F. GIULIANTE Laparoscopic anatomic segmenectomy 6 partially extended to S for HCC on cirrhosis

Ok, allora, buongiorno a tutti, sono Felice Giuliante dal Policlinico Gemelli, siamo in una delle sale del Policlinico, ci stiamo preparando per fare una resezione epatica per un epatocarcinoma su cirrosi.

allora intanto

comincerei facendo vedere

il campo operatorio

così facciamo vedere intanto

la posizione dei trocar

e poi via via passiamo

a tutte le presentazioni

mi accendete la luce per favore

facciamo che se mi dai una

no così va bene, si vede, si vede

vedo lo schermo, grazie

allora

tanto per orientarvi

questa è la testa del paziente e da quella parte io sono tra le gambe del paziente e noi abbiamo

in questo momento abbiamo già inserito si può avere una ripresa un pochino più verticale pure

lo facciamo con la colla allora ecco qua questa è la situazione la posizione dei trocar ombelico

xifoide e abbiamo diciamo a disposizione praticamente sottocostale i trocar il primo

questo è l'ombelico quindi pararettale destro per la telecamera poi ci sono due sempre da 10

12 sottocostali destri più alti rispetto alla all'inserzione del trocar per l'ottica e poi

c'è il trocar altro epigastrico questo invece è l'altro accesso che noi utilizziamo lo vedrete

durante l'intervento per fare il clampaggio del peduncolo abbiamo ovviamente l'ecografo

a fianco ai nostri schermi laparoscopici possiamo pulire e questo è il quadro intraoperatorio allora

Allora io direi, noi abbiamo il dottor Razionale che ci può presentare il caso, il caso clinico,

dopodiché passiamo alla fase intraoperatoria con l'inizio dell'intervento.

Sì, buongiorno a tutti, buongiorno professore, grazie.

Grazie, presentiamo il caso clinico di un uomo di 75 anni con una cirrosi su base alcolica, la cui storia clinica inizia a luglio scorso con il riscontro ecografico di un nodulo epatico sospetto per epatocarcinoma tra il segmento 5 e il segmento 6.

Ha eseguito ovviamente un'attack che ha confermato il sospetto di epatocarcinoma di questo nodulo di circa 2 cm di diametro.

È un paziente che non ha grosse comorbidità di rilievo e non ha praticamente alle spalle un pregresso chirurgico rilevante.

Gli esami ematochimici risultano nella norma ad eccezione delle piastrine, è un paziente piastrino penico con un'associata ipertensione portale, c'è un lieve rialzo dell'alfafetoproteina e abbiamo delle pseudocolinesterasi che risultano nella norma che rutinariamente andiamo a dosare e le valutiamo come indice di funzionalità epatica insieme ovviamente ad altri fattori.

ovviamente abbiamo anche calcolato il child, il MELD è un child da 5, MELD 7

il BILC score che ci dice che un paziente ha un rischio zero di complicanze

l'ALBI score che ci dà un grado 1

ovviamente essendo cirrotico è un paziente con una liver stiffness di 13.5

e abbiamo anche valutato la pressione venosa di incuneamento a livello delle sovraepatiche

che risulta di 25 mmHg, quindi è un paziente che ha un'ipertensione portale.

Questa è l'attack, la fase portale, ecco che compare il nodulo di epatocarcinoma

tra il segmento 5 e il segmento 6.

Lo vediamo meglio ovviamente in fase arteriosa dove possiamo osservare meglio anche i rapporti vascolari.

Ecco i due peduncoli, ci sono almeno due peduncoli afferenti alla neoplasia, due peduncoli del sesto segmento.

Poi al di là dell'ATAC abbiamo eseguito la ricostruzione tridimensionale che ci consente di osservare al meglio i rapporti vascolari, i rapporti dell'anoplasia con i peduncoli glistoniani e le vene sovraepatiche.

Ecco qui una rappresentazione dei rapporti dei peduncoli portali. Possiamo osservare sia una visione craniale che una visione caudale sulla destra che poi la visione paroscopica.

vedete bene come il P6 praticamente si biforca in prossimità dell'aneoplasia

ed è il peduncolo che appunto verrà sezionato consentendoci di realizzare una segmentoectomia anatomica del 6

del sesto segmento e poi in prossimità dell'aneoplasia c'è anche il peduncolo del quinto segmento P5

come potete vedere qui e poi c'è un altro peduncolo del quinto segmento, un altro P5

che è vicino all'anoplasia che cercheremo comunque di risparmiare.

Ecco invece i rapporti con le vene sovraepatiche, vedete che c'è una radice del sesto, quindi V6,

che arriva in contatto con l'anoplasia e che ovviamente verrà sezionata.

Questo praticamente è il planning chirurgico, vedete come la ricostruzione tridimensionale ci consente

praticamente oltre di valutare bene i rapporti vascolari col tumore anche di pianificare

l'intervento chirurgico. Questa è la porzione di parenchima che verrà rimossa e quindi

possiamo simulare in maniera esatta quello che sarà l'intervento chirurgico con la resezione

delle vene sovraepatiche. Ovviamente abbiamo a disposizione la ricostruzione tridimensionale

che ci accompagnerà per tutto l'intervento chirurgico e che ci guiderà insieme all'ecografia

epatica intraoperatoria che utilizziamo rutinariamente.

Posso? Ok, allora quindi prima di passare all'intervento devo presentare i colleghi che sono qui in sala operatoria con noi oggi.

Oggi al tavolo operatorio c'è con me il professor Francesco Ardito, c'è il dottor Francesco Tagliente,

c'è la dottoressa Flavia Taglione e l'anestesista è il nostro dottor Flaminio Sessa

che è uno di un gruppetto di anestesisti dedicati alla gestione intraoperatoria anestesiologica

dei pazienti che vengono sottoposti a resezioni epatiche

e tutti voi sapete quanto è importante ai fini della gestione ottimale intraoperatoria

una opportuna gestione anestesiologica.

Poi abbiamo accanto a noi lo strumentista Federico Salis che poi presenterà la strumentazione che utilizzeremo oggi durante l'intervento.

Fuori sala abbiamo ancora gli infermieri Carlo Licorni e Giulia Rubicini.

e quindi ci possiamo iniziare intanto magari con la presentazione della strumentazione

intanto noi utilizziamo una ottica a 30° 4K

di cui vedete la risoluzione nelle immagini che stiamo mostrando

poi possiamo far vedere con questa la strumentazione qui al tavolo

Abbiamo due tavoli servitori, uno laparotomico qualora dovesse servire in caso di conversione o comunque per gli accessi iniziali e un tavolo principale che in questo caso è un tavolo laparoscopico per una laparoscopia addominale.

I ferri più particolari che utilizziamo in questo tipo di intervento sono il Goldfinger, il retrattore epatico che è articolabile nella punta e abbiamo il passafilli di varie dimensioni a 45° e 90° e la bicolare finestrata che utilizziamo poliuso e in più in questo caso abbiamo anche dei bulldog laparoscopici con un applicatore ed un remover a parte, 8 bulldog di dimensioni diverse

e le clip che andremo ad utilizzare

che sono clip non assorbibili

emuloc di varie dimensioni

o in titanio

a volte anche che vengono utilizzate

Bene

grazie, grazie Federico

allora

dunque quindi stiamo parlando

di un epotocarcinoma su cirrosi

l'obiettivo, scaldiamo l'ottica per favore

l'obiettivo è quello di fare una resezione anatomica

lo avete visto

nella ricostruzione

TAC

nelle immagini TAC

e poi nella ricostruzione tridimensionale

la ricostruzione tridimensionale

gioca un ruolo

di aiuto

senz'altro a quella

che è lo studio

ecografico

intraoperatorio che è

assolutamente indispensabile

per fare

questo tipo di interventi

ma in genere per tutta la chirurgia epatica

io prego nel momento

in cui

rientra in linea

il nostro moderatore

di intervenire senza nessun

problema perché al momento

non ho

avuto ancora la possibilità

di parlare appunto col moderatore

in ogni caso spero che

mi stiate sentendo

che chi sta seguendo questo intervento

senta le nostre

descrizioni

La sonda è una sonda laparoscopica a quattro movimenti, verso il basso, verso l'alto, verso sinistra e destra e questo deve essere lo standard per una chirurgia epatica di alto livello.

stiamo cominciando l'esplorazione del fegato destro

in questo momento la sonda è inserita dal trocarepigastrico

e cerchiamo di ricostruire da una prima esplorazione

l'anatomia del paziente in questo caso

vedete l'immagine

se mi avvicini mi metto questo

e vedo

allora intanto questa è l'immagine

della colecisti

e ci muoviamo verso

Lilo per andare a cercare

la biforcazione

portale

cerchiamo la biforcazione portale

che adesso vi indicheremo tra un attimo

in questo momento

l'ecografia intraoperatoria la sta facendo

il professor Francesco

Ardito dal trocare

pigastrico

questo è

mi fai vedere

il ramo portale destro

così ripartiamo

ecco, allora

partiamo dall'ilo

qui andiamo

e qui c'è la biforcazione settoriale

con

il peduncolo posteriore

che poi andremo a

a studiare bene perché noi abbiamo già preliminarmente valutato ecograficamente

la preparazione dell'intervento, in realtà questo non è tutto il settoriale posteriore

ma è il peduncolo del settimo, intanto in questa scansione voi vedete che compaiono

delle altre strutture vascolari che sono questa che è una struttura una radice sovraepatico abbiamo

messo il doppler e vedete che abbiamo la possibilità di distinguere i segnali i segnali

al centro c'è il segnale della sovraepatica a destra del campo col doppler c'è un peduncolo

con segnale portale e arterioso poi vediamo andiamo a vedere meglio l'emergenza del del

settimo e poi del del sesto allora eravamo rimasti alla definizione del del 7 qui vedete

l'emergenza dal destro e il peduncolo del 7 avete visto dalla ricostruzione che c'è un peduncolo del

6 che compare da questa scansione a questo livello e che se viene seguito lungo il suo decorso vedete

che lambisce questa che è l'immagine nodulare che adesso andiamo a prendere meglio esatto se la

metti al centro allora questa è un'immagine molto tipica assolutamente tipica no aspettate che

Abbiamo perso l'immagine, scusate, riprendi il nodulo per favore Francesco, non lo so, ok, vediamo, era partito il video, era partito il loop, ok, allora frizziamo l'immagine e vedete che il nodulo è un nodulo di piccole dimensioni, il paziente è fuori dai criteri trapiantologici,

queste sono le dimensioni di circa 2 cm, con un aspetto tipico di noduli nel nodulo,

si vedono molto bene all'interno della struttura ecografica,

l'altra caratteristica sono i due coni d'ombra laterali che sono l'effetto della capsula che circonda il nodulo,

e quindi questo per quanto riguarda la caratteristica ecografica del nodulo

poi il peduncolo del sesto vedete che lambisce la parte posteriore dell'epatocarcinoma

mentre più medialmente abbiamo dei peduncoli del quinto

che dobbiamo andare a cercare leggermente più in alto

Eccoli, questo è il peduncolo del quinto che compare a questo livello, questi sono i rami del peduncolo del quinto

e poi se noi seguiamo perifericamente dovremmo cercare di individuare quelli che sono i rami periferici che vanno verso la lesione, quindi l'obiettivo è fare una resezione anatomica,

questo è un primo ramo che parte dal ramo del quinto segmento verso il nodulo

l'obiettivo è fare una resezione anatomica del sesto

con una parte del quinto definita dalla sezione di quei peduncoli periferici del quinto

Qui si vede un'altra immagine molto bella, si vede il peduncolo del sesto che va verso il nodulo, questo è il peduncolo subsegmentario del sesto che nutre il nodulo e questo è il peduncolo del sesto principale.

Se noi lo andiamo a studiare con il Doppler, vedete chiarissimamente il segnale portale, il segnale arterioso, mentre nell'angolo in alto a destra del box c'è il segnale della radice periferica della sovraepatica destra.

possiamo ovviamente

la esplorazione

ecografica

nel caso di

nel caso

di questi

fegati cirrotici

vedete che è un fegato molto

irregolare

come superficie molto

bozzelluta

si possono avere

delle difficoltà nel

nel posizionamento e nello scorrimento della sonda,

ma l'obiettivo è quello di fare una scansione completa del fegato

procedendo anatomicamente segmento per segmento.

e i rami per il quarto segmento

possiamo fare una scansione

del quarto anteriore

e poi del quarto posteriore

salire verso l'alto

e raggiungere la

giunzione sovraepatico cavale

mi fai vedere sopra per favore?

si

la giunzione sovraepatico cavale

voi vedete qui in alto

ci sono delle aderenze che poi

in questo caso non ci interessa

uno dei principi

della chirurgia

nel cirrotico

e quello di mobilizzare

quanto meno possibile il fegato

in questo caso per esempio di preservare

sicuramente il legamento rotondo

e il legamento falciforme per evitare tutte quelle che sono

diciamo

le situazioni di scompenso

di ascite post operatoria

in questo momento stiamo facendo

una scansione dell'ottavo

se torniamo indietro

riusciamo a prendere

l'emergenza dell'ottavo

Ecco qui, qui c'è l'anteriore e andiamo verso l'alto, seguiamo i rami dei peduncoli dell'ottavo e già vedete che si possono studiare, ci sono almeno tre rami dell'ottavo,

una prima

non ce la faccio con tre mani

se fai così io indico

la prima bassa

il primo peduncolo basso dell'ottavo

che stava qui

riprendi l'ottavo

eccolo qua

questo è il peduncolo dell'ottavo

qui emerge

un primo

ramo

sempre di pertinenza

dell'ottavo

Questa è una scansione trasversale della sovraepatica destra e questo è il ramo dorsale, principale dorsale dell'ottavo, che scavalla la sovraepatica destra.

Poi andando più distalmente compaiono altri rami, un altro ramo dorsale che va da questa parte, sempre dell'ottavo minore, più piccolo, e invece verso la destra dello schermo c'è un ramo importante di pertinenza dell'ottavo ventrale.

Qui compaiono alla destra dello schermo i rami della sovraepatica media, per cui a questo punto noi abbiamo potuto completare lo studio del segmento 8,

Qui si vedono molto bene il ramo dorsale che scavalla la radice della sovraepatica destra, si vede l'ottavo ventrale, poi andiamo più posteriormente a scannerizzare il settimo, vedete il peduncolo del settimo che poi vedremo in una prospettiva completamente diversa.

Questa è un'immagine piuttosto evidente dell'emergenza del peduncolo del 7, eccolo qua in fondo alla scansione.

e ok seguiamo se noi lo seguiamo togliamola il doppler se noi lo seguiamo possiamo scannerizzare

il settimo vedete che sono i due peduncoli diciamo del settimo e dell'ottavo sono inter diciamo a

metà decorrono i rami sovraepatici che sono al centro presi però in scansione trasversale

se noi cambiamo la direzione della sonda possiamo essere in grado di

vederlo in sezione diciamo come con l'avena in scansione

longitudinale. Nella tecnica laparoscopica

ecografica è importante poter dover muoversi da un trocar all'altro per

avere dei punti di vista differenti e allora adesso abbiamo cambiato il trocar dal quale

siamo entrati siamo nel trocar più laterale questa è la sovraepatica destra che adesso

cerchiamo di farvi vedere in fondo c'è la scansione della cava questa è la sovraepatica

destra vediamo se riusciamo a seguirla fino al suo sbocco ripeto nel cirrotico è un diciamo

L'ecografia è resa più complessa dalla irregolarità della superficie del fegato.

Quindi se noi seguiamo perifericamente in maniera in scansione longitudinale la destra,

andiamo verso il sesto, quindi stiamo andando lungo la scissura principale tra settore mediano e settore laterale destro,

arriviamo perifericamente in prossimità della colicisti e il tumore è a destra di questo ramo principale della sovraepatica destra

e compare molto perifericamente a questo livello, vediamo se riusciamo a farlo vedere in una scansione che per questo non è proprio il massimo

mentre prima lo vedevamo in maniera più chiara

da qui è molto scomodo per cui cambiamo sede, cambiamo direzione di inserzione della sonda,

ecco qui che ricompare il tumore con i suoi rami portali. Dobbiamo scannerizzare il sinistro per

per completare lo studio, i segmenti 2, 3 e 1 che non abbiamo visto,

andiamo sotto il legamento rotondo,

che sta succedendo?

Loro stanno vedendo l'ecografia, giusto?

Perfetto, no perché se no...

Allora, mi fai vedere un attimo...

Adesso completiamo lo studio del fegato con i segmenti 2 e 3, qui stiamo scannerizzando il peduncolo del secondo,

anche in questo caso

il peduncolo del secondo

è intersecato

in questo caso in scansione

trasversale

dalla sovraepatica sinistra

ci muoviamo

verso

forse, ma loro non stanno vedendo anche

non c'è il picture in picture?

ah ok scusate

siamo pieni di schermi

in sala operatoria quindi è un po' difficile

anche per noi capire quello che vediamo

noi quello che vedete voi nello stesso momento quindi adesso stiamo

scannerizzando il peduncolo del terzo ok e poi andiamo a vedere anche il

facciamo a sollevarlo un pochino perché lo possiamo vedere da qui insomma visto

se possiamo vedere da qui il il caudato eccolo qua se fai una cosa

pochino più periferica una cosa più panoramica voglio dire no non è questo questo in una

scansione un pochino più panoramica riusciamo a vedere la porzione paracavale del caudato

nella parte profonda e non riesco a vederlo bene da qua aspettate un attimo cambiamo sede

Adesso si vede dietro il peduncolo epatico, dietro la biforcazione portale che adesso è molto evidente, si vede lo spigelio da questa parte e si vede la porzione paracavale.

Ok, fatto questo, quindi studio completo della... adesso io vorrei... solleviamo il fegato, mettiamoci nella situazione anatomica, si è staccato qualcosa, tipo la piastra o qualcosa?

solleviamo con il trocare pigastrico la colecisti e a questo punto facciamo un'altra ulteriore

scansione perché l'obiettivo è cercare di individuare il

di individuare il peduncolo del sesto e lo si fa in maniera più consona, più propria da questo punto di vista, cioè in visione caudale.

perché se noi riusciamo a tracciare a questo punto diciamo da questo punto di vista l'emergenza del

sesto possiamo diciamo l'obiettivo è trovare il peduncolo e andarlo a cercare direttamente nella

Flaminio ce lo mantieni rilasciato come sempre, ecco allora abbiamo un problema in questo momento

con il primo peritoneo per cui abbiamo un difficile accesso alla cavità addominale

Intanto con la sonda, ecco, questa è la visione dal basso, quindi dalla superficie inferiore, prima avevamo fatto una scansione dalla superficie superiore del fegato e qui si vedono molto bene il peduncolo del 6 che va direttamente, afferisce direttamente nel nodulo.

e abbiamo dei problemi con l'insufflatore che i nostri validissimi infermieri stanno risolvendo

quindi tra un attimo riavremo la visione laparoscopica

intanto noi con la sonda possiamo sicuramente vedere con molta chiarezza

in una scansione molto diversa da quella di prima

cioè ripeto in visione caudale

eccolo qua ci siamo, perfetto, grazie Carlo

trovare, individuare la sede dell'emergenza del peduncolo del sesto

che è esattamente

purtroppo è questa che gira

che gira questa sonda

eccolo qua

questa è l'emergenza del sesto

noi adesso con l'uncino

mi date l'uncino

con l'uncino

questo no?

purtroppo non c'è un contatto completo della sonda perché ripeto questo è un problema che

spesso si ha nell'ecografia, ecco qui già è migliorata la situazione, allora noi qui

adesso con l'uncino io mi segno la presumibile sede, la sede diciamo, aspettate, ecco la sede

dell'emergenza del sesto che vedete che molto prossima alla colecisti dopodiché ecco esatto

vedete che siamo allora questa è un'interpretazione un po difficile da fare perché questa è la

superficie di capovolta per cui è un po più difficile da interpretare ma insomma se sia

Se mi metti la ricostruzione tridimensionale, dottor Razionale, se per favore è possibile avere la ricostruzione tridimensionale, mettiamo la ricostruzione tridimensionale in picture in picture o comunque la vediamo un attimo.

cerchiamo di

ecco

adesso mettiamola

mettiamola

esatto

se la ingrandisci un po' e togli

un po' in questo momento potresti

togliere le vene sovraepatiche

ma la vedono loro?

sicuro? ok

benissimo, allora se tu togli

le vene sovraepatiche

la ricostruzione delle vene sovraepatiche

noi possiamo

esatto, possiamo vedere

adesso noi siamo in puoi mettere fermati un attimo scusami francesco puoi mettere il fegato se tu

metti il fegato noi abbiamo una visione in ecco esattamente allora questa è un po meno ruotato

verso sinistra e siamo esattamente come siamo benissimo come siamo in questo momento in in

visione laparoscopica ci può dare la visione laparoscopica per favore arriva aspetta aspetta

vorrei la visione laparoscopica

per così abbiamo l'immagine

eco l'abbiamo vista

l'immagine tridimensionale l'abbiamo vista

ce l'abbiamo? ok

quindi allora adesso abbiamo

la possibilità di

io ti tengo la colecisti

mi dai un ferro

per tenere la colecisti

ci segniamo il

decorso del

peduncolo

del peduncolo del sesto

questo lo tengo io

Allora adesso noi con la tecnica che tutti coloro che fanno chirurgia epatica conoscono perfettamente, cioè dell'utilizzo della sonda e dell'uncino, in questo caso noi ci tracciamo il decorso del decorso e noi dovremo andare a cercare lì l'origine del sesto.

Ok, direi che per il momento possiamo iniziare qui la dissezione.

Ok, allora, tiriamo via questa sonda, riprenditi la colecisti, mi date l'uncino.

L'obiettivo è, ripeto, fare una resezione anatomica.

Allora, avvicinati, mettiti orizzontale per favore, avvicinati, avvicinati.

Sei tu che tieni la colecisti, vero? Perfetto.

la spostiamo

leggermente di qua a sinistra

e ci andiamo a cercare

vedete che c'è un accenno

della scissura di Gans

quindi se noi facciamo

una piccola epatotomia

abbiamo il

il disettore altrasuono

il Misonix

se noi abbiamo

l'acqua calda ce l'abbiamo a disposizione

molto bene

insomma la vogliamo sostituire

non ho mostrato come abbiamo messo e come utilizziamo

lo vedremo nel corso dell'intervento ma come è posizionato il turnichè

quindi l'abbiamo visto prima da fuori

questo è lo stomaco e questa è la sede dello strangolatore del turnichè

per la manovra di Pringle

utilizziamo la tecnica estracorporea, ce lo manovriamo dall'esterno che a noi sembra più

comoda, più congeniale alle nostre abitudini. Se mi dai direttamente il bipolare cerchiamo

di aprirci un pochino il parenchima e andare a cercare il peduncolo. Allora la ricerca del

peduncolo è il presupposto per arrivare a fare una resezione anatomica del segmento,

resezione anatomica che è l'obiettivo della chirurgia resettiva dell'epatocarcinoma,

queste sono cose che io dico

magari per

i più giovani

che sono collegati

che è il presupposto

avvicinati un attimo

per favore

dicevo

l'obiettivo che bisogna perseguire

per fare una resezione

dell'epatocarcinoma

non fare una resezione

diciamo basata

sul margine chirurgico che può non corrispondere alla distribuzione segmentaria anatomica della sede del tumore

ma andare a ricercare la pertinenza anatomica segmentaria che in questo caso è soprattutto del sesto

anche se abbiamo cercato di farvi vedere con la TAC, con l'ecografia e con la ricostruzione

lambisce e interessa anche parte del segmento 5. Possiamo iniziare con il Cusa, così abbiamo fatto

l'incisione della glissoniana, con la bipolare, altra bipolare, la bipolare è uno strumento...

perfetto

mi dai l'aspiratore

vai Francesco

noi adesso ci cominciamo

a leggermente

aspetta un attimo

leggermente ad approfondire

nel parenchima

è uno strumento

molto

efficace

e poi lo alterneremo con

lo strumento ad energia che abbiamo visto

prima

non l'abbiamo visto prima adesso che ci penso adesso poi lo facciamo vedere e ne spieghiamo

l'utilizzo avvicinati per favore dobbiamo allargarci un po' mi dai la bipolare per

favore no questo c'è il coso aspetta vediamo aspetta ecco questo lo strumento è elettrificato

in punta e quindi ci consente di eseguire una coagulazione, in questo caso monopolare,

però ci consente di incidere la glissoniana e andare a cercare... puoi avvicinarti? Vai col

un attimo fa immediatamente sotto la superficie. Allora io direi, adesso parlo con l'anestesista,

Vogliamo fare i 100 mg di flebocortid per favore? Benissimo, noi utilizziamo questo protocollo, questo trattamento nei pazienti cirrotici,

facciamo prima di iniziare le fasi di clampaggio del peduncolo

una somministrazione di 100 mg di flebocortide

che poi viene continuata per la prima giornata

e per la seconda giornata post-operatoria

se abbiamo fatto il flebocortide possiamo

Bene, allora possiamo procedere a un clampaggio del peduncolo in modo tale da avere un campo ulteriormente più asciutto, ecco vedete la manovra che abbiamo fatto dall'esterno, ci vogliono veramente pochissimi secondi per realizzarla,

pochissimi secondi per realizzarla

per questo

la nostra abitudine

noi siamo passati come tutti

i colleghi

credo da una fase iniziale

di utilizzo

della tecnica intracorporea

e poi invece però abbiamo preferito

qua quella qui

però abbiamo preferito

passare

alla

diciamo all'utilizzo

del drenaggio, quello è un drenaggio toracico 24 che viene esteriorizzato e quindi lo si può

forse ti stai e poi fermati, però sei storto devi girare un pochino verso sinistra no no

proviamo con forse ancora troppo piccolo lo spazio ok proviamo con il kusa ancora con

il misonics ancora e poi poi ci prepariamo a circondare il peduncolo con con un passafidi

questo però sangria vuol dire che è un dice anche se sembra ok proviamo con il passafidi

dolce per favore, ecco molto comodo avere a disposizione prima il nostro infermiere

strumentista ce lo faceva vedere abbiamo a disposizione Federico ce lo faceva vedere

abbiamo a disposizione diversi diversi passafili con diverse angolature che possono essere visto

che possono essere comodi fermati non mi seguire possono essere comodi in varie situazioni ci

siamo quasi adesso se mi ridai quell'altro probabilmente ci riusciamo troppo lontano

proviamo anche l'altra alternativa

metti a fuoco per favore l'alternativa ulteriore è l'utilizzo del gold finger

che ci può aiutare vieni indietro per favore ti muovi troppo mi tieni questo ti muovi troppo

avvicinati per favore lo so ho già piegato un po' aspetta torna indietro scusami mi

mi tieni questo? mi tieni questo? scusami dritto così ok però fermo

sì allora tieni qua fammi vedere l'aspiratore scusami fammi vedere l'aspiratore sì ma non passa

tienimi l'aspiratore metti a fuoco poco poco indietro eccolo eccolo qua

aspetta, ce l'abbiamo un laccio

aspetta, mi dai una bipolare

o mi dai il caiman

per favore

allora, lo strumento

che utilizziamo

in questo caso è questo strumento

che voi tutti

conoscete ovviamente

che utilizza energia

radiofrequenza e

bipolare

ecco, perfetto

poi lo vedremo durante la dissezione

la particolarità è la flessibilità in punta la possibilità dell'articolabilità in punta

del dello strumento che è particolarmente utile diciamo in genere perché si cambia meno volte

l'accesso diciamo dei trocar nello strumento e poi è a mio parere assolutamente indispensabile

per i segmenti posteriori

ma questo fa parte di quelle

qua ci vorrebbe un pochino di aspirazione

mi dai di aspirazione

per favore

dai veloce, dissettore

dissettore

dissettore

tieni il dissettore per cortesia

bravissimo

ok

mi dai il dissettore

avvicinati per favore

mi dai una clip

Questa è la tecnica abituale che noi utilizziamo per controllare le strutture vascolari,

cioè sottopassarle, circondarle con un laccio e poi passare alle fasi successive. In questo caso

adesso noi clampiamo con una bulldog che fanno parte, puliamo l'ottica un attimo,

che fanno parte diciamo dello strumentario che abbiamo, abbiamo sia l'applicatore che

la pinza per rimuovere la bulldog, man mano che insomma utilizziamo strumentario dedicato

cerchiamo di... dai, mi dai la pinza qui, per favore? Adesso vediamo se si riesce a ottenere,

avanza, una demarcazione ischemica. Ecco, fai vedere bene, fai vedere bene, fermati. Ok,

questo è il clampaggio del peduncolo del sesto, adesso declampiamo il peduncolo del fegato,

il peduncolo epatico

e ripetiamo l'ecografia

se ci mettete l'immagine

ecografica contestualmente

lascia

adesso facciamo l'ecografia

dal trocar

epigastrico, avete l'immagine

laparoscopica

metti il color toppler

scendi giù col box

qui stiamo facendo

una scansione che ci fa vedere

il peduncolo anteriore e il peduncolo

del settimo che è correttamente vascolarizzato non è quello che noi abbiamo clampato quello

che noi avremmo dovuto clampare adesso lo dobbiamo lo dobbiamo verificare allora aspetta scusa un

attimo un attimo solo se noi facciamo fai vedere la questa è la allora facciamo vedere la sede

della bulldog che è questa fermati un secondo esatto la sede della bulldog esattamente questa

quindi noi abbiamo qui il peduncolo clampato del sesto che adesso andiamo a vedere, in basso abbiamo il peduncolo del settimo e qui le altre strutture vascolari di pertinenza 5 e 8, quindi questo è il peduncolo che noi abbiamo clampato.

Questo è il sesto, era il nostro obiettivo, adesso mettiamo il doppler e verifichiamo che non c'è flusso, vedete c'è flusso in questi rami che sono rami del quinto, non c'è flusso a valle del clampaggio che abbiamo fatto con la bulldog e c'è flusso invece nella parte posteriore che è quella relativa al peduncolo del settimo.

Per cui io direi che possiamo procedere alla chiusura del peduncolo con una clip, mettiamo una clip viola, vediamo quanto è grande, vediamo o viola o oro, come vi ho fatto vedere prima il nostro Federico abbiamo, forse è piccola, vediamo forse è piccola, non lo so.

allora dobbiamo togliere l'aspiratore togliere la cosa togliere coraggio bravissimo dissettore

ecco qua ecco comunque si vede adesso lo puliamo e poi lo vediamo meglio ma si è già intravista

una demarcazione aspettate un attimo diamo una pulitina avvicinati piano piano aspetta

aspetta, eccoci, non ondeggiare per favore, bravo, allora si vede questo che è vascolarizzato,

ovviamente con i limiti di quelle che sono le caratteristiche di vascolarizzazione,

diciamo anche cromatiche se volete del fegato cirrotico

comunque questo è un segmento vascolarizzato

quindi è il settimo

e da qui si vede la dimarcazione

ecco qui si vede molto meglio

ischemica, aspetta aspetta

vedete qui a questo livello si vede molto bene

qui il margine è un po' nascosto

dalla colecistia

andiamo a vedere cosa si vede sul margine superiore

beh si intravede

diciamo così

fermati

si intravede a questo livello

non è molto netta

poi la dobbiamo completare

con la chiusura dei segmenti del 5

ovviamente

aspetta

togliamo

però dobbiamo parlarne

allora ovviamente noi possiamo

utilizzare la tecnica del verde indocianina. Intanto togliamo il bulldog, abbiamo individuato

il peduncolo, mi dai l'aspiratore, però non so a questo punto, bisogna vedere quanto è grande,

non so se basta la viola, prendiamo quella più grande Federico, noi anche qui le clip le abbiamo generalmente di tre misure a seconda dell'ampiezza della clip che applichiamo, questa è quella un pochino più grande,

avanza, sproiettami un pochino per favore, avanza, avanza, si direi che va bene, si si si, serviva questa, ok, questo è il clampaggio e la chiusura con la clip del peduncolo, e così abbiamo una chiusura definitiva, ok,

non abbiamo spazio

dobbiamo allargare un pochino

per mettere la terza clip

e poi sezionare

se no rischiamo di avere poco spazio

e di dare fastidio alle clip

che abbiamo già posizionato

non siamo in clampaggio

in questo momento

clampaggio del pedunco lo dico

credo che ci sia lo spazio

per metterne un'altra

se ce ne dai un'altra

la mettiamo

prima l'aspiratore

che diamo una ulteriore aspirata a questo sangue mi dai la clip ok vieni vieni vieni

prepariamo le forbici ok fermati non ti muovo stai la ok si no taglialo taglialo ok mi dai

l'aspiratore per favore questo lo poggiamo qui questo lo mettiamo qui ok ecco abbiamo sezionato

il peduncolo eccolo qua si vede molto bene hai una pinza togliamo questo laccio che ci può dare

fastidio ok dunque adesso io aspetterei un attimo per il verde perché se noi perché poi ci ostacola

con il quinto

facciamo prima quelli del 5

e poi

allora se mi dai

adesso

noi adesso dobbiamo andarci a cercare

se vuoi entrare con l'eco

ci tracciamo il 5

così facciamo una mappatura

completa

della zona

allora

nella presentazione

che ha fatto il dottor Razionale

ha sottolineato come

Siccome la funzionalità epatica è buona, quindi formalmente un child A, il dato molto alterato di questo paziente è la pressione venosa dell'HVPG che è risultata superiore a 20, se non mi ricordo male,

superiore a 20 e quindi è una situazione di ipertensione portale di un certo rilievo.

D'altra parte, probabilmente avete fatto caso alla descrizione della TAC, con la riabitazione della vena ombelicale,

poi la potremmo anche vedere ecograficamente

si vede qui il tumore

qui alla punta dell'ecografo

che appare alla punta dell'ecografo

voi avete l'immagine ecografica e l'immagine paroscopica

e qui noi possiamo intravedere l'emergenza del quinto

quindi la possiamo segnare qui

avvicinati con la

cosa, togliti con la sonda per favore

ok

vai, riprendilo

e questo serve

alla, diciamo questa è la

tecnica

la più

accurata

che si possa

avere

insomma

come

ecoguidate

anatomiche perché con l'ecografia noi individuiamo i reperi anatomici del segmento e dei sottosegmenti

io ho l'impressione che questo sia ischemico, però si vede male, comunque questo noi lo dobbiamo

togliere tutto così, torniamo giù e andiamo lungo la colecistina, adesso noi muovendoci

dalla sezione del peduncolo

intanto ci segniamo il margine posteriore

tra sesto e settimo

e questo è quello più evidente

in questo momento

in questo fegato

per cui qui noi possiamo

segnarci la demarcazione

lungo questa linea

che arriva alla piccola epatotomia

per raggiungere il peduncolo del segmento

quindi qui sarà il nostro margine posteriore

dopodiché adesso noi ce ne andiamo in alto

diciamo subito a destra della colecisti

per cercare di andare a individuare i peduncoli del quinto

però adesso mi dà un po' fastidio

perché così brucio la colecisti

se tu la prendi un pochino più giù

cerchiamo di

forse un po' troppo giù

così, aspetta, metà

sì, metà

esatto, perfetto, vediamo

e poi ci spostiamo

adesso, questa è

l'epatotomia che avevamo fatto

se noi andiamo piano piano

verso l'alto, paralleli

alla colecisti

l'obiettivo è andare a individuare quei peduncoli che sono subsegmentari che originano dal peduncolo del 5

del tumore, vai inseriscila da lì che sei perfettamente in linea, esatto, tanto per

avere un'idea della sede, il tumore è qua, togliti pure, il tumore è collocabile alla

punta della croce Olmi, per cui vedete che qui c'è il margine, avvicinati, qui c'è

del margine posteriore del segmento

andiamo di qua

andiamo verso la colecisti

e poi dovremo trovare esattamente

molto probabilmente sarà qui

ma lo dobbiamo definire da un punto di vista vascolare

vai

prendi la pinza

andiamo avanti, mi dai l'uncino

e poi ci approfondiamo

alla ricerca dei peduncoli del C

ecco bello, questa è una bella esposizione

perfetto

arriviamo al margine qui

benissimo e adesso prendiamo il nostro misonics e andiamo avanti lungo la superficie

a quanto sta la bipolare? mettiamola a 60 per favore

sezione parenchimale abbiamo il livello bipolare è piuttosto elevato e poi dipende un po' in genere

anche dalla consistenza del parenchima del fegato, io vorrei una conferma dalla regia

che il collegamento proceda bene

perché purtroppo non ho un ritorno

perlomeno noi non sentiamo un ritorno

e quindi vorrei una conferma

che la aspira per favore

anzi facciamo un clampaggio prima

è tutto a posto? funziona tutto?

ok, aspiratore

abbiamo clampato in questo momento

noi utilizziamo la pinza utilizziamo la tecnica di clampaggio

intermittente 15 minuti e 5 di 15 minuti di clampaggio e 5 di declampaggio è la

stessa tecnica che noi utilizziamo praticamente da sempre in tecnica open e

che abbiamo trasferito alla tecnica laparoscopica

perfetto adesso vediamo andiamo avanti con il con il misonix per favore ok aspetta aspetta

fammi prendere la pinza che sono solo ballerina e non mi ferma il campo aspetta se vai parecchie

ma è abbastanza duro come è comprensibile che sia con un fegato con queste caratteristiche

fammi vedere la clip per favore si aspetta mi dai una una garzina così non vorrei rompere il

parenchi ma lo mettiamo dentro sì dammi pure vai tieni il trocar sennò entra dentro tutto perfetto

allora in questa maniera io rendo meno traumatica la pinza andiamo avanti vai avvicinati mi pare che

abbiamo la telecamera l'ottica sporca piano mi pulisci la l'ottica per favore questo momento io

tu pulisci l'ottica il cayman per favore giralo così questo ti da fastidio ecco allora in questo

caso mi tieni questo un attimo così flavia per favore fermati un attimo in questo caso

noi siamo non siamo esattamente in linea allora la comodità di questo strumento senza cambiare

posto al di trocar diciamo allo strumento e che noi flettiamo un po la l'estremità e insomma si

perde un po meno tempo e sicuramente si guadagna in facilità di dissezione perché ovviamente noi

i piani corretti in laparoscopia ce li dobbiamo andare a cercare modificando le trazioni modificando

le linee di inserimento degli strumenti eccetera in questo tipo di strumenti come questo cioè gli

strumenti angolabili ci aiutano avanza per favore non vedo niente ci aiutano nella nella dissezione

come dicevo prima sono assolutamente a mio avviso e noi li utilizziamo soprattutto per quello diciamo

che è entrata nella nostra abitudine ma soprattutto nella resezione di segmenti

posteriori è veramente un qualcosa che che ci aiuta molto mi dai l'aspiratore

per favore è un po fumé un po sporco lo vedo male io aspetta un attimo dai pulisci

forse devi girare un po l'ottica verso sinistra in modo tale da mettersi un

pochino più di fronte bravo avvicinati benissimo perfetto avvicina piano ci sta

fastidio questa cosa qui da quando va bene mi dai ti avvicini però per favore mi dai il

sì sì l'ho visto questo però lo devo mi dai la bipolare sono al pedale messo male

purtroppo aspetta che non mi si gira non riesco sì grazie mille insomma è una chirurgia molto

minuziosa, molto attenta a individuare le strutture in maniera molto precisa,

questo è un criterio, una regola generale per la chirurgia epatica, in particolare assolutamente

irrinunciabile nella chirurgia del cirrotico

dove non possiamo

permetterci di

estendere la quantità di fegato

da sacrificare, da resecare

in questo caso

non è il caso di questo paziente

perché parliamo di una resezione

di una piccola quantità di

ti puoi avvicinare un po' di più

per favore

avvicinati, avvicinati, una piccola quantità di parenchima, vai Francesco, tagliete, dai, ok, perfetto, così, ottimo, vedete che insomma il parenchima si frammenta, ma si frammenta non in maniera proprio facilissima,

e poi bisogna mantenere una tridimensionalità perché questa direzione così rischia di fare una striscia superficiale

e quindi bisogna sempre mentalmente mantenere quella ricostruzione così tridimensionale del campo intraoperatorio

E in questo la ricostruzione tridimensionale che prima ci faceva vedere il dottor Razionale è estremamente utile, poi la riutilizzeremo in altre fasi dell'intervento appena avremo individuato qualcuno di questi peduncoli del 5,

ce le andremo sicuramente a individuare nella ricostruzione che abbiamo ottenuto sulla base

della TAC preoperatoria. Questo tipo di strumenti, questa non è un'esclusività di questo strumento,

ma questo tipo di strumenti ci consente anche di fare in parte una tecnica di frammentazione

meccanica di cheliclasia sostanzialmente di cheliclasia del

parenchima non sono ancora apparsi ma credo che da un momento all'altro li

metteremo in evidenza, mi fai vedere, ma siamo clappati?

allora togliamo questo, togliamo questa questa carezza, avvicinati per favore

mi dai la bicolare

il problema è che se io

tieni, tieni, tieni

vediamo un attimo

dove sta

avvicinati

qui c'è qualcosina ma sono

questi sono rametti molto piccoli

questi sono

fermati un attimo, fammi vedere la clip

il nostro repere anatomico

il nostro riferimento anatomico

è la clip

che è il peduncolo del sesto noi piano piano facciamo questo tassello noi trasmettiamo da

roma quindi possiamo dire un san pietrino di fegato che non deve essere un cono né una

piramide né una piramide ma deve essere un appunto un san pietrino cioè un qualcosa che scenda in

in maniera ortogonale rispetto al piano superficiale

altrimenti si ha qualcosa di simile a quello che si ha sul retto dell'effetto cono

quando si insegna la chirurgia del mesoretto e della completezza del mesoretto

una delle cose che si dice è che bisogna evitare di stringere il piano di dissezione andando in profondità

ed è la stessa cosa in questa in questa situazione allora gira un pochino per

fuggire un pochino io credo che qui siamo ci compaia sei messo un po storto scusami

da niente e insomma certo il riconoscimento delle strutture il fegato cirrotico è ovviamente come

come vedete, anzi, come sappiamo, non è una novità, ma è più difficile, un pochino

più complicato rispetto al fegato sano, il fegato nel quale quando ne facciamo resezioni

per metastasi abbiamo qualche volta, spesso magari, abbiamo la difficoltà opposta, cioè

cioè quella di avere un fegato talvolta troppo friabile, che è esattamente il contrario di questo tipo di fegati,

perché l'alterazione indotta dalla chemioterapia, prima di arrivare ad una fibrosi vera e propria,

che magari si può trovare in quei pazienti nei quali la chemioterapia è più prolungata,

in genere sono fegati più friabili.

In questo caso invece bisogna procedere proprio scolpendo le strutture vascolari che piano piano si evidenziano via via che si frammenta il parenchima epatico.

ripuliamo per favore l'ottica

non è una chirurgia

che si fa

in fretta

perché il tempo

che si impiega a fare

come vedete una

dissezione che cerca di essere

il più ai sangue possibile

il più accurato possibile

poi la si guadagna

forse dovresti

provare a tirare un po' di più

verso sinistra la golecistica

perfetto

avvicinati

ecco qui mi pare che si stia delineando

chiaramente un peduncolo

fermati un attimo

tirati un po' indietro

così lo facciamo vedere

che è un peduncolo che dal quinto

va verso questa porzione di quinto

che poi si continua

nel fegato che abbiamo già ischemizzato

nella porzione di fegato che abbiamo già ischemizzato

allora adesso

magari il dottor razionale

ci può far rivedere

la rinserire

perché io credo

si possa chiaramente

individuare questo peduncolo

dottor Razionale

abbiamo la ricostruzione tridimensionale

io credo che

il peduncolo che ha isolato

corrisponda a questo

aspetta che non so che cosa stanno vedendo loro

cosa stanno vedendo?

la cosa tridimensionale?

mettiamo anche l'intervento in piccolo

in alto così

Sì, è possibile che sia quello che stai indicando con la freccia, sì, è possibile che sia, probabilmente però secondo me è più prossimale rispetto alla Colecisti, esatto, vai più a destra, bravo, sì, verso la Colecisti, secondo me noi siamo lì, esatto, questa ricostruzione preoperatoria è un po' troppo di risparmio sul quinto,

quindi la freccia se tu la sposti verso destra

destra verso la colecisti

bravissimo, secondo me siamo lì

quel peduncolo là

ok, allora

andiamo avanti, torniamo alla immagine

intraoperatoria, quindi aspetta aspetta

rimani così che va bene

quindi questo peduncolo

sembra quello che stavi indicando tu con la freccia

esatto, la colecisti

è questa, vedete che

avere ovviamente anche questa possibilità

secondo me

aiuta molto

molto nell'intervento, aiuta molto l'interpretazione dell'immagine ecografica, torniamo all'immagine

intraoperatoria, questo è un rametto sovraepatico che possiamo far saltare con il caiman, quando

noi siamo a clampaggio? 15, bene, il nostro dottor Sessa ci richiama all'ordine per la

la salute del fegato di questo nostro paziente, quindi declampiamo,

aspetta che solleviamo questo e lo facciamo vedere,

eccolo qua, si declampa, anche qui come vedete sono 5 secondi ci si mette,

e questo vale sia per la rapidità del gesto in sé, vai avanti,

ma sia nelle situazioni nelle quali è particolarmente utile essere celeri nel controllare un sanguinamento,

quindi io e tutto il gruppo nelle nostre abitudini rimane senz'altro la preferenza per questo tipo di approccio al clampaggio del peduncolo

ovviamente senza nulla togliere a chi preferisce farlo intracorporeo e lo fa magari con la stessa facilità o con analoga semplicità

insomma mi dai il passafidi per favore vediamo se riusciamo a circondarlo un laccino me lo dai

col disettore sì sì io credo esattamente che sia quello perché abbastanza grandicello come

peduncolo credo che sia esattamente quello che ci faceva vedere prima sulla ricostruzione razionale

eccola qua avvicinati avvicinati eccolo qua se mi dai il laccino e qua credo che mettiamo

una clip viola piano piano mi dai una clip qua mettiamo direttamente clippiamo subito allora

avanza ok mi dai l'aspiratore un attimo e poi mi dai l'altra clip ok un'altra clip per favore

vediamo un attimo, ok, mi dai l'aspiratore ancora e poi le forbici, aspetta dammi la bipolare,

declampaggio facciamo un'ecografia sempre dal trocar epigastrico per

vedere anche il margine, io te lo tengo, mi dai una pinza qui e tu fai

dall'epigastrico, cos'è questo? no no no mi devi dare uno questo, la croce

se noi facciamo in questa scansione

facciamo vedere l'ecografia

per favore

dunque

questa immagine nera

è il vuoto

del margine chirurgico

della resezione che stiamo facendo

qui, se ci spostiamo

ecco, aspetta

metti meno, esatto, fermati un secondo

non capisco quello che ci sarà

un

un nodulo che ci

disturba

da qui

verso, niente

c'è qualcosa che non è andata

aspetta un attimo

rimettiti per favore

ok

Ok, allora il tumore è da queste parti qui in alto a sinistra dell'immagine e ecco questo è il margine di resezione e la distanza dal margine di resezione è, dove sta? Non capisco che cosa è successo.

allora ricominciamo da capo

aspetta aspetta, riannulliamo tutto

scusate un attimo perché c'è stato un

problema di tasti

allora rimettiamoci

noi frizziamo l'immagine

purtroppo c'è quel cono d'ombra

che ci dà fastidio

ecco così va meglio forse, aspetta un attimo

ma questa immagine

così, mi sembra un po' troppo

vicino, mi sembra più grande

mi sembra una proiezione, aspetta

aspetta un attimo

vediamo un attimo

misuriamolo, vediamo quant'è, c'è qualcosa che non va nel frizzo, poi questo, ok, poi questo,

bene, ok, ma non l'ho spinto due volte, ma ricominciamo, faccio così, un centimetro e mezzo,

14 millimetri virgola 6 sì sì sì sì sì chiaro quindi c'è anche un diciamo relativamente al

margine siamo in una situazione di buona insomma di buona distanza quindi colecisti e qua vedete

che è difficile si perde la vascolarizzazione lo vuoi vedere se lo vuoi vedere da qui in

ecografia per capire un attimo ecco qui si adesso sì è vero c'è ragione il

professor ardito si vede questo è questo è vascolarizzato e questo non è

vascolarizzato vediamo un attimo purtroppo c'è questo vallo che ci darà

fastidio però vedi un attimo se riesci aspetta se io mi metto così e così ci

vado addosso però no no no no ok perfetto va bene va bene

allora possiamo riclampare

vediamo un attimo

aspetta scusami Francesco

vediamo un attimo se

qui è bello ischemico

si vede molto bene

e qua che si perde dietro

va bene

vai

clampiamo

tieni la telecamera per favore

daliente

ci sei?

si però non

non mi far girare

l'ottica

ok

bene

bravo

ok

Ok, molto bene, dai fammi vedere, ok vieni, bisogna andare più, se no facciamo così, allora mi dai il Caiman, vediamo,

questa era la sede del peduncolo del 5

che avevamo segnato

quindi molto probabilmente noi da qui

poi ce ne andremo così

e incroceremo il peduncolo

del 5 che va verso

il tumore che è qua

dovrebbe essere questo

ah, non lo so

vediamo

Roba Gemelli, mi sentite?

Sì, noi vi sentiamo

finalmente c'è qualcuno che ci parla

sono il tecnico

io non so con chi sta parlando

lei

spero di stare parlando

al congresso

lei è in onda

al congresso di Palazzini

la vediamo

però non so chi commenta con lei

per il momento non c'è stato nessuno

nessuno che ha commentato con lei

zero

in questo momento facciamo dei fantastici monologhi

va benissimo così

ma non c'è nessuno voi

vado a fare un giretto

vedo se trovo qualcuno libero

non ho capito

ho detto vado a cercare

se trovo qualcuno

grazie

vedi

dove avevamo segnato

il peduncolo del 5

eh si forse hai ragione tu

nel senso che corrisponde

corrisponde alla sede

della nostra

avvicinati per favore

mi dai il misonix per favore

aspetta

non ho capito

mi dai le forbici

io stavo pensando di

andare più in là sinceramente

aspetta un attimo perché

se no ci...

allora recuperiamo questo pedunco

vediamo un attimo

recuperiamo questo peduncolo

un pochino più in qua perché per evitare quell'effetto diciamo di assottigliamento

della trancia che temevo prima di cui stavo parlando prima per cui siccome abbiamo un bello

spazio fermate un attimo scusa siccome abbiamo un bello spazio qui possiamo riguadagnare questa

cosa e andarcene il caiman vi garantisco che è il fegato è duro si frammenta con non con

semplicità a quanto abbiamo l'ampiezza del misonix carlo 50 allora mi ridai per favore

una clip viola, mettiamo qua, mi dai i passafili per favore, quello angolato, bello, ok, si

recuperiamo anche, mi pare che il piano si riprenda un po' più lineare, ritorni a essere

più lineare, ok, questo è sempre un peduncolo che abbiamo già sezionato, ma sono un'altra

solo che abbiamo avuto l'impressione di andare un po' troppo tangenziali in corrispondenza del tumore.

A questo serve forbice, a questo serve l'ecografia e serve soprattutto l'ecografia durante l'intervento, in corso d'opera.

Non è uno strumento che può essere usato come qualcuno faceva in passato, mi dai da lavare?

Di far venire il radiologo a fare l'ecografia intraoperatoria, vedere il nodulo e poi la cosa finiva lì.

L'ecografia abbiamo imparato a considerarla uno strumento operatorio a tutti gli effetti

e quindi un qualcosa che deve assolutamente diventare patrimonio tecnico del chirurgo del

fegato. Mi dai per favore il caiman, non ballare, so che stasera è venerdì e quindi tu ti prepari

alle danze

ma adesso non è il momento

avanza

per favore

ok

cerchiamo di

rivedere

esatto

se tu

forse se tu cambi

esatto

e ti metti sul parenchima

esatto

no no sopra sul sesto

lì

vediamo

ok mi date ad aspirare

capito che voglio dire un po se se tiene dammi il cayman fammi rivedere dove il la clip che

abbiamo fatto vedere prima qui quindi possiamo partire da qua vedete che adesso seguiamo quella

linea fatta prima sulla glissoni ana con l'uncino fatta in base alla linea di demarcazione di

Allora noi adesso avendo sezionato questi due peduncoli, diciamo sicuramente il peduncolo del

sesto e almeno uno dei peduncoli principali del quinto, volevamo utilizzare il verde in

indocianina. Il paziente ieri ha fatto il test al verde indocianina e quindi è stato iniettato

ieri per cui potremmo avere una titubanza ad usarlo perché sicuramente abbiamo una interferenza

ovviamente con il verde indocenina fatto ieri. Ieri l'avevamo fatto ai fini dello studio della

il misonix per favore

piano

piano

vai col misonix

ah coagula mi scordo che

mi fai vedere la punta tagliente

bravissimo

coagula

perfetto

coagula

ok basta

coagula

mi fai vedere la bipolare per favore

allora

quant'è di clampaggio?

12 minuti e mezzo

quindi tra 3 minuti

ci fermiamo

mi dai da lavare qui?

coagulare ancora

andiamo

il Cusa

mi aspiri un po'

puoi aspirare con questo Francesco?

con il Misonix?

no?

non si fa?

va bene, dammi l'aspiratore

dammi l'aspiratore

ok, va bene

vediamo un po' se riusciamo

a continuare con il nostro

piano

mi stai facendo vedere un po' troppo da lontano

Talians

mi dai

ok, andiamo avanti

dai, abbiamo qualche

informazione dalla regia per caso?

ecco, lì in fondo

appare, se non mi

sbaglio una radice sovraepatica adesso lo vediamo sì sì sì chi c'è sono arcieri da

vi stiamo seguendo da tempo si vede benissimo immagini sono perfette bene grazie buongiorno

stiamo stiamo spero che sia abbastanza sia stato abbastanza chiaro quello che

che abbiamo fatto vedere fino adesso, vogliamo declampare, siamo in una fase di declampaggio

togliere questa per favore, tieni il trocar sennò esce, ho un unclinch sennò mi si rovina la cosa

che dobbiamo fare? ah si scaldala allora dottor Taliente, tieni il trocar per favore dottoressa

fammi l'aspiratore così puliamo un po' il campo intanto perché sennò poi con quello non si vede

niente questa mi alzi un po il fegato francese adesso questo si appende non si apre più qua

mi dai un'altra pinza mi tieni l'ottica per cortesia sì mi dai un'altra pinza un attimo

solo un attimo solo fatemi pulire qua così almeno non ci abbiamo mettiti orizzontale per favore da

cambiamo un attimo l'ottica

questo che vedete

è quello che dicevo io prima

cioè l'esito

dell'iniezione di verde

in docianina fatto ieri

per la valutazione della funzionalità epatica

che è venuta buona

ma insomma ci ha alterato

fammi vedere il sinistro

ci altererà un po' l'esito di questa valutazione

però proviamo

l'ignetta non è la situazione ottimale

per una serie di motivi

che non avevamo il materiale

non l'abbiamo potuto fare nei giorni precedenti

e quindi abbiamo fatto ieri l'iniezione di verde endocianina e adesso un pochino sicuramente ci

altera il tutto però vediamo un po' se riusciamo a avere comunque una valutazione perché è chiaro

che questa vascolarizzazione cioè questa permanenza di verde qui è un fatto che risale a ieri insomma

comunque adesso si vede molto bene la differenza

credo

che adesso è l'iniezione fatta in questo momento

grazie è molto perfetto

mi conforti

mentre qui rimane quella

mi dai una pinza

rimane quella colorazione

ripeto esito di ieri ma chiaramente

insomma ischemica

qui si vede ancora meglio

e lì si vede

scusami

e lì nella superficie posteriore del settimo

si ho sbagliato io, scusate

dai, non immetti che ho sbagliato Trocar

ok, perfetto

allora se tu alzi un pochino

aspetta un attimo, vai

ecco, mi dai l'aspiratore che togliamo questo effetto

che è molto fastidioso

con un'altra pinza a me

quando si usa il verde e quando c'è sangue se viene tutto assorbito come luminosità avanza

per favore allora questo quello lì è il settimo quello che affiora in fondo il settimo questo

è il sangue che cola e che ci dà un pochino di fastidio ecco qua e questa è la zona esatto il

sesto che è invece ischemico. Qui c'è la colecisti, sulla superficie superiore si vede

molto bene l'impregnazione di verde e vediamo se riusciamo a tracciarci. Mi dai l'uncino

così segniamo e utilizziamo ai fini di demarcazione ischemica e di definizione ulteriore anatomica.

Allora, noi siamo arrivati qua, ci siamo, scusa fammi vedere, non so dove siamo arrivati,

con i limiti legati al fatto che abbiamo dovuto fare ieri il verde

comunque abbiamo avuto una efficacia direi accettabile

per la

ok

cambiamo

allora ritorniamo alla nostra 4k

in un attimo

vai

pulisci pulisci

adesso mi ridai

il caiman

per favore

puliamo l'ottica

deve essere scaldato

tieni questo trocar così

così rientriamo opportunamente

l'hai cambiata?

possiamo clampare?

vai, allora clampiamo

quindi torniamo alla nostra

ecco il clampaggio è fatto

fai vedere la chiusura

esatto, questo è il clampaggio fatto

ci ripuliamo

il campo

fai vedere il professor Ardito

benissimo, vediamo un attimo

puliamo

perfetto

torniamo qui giù

io adesso mi aspetto

di incontrare delle radici

periferiche della sovraepatica destra

e almeno

un altro peduncolino

almeno un altro peduncolino

avvicinati

del 5

vedete, usandolo in questa maniera

questo strumento senza attivare la

eccola qua, questa è una radice

mi dai per favore un passafili piccolo

quella è una radice periferica della sovraepatica destra

piano, fermati, non ti muovi

avvicinati

mi dai il caiman?

scusami, ho avuto una botta io

allora, avvicinati però

non mi far toccare la sovraepatica sotto

se ci riusciamo

grandicella ovviamente perché

c'è tutta

avvicinati per favore

appla, dai

mi dai il misonics e poi prepariamo

una clip anche qui color oro per favore mi togli questo dalle dita mi togli questo dalle dita

avvicinati avvicinati per favore avvicinati non facciamo a spada avanza avanza vai vai

adesso poi sai che facciamo questo qui lo montiamo facciamo una bella clipettina e lo

mandiamo al nostro amico richard ci prepariamo mi dai una clip oro per favore non ridere appunto

bravo è stato avvistato chi io penso che quello fosse aperto dietro mi dai il kusa si si mi dai il misonix

andiamoci a ripreparare

allora vediamo se

avvicinati per favore

allora guardate qui ci abbiamo

io penso la radice della solepatica

destra

che è parzialmente

aperta e quindi questo è

il momento di fare

i complimenti al dottor Sessa

perché il nostro anestesista

se

non mantenesse

opportunamente

controllato

il riempimento di questo paziente

noi qui ci saremmo allagati

avanza per favore

se riesco a capire bene

avanza un pochino

aspetta Francesco

sei d'accordo?

mi sembra che ci sia un lume qui

mi dai la bipolare

guarda mi sa che dobbiamo

si si a parte pulire

aspetta un attimo

se no qua non è che possiamo

allora dobbiamo cercare di riguadagnare

un po' di

parenchima a monte

di questa struttura

vascolare, di questa radice vascolare

e vedere se riusciamo

a mettere, forse la togliamo

ce l'avete il

no, c'è la sorretatica aperta

aspetta, non ce la facciamo

avanza un po' per favore

cos'è questo rumore?

avanza

mi sa che l'ho messa troppo presto

fermati

fermati

quello vorrei fare

mi dai

non abbiamo il misonix

lo stanno risistemando

mi dai il caiman

per favore rompiamo questo

questo parenchi ma vediamo se

riusciamo poi a metterci un

un passafili

avvicinati per cortesia

avvicinati

avvicinati

lo so lo so

voglio usarlo

al posto del misonix che non abbiamo

in questo momento

bisogna ovviamente

uno si augura sempre di avere tutto come abbiamo

noi sempre qui

però devi avere delle

tecniche alternative

quindi qua aspetta un attimo

che ci sta un'altra radice qua

ah è la clip c'hai ragione tu

allora passa

c'era il misonix

e prepara una clip che rimettiamo

una clip più più a monte avvicinati avvicinati proviamo perché ci sono come se fossero due vai

ma perché non ti avvicini perché mi devi far vedere male perché da fine corso a fine corso

passafini ho fatto male? meno male perché il professore a dito aveva tolto il piede

sennò te bucavo la spalla no no mi devi dare quello piccolo scusami

mi dai per favore

mi dai ancora il passafidi

vogliamo far

eh

allora vediamo

vieni

non passa però

allora mi dai un altro clip

cioè capite qua

c'è una radice

sovraepatica aperta

se noi avessimo

un controllo anestesiologico

diverso, saremmo

allagati

e invece

continuiamo a operare

e a cercare

di chiudere, come penso che ci siamo

riusciti

mi dai un'altra clip

tagliamo, metti a fuoco

metti a fuoco

andiamo avanti

ok, mi dai le forbici

sembra adesso noi siamo

insomma

la prendiamo con leggerezza perché tutto molto sotto controllo ma insomma è un avvicinati fammi

vedere bene questa radice chiusa vedete qui abbiamo rimesso le due clip qua a due clip

siamo arrivati al margine posteriore

mi tieni l'aspiratore un attimo Flavia

questo è un altro

utilizzo comodo

di questo strumento

che altrimenti saremmo costretti a cambiare la posizione

di trocar, la posizione degli strumenti

l'ingresso, perché dovrei entrare attraverso il trocar epigastrico

il trocar epigastrico è tenuto dal professor Ardito

verso l'alto e quindi espone il piano e io flettendo

la punta di questo strumento mantengo la posizione

di partenza, quindi ha sicuramente

un grado di

stiamo vedendo anche la ricostruzione

Allora noi stiamo lavorando sul bordo posteriore, sarebbe bello se tu riuscissi a farci vedere,

mi tieni questo, a individuare quello che abbiamo sezionato, la radice della sovraepatica destra che abbiamo sezionato,

mi dai il cusa?

perché io la intravedo, devo dire che sono un po' lontano

dallo schermo con la ricostruzione

in realtà

mentre la sezionava

già la indicavo io

dovrebbe essere questa qua

metti a fuoco

dai, metti a fuoco

qui mi sembra di intravedere

eccolo qua, un altro peduncolo

piccolo

del 5, peduncolo glissoniano

eccolo qua

vedete che si riconosce molto bene perché si intravede la passa fidi

si prego prego tanto mi stai a distruggere ok dai una clip verde mi dai un altro mi dai una

viola per favore che arriva appena appena avanza avanza avanza questo va meglio me ne dai un'altra

Adesso che declampiamo, facciamo una forbice, vediamo l'ipografia, vediamo il tumore dalla trancia e così abbiamo un punto di vista completamente diverso che ci consente di vedere ancora con maggiore precisione la distanza del tumore dalla trancia.

è il peduncolo del sesto, questa è quella radice sovraepatica che abbiamo sezionato poco fa,

questo è uno dei peduncoli, forse il più grande, dei peduncoli sottosegmentari del 5,

quello che abbiamo sezionato adesso è un altro peduncolo del 5 e quindi ci dovremmo proprio essere.

mi dai la sonda ecografica

per favore

tieni questo

si

facciamo

allora

mettendo la sonda

dalla trancia di sezione

togli la ricostruzione per favore

razionale

questa è l'ecografia

dovreste mettere invece

in picture in picture

la

l'immagine

intraoperatoria

potete mettere l'immagine intraoperatoria?

sì, perfetto, ottimo

allora

andiamo avanti

allora

ingrandiamo

eccoci qua

questa è la visualizzazione

ecografica dalla trancia

quindi

quella è la trancia dove si poggia

dove abbiamo poggiato la sonda

e

il margine da questa parte

di 7 mm e mezzo

e siamo sul versante

del 5

in pratica

stavamo parlando prima

non so chi

se eravate

ascoltato quella valutazione

generale che stavamo facendo

sulla chirurgia anatomica

dell'epatocarcinoma

la chirurgia dell'epatocarcinoma

non è una chirurgia

di margine chirurgico

come è quella della metastasi epatica, ma è una chirurgia anatomica che richiede la ricerca dei peduncoli afferenti al tumore,

il maggiore dei quali in questo caso è il peduncolo del sesto e poi c'erano quei peduncoli più piccoli del quinto.

per cui noi adesso andiamo dritti lungo questo piano

però ti devi avvicinare

allora, vediamo, avvicinati però, non capisco perché si vede

più fumé, si vede meno nitido, che cosa è successo?

voi vedete bene nella, diciamo

allora avvicinati per favore, Flaminio per favore dicci quando possiamo

ok, mi fai, ti devi avvicinare

metti a fuoco, si, non andare con lo zoom per favore, Kaiman, non vedo se c'è un peduncolo

dietro, si avvicinati, avvicinati, avvicinati, dammi una grippettina va, non capisco se c'è

una struttura o meno, comunque la mettiamo una grippa piccola e non fa niente, mi dai

le forbici, vieni, vieni, vieni, vieni, vieni, ok forbici, sei un po' troppo lontano, dicci

quando possiamo riglampare, ok, mi dai un po' indietro adesso, la bipolare, anzi no

l'aspiratore, questa è una clip che va via, tu dove stai Francesco? Ah ecco, così va

va bene, così va molto meglio

perché io qua penso che ci sia

un altro peduncolettino

qua c'erano le

clip della

sovraepatica e qua ci sta un'altra

cosettina, mi dai il

misonix?

attenzione, dove sta il misonix?

avvicinati per favore, vai

lo vedi? che ci sta la struttura

qui

sì, allora

adesso possiamo

riclampare

ok, lampato, dammi da aspirare, dammi questa cosa qui, tieniti di dritto per favore, no no no, aspetta aspetta, dammi il cusa così andiamo avanti, ok, aspetta, vicinati, aspetta aspetta, forse Francesco ti devi mettere sulla trancia forse, aspetta un attimo, vai, vai, vicinati adesso, piano, fermati, non ti muovi, per favore, aspetta,

vai, non ti muovere per favore, aspetta, aspetta, quella è la trancia che va via, e qua,

guarda i passafili, qua ci sta qualcosa, sì, ci deve essere un rametto dietro, no,

quell'altro piegato, no, piegato, sì, ci deve essere una radice, una piccola radice

sovraepatica e adesso cerchiamo di esporre

allora come facciamo no? mi dai il misonix per favore? aspetta dai aspetta

avvicinati perché non mi è chiaro e c'è un ramo sopra c'è un ramo sotto però

Sì, andiamo? Non ho capito. Lo so, sto cercando di casare intorno, ma sotto è sotto che c'è la...

mi dai le forbici?

il problema è che quello si detrae

vieni

sono due cose diverse

mi dai i passativi?

sono due cose diverse, quella se ne va dentro

dammi quell'altro dai

ritirami la con le cisti di qua

mi sa che da meglio

ce l'hai un lacino per favore?

non ti muovi

dai

dai

ce la fai a stenderlo un po' di più

a allargarlo un po' di più

avvicinati

con tutti quei riflessi da quella parte

non ho capito

l'aspiratore per favore

dai

avvicinati

mi dai una clip oro

ce l'hai?

si

vieni

dammi l'aspiratore

mi dai un'altra

ho capito

è prima

no perché ci sta l'altra clip e non c'è lo spazio era l'acero di più

scusami che ci devo fare con il disettore mi fai vedere avvicinati su ok allora non si

si vede niente adesso, dai un po', mi dai l'aspiratore, me lo passi da qua, perché

il Misonix, vediamo un po', andiamo avanti, andiamo avanti, dai, fammi vedere, dai un

sporcando questa qui sì ma è quella che è sangue poi lì ci posso andare solo col punto non lo prendo

più poi lo faccio a controllare quello mi dai poi dovresti mettere la mano qua per tenermi per

cercare di mantenere meno vibrazioni possibile perché sennò io non riesco... avvicinati per favore

no no la parete è grossa questa... mi dai da... vieni qua per favore... ok mi dai una clip grande

vieni vieni vieni vieni vieni... me ne dai un'altra? però metti a fuoco dai... forbici... non è montata

cosa che ci viene addosso, ok? Andiamo di qua, dai, mi dai da bipolare, scusa un attimo,

fammi vedere una cosa, dai avvicinati, avvicinati, questa mi casca addosso, tirati indietro,

ci sta sporcando e ci sta sporcando ci rende un po più difficile la visualizzazione vicinati

per favore dai distrettore le forbici che mi sta dando fastidio forbici

avvicinati per favore, qua ci sta un'altra vena però, vabbè, puoi declampare, aspetta

ecco io non so se riuscite a vedere

bene questa fase

qui siamo nel passaggio

diciamo nella superficie

tra il sesto e il settimo

nella fase

diciamo di distacco

e tutte le radici sovraepatiche più importanti per cui possiamo, siccome è rimasto un bordo

posteriore possiamo procedere diciamo in questa maniera con le pinze bipolari e con il caiman

mi dai il caiman per favore vediamo torna indietro un pochino torna indietro mi pieghi un po' per favore

aspetta sì sì perfetto sì sì grazie avvicinati per favore vediamo un po' se riusciamo a vedere

qui non riesco c'è un'altra strutturina lì che vorrei evitare vieni alta pace dai

vieni indietro fammi passare sotto con questo qui sì vieni non vedo niente così non si

vedo niente, così non mi piace, siamo senza pneumo, che succede? non capisco, eh? ok,

se tu riesci a farmi vedere lì sotto, riesco a capire come dobbiamo procedere, sennò diventa

un po' problematico è ovviamente rigido andare a bipolare ovviamente il fegato è rigido non è

molto facile da manipolare però insomma credo che ci manchi veramente poco qui adesso però

avvicinare, dai una clip viola, vai, vai, vai ancora, dai, clip viola, avvicinati, no,

dai una clip piccola, e poi un'altra piccola, non l'ha messa, non chiude, eh, rimonta la

mi dai l'aspiratore, no ce l'ho, mi dai il passafidi, ci deve essere una struttura piccola

qualcosa ma non è staccato così è brutto però potete ridurre la forza di aspirare chiudi con

l'aspirazione là se si sommano le cose diventa insomma qua il campo si è stretto per qualche

per qualche motivo non riesco più a... pressione 12, avvicinati per favore, non ci manca niente

vieni qua, fermati, ti dai indietro, sei staccato? mi sembra che abbiamo concluso la resezione però

ok, mi date il sacchetto per favore, si si

allora la resezione l'abbiamo conclusa adesso stiamo mettendo il sacchetto

mi dai una pinza per favore?

si, questo li sei

tieni, tieni

Rochester, forbici

dai, ok

reglampato, forbici

quindi date

un pochino di luce

qui, nel bisturi

nel bisturi

elettro

facciamolo vedere

allora, stiamo allargando adesso per

per fare, vista le dimensioni, stiamo allargando l'incisione attraverso la quale avevamo inserito

il trocar per l'ottica lascia un attimo così fermati dammi questo laccetto ok con chester

mi dai una kelly per favore ok se mi dai l'orologico intanto questo mi sgonfi questo

Allora adesso accostiamo un attimo questa, tieni qua per favore, no devo mettere gli orologici,

poi rimettiamo questo, controlliamo la trancia e poi vediamo il pezzo, mi dai una rochester

qui per favore, tienimi questo giù, come prendo, prendo il coso sotto, il peritoneo

tira questo, lascia quello, tira questo

mi dai un altro orologico per favore? taglia l'ago, mi dai un altro punto

un altro chester e le forbici dai

andiamo ad un altro vertice, mi dai un punto?

perchè un 1 si ma non è orologico mi dai uno da dove sta dammi una rocesta aspetta forse no

mi dai il trocar non vedo niente è chiuso? si è aperto abbastanza allora dammi questo orologico

questa fase di assenza di peritoneo serve anche per far stare la trancia senza la pressione del

gas intra addominale e quindi serve anche a valutare meglio l'emostasi della superficie

per cui è utile ci basta sì attenzione a questa comitatela questo dai la siringa

siringa ok ci spegnete le luci per favore attenta al gago dai lava il trocar per favore

dai il trocar a lei il lava trocar allora adesso controlliamo la trancia di sezione

dai vediamo un po prendi la cosa che c'è qui c'è qualcosa che stai vedendo un attimo forse

si è staccato questo reggi questo mi fai vedere un attimo allora dai l'aspiratore la pinza al

professor ardito dammi l'aspiratore si aspetta mi tenete l'ottica non ho capito mi dai un'altra

Allora, vediamo un po', mi dai la bipolare, c'è una cosa che sanguina qui, avvicinati

qui mi sembra buona vediamo un attimo indietro tirati indietro fammi vedere qui sotto la superficie

mi sembra superficie di sezione vieni qua vieni qua la mostasi mi sembra assolutamente accettabile

indietro vediamo la superficie del qui ok rimettiamo giù il fegato un attimo ecco qua

adesso

io volevo far vedere il pezzo

ci sono

c'è qualcuno

che vuole

chiedere qualcosa

vuole

farci

non so fare un commento

io intanto apro il pezzo

dai

se lei viene

si

ah si

prendi l'altra

si

se mi date

una cosa dove posso

poggiare, poi mi dai il bisturi

allora un attimo che ci stiamo

organizzando per

fare il taglio del pezzo

e un

commento dalla regia

c'è qualcuno che ci sente?

noi facciamo il taglio

andiamo avanti

facciamo vedere il pezzo

mi date il bisturi per favore

allora

ci siamo?

cosa stiamo vedendo?

è troppo sparato però ragazzi

forse abbassa l'intensità

se no non si vede niente

allora togli la scialitica

però io non vedo niente senza scialitica

non lo so

meglio

non lo so

fermati

questo è il bordo del sesto

e va verso il tumore, il tumore ha questa caratteristica che poi corrisponde a delle zone differenti di differenziazione

c'è la capsula il margine e il margine si si va bene benissimo perfetto il margine è questo ed

è di più di un centimetro un centimetro e mezzo niente direi che questa è la trancia di sezione

noi adesso mettiamo un... possiamo tornare dentro, se mi date un paio di guanti

noi lasciamo un drenaggio in prossimità della trancia di sezione

forse è un po' troppo sotto che si copre tutto quanto del... aspetta, aspetta un momento

ah, non c'hai

eh, prendilo tu, si

avvicini, scusami

eh, però devi togliere il coso

grazie

tira indietro un po' il grasso

ma siamo senza un trocar adesso

perché abbiamo messo il

il drenaggio, però possiamo utilizzare

ecco, perfetto, questo volevo

ok, questa è la visione finale

il peduncolo del sesto qui

il peduncolo del cinque

l'altro peduncolo del cinque

e la radice sovraepatica

a questo livello

e poi ce n'era un'altra coperta dal drenaggio

ok, lasciamo stare il fegato

bene

direi che possiamo

se non ci sono domande

se non ci sono commenti

noi possiamo

chiudere il collegamento

vi ringraziamo per

l'attenzione di quanti

hanno voluto

seguire l'intervento

e ovviamente

ringraziamo tutta l'equipe chirurgica

il professor Ardito, il dottor Taliente

la dottoressa Taglione

il dottor

Flaminio Sessa

il nostro anestesista

i nostri infermieri

che ci hanno aiutato

se non mi date il coso

io

bene, che succede?

dobbiamo togliere

sì, ringraziamo

Giulia, ringraziamo Fabiola

ringraziamo Carlo

Carlo e Matteo sono tutti quanti, questa chirurgia non si fa da soli ma si fa con

equip esperte a cominciare dall'equip chirurgica ma con anestesisti esperti e con equip infermieristiche

dedicate vi ringrazio arrivederci alla prossima complimenti bravo bravo il clominio e alla prossima