MORINO plastica antireflusso

Sì, allora, noi siamo pronti per fare una plastica antireflusso e chiedo al dottor Giraudo di presentare il caso clinico.

Tanto colgo l'occasione e lo rifarò per ringraziare Giorgio Palazzini per questo ormai tradizionale invito che mi fa molto piacere.

Il dottor Giraudo vi presenta il caso.

Si tratta di un paziente di sesso maschile di 42 anni di età con un BMI di 23.

Nella sua storia clinica ha una tonsilectomia, una appendicectomia laparotomica e una colicistectomia laparoscopica.

Sempre di buona salute fino ad avere nel 2013 sintomi da malattie del reflusso gastroesofageo trattati ex vivantibus con esomefrazolo.

Persistendo la sintomatologia e con incremento delle epigastralgie postprandiali associate a rigurgito,

nel giugno del 2016 si sottopone a una gastroscopia

la quale evidenzia un cardias beante

a 37 cm dalla cata dentaria la linea Z sfrangiata da esofago di Barrett

che avrà conferma istologica sulla biopsia effettuata

come metaplasia intestinale e una displasia assente

ed inoltre un riscontro di un'ernia iatale di circa 3 cm.

Come ulteriori esami di secondo livello viene sottoposto una manometria esofagea che conferma un lesipotonico, una peristalsi normocondotta e inoltre l'impedenziometria delle 24 ore conferma il quadro di 52 reflussi duodenogastroesofagei di cui 33 acidi e 19 non acidi con un demister score di 27.4.

Diagnosticato quindi un malattia del reflusso gastroesofageo associata ad esofago di Barrett e ernie natale,

intervento chirurgico proposto in data di erna e una iatoplastica con plastica antireflusso per via laparoscopica.

Ecco, grazie. Come ci aveva chiesto Giorgio, abbiamo selezionato dei casi semplici, standard,

perché aveva enfatizzato la presenza di una audience molto giovane che fa molto

piacere e quindi è un normale una normale situazione di indicazione alla

chirurgia antireflusso e vedete se possiamo avere l'immagine esterna cosa

dice anche avete l'immagine esterna perfetto la posizione dei trocar che è

rimasta la stessa dal 91 più o meno quando dal magna ha descritto la prima plastica antireflusso

la paroscopica in pratica l'ottica viene messa sulla linea mediana tra laxifoide l'ombelico più

o meno a metà strada sul livello dell'ottica si ritrovano altri tre trocar due da 5 mm che

servono per l'esposizione che sono i più laterali e il trocar operativo che

finisce al centro del triangolo tra gli altri tre trocar il terzo dei quali è

questo sotto l'axifoide che serve a sollevare il fegato quindi il chirurgo

opera con questi due trocar uno per esporsi e l'altro per fare la

dissezione e suturare eccetera e l'aiuto espone con questi due trocar

io abbasso un pochettino la media dei giovani

non so su che base la statistica è stata fatta

forse non mi hanno calcolato

vedo anche Arezzo lì con te

sì abbiamo il professor Arezzo e il dottor Bullano che è un brillante specializzando

Allora, prima di iniziare abbiamo dato una piccola occhiata e si parlava di un'ernia di 3 cm,

almeno così dall'immagine macroscopica interna non sembrerebbe troppo, anche se qui forse c'è una leggera difficoltà,

è una leggera debolezza. Quello che vedo all'inizio è che probabilmente c'è un'arteria epatica sinistra

che è un po' una noia in questi interventi perché incrocia un pochino l'area in cui più comodamente ci si espone,

perché in assenza dell'arteria epatica sinistra io abitualmente apro completamente la pars flacida del piccolo mento.

In presenza dell'arteria se è consistente come in questo caso, se è possibile conservarla sarebbe meglio.

negli anni è stato descritto qualche caso 1 ricordo bene da santi a zagra di accessualizzazione del

lobo sinistro in realtà la telepatica sinistra di solito un accessorio però se si può conservare e

meglio però vedrete che da un po noia nella pratica di intervento non se mi dai la spatola preferisco

Ecco, noi di solito cominciamo con una dissezione del lato destro, avendo come primo repere, una volta aperta, questo spazio, avendo come primo repere il pilastro destro del diaframma, che vedete qua.

Mi aprirò un po' sopra e un po' sotto l'arteria e vediamo se possiamo conservarla.

Si, preferisco usare la spatola di solito, se ne abbiamo abbastanza per i vari interventi, ok.

Noi cerchiamo anche di limitare l'uso di strumentazione costosa in chirurgia laparoscopica perché una delle principali problematiche attuali, come tutti sanno, è il problema dei costi e quindi questo intervento è fatto essenzialmente senza materiale disposable.

In pratica c'è soltanto un trocar disposable, quello per la sutura.

Vedete che ho un accesso un po' più limitato, volendo conservare quell'arteria, alla bipolare, per favore, al pilastro.

Mario, non usi nemmeno Ultrasision o Ligasure?

No, Ultraseason e Ligasure, vorrei dire anche altri nomi ma non mi vengono in mente in questo momento, Thunderbit eccetera, li usiamo nel reflusso praticamente mai, anche nelle grosse arnie iatali di solito tendiamo a se possibile farne a meno, è uno strumento abbastanza costoso.

Quindi usi la bipolare?

Uso bipolare e monopolare, sì. C'è qualche segno di forse progressi di fenomeni infiammatori peritoneali. Io lo trovo anche più preciso, uno dei motivi per cui non lo uso, a parte problemi economici che possono anche essere relativi, ma lo trovo anche molto più preciso.

La monopolare la trovo più precisa. L'interesse, a mio avviso, degli strumenti di emostasi sofisticata è quando si passa in dei piani che contengono una vascolarizzazione, ma quando si passa in dei piani avascolari, come nella maggior parte tra l'altro dei gesti chirurgici, ecco uno dei motivi forse per cui non lo uso è che raramente leggo i vasi brevi.

adesso vedremo come si presenta questo malato però la legatura dei vasi brevi la facciamo più

o meno nel 30 per cento dei casi allora la prima fase una mobilizzazione come vedete un pochino a

sinistra un pochino a destra dell'esofago con lo scopo di nella prima fase lo scopo è di passare

una fettuccia retroesofagea. Questo consente poi una trazione migliore e una migliore esposizione

dell'oiato perché una cosa che adesso tira così, vedete in questa fase finché non ho una fettuccia

è l'aiuto che traziona sullo stomaco. Quello che sottolineo è che la chirurgia dell'ernia iatale

e del reflusso. È una chirurgia, a mio avviso, dei pilastri e non tanto dell'esofago. Quindi

nella prima fase non andiamo a cercare l'esofago, ma cerchiamo i pilastri che vedete qua e cerchiamo

di fare in modo che l'esofago si ritrovi dissecato, dissecando le strutture che lo

circondano. Vedete, siamo passati dietro. Mi dai un'altra, Joan? Una volta passati dietro,

dammi un attimo la bipolare che da una sbocciacchiata lì posiziona una fettuccia

mi allargo un po questo passaggio perché sennò poi ok ok vai con la fettuccia forse meglio se

passa qua perché da un po meno fastidio o no chiaro vediamo anche qui in passato mettevamo

un it binder per bloccare i due fili o una clip in realtà è molto più semplice fare un nodo a

A questo punto l'aiuto prende la fettuccia controllando che lo stomaco non si sia rovinato come qualche volta può capitare soprattutto nelle grosse ernie iatali quando c'è da trazionare molto e possiamo avere una trazione molto più robusta e più efficace sull'esofago.

in qualche caso un ostacolo può essere un grosso lobo sinistro

qui siamo un po' al limite

quando non è troppo grande uso semplicemente questo strumento

però giusto per far vedere delle alternative migliori

se mi dai una piccola garza e una joan

per avere un'esposizione migliore

non è male usare una garza

anche perché il palpatore è abbastanza traumatico

Qualche volta finisce per magari bucare il fegato, inizia un piccolo sanguinamento che è noioso, allora delle volte usiamo una garza con una joanne e questo dà anche un'esposizione su un tratto, una pressione un po' più ampia e quindi l'esposizione è un po' migliore.

Se mi ridai il questo, ripeto noi facciamo molta attenzione a limitare la tecnologia ma anche a una dissezione precisa e per me il più grande passo avanti dell'ultimo anno in laparoscopia è stato il mio viaggio in Corea

dove ho visto operare i chirurghi asiatici che sono veramente strepitosi

e sono tornato con questo strumentino che è una stupidaggine.

Loro fanno tutto esclusivamente con questo palpatore

e le gastrectomie in cui stanno ore a dissecare i linfonodi

vengono che sono una cosa strepitosa veramente.

Allora qui abbiamo i due pilastri dissecati, forse un briciolino d'ernia c'è

Per meglio valutare, tra un attimo chiederò al dottor Cortese che è il nostro anestesista oggi di inserire un tubo di calibraggio. Adesso andiamo per così, però ci vorrà ancora un attimo.

fatto a questa parte quello che devo ottenere è una sufficiente mobilità della grande curva da

garantire un passaggio posteriore dello stomaco senza attrazione e qui si apre il dibattito mai

risolto dei vasi brevi c'è chi li lega chi non li lega chi li lega la demanda che è la mia posizione

nissan rossetti rossetti suggeriva di non legarli di non legali sì io una delle soddisfazioni di

questi 26 anni di chiudere per lo scopo è stata fare una nissan rossetti davanti a rossetti per

l'appunto mi ricordo non ricordo l'anno ma era a zingonia da da lorenzo novellino che aveva

invitato rossetti e allora davamo il punto di rossetti e c'è da poi abbiamo smesso in effetti

è un punto abbastanza inutile perché lo stomaco si muove tantissimo. Però direi che al di là di come

uno raggiunge l'obiettivo, l'obiettivo credo che tutti condividano è quello mostrato nei primi anni

90 da De Mister, che è quello di ottenere una plastica morbida e corta. De Mister fece degli

gli studi nei primi anni 90 ancora in chirurgia aperta che mostravano che la lunghezza della

plastica determinava la disfagia persistente mentre il diametro della plastica determinava

la disfagia precoce quindi aumentando il calibro della sonda di calibraggio la disfagia precoce

diminuiva ma non cambiava tanto quella poi persistente. Mi dai il crochet adesso?

Invece allungando la plastica o meglio accorciandola passando da 4 a 2

centimetri si passava in questo momento non ricordo le sue percentuali comunque

si dimezzava la percentuale di disfagia persistente cioè a sei mesi un anno.

Questo ovviamente per le plastiche a 360 gradi. E che sonda usi? Noi adesso usiamo

una 14 mm, no 12 mi dicono. Il professor Arezzo che ha ragione in French come tutti gli endoscopisti

mi dice che quanti sono? 36 French. I vasi brevi iniziano da qui in poi, forse questa cosa la faccio

ancora saltare e poi mi fermo bipolare. Ecco qui effettivamente Ultrasigen o altro sarebbero comodi

ma mi sembra che per due sbrucciacchiate possiamo. Io sono un grande fan della monopolare che come

dico sempre ha un solo difetto e che costa niente e quindi non viene da nessuno pubblicizzata.

E quel strumentino coreano? No, è una stupidaggine, è solo una monopolare solo che anziché il crochet

essendo piatto è un po' più preciso secondo me poi ti consente di spingere un pochino i tessuti.

Quindi lo usi in alternativa al crochet? Io lo uso in alternativa al crochet,

sì. Ecco vedete che non sono neanche sicuro che questo si potesse chiamare un vaso breve,

forse era solo una parte di peritoneo, comunque preferisco continuare, però vedete che si sta

liberando abbastanza. Ecco qui forse abbiamo finalmente, non so se dire finalmente, ma abbiamo

un vaso. Facciamo ancora saltare questo pezzettino e poi chiediamo di mettere la... ok andiamo a

vedere da destra se riporti di là... no no, quello non devi mai muoverlo, questo. Ok, tieni pure,

devi tenere tu. Mi dai un batuffolo, puliamo un attimo l'ottica, stai scivolando con il... con

questo troppo in là, adesso lo mettiamo meglio. L'intervento si fa di solito col malatto in

leggero anti trend ellenburg tieni ok se riesce a entrare dentro un batuffolo per

me ok direi che siamo abbastanza dissecati

vediamo bene dietro eccolo la la lo stomaco che poi passerà dietro allora

adesso mettiamo una sonda per capire se forse si i pilastri hanno bisogno di

qualche puntino mi raccomando di usare sempre delle sonde non appuntite

Alcuni usano, soprattutto coloro che hanno un po' una scuola endoscopica, usano le sonde, credo si chiamino di Fosce, che sono quelle per dilatazione e sono stati descritti in un celebre articolo di Analog Surgery dei primi anni 2000 da Peters, diversi problemi di...

E' passata, non so se l'avete vista, mi sembra almeno, eccola lì, la sonda è qua?

si si si vede molto bene e con la sonda se se si traziona c'è sempre l'impressione di una certa

enia se però si rilascia vedete che non c'è un granché comunque credo che due punti non so se

sei d'accordo guido possiamo darli si ridurre un pochino dimenticavo che ho questo ok così

che avvicini un po alberto che avvicini un po allora un'altra delle delle cose su cui c'è

abbastanza consenso, anzi un consenso assoluto credo, nella chirurgia antireflusso e l'uso di

materiale non riassorbibile. Noi tendiamo a usare per i pilastri un Prolene 2.0. Quando uso il

monofilamento sono rimasto affezionato al nodo extracorporeo in quanto il monofilamento tende

è abbastanza scivolare e quindi forse extracorporeo facendo un nodo di roeder semplificato si ottiene

un nodo a buona tenuta che poi blocco con un nodo intracorporeo quindi faccio un attimo adesso

all'esterno il nodo di roeder anzi questo qua credo che si chiami il nodo di melzer credo che

Alberto lo può confermare perché

Meltzer era un collaboratore

di Buess

che poi è diventato un radiologo

forse era un radiologo, com'è la storia

è un chirurgo che è diventato un radiologo

ed è il nodo

di Röder

senza l'ultimo passaggio in cui il Röder

rientra nel laser

che è un nodo

a ottima tenuta, scorsoio unidirezionale

se lo blocchiamo con un altro

invece banale nodo interno

non scorre più in nessuno dei due sensi

direi che ce ne può stare ancora uno

è un po' buietto

magari diamo un po' più di luce

ecco bravi

il discorso

dell'oiato diventa interessante

sulle grandi agneatali

che sempre di più

diventano l'indicazione alla chirurgia

vista l'efficacia dei farmaci

e anche i tentativi

degli endoscopisti di trovare soluzioni

non chirurgiche al reflusso

la maggior parte dei malati che vengono inviati

almeno dai gastroenterologi ormai hanno grosse

arnie iatali, adesso qui c'è stato chiesto di selezionare

un malato più semplice quindi

ma nelle grosse arnie iatali c'è poi

il grosso dibattito su

protesi sì, protesi no

a chiusura dello iato

e quando metti una protesi

quale preferisci?

Devo dire che noi siamo progressivamente

migrati verso un uso il più limitato

possibile delle protesi

sia a fronte di una singola complicanza grave che abbiamo avuto, di una infezione di una protesi

che ha portato a un ascesso periesofageo molto difficile da trattare, sia a fronte di altre complicanze viste in letteratura.

Noi tendiamo a chiudere al meglio possibile lo iato e a non basarci sulla protesi come modo di chiusura,

ma solo come rinforzo della iatoplastica.

Quindi cerco di chiudere il più possibile e poi ci appoggio una piccola protesi sopra. Dopo averle provate un po' tutte sono tornato al Prolene in quanto di nuovo è il meno costoso, il più semplice, tranne nei rari casi veramente di ernie enormi, quindi parlo sopra i 7-8 cm in cui qualche volta usiamo quelle biologiche che costano sugli 8.000 euro l'una.

e quindi sono anche un po' un problema di approvvigionamento in questa azienda che Guido ben conosce.

Qualche problema lo dà il costo.

Soprattutto nell'ernia iatale in realtà il problema della protesi rimane che centralmente la protesi non appoggiandosi su nulla

non ti risolve il problema, cioè tende a cedere centralmente,

Quindi tiene laddove si appoggia sui pilastri che tu hai chiuso e quindi purtroppo il tasso di recidive è comunque abbastanza consistente, direi che in quel caso bisogna cercare di fare un intervento di compromesso, ma non è il caso qui in cui invece l'indicazione è molto più semplice.

Allora io credo che, se vai vicino, vedete che mollando la trazione è giusto attorno all'oiato. Tieni di nuovo. Apro un pochino qua il peritoneo per avere un miglior passaggio dello stomaco e poi possiamo.

Quindi i vaghi non li vedi nemmeno?

Nelle piccole no, non li vado a cercare e ecco è uno dei motivi per cui insisto sul concetto di chirurgia dell'oiato, chirurgia del diaframma e non chirurgia dell'esofago perché se non vai a cercare l'esofago ma dissecchi semplicemente l'oiato sei sicuro che i vaghi, che possono essere una problematica la sezione del vago, rimangono integri e contro l'esofago.

invece nelle grandi aree natali questo ovviamente non è una sicurezza perché devi andare a dissecare tutto il sacco

allora lì assolutamente devi almeno penso che si debba identificare soprattutto il vago di destra che è quello più a rischio di sezione

ok allora bisogna trazionare bene in modo da essere sicuri di aver ben chiuso l'angolo di is

puoi recuperare un pochino di grande curvatura poi quello che faccio è andare a vedere di non

aver twistato lo stomaco ecco di vedere che lo stomaco sia tutto normalmente in sede perché

quando la plastica può essere più in stomaci magari con vasi brevi più alti può esserci la

tendenza di venire a prendere qua e quindi di fare una twist dello stomaco quindi fare attenzione che

lo stomaco sia a posto a questo punto mi pare che non ci sia trazione e quindi possiamo dare

il punto e cosa usi sempre del prolene allora qui faccio da un po di tempo una cosa strana per dare

per dare dei punti che tengano bene il primo punto preferisco darlo in prolene per il semplice fatto

fatto che preferisco dare un nodo extracorporeo che mi consente di non dover mollare questa

mano, perché se faccio un nodo interno, quando faccio il nodo ovviamente ho bisogno di entrambe

le pinze, allora devo mollare questa mano e spesso lo stomaco riscappa dall'altra.

Allora do un primo punto extracorporeo e poi una volta che la plastica è in sede do due punti intracorporei. Non so neanche io bene perché ogni tanto andando in giro a fare interventi sono stato tante volte da Franco Corcione che mi ha convinto che il mersilene tiene meglio come punti.

Quindi in questo caso la plastica vedete che non scappa, che è un buon segno di assenza di trazione, ma non è sempre così, qualche volta un po' di trazione c'è.

Non fai mai una toupée?

sì sì sì facciamo la toupee dunque in parte nei casi in cui c'è una cattiva

motilità del dell'esofago ma soprattutto in quei casi che cerchiamo di operare

sempre di meno ma che qualche volta alla fine si decide di operare che sono

quelli che non hanno un reflusso puramente acido

abbiamo visto nel tempo e non siamo gli unici che in letteratura c'è molto su questo che il

reflusso misto acido ed alcalino per qualche motivo misterioso nel reflusso misto la plastica

antireflusso è molto meno efficace permangono dei disturbi senso di gonfiore di pienezza di

di eruttazioni eccetera. In questi pazienti preferiamo fare una plastica parziale, quindi

una toupée, così come cerchiamo invece di non operare assolutamente quelle che hanno

un reflusso esclusivamente alcalino, perché purtroppo questi malati qua, almeno nella

nostra esperienza, non vanno assolutamente bene. Purtroppo sotto un certo punto di vista

per i chirurghi i malati che vanno bene con la plastica antireflusso sono gli stessi che

vanno bene con i farmaci a questo è importantissimo se opere uno che non risponde ai farmaci dopo la

chirurgia sta come prima esatto e solitamente appunto e perché in realtà il suo reflusso non

è acido perché i farmaci funzionano bene sul reflusso acido un po meno sugli altri

più facilmente un barretto sì il barretto un discorso complesso se c'è un barretto una

plastica gliela facciamo se se non c'è displasia questo malato qua infatti a un bar calino cosa

fai se è puramente se ha proprio il barretto conclamato con metaplasia intestinale una

plastica solitamente gliela facciamo prevenendo il malato che non non siamo sicuri dell'efficacia

sui sintomi e discutendo con lui, quindi non sempre a fronte di un discorso di questo genere

i malati sono d'accordo a farsi operare, però se c'è un Barrett andiamo a farlo.

Se il Barrett ha displasia, sai che adesso c'è la tendenza a trattamenti endoscopici,

quindi il malato viene un po' gestito in associazione con i gastroenterologi, lì dipende un pochino.

Gli fai una mucosectomia? Gli possiamo fare una mucosectomia, questo filo qua mi sono dimenticato

che devi fare tre giri se no non tiene. Ti ho distratto. Questo comunque ha una metaflasia

tre punti molto ravvicinati, questo qua non è venuto chiuso benissimo, tre punti molto

ravvicinati, nelle grosse ernie iatali col terzo punto prendo anche la parete anteriore

dell'esofago per evitare la... ah sì che scemo, scusa mi ho sbagliato io, scusa ero

di nuovo sovra pensiero, per evitare la slip e nissen, devo dire che se l'arteria sinistra

è una noia nella dissezione al vantaggio se la guardiamo che come dire blocca in

sede la plastica e quindi rende più difficile che lo stomaco scivoli sotto

la plastica quindi quello che stai usando è un

mersilene esatto si mersilene che ho tagliato un po corto di solito il

vantaggio è che faccio due nodi senza estrarre l'ago qui non so se ci riesco

Ok, con questo punto l'intervento è completato, possiamo togliere il sondone, grazie.

Ma io credo che per riassumere al giorno d'oggi la plastica antireflusso è un intervento molto consolidato, ci sono un po' variabili tra un chirurgo e l'altro ma l'obiettivo è comune comunque di avere una buona tenuta a 360 gradi su un tratto breve.

Il discorso forse più importante, l'abbiamo accennato con il professor Gaspari, è quello delle indicazioni perché la vera problematica è selezionare sulle indicazioni il paziente sintomatico per un reflusso acido e in quei casi il risultato è ottimale.

Noi tendiamo a non mettere sondini nasogastici se non c'è una grossa ernia iatale e a dimettere

il malato in seconda giornata. Nelle grosse ernie iatali invece abbiamo un atteggiamento

diverso, lasciamo il sondino e facciamo un controllo con un transito dopo due o tre giorni.

Questo è il risultato finale, abbiamo conservato la sua arteria epatica sinistra, la plastica

vedete che è morbida non c'è trazione lo si vede dal fatto che la milza rimane al suo posto quando

quando c'è troppa trazione la milza viene portata di qua e lo stomaco mantiene la sua forma normale

non è più stato sì sì giusto non è un ottimo quadro anatomico mi sottolineano di non lasciar

dentro la garza e così facciamo e quindi per il primo intervento avremmo finito qua credo

che siamo puntuali nel passare a cremona credo che sia chi ci segue su questo schermo e cosa

farai dopo dopo abbiamo una strana massa dell'ilo splenico molto voluminoso hanno scusate quello

Quello è il terzo, ho sbagliato, dopo è un colon destro, un tumore dell'ascendente.

Va bene, complimenti.

È stato un piacere avere il professor Gasparri come moderatore e ci sentiamo tra un'ora e mezza. Arrivederci.