Ecco, non possiamo fare così perché il braccio 4 non ci aiuterà, altrimenti

questo non è male. Guarda, questo non è male perché abbiamo un'esposizione sulle

il pedicure posteriore, molto bene, quindi tutto questo lo facciamo così e arriviamo

fino a qui, voglio iniziare da qui, allora datemi l'ecografo, vediamo,

proviamo un nuovo ecografo, ma avete visto che abbiamo segnato dove è la

lesione prima che voi arrivate, si si si vede molto bene, è una lesione profonda

è una lesione proprio sul peduncolo

come questa

poi è discutibile margini o non margini

ma penso che ci sia abbastanza

evidenza per dire che

R1 vascolare è meglio

che non fare niente, che chemioterapia

sola, o fare delle grosse

patettomie perché in questo

caso era proprio il caso in cui

come avete visto prima

tra il peduncolo del 4 anteriore

e sulla susepatica media

se vogliamo avere dei margini bisogna fare

un'epatetomia reglée. Allora mettete in 3, mettete in 3 un cadier e

apre Benji, mi dai una mano? Benji, apre il Benji, che si fa? Allora, mi fa

La lesione purtroppo è proprio questo qua, il peduncolo portale, scendo piano piano

piano e la vedete, è proprio qua l'intersezione, quindi di nuovo qua se vogliamo essere radicali

dovrei tagliare il peduncolo qua e quindi sarebbe una segmentettomia 6 estesa per una

lesione che fa probabilmente nemmeno un centimetro, le altre opzioni sono microonde, però qua

le microonde non penso siano pericolose e non fattibili e così anche l'altra, sono

Sono aperto al dibattito, però mi sembra proprio un caso questo in cui se si vuole operarle bisogna fare delle metastasettomie.

Ok ragazzi, un po' a livello all'ecografo, s'il vous plaît.

E un po' a livello all'ecografo.

Benji, il è où?

Ok, travià.

quindi andremo a clampare. prenderò sulla 1 un sciso e sulla...

non subito, subito. quando clampo prenderò la scisa sulla 1 e la

maryland sulla 2, sulla 3. ok. quanti minuti, quanti minuti sono passati?

minuti sono passati. si può andare? si può clampare. molto bene. preparare un clip

per esempio questo sarebbe il caso perfetto se avessimo il Cusa

Vito se tu arriva a prendere no no se tu arriva a prendere le busse no

tutt'allora io metterò un filo per traccionare se no io metterò un filo

perché là si inizia ad essere nella regione veramente calda

metto un filo. Doni a me un veloce, non è un veloce, so che vuoi un vicry, un veloce 2.0

3.0 con un portegui, 4.0 è troppo piccolo, il blocco è bianco, devi cambiare le panze,

metti un filo di trazione perché sennò non riesco a espormi, perché adesso ormai siamo

nella zona calda meglio vediamo meglio è abbiamo fatto l'epatotomia siamo sui

peduncoli posteriori una porte gui s'il vous plaît

voilà tu puoi lasciare lascia lascia lascia lascia e un cadier o se vuole un

trazione larga perfetto questo bisogna tagliarlo però se no si rompe se no

prendiamo il fegato, scegliere, togliere, poi mettete Maryland di nuovo e

bipolare, Maryland in 3 e bipolare in 2, va meglio, se tu puoi prendere

i fili Vito, puoi prendere i fili Vito o no? e un bipolare qui in 2

prima la bipolare, no, non andiamo, togli la cadiera, aspetta Vito prima di

sport lasciami entrare, lasciami entrare con la bipolare, poi tu vai, dovrei

potrei usare la mano sinistra se puoi

perché almeno puoi usare l'esterno

perché la mano sinistra passa davanti

ok, se puoi prendere questo mi libera una mano

e se non puoi, non c'è problema

lo fai con l'aspiratore

guarda se puoi prendere

l'aspiratore, piano piano piano piano

se no si stacca tutto

l'aspiratore, puoi vedere

vedrai i peduncoli, lavati ancora un po'

lavati qui

resta con l'aspiratore

prepara un clip

clip robot, no no, ci sono dei pediculi, ci sono dei clip robot, ci dovranno essere due clamping,

tre clamping, ci siamo a 12 minuti, facciamo questo e poi declampiamo. Bene, qui ci siamo correttamente

esposti per avanti. Un'altra, si preparano le forbici laparoscopiche così guadagniamo un

guarda l'aspiratore e prendi un declamp. metti un po' di flossil quando

declampi. ok un po' di flossil. levi la pancia. poi bisogna continuare da

questa parte lì. altrimenti si arrabbia. stop. dammi una pancia per declampare

e non cambierò la posizione perché qui è bene.

stop tirando Vito grazie. aspetta di tirare. Vito stop tirando. lascia. lascia.

che va con Ultrachigeon, Thunder Beetles, voilà. Vas-y, Supermark.

Tu puoi allievere tutto ciò. Fai ripartire il declampaggio. Lascia questo filo per favore Vito.

Lascia questo filo. Una compresse. Tu allievi quello là.

Lasciamolo là. Una compresse per il declampaggio.

Poi dobbiamo ancora, bisogna che scenda ancora più sulle pedicure.

dobbiamo ancora scendere più sul peduncolo

e così ce la portiamo via

una compressa, s'il vous plaît

mi sembra comunque che

la tattica, la strategia che ha deciso

sia la più saggia

che si è andata tutto estremamente bene

e sto cercando

non saprei, sinceramente

abbiamo riflettuto tanto come fare

non saprei come fare diversamente

c'è più che andare adesso a seguire il peduncolo

e a scucchiaiarla

se no bisogna veramente fare un'epatetomia

maggiore, cioè almeno una segmentetomia 6

ma una segmentetomia 6 reglé

o una 6-8 reglé

cioè con la legatura all'origine

che mi sembra eccessivo

per quello che stiamo facendo

invece così probabilmente

come abbiamo fatto prima, piano piano

ci va un po' di pazienza, riusciamo a

seguirla e a toglierla

e poi quando arriva 5 minuti

come l'hai dita? 5-6 minuti

poi in ogni caso come vedete

non è solo una questione chirurgica

è anche una questione di, come si dice sempre

di anestesia

il malato da quando abbiamo iniziato

a operarlo non ha avuto

praticamente, sto guardando

ha avuto 500 cc

di liquidi

più probabilmente l'antibiotico

di partenza e qualche cosa

e sono passate

dall'induzione 3 ore

per cui quello aiuta tantissimo

quando facciamo la trancia

togliamo la PEP

quindi la pressione positiva di fine ispirazione

anche se la letteratura non è completamente chiara

sul fatto se sia utile o no

clinicamente è utile soprattutto quando sanguina

il fatto di non avere la PEP quando sanguina

ci sembra utile

l'altra cosa da dire è che

essendo questi dei casi di metastasettomia

gli anestesisti non hanno messo

né il catetere centrale

né la

arteria, quindi dobbiamo

dargli una garanzia e speriamo di riuscire

a farlo fino in fondo

di non avere delle emorragie

molto importanti

ben diversa è la strategia

nelle epatettomie maggiori o nelle epatettomie

a rischio, non avanzo

perché in ogni caso vedete che già c'è

del sanguinamento, se avanzo

senza clampaggio

non vediamo niente

neanche se ci volessero ancora due clampaggi

come si dice da queste parti

non è come in chirurgia aperta che dopo un po' di tempo hai la mano sinistra che

diventa tetanizzata a forza di tenere schiacciato il fegato.

Se conviene dei minuti? Ok, ancora un minutino e possiamo ricominciare.

Ok, on se prepare pour clamper, si vous plaît, preparer la clip, perfemersi con l'altra

trasfondo urinaria non c'è bisogno di mettere questo clip ma anche in questo

modo ci sembra efficace ok maryland alla plaza dell'hds s'il vous plaît

un trois un trois vito riprendi per favore il filo qua e adesso scendiamo

si poi ci fai un po' di moustache la fai un po' di thunder beat si sennò ci arriva

il pale coupé, piano piano, superficiale se no rompiamo

quello che c'è dietro, super, perché qua l'obiettivo è il contrario di

prima, come prima preservargli tutti i peduncoli, allora la

fa giusto un po' di tilt, firefly, qua ha funzionato meno bene il verde

vedete, qua il verde ha funzionato meno bene ce n'è un po' dappertutto ma non è

è legato al fegato, non è legato alla metastasi, non abbiamo aspettato abbastanza, bisognava

aspettare almeno, di solito lo diamo due settimane prima.

Il timing delle due settimane avrebbe permesso di concentrare il verde solamente verso la

metastasi, quindi senza avere dubbi sul restante fegato no?

Quello è il vero obiettivo, il problema è che questa paziente era stata programmata

per farla in laparoscopia e dopo la riunione di blocco abbiamo deciso di farla per robotica

perché dopo questo intervento ce ne sono altre in robotica, questa è una sala dedicata

e quindi romperebbe il ritmo della giornata, mi spiego?

perfettamente certo

e allora abbiamo deciso di farla per, aspetta che pulisco, quella è una Susanna

ok clip che ho fatto per cogliere clip robotik clip robotik aspetta lascia un po

perché ho le casse voilà clip robotik quello è che ce la

sinistra sisò non tirare troppo con la mano sinistra devi tirare

dall'altra parte nell'altro senso non verso di me

probabilmente dopo migliora a fare qualcosa per adesso ok mireland

è un avancio, ne abbiamo fatto una poi te la mostrerò dopo, ora facciamo un termine l'altra

no no non è quasi finita ma il polaro, la mireland per favore, dell'acqua qui

ora si concentra dove bisogna, si ha messo un filtratore, si perchè qui c'è qualcosa

La bolla che stai sollevando?

Non ne sono sicuro

perché è davvero sotto la pellicola

quindi è una questione di millimetri

Si è sotto eh?

Sì, ma sto cercando di toglierla

Non so se è lì

come penso

poi farò un'ecografia

Quali sono i vettori che sono lì?

Sono i piccoli vettori

per il segmento 6

Per le tette?

Si

ma per l'instant je vais les suivre sans les couper mais je vais tout suivre maintenant

continue à seguir parce que je pense que c'est à cette partie-là et le péduncle

Tira verso il basso, verso il basso, velocemente.

Clip, clip robot.

Ah si, questo fa male tutto questo.

Io faccio spesso infiltrazioni nel genitore, non è un piacere, ma Giulia è molto bella.

Un altro clip e sciso in robotica.

L'ultima è questa, ho chiesto alla segretaria di ottenere una finestra per poter fare la

e poi ho ancora un altro cibo di frutta, un altro cibo di frutta, un altro cibo di frutta,

e ieri gli ho detto ancora di dire a me dove devo andare, e lui mi ha detto alla radio,

allora io sono andato a la radio e mi ha detto,

e lui mi ha detto, e lui mi ha detto,

ok, Maryland,

La linea è forzata dalla maniera in cui si mette l'acqua, già è così.

E qui lavori con un clampaggio o no?

Sì, altrimenti non puoi. Ok, rimaniamo così.

Perché quella qui potresti toglierla e fare un'eco.

Ho già fatto l'eco, penso che voglio verificare che non sia qui dietro,

perché altrimenti la porteremmo già.

È sotto la pedicura esatta, è lì, penso che sia lì.

Questa è la metastase? Non sono sicuro, ora ti farò a mio senso, siamo quasi, ma non siamo ancora,

perché qui, vedi, sono tutte le pedicure, abbiamo la bifurcazione, qui abbiamo seguito bene,

quindi sia è qui la metastase, sia è ancora più profonda,

vi faccio ancora seguire qui, che ho un marchio, vedi, puoi tirare un po' di più?

Ecco, penso che sia quello qui. Tira un po' con la mano sinistra.

Penso che sia questo qui. Ok, faccio ancora dei far-flay perché penso che sia questo qui, la lesione.

No? Ah sì, lì. È incredibile perché tutta la parte che non è marcata perché l'abbiamo fatto troppo presto.

in questo caso è quello lì

l'altra metastase

ha funzionato bene

forse la dinamica

di volta a destra e volta a destra

non è la stessa

è bene, qui arriviamo

su ciò che volevamo vedere

così siamo davvero nei luoghi

e puliamo tutto questo

è ciò che volevo vedere

per me è quello lì la metastase

ma non è ma mena un sorgisselle uguale c'è da aprire un po il sito clip thunder

beat da un clip nome la metastasi dell'angolo abbiamo adesso penso che

siamo nella zona giusta penso che la metastasi sia da questa parte qua vedete

il peduncolo come siamo proprio sulla convergenza tac donne prossimo

clampaggio, peliamo tutta questa zona qua e veniamo via.

Lestombe, fai un po' di thunder beat, se tu puoi, non è un pa...

Allé, je prende maintenant un surgicelle, non no, c'est bon, lestombe, un surgicelle, tu puoi

lascié, mettelo là, et comme ça je vais faire l'écho, un petit surgicelle, comme ça on va voir

l'écho et on va comprendre, on va la mettre ici, le surgicelle, comme ça l'écho va nous dire, mais je

penso che sia in un buon posto perché penso che la metastasi è lì.

Surgicelle, poi le declamperò. Lascio.

Devo mettere veramente le surgicelle nel buon posto,

mi servirà per capire se sono in basso o in basso.

Ok. Preparatevi per tagliare questa roba qua.

Un declamp. Grazie Mark.

Fa partire il cronometro per il declampaggio.

Ti la do.

Fa partire il cronometro, per favore.

scusate, lasciate partire il cronometro per la declinazione

in attesa di tutto ciò che avete fatto là sopra

non posso perché devo muovermi tutto velocemente

ma ve lo farò vedere dopo

perché sono così esposato

che ho...

vedete

altrimenti mi metterò tutto male

non ho più il cuore

bisogna mettere un 3, per favore, un cadier

fa male ora

compresa

scusate, l'ecografo

ah, è lì

sfilatelo un po'

piano piano piano, lo sfilato gradualmente così non mi scappa dalle mani

non mi scappa dalle mani. stop. ora inizio a prendere la dexterità che

devo fare ma dovrei ancora un po' di malade per imparare a utilizzare bene

quindi devo imparare a mettere l'immagine. voilà. ah no, ho fatto un c***o

naturalmente ora c'è un sacco di artefatti ma penso che la lesione è già

Vedete, guarda, vi chiedo anche da casa un consiglio, perché la lesione è dentro, la vedete?

E la linea di sezione è sotto, quindi siamo già abbastanza profondi.

Sì, chiarissimo.

Vedete la linea di sezione? È più in basso.

Ecco, adesso è meglio.

Forse no, perché non bisogna farsi fregare.

la linea di sezione, no è giusta perché la linea di sezione

è già sotto, la vedete?

il bianco è il surgisella

e la lesione

ve la centro meglio è questa qua

si vede

quindi siamo già dentro, abbiamo solo da togliere

il pezzo, non c'è più da scavare niente

quindi col prossimo

clampaggio riusciamo a finire

ok, togliete l'ecografo

non c'è più molto di tutto

siete d'accordo con me?

in questo caso dovete verificare

in ogni caso per sicurezza visto che non sono come si dice non bisogna mai essere troppo sicuri

di sé adesso quando campiamo prova disse cara ancora qualche millimetro più sotto per vedere

bene bene bene la branca sinistra perdono la branca destra e poi tiriamo via il pezzo e lo

lo apriamo. Però sono al 99% sicuro che la metastasi è dentro. Se avessimo fatto il

verde di indiocianina bene due o tre settimane fa non avremmo questo problema in questo momento.

Il retocardio 12, chi te l'è devoatato e mette un due per la grandica, va a soffrire?

Sono là una termine. Quando sono cinque minuti, quando sono cinque minuti uno le dita.

poi facciamo un'allevazione

controlliamo la biliostase e l'emostase

poi

recuperiamo la direct

e facciamo la vesicubiliar

per il salio

una volta che abbiamo fatto questa

una volta forse nemmeno

non c'è nemmeno bisogno

c'è una discussione in atto

di dobbiamo togliere

la colecisti o no

perché io sono sempre per non togliere mai le colecisti

ok preparatevi a clampare

maryland 3 che ti è previsto se ti puoi prendere si sa c'è tv c'è un po le robot

con stati per la prendere mio aspiratore il congresso è stato organizzato in modo

tale che sia una fad spirate lava io voglio spormasse sacchi fu che

genera se d'accordo no lava perché non so dove sia la sua sepatica

aspera

si, quindi qui non c'è niente

no, no, ma questa la pulisco solo per sicurezza

qui c'è un veicolo

tempo d'arbitro

se puoi

ah, perché non è piccola

perché viene da quella qui

guardami

metterò un clip

no, no, un clip qui

perché è pediculare

vedi che si seguono

sì, pedicule, clip

e poi tolgo tutta questa parte lì fino alla fine. è finita. ok un altro clip

scissore. ma non ho niente da tagliare con il clip altrimenti si scioglie dopo. è pazzesco.

è quasi... se riuscirò a scendere lì, avrò pulito tutto l'ambiente e avrò la

coscienza propria. anche se l'ecco, sono sicuro, è a 90. scissore. tolgo tutto questo.

la macchina di Maryland

perché qui

sono solo questa parte

perché qui non è

ecco, qui abbiamo tutto preso

perché qui c'è tutto

le sue epatiche

scendi la mano

perfetto, sciso

sciso sulla una

sciso sulla una

sciso sulla una

con la monopola, sì

abbiamo quasi finito

mi sono portato via anche questo pezzettino in più per scrupolo

però tutta come abbiamo visto questa zona qua l'abbiamo pulita

e l'ecografia ci faceva vedere che era data via la metastase

poi controlleremo il pezzo

e l'ecografia sul pezzo

sulleva la mano, sposta la mano verso l'alto

piano piano

non ce la fai, tiralo un po' di più

è l'esterno allora, l'esterno come prima

no no, prendila più in basso

prendi il pezzo più in basso, lascia

lascia, lascia, lascia, prendi la clip

Piano, senza strapparlo perché altrimenti si rompe perché la lesione è questa qua.

Donami un bipolare, per un istante ho pensato di avere la bipolare.

La bipolare è la 1.

Ok, ora lascia la lesione.

Ok, facciamo un po' d'acqua.

Facciamo ancora un ecco.

Qua è perfetto, abbiamo pulito tutto.

Qua sono le pedicure, qui c'è l'angolo e qui non c'è niente.

faccio vedere se funziona, è incredibile, no, non deve, è tutto verde, non c'è niente da fare

è tutto verde dappertutto, no, non deve, non c'è niente, non c'è niente da fare, ok, è bene, mettiamo una

una sorgicella, come tu vuoi, di flossi, ancora meglio, un declamp,

io ho una, ok, io so, la metto, la metto così, come Saul la usa, prepara l'ultracision,

sei tu che hai, sei tu, senti, tu solo, attenta, attenta Vito, allora teoricamente

abbiamo finito, adesso gli prendiamo, facciamo ancora un'ecografia, facciamo il

controllo dell'emostasi, un sacchetto, metti un sacchetto un tanto nell'anestesi

là e tant che vuole assortire la pièce je fais l'écho, il faut me mettre l'Acadien 3

avete delle domande perché se non avete delle domande volete vedere

qualche cosa perché sennò possiamo staccare, noi abbiamo finito

Sì, allora magari vedere un attimo ancora l'ecografia intraoperatoria e comunque sia, professore, io oggi ho assistito da arte pura.

Ma no, non è vero, abbiamo fatto una cosa...

Come no, come no, è di routine, certo.

Non abbiamo fatto una cosa discutabile, però abbiamo cercato di farla...

veramente un intervento

pulitissimo, accurato

calmo ma

espedito

grazie mille

in ogni caso

le ringraziamenti di tutta l'equip

prendilo per me

e apre

e ora

facciamo ancora

un'ecografia

facciamo l'ecografo

subito

d'abord l'eco graph

no il pezzo prima facciamo l'eco graph

così poi metti dall'altra parte

vuoi fare l'eco

la sauna è tranquilla

qualche intervento

impareremo ad usarla

fai

farla girare come se fosse

una

adesso ci mettiamo distanti

qua va bene

adesso

come facciamo

adesso proviamo da un'altra inclinazione

per avere la prova del diavolo

e defrizzate l'immagine

defrizzate l'immagine

se vi piace

vedete

non c'è più niente

andiamo da un'altra angolazione

e non c'è più la metastase

no è ancora là, è ancora là, devo scendere ancora di un millimetro,

devo fare bene a fare il telecografo perché guardate, la vedete? la precisione devo scendere

ancora qualche millimetro, se la, togliete il telecografo bisogna fare ancora un peccettino,

quindi bisogna fare ancora un clampaggio

è leggermente più in basso

lavavito è qua sotto

seguiamo quello

e non è qua ma è qua sotto

ok

mettete maryland

togliamo il file plo

possiamo clampare, mettete a 16

ok

adesso prendi l'aspiratore

ecco grazie

completa ma ed è da sette andrò ai siete tu sei tessuto l'agio e tu l'avevi sotto un po

e non c'è niente.

Ho fatto così le orecchie.

Guarda che ho le orecchie.

Questa orecchia qui.

È solo per esposarmi.

Tutto questo deve essere pulito.

Bravo, è perfettamente così.

Questa è la convergenza.

Allora, se è

ciò che vediamo qui, non c'è niente.

Vediamo tutte le pedicure

fino a qui.

Abbiamo liberato tutto e non c'è niente.

E qui? Ma no, non c'è niente.

il verde non ha mai funzionato, ma penso che, guarda questo è il pedicure, è perfettamente questo

qui ci sono due pedicure, questo è un pedicure biliare, non c'è metastasi, nulla

quindi questo è nella piastra, ma più che questo non posso farlo, siamo esattamente nel buon posto

avevo un dubbio ma il dubbio me lo sono tolto, non so cosa ne pensate voi

mi sembra che c'è un'assoluta clearance adesso che è tutto pulito non c'è nulla

non ho capito mi sembra che sia tutto pulito ora non c'è più nulla di

metastatico mi sembra che tutto tolto nell'ecografia che ho fatto il pezzo

ero tranquillo adesso abbiamo proprio esposto tutto quanto e qua non c'è

niente si è fatto una distensione sui peduncoli qua è tutto esposto

quello che vediamo è solo tessuto pratico normale, qua non c'è niente e

questi sono i peduncoli, quindi siamo più sulla convergenza, anche più profondo non

c'è più niente, possiamo togliere il pezzo, qua non c'è, sono i peduncoli, sono con la

coscienza tranquilla metterà drenaggi non mettiamo drenaggi per questo caso qua non ci sarà il

drenaggio surgisell e un declamp e quindi controllare la biliostase dall'altra parte

lasciamo passare un po di tempo qua e controlleremo la biliostase da questa parte qua

Il follow up rapido, quando pensate poi di fare un'ecografia extra o una TAC?

Questa paziente avrà la TAC prima di cominciare la chemioterapia, quindi vuol dire fra 3 settimane più o meno, 2-3 settimane ha una TAC, gli oncologi fanno sempre una TAC di controllo, aspettano l'istologico quindi 15 giorni e poi fanno la TAC.

perché in ogni caso tra un malato passa sempre del tempo

prima che li rivedano

quindi comunque fanno sempre un attacco total body

prima di cominciare la carie

sortella pièce

se siete d'accordo noi vi salutiamo

si si benissimo

benissimo professore

ancora congratulazioni a tutti

merci beaucoup

a tutti quanti

è stato un bel plesio

è stato molto molto bravo

tutta la sua equip

la ringrazio ovviamente

domani ci sarà il professore

Azzagra che farà degli interventi di bariatrica

sempre al robot

ho capito, va bene, sento la ringrazio

tantissimo da parte del professor Palazzini

e ci vediamo domani

non so se la commenterò io

comunque a domani in ogni caso, grazie

e saluti

au revoir

grazie mille

ciao