P. MAIDA Emicolectomia destra VLS

Partiamo per il posizionamento dei trogheri, questo è un colon destro, un tumore del cieco,

vi presentiamo il caso clinico nel frattempo che posizioniamo i trogheri e poi vi illustriamo la posizione per bene.

Stefano vai?

Ah sì, non c'è.

La situazione è quella di una paziente donna di 81 anni con morbidità, ipertensione, ipercolesterolemia,

operata per una bilobectomia polmonare per una neoplasia polmonare destra,

isterectomia, appendicectomia e due tagli cesari. Ha effettuato una coloscopia che ha evidenziato

eteroplasia occupante tutto il lume a livello della valvola iliocecale, all'esame istologico

è uscito un quadro di adenocarcinoma del grosso intestino, ha effettuato un attack che ha evidenziato

anch'essa espessimento parietale di aspetto eteroplastico del cieco con alcune nodulazioni

linfonodali in sede pericecale e lungo la catena ileocolica.

L'intervento proposto è quello di una emicolectomia destra videolaparoscopica.

E questa è l'immagine TAC. Noi siamo entrati adesso, quindi un addome

vedete che presenta qualche aderenza. Allora adesso proviamo un attimo a fare

la lista di questa aderenza e poi diciamo un po' meglio sulla posizione

della posizione del trocar, quella che utilizziamo abitualmente, vedete il verres che togliamo,

allora dammi un trocar da 10, adesso modificheremo un po' la posizione abituale proprio in virtù

della presenza di queste aderenze, poi casomai, come succede a volte, provvederemo a introdurre

trocar aggiuntivi, e qua, non so se è fra te, mantenete un attimo qua, perfetto, ottimo,

un attimo, dammi un attimo le forbici, vedete abbiamo questa tendenza che diciamo è a sfavore

di telecamera, ma confidiamo che appena risolta questa poi avremo il campo un po' più libero,

paziente come avete sentito è l'isterectomia e quindi evidentemente questo dovrebbe essere

degli esiti di quell'intervento. Vedete per l'alisi ricordiamo talvolta l'uso di energia

avanzata, talvolta all'utilizzo della corrente piuttosto che la lama fredda a seconda della

qualità e del contenuto delle aderenze. Qui sembrano effettivamente sole epiploiche

e quindi la situazione dovrebbe essere abbastanza tranquilla.

Dottor Maida, buongiorno

sono a sola il vostro moderatore

ho visto che

ha trovato un po' di aderenze

all'ingresso

Sì, dicevo, sono aderenze

che probabilmente

sono l'esito dell'unico intervento addominale

che ha avuto, perché avete sentito che la paziente

ha una storia

oncologica

abbastanza articolata

ma diciamo di addominale

in realtà non c'era nulla

perché un intervento è stato sul torace

e l'altro era

condotto per via endoscopica

allora

come vi dicevo, vedete sono proprio

le aderenze che sono proprio sul trocar ombelicale

allora, noi in genere non abbiamo

una posizione così spinta

dammi un trocar da 5

diciamo in questo caso penso che

posizioneremo i trocar

in maniera esattamente speculare rispetto

al colon sinistro

In realtà questa non è la nostra abitudine, normalmente cerchiamo di medializzare un po' più i trogar delle due mani dell'operatore, però in questo caso non c'è molta scelta.

Poi eventualmente se dovessimo avere particolari problemi provvederemo all'utilizzo dell'introduzione di trocar aggiuntivi.

Vedete sono curiosamente aderenze, il pedale non funziona ragazzi, neanche il caiman non funziona, forse è spento.

e qui diciamo che può essere vantaggioso l'utilizzo dell'energia

perché sono anche abbastanza vascolarizzate.

Sì, meglio così che andare dopo a dover cercare magari dei punti di sanguinamento

che quando lo metto poi è caduto giù, sono più difficili da trovare.

Sì, esatto, oggi utilizziamo la radiofrequenza che è un tipo di energia che a noi piace molto, ovviamente ci sono pro e contro, ma poi vedrete nell'ambito della dissezione riserviamo anche uno spazio adeguato all'utilizzo dell'energia della corrente monopolare semplice,

di sbandare un po' dall'altro lato

se non vediamo

dobbiamo pulire l'ottica se non vediamo nulla

dobbiamo pulire l'ottica se non vediamo nulla

quando apri

possiamo fare quello

dovremmo aver quasi completato

e poi speriamo di darvi un quadro

più completo dell'addome

in realtà vedete che erano

proprio concentrate

vicino al troger d'ingresso

e quindi questo diciamo

ci ha costretti a

a posizionare

il trocar della mia mano destra

adesso dopo ve li facciamo

voi avete già l'immagine esterna

ma ve li facciamo vedere un po' meglio

insomma diciamo abbiamo un po'

modificato la posizione abituale

peraltro avendo messo

peraltro avendo messo solo

un 10 e un 5

il 5 potresti rimetterlo

nella posizione che poi ti è più comoda

una volta finita la desiolisi

si no noi in realtà abbiamo messo

2.10 perché ho dovuto utilizzare il trocar dell'ombelico, era al ridosso delle aderenze,

quindi abbiamo già 3 trocar dentro, quindi in realtà quello che manca è il trocar dell'aiuto.

Adesso vi faccio vedere meglio. Allora, tenete qua, voi avete l'immagine esterna, vedete

abbiamo questo trocar qui, che è il trocar ombelicale, dove noi abitualmente posizioniamo

amolottica, poi abbiamo in fianco destro il trocar da 12 che è il trocar della mia mano

destra e questo qui è il trocar da 5, sono i due trocar operativi, in realtà considerato

che questa è la mediana, considerato che questa è la linea mediana, noi normalmente

tendiamo a mettere i due trocar operatori un po' più vicini alla linea mediana, questa

è una sorta di compromesso tra la fase della distezione e la fase dell'anastomosi, diciamo

che oggi dovremmo avere una maggiore comodità in corso di esecuzione dell'anastomosi. L'ultimo

trocar, quello da 5 per l'aiuto, lo mettiamo normalmente in epigastrio, piuttosto alto,

in modo da non creare conflitti. Questi vedete sono trocar senza lama. Allora, dedichiamoci,

un attimo così, due pinze a me, allora scusa un attimo qua, un attimo qua, aspetta, lascia un attimo, allora adesso ci mettiamo nella posizione operatoria abituale, eccoci qua, un attimo, due pinze a me, questa a me, questa a me, tira su qua, così, ok, vedete che si crea un minimo di conflitto tra i trogari, ma insomma non dovrebbe essere un problema, allora questo è il cieco, vedete questa è la lesione, vedete mi sembra piuttosto evidente,

questo è l'ultimanza

dammi la pinza per Giuseppe per favore

allora

tu parlavi appunto

e mostrasi poi da fare

rincorrendo l'epiplon

staccato appunto

quello che succede abitualmente

quando si fa una lisi preliminare

dai il caiman

allora durante queste fasi preliminari volevo intanto

ringraziare Giorgio

per la sua ospitalità

l'invito sempre graditissimo

E soprattutto ringraziare tutti i miei collaboratori, tutto il personale di sala, perché immaginerete che approntare un collegamento a quest'ora ha presupposto uno stravolgimento delle normali attività lavorative, ma è un impegno al quale noi ci sottoponiamo molto volentieri ogni volta che ne abbiamo la possibilità.

L'acqua è calda? Chiudi un po'. E quindi diciamo stamattina siamo tutti quanti anticipati un po'.

Queste aderenze attraggono il trasverso verso il cieco, se non sbaglio, no?

Sì, esatto. Quindi sto cercando di liberarle per avere insomma il quadro del mese un po' più chiaro,

anche se, diciamo, quando il tumore è così basso non abbiamo particolari problemi,

però potrei cercare di

perché vedete, questo è già

trasverso, in realtà

il colon è tutto qui, noi probabilmente la sezione

la faremo qui, quindi ho necessità di

liberare meglio il colon

così, ok

avvicinati

vedete, tra il trasverso prossimale

e l'ascendente cieco

che di fatto

chiudono questo spazio che poi

è quello che invece ci darà

accesso alla flessura

E' probabilmente l'epiplon che è accorso, diciamo, nello sbarramento al tumore, perché insomma, vedete, sono proprio in prossimità della lesione. Mi spiace per tutto questo fumo che normalmente non c'è, non si capisce a cosa sia dovuto, perché francamente stiamo avendo un po' di difficoltà.

Ma di fatti di solito il Cayman ha proprio questa caratteristica molto gradevole di generare poco fumo.

Sì, infatti mi sta sorprendendo molto, vedete che come immaginavo il fatto di aver dovuto posizionare il trocar della mano destra, io non so se vedete l'immagine esterna, avendo dovuto posizionare, adesso lo mandiamo, facciamo un po' di anti Trendelenburg appena appena e lateralità verso di noi.

Vedete, il fatto di avere i trogar così bassi, lateralizzati, crea un po' di conflitto sia con l'ottica che con la trogar dell'aiuto.

Infatti questa qua non è la mia posizione preferita.

Tieni così, vedete lì il duodeno piuttosto bene.

Adesso è sposto bene però il duodeno, la radice del mezzo.

La mia pinza un attimo.

Allora adesso facciamo...

allora facciamo

la tenda sull'ultimanza

scusate Giuseppe

allora

questa è l'ultimanza

vedete che ha solo un po' di aderenza qui

che faremo dopo

adesso la utilizziamo semplicemente per

fare la tenda, vedete che qui è piuttosto chiara

e poi qui in alto abbiamo il duodeno

vedete questa qui dovrebbe essere

la, vedete sotto

la mesenterica o il primo ramo affluente

dai, uncino

come dicevo noi per la dissezione

preferiamo ricorrere

alla corrente monopolare

ed è un'abitudine che diciamo

abbiamo conservato

avvicinati, esce il fumo

anzi dovete seguire il fumo

perché sennò rischiamo di non far vedere nulla

oggi vedete questo fatto che anche l'uncino

ha questi problemi

mi fa pensare a qualcosa di diverso

poi lo scopriremo

ma perché oggi è partita così

avvicinati

Vedete, qui siamo alla ricerca del piano, come dicevo la paziente è piuttosto magrolina, quindi andiamo con cautela, ecco vedete il duodeno qui che già appare e quindi questo è il piano che diciamo ci dà la conferma di essere al di sotto degli ileocolici e quindi partiamo con la distezione.

Questa che appare dovrebbe essere la vena ileocolica ovviamente, qui siamo sul duodeno, vedete?

si vede molto bene

si vede il ginocchio duodenale inferiore

nell'angolo in base

eccolo lì

questo come tanti altri

ma questo in particolare è un intervento

nel quale ricordo spesso

la dissezione smussa fin quando posso

in quanto ci dà la sicurezza

di non aprire piani diversi

da quello della dissezione cosetta

anche perché soprattutto

nei pazienti magri sapete che

pochi millimetri

fanno la differenza tra il piano cosetto

e quello poi non cosetto

è molto facile

andare troppo

profondi effettivamente su quel piano

vedete c'è sicuramente

la vena ma probabilmente siamo anche in prossimità

dell'arteria

quello che noi tendiamo a fare

quando possibile è quello ovviamente di

portarci anche in alto, vedete a visualizzare

il duodeno in maniera tale

da avere la certezza, vedete di avere solamente

i vasi e quindi sappiamo che la dissezione la stiamo facendo sul cosetto piano, come

dicevamo vascolare allargante, qui ci portiamo appena appena in alto giusto per dare l'invito

diciamo alla dissezione successiva e poi ci dedichiamo alla dissezione sui vasi, qui abbiamo

abbiamo sia vena che arteria, adesso puliamo un po' meglio l'arteria per vederla, vicinati,

vedete che compare posteriormente, allora sezioniamo la vena e poi puliamo un po' meglio

ci danno una certa sicurezza ovviamente.

Io le faccio col Kaiman, io le faccio col Kaiman i vasi perché per me è più sicura

la saldatura che viene data con l'uso dell'energia che le clip, al limite facendo la doppia presa.

Devo essere sincero, anche io ho pensato questo fin quando ho utilizzato le clip metalliche,

effettivamente non davano molta sicurezza, francamente con le Emolock insomma mi sento

abbastanza tranquillo, però insomma anche l'energia ormai diciamo ha raggiunto un livello di

isolato anche l'arteria, invece dietro c'è tutto il tessuto che poi puliremo meglio una

volta tolto il vaso. Vedete come gli strumenti arrivino abbastanza tangenziali rispetto al piano

della mesenterica che è qui e questa cosa diciamo dal mio punto di vista è un potenziale svantaggio

perché posizionando i trocar operatori più medialmente noi abbiamo una posizione più

più verticalizzata rispetto agli elementi, che secondo me è meglio, però il vantaggio

è ovviamente poi lo avremo dopo in fase di confezionamento dell'anastomosi perché

saremo ovviamente più comodi, mi dai un cino? Sì, laviamo un attimo l'ottica che ha una

macchia giusto al centro, oggi noi abbiamo il collegamento finale 10 se non sbaglio?

sì sì sì ho visto che dopo è previsto un altro un altro collegamento sì poi abbiamo altri casi

dopo ma dai uncino diciamo non so se poi continuerai a seguirci tu durante la giornata

forse no credo di no perché io ho un altro dalla stessa postazione però un altro che un altro

collega ok ok un po più là lo vedete che adesso iniziamo con la dissezione la paziente è piuttosto

Quindi in realtà in questa zona il meso è costituito unicamente da un velo, allora come dicevo in questo momento noi abbiamo il cieco qui, la flessura e l'ascendente e qui abbiamo il trasverso prossimale, quindi come dicevo la sezione la faremo più o meno qui e quindi sottendiamo con la pinza dell'aiuto

la zona in cui andremo a fare la dissezione

che ci serve anche da riferimento

per la dissezione del meso

in questo modo abbiamo

un cin

fai tutta la

fai tutta la dissezione

diciamo

dalla regione sottomesocolica

e poi il legamento

gastrocolico lo apri dopo

o ti aiuti a prenderlo prima

no no no

normalmente lo facciamo dopo

perché a me

Non dispiaceva qualche volta aprire, ecco fatto questo tempo che tu hai ormai quasi

concluso, aprire il legamento sopra, lasciare una pezzetta sopra in modo che poi dopo ti

ritrovi diciamo, aprendo il mesocolon che tante volte è una regione dove c'è sempre

un po' del grasso, si può fare un po' di fatica a vedere se si è completato l'apertura

oppure no.

Allora, in realtà noi facciamo esattamente la stessa cosa in maniera speculare, perché

anche io lascio la pezzetta, però la lascio da sotto, infatti adesso vedrai, esatto, completato

questo, diciamo è la pezzetta il punto fondamentale dell'intervento, credo.

Allora, vedete qui c'è, questi sono vasi non del meso del colon, che penso lasceremo

in basso, adesso vediamo, qui vedete ci stanno i colici destri che adesso provvedremo a isolare

meglio, mi gira un po' la mano scusa, fammi vedere la pinza di Giuseppe, ok, ok, come

dicevamo prima, vedete a distanza di pochi millimetri c'è il piano giusto da quello

scorretto, mi dai il camera? Quelli dietro potrebbero essere i confluenti forse, sì,

Sì, penso di sì, non credo che sia esatto da comprendere nel piano di dissezione.

Adesso vediamo.

Cayman?

Sì, vedete qui siamo al di fuori del piano, vedete il piano resta al di sopra.

C'è questo vaso che facciamo col Cayman, ma il vaso che vedete al di sotto non credo che rientrerà nel nostro piano di dissezione.

Ok, allora, uncino.

Vedete qui siamo già in profondo.

Gira un po' la massa, è storto.

Gira, gira, gira, gira.

Allora, adesso posizioniamo qui la pezzetta, perché vedete, qui siamo in prossimità anche della flessura, e poi andiamo da sopra, che appunto, come dicevamo, è la manovra speculare a quella che tu hai descritto poc'anzi.

dai, vedi qua

mantieni il troga

allarga

mettiamo qui a proteggere

il duodeno e la testa pancreas

questa così

e adesso, vedi qua

andiamo dal basso

cioè dall'alto, vedi, posizioniamo verso il basso il pezzo

e ci apriamo, vedi così

il gastrocolico

e andiamo alla ricerca appunto della pezzetta

come dire, lassa

vedete, non

vedi qua Giuseppe

piacere. Offre un minimo di difficoltà della dissezione perché tende a non aprirsi perfettamente

subito, però tutto questo è compensato dalla magrezza, quindi tutto sommato la dissezione

qui evidentemente il meso, vedete?

si si, si vede già molto bene

e quindi in realtà

il colon, vedete, è come se lo avessimo

già quasi isolato completamente

oggettivamente l'epiplone

è poco rappresentato

e questo diciamo può essere un vantaggio

mi dispiace che questo fumo

oggi che è veramente fastidioso

ma francamente non saprei

come spiegarmi

abbiamo messo l'aspiratore di fumi?

non funziona, non funziona

ok

invece la colecisti vedete, vedete che siamo in virtù della dissezione fatta dal basso come dicevamo abbiamo un piano abbastanza tranquillo, avvicinati, vedete con la pezzetta che ci fa da schermo sulla C2 renale e quindi adesso l'unico obiettivo in questo momento è quello di staccarlo dalla colecisti,

peraltro non sempre si trovano aderenze con la colecisti e poi scivoleremo diciamo normalmente

ricerca del duodeno per averlo sotto visione ed è qui lo vedete si è visto sì sotto la pezzetta

si è visto bene sei già qui sei già oltre esatto una volta visto quello diciamo procediamo in

in tranquillità alla sezione della flessura.

Io non ho ancora sezionato il colon,

in quanto penso che in questo momento sia vantaggioso

averlo ancora attaccato perché ci consente una certa attrazione.

Lo faremo, arriviamo normalmente con questa dissezione,

dall'alto arriviamo più o meno a metà dell'ascendente,

poi ci fermiamo, sezioniamo il colon e poi completiamo l'intervento

con la dissezione dell'ultima ansa.

In genere questo è lo schema di intervento che utilizziamo.

come dicevamo prima invece

la dissezione dall'alto

quella di cui parlavi tu prima

io normalmente la riservo ai casi più complessi

quando effettivamente non riesco

dal basso ad avere una visione

così chiara e allora a quel punto

come giustamente dicevi tu, aprire dall'alto

aiuta perché

allontana diciamo

soprattutto

tutta la zona

della gastrodena

e dei gastri epiploici

che talvolta rischiano di ricadere nel piano di dissezione, invece in condizioni normali come questa,

questa è la dissezione che facciamo, vedete, qui abbiamo raggiunto il piano iniziale,

quello che abbiamo fatto subito posteriormente agli ileocolici, a questo punto qui ci fermiamo,

vedete in basso, allora vi faccio vedere il duodeno, vedete che è completamente liberato,

questa piccola aderenza si può fare sia prima che dopo a seconda di diciamo di come viene più

comoda però vedete che il piano ormai da questo punto di vista è sviluppato e quindi poi dopo

lo possiamo completare una volta staccato il colon e staccata ultimanza allora posizioniamo fammi

della pezzetta dove la nostra indietro sta indietro sto qua sto qua sto qua sto qua da

qualche parte, me la sono portata

eccola qua

allora, riposizioniamo la pezzetta

comunque sul duoreno, anche se adesso

diciamo, vedete i vasi che abbiamo

visto prima, vedete, sono i vasi della testa

del pancreas, adesso è piuttosto

chiaro, vedete

che non ricadono nel piano di distinzione

si vede bene

allora, adesso riposizioniamo il colon in alto

la pinza

dell'aiuto va nuovamente

sulla zona che avevamo

identificato per la sezione

che è questa, ovviamente ci facciamo guidare dalla sezione che abbiamo fatto sul meso,

così, Caiman, questa dovrebbe essere l'arcata, anche se non è proprio così evidente?

No, si vede bene che è l'arcata che pulsa, quindi sono i vasi che assicurano la vascularizzazione

del moncone colico che rimane.

Sì, per la verità ormai sono alcuni anni che abbiamo adottato l'utilizzo rutinario del verde indocianina

che ci ha cambiato francamente la vita nell'ambito della valutazione della vitalità dei monconi

e quindi siamo adesso molto più tranquilli, conduciamo in assoluta sanità la dissezione

e poi ci facciamo guidare dal verde per la valutazione

e questo francamente credo che sia un importante...

Ti prepari la strutturatrice carica blu?

vedete che abbiamo completato la sezione

e siamo pronti per sezionare il colon

allora vedi, se utilizziamo una carica blu

molla pure

molla il colon

io volete, qualcuno mi dice che stai zitto

aspettiamo i canonici 15 secondi

come vi dicevo adesso

diciamo ci preoccupiamo meno appunto della distanza a cui dobbiamo far

ricadere la sezione perchè

dopo faremo la controprova diciamo

fino a che non abbiamo iniziato questo utilizzo rutinario del verde

effettivamente questo è un momento di particolare tensione che poi rischiava di condizionare l'esito dell'intervento.

Allora, ti dico sì, forbici, avvicinati, allora, vedete il colon è qui,

allora potete fare un po' di trend Heilenburg lasciando invariata la lateralità,

nel colon destro abitualmente non utilizziamo posizioni molto spinte del tavolo,

lasciamo un minimo di lateralità

e poi

la fase che avete visto fino ad ora

la facciamo in leggero trendelenburg

mentre

quella che facciamo adesso

la facciamo in leggero, cioè anti trendelenburg

adesso invece la facciamo in leggero trendelenburg

vedete qua sotto

allora l'aiuto prende ovviamente

i vasi leocolici sezionati

li stira leggermente

e noi invece proseguiamo

uncino

non so se avete l'immagine da fuori

vedete che in questo momento noi abbiamo un po' di problemi

no da fuori non l'abbiamo

se ce li dai in cartouche

avvicinati

abbiamo un minimo di problemi di conflittualità

vedete tra il trocar

dell'ottica e quello della mia mano destra

avvicinati

che sono praticamente

molto vicini e quasi sovrapposti

questa cosa ovviamente

non succede

mi dai una pinza?

e se li avessi sulla stessa linea

non ce l'avresti ovviamente

io normalmente

vedete questo è il trocar della mia mano destra

vedete sta qui

normalmente questo trocar io lo posiziono

più vicino alla linea mediana quindi più o meno

in questa posizione

e vedete come cambia la comodità

perché ovviamente è completamente

svincolato dal trocar dell'ottica

oggi come dicevo siamo stati costretti a lateralizzarlo

molto da minuccino

per la presenza di queste aderenze

però diciamo anche questo

faremo tesoro

di questa esperienza

per valutare al meglio il posizionamento

negli interventi successivi

e considerate che ormai

uno tende a fare

gira un po' l'ottica

perché stai storto

al contrario

tende a standardizzare

le posizioni

io per qualche anno ho utilizzato

anche il robot e ovviamente lì poi c'era

era tutto il ragionamento da fare sul posizionamento dei trocar robotici che è completamente diverso,

ma essendo tornato adesso a una laparoscopia pura, tradizionale, queste sono le posizioni che abbiamo sempre utilizzato

e che hanno sicuramente dei contro, però il vantaggio principale dal mio punto di vista è l'assoluta libertà fra i due trocar.

Vedete adesso, perché abbiamo queste aderenze, gira un po' la mano, provvediamo a distaccare l'ultima ansa dalla sua aderenza infossiliaca, esce il fumo, gira un po' la mano, cambiamo la presa della pinza dell'aiuto che afferra esattamente l'ultima ansa.

Vedete la paziente è stata appendicectomizzata, normalmente utilizziamo l'appendice come punto di trazione.

infatti è tutto attaccato anche il ceco

la zona appendicolare

vedete che in questo modo noi abbiamo la possibilità

di fare una dissezione piuttosto comoda

anche di quello che poi faremo

dall'alto

di tutta la zona della fossa iliaca

questo ovviamente ci facilita

per quanto riguarda poi la dissezione che faremo

appunto sul meso dell'ultimanza

nei pazienti particolarmente magri

da un lato la dissezione è semplice

dall'altro come dicevo prima bisogna fare un minimo

di attenzione perché vedete stiamo

in basso scivolando

secondo me

stiamo alternando tra il piano assolutamente

corretto e quello che poi comprende

invece

quello che c'è al di sotto del gerota

che va ovviamente salvaguardato

difatti sopra

forse si era aperto

nella parte alta, nella parte mediale

di fatti forse è rientrato nel piano che contengono appunto gli elementi renali.

Sì, qui vedete ci siamo ricongiunti al piano che abbiamo fatto.

Sto fumo oggi ci sta facendo dannare.

Ah, si è staccato questo, attacca.

Allora, con calma, con calma, con calma.

Allora, ci rimettiamo in posizione, riprendiamo i vasi leocolici.

io riprendo ultimanza

e proseguiamo

nella nostra dissezione

vedete che il pezzo ormai è praticamente tutto staccato

apri bene

normalmente

io ho l'abitudine di posizionare

una clip

su questo vaso

quello dell'arcata

qui tendo a identificarlo e a clipparlo

ma secondo me anche questo

è molto molto comodo

e sicuro

farlo col caiman proprio perché ci sono

anche tutte le arcate

anche di secondo ordine eccetera

che sono un po' fastidiosi

sono assolutamente

d'accordo con te e non avevo

dubbi che tu già sezionandogli

i leucolici col caiman facessi anche

questi col caiman

però sai poi sono quelle cose che sono più che altro di abitudine

alla fine

per esempio anche nella

gastrectomia i gastroepiploici per esempio

continuo a conservare l'abitudine di

di destra, intendo di farli con le clip, però mi rendo conto che gli attuali mezzi di sintesi

ci consentono tranquillamente di fare una gastrectomia senza posizionare le clip.

Anche perché se fai il confronto con le dimensioni del Kaimang, il cui stelo di 5 mm e lo confronti

con il calibro dei vasi, siamo ampiamente nel range in cui viene assicurata un'emostasi

si cura dello strumento

sì, è vero

però giustamente ognuno

ha le sue salvaguardie

diciamo così

confesso che io questa cosa

l'ho sempre fatta

ma adesso in particolare

perché vivo una cinquantina di chilometri

al mio posto di lavoro

a maggior ragione

cerco di salvaguardarmi

oggi siamo riusciti

a darvi

questo tocco

diciamo di londinese di nebbia che continua ad accompagnarci per tutto l'intervento si mi

dicono giustamente dalla sala che ad avellino è uguale quindi ho sbagliato sto tocco avellinese

più che londinese dai la suturatrice volete siamo pronti per la sezione dell'ultimanza e poi provvediamo

a staccare unicamente sbandano un po' per favore tirami fuori il troga un attimo appena appena ok

si adesso puliamo perché c'è effettivamente la macchia proprio al centro dello schermo

forbici ok puliamo un attimo vai caiman lava il troga pulisci la capo e lava il troga allora

stacchiamo quest'ultima la cina e poi credo non so se c'è ancora da staccare qualcosa qui o è tutto

libero no ancora qui vieni vicino dammi la pinza per fuori allora molla un po' per fuori guarda di qua per fuori

allora credo che abbiamo staccato tutto

adesso verifichiamo

posizioniamo tutto sul

sul ferro

avvicinati

allora lasciamo tutto lì

in modo che non entra nel campo

allora adesso

avvicinati, verifichiamo le mostre

vieni vicino vicino vicino

dammi l'aspiratore un attimo

c'è qualcosina che dà

poi se ti vuoi fare una piccola garza

o forse questo è sangue reflu

adesso vediamo perché mi sembra fermo

guarda la gherzina pulita

sembra fermo

fai di qua

gherzina

ok

non si vede nessuna sorgente

quindi probabilmente come dicevi tu

è un po' di refluo

che è rimasto

vicino, consoliamo

ok, indietro qua

bene, allora

tiriamo via

allora, identifichiamo i due monconi

cioè questo qui

che già credo in posizione sta qui vediamo il del colon e il colon anche vedete piuttosto morbido

tranquillo allora a questo punto sostituiamo l'ottica in modo che facciamo il verde e

procediamo con la ricostruzione allora un attimo di pazienza che cambiamo l'ottica abbiamo purtroppo

disponiamo solamente della della 0 gradi per il verde quindi faremo questo doppio cambio d'ottica

siamo in attesa che ci consegnino anche la 30

però diciamo è un disagio al quale ci sottoponiamo molto volentieri

perché ci restituisce in termini di tranquillità

noi ormai utilizziamo il verde in tutte le procedure sul colon

ci dà una tranquillità incredibile

ovviamente sul sinistro procediamo anche alle prove di tenuta meccanica dell'anastomosi

ma il destro veramente ci ha cambiato la vita

è stato un grande progresso

indubbiamente questo

si

allora vedete qui

è super buono

adesso si sta cominciando

a colorare anche il colon

si

il colon andiamo

al moncone

adesso lo faccio vedere

che è qui

direi che non ci sono

non ci sono problemi

No, voglio solo coagulare, forse abbiamo trovato anche la fonte del sanguinamento, che prima era l'unica spia positiva di cui disponevamo riguardo alla vascolarizzazione del moncone, invece adesso fortunatamente abbiamo una riprova più affidabile.

ok

punto di Vigril

ricambiamo l'ottica in modo che con la 30

siamo più comodi

un attimo di pazienza

normalmente io faccio quella che vedrete adesso

la isoperistaltica interna

la anisoperistaltica

è quella che noi facevamo in open

o che facevamo

all'inizio dell'esperienza quando

utilizzavamo la tecnica

ibrida con l'anastomosi

esterna l'abbiamo di fatto abbandonata perché qui vedete i monconi si dispongono naturalmente

in posizione quindi francamente non c'è necessità forse un po sporco non so in basso vedo qua si

dispongono naturalmente in vedete in questa posizione non sempre così favorevole però in

linea di massima ed è il punto attivo allora posizioniamo un punto di un 3 0 che serve

Ovviamente serve per la trazione e poi procediamo all'insoluzione della testina.

Sì qua? Allora, uncino, allora vedete l'aiuto sottende così e noi sovvediamo all'uncino.

Non so se tu hai l'abitudine di fare qualcosa di diverso.

Ma guarda, io ho imparato un piccolo trucco che non è farina del mio sacco, nel senso

che l'ho imparata da Miller, che è un chirurgo austriaco molto bravo.

Allora, io prima di fare i due fori di introduzione dello stapler, entro dal trocar da cui entrerà

la suturatrice, quindi quello della tua mano destra, immagino, con un monofilamento di

di un 3-0, di solito uso un filo vascolare a doppio d'ago da 110 cm di cui taglio uno degli aghi,

entro, prendo le due anse da una parte e dall'altra, ovviamente, quindi il colon e l'ileo,

e torno fuori sempre dallo stesso trocker.

trocar facendo così quando io inserisco la suturatrice ho i due i due monconi che sono in

asse perché entrando e uscendo il filo che li tiene in trazione dallo stesso trocar della

suturatrice vengono presentati nella stessa direzione e poi una volta che ho inserito la

punta dello stapler tiro con questo filo per cui mi scorrono appaiati e mi si affiancano lì questo

qui è l'unica l'unica differenza insomma che che faccio e che ho adottato in tutti questi tipi di

anastomosi e secondo me è una cosa molto semplice e molto utile comunque la mia pizza quindi tu non

Non utilizzi la trazione ad allontanare il cono come faccio io, ma la fai verso il troga della mano destra.

Io faccio esattamente come te, cioè metto un punto lontano che viene consegnato all'aiuto,

che ti serve per allontanare il complesso e presentarlo.

Ecco, però dopo ti rimane il fatto che tu devi manualmente far scorrere le due ansse separatamente sullo starper.

Invece con quel punto lì, una volta che tu hai appena invitato lo sta per dentro nelle anse,

tu lo tiri e ti scorrono entrambe e ti restano lì anche.

Sembra interessante.

Ti rafforzi il troco, esatto.

Esatto, cioè tu qui di fatto fai quasi a meno della pinza della mano sinistra.

Esatto.

Ok, ok.

Io questa anastoma si tende a non farla troppo ampia.

cioè non utilizzare tutta la carica

vedi quel punto

ti

ti risolve

diciamo così queste piccole

difficoltà per amor di dio non è una cosa

però vedi che tu

devi accompagnare uno

poi accompagnare l'altro

invece così tu ritiravi

e ce li avevi lì appaiati già a posto

adesso ci dai il big

e un buloc

forse anche qua fa un po' di sangue

vediamo dopo

ovviamente qui facciamo

una cosa simile

posizioniamo il punto

distale per trazione

e poi partiamo dal basso per la sutura

non troppo

il punto che abbiamo messo lì

poi valutiamo in genere a fine intervento

cosa farne, cioè se mantenerlo

o toglierlo a seconda del tipo di

di trazione che dà

al colon

però oggi mi sembra che

A me sembra molto utile, io ti confesso che non lo metto abitualmente, però trovo invece che sia una cosa molto utile perché effettivamente di tutto l'intervento questo qui è il momento più critico,

cioè l'accuratezza di chiusura della breccia è una delle cose più importanti di tutto l'intervento

e effettivamente con quel punto lì si riesce a esporre molto bene anche la parte dietro

che non sempre si riesce a vedere bene insomma, quindi ti ripeto io è una cosa che non faccio

ma che farò nel senso che mi sembra una cosa indubbiamente molto utile

nell'esposizione del campo.

Sì, davvero.

Io dico sempre che questi incontri sono l'occasione di scambio di esperienze

fra tutti e sono assolutamente imprescindibili nel nostro lavoro,

insomma costituiscono un'occasione di crescita per ciascuno di noi.

Ne sono sempre stato convinto e continuo ad essere ogni volta che mi capita di essere impegnato a qualunque titolo in un evento del genere, anche se mi rendo conto che dal punto di vista organizzativo è una cosa di una difficoltà estrema e va dato atto a Giorgio di essere ancora capace di organizzare cose di questo genere.

ma credo che gli vada la gratitudine di più di una generazione di chirurghi

visto che sono più di 30 anni che offre questo strumento di formazione

sì decisamente, non credo che ci stia sentendo, sarà super impegnato

ma insomma mi sembra giusto testimoniarlo

ovviamente noi sul colon destro la chiusura la facciamo in duplice strato

ed è un'altra di quelle cose che diciamo ci ha dato una certa sicurezza

anche se poi in realtà se uno ripensa a quello che si faceva all'inizio dell'esperienza

diciamo senza il filo autobloccante, in monostrato, insomma gli interventi venivano uguali

però oggettivamente credo che alcune cose siano diventate imprescindibili

Ma io su questo invece resto ancora sul… ma devo dire che tutti quelli che come me hanno avuto come guida l'Enrico Croce, l'Enrico Croce faceva il monostrato in continua, in aperta e quindi poi ce lo siamo portati anche nella paroscopia e continuiamo così insomma.

sì, in realtà

diciamo

uno tende giustamente a riproporre

quello che fa in open, poi alcune cose

fa un compromesso

per esempio io sono uno di quelli che in open

fa ancora il

sopraggitto su questa linea di sutura

perché

mi sento più tranquillo

sul piano delle mostre

in realtà ovviamente la paroscopia

significherebbe fare un intervento

infinito e quindi

quindi le facciamo a meno, per esempio.

Io sono d'accordo con te e di fatti per la stessa ragione

uso una protezione di sottura, uso il SimGuard,

col quale mi evito il sopragito introflettente

che facevo anch'io in aperta,

l'ho sostituito con il SimGuard.

Ma usi il SimGuard anche sul colon destro,

cioè su queste due linee di sottura?

Sì, perché così mi restano i due monconi, mi restano protetti, insomma.

No, io uso moltissimo il Singer, però lo uso francamente sullo stomaco, sul colon tendo a non usarlo,

però effettivamente anche questa mi sembra un'ottima idea.

Sì, ok, allora, dammi la pinza.

Allora, tenete così.

Preso dalla chiacchiera ho tagliato il filo sbagliato, questo lo tagliamo dopo.

Ok, allora, adesso ripartiamo dal basso, ovviamente per il doppio strato.

Ah, perché devi fare il secondo strato.

Eh sì, esatto.

Io non ti ho detto niente perché appunto essendo abituato a fare lo strato singolo dico no, perché è sbagliato, ha fatto tutto.

Ecco, poi se posso dire un altro piccolo trucco quando usi questo tipo di filo, io me lo faccio preparare già con l'asola infilata e l'ansa caricata sul portaghi,

Così quando tu entri, tu passi il punto e poi tirando il punto la lansa già fatta, diciamo così, ti scorre lungo il portaghi e è già infilata, quindi devi solo tirarla, è proprio una stupidaggine.

Ma con questo o con l'altro filo?

No, no, con questo, con questo. Ogni volta che uso il V-lock, nel senso che la strumentista passa già l'ago nell'asola e poi il porta-aghi lo infila dentro nell'ansa e prende l'ago, in modo che tu porti dentro l'ago o la base del filo prima dell'ago.

In modo che tu quando ce l'hai dentro, il passaggio di infilare l'asolina piccola, diciamo così, l'hai già fatto, devi solo farlo scorrere, è una cosa che si rinfarmia un attimo, non è gran che, ma comunque ha la sua ultima parte.

No, allora noi normalmente in un caso come questo non posizioniamo il drenaggio e ovviamente il paziente ha un decorso post operatorio con una ripresa precoce dell'alimentazione, insomma tutto quello che ha a che fare poi con i protocolli ERAS che diciamo applichiamo più o meno integralmente ma soprattutto per quanto attiene alla rialimentazione.

Nel colon destro, abbassa un po' la tua pinza, abbiamo notato un vantaggio enorme a fronte di un disagio minimo per noi perché oggettivamente il colon destro è un intervento che deve avere un decorso molto rapido e semplice perché normalmente la complicanza viene affrontata con un reintervento.

Non so qual è la tua opinione in mezzo.

Sono d'accordo anche perché comunque è un'anastomosi in mezzo al peritoneo, quindi il drenaggio, anzi devo dire che in era pre-eras in cui noi eravamo abituati a mettere il drenaggio praticamente sempre, creava semmai delle perplessità,

perché se il malato non andava bene

però il drenaggio non dava niente

ma però chissà

quindi

del resto

il drenaggio certamente

non ti dà delle garanzie importanti

sullo scoprire

delle

scienze

anastomotiche

e poi certamente non ti dà

l'opportunità come può

essere invece quando hai

le anastomosi colorettali basse, extraperitoneali, praticamente nessuna possibilità di fare

un trattamento conservativo, quindi è anche questo qui un qualche cosa che rivisto criticamente

nella sua utilità potrebbe essere solo la spia eventualmente di un sanguinamento, non

certo di una criticità sull'anastomosi.

esatto

allora l'intervento diciamo è concluso

adesso facciamo una revisione del campo

tiriamo via questi due fili

due pinze

allora non chiudo

normalmente il meso non lo chiudiamo

non chiudi la breccia intermesenterica

francamente no

lo lasciamo aperto

non abbiamo avuto particolari

problemi e quindi sono quelle cose

che poi tendi a continuare

nell'esperienza

allora il campo mi sembra sangue

quindi non facciamo nulla

controlliamo un attimo in pelvi com'è

che poi ci portiamo il pezzo

a questo punto prendiamo il pezzo

lo portiamo giù e ovviamente

facciamo il fannestil protetto

per l'estrazione

l'unica cosa che potresti fare

ma questo qua cosa mi dici

c'è quella con le cisti lì

che è rimasta appesa

a un'aderenza

là sopra

e forse potresti finire

di disare

vediamo, vediamo, vediamo

avevo visto pure qualcosa del genere però

mi ero accertato che fosse tutto chiuso

vicinati, si in realtà è tutto

chiuso però, quindi vedi

certo, certo, no no, è una cosa

solo estetica

diciamo così

aspiratore

allora, aspiriamo

puliamo il campo, diciamo

questo è un malato, ok, se ci prepariamo per aprire

vado giù, mi cambiate gli occhiali

Adesso vediamo l'immagine esterna, questo è un malato che adesso sono le 9 del mattino, normalmente bevono in serata, probabilmente questo farà una colazione leggera stasera e da domani comincia la rialimentazione ovviamente se avrà un ricorso normale.

male, allora togliamo i troga sotto visione, togliamo il 10, mettici il dito per favore,

togli il 5, mettici il dito, ok, e no tanto sta sotto, togli questo, ok, benissimo, allora

togliamo tutto, dacci una pinza, cambi di testa, ecco intanto se qualcuno è collegato,

se vuole che vengano fatte delle domande agli operatori, potete scrivere in chat e io provvedo

poi a girare le domande

se qualcuno ha qualcosa da chiedere

o qualche commento

sì perché in effetti noi non abbiamo assolutamente

cognizione di quante persone ci sono

se ci sono

è così, c'è un piccolo fan

ce l'avete l'immagine?

sì sì l'immagine

si spara un pochettino la luce

ecco adesso si vede molto bene

l'argomento della CM

che in una paziente del genere

A me sembra da non prendere in considerazione, non so qual è la tua opinione per l'età, per la storia oncologica che ha, ed è un intervento che secondo me invece offre ottime opportunità e chance di sopravvivenza ai pazienti, ma è un intervento che credo vada riservato, che non possa essere rutinario, questa è la mia opinione.

Io ti confesso che non mi sono ancora formato un'opinione compiuta sull'argomento.

I dati in letteratura dicono che effettivamente è un intervento che ha la sua validità in

termini di sopravvivenza e di clitenza linfonodale, rimane il fatto che è un intervento, nella

mia mente è un po' il ragionamento che si fa l'AD2 o addirittura l'AD3 nel tumore

dello stomaco

è un qualcosa che va

ponderato bene

in funzione dei pazienti

non può essere la regola

perlomeno questa è la mia opinione

è però un intervento che soprattutto in casi

anche complessi

a fronte della difficoltà

della dissezione ti dà poi un piano

piuttosto chiaro

perché oggettivamente

rimanere sul piano della mesenterica

ti dà

per ribalti tutto il tessuto

linfodiposo

per cui hai dei

dei punti di

come dire di orientamento

molto chiari

non c'è dubbio

esatto

ti così

un po' cicatrizzato

ok dammi la Lexis

se no si riuscirà a tirarlo fuori così

ok togliete pure

dai la pinza al cuore

ecco qui

allora il pezzo

vedete che abbiamo

il meso, vedete gli leocolici

e poi abbiamo il meso

come vi dicevo che è un po' stirato

molto poco rappresentato

però vedete che poi sale

vedete, ce l'avete?

immagine?

si è coperto dalla tua mano destra credo

no è la pinza?

ora si vede bene

questi sono gli leocolici

questo invece è il meso

che avevamo tirato su sui colici destri e poi questa invece è l'arcata che abbiamo fatto in

prossimità della sezione sul trasverso prossimale. Sì è molto chiaro. Bene questo è il tumore come

prima non so se ci stanno ascoltando non so quali sono le tue indicazioni alla chirurgia

la paroscopia nel colon, penso che siano

il più estese possibile

credo che abbia senso ormai

dammi un po' di betadine

diciamo salvo

casi estremi approcciare sicuramente

tutti gli interventi nella paroscopia

tra l'altro il colon adesso

si presta particolarmente alla chirurgia

anche dei tumori avanzati

e qui credo che veramente

salvo

problemi, un po' come per la colecisti

se vogliamo, la via

la paroscopica sia di

di giovamento cocker

sia per il paziente

che per il chirurgo

concordo

assolutamente con quello che dici

non avevo dubbi

dammi un attimo altri due cocker

perché avevo fatto un po'

dai pure la pinza

abbiamo aperto in maniera un po' strana questo fannestil

perché chiaramente era

già stato utilizzato per ben due volte

credo per il cesareo e per la

l'isterectomia

e quindi adesso lo chiudiamo

dammi la

punto

ti volevo

utilizzare questo tempo

anche per ringraziare nuovamente

un po' tutti

io credo, mi sembra aver capito

che voi avete in sovrimpressione

il posto da cui noi operiamo

la nostra sede di lavoro

no, al momento no

ah ecco, ma avevamo detto che c'era

Io lavoro ormai da più di un anno alla clinica Malzoni ad Avellino, sono andato via dall'ospedalità pubblica napoletana e diciamo che siamo veramente in un'isola felice dal punto di vista sia professionale che umano

e quindi ci tenevo particolarmente a ringraziare tutti, veramente dall'amministrazione a tutto il personale che come dicevo in apertura stamattina si è sobbarcato un orario di lavoro non proprio normale, ma questo è il bello della diretta come si suol dire, anche se poi la giornata sarà lunga però credo che l'inizio sia quello fondamentale.

Noi ringraziamo voi per la disponibilità, per l'intervento che è stato molto bene, ha fatto molto bene, complimenti anche per quello, ha esposto molto bene tutti i passaggi, tutte le cose, quindi non possiamo che ricambiare i ringraziamenti.

Grazie, è stato un piacere conoscerti.

No, credo che ci sia ancora.

Noi adesso cosa facciamo? Completiamo la chiusura e poi cediamo la linea? Come pensi che convenga fare?

Dunque, io adesso mi informo e ti faccio sapere.

Ok, intanto completiamo la chiusura. Taglia tutto, qualcosa fa sale.

Dai la bipolare, pedale, quello qua.

Eccomi qui, allora voi avete in previsione un altro intervento a mezzogiorno?

giorno

ecco

non sarò più io con voi

avrete un altro moderatore

e quindi

direi che adesso noi

concludiamo il collegamento

ringraziando ancora

sempre anche per

tuo tramite e tutti i tuoi collaboratori

e voi

riprenderete poi a mezzogiorno

buona giornata

chi mi sta chiamando?

chi sta chiamando?

scusatemi ma c'è stato un piccolo

equivoco nel senso che ho avvisato

che stavate finendo

e quindi è stato dato

per scontato che era già finito

adesso siete tornati

sullo schermo e sul commento

e non so se avete sentito

nel senso che vi stavo dicendo

che voi avete un altro intervento

previsto a mezzogiorno

e quindi concluso questo il vostro appuntamento è alle 12

Perfetto, noi ti ringraziamo molto davvero

Grazie a voi, complimenti ancora, grazie a tutto il gruppo e a tutti quelli che sono dietro anche a questa diretta, grazie

Grazie

sì sì sì siamo abbiamo finito di spostare un attimo la camera si ci

stiamo finendo di sistemare un attimo che chiedo una calassia esofagea

buongiorno palermo sono il dottor azzola guicciardi sono il vostro moderatore per

l'intervento che state per incominciare mi pare di aver sentito che si tratta di

di una calasia, quindi immagino farete una miotomia longitudinale più, credo, una plastica

antireflusso, corretto?

Sì, buongiorno, da Palermo siamo quasi pronti perché eravamo alla diretta alle 10, 10 minuti

e cominciamo, ok?

Perfetto, quando siete pronti, se volete poi illustrare il caso e poi cominciamo con l'intervento

grazie.

Ok, procediamo.

ok ecco lo senti sicuramente lo senti era bassissimo professore agrusa buongiorno mi

sentite a me non ritorna audio da voi adesso mi sentite si adesso buongiorno adesso vi sento

bene e magari prima di cominciare l'intervento presentare il caso perfetto intanto desideravo

Semplicemente presentarmi e avere la possibilità di presentare anche i miei moderatori da Roma

Perché ritengo sia assolutamente utile per un canto e corretto dall'altro

Per cui io sono Nino Agrusa da Palermo, da chi ho il piacere di essere moderato

Io sono Marco Azzola Guicciardi, sono qui nel bunker del professor Palazzini

e l'accompagnerò per l'intervento di stamattina.

Ah, allora, felice di sentirti e chiedo se ho la possibilità direttamente a te di darci del tu,

perché ritengo sia...

Certamente sì, certamente sì.

Assolutamente una condizione indispensabile per poter iniziare bene questa giornata, darei a questo punto la parola alla dottoressa Savarino Marta che ci presenterà il caso clinico

che come tutti gli anni dalla mattinata è sempre partito con la presentazione di una calatia esofagea.

Marta, a te la parola per la presentazione del caso clinico.

Ringrazio il professore Palazzini e il professore Agrusa per avermi dato questa possibilità di presentare questo caso.

Allora, presentiamo il caso di una paziente di 70 anni, donna, con un BMI di 16,53 kg per metro quadro.

La paziente giunge presso i nostri ambulatori riferendo da circa 4 anni di sfagia progressiva,

da prima per i liquidi, poi per i solidi, sintomi di spettici, epigastralgia,

trattata senza beneficio con inibitore di pompa e caloponderale.

Per cui si prescrivono una serie di esami diagnostici eseguiti presso i nostri ambulatori, una gastroscopia che vede un esofago dilatato con un passaggio a scatto del cardias e non mostra segni di esofagite e candidosi.

Quindi si fa diagnosi di risultati simili all'acalassia esofagea, la paziente esegue anche una videoflorografia che permette la visualizzazione di un esofago dilatato, la presenza di un livello al terzo medio distale dell'esofago è un transito filiforme del mezzo di contrasto varietato dell'esofago gastrico.

Per cui eseguiamo anche una manometria esofagea ad alta risoluzione per fare diagnosi di acalasia esofagea, la manometria è seguita presso il nostro ambulatorio di fisiopatologia e motilità digestiva e ci permette la visualizzazione di un'assenza di attività peristaltica, un 80% di pressurizzazioni panesofagee, un IRP di 18,7 mmHg con una pressione basale di 29,6 mmHg.

Per cui si fa diagnosi di acalasia di tipo 2 e viene posta in base al quadro clinico radiologico endoscopico e manometrico diagnostico di acalasia alle caratteristiche della paziente, viene proposta una cardiomiotomia extramucosa laparoscopica, secondo Heller e Fundo Picazio secondo Dore alla paziente, che è l'intervento che adesso vedrete.

Grazie molte dottoressa, bellissima presentazione, ho visto che avete già posizionato i trocar, possiamo vedere il campo esterno?

in modo che si può illustrarne le posizioni e dirci anche quali sperimenti utilizzeranno le varie porte.

Allora, senz'altro sì, se ho la regia, se mi dà le immagini esterne, possiamo tranquillamente vedere il campo operatorio

che praticamente come per tutta l'Upper GI ormai siamo abituati ad impostare il posizionamento dei trocar nella medesima maniera

e cioè si parte con un trocar ottico che è posizionato qualche centimetro al di sopra dell'ombelico

Oserei dire, sappiamo la differenza, ma il palazzini non è altro che una sorta di ricordo di quella che è la tecnica oltre che i consigli che dobbiamo dare ai più giovani e quindi tra i soggetti maschi e i soggetti femmine spesso c'è una simmetria tra quella linea, sulla linea alba, percorsa tra l'oxifoide, l'ombelico e il pub

dove l'ombelico non sempre è al centro del mondo così come direbbe anche il nostro caro Giovanotti

e allora sempre la strategia è quella di mantenersi sopra l'ombelico certamente

ma calcolando bene la distanza tra il trocar psicoideo e il trocar ottico al di sopra appunto della cicatrice ombelicale

Poi rispettivamente la mia mano destra, la mano operatrice, sul trocar reposto in ipocondrio di sinistra e io ormai praticamente posso sostenere che riesco a mettere questo trocar, a posizionare questo trocar in corrispondenza del punto in cui introduco l'ago di Verres per eseguire l'opneumoperitoneo secondo Verres.

quindi grosso modo al di sotto dell'arcata costale di sinistra, in ipocondrio sinistro, nel cosiddetto, così conosciuto, punto di Palmer.

il terzo trocar speculare a questo di sinistra è posto in ipocondrio di destra

e un quinto trocar è posizionato diciamo sulla ombelicale trasverso lateralmente in fianco sinistra

a questo punto se avete già ricevuto le immagini dall'esterno io entrerei in addome

Molto bene, adesso abbiamo le immagini endoperitoneali.

Ok, allora entriamo quindi in endoperitoneo come correttamente tu ci ricordi e a questo punto non posso che prima di iniziare

vorrei avere il piacere di ringraziare te ma ringraziare certamente Giorgio Palazzini, il professor Palazzini per ancora averci dato la possibilità quest'anno di partecipare ad un evento così ormai importante per tutto il mondo chirurgico internazionale

A questo punto possiamo dire, visto i collegamenti dal mondo e non più dall'Italia. Io sono sempre particolarmente emozionato nel partecipare a tale evento perché ricordo nella mia giovane età quando partecipavo da discente e quindi dalla famosa aula che ci vedeva tutti.

del CNR

del CNR prima

poi dell'auditorium

veramente

tu ricordi addirittura

l'aula del CNR dove io ebbi

l'onore e il piacere di partecipare

quando ancora si era veramente

in pochi e allora

Giorgio mi permetto di

suggerire timidamente

ma anche per il rapporto grazioso

e simpatico che ormai

abbiamo estaurato

dopo i tre anni assurdi che abbiamo passato, mi permetto di chiedergli di poter dal prossimo anno tornare alla vecchia maniera,

cioè quella che ci consentiva di incontrarci tutti a Roma e di stare veramente bene in quell'aula e in quello spazio meraviglioso caratterizzato non solo dal meraviglioso evento scientifico ma anche dai lauti e ottimi lunch che riusciva anche nonostante i numeri a garantire.

A Giorgio ancora grazie, spero che lui possa sentirmi. A questo punto possiamo portarci nel descrivere quello che stiamo facendo.

La calasia è un intervento che siamo ormai, nonostante la sua incidenza, siamo ormai abituati a trattare abbastanza

routinariamente nel nostro centro uncino, proprio grazie al fatto che abbiamo sposato da tempo l'idea della multidisciplinarietà

a cui teniamo e a cui facciamo riferimento, che da quell'idea ci ha portato oggi a riuscire a poter dire la nostra

sul trattamento di tale patologia, seppur rara come abbiamo sempre detto, ma diventata ormai abbastanza frequente

proprio per la dedizione e l'impegno che il gruppo multidisciplinare è riuscito a mettere su in modo da far diventare il nostro centro

un centro non oserei dire di riferimento perché potrei essere tacciato di presunzione ma certamente un centro a cui tanta gente ormai si rivolge

A questo punto, se mi consenti, potrei anche dare, così come mi è stato chiesto da Giorgio, la parola ad uno dei principali artefici, collaboratori e ideatori di tale idea, di tale progetto sposato anni e anni or sono,

e cioè il professor Bonventre, il professor Bonventre è un nostro caro, ripeto, punto di riferimento, lui ci mette nelle condizioni di poter eseguire questa chirurgia perché?

Perché da sempre lui è stato un cultore e si è occupato della fisiopatologia, pur essendo un chirurgo, della fisiopatologia del giunto gastroesofageo o esofagogastico, così come si vuole in qualche modo identificare questo tipo di trattamento.

Allora, Sebastiano, dacci una tua prima presentazione, barra, sì, commento.

Spero che mi sentiate, buongiorno, grazie Nino per le parole in merita.

In realtà Nino ha parlato di inizio di intervento con posizionamento dei droppi, noi in realtà facciamo questo intervento, un intervento title, perché facciamo anche la manometria intraoperatoria.

Il primo passo per fare questa procedura in realtà è già avvenuto, prima ancora che il paziente venisse addormentato, il mio collaboratore Gabriele Palletta ha già posizionato la sonda per manometria, ha fatto una manometria e ha calcolato quindi i valori di base, i termini di IRP e di altezza della contrazione, che nel caso è una calasia 3, quindi l'altezza della contrazione spastica

E comunque valutiamo questi due parametri fondamentali, il che quindi ci consente, verso l'alto e verso il basso, di fare una miotomia secondo le necessità del paziente e non standardizzata con il classico di 7 sopra e 3 sotto.

Vorrei che Gabriele ci spiegasse meglio se riusciamo a inquadrare anche il...

Un attimino, prima che Gabriele ci spieghi meglio, io volevo introdurre, più che introdurre, spiegare quello che sino a questo momento abbiamo già abbastanza velocemente fatto.

fatto, è chiaro che parto col dire che da prima fondamentale è in questa chirurgia

come in tutta la chirurgia laparoscopica ormai sappiamo il posizionamento dei trocar, ma

pare rutinaria come ho scontato, come idea, ma io non finisco mai di dire che invece è

bene sempre ricordarcelo perché dalla buona posizionamento dei trocar a mio avviso sempre

ne viene fuori un buono o un migliore o un peggiore intervento chirurgico. Dal posizionamento

dei trocar passo a quella che è la visione e quindi la tecnologia ormai a cui dobbiamo

fare riferimento per eseguire la nostra chirurgia. Nel mondo, ma nel corso della giornata certamente

avremo la possibilità di discutere abbondantemente, nel mondo ormai delle nuove tecnologie laddove

la robotica ormai sta prendendo sempre più campo, non possiamo quindi fare un giusto

riferimento, un dovuto riferimento alla tecnologia. La tecnologia visiva che in questo momento

Io sto utilizzando una tecnologia 3D 4K, non so ma mi permettete anche di dirlo perché dichiaro ufficialmente l'assenza di conflitti di interesse e quindi non posso che non ringraziare e ricordare che sto lavorando in questo momento con una tecnologia 3D 4K nella fattispecie della Storz.

di fondamentale importanza perché vedremo nell'arco della giornata non solo adesso grazie alla visione magnificata e a mio avviso importantissima ma nel corso degli altri interventi per l'utilizzo, la possibilità di poter usufruire di altre varie opportunità tecniche

quali per esempio l'utilizzo del verde di indociamina di cui ripeto ci occuperemo nel resto della giornata, ma la tecnologia 3D in questo momento ritengo sia di fondamentale importanza perché ci consente proprio di, non so se voi riuscite a percepire,

avere la possibilità di identificare bene il nervo vago, che è questo qui, di identificare bene le fibre longitudinali dell'esofago, sia esso quello intratoracico, mediastinico, che intraperitoneali.

Prego Gabriele, a questo punto torno, ridò la parola a te e ci spieghi adesso quello che ci accingiamo a fare.

Spiega Gabriele perché stiamo facendo un intervento con la sonda manometrica inserita e con già i dati acquisiti.

Intanto ringrazio per le esposizioni anche perché avete prevenuto una domanda che io stavo per fare

che era appunto in che modo poi avreste verificato l'efficacia della miotomia,

ma mi avete già risposto nel senso che facendo correttamente la manometria intraoperatoria

che immagino che sia un vostro standard in questo tipo di intervento avete già risposto a una delle domande

però sono io che ringrazio te perché probabilmente noi abbiamo risposto alla tua domanda

ma tu gentilmente e cortesemente ci stai dicendo che condividi l'idea che ad oggi anche secondo la letteratura non è così condivisa, così in maniera scontata l'idea di eseguire la manometria intraoperatoria

e adesso invece vorrei spiegarvi o fare spiegare dal nostro Gabriele il motivo per cui sosteniamo

che l'esecuzione della manometria intraoperatoria ad oggi per noi è di fondamentale importanza

Gabriele prego, ecco adesso solo due secondi perché se no io sì vero è che devo dare

e devo essere moderato e devo essere democratico così come la laparoscopia ci impone, ma è chiaro che nel frattempo ci stiamo portando avanti e quindi io sono nelle condizioni, dopo aver preparato in una lunghezza veramente anche forse più che dovuta l'esofago intramediastinico e quello intraperitoneale,

diciamo che a questo punto sono pronto per eseguire la miotomia

per cui, e poi mi taccio, dopo essere entrato in mediastino

aver dissecato la parte flaccida del tessuto areolare, l'asso del mediastino

Ho portato, ho esposto, non so se rendo da Roma l'idea bene, la visione bene del campo operatorio e quindi dopo aver esposto cosa dico?

Questo è un passaggio fondamentale, non da poco, quello di riuscire a vedere per una lunghezza così importante e a preparare per una lunghezza così importante per due ordini di motivo.

A mio avviso, primo, dissecare il tessuto areolare lasso sulla parete anteriore, chiaramente, è una chirurgia dell'esofago e non dei pilastri, ormai siamo soliti dire, è di fondamentale importanza per evitare che l'esofago tenda anche successivamente a risalire, come è nella sua natura, verso il mediastino.

Quindi lo dissechiamo in modo da garantire una libertà di movimento rispetto a quella che potrebbe essere la trazione fisiologica verso il mediastino.

L'altro motivo per cui crediamo molto in questa altezza e preparazione assai meticolosa della pars intramediastinica è legata al fatto che è pure una chirurgia dell'esofago, per quanto di affezione e ziologia benigna,

merita una non scevra da complicanze, anche se Palermitano non dovrebbe in questa fase,

visto che la scaramanzia non fa mai male, dovremmo anche grazie a questa preparazione

essere nelle condizioni di poter affrontare qualsiasi tipo di complicanza intraoperatoria

che a mio avviso non va mai sottovalutata. A questo punto mi taccio, io inizio la miotomia

e do la parola a Gabriele. Abbassiamo i watt a 40, abbiamo come sapete e come avete visto

visto eliminato il lipoma, in questo caso poco rappresentato, ma anche in questa patologia,

come nella patologia, in tutta la patologia benigna, riusciamo sempre ad identificare e ad eliminare

anche questo per poter rendere l'intervento, diciamo, tra virgolette, più, diciamo, didattico.

Ok, prego.

Grazie professore. La manometria intraoperatoria secondo tecnica utilizzata presso la nostra scuola ha fondamentalmente una duplice funzione. La prima è quella di andare a guidare la lunghezza della miotomia eseguita lungo il versante esofageo, quindi il versante prossimale.

Ora perché ci interessa particolarmente questo tempo?

Sicuramente nella galassia di tipo 3 è fondamentale essere sicuri di aver raggiunto con la miotomia il punto di massima altezza della spasticità che caratterizza quel paziente.

Sappiamo che la galassia di tipo 3 è caratterizzata da contrazioni spastiche del terzo medio distale che possono variare da paziente a paziente.

Quindi con la manometria intraoperatoria vedremo adesso, una volta terminata la miotomia, come facciamo a verificare di aver raggiunto con la miotomia il punto di massima altezza della contrazione spastica che caratterizza il nostro paziente.

In particolare in questo caso clinico siamo davanti a una calasia di tipo 2, quindi in questo caso l'obiettivo è quello di verificare di aver raggiunto con la miotomia quella che è la minima lunghezza efficace prevista secondo tecnica.

Come abbiamo detto, prima di indurre l'anestesia nel paziente abbiamo posizionato una sonda manometrica ad alta risoluzione.

Naturalmente in condizioni intraoperatorie, questo ci condiziona, scusate il gioco di parole, quello che è il valore esatto pressorio in fase di misurazione.

Infatti il concetto che noi espressiamo molto, secondo la nostra tecnica, è quello che non ci interessa tanto il valore pressorio in senso assoluto, quanto la differenza di pressione che possiamo apprezzare sull'aggiunzione esofagogastrica tra il tracciato pre-miotomia e il tracciato post-miotomia.

quindi fondamentalmente le funzioni sono due

la prima è quella di misurare la miotomia sul margine prossimale, quindi sul margine esofageo

e successivamente quella di verificare effettivamente che a livello dell'aggiunzione esofagogastrica

la pressione basale dello sintero inferiore varia in contrarriduzione

una volta terminata la miotomia sullo sintero inferiore, sul cardias

quindi una volta che termineremo il tempo della miotomia

Vedremo come effettuiamo le nostre valutazioni manometriche intraoperatorie.

Allora io ti chiedo scusa se mi sono permesso io di darti del tu, ma l'anagrafe non penso che sia una condizione per poter, come sono stato abituato a stabilire il tuo in lei, per cui mi sono preso la confidenza di chiederti di darci del tu Marco.

No, ma io credo che sia prevalente la colleganza rispetto all'anagrafica, insomma, quindi non c'è nessun problema.

Detto questo ci siamo portati avanti come stai vedendo spero bene da Roma e io ho iniziato la miotomia, ho iniziato al di sopra del cardias perché al di sopra del cardias sappiamo per i più giovani appunto che le fibre muscolari del esofago,

siano esse le longitudinali che le circolari sono lievemente più spesse e quindi diciamo che abbiamo la possibilità, puliscimi l'uncino, di stabilire il piano in maniera più agevole.

detto questo io ripeto ho grazie all'esperienza maturata messo a punto una mia idea barra tecnica che è quella come vedi e se tu sei stato sei chirurgo che conosce bene questa patologia e questa chirurgia

se tu sei stato col professor Croce che salutiamo affettuosamente perché certamente anche lui è stato tra i pionieri della chirurgia laparoscopica nell'epoca appunto della pionieristica dell'avvento della stessa, sai benissimo quindi di cosa stiamo parlando e comprendi bene quello che sto dicendo.

Io ho messo a punto questa tecnica, come tu vedi io pongo l'uncino, il crochet, in posizione orizzontale e non verticale, cioè dopo che ho stabilito il piano qua giù in basso, io procedo verso l'alto, come tu vedi, posizionando l'uncino in maniera orizzontale.

Siamo soliti e anch'io ho iniziato posizionando l'uncino in maniera verticale, ma mi sono reso conto nel tempo che questa mia idea di posizionarlo orizzontalmente l'uncino dà due tipi di vantaggi.

Primo quello di evitare che il ginocchio, consentitemi di chiamarlo così, posteriore dell'uncino possa in qualche modo creare delle bruciature, delle escare, delle ustioni sulla fotomucosa esofagea

che chiaramente probabilmente neanche riusciremo a identificare in questa fase

ma soltanto successivamente nel post operatorio e quindi con tutto ciò che ne potrebbe scaturire

e quindi questa posizione mi evita questo inconveniente della bruciatura

legata al posizionamento verticale del crochet

su questa idea diciamo la teoria contrapposta è quella che in questa maniera noi abbiamo la

possibilità di prendere piccole prese di trazionare di sollevare e di usare meno la corrente grazie

invece alla mia idea e cioè di posizionare in questa maniera il crochet io cosa dico io faccio

questo lavoro quindi non ho nessun contatto con l'esofago io faccio questo lavoro sollevo e brucio

quindi ho un'emostasi ideale sollevo e mi allontano dalla sottomucosa e brucio mi allontano quindi

dalla sottomucosa quindi ho brucio per cui scusate il termine brucio poco elegante ma per rendere

l'idea e quindi eseguo una miotomia pulita, senza spandimento di quelle gocce di sangue

che in qualche modo sporcano il campo operatorio e infastidiscono sia chi guarda che chi procede

nell'intervento. L'altro motivo per cui sostengo che la posizione, posizionare l'uncino

in maniera orizzontale è assai utile, è legata al fatto che, forse questa è ancora più importante di quella di prima, è legata al fatto che in questa maniera io eseguo una miotomia assai più larga,

cioè non è più una miotomia lineariforme, puntiforme e di piccola larghezza, non so se riesco a rendere l'idea, ma guarda in questa maniera prendo il piano, sollevo l'uncino, attivo la corrente

e io ho un'apertura della miotomia della muscolatura longitudinale e orizzontale assai più larga

quindi a mio avviso come anche tra poco riusciremo a dimostrare attraverso l'esecuzione della manometria intraoperatoria

un abbassamento delle pressioni veramente notevole, veramente importante.

A te la parola Marco e dammi un feedback sulla idea che propongo e sul fatto che ti possa convincere o meno.

No, mi sembra molto efficace, noi facevamo in un modo leggermente diverso, nel senso

che usavamo di solito una pinza bipolare, diciamo il dorso di una bipolare per divaricare

le fibre longitudinali e proprio per evitare quei fastidiosi sanguinamenti che certe volte

anche pur essendo delle cose minime sporcano il campo eccetera eccetera e poi dopo effettivamente

con l'uncino caricavamo via via le fibre trasversali però stavo notando che effettivamente con

questo sistema la breccia che si fa è una breccia che viene allargata un po' di più

più, quindi non è come giustamente sottolineavi tu prima, diciamo soltanto un'atomia lineare,

ma già un pochettino più di dissezione, quella dissezione che invece nell'altro modo

bisognava poi completare, come un po' da questo tempo qui che stai cominciando adesso in poi,

Quindi no, mi sembra un accorgimento tecnico molto convincente.

Io volevo approfittare per fare un'altra domanda che era questa, cioè nelle acalasie di tipo 2,

visto che la diagnostica properatoria te le fa individuare,

io non so se voi da sempre e da subito avete usato sempre la manometria intraoperatoria come controllo,

Ma nel caso delle acalasie di tupo 2, in alternativa alla manometria intraoperatoria, se non fosse disponibile, che suggerimenti avete per verificare effettivamente l'efficacia, cioè la completezza della sezione delle fibre relative allo sfintere esofagio inferiore?

chiarissimo, allora prendo la parola anche se darò rispondere a questa tua assai opportuna domanda

darò la parola al professore Bonventre che ripeto lui è

che succede?

guarda un po' abbiamo parlato troppo, bipolare, una gazzina, ecco là, una gazzina per favore, bipolare

Bipolare, bipolare, è visto il bello della diretta, ok datemi per favore una gazzina, è visto come siamo riusciti anche a dimostrare che nonostante quello che sosteniamo diciamo che l'attenzione non deve mai venire meno.

Allora, adesso do la parola mentre io spero di riuscire a fare l'emostasi su questo vaso che ci ha traditi a Sebastiano per dare una risposta al tuo quesito.

Stavo però per dire che se avete una buona visione, io grazie alla visione 3D, grazie all'idea dell'utilizzo dell'uncino in questa maniera,

sono riuscito, e adesso lo vedremo ancora meglio, a salire veramente tanto in mediastino.

A questo punto do la parola a Sebastiano Bonventre per rispondere alla tua domanda.

Grazie Nino, il resto del parere è che alcuni diranno io faccio un'endoscopia e vado con l'endoscopia

se ci sono delle fibre che in qualche maniera in trasparenza posso vedere, in realtà il controllo quando parliamo di effettivo raggiungimento del risultato, il risultato è un risultato tipo pressorio, io da tanti anni faccio la malattia intraoperatoria, anche prima quando usavamo il sistema a perfusione, è chiaro la tecnica ad alta risoluzione c'è da moltissimo in questo senso, adesso vedremo con quale semplicità noi riusciamo anche a individuare il livello superiore e il livello inferiore della miotomia

e fare il paragone tra ciò che è stato misurato prima dell'intervento e successivamente all'intervento,

non durante l'intervento perché in termini di valori assoluti, ma prima e dopo l'intervento

certamente possiamo anche parlare di valori assoluti.

Quindi io non credo che esista un sistema migliore della manometria o più sicuro della manometria

per attestare l'effettiva avvenuta completezza della miotomia se è in alto verso il basso.

conta certamente l'esperienza, statisticamente 7 cm in alto e 3 cm in basso

nella gran parte dei casi sono sufficienti

ma a volte sono quei casi in cui quando non è sufficiente

noi poi abbiamo un risultato, un post-operatorio non adeguato alle nostre aspettative

e in termini di studi che noi abbiamo fatto, in termini di scuola di Eccler prima e dopo

noi da quando usiamo questa procedura

Devo dire onestamente che i risultati in termini di outcome ci confortano e ci insistono a far procedere questa procedura

che riteniamo abbastanza semplice, con data risoluzione abbastanza esplicativa, abbastanza chiara e abbastanza efficace.

Dino ti ridò la parola.

Mi pare che Marco aveva anche chiesto prima se facciamo sempre e noi abbiamo detto la facciamo sempre noi

Per noi perché l'abbiamo a disposizione la manometria ad alta risoluzione, ma l'altra domanda era se l'abbiamo sempre fatta anche prima di avere il manometro ad alta risoluzione.

Sì, l'ho già detto, quando anche con il sistema a perfusione la facevo, è chiaro che era più empirica la cosa, i risultati non sono così secondo me affidabili come quello che teniamo noi ora con la materia di alta risoluzione, in cui non immettiamo nulla, i sensori sono lì, ci consentono l'azione diretta senza invece lì mettere acqua, come invece si faceva prima.

Il resto del parere è che questo sistema nostro sia assolutamente affidabile ed efficace per quella che è poi gli aspetti più moderni, la chirurgia, la chirurgia Tyler, che mai come nella calasia non si può semplicemente standardizzare, può andare bene una volta su 10, ma 10 volte su 100 a volte i risultati non sono ottimali perché ci si tratta di troppo della standardizzazione e delle statistiche.

invece di volta in volta noi crediamo che questa misurazione fatta

e adesso vedremo come, Gabriele ci spiegherà come

quando Nino finirà verso il basso

ci dà una garanzia pressoché assoluta

ma lo diciamo sulla base dei nostri outcome

sulla completezza della miotomia

e ci consente, mi sia consentito anche di aprire

una pagina a favore della chirurgia

rispetto alle forme per contratti dell'esofo

su quella che è la sede di ipo 3

che alcuni vorrebbero essere patrimonio esclusivo degli endoscopisti

con l'apoem

io credo che invece questo sistema che ci consente di raggiungere

il livello superiore alla spasticità misurato fino

ci consente, magari non nel 100% dei casi

ma in tantissimi casi

di procedere a una miotomia chirurgica

e poi quel grandissimo vantaggio che ci dà la plastica antireflusso

è di evitare come abbiamo nell'apoem

quel 50% di reflussi

non voglio parlare troppo ma già si comincia

Cioè c'è un primo caso di adenocarcinoma di Barrett, di una morte di adenocarcinoma su Barrett, insorto post-poema.

Perché la poema è un intervento relativamente recente e quando noi ci esponiamo un soggetto per 20-30 anni ad un'esposizione continua a reflusso,

noi non sappiamo cosa succederà.

E credo che quindi una riflessione, questo dovremmo farlo e quando è possibile, essendo con me, favorire sempre,

con buona pace i nostri amici gastroenterologi, favorire sempre la procedura chirurgica, laparoscopica o robotica, poi dipende dalle attitudini.

Allora Marco, non so se stai vedendo la miotomia, se le immagini sono buone, cuisci bene?

Sì, si vede bene, io credo che purtroppo le immagini non siano così buone come le vedi tu,

ma questo è legato ovviamente al processo di trasmissione dell'immagine al monitor su

cui lo sto vedendo e su cui lo vengono i colleghi attenzione su due cose uno guarda

quanto sono salito su con il mio crocella dice lunga no non so se riuscite a vederlo

si si si vede molto bene

ok

guarda quanto è larga

la miotomia

queste sono le due sponde della miotomia

da un lato a destra

dall'altro lato a sinistra

questa è la sottomutosa

esofagea

denudata dalla sua muscolatura

il vago

che come sappiamo

ha un andamento obliquo

e siamo già scesi

il cardia 6

è in questo punto qui, noi siamo scesi almeno 3 cm al di sotto del cardias, se qualcos'altro

ancora lo possiamo recuperare, non so se da Roma rendiamo l'idea della lunghezza della

miotomia, sia sul versante toracico o mediastinico, ancora più correttamente da dire, che sul

sul versante intraperitoneale.

Si vede molto bene, volevo solo precisare il senso della mia domanda, è in dubbio che

la manometria, soprattutto una manometria ad alta risoluzione come fate voi, sia il

riferimento principe, io vi dico così, quello che è stata un po' la nostra esperienza,

Noi non avevamo a disposizione questo tipo di strumento da usare intraoperatoriamente, per cui facevamo un'endoscopia intraoperatoria e con l'insufflazione legata all'endoscopia si riusciva generalmente a verificare molto bene che restasse solo la sottomucosa per tutto il tratto che era stato denudato.

Marco ti interrompo, quello che tu stai sostenendo è talmente corretto e condiviso da noi che adesso ti sorprenderemo con effetti speciali, perché?

Non è che perché noi sosteniamo di poter fare la manometria intraoperatoria con tutto quello che sosteniamo e che ormai è dimostrabile da noi ci fermiamo,

ma ci portiamo avanti nel comprendere e ribadire quello che è stata ed è la tua abitudine nella tua scuola,

e cioè quella di adesso eseguire una esofago-gastroscopia indiretta, è sempre fatta, quindi sia la manometria, ribadisco intraoperatoria, che la gastroscopia intraoperatoria nella nostra quotidianità vengono eseguite,

Perché la prima abbiamo detto il motivo, la seconda per due ordini di motivi, e cioè quello di andare a verificare la lunghezza, quello di andare a verificare attraverso l'insufflazione dell'aria data dal gastroscopio,

controllare che non ci siano delle fibre diciamo soprattutto le circolari misconosciute rimaste

diciamo non dissegate 12 per evitare per sincerarci della buona diciamo integrità

della sottomucosa

ok, a questo punto

io vorrei semplicemente puntualizzare

come così fatta la manometria

intraoperatoria ad alta risoluzione

allunga i tempi operatori di meno di 30 secondi

perché bisogna precisare anche questo

perché noi, la sonda è già stata messa

adesso il tempo che Nino dirà

dove è andato in alto e dove è andato in basso

e noi avremo già

valutato l'ampiezza

e l'adeguatezza della miotomia

allora, a questo punto cosa facciamo?

Perché se no ci potrebbero dire ma il paziente è curarizzato, il paziente è in anestesia generale quindi curarizzato, quindi il valore della manometria ha un valore relativo e non assoluto.

Cosa faccio? Annulliamo la pressione dello pneumo peritoneo, dopo che io indico attraverso questa manovra,

e cioè spingo sulla sottomucosa nel punto in cui ho finito in alto la miotomia e verifico contemporaneamente, contestualmente l'idea del manometro.

Prego Gabriele.

Sì, allora questo è il primo tempo fondamentale della manometria intraoperatoria ad alta risoluzione.

Come vedete a schermo, nel momento in cui il professore Agruso esegue una pressione con la Joan sul margine prossimale della miotomia, sul tracciato manometrico possiamo apprezzare delle variazioni pressorie che quindi sono risposta della pressione esercitata dalla Joan sull'esofago.

Vediamo che queste pressioni sono situate a circa 25 cm di altezza contro il margine distale dello sfintere inferiore che si ruota a 34 cm, quindi per una differenza di almeno più di 9 cm di emiotomia eseguita lungo il versante esofageo.

Quindi prima pigiato sulla parte prossimale dell'esofago, adesso sotto il les, il cargas sulla parte distale. Non so se si vede bene dalle immagini.

Sulla parte distale noi non osserviamo incrementi pressori, questo ci evidenzia come sicuramente la pressione esercitata dalla Joanna si va al di sotto della sonda posizionata e quindi ben al di sotto dei 3 cm distali allo spinto inferiore della miotomia classica.

Usciamo tutti gli strumenti dal campo operatorio e annulliamo, eliminiamo la pressione dell'opneumoperitoneo, vedete, quindi ho tolto il collegamento all'insufflatore e come vedete sto annullando la pressione dell'opneumoperitoneo.

che non c'è più e quindi inizia la manometria intraoperatoria post-miotomia.

Questo quindi è il secondo tempo fondamentale della manometria intraoperatoria

che ci permette di verificare l'avvenuta riduzione pressoria

sull'aggiunzione del soffoco gastrica e sullo sfintere inferiore di conseguenza.

Questo che vedete a schermo è il tracciato manometrico invasale

apprezzato quindi in una fase pre-miotomia in assenza di pneumo peritoneo.

Come vedete, ai colori caldi corrispondono le alte pressioni, ai colori freddi le basse pressioni.

Questa zona di alta pressione che vedete puntata dal mio dito è la zona cisco scritta allo sfintere inferiore,

vedete caratterizzata da colori caldi con giallo e quindi superiore sicuramente ai 30 mm di mercurio.

Questa invece è la pressione apprezzata in un tempo indiretta, in fase post-miotomia.

Potete vedere bene come tutti i colori caldi siano scomparsi, abbiamo soltanto presenza di colori freddi,

e quindi in questo caso sono inferiori ai 12 mmHg e quindi capite bene come ci sia una differenza pressoria significativa tra la fase pre-miotomia e la fase post-miotomia.

Ok, bene, a questo punto Marco a te la parola e io ridò l'insufflazione, quindi ripristino l'opneumoperitoneo e se non abbiamo interventi, consigli, osservazioni che sono pronto a disquisire,

io mi porterei a questo punto al confezionamento della plastica antireflusso secondo Dorro

però solo dopo aver eseguito appunto la gastroscopia, l'esofagogastroscopia intraoperatoria

Manuele a te la parola e a te l'esame

abbiamo appena estratto la sonda manometrica

di andare a valutare quelle che sono

la presenza o meno di fibre ancora esistenti

aspetta, dobbiamo per favore regia

trasmettere la gastroscopia

non il campo operatorio ma l'esame endoscopico

ok

abbiamo le immagini endoscopiche

volevo chiedere alla regia se possiamo avere in cartouche

sia l'immagine endoperitoneale sia la gastro perché è interessante secondo me vedere anche

il comportamento della sottomucosa man mano che si insuffla. Stacchiamo la luce. Tecnici.

c'è del ristagno ci siamo persi l'immagine intraoperatoria però si sappiamo ma lo stiamo

bene tutto ok vedete la lampada dello strumento endoscopico attraverso la sottomucosa ecco adesso

si sta vedendo ok ok non insufflare troppo allora mi sto per avvicinare al cardias

possiamo vedere l'intrasparenza piano piano Emanuele è sempre un momento da

brivido questo quede quando arriva al cardias lo strumento questo è il cardias non so se vedete

bene se si vediamo molto bene molto bene quindi non abbiamo né sbuffi e né diciamo fibre diciamo

che alla distensione dell'esofago rimangono residuate dalla miotomia vedete bene sì sì

Si è visto molto bene, prima sembrava che ci fosse appena sotto l'incrocio del vago

forse una piccola fibra e così, ma in realtà sarà stato magari un piccolo vaso che semplicemente

con l'insufflazione si è distratto e quindi direi che si vede molto molto bene, era in

questo senso la mia osservazione rispetto all'omenometria, non per disconoscere il valore

in dubbio e di riferimento della manometria, ma sul fatto che quando questa non fosse disponibile

di solito si riesce ad avere una buona riprova a posteriori della correttezza della miotomia

effettuata anche con questo esame.

Assolutamente d'accordo con te, a questo punto ti chiedo se per te tutto va bene, io procedo

con la plastica antireflusso anteriore a 180° secondo d'or.

Sì, va tutto molto bene e anzi mi permetto di far notare come con la tecnica che hai impiegato tu

con il posizionamento del crochet in modo trasversale che quindi allarga la sezione degli strati muscolari dell'esofago

ti sei anche risparmiato quello che tante volte invece facendo nell'altro modo si deve fare cioè

di scollare un pochettino i margini muscolari per allargare un po di più la un po di più la

miotomia guarda io entro dentro apro le branche della mia joanne completamente guarda guarda non

Non so se si vedono bene.

Sì, sì, si vede benissimo.

E questa è tutta la larghezza della mia miotomia, per tutta l'estensione dell'esofago.

Ok, a questo punto bene, la parola a Sebastiano.

Volevo solo dare i risultati oggettivi.

Prima dell'intervento chirurgico la pressione media dell'OS inferiore era di 30 mmHg.

La procedura finita, dopo aver fatto una serie di procedure tecniche, quindi a sonde ricalcolate,

abbiamo 11 di valore di pressione della media dello spintere, quindi mi pare una riduzione

praticamente ai due terzi della pressione iniziale.

Marco, hai sentito?

Sì, sì, certamente, no, no, c'è la prova provata dell'efficacia della miotomia.

Ok, iniziamo a questo punto la plastica che prevede come da tecnica il primo punto sul versante al di sopra dell'angolo di Is, sul versante mediale del fondo gastrico

o tra il versante mediale del fondo gastrico, il pilastro esofageo di sinistra e la miotomia di sinistra.

Questo è il primo punto che diamo, è un punto intrecciato intracorporeo, ovviamente non riassorbibile,

ovviamente non riassorbibile non amo utilizzare in questa fase pur avendo un ottimo rapporto

non amo utilizzare il monofilamento perché lo considero a mio avviso troppo rigido per

stare rimanere a contatto con la sottomucosa denudata e quindi rimango

affezionato per questa per questo tempo alla al all'intrecciato si concorda

anche perché il monofilamento non assorbibile spesso ha un'attitudine

diciamo a tagliare progressivamente le strutture muscolari su cui viene apposto guarda sembra

sembra che ci conosciamo e siamo stati assieme siamo cresciuti assieme nella stessa scuola con

gli stessi principi e le stesse idee la lunghezza di questa plastica sul versante diciamo di sinistra

la stabiliamo alla domanda, oserei dire Tyler Redd a secondo che varia di caso in caso,

io spero che le immagini siano buone come quelle che io ho in sala.

Le immagini sono buone però come al solito siccome nella trasmissione dell'immagine,

cioè nella riproduzione dell'immagine quello che conta diciamo così è l'anello più debole di tutta

la catena ottica sicuramente il fatto della necessità di trasmissione in streaming fa sì

che non possiamo apprezzare completamente la qualità di visione che avete voi insomma pur

pur vedendo molto bene, però fortunatamente per voi, meglio per voi, sono sicuro che la

qualità della visione vostra è superiore a questa che pure è.

Ecco perché chiedo al caro professore Palazzini di tornare alle edizioni in presenza dall'auditorium

proprio perché a mio avviso in quella maniera noi potremmo anche recuperare su tutta quella parte

che è certamente, visto che di tecnologia, di nuova tecnologia dobbiamo anche parlare, ci ripristinerebbe.

Anche se gli interventi sarebbero comunque trasmessi, quindi qualcosa andrebbe comunque perso.

Ieri sera parlando con alcuni colleghi consideravamo con una certa sorpresa che quando qualcuno di noi è capitato,

ho avuto l'occasione di vedere ancora delle vecchie cassette in VHF, prima ancora dell'Umatic,

dei primi interventi degli anni 90, ci siamo chiesti se, magari essendo più giovani avevamo

degli occhi migliori, ma ci è venuta qualche perplessità su quello che riuscivamo a vedere,

perché effettivamente i progressi tecnologici sulla qualità della visione e anche direi

sul bilanciamento della luce, della luminosità in presenza di sangue, in presenza come adesso

di una garzina che è in primo piano, sono stati veramente straordinari, se uno adesso

vede delle cassette di interventi fatti nei primi anni 90, dubita della sanità mentale

dei chirurghi che l'hanno fatto, perché la visione era veramente qualcosa di molto particolare.

Assolutamente sì, diciamo che anche dal punto di vista medico-legale oggi potremmo tranquillamente dire che siamo stati dei folli o che sono stati dei folli,

perché chiaramente io a quell'epoca ero un po' più giovane e quindi ancora non avevo dimestichezza con la pratica chirurgica, la paroscopica quotidianamente,

ma anche dal punto di vista medico-legale, diciamo che quelle visioni oggi ci farebbero abborrire e ci farebbero astenere dal seguire qualunque tipo di intervento.

Ecco, l'affiatamento, io dico anche tra l'equipo, in questo tipo di chirurgia è di fondamentale importanza.

Quindi voi avete visto due momenti, il primo momento quello in cui io ho iniziato, ho stabilito il punto da cui iniziare la ghiotomia e che subito dopo si è avvalso dell'aiuto del mio collaboratore,

il professore Giuseppe Di Buono che mi ha consentito di portarmi in alto parallelamente a me dal basso verso l'alto

estendendomi mano a mano la miotomia. Il secondo momento è proprio questo, quello in cui come avete visto

Il professor Di Buono mi ha agevolato nel portare la parte laterale o più laterale del fondo gastrico da sinistra verso destra per evitare quella eventuale fastidiosa trazione che inevitabilmente si sarebbe verificata.

In questa maniera lui mi ha agevolato ribaltandomi proprio il fondo gastrico verso destra e posizionato il primo punto che ha previsto appunto il fondo gastrico, la miotomia di destra e il pilastro di destra,

diciamo che a questo punto mi consente di procedere solamente verso il basso in questa maniera

qui la discussione si potrebbe aprire perché anche se da me non condivisa assolutamente

mi pare che qualcuno sostiene che i pilastri non vadano fissati al fondo

Io non sono d'accordo ad oggi e quindi continuo nella mia idea di dovere per il primo punto, quello più alto, sia a destra che a sinistra, fissare la plastica e quindi il fondo gastrico al pilastro.

Noi in effetti non le fissavamo anche perché il diaframma è un organo in movimento e quindi ritenevamo preferibile lasciare libero lo scorrimento del complesso plastica esofago rispetto all'oiato.

Volevo approfittare per fare un'altra domanda perché voi sapete che il professor Delgenio a suo tempo sosteneva, avendo la disponibilità di fare la verifica manometrica della situazione,

di fare rispetto a una DOR proprio perché essendo un esofago alcalasico tutto l'aspetto

di clearing esofagea è comunque impedito e quindi preferiva mettere una barriera antireflusso

più efficace. Volevo sapere la vostra posizione su questo argomento, anche perché voi avendo

una capacità di verifica appunto manometrica così puntuale, così precisa, potreste probabilmente

fare questo senza dei rischi di disfagia secondaria.

Ma io rispondo per la mia parte e poi darò la parola a Sebastiano che risponderà per

la sua dal punto di vista fisiopatologico, allora due sono le cose, visto che hai ricordato

il caro maestro del genio, mi sosteneva, uno, di liberare i primi due vasi gastrici brevi,

cosa che nella mia esperienza io non ho mai fatto, senza avere mai riscontrato problematiche

di tensioni particolari, per cui nella mia esperienza mai ho interrotto nel trattamento della calassia esofagea i vasi brevi.

Altra cosa riguardante proprio la disfagia, noi facciamo precedere l'intervento e la procedura oltre che da una videoflorografia da una gastroscopia.

Allora io comprenderei qualora ci fosse una problematica di reflusso e quindi una calasia associata ad un'ernia diciamo in qualche modo diaframmatica iatale, lì comprenderei la modifica della tecnica e quindi probabilmente lì potrei comprendere l'idea di eseguire anche una toupée perché no, quindi una plastica posteriore.

Ma se no non ne vedo il motivo visto appunto i risultati, gli outcome che noi abbiamo anche nei controlli a distanza dall'intervento che siamo soliti eseguire, non ne vedo l'utilità di eseguire una plastica diversa da quella di dorro che sto eseguendo

per il semplice fatto che sarei costretto ad aprire posteriormente il piano esofageo che ulteriormente mi predisporrebbe ad una idea di apertura della via diaframmatica dei pilastri e quindi di una anche recidiva in termini successiva, in termini di reflusso.

Ecco i tre motivi per cui io mi comporto in questa maniera. Adesso do la parola a Sebastiano e vediamo cosa ne pensa.

Nel frattempo Marco ti dico, praticamente io ho finito, come vedi ho eseguito la miotomia, ho confezionato la plastica antireflusso, è tutto morbido, quindi è tutto molto floppy, sia sul versante dei vasi brevi, angolo di IS ripristinato con il primo punto,

che sul versante della plastica antireflusso diciamo anteriore secondo d'oro. Io praticamente ho finito l'intervento e quindi non so quanti minuti ci rimangono e quanto tempo ho impiegato a eseguire la procedura ma ridò la parola a Sebastiano per le considerazioni del caso e poi inviterei anche te a fare le tue considerazioni Marco.

Allora io intervengo subito, la nostra esperienza ci dice che i valori pressori della nuova zona di alta pressione

creata dopo la plastica antireflusso che sia superiore a 15 ml di mercurio

sono più facilmente associati a un Eccarscore peggiore, quindi a disfagia

quindi però il problema è che a mio parere dare dei valori assoluti in corso di intervento a una plastica antireflusso non ha senso

Io che non sono giovanissimo, è lì che ho visto la prima manometria intraoperatoria qualche secolo fa, sono molto perplesso della validità di una manometria intraoperatoria all'atto al confezionamento di una plastica antireflusso.

Una cosa è valutare una completezza di una miotomia verso l'alto e verso il basso, l'estensione secondo la necessità, ma sostanzialmente lì si tratta pressione prima c'era, pressione dopo non c'è più.

altra cosa è dare dei numeri effettivi in corso di intervento a quello che noi vogliamo fare

lì conta moltissimo l'esperienza del chirurgo

molti usano delle sonde intra... entriamo anche nel tema delle plastiche per l'ernia natale

cioè lì una valutazione manometrica a mio parere lascia... che dia dei valori assoluti attendibili

e poi che abbiano una certa corrispondenza nel posto operatorio

a mio parere lì l'intervento dello primo peritoneo, dell'anestesia, sono dei parametri

che non ci consentono di avere valori attendibili, quindi lì rimaniamo nell'ambito dell'esperienza

del chirurgo, perché il valore manometrico io non lo vedo.

Sì, io ricordo che Del Genio usava come standard anche nella chirurgia dell'ernia iatale

del reflusso, la valutazione con manometria intraoperativa e quindi probabilmente era una...

Io non sono giovanissimo, sono appena un po' più, sono a tua età, quindi sono stato lì e quindi so di quello che parlo,

ma quando poi ho provato a rifarla io con la stessa tecnica i risultati non mi erano neosoddisfacenti,

quindi non la ripropongo, non credo attuabili i valori assoluti attendibili che si hanno in corso di intervento.

Altra cosa, ripeto, è come facciamo noi, valutare invece la completezza dell'emiotomia e la misurazione precisa dell'emiotomia sia verso l'alto che verso il basso.

Sono cose diverse nell'ambito della calasia, per quanto riguarda invece la manometria anti-reflux, vi ho che perplessità.

mascherina. Certo, ma sono effettivamente due applicazioni completamente diverse, però

siccome voi siete un centro di particolare, mi sembra insomma che siete particolarmente

votati alla chirurgia funzionale esofagogastrica, mi interessava appunto stimolare l'espressione

del vostro parere su questo aspetto. Io vi ringrazio tantissimo, ma prego di ringraziare

tutti quelli che hanno, oltre che aiutato il professore, anche tutti quelli che hanno

potuto rendere possibile questa diretta, complimenti per l'intervento che è stato molto bello

direi che ha anche chiarito tutte le cose che potevano essere chiarite a questo proposito

io non so se noi poi ci rincroceremo tra oggi e domani

se questo non sarà io ringrazio è stato un piacere per me è stato un piacere

grazie davvero a tutti

Marco scusami qualche minuto perché probabilmente mi è stata data la possibilità

di anticipare la diretta rispetto ai tempi

spero di essere stato nei tempi

Ma uno, sono veramente lieto di averti conosciuto e di essere stato moderato da te, sia per la tua capacità di stimolare tutta la discussione che hai stimolato in maniera assai precisa e puntuale, sia per il fatto che rappresenti una scuola importante, la scuola del professor Croce.

io non so, mi auguro che anche per i prossimi interventi

che consisteranno in una voluminosa massa surrenalica di destra

e in una carcinoma del colon destro

oggi tu continuerai a stare con noi a Palermo

e a me farebbe molto piacere

intendo ringraziare la mia equip sin da ora

e quindi il professor Giorgio Romano

che mi ha aiutato nell'intervento, persona a me storicamente vicina e che mi ha sempre

coadiuvato in tutta questa attività, il professore Di Buono, il professore Buscemi, ma certamente

il professore Bonventre, il dottore Battaglia e il dottore Barletta. So che a seguire a

a me e quindi mi porto ancora qualche secondo dovrebbe iniziare il caro amico, quella persona

che io non finisco mai di ringraziare e di abbracciare in tutte le maniere e cioè il

professor Porcione a cui non voglio sottrarre assolutamente neanche un attimo perché non

non potrei farlo, ma che intendo salutare e ringraziare per tutto quello che lui ha rappresentato

nel mondo chirurgico, nel mondo umano, nel mondo accademico.

E a voi tutti un abbraccio caloroso da Palermo, visto il sole che stamattina sta caratterizzando la nostra giornata

e a più tardi. Ciao ciao!

Grazie molte!

Ok ragazzi!