Aneurismectomia dell’arteria splenica robot-assistita con anastomosi T-T e conservazione della milz

Furbetta di Franco Palmeri.

Buongiorno a tutti, sono Nicola Furbetta, sono specializzando, collaboro con il professor Morelli nel reparto di chirurgia generale dell'ospedale di Pisa.

Per me si può partire con il video, è quello che è partito più volte.

Questo è un caso di aneurismectomia dell'arteria splenica robot assistito con una stomosi vascolare termino-terminale e conservazione della milza.

Il paziente era di 67 anni con un riscontro occasionale come capita nella maggior parte dei casi di una formazione anecogena all'ilosplenico sospetta per aneurisma.

È stata eseguita quindi un'attack che ha confermato la presenza di questa dilatazione del tratto distale vicino all'ilo esplenico dell'arteria esplenica.

Lo vediamo qui nell'attack, è un aneurisma con una posizione trombotica all'interno e calcificazioni parietali.

Si vede già qui, ma si vede anche dopo nella ricostruzione vascolare, come l'arteria afferente e efferente, la neurisma, abbiano un decorso quasi parallelo.

Il paziente è stato disposto in decubito laterale destro, sono stati posizionati tre trocar robotici con disposizione a arco come nel robot SI, quindi due trocar da 8 mm, quello per il braccio destro con una monopolare e quello per il braccio sinistro con una pinza bipolare e il trocar ottico da 12 mm.

Poi è stato posizionato un trocar accessorio epigastrico da 5 mm laparoscopico per quella pinza che si vede lì in alto per tenere in alto la milza e un trocar poi per l'assistente.

Qui è già stata mobilizzata, abbassata la flessura colica sinistra e mobilizzato parzialmente il polo inferiore esplenico per accedere diciamo alla zona della coda del pancreas dell'iris esplenico

dove si trova questa dilatazione aneurismatica con queste aderenze con il grasso circostante e con la coda del pancreas che vengono lisate.

Il caso, diciamo, degli aneurismi dell'arteria splenica, le possibili indicazioni sono o il trattamento endovascolare o la chirurgia di solito, chirurgia tradizionale.

Nel senso che il trattamento endovascolare, questo paziente c'era stato inviato dai chirurghi vascolari e è stato discusso con gli angiografisti per l'eventuale trattamento endovascolare che non poteva essere fatto proprio per l'angolo acuto che c'era tra l'arteria ferente e la posizione trombotica, quindi non poteva essere messo in ostento ma nemmeno poteva essere embolizzato per rischio di infarto splenico.

Quindi si è deciso di utilizzare questo approccio robotico. Qualcuno ha proposto anche degli approcci ibridi con la parte dell'isolamento laparoscopico e poi una mini laparotomia per eseguire eventualmente l'anastomosi vascolare.

Qui si vede che è già stato isolato completamente l'aneurisma e c'è questa parte di isolamento del vaso afferente e poi successivamente del vaso efferente, una porzione del vaso abbastanza lunga da permettere il posizionamento di un clamp vascolare.

Si sottopassa e si posiziona un legaloop per la trazione del vaso.

In alcuni casi con il robot si può fare anche l'ecografia intraoperatoria con la tecnologia TilePro, si può vedere la visione dell'ecografia e la visione robotica.

per fare eventualmente un doppler sulla milza dopo il clampaggio dei vasi,

anche se si vedrà qui che si demarca molto bene una volta clampati.

Questa è la visione finale, quindi con i due vasi isolati.

Ora vedremo il posizionamento dei bulldog, dei clamp vascolari dal trocker dell'assistente,

quindi per via laparoscopica.

Prima del clampaggio dei vasi si fa la pariniziazione sistemica

con circa 50 unità di eparina pro chilo

questo mi sembra che aveva fatto 5.000 unità di eparina

quindi la sezione del vaso

e ora vedremo la demarcazione netta del polo superiore

in questo caso della milza

si vede bene la demarcazione

quindi non c'è stato bisogno di fare il doppler

e la sutura che è stata fatta in punti staccati

con un filo di PTFE e di Gore-Tex 5.0

Sicuramente per la chirurgia robotica si parla di chirurgia che può essere facilitante ad alcuni interventi o abilitante in altri casi.

In questo caso forse questo tipo di sutura con un'altra tecnica mini-invasiva sarebbe stato possibile ma comunque sicuramente molto complesso.

Fare questo tipo di sutura senza i gradi di libertà garantiti dalle braccia robotiche, la visualizzazione in tre dimensioni sarebbe stato sicuramente molto complesso.

Adesso sono circa 7-8 punti staccati. Il paziente è stato poi, prima della dimissione, è stato fatto chiaramente un'ecografia e un doper per controllare il flusso dell'arteria splenica e poi seguito in follow up successivamente a 15 giorni, a un mese e poi è stato un intervento che abbiamo fatto quest'anno senza complicanze.

Questi sono gli ultimi tre punti, qui chiaramente il braccio robotico di adesso è stato sostituito con un portaghi, quelli più piccoli per permettere la sutura.

prima di legare l'ultimo dei punti si apre il crampo vascolare per favorire il sangue

e eventuali formazioni di coaguli

questa è la visione finale

si vede la riperfusione del polo superiore della milza

che prima si era vista la demarcazione

si estrae il pezzo dal trocar accessorio, anche se era 3 cm, è stato allargato un pochino il trocar accessorio,

questa è la visione finale dell'anastomosi, il paziente ha avuto un decorso regolare,

è stato dimesso in quarta giornata postoperatoria.

Grazie.