Emicolectomia Destra Laparoscopica con Radiofrequenza e ICG

Intanto incominciamo a ringraziare chi ci ha dato la possibilità di fare questo collegamento. Ringraziamo il professor Baldazzi da Milano, Legnago, se non ricordo male, perché hai cambiato tanti di quelli ospedali che non riesco a starci dietro, onestamente.

E quindi ringraziamo un pochino tutti, ringraziamo intanto i 64 partecipanti, 64 persone hanno avuto fiducia in noi e quindi si sono collegate e quindi noi li ringraziamo per averci concesso la loro fiducia.

Il professor Baldazzi questa sera ci parlerà della chirurgia del colon destro con l'utilizzo della radiofrequenza. Vedremo i vari tipi di radiofrequenza che esistono e lui adesso ci farà una breve presentazione, poi vedremo uno dei filmati che è stato presentato nella live durante il nostro 33° congresso, che è già commentato da lui e dai moderatori che erano collegati con lui.

Poi faremo alla fine una serie di domande per avere dei chiarimenti, delle lucidazioni su cosa pensa la platea che ci ha seguito. A te Gianandrea.

Innanzitutto grazie Giorgio, grazie davvero anche ai nostri amici della B Braun che hanno supportato questo evento e come dici tu, grazie a tutti coloro che avevano la pazienza di seguirci.

Entriamo subito nel tema, mentre non posso che non notare le magnifici foto che hai alle spalle

segno e ricordo del tuo fantastico evento che ogni anno riesci a organizzare

Bene, io credo di poter, come si dice, condividere il mio schermo

Ok, questo vi dicevo, ho messo due slide, ma molto velocemente su quello che è un po' il concetto dell'elettrochirurgia.

Li vedete Giorgio? Vedete le diapositive?

Perfetto, si vede perfettamente.

Ok, rapidamente, vedete, sull'utilizzo delle energie, vedete che sono state scritte veramente molti lavori, anch'io quando ero in quel del Veneto ho scritto con i miei collaboratori sull'impatto della radiofrequenza nei pazienti obesi, ma in realtà molti ne sono state scritte.

Questo è perché in effetti l'utilizzo dell'energia in chirurgia soprattutto in laparoscopica è molto importante. Fondamentalmente le energie che utilizziamo in chirurgia possono essere di due tipi, vedete, o meccaniche sono gli ultrasonici o elettromagnetiche, lì abbiamo le varie correnti monopolari, bipolari e laser, ma vedremo in dettaglio di che cosa stiamo parlando.

Questo è un'immagine abbastanza chiara su quelle che sono le tipologie di energie e le diverse lunghezze d'onda delle diverse energie, perché a seconda delle energie e delle lunghezze d'onda di queste onde noi avremo effetti diversi.

vedete la differenza tra le azioni ionizzanti e non ionizzanti

ma noi ovviamente a quello che interessano sono

lo dicevamo all'inizio del professor Palazzini

quelle che sono l'ospetto delle radiofrequenze

quindi vedete queste sono le varie possibilità

e questi sono un po' gli effetti che danno le energie sul tessuto

a seconda del flusso e dell'impedenza

Possiamo passare da una carbonizzazione, un'essicazione a una collagolazione dei tessuti. Ovviamente questo è il tipo di energie che possiamo applicare in chirurgia da monopolare e bipolare.

Vedete la differenza laddove noi utilizziamo un'energia monopolare, laddove sia unicamente a basso voltaggio, vedete nel riquadro di sinistra, noi avremo un taglio, unicamente un taglio.

Laddove noi aumentiamo il voltaggio noi andremo ad avere anche un effetto coagulo che dopo lo vedremo, è un po' l'ambito in cui si muovono le radiofrequenze.

Vedete la differenza se notata a seconda di cosa viene schiacciato, di come si accende la luce nelle mani di questo esperimento, la differenza tra un alto voltaggio e un basso voltaggio.

Bene, come vi dicevo aumentando sia il tempo di somministrazione sia il tipo di lunghezza d'onda passiamo da un quadro di denaturazione delle proteine con coagulazione a un quadro di carbonizzazione dei tessuti.

questi sono i monopolari che un po' tutti conosciamo

è stato il primo tipo di energia che usiamo

i vantaggi li vedete sono la semplicità e la possibilità di essere usati

però in effetti gli svantaggi sono molti

perché vedete c'è il rischio di danni attorno al tessuto che noi andiamo a trattare

il fatto che si fanno delle coagulazioni di superficiale

un altro fatto molto importante

è importante che è necessario avere un elettrodo neutrale attraverso il quale c'è il ritorno delle energie, poi lo vedremo, e ecco qua come vi facevo vedere, la differenza tra il fatto di utilizzare una corrente monopolare fa sì che l'energia attraversi tutto il paziente da un elettrodo neutro e ritorni alla piastra,

Mentre la bipolare, vedete, l'energia viene a essere circoscritta unicamente tra le due branche e ovviamente quando parliamo di corrente bipolare poi parliamo di energia a radiofrequenza perché comunque il concetto di azione è esattamente questo.

Vedete, la differenza fondamentale è che è sicuramente più sicuro, però ovviamente questi strumenti, i primi, hanno limiti riguardo al taglio dei tessuti.

Se andiamo ad analizzare l'argomento della nostra chiacchierata di oggi, vedete le radiofrequenze, questa è la loro lunghezza d'onda e qui vedete dove abbiamo veramente una quantità di vantaggi importanti perché abbiamo la possibilità di fare delle emostasi per sintesi e non per coagulazione,

Abbiamo ovviamente un'importante azione emostatica e quelli che possono essere gli svantaggi in realtà sono minimizzati o mi verrebbe da dire annullati dall'evoluzione degli nuovi strumenti.

Dopo lo vedrete, per andare nello specifico con questo nuovo disettore a radiofrequenze che vedrete dopo, il Caiman, vedete che in realtà la lunghezza del suo morso permette una velocità assolutamente competitiva nei confronti degli ultrasuoni, così come la forma a Maryland dello strumento permette di fare delle dissezioni assolutamente sicure.

Quindi, attenzione, le conclusioni sono chiare, l'importante è di utilizzare bene gli strumenti, di conoscerli e avere esperienze in questi strumenti è fondamentale.

Ok, a questo punto io passerei al video di chirurgia, che come diceva il professor Palazzini è uno degli interventi che io ho fatto durante la diretta, ho avuto l'onore di fare durante la diretta.

vedete c'è anche il gianna andrea vediamo ancora le diapositive allora allora aspetto un attimo che

prova a vedere di judy ok provo a chiuderlo vediamo ok aspetta così dovreste vederlo

vedete a destra dove adesso dovreste vederlo sì sì sì dovrebbe essere il video tornerò mandano

mandare indietro perfetto è l'inizio di noi questi in realtà era uno un po vecchio preso

questo perché c'era una dissezione che mi piaceva di più spero che il professore non mi si offenda

che ho usato un altro un altro dei suoi eventi ma sempre di casa sua parliamo vedete questo è

è un paziente di 73 anni, quasi al limite dell'obesità,

vedete un 29 di BMI, ma mi interessava poi per far vedere

quello che è l'efficacia dello strumento.

Vedete, alla fine la problematica è un adenoma con un adenocarcinoma

della flessura epatica e quindi ovviamente lo candideremo

a emicolectomia

adesso

vi salto un attimino

quelle che sono

le TAC

vedete questa è la denoma

si vede abbastanza bene

questa è ancora in esame TAC

e quindi abbiamo fatto

questa

questa

iniezione di verde

di endocianina a livello

del tumore

per cercare di fare

quello che è una cosa

che a me interessa in maniera particolare è il mappaggio delle stazioni linfatiche del tumore

per fare la linfadenectomia guidata da ICG, da verde indocianina. Vedete questa è la posizione,

un troca periombelicale a metà tra lo xifoide e il pube, la mano destra che è in ipocondio sinistra

con un trocar da 12 mm, la mano sinistra trocar da 5 mm e il trocar accessorio in epigastrio sempre da 5 mm.

Questa è la nostra posizione standard per tutti gli interventi dell'emicolettomia destra laparoscopica.

Ok, vediamo le immagini interne, vedete questo come vi dicevo trocar dell'ottica a livello del punto di mezzo tra xifoide e pube,

un centimetro sulla linea mediana verso sinistra e il trocar sia il trocar della mano destra, quindi da 12 mm di ipocondrio di sinistra e della mano sinistra più il trocar ausiliario.

Bene, adesso accelero un attimo così passiamo alla visione interna perché qui c'era la spiegazione ovviamente in diretta con il collega che mi moderava.

Io Giorgio ho spento l'audio così lo commentiamo assieme senza risentire quello che ci dicevano.

Va benissimo.

Io lo vedo un pochino a scatti, ma anche tu?

Io in teoria no, spero che non sia il mio mezzo che purtroppo inizia a perdere un po' di colpi.

O se sia la mia trasmissione.

Potrebbe essere la banda che è un po' lenta.

Eh sì, purtroppo, caro Giorgio, qua non abbiamo le tue bande, diciamo così.

Mi spiace se si viene da scatti perché io invece lo vedo molto fluido.

Continua a vederla a scatti?

Eh sì, vediamo se quando vai con la camera interna funziona un pochino meglio.

Vediamo, non so, purtroppo adesso entriamo…

Ascolta, l'hai messo in play normale, sì?

in play normale adesso sto aspettando che passino le immagini all'interno adesso lo

sto un po accelerando per vedere ecco qua ancora scatti eh sì che peccato non so non saprei

veramente come poter migliorare l'efficacia della della trasmissione perché si riesce a seguire no

no se qui si segue bene non è fluido diciamo questo va beh allora iniziamo a parlare ecco

vedete qui le come vi dicevo nuovi strumenti a radiofrequenza vedete la punta Maryland appunto

due parole su quello che è il mio approccio all'emicolectomia destra vedete in realtà non siamo

due parole su quello che è il mio approccio alle emicolectomie a destra vedete in realtà non siamo

partiti dalla mobilizzazione dei vasi ma siamo partiti dalla scheletrizzazione dell'arteria

gastroepiploica, che è il nostro primo tempo per andare a settare bene quelli che sono i foglietti

del mesocolon e della mesogastria. Vedete qui siamo già arrivati al C duodenale, alla seconda

porzione duodenale e distacchiamo il legamento epato duodenocolico in maniera tale da abbattere

tutta la flessura sinistra vedete scivolando lungo la fascia di Fredet noi abbattiamo tutto

il il colon trasverso e la flessura di destra in maniera da prepararci bene tutto il piano

come successivamente potrete vedere il significato di partire da questo piano in realtà sono sono

diversi. Il primo vi dicevo credo che sia, ecco qui si può forse intravedere la neoplasia che è un

po' un effetto retraente, ecco qui passiamo rapidamente all'infrarosso, vedete che c'è

sicuramente una grossa diffusione dovuta al fatto che probabilmente l'endoscopista ha iniettato un

po' troppo verde l'indocianina, ma lo vedremo dopo. A me quello che interessa è essere sicuri

che tutti i linfonodi che drenano dal tumore vengano asportati nella nostra linfadenectomia,

piuttosto che asportare solo quelli che vengono colorati,

perché in effetti potrebbero esserci dei salti di colore,

dei salti, scusate, di distazione linfatica non colorate,

quindi il rischio di magari fare una linfadenectomia non adeguata.

Ovviamente è una metodica non facilissima

e soprattutto che può crearci dei problemi perché nel senso che è necessario preparare il paziente.

Vedete come si vedono i vasi linfatici iniettati dal verde di indocianina.

Però dicevo, l'unico problema che mi lascia un po' permesso di questa cosa

e adesso non lo faccio più con l'endoscopista, ma lo faccio tramite un'iniezione diretta intraoperatoria

è il fatto che il paziente va preparato e noi colon destri ormai veramente da molti anni non li prepariamo.

Ecco, come vi dicevo, vedete il punto di partenza, questo è lo stomaco, attraverso l'incisione, vedete come indico l'incisione del grande omento lungo quella che è l'arcata gastroepiploica

che ci permette di separare i due foglietti del mesocolon trasverso dal mesogaste.

E questo a mio avviso è molto delicato di questo intervento perché a volte può essere non usuale trovarsi quando siamo alla dissezione o dei vasi colici medi o dei vasi colici di destra

potessi trovare a avere i vasi gastroepiploici particolarmente adesi

al foglietto del mesocolon trasverso e quindi possiamo trovarci a volte

in difficoltà alle vasi gastroepiploici proprio per questo motivo.

Quindi il fatto di liberare in questo tempo, quindi con una visione anteriore e non inferiormente a salire, come la maggior parte dei chirurghi fanno, permette, vedete, lentamente di scoprire perfettamente la testa del pancreas, fare la linfadenectomia dei vasi gastroepiploici e giungere proprio a livello della testa pancreatica per poter fare anche,

anche là dove si è indicata la linfadenectomia del tronco di Henle e dei vasi ad esso tributari.

Vedete come, vi dicevo, lo strumento riesce in maniera molto gentile a disseccare i piani

e a trovare il giusto spazio di separazione perché questi sono due piani che nascono dall'accollamento

dovuto alla rotazione intestinale durante il periodo fetale.

Vedete come piano piano si vede, non so se vedete la mia freccia,

qui cranialmente quello che è la componente del mesogastro

con i vasi gastroepiploici che scendono

e invece inferiormente la componente del mesocolon trasverso

che invece va abbattuta verso il basso.

Vedete qui come lentamente andiamo a scoprire la nostra porzione duodenale. Ecco, vedete, quella è la componente del mesogastro che ovviamente va risparmiata.

Vedete io indico con lo strumento quello che è il decorso dei vasi gastroepiploici che da dove uno vuole fare una linfadenectomia D2 sicuramente va asportata e parlando di D2 parlando di tumore della flessura destra.

Se invece avessimo un tumore del ceco, come ci dicono le linee guida giapponese, questa sarebbe una linfadenectomia di 3, perché in realtà non metastatizzano mai il tumore del ceco a livello dell'arcata gastroepiploica.

Quindi proseguiamo. Giorgio ti prego, qualsiasi domanda o tuo intervento, sentiti chiaramente libero di interrompermi assolutamente quando vuoi.

Vedete come pian piano tutta la C duodenale viene preparata, vedete come già la testa del pancreas è già libera ed è già tutta dissecata dall'inserzione del mesocolon trasverso,

che io lo dico sempre anche ai miei, ai quali cerco di trasmettere qualche competenza chirurgica, cerco di insegnare un po' quelle che sono le regole della laparoscopia,

Dico sempre che questa è una delle zone più difficili anatomiche, perché le variabili anatomiche sono veramente tante, il rischio di fare lesioni non è infrequente, perché questa chiaramente è una zona dove confluiscono molte strutture anatomiche decisamente importanti, e quindi è una zona in cui bisogna fare veramente attenzione e riconoscere molto bene le strutture.

Sicuramente sono molto interessanti tutti i programmi che stanno nascendo. In realtà ci sono molte aziende che si sono lanciate in queste startup di ricostruzione tridimensionale delle immagini TAC,

in maniera tale per avere delle immagini di quella che è l'anatomia ricostruita in 3D, quindi come un concetto di realtà aumentata, diciamo così, che sono sicuramente molto belle.

È ovvio che per il momento sono tutti modelli statici, perché la ricostituzione delle dieci, questo il paziente sicuramente ne sa molto più di me, prevederebbe dei modelli al momento ancora non realizzabili,

perché il movimento, quindi il respiro, i battiti cardiaci del paziente

rendono al momento impossibile una ricostruzione tridimensionale live

dell'anatomia del paziente.

Ho detto giusto, Giorgio, che siamo ancora un po' indietro?

No, no, stavo dicendo che era una soluzione per mangiare un po' più di tempo.

devo curare anche la parte di regia

tutto

purtroppo tu hai cambiato il filmato

perché se no l'avremmo mandato da qui

da Roma

e quindi

se vuoi

Giorgio potete mandare anche

quello lì

sono tutti quelli che mi hai mandato tu

questa è del 2019

ok allora mentre tu parli

io ho un progetto

che lo do al tecnico

così ci mettiamo

benissimo benissimo poi così magari questo pezzo mi sembra un'ottima idea perché questi

sono quelli che mi hai rimandato tu editati quindi alla fine li hai tutti va bene dicevo

ecco vedete che piano piano procediamo con la dissezione del del sezione del mesocolon

trasverso sulla faccia anteriore duodenale lungo quella che è abbastanza bene la fascia di Fredet

che poi dopo si continuerà lateralmente con la fascia di Gerota in maniera tale da fare una

dissezione per piani e questo è un altro concetto molto chiaro di quello che i cardini parla tanto

si parla tanto del lavoro che ha pubblicato Hohenberger, ma in realtà il concetto CME sono tre concetti molto semplici.

Il primo è il risparmio, il rispetto delle fasce, quindi così come nel meso retto noi dobbiamo avere rispetto della fascia meso rettale,

Nella dissezione del colon noi dobbiamo avere il rispetto assolutamente della fascia di Toldt nel mesocolon, che possa essere destro-sinistro-trasverso.

Questo è fondamentale perché, così come Heald ai suoi tempi dimostrò l'importanza della preservazione della fascia mesorettale, il rispetto altrettanto importante è il rispetto della fascia mesocolica.

perché il lavoro di Hohenberger

che immagino tutti voi conosciate molto bene

in realtà ha molti bias, ha molti problemi

ma non è interessante in questo momento discutere di quel lavoro

quello che a me piace sempre ricordare

e che mi permetto di risottolineare anche questa sera

è che lui ha dimostrato con dei preparati istologici

la diffusione di cellule tumorali

fuori dall'asse vascolare, fuori dall'asse perineurale, fuori dall'asse linfato.

Quindi isole di cellule di tumore che lui in maniera direi abbastanza romantica

chiama lacrime di tumore, ma queste lacrime di tumore però rendono conto

dell'importanza della preservazione di quella che è la fascia del mesocolone,

quindi la lamina di Toldt. Ecco, questo è uno dei primi concetti della CME.

Il secondo concetto, certamente, sono le legature vascolari sugli assi vascolari principali,

e dopo li vedremo, e come ultimo concetto è quello della distanza di almeno 10 cm dal tumore.

Le tre cose, alla fine, quindi rispetto della fascia, legature vascolari centrali

e adeguata distanza dal tumore, 1 più 2 più ancora 1,

arrivano a 3, che è quello che è la CME.

State vedendo, mi intescono l'immagine e spero veramente che il professor Palazzini

riesca a trovare il video così, magari da Roma ve lo fanno vedere.

dicevo vedete come la dissezione del della dissezione del meso colon proceda e quindi

finito quello che è la dissezione del colon del meso colon trasverso sulla testa del panca seguendo

la fascia di Fredet si scivola vedete lungo la fascia di Gerota e mobilizziamo tutto il colon

destro fino all'asse vascolare maggiore aortiliaco perché questo poi dopo successivamente ci

permetterà di fare le legature vascolari assolutamente sicurezza come vedrete questo

dimmi aspettati ti sento un po scatti non ti sento più non ti sento più avete trovato il

video, se avete trovato il video basta che lo mandiate, io non ti sento Giorgio. Nel frattempo

proseguiamo con la discezione, dicevo, adesso non sento se avete trovato il video, vabbè comunque vi

dicevo che la cosa importante di questo tempo chirurgico è la mobilizzazione di tutto il

colo nascendente cieco e questo non è nient'altro che quello che si faccia ecco qua vedo che stanno

partendo e direi che siano stati raggiunti esattamente allo stesso punto molto bene

perfetto ok bene bene bene bene bene bravissimo bravissimo giorgio grazie che così adesso voi lo

lo vedete meglio spero. Noi lo vediamo

perfetto adesso. Allora provate che lo

vedete perfetto voi, benissimo. Io

ovviamente avendolo sul mio pc lo vedevo

un po' meglio prima ma non ha importanza.

Dicevo quindi in realtà questa

strategia non è nient'altro che quella

che si faceva ad addome aperto dove si

mobilizzava tutto il colon di destra, lo

si metteva in piedi per andare a

gare in base. E io in questo approccio

faccio esattamente la stessa cosa. Vedete

Piano piano con estrema attenzione, estrema rispetto della fascia del mesocolon trasverso ci stiamo mobilizzando tutto il colon destro fino ad arrivare all'ultima ansa ileale e a quel punto, come tra un po' potrete vedere, arriveremo alla mobilizzazione completa

E quindi potremo passare successivamente a quello che è le legature vascolari, che come poi potrete vedere faremo in assoluta sicurezza.

Adesso, mentre lasciamo scorrere un attimino le immagini,

dove finiamo di mobilizzare l'ultima ansa ileale,

vedete come la mobilizzazione dell'ultima ansa ileale,

che ovviamente qui dipende dall'anatomia del paziente,

procede fino alla dissezione, arrivare ai vasi aortici e i libiaci.

Ecco, vedete, voglio sottolineare anche l'efficacia dello strumento,

Vedete come il fatto di unire la capacità disettiva alla capacità di taglio, di coagulo e taglio, permette di andare veloce perché la lunghezza del morso è fondamentale in questo tempo.

Ecco, vedete come abbiamo liberato tutto il colon di destra e fino, vedete, si vedono, forse io non riesco più a indicarle, si intravedono bene anche i vasi gonadici coperti dalla fascia di gerota, vedete, la preparazione è quasi completata e lì si intravedono i vasi colici di destra che poi dopo andremo, i ileocecocolici che andremo a sezionare successivamente.

Adesso finisce questo tempo per essere, così come potete vedere bene, tutto il mesocolon dissecato dal secondo ginocchio duodenale in maniera tale da completare la preparazione della mobilizzazione del mesocolon ascendente con, vedete, il rispetto meticoloso dell'integrità della fascia di Toll posteriormente.

Scusatemi, è un collega che mi ha dovuto spiegare una roba.

Ecco, vedete come pian piano, vedete come le due fasce scivolano

e come lo strumento permette di disseccare in maniera assolutamente

a vasco, esangue questi due piani, perché sono due piani,

come sappiamo tutti noi molto bene, di reazione embryologica differente,

quindi esiste il loro piano di scorrimento e quindi la possibilità

di disseccare la lamina di Gerota dalla fascia di Toldt e questo sicuramente è uno dei cardini della CME.

Io come vedete non ho abitudine di parlare di CME, ma preferisco concentrarmi su quella che è una dissezione linfonodale corretta,

perché col tenere il CME si può fare in effetti molta confusione

perché molti parlano di CME, ma poi a volte non si sa esattamente di cosa stiamo parlando.

Ok, finito, vedete, questo tempo di mobilizzazione,

è chiaro che mi permetto di sostenere un concetto

che è ovvio che la manipolazione del colon va fatta in maniera adeguata

senza fare nessuna presa sulla neoplasia.

A questo punto, vedete, ci portiamo così come la maggior parte dei chirurghi fanno,

quindi con la pinza dell'aiuto in epigastrio che traziona il mesocolon trasverso verso l'altro

e la pinza, l'altra pinza, quindi con la mano sinistra, sottende quello che è il ceco

e in questa maniera noi cosa andremo a identificare?

Andiamo a identificare, vedete molto bene, quello che è l'arcata dei vasi ileocecocolici.

A questo punto andiamo quindi a incidere il peritoneo viscerale a livello dell'inserzione, a livello dei vasi mesenterici e successivamente a completare la mobilizzazione del nostro colon,

Cioè i nostri vasi non sono più adesi alla fascia di Gerota come abitualmente, ovviamente in anatomia riposano sulla fascia di Gerota tramite la lamina di Told, ma noi li troveremo già staccati.

Vedete che andiamo a congiungerci con la preparazione che abbiamo fatto prima e questo in un paziente, possiamo identificarlo obeso con un 30 di BMI, dove in realtà la finestra duodenale non si vede assolutamente, questo ci permette di fare una dissezione in assoluta sicurezza,

Vedete che andiamo a congiungerci con la preparazione che abbiamo fatto prima e questo in un paziente, possiamo identificarlo obeso con un 30 di BMI, dove in realtà la finestra duodenale non si vede assolutamente, questo ci permette di fare una dissezione in assoluta sicurezza,

perché noi completando quella che era prima, la dissezione prima, vedete noi lentamente andiamo ad abbattere l'ultima porzione del duodeno ancora più mediale ad esa al mesocolo dell'ascendente e piano piano andremo a ricongiungerci con quello che è stata la dissezione precedente.

E questo a mio avviso è molto d'aiuto perché tutto il tempo successivo di sezione vascolare noi lo potremo fare senza, vedete, qui abbiamo già, vedete che si vede semplicemente l'ultima tela della lamina di Fredet che risale adesa alla lamina di Toldt,

vedete come in realtà dietro abbiamo l'aria e questo ci permette di fare una dissezione rapida e sicura senza grossi problemi.

Questo tempo chiaramente fatto adesso, vedete come si è intravista già la dissezione che ha preparato.

A mio avviso facilita la preparazione dei vasi, facilita la preparazione dei vasi soprattutto in un paziente obeso dove magari questa dissezione può essere complicata perché ci troviamo a non identificare immediatamente la finestra duodenale proprio per l'obesità del paziente.

Vedete qui abbiamo già identificato bene il dodeno, proseguiamo a staccare le ultime lacigne

che lo attraggono rispetto alla faccia posteriore, vedete ci andiamo a unire a quello che era il

piano che avevamo fatto prima. A questo punto possiamo andare a identificare bene quella che

che è identificare bene quella che è l'origine dei vasi per andare a fare le legature vascolari.

Ecco, vedete come c'è una colorazione, una diffusione di tutto, però vedete come quello che in effetti sembra un linfonodo

ha una presa di colore diversa rispetto al tessuto circostante.

E' certo che a differenza dello stomaco che è più standardizzato, più facile l'endoscopia, se riescono a fare delle iniezioni più calibrate, l'iniezione di verde di indocianina per fare queste linfadenectomie guidate da ICG nel tumore del colon è più difficile proprio per questo motivo.

io perché se l'endoscopista, se lo facciamo parlare all'endoscopista,

inietta troppo colorante, si accende tutto di vero.

Stesso discorso se viene fatto durante l'atto chirurgico,

per la quale io vi dicevo ho molta esperienza,

perché in un passato ho fatto una serie di pazienti

con sempre un'inizio di un colorante intravitale e vitale

che è blu patente per l'identificazione del linfonodo sentinella nel colon ma onestamente

credo in diversi vedete ecco tutto il duodeno come lo riusciamo a battere facilmente perché

avevamo già preparato vedete eccola vedete che c'è il vuoto dietro quindi abbiamo abbiamo già

tutta la dissezione preparata vedete come averlo preparato prima ci agevano moltissimo in questo

tempo perché noi adesso l'unica cosa che dobbiamo fare è veramente sezionare l'ultima lacinia ecco qua

vedete come tutto questo tempo sia già stato preparato e quindi come ci aiuti nel completare

quella che è la dissezione del piano posteriore o del piano laterale del nostro colle ci permette

e poi di dedicarci ai vasi in maggior sicurezza, perché vi dico in questo momento

noi dovremmo ancora disseccare i vasi dalla testa del pancreas e dal duodeno

e quindi ci potremmo trovare più in difficoltà in questa dissezione.

Va bene, quindi dicevo, mentre andiamo avanti con la dissezione e il reperimento

dei vasi mesenterici, dicevo, ho fatto questa serie di questi malati,

con il Bleu Patente, dove in realtà un vero salto di linfonodi, un po' col modello della mammella,

per capirci, del linfonodo sentinella, in realtà nel colo non c'è, è difficile da dimostrare.

Far l'esezione di quel del primo linfonodo che si colorava è per un'atomia patologica

certamente un impegno di risorse non banale.

Vedete come si vede abbastanza bene i vasi mesenterici, scusate,

trazionati dalla pinza che vengono su, quindi noi siamo quasi alla radice,

ma dopo piano piano con pazienza le andremo a scoprire bene.

Dicevo, e quindi diventa veramente un impegno importante

e in questa serie di 100 pazienti alla fine abbiamo avuto soltanto due casi

con questo salto di stazione, quindi probabilmente la procedura non è stata,

nessuno credo che la faccia più e noi l'abbiamo abbandonata.

Però abbiamo ripreso quella che era la manualità di fare l'iniezione

durante l'atto chirurgico di colorante vitale a livello del tumore.

e avevo iniziato a farlo inizialmente con, vedete qui,

ecco qua, vedete che come si intravede adesso finalmente la finestra duodenale,

che si vede che è la finestra duodenale, che è tutto perché già il duodeno

l'abbiamo staccato, ok, e si vede molto bene, adesso io qui non ho modo

di indicare, credo, ma adesso vedete dove ho la punta e lo strumento,

lì sono i vasi mesenterici

ecco quello che sto indicando adesso

sono i nostri vasi mesenterici

l'asse dei vasi mesenterici che andremo a seguire

eccolo qua, vedete che lo indico

che andremo a seguire per fare la linfadenectomia

come vi ho detto di due

dicevo quindi l'iniezione del colorante vitale

intratumorale ai 4 quadranti

2 cc per quadrante

ai quattro quadranti della neoplasia sottoserosa.

La difficoltà ovviamente è, soprattutto nel colon destra,

di farla rigorosamente sottoserosa, perché se si punge il colon,

ovviamente se si spande il colorante intraluminare non va bene.

Stesso discorso se non si è precisi e il colorante vitale si spande

in cavità addominale, purtroppo il paziente diventa una lampadina verde

perde e non serve più niente, quindi è molto difficile.

L'ho iniziato con degli aghi da spinale molto sottili,

ma evidentemente si capisce bene che diventa una iniezione perpendicolare

e ho riuscito ad avere dei buoni risultati con dei comunissimi butterfly,

perché introdotti attraverso un trocar,

riuscivo a fare delle belle iniezioni sottosierose,

ma le procedure di sicurezza per evitare la puntura accidentale

hanno fatto sì che quei vecchi butterfly li emendassero in disuso

e quindi adesso quelli non ci sono più.

Nella mia nuova sede di Legnano ne ho trovati degli altri,

quindi ho provato a ricominciare a fare questo tatuaggio

e vedere di fare la linfadenectomia guidata da fluorescente.

Tutto questo devo dire che in realtà non è un qualcosa con la quale noi possiamo affidarci unicamente solo in fronte ai mercati.

Il concetto è di togliere tutte le stazioni come da regolamento, quindi nelle D2 fare le stazioni adeguate, quindi la D104, la D203, la D204, la D204, la D203 e nella D3 arrivare alla D223, così come la nomenclatura giapponese ci insegna.

però il fatto di

e io ho dei video dove lo dimostrano

dove in realtà io

avevo creduto di aver finito la linfadenectomia

ma messo

in infrarosso

si è colorato un linfonodo

una piccola stazione linfonodale

che io come idea avrei lasciato

e questo forse quel qualcosa di più

al paziente può dare

ho un altro video molto bello

mentre vedete le immagini scorrono

è che quello che vi dicevo

vedete lo strumento, la punta median

vedete lo strumento, la punta Maryland

Dicevo, ho un video molto bello, molto interessante riguardo al tatuaggio di un tumore all'angolo sinistro che un dotto linfatico aveva colorato una stazione linfonodale alla radice dei colici medi

che onestamente io non avrei completato con la linfadenectomia.

Quello, casualità, era un linfonodo positivo, probabilmente ragazzo giovane,

se io non gli avessi fatto l'iniezione, non gli avessi tolto quel linfonodo,

verosimilmente sarebbe stato un N0 che N0 non è.

Ecco, ritorniamo un secondo sull'intervento, vedete come piano piano proseguiamo

su quella che è la distezione dei nostri dei nostri vasi vedete si risale la rotta e quella

dei basi ovviamente dei vasi mesenterici si intravede in alto a destra quello che è la

nostra finestra duodenale e qui ecco vedete come pian piano ci andiamo a preparare la vena

mesenterica superiore per fare una linfadenectomia, come ci siamo detti, adeguata secondo gli standard

internazionali. Ecco, vedete come qui ci sono tutte le stazioni linfatiche delle inserzioni

delle inserzioni dei vasi ileocecocolici

e questa linfadenectomia ovviamente va fatta in maniera accurata

perché va portata chiaramente lungo tutto il bordo

della mesenterica, arterie e vena

fino al bordo inferiore del duodeno

perché lì spesso, laddove non si faccia questo tipo di preparazione

è possibile trovarsi di fronte a recidive linfonodali proprio in quella sede

e se lì ha un paziente a recidive linfonodali e non viene prontamente riconosciuta

il rischio è che poi dopo non ci sia più spazio per una chirurgia.

Vedete come piano piano, in maniera cauta però comunque in maniera veloce

andiamo a prepararci e a completare la dissezione linfatica dell'inserzione dei vasi ileocecocolici.

Vedete come lo strumento permette in maniera sicura e tranquilla di seguire bene

quello che è il decorso dei nostri vasi e andare a identificare bene l'origine.

dei vasi ileocecocolici. Questo è certo un momento molto delicato,

vedete come pian piano inizia a stagliarsi quella che è la vena

ileocecocolica, che spesso la presentazione di questi due vasi

è in basso caudalmente, si trova prima la vena e risalendo si trova

l'arteria. Purtroppo, come sapete tutti bene, questa presentazione a volte ha delle anomalie,

possiamo avere a seconda di come l'arteria mesenterica superiore si porti rispetto alla

e quindi ci possiamo trovare a volte di fronte a un'arteria ileocecocolica davanti alla vena o dietro alla vena, insomma, avere, certo che poter avere dei modelli tridimensionali, in questo senso faciliterebbe molto perché uno saprebbe già dove andare a trovare i vasi.

Ecco qua, vedete come adesso abbiamo, vi dicevo, cranialmente identificato bene l'arteria e quindi in questo caso pian piano ce l'andremmo a preparare, ovviamente con calma.

vedete laddove si formino questi piccoli segmentini, questi vasi a vasorum che può succedere di ledere,

vedete come lo strumento riesca ad essere efficace in ogni suo passaggio senza la necessità di cambiare strumento.

E questa è anche un'altra cosa molto importante.

Ecco, vedete come si vede bene, adesso poi se avete un po' di pazienza finiremo di preparare i vasi

perché evidentemente è necessario preparare i vasi in maniera accurata, il fatto di liberare i vasi

da tutta la componente linfatica non è semplicemente uno sfizio chirurgico ma permette

di avere una sicurezza nel posizionamento delle clip perché un vaso ben preparato sicuramente

permette della clip un ancoraggio più solido. Una delle mie frasi che ripeto un po' a mantra,

col quale mi fa noio i miei collaboratori, i miei specializzanti è di non avere mai fretta

di posizionare la clip, ma pulirsi con calma il vaso, sistemarlo bene e arrivare ad avere

un buon spazio per per poter posizionare posizionare bene bene bene le clip ecco vedete

che la la dissezione prosegue vedete come pian piano la lavena lavena mesenterica superiore

pian piano venga sempre più preparata la componente linfograsso posteriore alla

l'avena ce l'andiamo piano piano a preparare, a dissecare,

perché è importante avere una completa asportazione dell'infograsso.

Ecco qua, vedete, questa è la componente posteriore

ed è importante dove, verosimilmente, dovrebbe decorre l'arteria,

quindi andiamo a eseguire anche la linfadenectomia dell'arteria.

Ecco qua, vedete come pian piano abbiamo quasi staccato completamente la vena mesenterica dal linfograsso e quindi vedete la vena ileocecocolica appare pian piano preparata completamente dopo aver sezionato gli ultimi vasi linfatici

che corrono parallelamente alla vena.

Ecco qua, vedete come la vena è quasi completamente preparata,

vedete come la vena ileocecocolica intende.

Adesso ovviamente facciamo la pulizia di camera,

vedete come dopo aver ben preparato i vasi ileocecocolici,

la vena potremo chiuderla in totale sicurezza.

Questa è un'immagine esterna, quando allora il professore ci regalava i cappellini, non le mascherine, di cui andavamo tutti molto fieri. Adesso abbiamo le mascherine, va bene.

allora, ritornando al nostro intervento chirurgico

eccoci qua, vedete come si vede bene

sia l'arteria che la vena

l'arteria e la vena mesenterica

andiamo a finire di preparare la nostra vena

per avere un spazio adeguato per poter mettere le clip

e vedete come lo strumento permetta di fare

delle dissezioni fini adeguate lungo l'asse vascolare, vedete, e questo è molto importante, proprio il disegno ergonomico della punta dello strumento ci permette di fare questi passaggi in assoluta sicurezza e serenità.

come pian piano la preparazione del del vaso prosegue questi sono gli ultimi lobuli di

linfo grass che andiamo a preparare e poi immagino che andremo a mettere anche delle

clipettine vedete ecco qua come la lavena è stata ampiamente preparata e quindi a questo punto è

è ora di mettere delle clip e sezionare la vena per poi dedicarci all'arterio.

Ecco, io ho abitudine di mettere nella vena delle clip metalliche, ovviamente messe sempre due di sicurezza,

nella parte prossimale e poi andiamo tranquillamente a tagliare la vena

e successivamente andremo a preparare l'arteria.

Ecco, vedete come pian piano ci prepariamo l'arteria,

perché ovviamente anche in questo caso la linfadenectomia deve essere accurata proprio a livello della radice dei vasi mesenteici

e questo è il concetto di legatura centrale dei vasi.

Vedete come lo strumento permette una fine dissezione, una fine preparazione dei nostri vasi

e in maniera tale da poter poi poter allocare una clip in maniera assolutamente appropriata.

Ecco qua, vedete l'importante di vibrarla bene e posteriormente non avere nulla per il rischio poi di pizzicare qualche struttura dietro le clip che potrebbero causarci del problema.

vedete quella, ecco lì, vedete che si vede molto bene, sia l'arteria che l'arena preparate e chiuse.

Ecco, in questo caso, come spesso accade, noi non ci portiamo a sinistra dell'arteria mesenterica superiore

così come alcuni autori orientali fanno, perché in effetti potrebbe essere eccessivo

e il rischio sarebbe quello di una lesione del plesso mesenterico superiore,

quindi con dei disturbi funzionali intestinali importanti.

Quindi noi crediamo che la linfadenectomia sia sufficiente a livello della sua superficie anteriore e laterale.

Ecco qua, abbiamo tagliato la nostra arteria. Vedete un altro passaggio importante come a questo punto quello che sarebbe da fare tutta la dissezione del mesocolon sulla testa del pancreas, in realtà, vedete, noi l'abbiamo praticamente già fatta nel passaggio di prima e questo ci permette di completare l'intervento e tutta la linfadenectomia in assoluta sicurezza,

Perché vedete, i piani di accolamento sono già tutti separati e veramente rimane una piccola tenda, ma con, come vi ho detto prima, posteriormente soltanto l'aria perché abbiamo già preparato il distacco tra mesocontrasverso e superficie anteriore del pancreas.

e quindi il complesso del mesogastrio.

Vedete come tutto quello che è quello spessore di grasso

che si vede medialmente alla finestra duodenale,

quello è quello che ci identifica la differenza tra un intervento con la linfadenectomia D2

come quello che state vedendo, rispetto all'intervento e all'emicolectomia D1,

perché quando avremo soltanto due spiccole e non la forma del reseccato, un parallelepipedo.

C'è un lavoro molto bello, molto esplicativo di Benz,

che identifica quattro tipi di reseccati per emicolectomia destra

e il tipo Ezere è quello che fa vedere il mesotono trasverso non più come due punte laddove ci sono un triangolo

laddove andiamo a legare i vasi ileocecocolici, ma come un parallelepipedo proprio a testimonianza che tutto quello che è lungo l'asse dei vasi mesenterici

ci viene a essere asportato. Quindi adesso noi proseguiamo, come molti sapete, la presenza

dei vasi colici destri ovviamente è incostante e quindi vanno ricercati, vanno capiti se

se ci sono i vasi colici di destra, se c'è magari un ramo precoce di divisione dei vasi medi

e quindi identificati e legati.

Vedete che in questo momento il tempo prosegue con la dissezione sempre dei basi dell'asse mesenterici

e il completamento della disezione che già avevamo fatto precedentemente

dell'inserzione del mesocolon trasverso sulla testa anteriore del pancreas

con rispetto della fascia pancreatica anteriore.

Questo, secondo me, avendo fatto quel tempo precedentemente,

è molto facilitato perché in realtà dietro il pancreas

abbiamo già staccato. Quindi vediamo lentamente, vedete, seguendo sempre l'asse dei vasi mesenterici,

andiamo a vedere se ci può essere o meno un'arteria colica di destra, adesso questo non mi ricordo se l'avevamo trovato oppure no,

ma andremo a scoprire, vedete, quella è la vena pancreatico-dudenale anteriore,

e quindi può essere il ramo dell'ansa di Henle, del tronco di Henle,

vedete qui andiamo a identificare questi che verosimilmente sono vasi colici di destra,

andremo a prepararli e successivamente a selezionare, vedete, sempre seguendo quello che è l'asse vascolare dei vasi mesenterici.

Vedete come lo strumento alla fine permette veramente delle emostasi precise e rapide,

senza avere ancora cambiato, vedete che non abbiamo mai usato nessun altro strumento,

e questo è sicuramente l'aposcopia agevole.

Ricordo che il paziente, come credo si possa anche intuire abbastanza facilmente,

non è un paziente magro, vedete i mesi come sono spessi,

e questo è sicuramente avere in mano uno strumento che garantisca un'emostasi perfetta

e poi e poi e poi dicevo quindi le nostre perfette quindi è anche una dissezione

la disinserzione del mesocolon trasverso sulla testa del pancreas

andando a ricongiungerci al piano che precedentemente avevamo identificato.

Ecco qua, vedete, piano piano andiamo a pulirci i nostri vasi colici di destra

dove anche essi evidentemente andranno legati alla loro origine sui vasi mesenterici

per completare quello che vi dicevo la linfadenectomia.

È ovvio che anche queste sono manovre molto delicate perché il rischio di trovare

posteriormente magari un'ansa corta di un ramo di Henle che ci unisce ai gastroepiploici

ai colici di destra è sempre possibile.

Quindi è assolutamente necessario procedere con estrema attenzione.

E come pian piano ce li prepariamo, risalendo lungo la fase dei vasi.

Qui vedete in realtà adesso questa preparazione, vedete,

In realtà a volte non è infrequente il trovare una colica media con una biforcazione invece più distale, quindi per essere sicuri che non ci sia anche un ramo di sinistra, perché come dicevo la certezza non sia mai di trovare uno piuttosto che una colica destra o già una colica media,

Vedete come la prudenza vuole che uno sia sicuro di identificare i vasi in maniera corretta, perché in effetti, vedete come pian piano, seguendo bene tutta l'asse del vaso, ricordandoci che parlavamo di un tumore dell'ascendente,

è corretto laddove questi alla fine vengono a essere identificati come invasi codici medi rispettarli

e fare semplicemente la loro linfadenectomia senza una sezione che sarebbe eccessiva secondo quelle

che sono le linee guida. Vedete qui come ci andiamo a ricongiungere, vedete come tutto il colon

l'hanno già staccato e questo, come vi dicevo, ageva molto questo tempo,

perché noi avremmo dovuto in questo momento separare,

vedete come in realtà questo vaso non si butti mai francamente a destra,

come farebbe un vaso alcolico di destra, ma invece risale più cranialmente,

più verso sinistra e quindi la possibilità che possa essere già un vaso colica media in effetti

è abbastanza importante. Vedete come la nostra distanza dalla neuroplasia che è a livello

dell'ascendente è importante, quindi mi viene da pensare che la conservazione di questo vaso e la

la sua scheletrizzazione, la conservazione sia atto chirurgico corretto

e oncologicamente adeguato.

Vedete che siamo quasi arrivati alla sezione completa del mezzo colon trasverso

e quindi vicino ad arrivare alla sezione del colon.

Vedete come pian piano finiamo di prepararci il mesocolon trasverso sul versante mesenterico,

sul versante colico, pardon, anche qui, vedete, in maniera delicata,

pian piano riusciamo a prepararci bene tutto il viscere pur mantenendo vedete quell'asse

vascolare che in effetti verosimilmente è di pertinenza dei vasi colici medi quindi

evidentemente non non è necessario non è necessario asportarlo però vedete che alla

Alla fine comunque è stato preparato, dissecato e abbiamo già il colon tutto libero.

Probabilmente qua, ecco qua, c'è un piccolo punto di separazione e di, vedete, come da un ramo,

un ramo, eccolo qua, vedete il nostro ramo di destra che in effetti è a livello di quella che è l'arcata marginale,

quindi probabilmente questa è l'arcata marginale e quello che abbiamo preparato prima era un ramo destro

dei vasi colici e di come pian piano andiamo a identificare bene quello che è l'anatomia per

prepararci bene il colon trasverso e poi una e poi una una sua sezione dopo aver completato

anche la preparazione dell'ileo, quello lo vedremo dopo. Completiamo bene la preparazione

del viscere a livello del trasverso, vedete come comunque con lo stesso strumento riusciamo a

coagulare e tagliare in maniera veramente rapida e in maniera tale da fare dei gesti sicuri, esangui

e veramente senza grossi problemi. Continuiamo, come vedete, in questa preparazione, a volte

Questi sono tempi che possono sembrare un po' lunghi e noiosi, ma la preparazione corretta del viscere ci permetterà dopo di poter applicare la suturatrice in maniera sicura, efficace, senza il rischio di successivi sanguinamenti.

Ecco qua facciamo le ultime condizioni grassose tra la parete del colon. Vedete come, approfitto di farvi vedere la dispersione del calore lateralmente allo strumento è veramente minimale e il viscere non è assolutamente riscaldato.

Questo è un altro concetto molto importante che è proprio dell'energia a radiofrequenza, in speciale al modo di questo strumento di cui state vedendo il suo utilizzo.

Ecco, ormai siamo arrivati ad avere semplicemente quello che è il ramo destro di questa arcata vascolare,

e quindi quello che è verosimilmente un'arcata marginale,

che piano piano ci andiamo a preparare e quindi successivamente a sezionare.

Come si vede, devo dire, molto bene quello che è il suo decorso.

Quella sarà la linea che abbiamo tracciato di sezione.

ecco qua vedete, questo è tutto, vedete come comunque tutto l'asse vascolare della colica media

l'abbiamo ben preparato e alla fine andremo a sezionare solo quello che è la sua suddivisione

nella componente, diciamo, di destra per il colon trasverso prossimo.

Ecco qua ovviamente ce lo prepariamo in maniera adeguata per poter chiudere e sezionarlo.

Vedete come comunque siamo riusciti a preservare in maniera corretta l'arcata,

vascolare in media e comunque eseguire una linfadenectomia.

Adesso ci andiamo a preparare pian piano il vaso.

Vedete anche questi minimi gemizi come riusciamo a gestirli veramente senza alcun problema, facendo una dissezione fine del nostro vaso, come lo strumento ci permette di fare comunque delle emostasi,

stasera dove ci troviamo dei minimi sanguinamenti di questi vasetti per i venosi, per gli arterioli.

Quindi andiamo a chiudere quello che è il ramo destro della colica media

e direi che altri vasi in teoria qua non dovremmo più trovarli

perché siamo a ridosso della della parete. Lo strumento può anche essere usato per fare

altri clip senza nessun problema, non ha problema. A differenza dell'ultrasuono,

dove è molto importante non utilizzare mai un ultrasuono dove abbiamo messo delle clip,

perché l'energia dell'ultrasuono può veramente far sciogliere via l'eclip, questo problema

chiaramente non si ha ancora la radiofrequenza perché ha un altro, come avete visto prima,

un'altra molalità di azione. Facciamo un'emostasi di quel piccolo sanguinamentino che

che è occorso durante la preparazione di quel base.

Dopodiché, finito questo tempo, quindi di preparazione del mesocolon trasverso,

ci porteremo a completare la preparazione dell'ultima massa.

Adesso completiamo quel minimo di emostasi.

Questo è tutto il nostro colon già preparato, che abbiamo già dissecato precedentemente.

Questa è la linea di sezione, vedete che in effetti manca veramente poco

a completare quello che è la preparazione del colon.

Quindi completeremo adesso la preparazione.

Vedete qui è proprio questa legatura di questo ramo destro dei nostri vasi colici medi che sono quasi stati tutti scheletrizzati ed è stata completata all'intervento di questa stazione di coda.

Qui definiamo veramente le ultime tre lacinie grasse del colon trasverso,

vedete che sono gli ultimi componenti del nostro promesso colon trasverso,

e viene da dire che la preparazione è completa, quindi a livello del colon trasverso potremmo pensare di poter sezionare qui il bicello.

In tutti i casi facciamo sempre il controllo della vascularizzazione col verde di indocianina, quindi in questo caso iniettato per via endovenosa, perché devo dire la verità ormai dà una sicurezza in più che veramente assoluta.

Io credo che ormai sia una tecnologia estremamente diffusa in molte realtà, in molte sala operatorie, quindi è un qualcosa che credo non sia più corretto non utilizzare.

Ecco, vedete come il viscere è ampiamente preparato, quindi direi che altri problemi non ci sono.

A questo punto passeremo a completare la sezione dell'ultima alza ileale,

in maniera tale da poter poi reseccare il nostro colon.

Per fare questo, il collega, la pinza del trocard che entra attraverso il trocard accessorio, sottende il ceco o la parte del mese dell'ultima asse in maniera tale da completare, vedete questa sezione che è stata già iniziata, fino al punto dell'ileo dove andremo a resseccarci.

Ricordo che prima ci siamo ritrovati in quello che era una dissezione che avevamo già fatto, ricordate, nel primo tempo chirurgico, quindi pian piano risaliamo verso il viscere in maniera tale da preparare bene anche l'ultima ansia ideale.

Anche ovviamente, come dicevo, il controllo della vascolarizzazione lo faremo alla fine di questo tempo perché va controllata bene anche l'ultima ansia reale, anche se, devo dire la verità, è molto difficile che ci sia un problema di vascolarizzazione dell'ira.

In questo caso vedete peraltro ci sono un po' delle aderenze, ecco qua, dell'ultima ansia che ovviamente andranno un attimino riperate per poter portare bene l'ansia per fare l'anastomosi.

Eccoci qua, vedete posteriormente c'è ancora qualcosina, ma è come più in alto si vede dove già è stata fatta tutta la liberazione del cieco e dell'ascendente.

Vedete come anche in questo caso aver fatto prima quella preparazione, questo permette a questo tempo di eseguirla in maniera molto più rapida e più sicura fino all'inserzione del meso dell'ultima seleale,

e quasi siamo praticamente quasi arrivati, avendo fatto prima tutta la dissezione posteriore di questa del mese di ultimazione reale

e questo ci permette di proseguire veramente con estrema sicurezza, estrema semplicità,

senza correre il rischio di trascinarci dietro magari un'età che decorre proprio inferiormente al piano che stiamo sezionando.

ecco qua, qua ci siamo praticamente quasi arrivati

quindi dobbiamo semplicemente ricongiungere

risalire diciamo verso l'alto

fino a sezionare bene, a preparare bene il meso

ecco qua, vedete come in realtà è già tutto staccato

quindi ecco, vedete come in questo caso lo strumento

sia estremamente agile, vedete che passaggi lunghi riesce a fare

anche se il tempo di applicazione di una radiofrequenza può essere un po' più lento

rispetto al tempo di un ultrasuono, ma la lunghezza della branca

ci permette di fare veramente delle ampie falcate verso la nostra meta

e questo sicuramente accorce i tempi perché ci fa fare meno passaggi.

Qui abitualmente c'è un ramo anastomotico tra la parte distale dell'ileocecocolici, quindi l'ultimo ramo dell'ileocecocolici, che era in congezione con i vasi leali.

Ma vedete che con questo strumento si può agevolmente proseguire nella sezione del meso ileale senza veramente nessun problema, perché vedete come l'emostasi sia efficace e sicura.

Direi che siamo molto vicini ad arrivare al viscere,

e quindi essere pronti a fare l'iniezione del verde di indocianina

per identificare bene la vascularizzazione.

Ecco qua, completiamo un attimino il dimostra.

Ma vedete come in realtà abbiamo sempre usato lo stesso strumento, sia per taglie di sezione, ma anche laddove fosse necessario fare delle piccole emostasi.

e questa è certamente un vantaggio di avere uno strumento così fuori funzione

che ti permette tranquillamente di fare tutto l'intervento

senza dover magari correre a volte all'utilizzo di una dipolare in caso di sanguinare.

Ecco fatto, direi che siamo arrivati alla fine della preparazione del nostro vice,

quindi del colon destro.

A questo punto adesso l'anestesista, o per lui insomma, inietterà il verde indocianina

che ci permetterà di vedere bene qual è la vascolarizzazione del paziente.

La vascolarizzazione del paziente dovremmo andare a reseccare per essere sicuri di reseccare nel punto corretto.

Per far questo ovviamente bisogna scittare da luce bianca a luce infrarossa. Adesso ci sono usciti tutti i nuovi sistemi dove in realtà la luce infrarossa viene a essere sovrapposta alla luce bianca.

Anche questo vi ricordo che in realtà, se non sbaglio, è un intervento del 2019

dove non esisteva ancora nessuna colonna dove permettessero entrambe le cose.

Adesso ormai la maggior parte dei sistemi, indipendentemente da quello che è l'ala,

il tipo di ottica, di strumenti, di colonna laparoscopica,

Ecco qua, vedete, siamo passati con la luce all'infrarosso per, se si vede molto bene tutto quello che è la diffusione del verde a livello del nostro mesocolon, andiamo a controllare bene tra un po' che prenda colore.

Ecco, vedete, pian piano prende colore bene tutto il colon e vedete come in realtà la vascolarizzazione sia assolutamente adeguata.

Laddove abbiamo deciso di risicare, adesso ancora un momento controlliamo perché per essere certi dobbiamo avere una bella diffusione

che vedremo dalla presa di colore del fegato, vedete che pian piano il fegato va a colorarsi

e vediamo molto bene che laddove abbiamo deciso di resecare, tutto il resto va bene,

quindi possiamo andare a resecare in un punto sicuramente vitale.

Dopodiché andiamo contro.

Ovviamente un po' le immagini verde vanno a essere sommate, ma vedete anche qui,

che direi che sicuramente ben vascolarizzate e perfuse.

Giorgio non so, adesso ovviamente

ci sarà il tempo

dell'anastomosi, non so se

può essere

di interesse oppure no

se vogliamo fare due parole

Andrea decidi tu

perché diciamo

se tu, io l'anastomosi

la farei vedere e magari

è simpatica la chiusura

con il filo di sutura della breccia

da dove sei entrata con le branche

della suturatrice, io penso che questo qui

possa essere interessante per tutti

perché poi la parte più bella è quella ricostruttiva quella demolitiva è affascinante però non affascina

nessuno almeno uno come me che è stato un amante da 40 anni di sudorotrici meccaniche la ricostruzione

è sempre la parte migliore comunque sappi la prossima volta il tuo video lo gestiremo noi

da roma perché ci abbiamo un pochino di banda in più un pochino giusto forse poi magari sarà tale

di regalare una bandina

anche il tuo audio è migliorato

da quando non trasmetti più il video

quindi significa che c'è un problema proprio lì

eh sì, sì, proprio

i miei mezzi a disposizione

non sono della tua potenza

quindi ecco qua

in questo caso vedete usiamo

una strutturatrice robotizzata

che io credo che non sia

non sia più da considerare un gadget

non sia più da considerare un gadget perché la precisione dell'applicazione delle clip, del taglio, della suturatrice fatta con un meccanismo elettrico rapidizzato come in questo caso chiaramente è nettamente diversa rispetto alla meccanica.

C'è stato un lavoro molto interessante che ha pubblicato il movimento della punta di una suturatrice elettrica verso una suturatrice meccanica e uno veramente non si può rendere conto di come viene, si muove la punta laddove e quando si utilizza una suturatrice meccanica, quindi una suturatrice manuale diciamo, ad adozionamento manuale.

E quindi vuol dire che tutti quei movimenti sono dei piccoli traumatismi a livello di stretch, vedete come si vede anche bene ad occhio nudo il passaggio tra parte vascolarizzata e parte non vascolarizzata.

Dicevo, vedete come questi mini traumatismi sicuramente determinano delle micro lesioni a livello tessutale e quindi io credo che tutto quello che possa favorire o agevolare la precisione dell'atto, l'immunazione del trauma, io credo che sia sempre da preferire.

E quindi per questo motivo io credo che l'avere una suturatrice robotizzata o comunque elettrica sia un qualcosa che non sia più un gadget in più, ma sia veramente un aumento di sicurezza del nostro autocchiugio.

Ecco, vedete, anche in questo caso, se vuoi facciamo due parole riguardo quello che è il tipo di suturatrice che utilizziamo.

Vedete, in questo caso io utilizzo sempre, sia per il colon che per l'ileo, una carica, come dico io, senape,

che è una carica media, medio-piccola, così come per l'anastomose.

Queste utilizzando suturatrici Medtronic.

Se noi utilizzassimo la suturatrice della Johnson, faccio l'ileo con la carica bianca, il colon con la carica blu e l'anastomosi ancora con la carica bianca.

Ecco fatto. Il nostro resecato l'abbiamo definitivamente staccato, quindi a questo punto lo poneremo in un sacchetto per la successiva estrazione,

ma è bene anche farlo subito in maniera tale da non avere più rischi di contaminazione, comunque di ubbiscere con un tumore, quindi lo inseriamo nel sacchetto,

che a volte quando si estraggono, si fanno reseccati ampi con entro o mezzo,

a volte la manovra può non essere di semplicissima esecuzione.

Diciamo che questa volta invece siamo riusciti facilmente a posizionare il nostro reseccato nel sacchettino.

Bene, a questo punto posizioniamo il sacchettino, dopo averlo chiuso, in sedia sovrappatica in maniera tale da non darci più fastidio e per fare questo il sacchetto, non so se l'ho specificato, viene posizionato dal trocker che abitualmente viene utilizzato per l'ottica

e invece l'ottica viene posizionata nel trocar in ipopondrio sinistro.

A questo punto ovviamente ci rimettiamo invece in posizione normale,

riposizionando l'ottica dal trocar periombericale,

perché andiamo a perfezionare quella che è, a eseguire quella che è l'anastomosi.

Ecco, sull'anastomosi possiamo spendere due parole,

Ovviamente in tracorporeo, e su questo non spenderò una parola in più, quello che io non faccio, non ho mai fatto e non insegno è quello di solidarizzare i due visceri da approssimare.

Cioè, ho visto fare veramente diverse cose. Adesso qui, se volete, buttiamo un secondo un occhio a quello che è la fine dell'intervento e quindi il tipo di estensione della linfadenectomia.

ecco qua vedete come si vede bene adesso che in piano andremo a vedere quello che è spostiamo un

po di ansia che ci dà un fastidio dicevo vedete il meso colo il la sezione del dell'ilo questo

il meso colo il la sezione del dell'ilo questo è il nostro meso colo medite tutta la linfadenectomia dei vasi medi con la sezione del del ramo di

di destra, la preparazione della testa del pancreas con risparmio di tutto quello che

è ovviamente, l'avete visto, la correttezza della dissezione a livello della fascia posteriore

del mesocompo trasverso, vedete qui abbiamo tutto, la completezza, la dissezione linfatica

completata con il duodeno, pancreas eccetera eccetera. Ma dicevo due parole sulla anastomosi,

mentre scorrono le immagini, vedete qui la nostra base al mesenterico con la linfadenectomia,

dicevo due parole, abbiamo l'arteria va bene, cioè due parole, io non ho abitudine a fissare

i due monconi da approssimare perché credo che sia più facile eseguirlo con i due monconi liberi,

Perché solidarizzare a volte può creare dei problemi. Ho visto solidarizzarli davanti, dietro, insomma in diverse maniere. Vedete qui comunque quello che è tutta la linfadenectomia dei nostri basi medi.

Qui ci siamo, posteriormente vedete il nostro foglietto gastrico che, come vi ho detto, è risparmiato.

Ecco lì, quello che sto toccando è il tronco di Henle, si vede abbastanza bene, vedete?

Con il ramo pancreatico, il ramo colico e successivamente sopra il ramo del gastroepiploica.

Ok, finito di controllare quello che sono i dettagli anatomici, andiamo a fare un'anastomosi.

Io preferisco lasciare i due monconi liberi come vedrete tra poco, nel senso che preferisco che non siano approssimati in maniera tale da poterseli caricare senza il rischio di fare o tensioni eccessive o piccole lacerazioni nella parete,

cosa che purtroppo sono descritte e può succedere.

Ecco qua, quindi ci avviciniamo ai nostri due visceri, vedete come dovrebbero arrivare bene, vediamo se è vero o se non è vero, o se va ancora mobilizzato un attimo, ma visto da così mi sembra che non sia vero.

Vedete come tutti i vasi gualanti sono preparati, in questo caso si vedono anche molto bene i vasi liaci.

Vediamo se è necessario, ecco vedete, mobilità, ancora un attimino, l'ultima ansia reale per poterlo approssimare in maniera morbida,

senza correre nessun rischio, senza tensione, tanto qui è soltanto, vedete, una riflessione peritoneale un po' corta che attrae un po' l'ultima ansia, vedete, allo scavo pelvico e quindi conviene perdere altri due minuti in più per liberare bene quest'ansia e poter avere la tranquillità di anastomizzare bene.

ilio con trasverso ok direi che probabilmente ancora un passaggino e ci siamo e poi andremo

a vedere anche l'anastomosi e la chiusura dell'anastomosi che vedrete sarà fatto il

doppio strato e lo dico sempre in realtà io ho fatto per molto tempo soltanto uno strato poi

Poi, in realtà, come immagini di essi voi si ricorderanno, Corcione pubblicò un lavoro dove dimostrò che la doppia chiusura, scusate, la chiusura in doppio strato diminuisce il rischio di fistole o di deiescenze.

E quindi, inevitabilmente, passai a fare un doppio stato, un doppio stato fatto con lo stesso filo, perché sempre a una diretta del professore ero moderato da Gabriele Anania, che mi disse, ma io faccio un'andata e un ritorno.

E lì, durante uno dei congressi del professor Palazzini, io imparai una cosa nuova e la misi subito in opera.

Ecco, a questo punto facciamo un'atomia del viscere per poter inserire la nostra suturatrice a una distanza ovviamente adeguata rispetto a quello che è la lunghezza della stapler.

Come dicevo, i condesti noi abitualmente non li prepariamo perché cerchiamo di seguire i protocolli ERAS. Dico cerchiamo perché adesso nella mia nuova sede partiremo a gennaio col programma ERAS, siamo riusciti a partire.

È un processo non banale all'inizio perché vanno messe allo stesso tavolo molte figure, l'anestesista, il nutrizionista, il fisioterapista, il servizio trasfusionale, il case manager, insomma ci sono molte figure che vanno messe attorno a un tavolo.

E devo dire che piano piano quest'anno alla fine sono riuscito a fare tutto questo e questo sarà il terzo posto dove mi trovo a non implementare, a partire con un programma.

Un'altra mia piccola mania è quella di essere sempre abbastanza lontano dalla chiusura dell'iro, dal corpo di sta per finale, per evitare la vascolarizzazione dell'ultimo mezzo centimetro di ansia.

quindi sono sempre a questi due o tre centimetri che mi danno una sicurezza e una serenità di vascolarizzazione del mio moncone.

Ok, direi che ci dovremmo essere a questo punto, se la preparazione è corretta,

potremmo iniziare a posizionare la macchina e quindi successivamente a chiudere il nostro moncone.

Ecco qua, vedete che l'apertura è sufficiente.

Vedete come l'utilizzo della monopolare scaldi molto di più rispetto a come avete visto prima i tessuti.

Vi ricordate le immagini che vi ho fatto vedere prima riguardo quello che è la diffusione del calore,

l'effetto del calore.

Ecco, anche questo è un'altra nostra abitudine di utilizzare la parte più sottile,

in realtà nel colon, perché è la parte più sporca,

quindi utilizzando la parte più sottile dovremmo raccogliere un po' meno feci,

però lo utilizziamo per calibrare la breccia a livello ileale

e successivamente posizionare a livello ideale invece la branca più spessa,

quella con la cartuccia della nostra suturatrice.

Avete visto, anche in questo caso, carica, gore, oro, senna,

chiamatela come volete, se invece avessimo usato una suturatrice della Johnson

avrei usato una carica bianca, perché per riscusare cariche un po' più basse,

perché mi danno una sicurezza emostatica assoluta.

Vedi come la macchina rimane ferma durante l'applicazione delle energie,

questo è molto importante.

Ok, ci siamo.

Adesso per suturare la breccia attraverso la quale abbiamo posizionato la nostra suturatrice,

Io faccio così, appongo come primo punto un punto a livello craniale della parte più alta della nostra breccia, questo è importante anche se treniamo, puliamo un attimino il troca dal quale è entrata e uscita la suturatrice

e a questo punto mettiamo il primo punto nella parte più alta di quella che è la nostra breccia

che abbiamo fatto per introdurre la suturatrice, per poi andare,

vedete questo è un monosin, quindi un filo monofilamento a medio riassorbimento,

Questo ci servirà per trazione e poi andremo a suturare invece partendo dalla parte inferiore,

che è sempre la parte un po' più delicata e di difficile visualizzazione.

Ecco qua, quindi completiamo il punto.

Questo ci permette anche magari di introflettere laddove si siano formate delle piccole spiccole dovute alla precedente anastomosi.

Questo punto poi verrà attrazionato con una pinza attraverso il trocar che abbiamo messo in epigastrio, che è quello che abbiamo detto di ausilia.

Adesso cerchiamo di portarci lì anche un po' di mesocolo, secondo giro forse ce la facciamo, voilà.

Ok, questo punto, vi dico, secondo me è molto comodo perché ci permette di partire dalla parte inferiore,

come vedrete tra un po', e essere sicuri di chiudere bene la breccia.

Ecco fatto, quindi questo lo poniamo, lo affidiamo al collega che ci tiene la pinza dell'impegastrio.

Ok, voilà, perfetto, portiamo fuori l'ago e utilizziamo per chiudere uno di questi fili spinati o barbati, chiamateli come volete, che devo dire per noi chirurghi sono state un'invenzione veramente comoda, che hanno agevolato molto la struttura dei bici.

Ecco, vedete, è una cosa molto importante se c'è qualche giovane che ci sta ascoltando, controllare sempre con la telecamera quando si esce con l'acqua.

Ecco qua, vedete questo è il nostro filo ed è come riusciamo con quel punto che vi ho dato prima a esporre molto bene la parte proprio, eccolo lì, quell'angoletto lì in basso che può essere l'angolo che ci può tradire.

Vedete come in questo caso noi iniziamo proprio da quell'angoletto lì, ripassiamo un puntino a quella che è la parte posteriore della nostra sutura e la cosa ci permette di risalire molto comodamente.

Vedete, questo è uno dei diversi fili barbati che ci sono, devo dire, in commercio.

E quindi partendo dalla parte inferiore, noi risaliamo,

cercando ovviamente di fare sempre una sutura che sia extramucosa,

risaliamo avendo la certezza di aver chiuso questo punto,

che è il punto sempre un po' più delicatino, perché se noi partissimo da sopra potremmo avere a volte delle difficoltà o partendo dal basso senza una bella trazione verso l'alto potrebbe causare dei problemi di difficile visualizzazione.

Invece vedete in questo caso, come credo che si veda abbastanza chiaramente, la struttura sia agevole e non crei nessun disturbo.

Ecco qua. Piano piano si sale, la nostra bella struttura, facendo una andata e ritorno in maniera tale da essere sicuri della nostra struttura.

Vedete come si vede molto bene quello che è il piano da strutturare.

Ecco fatto.

Ecco, dicevo, non ho speso parole sul fatto di fare un'anastomosi o un'extracorporea,

perché onestamente mi viene da pensare che se uno è capace di fare una linfadenectomia

come quella che voi avete visto, quindi sui vasi mesenterici,

all'arteria gastroepiploica, per la testa del pancreas, faccio fatica a pensare che non sia in grado di dare veramente due punti e di fare un'anastomosi intracorporea, anche se ancora credo, forse potrei dire anche te, in alcuni centri ancora facciano dell'extracorporea.

Mentre la struttura procede, due parole sul meso, non chiudo mai il meso, non l'ho mai fatto e per il momento, non si dice mai dire mai, ma per il momento continuerò a non farlo.

E stesso discorso, drenaggio, non metto il drenaggio nel colonna estero, veramente credo da 10-15 anni.

Devo dire che sia seguendo quelli che sono i dettami ERAS,

ma sì, perché in effetti credo che il drenaggio del colon destro

serva veramente a poco, perché non so, non so neanche quali condizioni particolari,

perché alla fine un drenaggio del colon destro non è il drenaggio

che ti fa capire se il paziente va male o bene,

perché se abbiamo un drenaggio con delle feci mi viene da pensare che avremo di fronte a noi un paziente settico peritonitico, peritonitico e quindi non lo riporto certamente in sala operatoria perché vedo un drenaggio brutto, stessa cosa se è un paziente con un brutto addome settico, anche se ho un drenaggio bello non mi fido e quindi lo riporto in sala operatoria lo stesso,

se un paziente con un leak nel colon destro il paziente va riportato in sala operatoria e quindi

non è il drenaggio che mi evita qualcosa mentre diverso è nel retto dove se ho un paziente con

un leak e un drenaggio che mi drena bene il leak ovviamente parlando di retti sotto peritoneali

pazienti con l'irostomia anche se ha un minimo di leak ed è ben drenato quindi in questo momento in

In questo caso sì, allora può avere un bel significato,

ma nel colon destro faccio la mente fatica a capire quale sia il significato di metano-medico.

Ci sono anche i lavori francesi, il gruppo di chirurgia colore tale francese,

il GRECCAR, che ha dimostrato in modo molto chiaro e scientificamente evidente

ok direi che tra una chiacchiera e l'altra siamo quasi arrivati alla fine della nostra della nostra

struttura adesso diamo gli ultimi punti e poi che all'ultimo punto craniale e poi vedete come

Siamo riusciti a fare tutta la struttura del sottovisione senza grossi problemi, proprio grazie a quella attrazione che abbiamo fatto col primo punto messo all'inizio.

Adesso mi viene da pensare che dovrei tornare giù. L'ultima cosa che faccio oltre a tornare giù è, ecco qua, questo è il secondo strato che, come detto prima, mi suggerì l'amico Gabriele Armania proprio durante la diretta, durante il congresso del professor Fazzi.

L'ultima cosa che faccio, oltre a ritornare, è mettere un punticino da avvicinamento tra il moncone ileale e il contrasverso, giusto perché non ci sia magari tensione, in quel punto lì la sutura possa andare in tensione e quindi preferisco dare l'ultimo puntino e basta.

Questo probabilmente forse è anche inutile perché il secondo strato, che vedete io faccio in maniera anche abbastanza grossolana, è già questo di per sé, una struttura che mi toglie tensione all'anastomosi meccanica, ma insomma qualche abitudine ancora un po' antiche, diciamo, a cui sono affezionato nella mantegna.

Ecco, direi che siamo veramente verso la fine, quindi non so Giorgio, direi che lo dovremmo farlo fare.

Il filmato lo possiamo fermare, mi fanno cenno che devo guardare dentro la telecamera e non interessarmi di quello che succede sugli altri monito, ma le abitudini non si perdono facilmente.

infatti io ho detto per la prossima volta

mi mettete un grande schermo dietro la telecamera

così io guardo lo schermo

nel computer

e vedo anche l'interlocutore

davanti a me

e Gianandrea è stato

eccezionale come sempre

ti ringrazio

mi dicono va bene ho capito

quella è la telecamera dove devo guardare

sei stato bravissimo come sempre

e anche ti faccio i complimenti perché hai tenuto

il discorso per un'ora e mezzo da solo

mentre io facevo il tecnico

o meglio che il chirurgo, facevo il tecnico per vedere di risistemare un po' la situazione.

Il picco massimo degli utenti siamo arrivati a 97, non sono stati moltissimi.

Ah però!

Considera che è la prima volta, quindi ci possiamo stare, no?

Bene, no, mi fa molto piacere.

Questo fa piacere a me perché, ti ho detto, era un'esperienza che mi mancava nel mio bagaglio così di insegnamento.

Ho fatto tanti, diciamo, durante il Covid, gli insegnamenti sia agli specializzanti che agli studenti a distanza e in alcuni casi anche da casa perché ho il Covid e io in prima persona e quindi mi ha fatto però mantenere con un altro collega, fare pure un pochino la regia e cercare di risolvere le problematiche che purtroppo la rete di connettività italiana ancora non ci dà la soddisfazione che in altri luoghi possiamo avere

veri perché insomma no uno dice stai a

Roma stai in Lombardia dovrebbe essere

il top della connessione e invece

succede anche quello che abbiamo

ancora abbiamo questi problemi e quindi

penso che servirà ancora qualche anno

comunque tu sei stato grande come al

solito ti ringrazio Giorgio grazie i

miei migliori complimenti e se mi

permetti volevo dire alle persone che

sono ancora collegate che tutti questi

filmati questi discorsi che avete

sentito li rivedrete perché li abbiamo

registrate se gianandrea d'accordo la registrazione la metteremo sul nostro assolutamente con la

laparoscopic.it non punto it ma appunto dove ci sono oltre 5.000 ore di filmati interamente

commentati dagli autori che hanno partecipato al nostro congresso per fare le dirette quindi

basta scrivere baldazzi e vedrete saranno 40 video di baldazzi dal reflusso gastroesofageo

la chirurgia del retto, la chirurgia del colon sinistro, destro, surreni, c'è un pochino di tutto, come potrete trovare tanti altri autori.

Questa è stata una mia invenzione di 15 anni fa, perché tutto questo materiale che ci abbiamo immagazzinato sulle vecchie cassette e poi sugli hard disk,

penso che possa essere utile a chiunque decide di fare un intervento per la prima volta o per le prime volte, magari vedere cosa fanno gli altri.

E quindi è nata questa piccola risorsa. Gianandrea, ancora grazie, ringraziamo lo sponsor che ci ha dato la possibilità di fare questa breve lezione.

sono nomi ben conosciuti

nomi meno conosciuti

che magari c'è stato anche qualche specializzando

vediamo se magari

il prossimo anno riusciremo a fare

qualcosa di nuovo, interessante

magari ci organizziamo meglio

perché le cose fatte all'ultimo

minuto non riescono sempre perfettamente

e così faremo senz'altro

qualcosa di più efficace

per tutta la comunità

scientifica. Grazie ancora

Grazie Giorgio, grazie mille. Grazie davvero, un saluto a tutti, buona serata.

Grazie.