E. RESTINI ricerca linfonodi sentinella

Professore, buonasera, sono Moreno Cicetti, Urbino, mi hanno affidato questa chiacchierata qui con lei.

Sì, salve.

Allora, noi conosciamo il caso clinico, ecco.

La dottoressa Ferraro, tornata dai Stati Uniti, ci racconta, ci presenta il caso della paziente.

Dottoressa Ferraro, in inglese o in italiano deve relazionare?

In italiano.

Perfetto, perfetto.

Buonasera, il paziente è una signora di sesso femminile di 71 anni con un BMI di 28

in anamnesi risulta essere positiva all'ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico

non ha eseguito ulteriori e pregressi interventi di chirurgia addominale

da giugno 2019 ha presentato alvo di arroico e dimagrimento per il quale è stata sottoposta al sangue

appunto nell'EFECI risultato successivamente positivo e quindi una coloscopia che ha evidenziato

la presenza di un polipo sessile a larga base di impianto a 20 cm dal margine anale.

Questo polipo è stato asportato con ansa diatermica e all'esame istologico il risultato

può essere positivo per carcinoma, in particolare la diagnosi è un carcinoma in situ intramucoso

con focolai e dubbi per iniziali di invasione estromale e il margine di resezione endoscopico

pur tenendo presente la frammentarità del materiale è risultato negativo.

La signora è stata successivamente sottoposta a TAC che è risultata negativa e ha effettuato i marcatori neoplastici

con un CA19-9 di 54 nanogrammi su millilitro e ricordiamo che il valore normale è minore di 39.

Quindi il dottor Restini farà l'infonodo sentinella previa iniezione di verde di ondocianina tramite l'aiuto dei nostri colleghi endoscopisti.

Il senso di questo intervento è che è un tumore in situ per cui ha un rischio di metastasi linfonodali che è fra il 2 e il 3% e quindi la positività dell'infonosentinella ovviamente pone l'indicazione di intervento.

Se invece il nifosentinello dovesse essere negativo, noi abbiamo risparmiato a questa paziente una colectomia sinistra, per cui è un'applicazione emergente, richiede una grande collaborazione con gli endoscopisti, ma noi siamo molto fortunati che abbiamo un'equipe internazionale, un collega belga e una collega pugliese,

che adesso faranno l'iniezione dell'indocianina all'interno del polipo e noi per via transaddominale faremo il prelievo.

In particolare il prelievo viene esaminato dai nostri anatopatologi con la ricerca del DNA neoplastico, quindi con l'OSNA.

L'osna è una ricerca molto raffinata che permette di scrinare anche i falsi N0, nel senso che noi abbiamo il dosaggio del nianianio plastico.

Questa procedura richiederà qualche momento, qualche minuto, perché per poter fare l'osna bisogna fare una preparazione particolare.

Quindi nel tempo in cui avremo la risposta dell'osna, noi faremo vedere quelle che sono le nostre attuali esperienze in l'uso del vero l'indocianina in chirurgia dominale.

Quindi adesso i colleghi endoscopisti procederanno con iniezione nella sottomucosa dove hanno già marcato i polipi, in realtà ho cercato se c'erano linfonudi alla radice mesenterica con la china, ma non vediamo linfonudi colorati alla china, seguiremo eventualmente la via via che si marcano, seguiremo i linfonudi col verde indocianino.

Ha fatto professore una preparazione però di minima della radice vascolare?

in precedenza per avere l'infonodo, probabilmente qua ne prenderemo uno, e l'infonodo usando una

tecnica che per esempio nella mammella facciamo a doppio tracciante, sia con il verbo in docenina

che con il mezzo di contrasto del medico nucleare. Un attimo solo che dobbiamo chiudere il cono

perché si vede appunto ci date il scompare ci date ci date il verde no no

chiamate il tecnico striker novadak no mi serve il tecnico novadak per il verde

laser adesso spegniamo mi dispiace che riuscite a vedere in realtà per via endoscopica il

endoscopista vede la frequenza della luce laser è molto suggestivo non riusciamo a farvelo vedere

possiamo e quindi dobbiamo spegnere la nostra luce allora adesso dovete iniettare nella sottomucosa

perfetto ok basta per me basta se spegnete le luci

questo è il sito di iniezione si adesso si vede

no no potete potete anche rimuovere l'endoscopia si si aspirando

possibilmente ecco qua vedete che si vede il linfonodo e il

tratto linfatico qui si vede bene? No. Allora vediamo se riusciamo a farlo

vedere bene. Vedete l'infarto? Meglio, meglio. Esatto. E questo è l'infonodo, il

buoyant. Non so se voi vedete anche le altre immagini. Sì, in cartouche, immagini più piccole.

Adesso quanto tempo richiede la metodica d'analisi anatomo-patologa?

Allora il tempo tecnico minimo è 20 minuti e infatti noi occuperemo questo tempo facendogli vedere delle indicazioni nella nostra chirurgia per l'endogenina, sia sulle vie biliarche che sull'intestina.

Qual è l'affidabilità di questa metodica?

Dell'ordine altissima, perché noi abbiamo possibilità di selezionare un sacchetto di repere.

Se dai la switch in...

Con questa modalità, che è unica, diciamo, di questo strumento, noi abbiamo anche l'intensità di verde.

cioè abbiamo non solo il colorante ma anche con quanta intensità il colorante arriva, quindi le zone più rosse sono quelle con la più alta concentrazione per l'indocianina e questo quando ci sono molti linfonodi può essere molto utile per identificare il più significativo.

comunque in quel caso eventualmente è fatto di prelievi multipli e poi indicate come quello più significativo

quello con intensità del segnale maggiore

esatto, ma poi sono i natopatologi che selezionano

in realtà abbiamo un gruppo molto schillato

adesso prenderemo un altro linfonodo della radice

per passare alla visione normale

metto un po' a fuoco

Allora pulisci l'ottica poco poco. Sono ormai diciamo, sono anni che non ho più la pazienza

di aspettativa di fare il, diciamo, con gli anti appannanti perché... allora adesso vediamo se

radice messa in terrica è arrivato verde ma non risulta quindi il verde in docenina questo è il

dottor linfatico vediamo se riusciamo a vedere quindi sembra che non c'è altro non c'è altro

cioè quello era il primo linfonuto che è stato diciamo marcato dalla allora adesso il dottor

capuzzolo che specializzando che stiamo seguendo qui in questo ospedale di

provincia per la sua preparazione sul campo vi farà vedere alcune questo il

resto dei linfatici un po di pazienza

Non vedo altre evidenze di dimifonuti qui, qui, qui, qui, qui giù, non si vedono più, qui sul versante mesenterico, ecco qua.

Questa è la diffusione linfatica del meso, piuttosto lenta, aspettiamo qualche minuto.

Allora, adesso il dottor Capuzzo vi farà vedere le indicazioni che utilizziamo oggi alla chirurgia fluoroassistita.

Prego, dottor Capuzzo.

Grazie per la parola.

Appena possibile vi mostreremo un video in cui usiamo una delle applicazioni del verde di indocenina in chirurgia.

Attualmente stiamo utilizzando un protocollo interno per le colecistiti acute.

tutte, somministriamo il giorno prima e stiamo facendo uno studio su 6, 12, 18 e 24 ore prima

dell'intervento, quindi in genere lo facciamo comunque al giorno in cui viene ricoverato

l'ammalato, somministriamo 0,3 mg pro chilo di verde di indocianina e vi mostrerò subito

come questa applicazione, soprattutto nelle colicistite acute, ha una validità dal punto di vista soprattutto etico

perché facilita molto l'intervento, rischiando anche molto meno sulla via biliare

che viene visualizzata direttamente con il verde di endociamina.

Si visualizza direttamente il cistico, l'avia biliare e si ha anche una discriminante sul letto della colecisti e il letto epatico, in modo tale da eseguire una dissezione molto fine e evitare quei fastidiosi sanguinamenti che si verificano sul letto della colecisti.

Vedete le immagini, siamo entrati, abbiamo trovato una sindrome aderenziale importante in questa paziente, abbiamo eseguito una viscerolisi inversa.

Noi in genere facciamo per scuola qui ad Andrea usiamo l'approccio americano, quindi a 4 trocar, stiamo eseguendo qui una viscerolisi, delle aderenze colo parietali.

la paziente aveva eseguito 20 anni prima un intervento di cisti ovarica.

Completata la viscerolissi, eseguiamo riposizionando l'ottica nella posizione in cui normalmente la teniamo

nel trocar ombelicale, ne usiamo due da 12 e due da 5.

in quelli da 12 in sede ombelicale e in epigastro sinistro

e quelli da 5 nel punto cistico e in fossiliaca o fianco destro.

In questa paziente per la situazione aderenziale

ci ha facilitato e ci ha fatto risparmiare l'ingresso di un troca

perché adesso vedrete che il fegato è sospeso alla parete

quindi la colecisti era già parietalizzata

e quindi l'approccio del quarto trotter che mettiamo in fossiliaca destra non è servito, questa è una delle applicazioni che utilizziamo per il verde di indocianina perché oltre per i linfonodi nel colon come avete visto oggi li utilizziamo anche per il linfonodo sentinella nella mammella

e lo utilizziamo anche per il controllo dei monconi pre-anastomosi nel colon destro e nel colon sinistro

e nelle sezioni anteriori del retto.

Vedete come è illuminata solo la colecisti, si intravede già il dotto cistico e il coledoco

con già le prime diramazioni all'interno del fegato, quindi l'epatico di destra e l'epatico di sinistra

che si è appena intravisto. La caratteristica di fare il verde a molte ore prima dell'intervento

diciamo mantenendoci sempre secondo le linee guida di Tokyo che prevedono che i pazienti

con colicistite vengano operati entro 48 ore, facendolo 24 ore prima notiamo come il fegato

fa un wash out, quindi non risulta assolutamente colorato, mentre la colicisti, quindi l'escrezione

biliare per stasi, si forma, si deposita e colora la bile. Procediamo a un classico intervento

di colicistectomia laparoscopica, apertura anteriore e posteriore del peritoneo a livello

dell'infundibolo della colecisti, quindi completamento dell'apertura del triangolo

di Calot, si intravede già perfettamente l'inserzione del cistico sul coledoco e già

si inizia a intuire, prendo già il peritoneo, dove potrà essere l'arteria cistica.

Si completa la dissezione del triangolo di Calot con l'apertura completa e si prepara

l'arteria e il dotto cistico.

A proposito del Tokyo Guidelines del 2018, l'uso del verde in doccianina con le cistite

acute viene fortemente consigliato, anche se non mandatorio, però è uno dei presidi

che abbiamo a disposizione per facilitarci nei casi in cui la dissezione del calore è

particolarmente difficile.

Sì, soprattutto perché visualizzare sempre la CVS ancora prima di aver aperto il calò già ci permette di essere un po' più in safety control rispetto a questo intervento che anche se fa parte di un corso di base di chirurgia laparoscopica può dare delle complicanze serie.

Se ci vuole dare un po' lo schermo, se decidiamo di prendere qualche secondo l'immagine dallo schermo, se siamo in diretta con l'immagine, un attimo solo perché mostriamo le possibilità di valutazione della diffusione linfatica intraoperatoria.

si si vede quindi vedete abbiamo seguito il dotto linfatico sino ad altri

linfonudi della qui ci sono altri linfonudi diciamo intermedi daremo anche

questi linfonudi per l'osna e come vedete che il colore blu indica una

diffusione questo è il linfonudo intermedio che adesso manderemo anche

questo ai colleghi dell'antidiopatologica. Un altro giro per cortesia, devi fare il cappuccino qui, esci poco poco, esci poco poco, tieni così Nicolò, please, no no, esci poco poco, ok, così, dritto a te, questo invece dritto a me, così lo prendiamo senza problemi.

Se potete chiamarmi una patologica, nel secondo cassetto dell'OSDA gli diamo l'infonotio intermedio, che è questo qui.

Perfetto, allora, dottor Capuzzolo, fai vedere le altre indicazioni che abbiamo sviluppato in questi mesi di esperienza con il berlinocyanismo.

Merci, professor Ross.

Sì, dottore Capuzzolo?

Sì?

Fate vedere le altre indicazioni.

Ok, abbiamo ancora il video della colecistectomia con il verde, stiamo preparando quindi l'arteria e il dottoristico isolandoli separatamente e si inizia a intravedere, vedete come nell'immagine laparoscopica reale, non con la realtà aumentata del verde di indocianina,

Si intuisce che le strutture siano arteria e dottocisti, ma nessuno di noi può avere una conferma di che cosa sia una e che cosa sia l'altra.

Certo, logicamente con l'esperienza, con le capacità di discriminare una struttura dall'altra, chiunque nel tempo potrebbe, con l'esperienza, potrebbe decidere, sapere cosa sta clippando.

Mettiamo sempre tre clip, una prossimale, una distale e una prossimale a metà strada tra le due, lasciando sempre un po' più prossimale.

Quindi prepariamo prima l'arteria come da scuola, sezioniamo l'arteria, apertura completa del triangolo, nuova visualizzazione, si intuisce come il dotto cistico si inserisca a livello del coledoco

in modo che posteriormente si decorra quasi per un tratto parallelamente, si inserisca verso il basso prima dello sbocco nella via biliare, quindi prima dello sbocco nel poledoco,

Adesso, completamento della preparazione del dotto cistico, posizionamento di clip, sempre tre, una che viene posizionata prossimalmente, l'altra distalmente, l'altra a metà strada, si seziona il dotto cistico e si procede con le cistitonne.

Adesso questa immagine è molto bella perché permette di vedere l'inserzione e il monconcino del dotto cistico che rimane.

Anche questa qui ci fa vedere come la dissezione della colecisti dal letto epatico possa essere eseguita su un piano esangue perché è la riflessione peritoniale della colecisti sul letto epatico.

e quindi anche in un caso di colecistite ci permette di capire realmente i limiti della colecisti

quindi evitare quelli fastidiosi sanguinamenti del letto della colecisti

così come evitare la rottura della colecisti e quindi lo spargimento di bile all'interno del cavo addominale.

Questo era il video di come eseguiamo rutinariamente le colecistectomie qui ad Andrea

e un'altra applicazione, quella con cui forse è più utilizzata, questo è un colon destro, prima della sezione e dopo la sezione facciamo il controllo dei monconi, il leale e colico, prima di eseguire l'anastomosi.

Con la tecnologia che vi ha mostrato il dottor Restini c'è un'aggiunta al semplice controllo con il verde, ci permette di controllare anche il drenaggio linfatico, in queste immagini era stata già eseguita la linfectomia,

quindi era stato fatto precedentemente, però questo ci permette di utilizzarlo, il controllo del drenaggio linfatico,

con la nuova strumentazione che ci hanno messo a disposizione, anche per il linfonodo sentinella della mammella.

Viene poi sempre mandato all'analisi con l'OSNA, che ci permette di capire quante copie di DNA neoplastico sono presenti all'invelo del linfonodo.

Se queste non sono rappresentativamente importanti, il linfonodo risulta negativo.

In genere di scuola eseguiamo sempre in un colon destro una anastomosi antiperistaltica meccanica

con l'affodamento del moncone periperistalsi.

Notate come facendo il verde di indocianina per il controllo delle anastomosi,

uno degli organi principali che si colora è il fegato

cosa invece che non avete notato che non era colorato durante la colecistectomia

questo è dato dal fatto che il primo organo che metabolizza il verde di luceanina

è proprio il nostro amico fegato

che nella colecistectomia invece deve essere spento

per permetterci la dissezione, una fine dissezione

della colecisti, dal suo letto e dal letto epatico.

Per il colon quanto verde iniettate?

Allora, in genere sul colon usiamo una diluizione più bassa, perché non essendo immediata

la visualizzazione che dobbiamo avere, in genere 0,1, più o meno, 0,5, 0,2, 0,2 pro

pro chilo. Invece per la mammella utilizziamo un 0,3-0,4, dipende anche dallo spessore del

tessuto sottocutaneo e dalla ghiandola mammaria perché potrebbe inficiare la visualizzazione

dell'immagine. Tenendo presente che se ne spende una strumentazione che ci è stata

fornita, utilizziamo una telecamera che si chiama SPI PHI, che permette di

effettuare il verdi d'indocianina in addome in campo aperto, non solo

all'interno di un campo laparoscopico, quindi di un campo chiuso.

C'è un altro filmato, carino, sul collo. Vediamo se lo riesco a trovare.

In realtà il verdi d'indocianina, come dire, ha una doppia funzione.

La funzione è ovviamente di valutazione della perfusione, quindi lì dove abbiamo dei dubbi di perfusione utilizziamo questo sistema.

E' molto interessante il sistema che abbiamo, diciamo, faticosamente cercato di ottenere in questo ospedale,

un sistema che poi si è sottilizzato in aproscopia in open, perché la possibilità con una telecamera open

di poter fare la perfusione in qualsiasi intervento d'urgenza di notte con una semplice iniezione di vero-indocianina che immediatamente ti fa sapere se l'organo che stai trattando in urgenza con una flogosi è ben vascolarizzato e quindi questa è una garanzia in più per eventualmente provare a fare un'anastomosi primaria invece che per esempio nei verticoliti fare soltanto un Artman.

L'altra indicazione che a mio parere sarà probabilmente la più importante nel futuro è la definizione delle lesioni epatiche, perché nelle lesioni epatiche sappiamo che le metastasi in realtà vengono colorate indirettamente,

C'è un alone di colorante intorno alla metastasi, mentre nelle forme primitive, l'HCC e il colangio carcinoma, in realtà vediamo bene la colorazione della malattia, con il verde dato anche molti giorni prima.

Nelle colecistiti riusciamo ad avere una facile utilizzazione perché nel momento del ricovero il paziente riceve l'inezio di verditocianina, poi aspettiamo uno o due giorni, anche tre giorni, il tempo organizzativo per operare la paziente,

ma la concentrazione del vebbiliare è assolutamente persistente anche per due o tre giorni, quindi effettivamente è molto interessante come programma, anche perché permette a tutti gli operatori di avere la colangio intraoperatoria in real time.

Quindi a mio parere nei gruppi in cui si fa soprattutto urgenza è un grande approccio che aiuta tutti a standardizzare le procedure chirurgiche.

Adesso vi possiamo dare un altro esempio dell'uso del validocianina.

Quindi nei collegi istituti lo fate di routine?

Di routine, sì. Nel senso che il paziente quando viene ricoverato in reparto riceve il validocianina.

abbiamo anche la situazione che non si ha una sepsi acuta, allora i pazienti sono operati in urgenza, ma nelle cose cistiti, possibilità di trovare spazio in sala operatoria, in queste evenienze, nel frattempo faccio più per l'inocenino, poi anche se il paziente è operato la notte o il giorno dopo, in realtà abbiamo una buona visualizzazione.

Adesso credo che vi stiamo facendo vedere l'utilizzo che facciamo nella mammella, in questi casi è a singolo tracciante, solo col verde in docenina, ma nella mammella è validato l'uso del verde alla pari della medicina nucleare.

Quindi dottor Capuzzo se volete scrivere la tecnica.

Sì, viene fatta un'iniezione di verde in sede periariolare e si segue la migrazione del colorante lungo le linee linfatiche, quindi verso l'ascella,

alla ricerca del linfonodo sentinella, alla visualizzazione del quale viene incisa e asportato il linfonodo

che verrà poi controllato col visore per un'identificazione anche nelle varie colorazioni

perché la SPI PHI permette anche la visualizzazione della concentrazione di verde all'interno del tessuto che io ho prelevato.

L'avete visto nel secondo linfonodo che il dottor Restini ha prelevato e ha mandato all'Osdra, come linfonodo intermedio.

Adesso in realtà cercheremo qualche altro filmato interessante sulla perfusione nel colon di sinistra soprattutto.

In questo caso specifico, questa paziente con un tumore in situ in cui non abbiamo l'infiltrazione,

non sappiamo l'infiltrazione del peduncolo, la negatività dell'infonodo sentinella

in realtà ci permette, d'accordo con la paziente, di non fare l'intervento di resezione del colon.

Quindi in questo caso l'uso dell'infonodo è un uso, a mio parere, assolutamente importante

perché abbiamo il T, abbiamo l'N, quindi abbiamo elementi molto maggiori di sicurezza per consigliare alla paziente una vigile attesa.

Questo potrà valere in molte altre malattie. Nello stomaco, dove stiamo iniziando a vedere come funziona, in realtà abbiamo un problema tecnico

che il verde diffonde in una maniera rapidissima e quindi abbiamo difficoltà a visualizzare esattamente qual è il primo, il sentinello che è proprio, per cui nello stomaco abbiamo noi difficoltà, ma probabilmente perché l'inizio dell'esperienza è complesso per tutti quanti.

Certo in un ospedale di provincia in cui arriva tutta la patologia neoplastica, urgenza eccetera, uno strumento in più che aiuti la notte il chirurgo di qualsiasi grado di esperienza, di avere un supporto che lo aiuti a poter decidere è senz'altro benedetto.

Quindi non è in questo senso una moda chirurgica, è una maniera di rendere più semplice la vita alle persone che di notte devono alzarsi a fare l'intervento e quindi dare degli elementi di giudizio che certamente possono essere una garanzia per questi chirurghi.

Io ho come grande onore di aver trovato un gruppo di chirurghi molto bravi, molto volenterosi e in questi due anni in cui io sono il primario di questo ospedale abbiamo azzerato le complicanze sulle viabiliari, sulla colegista.

Per cui poter dire che due anni di chirurgia fatto da 11 chirurghi e zero lesioni aviabiliari significa che abbiamo standardizzato bene una procedura che deve tendere a essere a complicanze zero.

È 1, qualche cosa, è 0,7, ma deve essere il più possibile zero.

Allora, al di là della competenza, al di là dell'esperienza, la tecnologia serve a questo, serve a semplificare la vita alla gente, non a complicarla, non a renderla più raffinata, più scintillante, è una semplificazione.

È facile, è economica, nel senso che un inizio per l'insulina costa 40 euro, quindi sostanzialmente quanto un antibiotico di media potenza, aiuta il chirurgo a poter decidere,

Abbiamo avuto un buon numero di modifiche della sezione chirurgica del colon abbassato e del colon sinistro perché avevamo una perfusione non ottimale a 3-4 cm, 5 cm dalla trancia che sembrava apparentemente assolutamente identica sul colore,

che una volta sembrava la cosa più importante per decidere, abbiamo visto che abbiamo modificato le nostre indicazioni, in un caso abbiamo deciso in un colon sinistro di doverlo scrociare perché l'arcata marginale era evidentemente insufficiente,

E l'ischemia, quando è mucosa, è invisibile, lo sai dopo che la nostra buona tenuta, per cui la visione extra sierosa non necessariamente riesce a essere assoluta.

Per cui io penso che la valutazione della diffusione linfatica a noi chirurghi aiuterà moltissimo ad essere più precisi, più adeguati e io penso che possa migliorare la qualità dei chirurghi in formazione.

Ricordo che la nostra generazione, i baby boomer, ha avuto molti anni per prepararsi

e abbiamo avuto molti anni e molte esperienze per poterci fare una nostra informazione.

Le nuove generazioni avranno meno tempo, ci saranno meno chirurghi,

la curva di apprendimento sarà assolutamente più corta,

per cui la tecnologia, e in questo c'è anche la robotica,

Pensiamo che in altri paesi occidentali l'epidemia del prossimo ventennio sarà il carcinoma endometrio nelle donne obese e la chirurgia laparoscopica ginecologica delle donne obese è complessa.

Per cui, come dire, per poter avvicinare più chirurghi a una chirurgia complessa, la tecnologia, che questa sia robotica, laparoscopia, fluoassistita, tutto quello che serve a migliorare le capacità del chirurgo sono benedette.

Questo problema non è un problema sentito dal piccolo chirurgo di campagna

che più o meno dopo tanti anni di esperienza si è fatto vedere come funziona la vita,

no, è un problema che è ben presente ai responsabili del governo della salute nazionale,

cioè il Ministero della Sanità sa che nei prossimi dieci anni avremo una crisi di skill chirurgica,

perché ovviamente c'è un tempo chirurgico un tempo di esperienza che

non potremo avere non potremo dare alle nuove generazioni

peraltro personalmente io vedo anche una differenza fra i chirurghi che hanno

riuscito ad avere un'esperienza all'estero e quelli che invece crescono

diciamo in famiglia o nel posto di lavoro nel proprio ospedale

fondamentale, vedo una generazione colta con grandissime capacità, che sono i quarantenni

che adesso abbiamo mandato all'estero, che hanno fatto con esperienze in giro per l'Europa,

hanno visto la chirurgia europea e che in realtà tornano da noi, ma non sono ancora

nell'età per poter gestire un reparto e quindi ci sarà un problema di come dire di generazionale

fra chirurghi fra chirurghi esperti che sanno gestire e chirurghi molto colti che hanno visto

molta chirurgia ma che in realtà vanno preparati a gestire i reparti quindi ci dovremo preparare

nei prossimi anni non io perché sono anziano quindi io finirò nei prossimi 3-4 anni della

della mia vita professionale, ma chi viene dopo di me dovrà in qualche maniera prendersi carico di un problema

che abbiamo parere di tipo sociale come diffusione. Non so se vuoi far vedere qualche altro esempio?

Volevamo dire che anche, volevo semplicemente aggiungere che stiamo utilizzando anche come applicazione

nei randevù. Ci permette di vedere la via biliare e gli eventuali ostacoli al deflusso della bile

presenti nella via biliare e facilita molto questo anche un controllo, perché abbiamo già direttamente

un controllo se eventualmente il calcolo che impattava si sia frammentato e se parte sia stato

stato già estratto col Dormia. Quindi oltre alla normale colicistectomia che vi abbiamo

mostrato, facciamo anche questi tipi di interventi col verde, sempre nella stessa somministrazione

con cui facciamo le colicistectomie, quindi 0,3 mg pro chilo, anche per i randevù. Stiamo

avendo dei buoni risultati anche dal punto di vista degli esiti alla fine dell'intervento,

quindi evitando al paziente, dato che comunque nei rendezvous c'è un controllo opposto,

evitando il controllo opposto, quindi l'esposizione a raggi.

Adesso siamo solo in attesa dell'infonodo sentinella.

Per quanto riguarda l'infonodo sentinella a livello del colon sinistro,

avete fatto dei controlli sui vostri casi che avete fatto fino a questo momento?

Sì, abbiamo chiesto ai natopatologi di seguire sul pezzo anatomico il flusso linfatico, usare il verde e la colorazione per fare un esame post.

Da qualche tempo, sono i primi pazienti, noi stiamo facendo l'infonosentinella lì dove l'indicazione chirurgica è opinabile, nel senso che un tumore in situ che avesse un peduncolo libero ma con infiltrazione sottomucosa 1, 2, SM1, SM2 si consiglia la vigilia attesa.

ma è un problema statistico, cioè si stratifica il rischio del paziente e si decide che paziente aspetta, ma tutti noi abbiamo pazienti che abbiamo operato per loro richiesta e che in realtà avevano, pur essendo un tumore in situ, già di un fototipo metastatico,

per cui io credo che poter avere un elemento in più per dire al paziente

si puoi attendere, non c'è bisogno che ti operi, devi soltanto essere controllato

potendo fare l'enne potrebbe essere un elemento in più

nel momento in cui io faccio il verde in doccia di linea e poi in ogni caso porto via il pezzo

sostanzialmente non cambia

al paziente

diciamo la sua

la resezione, l'anastomosi

i rischi chirurgici

magari per un tumore

che era assolutamente limitato

al polito o viceversa

tutti quanti noi abbiamo persone

che sono state considerate a basso rischio

e che poi in realtà ci hanno avuto

l'infopatia o metastasi

a distanza quindi

nella scelta

che cosa farà il paziente credo

che bisogna aggiungere e chiedere al paziente se è d'accordo a ricevere un intervento diagnostico, come in questo caso, che aggiungerà qualche informazione.

Il futuro ovviamente sarà quello di poter fare in singolo tempo l'asportazione full thickness del polipo e il linfono sentinella, cioè quello che facciamo una mammella fatto nel colon.

E la possibilità, noi abbiamo per fortuna la possibilità di poter pensare a una chirurgia endoluminale importante perché stiamo incominciando a lavorare con il primo robot flessibile, lo Snake,

che permette di salire ad oggi fino a 25 cm nel colon, in futuro fino a 50 cm e quindi poter salire lungo tutto il colon sinistro

a poter portare via quei grossi polipi che adesso dobbiamo resecare, che l'endoscopista con le sue tecniche non riesce a fare anche con la sezione mucosa

a cui potremo offrire una resezione a tutto spessore. Il sistema flessibile, il metrobotic riesce a salire come un serpente nella cosa eccetera, ma anche il DaVinci con l'SP avrà possibilità, anche se è uno strumento rigido, quindi ha una possibilità minore, certamente ha una possibilità di poter fare altre cose.

Quindi dalla TATME fare la total transanal left recession, nel senso portare via tutto il colon sinistro con legatura vascolare, tutto per via transanale.

All'ultimo American College John Marx ha fatto vedere una colectomia sinistra totalmente transanale fatta con l'SP che è stato veramente interessante, non per motivi estetici perché nessuno mai pensa più a motivi estetici, ma certamente in situazioni complesse, pazienti che hanno un addome ostile, probabilmente quella è un'altra strada per poter accedere e fare una corretta l'infettomia del corpo.

Io la sto traccheggiando, sto facendo come i presentatori che fanno un sacco di chiacchiere, ma soprattutto perché abbiamo chiesto le piattologie che ci hanno chiesto un quarto d'ora di tempo.

Quindi adesso vi farò vedere eventualmente una presentazione su quelle che sono il futuro della chirurgia tecnologica e quindi se mi date un secondo tiro fuori una presentazione che possiamo far vedere anche perché su quel teleschermo vi sarà puro far vedere qualche cosa ai colleghi.

Vi ripropongo la presentazione che ho fatto al capitolo italiano dell'American College, all'Italian Chapter, in cui ponevo questo problema, se la robotica in realtà è una chirurgia aumentata o è un'aumentazione del chirurgo.

Nel senso che di fatto noi parliamo di robotica ma sappiamo che in realtà nessun apparecchio in questo momento è un vero robot, cioè una macchina che in maniera automatica fa una procedura, tranne l'apparecchio e il robot che serve per il trapianto di capelli, cioè una macchina che fa una specie di coltura dei capelli da solo.

Ci sono dei tentativi di macchine che possano fare procedure automatizzate, ma ancora non sono presenti in questa secola.

chiedo scusa a chi era presente a Roma al congresso congiunto, ma è stata una presentazione che mi è stata chiesta da Biagioravo

e non mi aveva detto però che sarebbe stato Talamini presente, quindi mi ha molto imbarazzato da un chirurgo meridionale di Campania

dovevo parlare con Marc Talemini presente

comunque lo dico sempre che la robotica

è nata in Italia

perché il primo sistema che

affascinava

i Visconti

era l'automa di Leonardo

questa specie di cameriere

che faceva dei gesti

degli inchini

quando gli porgeva

alcune diciamo

lo si toccava in alcuni punti

che era molto interessante

in realtà la chiusura robotica

considerata non la chirurgia di uno strumento, ma un sistema, il sistema robotico è l'interfaccia

tecnologica, qualcosa che sta fra il chirurgo e il paziente e che serve a completare, migliorare,

semplificare, accelerare gli interventi chirurgici. Portavo questo mio esempio del 2005, quando

Quando all'inizio dell'esperienza robotica ci siamo accinti a fare le prime DCP laparoscopiche, totalmente robotiche, tempo infinito, 12 ore di intervento per l'adrenocefalo, ma l'anastomosi versus mucosa era certamente il tempo più affascinante,

perché poter avere una precisione del gesto con braccio, occhiano, 400 kg di forza e praticamente avere una sensazione, un feedback tattile molto simile a quello della presa diretta è veramente interessante.

interessanti. Il primo robot, il braccio che portava la telecamera, l'ISOP, adesso ci sono

molti altri bracci, c'è il Vicky, ci sono altri sistemi robotizzati che fanno la stessa

cosa, ma sostanzialmente l'ISOP negli anni 90 fu il primo sistema. Lo Zeus, il robot

Un robot sfortunato, perché è un robot fra l'altro molto intelligente come ipotesi, perché le braccia meccaniche erano solidali dal letto operatorio e quindi poteva essere utilizzata la posizione per girare l'ammalato, per fare una buona posizione, ma come sapete fece un errore Zeus.

Zeus fece una copia del twist del movimento del Da Vinci e quindi per la causa milionaria

americana posta da Da Vinci a Zeus è stato acquisito e chiuso da Da Vinci. Da Vinci ha

avuto l'evoluzione che noi conosciamo dal tre braccia al quattro braccia e adesso con

con l'SI e con l'XI la possibilità di avere la doppia console, quindi nella didattica

poter avere la stessa visione dall'aiuto e dal chirurgo, ognuno dei quali può manovrare

la macchina e l'ultimo figlio di questa evoluzione è l'SP, la Single Port, Single Access, che

che in realtà in questo momento è in forte implementazione, nel senso che dopo le prime esperienze cliniche

l'intuitivo lo sta modificando e lo sta rendendo ancora più semplice, ancora più ergonomico,

quindi pensano a fine 2020 di poterlo riproporre per l'uso clinico, però molto migliorato per la chirurgia.

Ovviamente la robotica è al centro di una serie di nuove informazioni, una l'abbiamo vista adesso, la fluorescenza, nel Da Vinci furono montate la guida,

In realtà nel metà degli anni 2000 c'è stata anche una ipotesi di poter fare nella visione anche l'esame istologico in vivo, quindi con laser confocale, che sembrava una cosa interessante,

poter avere un esame istologico come microscopia elettronica in vivo, in questo caso abbiamo

portato via l'infonotipo per farlo esaminare con l'OSDA, ma potevamo avere un esame di

visione diretta microscopica con la sarconfocale, in realtà è una tecnologia che non è mai

stata, non è mai partita, del tutto recentemente è stata riproposta e siamo in attesa di poterlo

testare con un apparecchio che praticamente fa una scansione alla seconda focale che nasce per

la neurochirurgia ma che dovrebbe avere applicazioni anche per la chirurgia generale. In realtà noi

pensiamo al robot e pensiamo soltanto al Da Vinci, in realtà il Da Vinci è uno dei tanti robot che

sono che sono adesso in commercio quelli che sono approvati dai figli e sono questi quindi da vinci

il sensei che è il robot per la posizionamento di cateteri endovascolari free and che diciamo

un apparecchio per poter fare endoscopia siamo guidata dalla robotica il flex il robot che vi

ho detto il robot e lo snake che riesce a salire in maniera diciamo flessibile adesso fino a 25

di 5 cm, il Sianz, il Transenterix, che in realtà ricordo nasce da una ricerca italiana,

perché Sianz è in realtà il robot che è stato l'ALCS, che è stato messo a punto

da una ditta italiana, che poi è stato acquisito dalla Transenterix negli Stati Uniti.

Lauris e NeoGuide

ma abbiamo anche

molte altre

piattaforme che

non sono state ancora approvate

Einstein e Versus

che sono le due versioni

robotiche, le due multinazionali

più importanti, Metronik e Johnson & Johnson

sono

in direttura d'arrivo

noi le aspettavamo perfino

2019, probabilmente

arriveranno a metà del 2020

ma anche altri sistemi, per esempio per la Nodes, la Master e Slave, la Master o il VH system o i micro robot, quindi i problemi sono però quelli che questi sistemi sono per loro definizione abbastanza rigidi perché sono legati alla tecnologia che è stata sviluppata,

I costi e l'autonomia, cioè che sono robot che in realtà sono manipolatori a distanza, quindi non hanno una loro autonomia tecnica, fanno quello che fa il chirurgo, quindi un manipolatore a distanza.

La tecnica più innovativa è certamente il single access, adesso qui vedete i due prototipi, quello che poi hanno chiamato SP ma che all'inizio doveva chiamarsi Vespa perché sembrava che un nome italiano fosse molto importante,

importante, forse caratterizzante, visto che Da Vinci aveva dato un grande successo, Vespa

doveva sembrare la semplificazione della tecnologia, poi hanno scelto invece l'acronimo SP che

è più semplice, mentre il sistema offensivo Snake è stato sviluppato da questa piccola

start-up. Questo era il prototipo dell'SP, se parte da adesso, e in pratica è quello

quello che noi vediamo anche nell'SP è la possibilità di avere nella versione definitiva

sotto tre braccia, perché oltre alla visione abbiamo tre strumenti che possono permettere

di triangolare e poter fare attraverso il single access la terapia chirurgica, questa

è la visione laterale di quello che è il prototipo dell'SP, però in qualsiasi congresso

Adesso si possono vedere queste procedure.

Mentre lo snake in realtà è un overtube che porta all'interno una telecamera flessibile

e quindi con il master si riesce a far avanzare lo snake, lo strumento,

e a fargli acquisire, superare le anatomiche curvature, nasce in ambito torino e quindi

serviva soprattutto a poter lavorare sull'aringe al di là di quella che è la visione, questo

è un rendering della funzione, per cui di fatto il robot è l'overtube, la parte esterna,

la telecamera segue l'overtube che viene poi dalla console spostato a seconda di quelle che sono necessità del chirurgo.

Ripeto, nato in un ambiente otorino, è stato poca volta sviluppato in ambiente colorettale

e la terza release sarà la chirurgia, questo è un anziano chirurgo che si è cimentato a fare sul cadaver lab

a fare una sutura intestinale devo dire che al netto diciamo della posizione un po' scomoda

perché mi ero messo su questa sedia un po' non delle mie dimensioni nonostante fosse americana

però devo dire che in realtà è abbastanza semplice l'uso degli strumenti

poi in realtà oltre al fatto che c'è lo snake anche il robot

Anche i due strumenti che seguono il robot hanno una loro particolarità nel handling perché possono essere piegati col polso e seguire la curvatura dello strumento.

Questa è la prima applicazione clinica che è stata fatta, è stata fatta all'Università di Washington ed è un GIST dell'aggiunzione retto sigma, quindi abbastanza oltre i limiti della TEM come tradizionalmente noi la interpretiamo.

Vedete come gli strumenti sono flessibili, sono diciamo abbastanza, come dire, molto più pratici di quelli che sono gli strumenti dell'endoscopista, di fatto possono tagliare, sezionare, trazionare, qui vedete la sottomucosa che si vede molto bene e la formazione che viene portata via in tutto spesso.

questo è il primo intervento che è stato fatto

con questa macchina

quindi data tre anni

ma come sapete

Alberto Arezzo

che ha la seconda macchina che è arrivata in Italia

però è

stata acquisita

in ambiente chirurgico

generale, non in ambiente torino

ha già fatto molti interventi

con la perizia che tutti riconosciamo

che insomma è

assolutamente risaputa

ed è certamente un altro spazio possibile per la chirurgia per poter portare via

e questa a mio parere può essere l'anticamera della valutazione T e dell'N di questi tumori

nel senso che se a questa procedura noi poi facciamo seguire come abbiamo fatto adesso

l'iniezione sottomucosa con il verde in docianina e poter seguire il verde e trovare l'infonodo

permette di fare in un tempo la valutazione del T e dell'N. La sutura con questo strumento

è una sutura di fatto identica a quella che si fa in laparoscopia, quindi questo è un

buloc in cui viene utilizzato il sistema per fare una sutura a tutto spessore del retto

superiore, è un campo interessante, poi devo dire che la macchina è abbastanza agevole

perché è una macchina, sono due carellini come se fossero due bisturi elettrici che portano

uno la console e l'altro il monitor, quindi effettivamente non richiede un grande occupazione

di saloperatore per poter essere utilizzato. La robotica ha però anche un problema di

costi e in realtà ci sono delle esperienze in cui sia il Seance Transenterics, che dice

scritto l'azienda italiana che l'ha costruito, ma anche Rivo One, fatto in Corea, Rivo One

è sostanzialmente la copia coreana del primo Da Vinci, del Da Vinci a tre braccia, che

che ovviamente essendo diffuso in Corea in maniera esplosiva la chirurgia robotica, ha aperto un mercato anche a competitor.

Che cosa pensavamo negli anni 2000 che potesse essere il robot?

Poter essere una centrale di integrazione chirurgica, sia per la chirurgia remota, che poi era l'uso militare,

l'uso dove nacque il robot in ambito militare della Marina Americana, ma anche per i viaggi nello spazio,

perché ovviamente fra anni avremo un X numero di persone che sono in orbite che possono avere bisogno di un approccio chirurgico remoto come approccio.

Al centro anche della preparazione, del planning e della simulazione.

Forse abbiamo notizie del linfonodo? Perfetto.

Allora, abbiamo avuto la risposta dell'OSNA.

Se mi dà la visione.

Bene, siamo curiosi della risposta.

Allora, il primo linfonodo, quello vicino al colo, era negativo.

Il secondo linfonodo, quell'intermedio, ha micrometastasi con un numero di coppie neoplastiche al di sotto dei 320, quindi per il protocollo OSNA è un linfonodo che è positivo dal punto di vista del micrometastasi ma che non richiede l'infectomia,

cioè se fosse una mammella non avrebbe la linfectomia, ma sarebbe l'indicazione alla chemioterapia.

A questo punto, poiché l'OSNA ci dice che nel fondo intermedio abbiamo micrometastasi,

io credo che in questa paziente sia indicata la colectomia sinistra,

perché ne abbiamo informazione su una parte ma non abbiamo informazione sullo spessore della parete

quindi potremmo probabilmente ritrovare neoplasia residua sullo spessore della parete

che non avremmo ipotizzato in altro modo

quindi questa è una paziente che riceve un trattamento di resezione del colon

ma guidato dalla presenza di micrometastasi nell'infonodo intermedio. Probabilmente questo è un ulteriore elemento di meditazione, perché se noi avessimo fatto in un futuro prossimo un'asportazione del polipo full thickness con l'infonodo sentinella, forse non avremmo preso l'infonodo intermedio.

allora nell'ambito della complessità

del problema

noi risolviamo l'antica

perché facciamo la proiettoria sinistra

ma è un elemento di meditazione

diciamo culturale

non so se voi avete qualche idea più interessante

o diversa

una posizione diversa dalla mia

aspetto informazioni

è un campo molto aperto

pochi di noi

hanno esperienze così

complesse

Per cui noi potremmo decidere di non far nulla, sapendo però che nel linfonodo c'è DNA neoplastico ed è una informazione che potrebbe essere biochimica ma non clinica, ma ci sono DNA, quindi questo sarebbe un tumore in situ che sarebbe stato osservato sino alla manifestazione clinica delle metassi linfonodali.

Allora, la domanda sorge spontanea. Io mi comporto nel senso cautelativo, cioè di fare la colectomia sinistra e poi dare tutto il peso all'autopatologo. Se avete altre idee sono disponibili ad accettarle, ragionandoci.

io personalmente mi comporterei

alla stessa maniera

con delle micro metastasi

ringrazio tutti

grazie per l'attesa

credo che abbiamo fatto vedere una cosa

interessante per questo congresso

a cui sono molto affezionato

grazie

per le informazioni

grazie per la metodica