M. MORINO resezione loco regionale con thim

Per chi ci sente, questa è una lesione del retto distale, qui si intravede la linea pettinea, è una lesione posizionata a circa 2-3 cm dall'ano, è un cancro già con biopsia di adenocarcinoma,

però la stadiazione preoperatoria, soprattutto l'ecoendoscopia, mostra un T1, anzi un T0, T in situ, massimo T1 SM1 con il resto negativo, linfonodi negativi, eccetera.

Quindi rientra nel nostro protocollo di resezione locoregionale con TEM e poi a seconda del risultato istologico definitivo

abbiamo una serie di opzioni di cui poi magari vi parlerò nel corso dell'intervento.

A questo punto non sto a far vedere forse la cosa, se poi arriva un moderatore,

Giraudo vi farà vedere proprio la parte di diapositive del caso e partiamo con l'intervento.

Abbiamo marcato una distanza di 6-7 mm circonferenzialmente dal tumore,

di solito facciamo sempre una restrizione a tutto spessore,

qui però nella parte distale penso che dovrò fare una mucosectomia

se no porto via una parte di muscolo

quindi partirò quando ho tutto spessore, qui un po' meno e scivolerò sotto la lesione

l'altra cosa importante è che all'esplorazione rettale la lesione è mobile

relativamente soffice, vedete che anche a questo segno di movimento non è ancorata sotto

quindi questo sembra confermare che non è un T2

Vedete come si muove facilmente, se fosse fissa sotto non la faremmo perché è una signora relativamente giovane, ha una sessantina d'anni e quindi i casi più avanzati li facciamo solo negli anziani.

Non so se volevamo far vedere solo la parte esterna per fargli vedere cos'è lo strumento.

noi facciamo questa tecnica da ormai 22 anni

all'inizio con lo strumento di Bues

ricorrono questi anni 31 anni

dalla messa a punto di questo strumento

questa è la modifica della Storz

è uno strumento un po' più semplice

che tra l'altro abbiamo collaborato a sviluppare

quindi alcune delle modifiche sono state introdotte

con il nostro aiuto

è uno strumento meno caro e meno complesso

ha una serie di vantaggi

e forse un piccolo svantaggio rispetto a quello della Wolf, ma sicuramente i vantaggi sono superiori agli svantaggi.

Vedete ha tre accessi, ha un'ottica a 30°, un'insufflazione, da qui si lava l'ottica e da qui si possono far uscire i fumi.

Ok, torniamo dentro.

La tecnica è in teoria relativamente semplice, però siccome i ferri sono totalmente paralleli,

mettiamo più forte l'insufflazione, vai pure a 30

poiché i ferri sono completamente paralleli

anche un gesto molto semplice come quello che vedrete

necessita di un po' di esperienza

per la difficoltà di muovere strumenti completamente paralleli

e tra l'altro uno strumento, ripeto, concepito 30 anni fa

che adesso è diventato lo strumento principe

per una delle tecniche più innovative

che sono le tecniche NOZ

in realtà questa era già una modalità di NOZ

perché è una modalità di chirurgia endoscopica trans organo, quindi per definizione rientrava

nella NOZ. Qui però vi faccio vedere il suo uso classico, cioè per la escissione loco regionale,

sappiamo che viene usato anche, anche noi abbiamo qualche esperienza, come modalità per la total

mesorectal excision, ma questo è un altro argomento. Qui in basso vado meno profondo,

quindi almeno nella fase iniziale sto un po' superficiale. Ovviamente siamo in uno spazio

piccolo e chiuso per cui l'ottica si appanna molto, bisogna avere la pazienza di aspettare

che si disappanni. Questo è il muscolo qua sotto, per il momento sto sopra il muscolo,

poi appena sotto la lesione passerò nel grasso. Vedete che qua comincia a fiorare il plesso

emorroidario, quindi siamo bassi. Qualcuno sostiene che nelle lesioni basse è meno utile,

si può fare anche transanale

ma una volta che si impara questa tecnica

che sia lo strumento

non c'è paragone anche per le lesioni basse

vedete come siamo piazzati bene

come vediamo bene per carità

per via transanale lo potete anche fare

ma tirando sullo sfintere

tra l'altro noi abbiamo pubblicato

su British Journal of Surgery

la più grande serie di

controlli fino a 5 anni

su 100 malati

pronto Torino?

si, siamo noi

Professor Morino, buongiorno, sono sempre io, Gaetano, e in 5 minuti le passo un moderatore.

Comunque siamo in onda, si si, lei va avanti, siamo in onda.

bisogna ogni tanto aspettare che il ricambio del gas pulisca l'ottica.

Allora i nostri punti sono lassù.

Morino? Mario? Sono Alberto Del Genio, arrivo ora e mi hanno consegnato il microfono.

Che cosa stai facendo?

Aspetta che ti faccio uscire un po' dal fumo di Londra, così vedi meglio.

Siamo, ho appena accennato a chi ci sentiva, che questa è una signora di 60 anni che ha una lesione,

se mi dai una, Joan la facciamo vedere meglio al professor Del Genio,

che ha una lesione a 3 cm dal margine anale, che è questa qua, biopsiata come carcinoma,

stadiata con l'ecoendoscopia come T-in situ o T1-SM1, al limite, N0 e ovviamente M0,

vero, rientra nel nostro protocollo di escissione locale, loco regionale anzi con TEM e questo è

quello che stiamo facendo, un'escissione con la TEM su una lesione che iniziava, si vedeva meglio

prima che incidessimo, sopra lo sfintere e quindi nella prima parte ho fatto una mucosectomia quando

ero ancora fuori dal tumore, adesso qui vedete le fibre della muscolare che attraverso per passare

su un piano più profondo

solitamente facciamo sempre un'escisione a tutto spessore

però quando siamo sullo sfintere

ovviamente cerchiamo di conservarlo

quindi adesso qui appena va via

il fumo si vede che stiamo entrando

stiamo attraversando la muscolare

prima ho fatto vedere che il primo tempo

è quello del tatuaggio laterale

questo qua è l'ultimo

questa macchia qua è l'ultimo dei punti che avevo messo punti delle bruciature che avevo fatto a

circa mezzo centimetro sei millimetri più o meno dal margine della lesione e adesso proseguiamo

nella sua escissione è un tecnicamente un intervento che riproduce molti dei momenti

dell'endoscopia direi che il suo interesse per cui l'abbiamo messo è soprattutto quello anche

anche per discuterne le indicazioni, perché sempre di più per le lesioni stadiate iniziali

che stanno aumentando, visto lo screening che nella maggior parte delle regioni si fa,

sempre di più per queste scissioni, quella è l'altra bruciatura che abbiamo messo di repere,

sempre di più facciamo delle scissioni locoregionali e poi sulla base dell'istologia decidiamo se radicalizzare

oppure fare tecniche di linfonodi sentinella o di linfadenectomia

che stiamo più o meno mettendo a punto

in particolare visto che ho accennato al problema dei linfonodi

siamo in uno spazio piccolissimo per cui purtroppo appena

si vede poco

usiamo si vede poco allora basta aspettare un attimo e il campo si rifà

forse avevamo anche preparato delle slide sul caso ma in assenza di moderatori non l'avamo fatto

Però magari finisco l'escissione così e poi la fai vedere visto che siamo vicini.

Ecco, l'escissione locale dei tumori del retto secondo me è molto interessante.

Ci lavoriamo da molto tempo insieme ad altri centri.

Quello che manca è un sistema per sapere se i linfonodi sono invasi o no.

E su questo credo che dobbiamo lavorare un po' tutti per trovare delle soluzioni.

Noi abbiamo tentato di fare delle modalità di linfonodo sentinello alto.

Intanto vedete che qui c'è lo sfintere, qui c'è il muscolo e là invece sono nel grasso e quindi adesso qui congiungo i due piani.

Nei casi difficili si possono anche usare sistemi più sofisticati di sezione e coagulazione tipo ligasci o altro.

Tu preferisci l'uncino.

Però nel caso specifico, nel tentativo di non usare tecnologia inutile, credo che il crochet vada bene.

Purtroppo fa questo fumo.

Il problema è la diffusione nel mesoretto del tumore?

Sì, assolutamente, è la stadiazione preoperatoria che nei casi più precoci con l'ecoendo, nei casi più avanzati con la risonanza sta migliorando, se il tumore non entra nella muscolare e quindi è un T1 l'indicazione era relativamente accettata

diciamo che il propugnatore della tecnica ha messo a punto, in realtà noi abbiamo ben

dimostrato insieme ad altri che i T1 profondi, cioè gli SM3, si comportano come dei T2 e

hanno circa un 20% di rischio di recidiva che è troppo, mentre i T1 e SM1 ne abbiamo

fatti 50, sono tutti guariti, noi abbiamo una serie ormai di 800 TEM, quindi nei T1

SM1 siamo tranquilli, nei casi più avanzati meno. Purtroppo è difficile saperlo in preoperatorio e

quindi la strategia è spesso quella di una sorta di macrobiopsia con un atteggiamento poi che

dipenderà dall'istologico. Qui siamo abbastanza tranquilli perché tutto fa pensare a un caso molto

iniziale. Tu sei arrivato a incisione già fatta ma, sottolineavo, muovendo il pezzo era totalmente

mobile sui piani profondi e si sollevava molto facilmente, un po' come il lifting sign degli

endoscopisti, anche se non è proprio la stessa cosa, loro insufflano. Mi date da aspirare un

attimo e quindi spero che qui non ci siano problemi. D'altronde era una malata che poteva

essere sottoposta solo a una miles e quindi l'alternativa può sempre essere fatta tra pochi

giorni se l'istologico sarà diverso da quello che ci attendiamo. Bipolare? E non esegui

dopo una terapia adiuvante, è vero? Dunque, la terapia adiuvante dopo è abbastanza dimostrato

che non funziona un granché. Quindi noi abbiamo due protocolli diversi attualmente. I malati

che sembrano nel preoperatorio essere T2, proviamo se il malato è d'accordo a fare

un adiuvante prima e poi un'escisione locale se risponde. Questa strategia che è quella che il

gruppo di Roma, di Emanuele Lezzò, che ha proposto per primo, ha il difetto che fai della radioterapia

a malati che non la farebbero, ha il vantaggio che conservi il retto ed è ancora da dimostrare

cosa sia meglio e cosa sia peggio. Nei malati che invece in preoperatorio sembrano dei T1 o come

come questo, dei T in situ, facciamo l'escissione locale e poi se l'istologico era sbagliato

e quindi se non è un T1 in situ o un T1 SM1, da un anno proponiamo una nuova, relativamente nuova,

perché la proposta Buechler, due o tre anni fa, con scarsi seguito, che va sotto il nome di EPMR,

che sarebbe la endoscopic partial mesorectal resection, cioè un mese dopo creiamo uno spazio dietro all'ano,

dietro al retto, tra il retto e il coccige, entriamo in la paroscopia, diciamo in retroperitoneoscopia

e portiamo via tutto il mesoretto, non toccando il retto, quindi conserviamo il retto ma togliamo il mesoretto.

Con questa tecnica, insieme al gruppo di Buechler e al gruppo di St. Gallen, abbiamo 100 casi e in questi casi la media dei linfonodi è di 11, varia da 7 a 12.

Se i linfonodi sono negativi non facciamo più niente, se i linfonodi sono positivi facciamo la resezione.

Che incidenza avete di positività?

pochissimi perché andiamo avanti solo se l'istologia che togliamo è comunque favorevole

quindi T2 sì ma senza budding, senza invasione linfovascolare, linfogliandolare eccetera

quindi quando siamo quasi sicuri che troveremo linfono di negativi

l'incidenza mi pare che sia del 5% cioè ci sono 5 casi finora

tra i nostri 0 però noi abbiamo una bassissima esperienza come numeri

anche perché le indicazioni sono poche

faremo 10 casi all'anno

deve essere un tumore

che era stadiato prima

come T1

che poi si rivela T2

con tutti gli elementi

senza segni di gravità

in un ammalato che vuole

conservare assolutamente il retto

insomma tutta una serie di

però credo che questa sia una delle strade

ma insomma che piano piano si cerchi di togliere

un po' meno retti

e di trovare un po' di spazio

un po' seguire la strada della mammella

però bisogna farlo con molta prudenza

piano piano

questo secondo me era un ottimo caso

proprio perché tra l'altro

essendo così vicino al margine anale

è facile fare una valutazione anche digitale

ok, abbiamo tolto il pezzo

adesso si vedrà un po' meglio

bipolare un attimo

ecco qui volevo dire

che

volevo dire Alberto

che in questi tumori così bassi

delle volte si dice ah ma viene bene anche per via transanale, è assolutamente vero che si può fare anche per via transanale, però secondo me questa visione stabile, questa precisione che consente la TEM anche il migliore dei chirurghi proctologi non riesce ad averla, vedete come vediamo bene, adesso ricostruiremo con precisione, non c'è dubbio che ci sono meno vantaggi che in lesioni più alte, però se uno ha a disposizione lo strumento secondo me il fatto che sia a 2 cm non è una controindicazione.

adesso pulisco un po' l'ottica e tolgo il pezzo e poi vi faccio vedere la sutura

sospendiamo un secondo la insufflazione per favore

poi magari Beppe se con due spilli monti il pezzo

sì credo che il resto è un po' tardi adesso per far vedere il caso clinico

mi date un po' d'acqua calda per pulire l'ottica

intanto vi facciamo vedere il pezzo

lo monti su un pezzettino di coso con degli spilli

e intanto noi andiamo avanti qua

ecco lasciamo l'immagine la paroscopica

cioè insomma

mentre lui si prepara con calma

certo c'è una visione che noi non abbiamo mai avuto

con i dilattatori

anali

con i vari divaricatori

penso anch'io

è tra l'altro

è vero che lo strumento ha 4 cm di diametro

ma ha una dilatazione stabile

per cui noi abbiamo pubblicato su British

una serie di 100 malati

con un controllo a 5 anni di manometria, funzioni, eccetera, e la funzione è assoluta,

tranne in coloro che ce l'avevano già prima, cosa che negli anziani non è raro, non c'è nessun deficit.

Allora, adesso ricostruiamo, è ovviamente una incisione extraperitoneale, per cui io penso che la ricostruzione sia uno dei vantaggi della TEM,

però stranamente i colleghi francesi che sono partiti molto tardi con sta TEM, non so perché loro non ricostruiscono,

Non capisco tanto bene perché, visto che si tratta poi di dare due punti.

Lo so, però quasi sempre mollano questi punti. Io pure tante volte ho fatto questa becca e non l'ho ricostruito. E quando l'ho ricostruito mi sono pentito.

Allora, per scalamanzia faccio gli scongiuri. Non è niente di gravissimo.

No, intanto si riapre da solo.

No, dunque, nella mia esperienza non molano praticamente mai quelli più alti. Quelli come questo, in cui uno dei due margini è praticamente lo sfintere, poiché uno dei due margini è rigido, hanno un rischio più alto di mollare. Quindi le suture come questa, più basse, sono più a rischio di deiscenza.

Quella che è la nostra esperienza è che però tanto è molto bassa, adesso la percentuale non la so dire, ma non è altissima, non me la ricordo, non supera di certo il 10%, però sono spesso delle decenze parziali.

E poi sono del tutto asintomatiche.

Esatto, dal punto di vista settico sì, hanno delle perdite un po' noiose, eccetera, però si può anche non ricostruirle.

Sì, certamente vedi meglio con la TEM, per cui ti viene proprio facile ricostruire, no?

Sembra strano.

Sì, mi sembra un po' un peccato non farlo, diciamo.

E la visione è straordinaria.

Sì, no, aspetta un secondo.

Un secondo che finisco qua e poi metto solo la clip e gli fate vedere il pezzo.

Vabbè, anche se uno si incaviglia non succede niente.

Anzi, do una clip perché poi mi conviene cambiare il senso.

Dammi una clip. Stavamo parlando anche prima, credo che tu arrivassi, ho fatto vedere un po' lo strumento, della differenza tra lo strumento Wolf, quello originale di Gerard, che abbiamo usato per 20 anni, e lo strumento della Storz, che da 3 o 4 anni è sul mercato, che è un po' più semplice, molto meno caro, meno forse sofisticato, ma comunque consente di fare all'incirca le stesse cose.

Non ha però un meccanismo di sutura, per cui adesso vedete lo strumento Storz, ma la sutura, quelle clip lì, sono ancora quelle che Gerard ben 30 anni fa ebbe l'idea di sviluppare.

Aspetta che qui mi è scappato un po' l'ago.

Restano il metodo più semplice.

Ecco, più si va verso sinistra e più diventa un po' indaginosa l'uso di due ferri completamente paralleli, perché oltre a essere paralleli i ferri, il ferro di sinistra incrocia la telecamera.

camera. Più si sta sulla destra e più il gesto è facile. Lo stesso vale ovviamente per il posteriore

anteriore, finché si rimane posteriori è abbastanza semplice, davanti con lo strumento Wolf è

impossibile, con questo è possibile ma non facilissimo. Noi abbiamo fatto anche diverse

suture circonferenziali, abbiamo recentemente pubblicato su Surgical Endoscopy una serie di

25 resezioni di proprio di segmenti rettali però questo solo dopo aver passato i 3-400

casi di TEM normali però è fattibile ecco Gerard mi ricordo lo faceva già negli anni 80 quindi ecco

qui finiamo con l'ultimo punto una delle due mi continue si parte dal centro per evitare un twist

della parete e quindi una conseguente stenosi adesso metto la clip e poi mentre introduco

l'altro ago invito carmen e aurelio che ringrazio per la diretta che sono i nostri tecnici qua a far

vedere poi il il pezzo col dottor giraudo che ho già ringraziato ma che ringrazio vai fate

pure vedere il pezzo tanto noi si pulisce se si pulisce mi dai da fare un po di bipolare

Si vede la lesione che noi abbiamo esteso adesso su questo supporto, fissandone le estremità mucose con questi spilli. Vedete le dimensioni e la punta del mio Kelly fa vedere che qui c'è la lesione neoplastica.

sembrava molto più grande con l'ingrandimento del tema è vero se è una lesione la misurata

3 cm in per operatorio forse neanche due e mezzo di centimetri e mezzo adesso passiamo

fuori siamo quasi fuori dall'ano ma non la muovo perché riesco abbastanza anche

così. Naturalmente il vero vantaggio è per le

lesioni un po' più alte e ovviamente l'indicazione principe più tradizionale

sono le lesioni benigne che l'endoscopista non può togliere. Lo

sviluppo soprattutto in Giappone ma verrà piano piano si diffonde anche da

Noi della ESD, cioè della submucosal dissection degli endoscopisti, sarà il vero competitor di questa tecnica.

Ecco qua, credo che con questo abbiamo chiuso.

Anche se la sutura non è complessa, io preferisco avere qualche leggero in perfezione perché questo consente ai liquidi che si accumulano all'esterno

di uscire

perché sono quelli che fanno saltare in realtà

la sutura di solito

si fa una raccolta fuori, va sotto tensione

e mi fa saltare la sutura

quindi qui secondo me deve essere più

ovviamente non quando apriamo il peritoneo

ma quando come in questo caso

siamo bassi

vediamo se mi si ripulisce l'ottica o no

ok

allora noi abbiamo terminato

vi faccio vedere il quadro finale

là c'è il lume

E a distanza stenosi non ne vedi?

Inizialmente con una sutura qui e in effetti lui ha fatto una stenosi che abbiamo dilatato più volte.

Ne abbiamo qualche altra, soprattutto, ripeto, circonferenziali e, come hai ben detto tu, quelli in cui suturi verso il basso.

Perché lì non è morbido e quindi hai un tratto rigido.

Nella maggior parte dei casi come questo, invece, sono sicuro che non ci sarà una stenosi.

Là vedi arrivare le feci.

I malati non fanno la preparazione totale.

quindi io qui ho finito

e mi ha fatto piacere sentirti

tanto che non ci senti

per via

complimenti come sempre sei bravo

grazie Alberto

ciao arrivederci

e un ringraziamento a Giorgio

agli strumentisti qui in sala

Elisabetta, Ivona

e c'era anche Lidia

Nicola non lo vedo

ma in qualche maniera c'era

e a tutti, arrivederci

ciao, buon lavoro

Chiudiamo tutto?