A. GATTOLIN laparoscopia esplorativa e resezione gastrica laparoscopica

Il caso clinico adesso lo presenta Roberto Limonda che è uno dei miei aiuti.

Noi siamo già entrati e poi ti dirò il perché e ti facciamo vedere poi la situazione.

Ma adesso ti presenta il caso clinico Roberto.

Buongiorno, sentite?

Sì, sentiamo e vediamo perfettamente.

Bene, vi presenterò a 4 anni, quindi persona magra. In anamnesi patologica remota non presenta comorbidità particolari, si scoprirà solo nel preoperatorio una fibrillazione atriale.

invece per quanto riguarda l'anamnesi patologica prossima

il paziente mesi fa ha iniziato a riferire un dolore epigastrico

una progressiva disfagia ai cibi solidi

per questo motivo veniva sottoposto a gastroscopia

che riscontrava un'ulcerazione a manicotto in area prepilorica

substenosante e non superabile

il resto del stomaco era indenne

le biopsie riferirono ad enocarcinoma

Per cui viene sottoposto a un ATC torace addome che dimostra e conferma l'esplosimento della parete gastrica antrale senza apparenti invasioni del pancreas, delle strutture vascolari, senza linfadenopatie patologiche e le restanti organi indenni da malattia.

Per cui fa uno screening preoperatorio, si dimostra una lieve anemia e si riscontra una fibrillazione atriale non databile per cui viene posta indicazione al trattamento anticoagulante che però in vista dell'intervento viene posticipato e il paziente è tuttora in terapia coneparina a basso peso molecolare.

Viene sottoposto a valutazione interdisciplinare in cui c'è l'indicazione di un trattamento neodiovac via chirurgia, per cui si tratta di un paziente di 84 anni affetto da un adenocarcinoma substenosante dell'antrogastrico, stadiabile preoperatoriamente T2-T3-N0, candidato per questo a una laparoscopia esplorativa e a resezione gastrica laparoscopica.

Questo è il caso clinico. Noi abbiamo già un rotto trocar all'interno della cavità addominale. Se vogliamo fare solo una ripresa dall'esterno della posizione dei trocar così vediamo come siamo messi.

il paziente è posizionato in posizione di anti-trendelenburg a gambe divaricate e vediamo

adesso, appena abbiamo l'immagine dall'esterno, eccoci qua, ottica che è posizionata subito

al di sotto dell'ombelico, vedete un paziente molto magro, un BMI molto basso, procar operativo

da 12 mm, praticamente un po' al di sopra della fosse iliaca sinistra, e poi due trocar

da 3 mm per le trazioni, uno apposto, uno leggermente al di sopra della fosse iliaca

destra e l'altro in regione sotto xifoidea. Abbiamo già fatto anche una marcatura del

del possibile funnel steel per l'estrazione poi del pezzo operatorio.

Questa è la posizione dei trocker.

Se dovesse essere necessario, poi vediamo nel proseguo dell'intervento,

quello che facciamo di solito è dal funnel steel per le anastomosi,

se esserano delle trazioni particolari o una visione diversa,

usando un divaricatore con la possibilità di chiusura,

introduciamo eventualmente un ulteriore trocker da 10,

poi dal funnel steel

ok

possiamo tornare alla visione

interna

e la situazione che

abbiamo trovato

a basta di pure Luca

è questa, in cui

effettivamente c'è la lesione

che però è affiorante

alla sierosa

e abbiamo

dei piccoli nodini

secondo me

ok

potete vederli qua, a livello peritoneale, peri lesionali.

Adesso ne preleveremo uno e lo mandiamo a un congelatore

per avere una conferma diagnostica,

però quello che io temo è che ci sia una carcinosi peri lesionale

a livello peritoneale.

La tua impressione Marco?

Ti senti?

sì, ti sento bene

sono d'accordo con quello che hai detto

è quello

che a me preoccupa sempre in questi casi

mandiamolo pure

al congelatore

è questo

che anche nelle sadiazioni preoperatorie

l'attacco avete visto

anche le immagini dell'attacco

e tutto

non c'era segno di versamento

peritoneale, non c'era no

segni di adenopatia, non c'era nulla

è quello che noi troviamo molte volte

è questa situazione qua

c'è comunque una sottostadiazione pre-operatoria

Alla base dei mesi anche dell'ilio non si vede

No, non c'è nulla

quello che io ho già fatto

mentre non eravamo collegati

è un'esplorazione della cavità addominale

non ci sono lesioni

ho già fatto uno scollamento

con l'epiploico completo

e a livello dell'omento

Non c'è assolutamente nessun segno di malattia. Ho fatto già un washing periconeale, che però mandiamo come definitivo, non come congelatore perché ha un'attendibilità molto relativa, ha molto più significato secondo me il definitivo.

e non ci sono segni di malattia

da altre parti

se non peri lesionali

tu cosa faresti

come intervento

in considerazione del fatto che

sicuramente è un T4

l'N non lo sappiamo

però ha questi nodini di carcinosi

vicino alla lesione

di cui siamo ragionevolmente

sicuri a vedere macroscopicamente

almeno

ma credo una resezione

perché

Perché il discorso è un paziente di 84 anni con una lesione estenosante, lui l'abbiamo ricoverato addirittura qualche giorno prima perché in realtà in questi due mesi lui ha perso 4 kg, che 4 kg non possono sembrare non molti ma in realtà per il peso che lui ha equivale quasi all'8% del suo peso corporeo.

Quindi in realtà c'è un calo ponderale significativo. Quindi dobbiamo in qualche modo rialimentarlo o le possibilità come sono due, o fare una gastroentero puramente palliativa per dare il transito alimentare,

o, secondo me, togliere la malattia locale

facendo una linfectomia non particolarmente estesa

per non aumentare la morbilità post-operatoria

ma almeno non c'è più lesione

considerando che in giro, fai vedere pure in giro

che non c'è assolutamente segno di malattia

da altre parti, questo è il lavaggio

anche qua il piano posteriore mi sembra

adesso andremo a vedere, ma mi sembra abbastanza libero

Sì, io sono d'accordo con la seconda ipotesi che avevo, quella della resezione, chiaramente oncologicamente non completa.

Ok, anch'io ero di quell'idea, assolutamente.

L'altra considerazione secondo me da fare è, facciamo la resezione, che tipo di linfettomia facciamo a questo paziente a questo punto, considerando comunque la resezione palliativa?

Io sarei per fare di base una D1 plus, nel senso che stiamo sui piani anatomici classici, quindi andiamo a legarci all'origine la gastrica sinistra, facciamo l'anteriore dell'epatica comune,

in maniera da rispettare i piani anatomici senza esagerare con l'infettomia per evitare

le comorbidità legate a quelle descritte. Non lo so se sei d'accordo.

Assolutamente sì.

Ok, perché così partiamo e iniziamo a vedere un po' la situazione.

Allora, io parlerò, descrivo presente tutto quello che faccio e quello che penso mentre

mentre lo sto facendo, tu fermami in qualsiasi momento, mi dici se sei d'accordo, se hai considerazioni da fare, qualsiasi cosa che la discutiamo insieme, perché secondo me è utile in questi casi discutere di queste cose, perché in realtà quello che io trovo è che non ci sia ancora una grossa uniformità di pensiero,

questo è un caso particolare

ma anche nei casi in cui

effettivamente si vuole ottenere

una radicalità oncologica

sul trattamento

da fare più corretto

comunque poi magari

poi discutiamo anche

il tipo di linfettomie da fare

queste cose qua e tutto

allora io vi ho detto ho fatto lo scolamento col bipolito

quindi ho tutto l'omento adesso da questa parte

corpo e fondo gastrico

di qua

Ho intravisto prima il pancreas, Roberto se riesci, eccolo lì, che quindi ha questo decorso. Qua vedete l'accollamento che secondo me c'è fra parete posteriore gastrica e pancreas.

Allora, partiamo dagli albori della restrizione gastrica con l'infectomia e tutto.

Quello che diceva Maruyama e poi anche Sasako è che la chirurgia gastrica è la chirurgia dei foglietti e dei linfonodi.

Quindi quello che io faccio di solito è cercarmi sempre sul mesocolon a questo livello qua,

L'inserzione del mesocolon a livello della media col tronco di Henle, ipotizzare che sia qua, da cui qua possa nascere la gastroepiploica di destra e se vogliamo in questo caso, non lo faccio perché secondo me non è necessario, ma se vogliamo portare via il foglietto anteriore del mesocolon per poi ribaltarci sul pancreas e portare via il foglietto anteriore del pancreas,

il piano da seguire secondo me è questo, in cui si asporta completamente il foglietto anteriore del mesocolon che poi si ribalta e diventa foglietto anteriore della parete anteriore del pancreas.

In questo caso passerò in mezzo e non lo asporto completamente, avessi dovuto fare una D2 vera avrei seguito il piano che vi ho mostrato precedentemente, ecco qua, lo strumento che sto usando per la disfezione lo conoscete che è il Cayman,

questa è la versione recente del Cayman

perché è un Cayman articolato anche

che si può articolare in certe situazioni

in cui può essere utile avere un'articolazione

facciamo vedere magari un attimo come si articola

in caso di doversi andare in questa direzione

per esempio prima per fare lo scollamento

l'ho usato in questo modo

oppure si può articolare nell'altro senso

se è necessario andare ad esempio in questa direzione

mettiamolo pure dritto

il tipo di energia è una bipolare avanzata

in questo caso il rumore è un po' diverso

perché usiamo una modalità nuova

che è la modalità plus

in cui fa una maggiore emostasi

è leggermente più lungo il tempo

però effettivamente si tiene una buona emostasi

una migliore mostosi tendenzialmente quello che io faccio durante l'intervento come anche negli

altri tipi di interventi laparoscopie e cercare di utilizzare meno strumenti possibili per non

dover cambiare per seguire continuamente gli strumenti e secondo me questo tipo di strumento

per dissezione e coagulazione effettivamente è efficace lo trovo molto efficace eccoci qua

Ecco qua, vedete che l'altra cosa che a me premeva era valutare posteriormente anche la lesione che non avesse infiltrazione col pancreas, ma mi sembra assolutamente tutto libero.

Vedete quello che vi dicevo prima, che se io avessi tenuto questo foglietto sarebbe diventato il foglietto anteriore del rivestimento pancreatico.

E solitamente il piano che seguo nella D2 è questo qua. In questo caso lo risparmio perché comunque la pelatura del pancreas anteriore risponde anche a dei rischi di irritazioni pancreatiche, magari minime, o comunque irritazioni pancreatiche con possibili pancreatite post-operatorie regate proprio al maneggiamento della capsula pancreatica.

ok, valutiamo che tutto sia

ah, c'è un nodino anche

là dietro che poi andremo a togliere

ok

è sempre comunque per lesionare

adesso

stavo ragionando con Maurizio Papanello

prima che sta operando da Castelfranco

è lo stesso tuo strumento

che ha più la tendenza alla sintesi

questo Cayman rispetto

ad altri strumenti

più che di...

sì, sì

il tipo di coagulazione trovo appunto che

sia molto più volto

alla sintesi

e secondo me

è utile

nella dissezione

perché ha una punta fine

e riesco, vedete, a passare

bene nei vari strati

e mi dà una grossa sicurezza

effettivamente

sull'emostasi, quello sì

secondo me più di altri strumenti

ecco qua, quello che io faccio

sempre, poi

Poi faccio una cosa molto didattica, ma è quello che penso mentre sto lavorando.

Quello che succede molte volte è di pensare di essere molto alti sempre

per quando si va a legare all'origine la gastroepiploica rispetto al pancreas.

In realtà la legatura all'origine della gastroepiploica, secondo me,

avviene inferiormente al pancreas, la vera origine della gastroepiploica,

quindi la vicinanza col pancreas è sempre estrema.

e bisogna sempre fare molta attenzione perché io penso sempre di essere molto alto

e poi in realtà vado sempre a cadere molto molto vicino al pancreas

vedete, ah un'altra cosa che non vi ho detto

è che io sto operando, forse avete visto in 3D

purtroppo voi avete la visione solo in 2D dell'intervento

e credo che la visione in 3D in questi casi

sia molto utile per vedere appunto correttamente i piani.

Cioè io ho una percezione molto, molto buona

di quello che sto facendo, vedete?

Ok, perfetto.

Credo che il piano corretto per la legatura

all'origine della gastroepipoica sia a questo livello qua.

Vi faccio continuare la mia dissezione qua.

A vedere... è lì.

Aspettate un attimo solo che... ok.

Tendo molto a usare

per tamponare le garzine, più che il lavaggio aspirazione.

Continuo la dissezione lateralmente.

Vedete che in realtà l'aiuto in questo momento ha una posizione fissa

che mi permette comunque una buona visione su tutta questa regione.

Allora, fa vedere sempre il pancreas, che è qua.

E lì sotto il vasolino che sanguina.

Perfetto.

E vedete che al terno ogni tanto coagulate con la bipolare all'utilizzo delle camere,

ma fondamentalmente sono i due strumenti che utilizzo.

Ok.

Bene, questo sono rami del...

Dobbiamo di capire un po' bene l'anatomia.

Ok.

Ok.

Va bene.

Tu Marco cosa ne pensi?

Come anatomia?

come vascularizzazione

perché io sto interpretando

che qua siamo a livello del tronco di Enle

assolutamente sì

questi sono i vasi

del colon

da cui credo che da qua

parta

la gastropiploica di destra

quindi io come altezza starei

un filo più alto perché se non cadiamo

nei vasi colici

starei qua

a ricercarmi la gastropiploica

No, stavo pensando se quel nodulo che si vede là sotto può cambiare un pochino l'atteggiamento sulla D1 Plus o no, quello che abbiamo visto nel retro gas.

Sì, quello posteriore. Se secondo te potrebbe aver senso fare proprio solo una D1 classica, secondo me puoi aver ragione, nel senso che effettivamente è una malattia abbastanza estesa, è vero che è locale, però è vero che è peritoneale. Ecco qua, vedete il pancreas che sembra sempre lontanissimo e invece è proprio qua.

si vede molto molto bene bellissime immagini devo dire al sistema è effettivamente non è

molto performante siamo sporcati adesso difatti in 3d appena è una gocciolina su uno dei due

canali puliamo da puliamo subito veloci appena è una gocciolina su uno dei due canali si vede

subito magnificati in 3d e da un fastidio pazzesco ok ecco qua in questa fase io vado sempre molto

Molto, vedete, molto lento, però ritengo che sia importante perché trovato poi questo piano correttamente per fare l'infectomia poi più estesa, che purtroppo oggi non possiamo fare, è fondamentale secondo me appunto ritrovare questo piano, vedete, sul pancreas per poi buttarsi posteriormente e da qua poi solitamente, adesso lo vedrete, quello che faccio è cercare di mantenere sempre la solita posizione,

bisogna cercare di andare più in su possibile in maniera che quando poi passo e faccio tutti gli spostamenti dello stomaco

sul versante del piccolo mento ho già gran parte dell'approccio preparato, soprattutto a livello dell'artiera epatica comune.

Magari quello che posso provare a fare, visto che c'era quel nodino posteriore,

provare qua a seguire il piano sulla faccia pancreatica in maniera da portarglielo via

a quello di un blocco con il resto dello stomaco, quello secondo me vale la pena farlo. Comunque

vediamo anche recentemente ancora in letteratura sul discorso dell'infectomia estesa, quella

Sì, scusa, ti ho perso e sono dovuto andare in regia un attimo perché avevamo perso audio e video. Adesso è ritornato. Stai facendo discorso sull'ultima meta-analisi? Scusa, se puoi riprendere il discorso mi dispiace disturbarti, ma abbiamo veramente perso il collegamento.

No, che in realtà, che si discuta ancora sul tipo di linfettomia, D2 che appunto in Oriente ormai viene considerata eticamente da eseguirsi in maniera standard,

che in realtà però dati ancora a livello di meta-analisi certi della superiorità della D2 rispetto a una D1 non vengono ancora mostrati, non ci sono ancora, non lo so, cosa ne pensi?

assolutamente quello che hai detto

gli asiatici

sembra come sempre che siano

vabbè

non voglio dire biologicamente diversi

però da quello che si

legge, poi casomai se parli

con qualcuno di loro che fa

che hanno un volume veramente importante

ti accorgi che

ci sono

Ci sono numerosi discorsi da fare, tu sai meglio di me, intanto che il loro approccio è su un paziente che ha in genere un T1 rispetto al nostro che più spesso è un T3, che il loro BMA in genere è molto inferiore rispetto al nostro e che hanno un volume, data la prevalenza del tumore dello stomaco, a loro livello che è nettamente superiore rispetto alla nostra.

E quindi hanno un volume anche di interventi all'anno molto più ampio rispetto al nostro.

E questo li porta, secondo me, anche, tutti questi discorsi li portano a fare, ad ampliare loro l'infectomia.

Che questo, come tu mi insegni, in Europa non abbia portato dei vantaggi evidenti di sopravvivenza è noto a tutti.

Per cui è un discorso, secondo me, che è ancora aperto.

c'è un lavoro

dalla fine dell'anno scorso

giapponese

in cui effettivamente

su 600 casi

operati

come early loro

e trattati

con una di 1 plus

rispetto a una di 2

che poi alla stadiazione finale

sono risultati essere degli advanced

e non degli early

in realtà

loro stessi dicono che la sopravvivenza

non si è modificata pur avendoli trattati come degli early e questo a me

continua a far pensare penso che emergono anche poi da parte loro dei

dati ogni tanto un po contrastanti non so appunto cosa ne pensi tu però la mia

La mia sensazione è che dopo 15 anni in cui si parla di linfectomie, si parla di questo e di quell'altro, dati certi sul trattamento ideale o sulla cosa migliore per il paziente da eseguirsi attualmente non c'è ancora.

Cioè nel senso che se moralmente io non faccio una vera D2 a un paziente operabile, non come questo caso e tutto, io non so poi effettivamente se, perché comunque anche in quest'ultima metanalisi la cosa che emergeva è che comunque a livello mondiale una D2 aumenta comunque il rischio di complicanze post-operatorie e di mortalità.

ha dei vantaggi

sul periodo di malattia magari libera

è vero

ma non ha poi aumentando

in maniera...

esatto

sono tutte domande che

sono interessanti

da sviluppare

però è anche vero che

se voglio trattare un malato

oncologicamente in maniera corretta

però gli aumento poi

la morbilità o la mortalità

effettivamente non gli faccio un grosso favore

e poi biologicamente anche questa lesione qua

è vero che il paziente ha 84 anni

è vero che molto probabilmente

non è solo un mese o due che ha disturbi

ma molto probabilmente da più tempo

però ad esempio questo tipo di tumore

secondo me è caratteristico

cioè è proprio che magari non ha

diffusione a livello linfonodale massiccia

invece ha uno sviluppo proprio a livello

locale, peritoneale

quindi anche

effettivamente esiste questa differenza

biologica nei diversi

tumori dello stomaco

cioè io ci credo

come ad esempio ieri

l'altro ieri abbiamo operato

un'altra donna invece

che aveva fatto una terapia neo

adiuvante perché aveva dei linfolodacci

enormi

a livello del tripode, a livello

intraortocavale, destro-sinistro

queste cose qua

fatto tre cicli di chemioterapia

aveva avuto una risposta

buona

poi ha avuto delle complicanze legate alla chemioterapia

fatto sta che però poi è operata

però era una malattia

chiaramente

linfonodale

a differenza di questo caso qua

certo

mi hanno comunicato adesso

l'istologico

l'istologico della cosa

che è una cosa

positivo ma mi dicevano cos'è che è scassamente differenziato quando dice non si esclude la

possibile origine neuro endocrina che non so bene cosa voglia dire ma sarà un po comunque

lo consideriamo come un carcinoma scarsamente differenziato vediamo se esce ok va bene vedete

Vedete che adesso legata l'avena gastroepipoloica di destra all'origine dell'enle, legata all'origine l'arteria gastroepipoloica di destra, si libera praticamente tutto il blocco duodenale.

A questo punto quello che io faccio è proseguo su questo piano abbassando dolcemente il pancreas della bipolare, facciamo quel pezzo con la bipolare.

tipo carcinoide

era l'ipotesi

che non si può escludere

un'origine neuroendocrina

quindi

l'aspetto secondo me

non lo so anche

dalle immagini

della gastroscopia e tutto

a me dava l'impressione di un

carcinoma gastrico

classico

ok allontanati leggermente Roberto

se riusciamo a portare via

a questo nodo passando di qua. Non so, l'aspetto così biancastro, così, mi dà proprio l'impressione

però di un... Ecco, qua è un altro mio punto di recere, nel senso che bordo superiore del

pancreas, qua corre l'arteria epatica, quindi quello che di solito faccio è cerco di aprirmi

Il foglietto superiore, quando non lo porto via in blocco col foglietto del mesocolon, come vi dicevo prima, automaticamente il foglietto è questo e quindi portando via il foglietto automaticamente uno arriva ad aprire dal di sotto questa regione qua.

E questo mi permette di evidenziare poi l'arteria epatica e nel caso dell'infettomia D2 posso avere l'approccio inferiore all'arteria epatica, isolandomi poi la porta posteriormente per completare l'infettomia anche posteriore dell'arteria epatica.

o come in questo caso invece facciamo, non è una di due, passeremo solo al di sopra dell'arteria epatica portando via questo tessuto e abbassandoci il pancreas verso il basso in maniera che ci dia spazio poi per la legatura all'origine anche poi della gastrica sinistra e così via, vedete?

mi ruotate leggermente il time

verso così

perfetto

mi spiace Marco che voi non possiate avere

la visione 3D

in questo momento perché secondo me

comunque ti dico

comunque ha un'altra risoluzione

così

bellezza delle immagini, veramente complimenti

si vede molto bene

a parte che io in questo momento ho un pessimo monitor

ma è il mio monitor che è pessimo

però si vede veramente perfettamente

l'anatomia, aiuta anche il 21

di BMI, devo dire

perché quello sicuramente

sì

questa però è una scelta tattica

dell'operatore

però secondo me

è interessante in queste occasioni

anche l'aspetto

anatomico, se si vede bene

può essere utile

quello che dico sempre, i casi facili

sono propedeutici poi a quelli magari più complessi

perché io vedo che come facevamo in aperto

se rispetti i piani anche in laparoscopia

e qua apriamo poi un altro discorso

laparoscopia versus open magari

però se rispetti i piani come si è sempre fatto

nella chirurgia gastrica anche in laparoscopia

il risultato secondo me per il malato

è sicuramente migliore in laparoscopia

che non in open

Merzina

non so cosa ne pensi tu però

fino adesso

trauma al malato

ultimamente

sono comparsi

un annetto sono passi gli editoriali

sulla chirurgia laparoscopica nell'anziano

e non solo

sono cose che sappiamo già

da diversi anni però è proprio

un momento di editoriali

tutti dicono ma

facciamo un'analisi di

appendicectomia, colicistectomia

chirurgia del colon che adesso sono quelle più diffuse

e alla fine tutti dicono

sì in realtà l'età da sola

non è

anzi all'età avanzata

deve essere offerta l'opzione laparoscopica

perché è quella che

dà una migliore qualità di vita

perché lo status

funzionale del paziente che è fondamentale

ancora di più nell'anziano viene più rispettato

ed è più facile che il paziente

ritorni a casa sua

a fare le sue cose prima

ed è meglio

va offerta all'anziano questa opzione

non so se hai notato anche tu questa

inversione di tendenza rispetto all'inizio in cui

addirittura la chiusura peroscopica

era controindicata nell'anziano

mi ricordo quando abbiamo cominciato

l'anziano per i problemi legati alla modifiche

dovute a pneumoperitoneo

con CO2

era un po' escluso dalle procedure maggiori

oggi si dice invece che

in realtà sono quelle che vanno fatte

nell'anziano più che no

non so se sei d'accordo

sono d'accordissimo

anche secondo me questo caso

è abbastanza didattico

c'è un paziente che ha 84 anni

è vero

che però non ha mai avuto

patologie particolari

nella sua vita

il fatto di non farlo

in laparoscopia

secondo me era

a parte che la laparoscopia

diagnostica all'inizio

secondo me va sempre fatto ormai

perché le sorprese ci sono

quindi l'approccio che abbia 60

80

non cambia

il discorso però appunto

è questo

il vantaggio

hai visto?

cioè voglio dire anche da voi

l'approccio è anche

a parte quello con le comorbidità

che precludono l'impiego

è l'apparoscopico comunque anche nell'anziano

d'amblè

Sì, sì, sì, sì, sì, assolutamente sì.

Qui non so...

È proprio duro, eh?

Sì, sì, sembra proprio localmente infiltrato.

Eh, esatto, sì, sì, sì.

Vediamo se possiamo staccarlo con calma.

Però vedi, cioè, è pazzesco, eh?

Cioè, queste cose...

Il tacchista che ci ha fatto la tacchia è bravissima, è molto, molto brava,

però queste cose effettivamente, come fai a definirle, a vederle, no?

Non so, tu usi altre strategie, anche come diagnostica preoperatoria?

No, no, no, tutt'altro.

Tipo risonanza?

No, no, no, assolutamente no.

Ok.

Niente, stiamo sul piano avventiziale dell'epatica, vediamo se riusciamo a scollarla così, va?

Aspiratore un attimo.

Non so se va, come me, il fegato come mi viene addosso adesso.

Vediamo un attimo, allora, aspiratore.

No, perché ci siamo piantati molto lì. Va bene, perché qua è già il piccolo mento che ci stiamo tirando praticamente dietro.

E questo ci ostacola un po' l'approccio.

Io direi che per avere anche un controllo migliore sull'epatica poi io passerei sul versante del piccolo mento.

Molliamo pure giù questo.

Stavo pensando la stessa cosa, sì, sì, certo.

Ok, andiamo.

No, piano, piano, cos'è qua?

Bipo? Bipolare? Va bene.

Mi senti pure Roberto adesso?

Ah, c'è ovviamente un'epatica che nasce da gastrica.

Sì, un'epatica accessorio probabilmente.

Esatto.

Che io in ogni caso magari conserverei.

Se riusciamo a risparmiare l'arcata, fa vedere un attimo.

Sì, stando lì secondo me riusciamo.

attenzione al fegato, ok, qua, si apreva ancora qua, adesso voglio capire troppo bene la vascolarizzazione di questa parte, ok, allora Luca, mettiti bene sul fegato così dai, fermo, così, perfetto.

Allora, interpretiamo, qua è la gastrica sinistra che dà la sua cosa qua, quindi quello che io farei è una linfettomia qua all'origine della gastrica sinistra portando via il tessuto ma lasciando i vasi per lasciare l'arcata dell'epatica probabilmente di sinistra che nasce da gastrica.

visto che avevamo deciso anche di non fare una roba estese tutto cercare di

essere conservativo in questo senso ecco qua dove c'è il problema

la pylorica. Sezioniamo la pylorica che così ci dà spazio. Ah no, invece cadiamo già sul

bravo. Allora, mi dà solo la bipolare che facciamo quelle mostre sul segato che non

ok qua il duodeno

siamo già, il pancreas è rimasto qua

io sezionerei il duodeno a questo livello qua

sul

dove ho staccato adesso

dove c'è questa lesione qua

io tenterei una volta

che mi sono sezionato lo stomaco

ribaltato lo stomaco che ho un po' più di spazio

proverei a toglierla

di fare proprio un po' di pulizia

regionale

molto delicata

però avendo sotto visione

le cose per evitare

di fare

danni sull'arteria epatica

che non mi sembrerà

corretto in questo caso

mai, ma ok

benissimo, qua ci siamo

vediamo com'è la situazione

si, allora

lavati, puliti bene così, diamo il colpo

in sezione del duodeno

ok

aspetta, non buttarmi tutto su perché se no

allora, vediamo se c'è ancora

da liberare qua, si

Sulla chiusura del moncone duodenale, adesso userò una strutturatrice con triplice coppia di file di punti che a me personalmente dà abbastanza garanzia sulla tenuta del moncone.

e non faccio

il sopraggitto

non fai il sopraggitto

no, adesso voglio vedere con te

appunto la sensazione che

orientiamola leggermente

faccio io

vai

aspetta, io farei così ancora

per essere più

così

siete d'accordo?

sulla linea di sezione più alta, più bassa?

No, così, sì, sì, assolutamente.

Così?

Sì.

Ok, e questa è la nostra linea bipolare,

con la valgestirazione che prendiamo con il sangue polare.

Mi dà una pinza, Manuela.

Non ho ancora presentato la strumentista di stamattina,

e Manuela è una delle nostre strumentiste

che si occupa proprio di la paroscopia

ed è una fedele di questo tipo di interventi.

Vedete?

Secondo me qua, tronco di Enle,

Gastro epiploica vena, gastro epiploica arteria, pancreas che è rimasto indenne, per fortuna almeno, e secondo me qua gastro duodenale che viene giù dall'epatica, epatica che qua effettivamente c'è questo nodino ancora di infiltrazione sulla ventizia dell'arteria.

Io quello che farei adesso, mi preparo leggermente l'arteria in maniera da averla sotto controllo e poi tenterò di togliere il nodino per non lasciare più di malattia.

mi sembra

andiamo un'aspirata

la bipo qua

ok

vediamo se riusciamo

l'aspiratore un attimo

forbicina

è proprio molto molto adeso

c'è proprio

dispiace

un casino

avvicinati bene a Roberto

utilizziamo al massimo

la Disney 3D

e mettiamo all'istologico come

come lesione aerea ventriziale, arteria epatica comune o è già la propria?

Ha già girato, ma però è il primo dell'epoca.

Ok, pulisca bene la pinza.

Va bene.

Dimmi se per te ha senso quello che sto facendo oppure no, fai pure i tuoi commenti.

Sì, assolutamente sì.

Scusa, non volevo disturbarti perché avevo un momento delicato.

probabilmente tu vedi molto meglio

di quello che vedo io

anzi sicuramente

vedi molto meglio

e credo che la 3D in questo caso

possa proprio aiutare

io credo che se non avessi la visione 3D

in questo momento

questa manovra non la farei

perché effettivamente

io riesco a vedere

distintamente la profondità

dei piani

non è aiuta in queste fasi qua

così delicate

è un aiuto in più sicuramente

alla 3D

ho l'impressione che sia una consistenza

veramente per il tessuto lì

si si si

infatti sono proprio delicato delicato

come se

ci fosse quasi proprio un'infiltrazione

avventiziale

cioè non

eppure l'attacca era completamente

negativa al riguardo

abbiamo fatto vedere anche le immagini prima

effettivamente non si

Si vedeva, cioè...

E l'attacca quando risale

a pochissimo tempo fa.

Ah, si vedeva la sposta, dieci giorni fa.

Questo qua

me lo pulisce un attimo.

Adesso facciamo la parte superiore

senza di nuovo le forbicine.

Adesso quello che io cercherei di fare...

Ho visto che non riesce a scoprire

la ventizia proprio.

Siccome è un'interattore

linfangitica proprio qua.

Perché non si riesce a evidenziare

la ventizia per cui...

Esatto, esatto. Cioè proprio qua l'eduncolo è morbido, qua tutto lungo l'epatica invece è proprio tessuto aspiratore, come se ci fosse un'infiltrazione proprio infangitica, degli infattici peri arteriosi.

e di qua cambia di nuovo

qua diventa morbido

qua torna a essere morbido

bipolare un attimo

so che io ogni volta mi chiedo davvero come si potrebbe

preoperatoriamente

vedere queste cose

ma non credo sia

e poi anche nella laparoscopia

diagnostica

se non arrivi poi a certi punti dell'intervento

comunque una

situazione completa, perfetta

non ce l'hai

Cioè, finché non arriva a toccarlo questo tessuto, cioè anche a vederlo sembrava normale all'inizio, pensa che roba.

Ok, aspiratore un attimo, bipolare.

Io provo ancora a vedere cosa riesco a ottenere, se riesco a mobilizzare l'arteria oppure no.

Se poi arrivo a un certo punto che vedo che è completamente presa, io credo sia corretto lasciarla al suo destino.

Vedi? Adesso qua l'epatica l'ho sganciata dalla porta e va bene, tutto libero, però questo guarda, vedi l'arteria è un blocco rigido, guarda, e i linfonodi anche qua a posteriore effettivamente, qua è meglio, ma la parete posteriore, guarda qua,

quelli posteriori dell'arteria

sono

il tessuto linfonodale e l'infangitico

c'è uno molto grande lì ho visto

ecco quello

visto qua?

mi sembra di vedere

sicuramente meglio come ho detto

allora io farei ancora un ultimo tentativo

e poi perché abbiamo dei tempi

limitati anche quindi non possiamo andare avanti

all'infinito però un ultimo tentativo

così lo farei

pulire la pinza per favore

che consenta

mi da ancora la pinza di questa parte

di provare a tirarmi fuori da sotto

tessuto

sempre con gli altri con l'arteria epatica

faccio sto lavoro

perché temo che poi

dall'arteria

ci sia la risalita sul peduncolo

come complicanza possibile e futura

no ma cosa ho fatto?

ho sezionato l'arteria?

eh? No, direi di no. Io direi di sì. Sì. E però guarda, è trombizzata? Si vede pulsare

è quella sotto. Eh? Cioè, esatto. È questa qua sotto? Sì, sì. Ah, bene. Perfetto. Mi

mi è venuto caldo

puliamo un attimo il caiman

eccola qua

eccola qua

bene bene bene

è tutto un unico blocco

così va molto meglio

allora qua io posso anche stare qua a questo punto

e togliere via

che è sottosotto qua

allora facciamo così

quello che farei è proseguire di qua

per fare poi

Poi gli anteriori del peduncolo, il 12A, e poi passare ai posteriori del peduncolo.

Ecco qua, adesso sì che è un altro viver, così.

Sono molto contento, perché lasciargli malattie a residuo mi sarebbe dispiaciuto.

Adesso lo lasciamo qua e poi lo mettiamo nel sacchettino col pezzo.

Facciamoli un attimo e poi ci ricordiamo dopo.

Allora, adesso qua direi che ci siamo.

queste qua erano poi per gli anteriori del peduncolo

e da questa parte qua

tutta la parte posteriore del peduncolo

ok Luca spostati un po' qua adesso

allora diamo una pulita sull'arteria

direi che adesso il tessuto è tutto a posto

ok

qua la situazione cambia completamente

perché effettivamente è tutto libero

allora io farei così

andrei a legarmi la vena gastrica

dovrebbe essere qua

adesso voglio tentare di fare come dicevamo prima cioè risparmiare niente cercare di spargare

l'origine della gastrica facendo un po di l'infettomia come ce la facciamo

tutto interessante ma questo in particolare ci spieghi cosa hai fatto

che abbia preso audio e video ma per fortuna adesso le aveva un attimo

l'ottica c'è stato sto cercando di risparmiare l'epatica di sinistra del

da gastrica

e adesso mi sono isolato

praticamente alla gastrica sinistra

facendo l'infettomia dell'arteria

lungo il suo decorso

facciamo vedere

un attimo di defiance

via, ok vedi che

ho cercato di preservare

la gastrica sinistra

ho legato la vena

a questo livello

qua siamo all'origine della gastrica

e adesso mi ero

pulito facendo l'infettomia dell'arteria per arrivare fin qua dove origina

praticamente l'epatica e quindi farei a questo livello qua a completare

l'infettomia risparmiando l'arteria lasciando solo proprio l'arteria

solo che voglio vedere dove gira per non evitare così ok perché mi aspetto

E direi che così sono anche soddisfatto che abbiamo risparmiato il vaso.

Adesso lo guardiamo bene com'è l'anatomia vascolare di questo paziente.

Allora, pancreas, mi dai un aspiratore che togliamo via un attimo solo questo coagulino qua?

Bene, allora allarga un po' Roberto, metti più dritto che osserviamo le cose.

Allora, pancreas, tripode, da cui nasce un vaso che secondo me addirittura nasce proprio come epatica di destra, da cui nasce la gastrica sinistra, credo.

di qua adesso andiamo a farci

l'origine

ma anche se

la splenica prossimale è qua

mi dà il Kaiman

siete d'accordo con l'interpretazione?

sei d'accordo Marco?

sì assolutamente

l'unica cosa è la splenica

probabilmente tu la vedi e di qua

non l'ho vista

l'ho intuita ma

la scopro così facciamo anche proprio solo

la parte

prossimale

Eccola, sì, sì, sì, ecco qua, ecco qua, ok, ok, ok, qua ci siamo, adesso il blocco, io mi fermerei sulla splenica o andresti oltre?

No, assolutamente no, abbiamo fatto più di quanto avevi programmato, mi sembra.

Sì, esatto, alla fine per non lasciare malattia, mi sembra però che di aver fatto un buon servizio.

Adesso vediamo, adesso l'altra parte, facciamo i paracardiali di Deistra.

qui siamo già al pilastro

esatto

la vecchia stazione limbo nodale

numero 1

ecco io ho l'abitudine sempre di aprirmi leggermente

e di avere almeno la bisogno dell'esofago

nella sua porzione addominale

ok

adesso dalla parte anteriore

il cane fastidio

perché non c'è la linea di decatto

quindi se c'è un problema va giù

perché non ci richiamano via

si me lo dica solo quando

ok

Ok, mi avevano chiuso un attimo il microfono perché hanno detto che dicevo troppe sciocchezze.

E chi si è permesso?

Così mi hanno detto.

E qua io sto lungo il margine paracardiale destro e portiamo via in blocco tutto questo tessuto.

Quello che dico sempre, foglietto anteriore, foglietto posteriore,

per portare via completamente i linfonodi.

Ho visto che c'è un momento di tranquillità

e ti racconto uno dei pochi studi pubblicati,

fatte da me, era all'inizio dell'esperienza della chirurgia gastrica.

Hanno fatto uno studio embriologico

sullo sviluppo dello stomaco, sulla rotazione dello stomaco,

per interpretare e capire un po' bene il perché di alcune situazioni di accollamento, di cose particolari.

In realtà questi due foglietti nascono, secondo la nostra teoria, come il primitivo mesogastro posteriore

in cui il tubo digestivo, essendo un tubo unico, lungo, rettilineo, ha un foglietto davanti e uno dietro

che rimangono tali nella parte alta dello stomaco

mentre dalla gastrica in giù in cui c'è la rotazione vera dello stomaco

gli accollamenti cambiano e non si ha più questa originalità del foglietto anteriore e foglietto posteriore

ma come abbiamo visto prima i rapporti con l'arteria epatica e così via

e quindi ogni volta che rivedo questi piani mi fa piacere ripensare a quello che erano

pubblicazione del 99

cioè

di qualche anno fa

e beh all'inizio, quando inizia a fare le cose

inizia a studiare il per sé, il per come

ha fatto un danno un pochino

sulla muscolare ma

è solo proprio muscolare

ecco

io direi che qua potrebbe

già essere, allora

esofogo, cardias

qua dove arriveremo poi con la nostra sezione

sulla piccola curva

mi da un aspiratore, chiediamo un'aspiratina

poi ci spostiamo sulla grande curva

ok, va bene

perfetto, adesso

la linea in sezione io pensavo

allora, rivediamo lo stomaco bene

decidiamo dove fare

qua è già tutto mobilizzato

va bene

va a vedere qua, ok

allora la lesione fa vedere dov'è

Roberto

qua usiamo la nera, più spessa

possiamo togliere il cinghino anche, tirarlo indietro, ritirarlo

Ok, fammi vedere solo la sezione qua come cadrà, questo sangue non importa, non ha niente di particolare, qua, qua e qua, va bene, è retratto, vedere qua, no che cadeva, ok, tengo un attimo compresso perché lo stomaco è sempre, ok direi che va bene no, abbiamo anche spazio per fare una buona anastomosi, bene, altra carica, poi mi da subito il sacchetto,

e va sul fegato

cerco di mettermela dritta

ok

siamo oltre

benissimo

al sacchetto poi che mettiamo subito nel sacchetto

una forbicina un attimo

cioè alla fine sembra sempre

che abbia, ho sporcato tutto

puliamo l'ottica

sembra sempre di avere chilometri di stomaco

e poi

sacchetto che così mettiamo

Ok, andiamo a vedere gli interrodini dove sono, questi qua, ok, va bene, no, ok, va bene, ok, adesso qua chiudiamo, ok, ok, prendi le forbicine, c'hai, benissimo, ok, allora, un'altra pinza a me che mettiamo il sacchetto di là, voilà, lavaggio e aspirazione, chiediamo una lavata, sì, la sacca, la tasca è buona, ok, lavaggio e aspirazione,

cercarci l'ansa da portare su per fare la roux dietro il trocar che sennò poi successe per

in mezzo sul colon prendi bene su ok ok aspiremo anche qua che mi da un po fastidio il sanguetto li

che in realtà sia è vero è una stoma in più da fare però come svuotamento anche io trovo

che vadano molto meglio

le RU rispetto alle

B2 o queste cose qua

è vero che appunto anche

in laparoscopia alla fine magari non hai più tanta

voglia di metterti a fare

anche l'altra anarcomosi al piede

cioè una rottura, io trovo che sia la parte

più noiosa dell'intervento

però

la fai anticolica?

la fai transmesocolica

me lo girate

un pochino

ok, così

Vediamo, nei casi in cui il mesocolon non è favorevole e avessi dei dubbi di fare dei danni di vascularizzazione a livello del colon, va bene l'antecolica.

Se riesco però preferisco fare la transmesocolica se mi sembra più diretta, in qualche modo, cioè io non ho mai avuto problemi, mentre su un'antecolica ho avuto dei problemi, un po' di svuotamento, non so se ho sbagliato qualcosa.

via pure

la sudoratrice

ok

andiamo qua

perfetto

io la prossimale

e andiamo avanti

caiman

ok

adesso apri bene

ecco un altro che io sono assolutamente imbranato

mi succede sempre

ma sempre non è vero

però ogni tanto

di avere dei problemi di devascularizzazione

di uno dei due moncone

e trovo che questa sia una parte

abbastanza impegnativa e non facilita

magari appunto i bariatri

cioè chi ha

più dimestichezza con

questa mobilizzazione fa meglio

io penso qua di essere veramente

un po' una chiavica

noi facciamo tanto anche

i bariatri, ti dirò che però

le anastomosi

bypass gastric sono

noi le facciamo sembrare tecoliche

e questa parte non la facciamo

perché in genere l'ansa

arriva senza problemi

scegliamo quella che arriva

per cui non abbiamo

quindi non la fate voi

diciamo l'apertura così

tanto il cerco le grano

perché di solito arrivano comunque

non vedo che anche lì arriva perfettamente

infatti vediamo

se arriva la facciamo un po' di tecolica

vedo ancora la pinza

io credo in variate che si faccia

l'antecolica soprattutto per

la qualità, forse come dici tu

è corretto fare la trasvercolica

arrivare ci arriva

tranquillissima

aspetta guarda

vediamo se

il buco c'è già

io lo farei passare di qua

va così, ok perfetto bravo

va bene va bene va bene

ed era questa che va su per verificare questa traiz questa è quella che va su

ok vediamo di qua e giù il colon perfetto su lanza giù questa va bene

tu cosa ne dici marco cioè secondo te è ben

mascolinato? che con questo monitor non riesco a valutarlo stavo pensando la stessa cosa

in effetti si vede che

perché c'è un cambio

mi dia un'altra carica

stiamo parlando anche con Marco Vitellaro

che ha dato un'occhiata

ciao ciao Marco

ti sto salutando

ciao Marco

ciao

ok via

ciao

ciao mi senti?

siamo qua che preferisco

portare via questo piccolo tratto

perché va cambiato leggermente

si mi senti?

pronto?

si mi senti adesso Marco?

ciao

stavo seguendo nello schermo accanto

ho buttato l'occhio e l'ho qua accanto

non mi piace quella

vero questa parte qua

infatti adesso la portiamo poi via

con il sacchetto

mi dia il sacchetto che la portiamo subito via

così non ce la dimentichiamo ok dovrebbe uscire no non esce o esce ok rimettiamo il tropper voilà va

bene si entra appunto abbiamo perso il pneumo ok rimettiti bene puliamo l'ottica adesso facciamo

l'anastomosi io solitamente la faccio verticale posteriore con un colpo di 60 il sudoratrice 60

e chiusura della breccia in monostrato con V-lock. Questo è quello che faccio solitamente.

Adesso mi sembra proprio bella rosea. Ok, prendiamo via questo pezzo di cicciolo che

non serve. Allora, di solito l'aiuto me lo prende dalla punta di dove si incontrano le

due suture, ok

do un punto di appoggio

posteriore

sul

a tenermi l'angolo

ditemi pure se siete

d'accordo oppure no sulla tecnica

se fate diversamente

se... no no no, assolutamente

d'accordo, nel senso che

è esatto

si

ok, ecco quello che

cerco di ottenere questo

cioè parete posteriore

parete anteriore

e la strutturatrice sparata

in questa direzione qua

e a 20 il coagulo

e ormai io vedo che

in laparoscopia

praticamente tutte le anastomosi

intracorpore le faccio così

nel senso che

credo che poi se uno standardizza

dei meccanismi, delle procedure

e tutto effettivamente

In chirurgia aperta, anche lì per scuola, sempre fatto una parziale, quella che si dice una volta a borale, nel senso che...

Meccaniche, sì.

Ah, manuale, in aperto manuale, questo è cambiato rispetto all'open, di solito è un manuale in doppio strato, questo è quello che è cambiato rispetto a quello che si faceva in aperto.

però il resto della procedura

io trovo che sia molto

io lo facevo così in aperto

e faccio così in laparoscopia

cioè il risultato è proprio

molto simile

adesso che non sanzioni

vuol dire che abbiamo scolarizzato

e va bene ma

bipolare

tu in aperto come le facevi?

manuale

manuale

certo

lavaggi un attimo

ma che stai togliendo tutto

ma le parziali sì

ma

per esempio

Ad esempio, io sono stato un anno a Bruxelles da mesiammaricolar e lui, ad esempio, tutte le totali le faceva manuali, le anastomogi.

Ah sì? L'esofago di giuno manuale?

Sì, sì, l'esofago di giuno manuale, rigorosamente manuale.

Ah però, e in monostrato?

Che secondo me era in monostrato con un rinforzo anteriore poi, di polare.

e anche i suoi aiuti facevano così

poi lui che

ma poi in Belgio

in realtà aiuti

non ne aveva perché

è tutta una cosa

era lui

esatto

ok, ha una sottomucosa che sangina

adesso siamo entrati bene

c'era ancora del liquido, pazzesco

aspiratore, il malato

lo lascia al presente

da due giorni, visto che era stenosante

che era a digiuno col sondino

in cui abbiamo eseguito lavaggi

dal sondino per pulire bene lo stomaco

abbiamo tolto il

sondino

l'aviamo ritirato adesso praticamente

e in stomaco aveva ancora del liquido

sto solo, ok, bipolare

facendo questo manovra

perché poi, queste robe che sanguinano

così, subito poi

qualche problema di sanguinamento possono

averlo, quindi preferisco

essere un po' maniacale adesso, aspiratore, ma non aver problemi poi dopo. Ok, mi dia pure il sottorino un attimo

davo due punti di appoggio, adesso ne do solo più uno perché vedo che è tutto sommato, però va bene,

anzi quella superiore

può anche risultare

di intralcio

un po' di intralcio

io trovo che così sia

è meno mobile la parte dove dura

esatto

mi sembra che

ci siamo

bene, dentro

allontaniamo leggermente Roberto

direi che ci siamo

via pure il V-Lock

recentemente in questo

quest'ultimo anno diciamo, la mia tendenza di chiudere queste brecce è latero-laterale,

cioè non fare l'anteriore e posteriore, ma cercare di prendere così, è una manovra

magari non facilissima, però secondo me da garanzia mi si è girato l'ago adesso, l'ideale

non ci voleva questa, perché non voglio riuscire, vorrei rimanere in questo buco se ci riesce.

e li trovo

magari il primo punto è un po' più complesso

però poi mi si retinizza

abbastanza

vai, benissimo

fermo un attimo

io tiro, tu prendi, io spingo

e io spingo

ok, molto bene

ok, tu prendi

lascia bene

due punti di 4-0 di vitrine negli angoli, per sostenere un po' gli angoli e basta, se sei d'accordo

Marco

solo proprio

di appoggio

di scarico

esatto

di scarico e un po' di copertura

perché in realtà la nostromosi

la bocca è chiusa davanti

la nostromosi però è tutta parecchia posteriore

però due punti secondo me

di scarico negli angoli

questo fa parte un po' dell'idea che uno ha

aiutano

senza fare un sopragito completo

forbice

ecco

e nei malati di voi usate

già il protocollo fast track

sulle restazioni gastriche

oppure no?

scusa si si usiamo il protocollo fast track

in particolare

nella bariatrica

che è quella diciamo

il gastro donale più frequente che facciamo

stiamo cercando di arrivare

a quello che fanno gli olandesi

in cui l'alimentazione

è in prima giornata

l'alimentazione, non dico

l'assunzione di liquidi

per ora facciamo l'assunzione di liquidi

non mettiamo più il sondino

neanche

ancora il drenaggio

non lo lasciamo

col nuovo protocollo

che abbiamo messo in piedi

da poco tempo

l'idea è quella di

non utilizzare

curari dal punto di vista

anestesiologico

c'è stata un'idea

modifica della posizione dei trocar

che vengono messi un po' più

superiormente

e con questa

tecnica estesiologica senza curaro

l'intubazione con un

cuscino particolare triangolare

viene fatta con un paziente

il paziente si sveglia in sala operatoria

quindi non viene più portato

a reanimazione

come soprattutto nei BMI

sopra i 50 facevamo prima

e in effetti c'è un grande

paziente che si sveglia e parla

proprio in sala operatoria

noi non abbiamo una sezione risveglio in sala operatoria

per cui il problema era quello

ti dicevo scusa

poi mi sono fatto prendere

dalle cose

comunque si, la risposta è

applichiamo il fastrax

mi sembra la nostromosi buona

assolutamente

di fatti a questo malato non mettiamo il sondino

adesso, lo lasciamo così

e basta aspiratore chiediamo una lavata qua se poi lo compriamo ancora alla fine della

trance dovrebbe all'inizio ha fatto un po di genizio adesso dovrebbe essere a vedere

come ha fatto già e fermo adesso ma noi gli abbiamo la bipolarata ok va bene ancora una

pinza che voglio vedere come si atteggia come la situazione qua direi che rimane

proprio, incontra bene Roberto

una piccola porzione di stomaco

e verrà bene

molto bene

mi da un puntino che fissiamo solo l'ansa qua

al mesocolon

e poi facciamo l'anastomosi al piede

ecco una domanda

non mettete il sondino e fate del procinetico

subito nel postoperatorio

o no?

no, l'idea di non mettere

il sondino deriva dal fatto che

nelle pariatriche

ormai sono 500 procedure

l'aspirato medio

con variazione standard

veramente poco significativa

era

in prima giornata erano 100 cc

per cui

anche questo ci ha motivato

a non metterlo più

perché in effetti lo toglievamo

praticamente sempre in prima giornata

dalla mattina dopo l'intervento

neanche prima

però senza procinetico

perché tu fai procinetici

si solito

e Andrea?

pronto?

ok vai

pronto Andrea?

si Marco ci sei?

adesso è tornato

ma mi hanno detto che c'è un problema proprio di collegamento

non lo so se

ok io ho questo colon

che mi

mi stanno facendo la nostromosi

il piede è già sparato

mi sto cercando di chiudere

ho solo questo colon

il colon mi dà una pinza, ho il colon che non ho capito perché adesso mi cade, ho la, che stia così e via.

Avevo paura di non poterti fare i complimenti per la procedura.

Secondo me alla fine in considerazione della condizione del malato, dello stato di malattia e tutto sommato

è stata fatta

una cosa positiva per lui

credo

probabilmente

non si è esagerato

nella procedura

forse

alcuni credo avrebbero magari

non fatto

la recezione

o magari fatto

su una gas rentro

però

c'è un po' di casino

si anche qua da me

ma non dipende da me purtroppo

c'è stato un ingresso di qualche microfono

che non c'entra

io sono assolutamente d'accordo

con quello che hai detto

tanto la possibilità di rielementare i pazienti

che in genere gastroenterano

fanno peggio

esatto

ha un problema di svuotamento

svuotano in maniera

Pioffri a prezzo

diciamo modesto dal punto di vista

dell'impegno chirurgico

anche la

oncologicamente locale

l'asportazione della neoplasia

io credo che tu abbia fatto quello che si doveva fare

assolutamente

poi complimenti a parte per la procedura

che è stata veramente molto anatomica

molto bella

poi anche per la visione

e poi anche per i tuoi collaboratori

perché intanto è stata

l'immagine è assolutamente ferma

e chi ti aiuto

visto che arrivano i ferri anche prima che tu li pensi

non so

ma di fatti

i complimenti veri

secondo me vanno fatti

alla strumentista Manuela

e i due miei aiuti

a fine intervento poi ne riparliamo

di cosa hanno fatto

non troppi complimenti

perché

devo dire che

effettivamente è quello che si dice sempre

che comunque lavorare in equip

laparoscopica è importante

importante, anche chi aiuta, chi segue, i tempi, i movimenti, la gestualità, sono cose

molto importanti e sia Roberto che Luca…

No, ma veramente ti do dei complimenti che sono sempre convenzionali in queste occasioni

qui, per cui si fa… no, veramente ho visto un grande affiatamento, devo fare i complimenti

veramente a tutti, per quello che possono valere i miei, ovviamente.

Non ti dico solitamente, appunto anche al palesino degli anni scorsi, è colgo l'occasione

Per salutarlo, che di solito c'era Claudio Dezzani che è il mio aiuto anziano che ha avuto dei problemi di salute recentemente e che io lo saluto perché mi ha aiutato in tantissime occasioni, è una persona squisita e quindi mi spiace che oggi non ci sia.

Lì bisogna far boccare. Però devo dire nello stesso tempo che Roberto e Luca sono due giovani che si impegnano moltissimo e secondo me i risultati si vedono anche.

A loro non faccio mai complimenti, però mi do un puntino qua che non mi piace, perché sennò poi mollano, si addormentano, pensano di essere arrivati, di essere bravi.

però devo dire effettivamente fare complimenti

a tutta la sala

che collabora in questa occasione

che c'è sempre un po' di stress, un po' di

tensione, un po' di paure

queste cose qua

che però in realtà poi si comportano sempre

da un punto di vista professionale in maniera

io direi proprio impeccabile

infatti sono molto

contento di questo

e sono d'accordo con te comunque che avere una buona

tecnologia in sala

aiuta tantissimo

soprattutto io credo in certi momenti

degli interventi, i momenti più delicati

il fatto di vedere molto bene

ti fa prendersi

anche delle lezioni diverse

da quelle che potresti prendere

se sei in difficoltà, non vedi

c'è sangue, non capisci

e dici ma no, allora questo non lo faccio

per non rischiare

se hai la possibilità di vedere bene

come prima anche sull'arteria epatica

io ero convinto fosse l'arteria all'inizio

era una pulsazione

pur avendo una visione praticamente quasi perfetta

mi do ancora un punto

quindi immagino il fatto che se non dovessi vedere bene

effettivamente diventa tutto molto più complesso, molto più difficile

ok, diamo ancora un punto e poi basta

hai in programma qualcos'altro per dopo?

Ma alla mezza dovrei avere una plastica antireflux per un Barrett in un ragazzo giovane di 44 anni, che è un caso secondo me interessante, lui è un BMI significativo, un ragazzone grosso che da pochi mesi, sono 8 mesi,

che ha iniziato ad avere un episodio acutissimo di disfagia, queste cose qua, dolore,

fatta la gastroscopia, fatto tutto, esofagite di quarto grado, Los Angeles, di queste robe qua,

biopsie, dopo un mese di terapia in cui si riusciva a vedere qualcosa,

ha passato un po' l'esofagite, esofago di Barrett.

Dubbio fra un'errazzazio diaframmatica e un'ernia di Bob Dalek,

che alla fine

potrebbe essere solo

una relaxazione diaframmatica

mi fate vedere solo dove è il punto

vai a prenderlo tu

ok così va bene

e quindi alla fine farò

una plastica antireflusso

oggi, però è un caso abbastanza

intrigante

su certe cose

perché all'inizio a me non sembrava una renazione

diaframmatica ma sembrava un bocchedale che è vero

invece poi

fatta la risonanza, fatto tutto

era effettivamente una relaxatio solo, va bene, mi da un'altra pinza, togliamo l'ago e controlliamo bene la nostra, non so se sei a posto, ci senti un po', Roberto, ok, perfetto,

la maggior aspirazione, ok, possiamo rimettere il zincolone adesso, voilà, andiamo a controllare qua,

fai vedere qua che ho visto circolare del sangue non so se era la mia acqua sì ok andiamo a rivedere

qua ok mi dà una garzina ok allora vediamo sopra che la garzina attenzione con un drenaggio lo

mettiamo facciamo la manovra che si faceva una volta in chirurgia aperta col tirare giù il pancreas

direi che è tutto a posto ok andiamo ad aspirare sopra il fegato se c'è qualcosa da pulire

controlliamo il duodeno che è a posto ok benissimo va bene mi dà il drenaggio allora il drenaggio

da qua si e mi dà accendiamo un attimo le luci solo mi dà il bisturi che è solo 3 mm

il drenaggio non entra, lo allarghiamo leggermente

il buco

del drenaggio

e in realtà anche io vedo

quei ferri da 3 mm

una volta che uno si abitua a utilizzarli

è come avere un 5 mm

cioè credo che anche

poi in realtà dalla platea

uno non si sia accorto se erano da 3 o da 5

no assolutamente

non c'è niente

allora mi ridà un attimo

un 3 mm

il trocar

te ok abbiamo rimesso adesso risuori chiudi ok mi dà un camerino che divarichiamo leggermente

qua mentre il drenaggio apri pure ok teniamo pure la luce in grado di che altro lo lascio

che passi a ponte

ok, anche qua sul duodeno

ok, ok, ok

ok

e direi che siamo a posto così

va bene?

ok, siamo perfettamente in orario

11 e mezza

la chiusura delle cose

direi che

adesso c'è un po' l'estrazione

del sacchetto dal funnestil

e noi ci risentiamo

alla mezza per il prossimo intervento

se sei d'accordo Marco

se ci sei tu o se c'è qualcun altro

perché tanto adesso fa solo

loro l'eccezione del fan

è fine della cosa, niente di interessante

va bene, grazie

grazie a voi per la

procedura, belle immagini, complimenti

ancora, veramente tutto

perfetto, allora

risentirci e riposati

a presto

mezz'oretta di riposo e poi si ripartono

è stato un piacere davvero

per me, parlo anche a nome dei collaboratori

e tutto, operare in questo

qua è stato veramente piacevole

poi trovo delle considerazioni

sempre puntuali

che per me è un piacere

veramente

grazie, grazie mille

salutamelo e ci sentiamo dopo

allora, grazie

ciao, arrivederci, ciao Marco