ROSSO RADICAL ANTEGRADE MODULAR PANCREATOSPLENECTOMY

Attenzione, sono a Milcare da Roma. Il vostro collegamento è in onda. Potete iniziare l'intervento e la descrizione del caso clinico. Grazie.

Grazie a tutti.

Io sono il dottor Rosso da Brescia, l'equipe dei chirurghi sarà costituita dal dottor Garatti, dal dottor Zimmiti, dal dottor Ramera, Maria la strumentista, qualche secondo e vi rifaremo il caso clinico perché l'avevamo presentato prima.

22 anni, con diabete, gatti, ipertensione arteriale, che è arrivata in nostro ospitalio

perché di malattia addominale, a ottobre 2017, un ultrasono mostra un humor sistico del corpo

del pancreas. La diagnosi è stata completata con due marker, quindi sia 19,9, 47, che è

è alto e abbiamo fatto un CT scan addominale che mostra due lesioni cistici del tumore,

uno di 2 centimetri, non preoccupati, e uno di 5 centimetri con un segno stigmatico alto.

In particolare, il CT scan mostra una linfo-denepatia retropancreatica.

Vi stiamo mostrando il CT scan.

Come potete vedere, c'è una grande lesione cisticica del bordo del pancreas con una

tissue on the bottom part and particularly an adenopathy, on a large adenopathy and some

tissue around the arteries. The arassist is a small one with no sign, no radiological sign

of degeneration. Moreover, the patient has some anatomical variation, in particular he has

a left hepatic artery coming from the gastric artery, a right hepatic artery coming early

dal tronco cellulare e passando dietro la vena portale.

Il tumore cistico, il più grande, il 5 centimetri, presenta

alcune septa iperdense che prendono

contrasto medio. Come vi ho detto, c'è un linfonoid retropancreatico

sospetto e alcune tessute sospettative

attorno alle arterie. Quindi si realizza

un'AUS con la sitologia e la sitologia

Attenzione, sono Amilcare da Roma. Il vostro collegamento è in onda. Potete iniziare l'intervento e la descrizione del caso clinico. Grazie.

C'è il piano di discezione e questo tipo di cirurgia permette di avere un risultato di riscaldamento zero di oltre il 91% dei casi.

Non seguiamo un plano classico regolare per il DP, per la distal pancreatectomia, in grammi,

quindi non andiamo solo dietro il pancreas, sulla linea rossa, ma seguiamo il plano verde per avere un aumento del margine circolare

che includerà, come potete vedere, la grande adenopatia e tutti i tessuti

disaspettati, sospettosi della radiologia.

Quindi questo è il plan di questa sessione che stiamo planificando di seguire.

Finalmente, vi invitiamo tutti a andare a vedere

il sito mini-invasivo dei liveri e dei pancrei.

È un nuovo sito che abbiamo lanciato con il dottor Ferrero di Torino, Mauriziano,

che è dedicato a una chirurgia minima invasiva per pancreas e libere.

L'obiettivo è creare una comunità di chirurgi interessati nel campo.

Quindi, per favore, assistiamo a migliorare questo sito.

Ora vi presenteremo il settore del teatro.

Nicola, per favore, mi cambio.

Sì, sì.

Sì, alziamo ancora un po' la testa del malato, per favore.

Ok, basta.

Pinza, pinza, pinza anche per...

Quindi abbiamo fatto, come vedete, il paziente è abbastanza grasso, abbiamo fissato il

ligamento falcipo con un stocco che potete mostrare, per favore, ok, lì, un uno esterno e ora

andremo a aprire il ligamento gastrocolico, per favore Marco, Marchino prendi il piede, ok,

Ok, ultraccisione, ultraccisione, la mano, questo è il primo passaggio, per andare a vedere come è il pancreas e per fare l'ultrasound.

Macchino, perfumore, posto mio dietro, mano dietro, verso l'alto e verso dietro.

Buongiorno, stiamo andando a vedere le rampe radicale, integrata, modulata, pancreatosplenectomia.

La prima settimana di una sottosegurazione sarà l'apertura del sacco più piccolo, che inizia dal lato sinistro al lato sinistro.

Stiamo utilizzando tecnologie 3D con l'endoflex anolimpico.

Come potete vedere il paziente è molto grasso, per il momento non abbiamo ancora visto il pancreas.

Abbiamo visto la lesione cistica, ma non abbiamo ancora visto il pancreas, chiaramente.

Io ho rischiato di vedere l'arteria, detto che non avrei di sì, idea, marchino al posto mio, qua sotto, si è presa, qua sotto, marco qua sopra, marco qua sotto, vediamo se è presa, qua sotto, qua a sinistra dello stomaco, ci è presa.

aumentate un po' la testa

e il malato verso l'alto

ci conviene mettere il tronco da sopra

così cerchiamo di

modificare il pancreas

e abbassiamo il meso

We are going to try to see where is the inferior border of the pancreas

and then to identify the hepatic artery.

Dietro.

Ora, 30 gradi, adesso dovremo rimanere un attimo lì così.

30 gradi, stiamo in margine un attimino,

cerchiamo solo di capire dove è il pancreas.

Ed è la bipolare.

la pancreas is embedded on all this tissue

questo è il nostro progetto, lo vedrete più tardi, quando c'è un grasso come questo è meglio seguire

la margine inferiore in quanto possiamo per accedere più facilmente alla vena, può essere difficile

qui sotto, questo è il pedicole, probabilmente questo è l'arteria gastrica, il lato sinistro,

scusate per questo, qui abbiamo visto prima l'arteria gastrododennale, che è

qualche dove qui sotto, e seguendo questo, andremo a trovare l'arteria epatica,

cartelli, vieni un attimo indietro, abbassami bene il pancreas un pochettino, yes, and then

we are going to do, vicinati, l'ultrasound,

Il primo passo è seguire gli elementi che sono stati dati dalle arterie, come tutte le arterie attaccate.

Quando un'arteria è identificata, è facile seguire.

Il segmento C1 è lì sotto, probabilmente questo è l'epatico giusto, scusate, l'epatico principale.

Identifica l'origine dell'articolo arteriale in modo da seguire, una volta che entri, identifica l'epatico arteriale con la gastroide.

Andiamo a trovare l'aeroporto.

Esatto.

Andiamo a trovare l'aeroporto,

tagliarlo, tagliarlo

e lo seguiamo.

E dietro abbiamo la telecamera.

La scala armonica

è utile come

Ah, è un caso difficile.

identifica

il proprio aeroporto.

E una volta che

l'aeroporto è identificato,

poi passiamo

vedete bene sullo stomaco, grazie

passiamo solo un po' il pancreas

ok, riprendiamo

la nostra dissezione

sulle arterie

starsi

portal vein is there

as you can see

questo è il problema di un strumento stretto quando, come in questo caso, i nostri strumenti

tutti sono estremi.

È bello avere un strumento

che permette di arrivare

dall'alto fino a basso.

Ok, l'ispiratore.

L'ispiratore.

Quindi, come vedete,

il veine portale è lì,

la parte superiore.

Il nostro progetto è di passare

l'arteria epatica e di mettere una stringa.

...

...

...

fino a raggiungere il proprio plano che è in contatto con l'artrite.

Il ruolo dell'artrite con il lato bianco dell'ultrasonico

passiamo attraverso e arriviamo all'altra parte.

Una pinza normale e il disettore, per favore usiamo un disettore di 10 mm, questa è la

la forma e anche la dimensione corporea, la lunghezza, passare l'arteria e poi tagliarla e tagliarla, poi la procedura è

una procedura di tre passaggi, tagliarla e tagliarla.

Quindi ora abbiamo identificato l'arteria epatica, la vena portale in questo passaggio,

so now we are going to perform ultrasound clip this is the party carter

for the moment we have not they said that then we are going to do period in

period in tissue dissection is the splendida party carter e down there there

is the upper part of portal vein this is all this fatty tissue the pancreas so

è così fatta che non possiamo nemmeno identificarla, ma è dietro qui e qui.

Quindi ora la legione principale è questa, come vedete in questa parte non è sospettosa,

ma come abbiamo detto sul CT scan e sulla sitologia è sospettosa per la degenerazione dei tumori.

Quindi ora andremo a fare l'ultrasondo, andremo a provare a mandare le immagini.

potete mandarmi le immagini davanti

per favore

metti lo schema davanti

ok

come vedete questa è la legione principale

vedete che nella parte inferiore

vicino all'arteria sprenica

c'è questo tessuto

che è sospetto per la generazione

è regolare

aspetta dottor Rosso

Noi non abbiamo immagini di ultrasoni, solo il momento.

Ok, questa è la seconda cisti lontana dalla vena.

Eh, si vede proprio, ben fatto.

E poi si vede bene, guarda, la splenica, l'altra lesione che invece è completamente differente.

Quindi quando abbiamo le immagini per l'audienza?

Non ancora.

Non ancora?

Non ancora.

Mi dirai quando.

Quando è più grande.

Purtroppo non possiamo vedere benissimo la tessuta dietro.

because of the fact of degeneration

we are coming

mandatemi l'immagine sul mio schermo per favore

mandate l'ecografia sullo schermo 3

ok

potete vedere

mandiamo l'immagine la

Adriano per favore

Adriano puoi mandare l'immagine

sull'ecografia per favore

the aim of the ecography

is to let you see

the main lesion

the pancreas

ok

so

you can see

this is the main tumor

the main cystic lesion

if you see from outside

you are

not worried

but then when you do the CT

when you do ultrasound

classically

you have this nodule

that is high suspected

irregular

as you can see

and cytology

as we told you

show high sign of dysplasia

high atypical dysplasia

and

familiar lo schermo?

Quando passiamo ai vessuli, vedete che questa è l'arteria splenica, il tessuto dietro è difficile da identificare benissimo perché la costituzione del paziente è molto fatta.

La lesione avacistica è questa, la mostrerò in un minuto, come vedete è una piccola, abbiamo misurato prima, è di circa 2 cm e non ci sono noduli, quindi questa è una lesione benigna.

lesion. So again the cystic, the nodule behind the pancreatic tissue is there, so

we stick to our plan. The suspicious is that of degeneration of IPN in

adenocarcinoma, so we are going to perform a resection as for tumor.

Per favore mettetemi la stemma 2, ci riposizioniamo, grazie, bipolare, no si va a posto, bipolare, Marco, Marchino per favore bene qua, bene al fondo, perfetto, ok adesso cerchiamo la vena, che non sarà facilissimo, yes,

Sì, quindi ora abbiamo i nostri punti, le nostre margine, sappiamo che questa è l'arteria hepatico, lì c'è l'arteria gastro-luderale, l'inferiore margine in questo paziente del pancreas è difficile da identificare, ma stiamo seguendo per controllare la vena.

Questa è la caratteristica dell'immagine, probabilmente ha una lesione sistica.

Questa trasporta.

Proviamo la telecamera, lì probabilmente la vena.

Ok, cerchiamo solo l'entesi.

per rendere più chiaro la discezione del pavimento.

Qualcosa che è molto interessante durante l'approccio laparoscopico

rispetto all'approccio convenzionale è l'effetto di visione.

È in alto e non in avanti come nell'approccio aperto.

approccio. L'approccio aperto, l'occhio del chirurgo è sempre in fronte e poi in alto

e in basso e quando lo approcciamo laparoscopicamente possiamo vedere in basso e in alto

e questo rende più facile il trasmettere o un approccio laparoscopico molto più interessante

regione. Questa è stata dimostrata per la sezione libera laparoscopica dal professor Scattone

a Parigi, descrivendo l'epatectomia giusta, l'epatectomia giusta laparoscopica.

Queste sono le stesse cose per la regione supermescolare e poi anche la sezione pancreatica.

So we are going to keep our dissection on this plane, the right plane, to go as far as we can with the tunnel.

The same portal vein that we've seen upward, is recognized as a tunnel in behind the canteress.

This one probably is the insertion of inferior mesenteric vein.

l'aspiratore

non mi sbattere sulla mano

grazie

ah si

la paziente è in anti aggregazione

permissi app

ok, pensa normale

ci passiamo qua

ok

se adesso Marco

mi prende questo

mi prende questo valore

dàmi prima ancora un attimo bipolare ultracision che gli allarga un po' bene

facciamo il tunnel

ok

pinza normale

andiamo a usare un strumento che è mitratto dagli ospedali bariatici che può essere usato come un dito

per passare attraverso il tunnel dietro la pancreas e rimanere vicino alla vena portale

poi tornare in alto e usare un altro tappo per passare attraverso la pancreas

favore con un pezzo di cosa e la clip, un pezzo di clip, metti il coso bianco qua, di colare intanto l'aspiratore che migliora l'emostasi nel margine inferiore, di colare l'aspiratore, ok, vedete qua, 30 gradi,

Ok, stiamo in rampe, il dottor Rosso sta facendo una radica pancreatic splenectomia modulare, stiamo preparando la pancreatic arteria,

abbiamo creato il tunnel dietro il pancreas, abbiamo fatto l'ultrasound, quindi ora andiamo a passare il tunnel dietro il pancreas,

Dammelo faccio io Maria, Dammelo faccio io

Dammi questo

Vai

Ok

Ci voleva un emolo che ha messo una cosa

Mettilo qua dentro, per favore che mettilo dentro

e qui c'è un hemlock

un hemlock

metti bene l'hemlock perché è bloccato

ok, spettacolo

insomma

è un po' troppo

vai

ok

raddrizzatelo soltanto

raddrizzatelo per favore

o nell'altro senso

Si può tornare avanti, solo le tappe sono in posto e un'altra emulazione è usata per fissare le tappe e questo è il cominciamento del nostro pancreas radicale e modulare.

So we have the pancreas, we have the hepatic artery there, so we are going to keep, lascia pure, to do, se abbassi un pochettino qua adesso, ok, macchinetta, solo ce lo tengo io per il momento, si, forse meglio, un po'.

si è presentato prima di un controllo della cartrice fatica comune fino alla sua palla

e il tipico di questa chirurgia è di seguire la palla della cartrice

ok

in modo da non... è molto utile in una persona così fatica

per non percordare alcuna altra cartrice collaterale

artery, we have to stress

the concept that in such a patient

like this one that has got

two anatomical variations

right hepatic artery

coming from

the

celiac trunk and not

the superior mesenteric artery

to stay in contact of the

artery wall will be easier

not to lose

our pain

scopri che la lesione

è molto grande

ci dà fastidio

ok, l'aspiratore

poi ci mettiamo una compressina

per togliere quel grasso

l'aspiratore

qui vedete questa è la variazione

ok

rimanete così

ok, 30 gradi da sopra

dovete vedere

la parte sinistra del portale

This one has two ganglion that we are going to remove.

The small bleeding is from the lymphatic cavity.

L'aspiratore.

And it's a control by bipolar energy that is used by the operator on the non-dominant end.

Why to use it and not the forceps?

Ok.

Because this kind of bipolar can be really helpful.

so now we are going on the plane of the artery

per un istante

si

avvicinarsi

dobbiamo pulire

l'aspiratore

dobbiamo pulire la testa

così faccio

pulisci pulisci

non c'è sanguinamento

solo lo schizzo

ok

Ok, avvicinarsi, 30 gradi da sopra, così fermo sto.

probabilmente lì sarà molto difficile andare al splenico, da qui, 30 gradi da sopra,

ok marchino per favore prendi l'arteria e si lascia lo stomaco prendi l'arteria gira l'ottica

giusta all'attrezza allo spazio marchino che prende l'arteria all'attrezzata abbassa la mano

vai su tieni l'arteria verso di te verso il basso ok vipo macchinetta verso di te verso il basso si

Sì, orizzontalizzata.

È più facile non seguire il plane ventricolare, ma l'obbligo è di stare in contatto, di non perdere il contatto e di non fare errori nell'identificazione di tutte le arterie del tronco celiaco.

Per un paziente come questo, l'operatore, la sersione, è mentorevole per usare un'aspirazione,

ma non abbiamo nessun problema, perché usiamo un sistema di aerosol che sta in stato,

archinella orizzontalizzata, si così va bene, la spienica sarà orizzontalizzata al massimo,

in contact with the artery

follow the plane

dietro

all to this lymph node

che prenderemo dopo

l'aspiratore

la linfodonectomy

will be

on this basement

at the end

yes

we are moving

to the pancreas

to the left

adesso la portiamo via

macchinetta

scusa

lascia l'aspiratore

che risolviamo

questa macchinetta

tutto questo

lo portiamo via

lascia la sinistra

le mani solo così

che dici da

si si la vedo guarda

la

ora la vena e l'arteria

avvicinati

ci sono queste armi

in fondo

e la distrinzione

che io rimuovo

dietro

dentro di nuovo

e la prendo

e la prendo

si vai

Marco lascia un attimo

Marco lascia l'arteria

rimettiti sotto il mano

è sempre un attimo sbagliato qua

perfetto

così vediamo una bella visione sulla sinistra

viene fino a qua

tra due secondi

è altissima, è una vera variante

questo tessuto

sta venendo con noi

ok

questa qua

questa è la gastrica

questa è la brancia

l'epatite è la sinistra

se l'anectomia

della cartrice epatite comune

è una cartrice

e una linfodonectomia

seguendo la classificazione giapponese

che comprende

tutte le linfodonectomie

che hanno una visione migliore

nella destra e nella sinistra

dell'arteria superior mesenterica

l'anterior parte dell'arteria superior mesenterica

normale per tirare via questo robot

bene

se poi non

se è troppo difficile, noi andremo a

sezionare il pancreas prima, perché

di solito facciamo tutte le

linfadenetomi, poi sezioniamo il

pancreas, ma in questo caso

come puoi vedere

l'infadenetomi è abbastanza difficile

perché la condizione locale

del paziente è fatta

come ho detto prima, tutti i

strumenti laparoscopici sono strani

e qui dobbiamo

We need to go deep, so we need a curved instrument that we don't have.

So, la bassa qua, si?

La bassa, prendi il proprio, prendi il proprio, ok?

Aspiratore per dare una visaggine chiara.

Aspiration, aspiratore.

So, we complete l'infadenectomy there, now.

On the portal side, it is not yet completed.

Voilà, ancora there.

And then it will be complete.

Finetta.

Il limite giusto della nostra discezione di linfodonectomia è...

Quindi ora siamo completati questo punto, dobbiamo essere molto attenti perché, come abbiamo detto prima, c'è una variazione dell'anatomia con la branca giusta, la maggior probabilità è che ci sia una variazione qui,

lì, solitamente qui non c'è nulla, ma in questo paziente dobbiamo prendere cura del fatto che

la maggior parte di questo tessuto lì è il grado giusto per l'articella epatica, quindi finiamo

questa sezione lì, tutti questi lintoni che ci arriveranno più tardi, Marchino per favore prendi

l'articella epatica, si, preso bene, ripiega l'articella epatica, girato un po' il malato verso Marchino,

appena appena verso di te verso il basso verso di te bravo verso il basso

so se 30 gradi da sopra 30 gradi da sopra ok so this is the brain again

so this one riprendilo ok so usually we get the esplenic artery but in this case it will be quite hard

andiamo a sollevare lo stomaco

vediamo se riusciamo a sporci la gastrica

un'altra pinza

pinza, pinza

Marchino rimettiti qua

per favore

un'altra pinza

so now we are going to see

bravo Marcus

you can have access to the isplenic artery

from here

we need to do it later on

for the moment here

macchinetta

naturally we need to avoid to destroy

per creare un tubo nella lesione

qui c'è la sinistra gastrica

ancora una volta

troviamo il pleno

il pleno destro di questa paziente è abbastanza duro

perché la costituzione del paziente, se vuoi fare l'infodanatomia corretta, perché sull'altra parte

sarà abbastanza facile.

Per essere accurati, dobbiamo trovare la campagna di castricazione sinistra, che sui CT scan

va verso la campagna portale, e poi rispettare, rispettare, trovare la campagna di castricazione sinistra

e in dietro troveremo l'artrite gastrointestinale e farla adattare alla regione ciliare del

tronco posteriore del stomaco.

Questa è la parte più semplice della laparoptomia, come abbiamo visto, gli strumenti sono perfetti

e stiamo guardando dal pulsante alla magnificazione del laparoscopio

può farci capire meglio e rispettare anche la piccola vena

come la vena del gatto

sotto, avvicinarsi, un'altra, puliamo dietro poi vediamo, se anche fosse la gastrica.

questa è la gastrica

questa è

lì sotto

c'è la gastrica

e questa

che abbiamo

tagliato

è la gastrica

del ventre

di settore

stiamo andando a

securare

meglio

di questo

il millimetro

di settore

usualmente usato

per stare

in contatto

con il vesselo

e per fare

le nostre

sezioni

sicure

nella parte

che sta

state in addition to the first clip the way we used on the top.

The energy is used as a GPS to perform the correct lymphodonectomy, it is N1.

Ok, so different from what we do usually, we are going to cut first the pancreas in

this case and to do the lymphodonectomy later because on the other hand we are going to

distruggere il tumore cistico, quindi abbiamo misurato il tessuto pancreatico e è di circa

2 centimetri, quindi in questo caso useremo un stabler di cartrice nera.

Come ha detto il dottore, di solito non si fa la sezione del collo del pancreas perché

perché, come nella pancreatectomia del lato destro, la prima parte dell'intervento è

di rendere visibili tutti i vassalli,

in modo che, se abbiamo un'invasione del vassallo, un contatto con il vassallo che è molto più importante,

La CT scan può essere visualizzata prima e poi riconosciuta e abortata l'intervenzione se necessario.

Usualmente non abbiamo l'aborto dell'intervento, possiamo avere solo 3-5% dei casi, perché l'immagine può riconoscere chiaramente l'eventuale contraindicazione prima dell'intervento.

È un pancreas fatto, lo usiamo per tagliare il pancreas, un cartone nero di Echelon, 60 mm.

Why to use it? Many kind of devices are used to transect the neck of the pancreas.

We think that three staple devices are useful and they can correctly and surely divide the pancreas,

anche se non selezioniamo bene la pancreate o la pancreate pancreatica.

Metti per l'altro lato, metti per l'altro lato la camera, così subito, guardiamo solo se l'angolo,

siamo solo a scegliere dove passare il stamper, quindi muoviamo la camera,

probabilmente la migliore angolazione è questa, quindi l'angolo nero,

l'artrite gastrointestinale e l'angiotrofilo.

Per avere una propria planea, rimaniamo a sinistra,

sulla destra del paziente.

Ok, l'artrite gastrointestinale è lì,

come puoi vedere, è lontana.

Ok.

Andremo a chiudere lentamente, lentamente, lentamente.

Ci prenderà forse due minuti

per evitare l'effetto di crasciamento del stopper.

Quindi non chiudere immediatamente,

facciamo un controllo attuale, utilizzando il loop, che ci permette di controllare se abbiamo trattato correttamente la stoffa.

In questo modo, stiamo includendo la sezione Puff-Kist, quella che è sospettata per adenocarcinoma

e quella che non è sospettata. Il paziente ha già diabetico sull'insulina.

Lo riapro e poi lo taglio.

il pancreas è tagliato sulla parte sinistra

come vedete c'è un po' di malattia sul margine

in questo caso usiamo un clip

questo è un altro tipo di...

la sinistra

mettiti qua in mezzo, allora

l'approccio laparoscopico del pancreas

solitamente nell'approccio aperto usiamo

probabilmente 5-0 sticci

è molto più facile in un approccio laparoscopico usare un clip di titanio piccolo

preferiamo avere un po' di malattia ma una bella e stretta sezione come in questo caso

per avere una migliore emostasi e un pancreas esplodente

...perpendicolarly to the resection line, they stay perpendicular to the first row of clips.

Three rows of clips are positioned by the staple and perpendicular to this one there are tightened clips that make it safer.

la linea di trasfezione evitando la malattia

la fronte del veino portale è visibile

e la sinistra, in questo caso

come la linea di trasfezione si è avvicinata

alla piccola cresta

che non sorge

metà sorge

o anche intero

ok, puliamo la telecamera

e lo farò ancora un po' di linfadenettomia lì

E poi dopo andiamo sotto, cerchiamo l'arteria.

Once this step is performed, then we get along with the infodonectomy.

We have to make it join the common hepatic artery and the dissection we made on the left hepatic artery

and further on, on the root of the aorta, the celiac axis and the origin of the splenic artery.

Marco stia un po' su adesso

perfetto

ok, Marchino

l'arteria

si

passo sopra, vai Marco

perfetto, prendi l'arteria

in destra

vai, sopra

ce l'ho, vieni qua

sopra your region of the cellulite frank joining the common hepatic artery still

the reason the key point is to find the right proper plane that is in contact with the artery

wall you don't have to fear to stay too close to the artery because this is the meaning to perform

l'infadenectomia per rimuovere tutti i tessuti e anche i tessuti neurali che a questo punto sono in contatto con l'arteria e potenzialmente invadono in caso di tumore.

La difficoltà può essere l'anforia, che può essere dall'infadenectomia o da una piccola malattia quando c'è un'inflammazione.

La bipolar, che si usa per controllare questa malattia.

La visione ideale è che dobbiamo scegliere e vedere il tronco celiaco completamente controllato e poi

vedere anche l'origine della carriera superiore del mesentere in questa parte frontale e destra

già pronti? 4-0 con il suo coso, aspetta provo un attimino così, se no gli lascio il coso, andiamo a farci un'altra roba mentre lui smette, attenzione

In questo caso, quando abbiamo avuto la valutazione della posizione dell'artricolo anatomico,

dovrebbe essere controllato prima dell'intervenzione.

Se il tumore è stato sul lato celiaco, in questo caso, in particolare,

potremmo anche fare una resezione del tronco celiaco.

questo non è il caso

perché il tumore è nella parte frontale

e si farà meglio

le rampe

che passeranno

conservando

l'adrenalina sinistra

ok

il polare

Cosa c'è dopo? La linfodonectomia e poi trovare il lato sinistro e rimuovere il pancreas.

Abbiamo difficoltà, continuiamo a andare lì, faremo come facciamo,

do, we are going soon to see the trice ligament to look for the artery and for the posterior

plane.

Ispiratore, torniamo, dammi una pinza, dai un punto, quelli già pronti con, ok, guarda

l'ispiratore per favore.

L'ispiratore non si ferma, possiamo usare un sticcio che è un sticcio in tronino per controllare

l'ispiratore in una forma U o in una forma X.

forma si può vedere la magnificazione che fa vedere la malattia che è una piccola

arteria nella linea transizionale del pancreas e questa è una tipica

di questa chirurgia che è che in chirurgia aperta usiamo un

che è realizzato per 17, 40, 50 stagioni di proline

non abbiamo davvero adattato una regola per le piccole stagioni

con la stagione

abbiamo usato questa che è pre-adjustata con l'emolock

che è più facile di controllare la malattia

e la seconda clip

la clip di titanio

è fissata dall'altra parte

per facilitare

la nostra procedura

e non essere

la difficoltà di operazione

è ancora sul paziente

sul pancreas

è un pancreas molto sofferto

in questo caso

ma la medicina scrabna

Allora, prendiamo la pinza, mettiamo lo stomaco, pinza, pinza, ci mettiamo giusto sullo stomaco, un'altra pinza, un'altra pinza, un'altra pinza, un'aspiratore, un'aspiratore, un'aspiratore, un'aspiratore.

girate un po' il malato

verso il

torramera

ok

Alla destra del paziente, e poi seguiamo l'artrite, fino all'artrite splenica, ma come vedete per questo paziente è abbastanza difficile perché del fatto che non si può vedere sulla scena, ma la tridivisione è molto importante per farci possibile di andare in profondo verso l'artrite.

infatti t-shirt aderente di altri make it possible

another tape will pass through the basis of the common of the carteri prior

to the celiac trunk that will be going a tour d'orto in the in the posterior plane

stay close to the artery stay close to the artery there is no no other t-shirt

e quando vediamo cose così, questo è un caso difficile, non per mostrare la vita reale, la vita reale non è un paziente ideale, anche quando facciamo il congresso,

e poi queste sono tutte le tessute infiammatorie linfatiche per raggiungere la rossezione di L0.

Come abbiamo visto, l'inflammazione e la malattia, una precoagulazione dalle forze bipolari

possono essere utili anche se c'è molta acqua quando si usa la bipolarità in un paziente di fetto come questo.

You see a peculiarity, we have identified the left gastric artery that can be always in vision thanks to the tape.

Yet an emollock is positioned not to have a bleeding in the post-operative period.

For the moment it's ok, aspiratore.

You are finding a great plan.

e poi sectione, sectione, sectione e bipolare

per farci vedere l'interno della plana di sectione

e millimetro per millimetro

e poi andiamo al nostro lavoro

Radical Modular Integrated Pancreatic Cosplenectomy

ha due punti fondamentali, il primo è l'infotenectomia, che è molto più lunga

della operazione standard e il secondo è il rimuovimento della strada posteriore

per ottenere una resezione a zero. In questo modo, muoviamo un passo avanti

nella difficoltà dell'intervenzione, ma l'approccio laparoscopico

approccio potrebbe essere più semplice di un approccio aperto quando hai completamente capito

la tua anatomia che è il guida dell'operazione l'operazione facile non esiste

ciò che esiste è una buona operazione l'obiettivo è fare il meglio possibile non

not the easier possible and even if to stay in contact with the artery

could be seen as dangerous it is the way to achieve a more radical intervention

l'intervento senza avere morbidità, l'inserzione è lì, questo è il plano giusto,

il tessuto, che rimarco bene qua, c'è anche la telecamera, compressa,

On the top of the vision, if we imagine it like a connoitred shape, we have to find the insertion of the diaphragm and from the aorta there is two vessels.

So now we are going to change completely our strategies and we are going to look for trite ligament.

Mettete il matto con la testa un po' in giù, lascia pure la stellazione, pinza, pinza.

pinza, pinza

libero è ok

non c'è problema

stomaco e libero è ok

ok, abbassate al minimo la tavola

pulite la telecamera

adesso andiamo a guardare il ligamento

per guardare il plano giusto

dietro la fascia gerota

testa in giù

abbassate al minimo il letto

ancora un po'

e girate verso il dottor

Pensa, pensa, pensa.

Ok. Marchino fai barriera. Qua. Marchino.

Qua. Se prendi proprio qua adesso, perché lui, essendo molto magro,

giratela con il palco

giratela con il palco

verso il dottor Ramera

ok

per voi identifichare

sì

basta

ok

parco qua

no no

in mezzo alla fascia giurata e alla fascia torsione, trovando la vena renale a destra, che sarà il nostro plano posteriore di questa sezione.

Questo approccio per la laparoscopia, anche se è avanzato, è migliorato dalla cirurgia bariattica,

surgery in gastric bypass. This is a step, a fundamental step to count a measure of the jejunum.

Same thing, then the operatore is a supramesocolic and they are part, this is a working

inframesocolic and even if it's the position of the trocar that is from the supramesocolic region,

questo passaggio è un po' difficile perché funziona perpendicolarmente al paziente

la sopra, l'arco somatico qua, il basso col traizio

la traccia è sul primo gruppo del jejunum e in questo modo il mesocolone transverso è identificato e rilasciato

in sapienza adesso spostiamo le telecamera now

Ora andiamo a muovere la visione, ok Marco per favore, prendi questo lato qui, prendi il macchino, prendilo qua, ok, perciò di là andiamo a muovere l'optic, tieni, sì, Maria vieni qua, devo girare da un'altra parte.

E poi, dopo averlo fatto, il chirurgo passa attraverso il lato sinistro del paziente,

usa il porto sinistro e lavora sul lato sinistro del paziente.

La pre-divisione è utile, ma richiede una buona visione dalla camera.

plane

that is in between

in front of the

left renal vein

trite ligament

is dissected

to let us

see

the posterior

plane

in between

the denominal jejunum

if you wanted to see

the paramecental cartilage

the original

this is coming right plane

si mette toglietto un po' la testa in giallo

con la testa a piatto

Inframesocolico regione, questa è una procedura domanda, anche se può essere vista in scena come una parte facile dell'intervento, non è il caso in questo paziente, non è il caso come la troca o la posizione di lavoro nella supermesocolica regione.

e in questa parte dell'intervenzione

l'approccio laparoscopico

fa

il CO2

disectare

e poi l'apertura del disectore ultrasonico

ci farà possibile

trovare il plano giusto

di discezione

piccoli passaggi

ok

e ci stiamo disegnando la linea di alife d'anectomi

della sinistra della superiore arteria mesentere e della superiore

anteriore della superiore arteria mesentere.

Poi ci stiamo disegnando la linea di alife d'anectomi della superiore arteria mesentere.

La variante delle rampe è stata descritta nel controllo della prima

parte dell'intervento del supermercato intero come facciamo per il pancreas di destra

e in questo caso in particolare non è stato utile come il pancreas di destra

in parte anteriore della testa sinistra.

Quindi abbiamo trovato il piano che stiamo cercando dietro, il piano della superiore mesentere

dell'arteria.

Ancora una volta, andiamo con questa camera.

Questa.

Poi decidiamo se andiamo per la periaventice o no.

Ma il piano di questa sezione sarà, dopo, questo, sopra l'arteria, eliminando tutte

queste tessute.

E ora torniamo di nuovo, con la visione al centro.

La linfodonectomia che facciamo nel tronco celiaco si riunirà alla carteri superiore mesoenterica, facendo una v-shape linfodonectomia.

spleenic artery before but as you see in this case to reach the spleenic artery is difficult

and there is risk of opening the main tumor so that we cannot do it so we are going to cut first

the vein in any case we have as you see we have not done the short gastric vessel and in this way

there will be no problem for congestion of the spleen

Marchino, per favore, metti un po' la testa su.

Testa su.

Premato.

Aspiratore articolare.

tra la vena mesenterica inferiore e la vena splenica che va al portale

ritrovando la vena mesenterica superiore

ok, quindi ancora un'anatomia

questa è la vena portale

questa è l'arteria epatica

probabilmente l'arteria splenica sarà lì

non lo sappiamo esattamente

abbiamo visto che questa parte lì si stagiona

quindi dobbiamo fare prima la vena

che ci darà abbastanza lunghezza per raggiungere una migliore angolazione della vena.

Quindi bisogna cambiare un pochettino, prendi con la pinza sopra, no no, prendi con la pinza,

lascia lo stomaco un attimo, così abbassiamo il meso, abbassiamo il meso intero,

come questo, un po' più lontano

di citarsi

so splenic, we are going to check for splenic vein

this is the portal

portal vein

and

this one

ok, dammi per favore

una clip

in orizzonte

no no no, orizzonte

orizzonte grande

Aspiratore, dammi la pinza normale

Aspiratore, prima

Pinza, aspiratore

Vai là, avvicinati

Ok

Come è una malattia venetica, la contrappressione del CO2 a 12 mm può aiutare, se non è una malattia maggiore, come è il caso.

prendete il vostro tempo, identifichate il vescovo, vedete che è un piccolo vescovo, è lo stesso che stava

plegando, un altro, ma è simile a quello che stava plegando, restate vicini al vescovo,

Si, mi sento bene.

Ma tu anche.

Le gineasi.

Dammi per favore un'orizzonticola.

macchinetta, so we go for

we don't move the

forceps on the left

side of the surgeon

we make a much more clear vision

and then we will verify

what it was

we need to get stuck to the vein

to avoid injury

of the right branch of the

porta that probably

is down there here

your vision is not

ok, disattora ancora, dammi la

cosa degli obesi

Per la dissezione puoi usare un dissector di 10 mm o un altro strumento che è usato per fare spazio per la staplera.

Prima di tutto dammi un'altra pinza che voglio vedere dove è il buchino per mettere la staplera giusta.

Dammi un'altra pinza, per favore.

Senza l'accio.

Ok.

Era una piccola...

È giusto.

...bleeding.

Ok, dammi la stabla.

La compressione era sufficiente per non bleedare più, più lungo.

La stabla qua.

La stabla la posizioniamo sulla rota della vena splenica.

Ancora, il portale è lì, siamo a lungo.

La vena splenica sarà controllata.

vedremo un'altra piccola vessula, una vessula venosa, che è sul pancreas, nella vena splenica.

La vedete sulla parte sinistra del schermo, e poi l'articolazione del steppolo, tre carticelle bianche dal vessulo,

passano attraverso, tre divisioni, che ci fanno vedere che stiamo andando non troppo lontano,

ok, cammina a pinza e controlliamo

vi invito a portare la camera

ok, ispiratore a sinistra

facciamo un controllo che siamo a posto

ok, il portal vein è lì

il mesenterico è lì

Quindi l'origine dell'epatite è fuori, lasciamo vedere, sì, l'epatite non è dietro, possiamo uccidere.

andiamo a fare la discezione del tronco celiaco e la difenderectomia del tronco celiaco.

so we make it clear, we remove all these things, we are going to do a nice fill now with a gauze, we are going to look for splenic artery, it's not bleeding anymore, you see in the front of the screen the common hepatic artery, just to have a nice fill there, can be positioned also to bring some light, the white ones, in front of us we see the common hepatic artery,

E andiamo a guardare la V-shape dell'origine dell'arteria splenica sul tronco celiaco.

La tessera adesiva che è vicina all'arteria dovrebbe essere tolta, non solo per fare una resezione L0, ma anche per guidare, di nuovo, la nostra resezione.

La tessera landmark è sempre la palla del vassallo.

Adventicia

should be followed

not to make mistake

it is misguiding

to stay not too close

to the artery

in the idea of protecting the artery

in our opinion

it is much more dangerous

to stay far away from the

arterial wall

than to follow it

Ok, quindi questo è il piano che abbiamo preparato prima, la tronca celiaca, e poi con la parte sinistra, la parte non dominante del chirurgo, la discezione dal bipolare, e poi lentamente aiutando,

We make as a guide by the dissection by CO2, harmonic scalpel, that is curved, and looking for the back wall of the splenic artery.

10 mm di sector e poi la regola è disegnare, tappare e chiudere il disattore

Come vedete, c'è sempre un piccolo plano, che è la discezione, vicino all'arteria.

Quindi non possiamo entrare nell'arteria.

E rimanete vicini, rimanete vicini, rimanete vicini.

Macchinetta, aspiratore, prima.

Discezione, la visione è mandatoria.

Dobbiamo fare un po' di discezione lì.

Come vedete, c'è ancora un piccolo strato sull'arteria, lo rimuoveremo con il disettore ultrasonico,

proteggerete l'arteria con il lato bianco, passate attraverso, l'istrumento è strato,

per questo motivo preferiamo usare il nostro scalpel ultrasonico, che è curvato,

e poi usiamo il disegnatore che ci permette di passare attraverso, disegnatore, poi tappo e poi angolo

Prima di tagliare questo, vedremo se ci può aiutare a fare un'altra discezione.

Ora abbiamo una più bella visione dell'anatomia, l'origine dell'arteria splenica,

il tronco celiaco che è lì sotto, Marco, per favore, togliamo questo.

E l'arteria gastriaca sinistra in fondo?

c'era una parte della gastroarteria, ma perché c'è la presenza della pedicola o della mediana arteria non c'è problema per il libere.

Macchinetta.

E questa parte di questa parte succede solo in pazienti di fattore.

La parte di destra della gastroarteria e poi vediamo le tre parti del libere.

l'infodonectomia è sufficiente qui

ok, vediamo qui

Marchino, per favore, prendi l'arteria

l'infodonectomia è rimuovita

e può essere

attrezzata

a un patologista

o con il pancreas

vai Marchino, prendila bene

se vuoi te la passo io

ok, avvicinati

buona

e il nostro linfato adenopatico può essere visto.

Suona un po' di sangue, ma non importa

perché appartiene al linfato adenopatico che è rimuovuto.

Unica cosa, penso a una rete epatica.

Ok, lì c'è una camera, una macchinetta.

Preserviamo questo nervo splanico

perché in questo caso, sul scan di città,

non c'è nessuna signa di invasione del nervo splanico.

Quindi questo sarà uscito.

Dammi un sacchettino.

Questo è un'acta di differenza.

Ora questo è fatto.

Tutto separato.

No, no.

Stiamo andando a...

Stai qua.

Dammi un sacchetto di riposo.

Ora stiamo andando a controllare

dove è la planea dell'arteria superiore mesenterica

e rimuoveremo tutti i tessuti lì sotto.

E per riunirci con la regione celiaco-tranquale

in forma di V,

forma come la vostra seczione e linfodonectomia ok correttamente linfodonectomia seguendo la

m1 la classificazione giapponese sarà realizzata poi come sappiamo da anatomia

stiamo andando a darvi una visione di tutto il linfodone qui sotto

è stato tolto, questa è la tronca celiaca, di nuovo l'arteria epatica, ma solo

l'altra parte, perché lì sotto c'è una variazione dell'anatomia, quindi c'è sicuramente

un'arteria epatica giusta che arriva lì e passa dietro la porta, quindi

abbiamo tolto tutto il tessuto lì, tutto il tessuto lì, dobbiamo semplicemente

recheck to go for the plane o superiore mesenteric artery now

so marco flora

sollevo il pancreas

un attimino

spancoless can be lift up

and as we will say that

the trice ligament

our dissection

in the infra

inframesocolic region

should be seen

identifying the superior mesenteric artery

in this front side

and left side

e l'obiettivo sarà di riunire la discezione del tronco celiaco con la discezione superiore del carattere mesentere.

e una volta fatto questo, troviamo la linea renale sinistra

che si spinge, non prende, si muove avanti nel nostro pancreatico ospedale modulare

in maniera integrata, come vedete questo è quello che abbiamo fatto da dietro

questo è il ligamento trito, la macchinetta, l'aspiratore

tutti questi tessuti vengono con noi fino a lì

e qui sotto, con la camera, c'è l'arteria mesenterica superiore

tutti questi tessuti vengono con noi

la macchinetta

poi puoi capirlo?

non lo so ancora

la vena mesenterica inferiore la vedrai

a vedere

vedete

la caratteristica superiore

che si mostra

è la horta

questa

bisogna fare attenzione

perché a volte

la vena colmiglia

la vena colmiglia

si rischia di arrivare molto presto

quindi

il polare

in questa paziente

Aspettate un attimo.

Poi non dobbiamo preoccuparci della vera artrice epatica che viene dalla superiore artrice mesoterapeuta, in questo caso particolare.

Marco deve tenere lo stomaco.

vediamo la telecamera

e poi andiamo sulla

è una parte

di un'interazione

che non abbiamo

bisogno di prendere il tempo

per pulire

il nostro

coppia

per vedere meglio

questa è

una parte

di un'interazione

che non è fatta

ma

quasi

la parte difficile

sarà

che

avremo

il controllo

tutto il controllo vascolare

tutta la linfodonectomia

e il prossimo passo

della procedura

riguardante

il passaggio in postura

della intervenzione radicale

sarà più facile

e possiamo prendere il nostro tempo

e

se avete alcune domande

Ok, girate un po' di meno la paziente, cioè sempre con la testa umana, mettetela al centrale.

Pinza, ce l'ho, è un'altra pinza che ci sistemiamo bene, per questa parte, si lasciano

tronco, guarda per l'arteria super-mesentica, lo segui nella parte sinistra e lontana e

riunisci il tronco in una posizione di forma V, un assistente a destra, uno a destra,

andate un po' a farmi spiegare

section, section, make it clear

understand what's happening

use of tape

e qua il nostro piano

dietro

adesso

è un po' più chiaro

Marchino, tieni qua

nel posto del pancreas

lascia quello che stai tenendo

tieni il pancreas

e Marco tiene basso

solo il pancreas

spingendo

e Marco tiene la cosa

oggi così perché

è troppo grasso, si, 30 gradi da sopra, ritroviamo il nostro piano di sotto, la cosa è non prendersi la polica media, questa qua è la nostra mesenterica, questa qua potrebbe essere la media

trovare la piattaforma giusta per controllare l'arteria mesenterica superiore

non c'è l'arteria mesenterica media, anche se è lì, possiamo tagliarla

preservando l'arcata Riolano, l'Imaquinetta

proteggere l'arteria con la spalla bianca sulla scapula

identificare la piattaforma

questo sembra linfonoide

disect

so

we are going to put a clip

to avoid

linforea

on this side

and in the back side

emulo

piccola

this is only

to avoid

linforea

control

small bleeding

for the

lymphadenectomy

it's been

demanding

in

the

postoperative

period

what is

in the back

stay in the patient

è visibile, è la parte posteriore della nostra resezione, per fare un'operazione radicale.

Stila, la vena mesenterica inferiore che non abbiamo ancora visto, a causa della tessuta fattica, ma probabilmente...

Questo sarà rimuovo completamente per fare una resezione aerea, se no, non sono rampe, non dovete lavorare in un piccolo campo,

then open it to make it clear and then lift it lift it to the left side of the

patient and what is blue is clear it's on again the left kidney vena superiore

mediterraneo is beaten down there celiac trunk is there so this plan is what we

dobbiamo rimuovere e a questo punto dell'operazione puoi scegliere di

eseguire un ruolo anteriore, è un ruolo anteriore quindi non

dobbiamo rimuovere la glande adrenale se si esegue un ruolo posteriore

si rimuove la glande adrenale e si sceglie questo passaggio dell'intervenzione

che tipo di ruolo in questo caso sarà un ruolo anteriore e non rimuoveremo

La malattia è una malattia fatica, qualcosa di più difficile da riconoscere è l'anatomia, ma più presto identificheremo anche la malattia inferiore mesenterica.

se non avete la visione corretta con la scala 3D

avete due occhi

con una visione normale

due camere

può essere chiamato

e non si vede

non è chiaro il vostro campo operativo

poi un

e questo è tutto

e poi decideremo dove andrò a tagliare

l'emolock, l'emolock, l'emolock, l'emolock, l'emolock, l'emolock grande

l'altra parte sarà trasferita da una scatola ultrasonica o, se no, si può usare un'emnologo

in modo da non morire rimuovendo lo spazio. Questo è il caso.

Ora in zona grande, la macchinetta.

Poi la tagliamo con la scatola ultrasonica e la tabella è rimuovita.

What's next?

Suction and control by bipolar

and we will clean the vision

then to recognize the posterior plane

for the next module

of our radical modular

anticoagulante

ci aiuta un po' in questa fase

da dietro il tracker

Marco

si mette di sopra a fuori

adesso

andiamo di nuovo al nostro piano

tutti i tessuti

sono venuti con noi

questo è un tessuto da rimuovere

lo abbiamo visto nel scan di città

preoperativamente

e ci ha fatto decidere

per questo tipo di intervento

la visione interna

andiamo avanti

per unire il tranc celiaco

che possiamo immaginare con i nostri tappi che sono sul lato superiore della schiena, come di solito

c'è molta acqua perché abbiamo l'edema del t-shirt e richiede di cambiare gli strumenti per

per un dispositivo di sussurrazione di bipolarità,

di solito in pazienti che sono più facili.

Non dobbiamo cambiare tanto gli strumenti

e il chirurgo può lavorare con la mano sinistra,

con la bipolarità di questo settore,

e con la mano sinistra...

Spera mesi, non faremo la rinnovazione del paziente,

in questo caso, per evitare la diarrea,

e perché se c'è un cancro è in prima fase probabilmente, quindi non abbiamo bisogno di rimuovere tutti i plexi.

Questo è vero, ma come di solito è un debattito lungo, ma pensiamo che la radicalità non dovrebbe essere compromessa da una decisione come questa,

se è un problema, se è un problema, non togliamo tutte le plexi in questo caso particolare.

Vedi in fondo il fragmento di orecchio, è chiaro, e tutto questo.

Ora è il momento di tagliare la spenicartere.

Poi sul lato sinistro, la parte giusta del paziente, la spenicartere,

si può vedere l'origine dell'artrite gastrica sinistra

ed è l'unica artrite che non è stata tagliata dal tronco

e che è visibile sul lato sinistro della schiena

che sarà l'artrite splenica

Inizialmente, anche se non è necessario, faccio un test di crampi

Vedete? Non c'è problema

in front of us

usually we tie and we clip

as higher as possible

more rarely

we use tupper for the splenic

this is a silk ligature

old fashioned ligature

why?

Perché sempre lasciamo un po' di spazio in vista di un'embolizzazione possibile.

Per lasciare una stampa.

Se possibile, la stampa.

Di solito la dottoressa usa anche la sutura di prurina.

Si muove per una sutura di silica, perché è molto più fissabile per questo tipo di ligatura.

Ok.

La stampa.

La forbice.

Left in place for, in case of indolization, as I said, and then section, make it clear, your vision as clear as possible, and then once you see everything, you can move forward and your next step is to mobilize your artery to use a staple.

e farlo più semplice, più sicuro, o, come in questo caso, usare due ammoloc,

il prossimo e sul lato di un altro del vostro silico suture,

e per stabilizzare il vostro ammoloc,

che non c'è, orizzonte grande, orizzonte, per favore

un clip titanico, una piccola parte

scissore, e un altro clip

che rimuoveremo

un altro orizzonte grande

quando tagliate un'artrea

lo tagliamo due volte

in modo da mettere un altro clip

che ci renda possibile di controllare l'intima

e vedere la qualità dell'arteria, vedete?

Possiamo magnificare le immagini intime dell'arteria

e farci conoscere le condizioni dei nostri stessi.

Poi, l'ultimo passaggio è la pancreatospinectomia modulare.

Il prossimo modulo sarà il riscaldamento del pancreas

con la plana di discezione posteriore e passare attraverso la sinistra per rimuovere la mesogastrica, la plana posteriore mesogastrica.

Ok, bipolara, aspiratora, poi seguiamo ora l'esercizio.

Il nostro prossimo passaggio sarà vedere di nuovo l'anatomi, l'anatomi, l'arteria patica.

qui abbiamo tagliato la sinistra, ma a causa della presenza del pedicure dell'altra sinistra, non c'è problema.

E c'è una seconda branca lì, quindi abbiamo tagliato solo una branca o due.

Quindi ora lì, ancora qui l'anatomia, tutto questo tessuto qui è il retroportal laminar

e è quello che ci ha permesso di aumentare il margine circolare.

Se non eseguisci le rampe, la tua margine non è questa, ma questa, quindi non raggiungi l'ultrascisione.

E poi disegniamo l'opera possibile, attraverso l'NC.

Come ho detto, non credo che dobbiamo fare una disegnazione completamente peri-eventuale della superiore arteria mesenterica in questo caso.

On the other hand, we would have passed here, going down there for looking for the superior mesenteric artery,

removing all this tissue up to there.

In this case, probably it's too much pancreas.

Get a real pancreas, pass it on the mesentera.

What's next?

Poi troviamo e riconosciamo di nuovo la vena anteriore dell'adrenale, l'adrenale dell'adrenale, questa è l'adrenale anteriore, questa è l'adrenale dell'adrenale,

che mostrano l'origine della vena, l'aspiratoria, questa è un'aspiratoria anteriore.

Poi passiamo in fronte alla glande adrenale.

Questa è la glande adrenale della schiena sinistra,

e questa è la glande adrenale che è stata preservata.

Quindi, lascio l'aspiratoria qui, e poi dobbiamo guardare per le colonne,

perché non l'ho fatto prima

perché di solito è quello che facciamo

se lo metto per l'interno

e poi

non c'è nessun tessuto

vedete, questo è interessante

questo è il terreno sbagliato

il terreno buono è solo dietro

e non è minimo

dobbiamo stare in contatto

con il terreno

con il pancreas

per migliorare il nostro margine posteriore

ma in questo caso

la lesione

andiamo con la compressa

si, possiamo la fermare

non puoi più perché è troppe volte

Now we are going to take down the colonic flexure.

Adesso ci mettiamo qua, dopo, pinza a pinza, girato un po' il malato verso destra,

andiamo via questa, andiamo altre garze dentro, altre sedie, andiamo altre garze dentro,

ok, vediamo this side, 30 gradi, macchino, we are going to keep going there,

macchinetta, macchinetta, dietro troca.

so now we are going to dissect complete that the stomach they say the great

for a people gastro paris ligament serving the gastro piploc and contact

to the stomach will find them the vessel

dobbiamo controllare sempre la malattia, l'emastasi,

per fare la nostra attrazione.

L'emastasi non può essere completamente raggiunto

e poi usiamo il bipolare per migliorare i nostri risultati

per coagulare e controllare la malattia.

Ebbene, ancora si è preso lo stomaco, è difficile togliere il stomaco, togliere la pietra posteriore, la pietra posteriore è tolta da un assistente a destra,

può essere considerato una parte meno richiesta dell'intervento, ma dobbiamo controllare e stare in contatto, controllare il vassallo,

stare sempre con la sua regola per disegnare e poi controllare con l'emolock o qualsiasi tipo di termofusione o qualsiasi tipo di clip.

e come abbiamo visto nel CT scan, un'altra splina è stata vista sul CT scan e possiamo vederla verso noi.

Questa è stata visibile nel scan, e ancora, andiamo avanti, alla sinistra, e la mesogastica posteriore è rilasciata e rotata immediatamente alla fine dell'intervazione.

Ancora una volta, anche con il veicolo piccolo, possiamo vedere che questa sezione è il punto

fondamentale per controllare qualsiasi veicolo.

Stare in contatto con questo settore e poi cliccare.

all'interno della colonna e all'interno del livello posteriore.

Finalmente, l'interno inferiore è raggiunto,

passiamo attraverso la margine posteriore,

che è il secondo punto di intervento.

Il primo è l'infadenectomia,

il secondo è raggiungere la margine posteriore.

abbiamo la descrizione di questa intervenzione

da Steven Strasberg

che ha iniziato a fare questa

kind of

intervention in

1999

e la prima descrizione è stata pubblicata

nel 2003

e la standardizzazione di questa

intervenzione è

molto più importante

in operazione aperta

e poi

in laparoscopica

una delle vantaggi

della laparoscopica

è che la visione

è molto magnifica

e

possiamo

raggiungere una operazione

molto standardizzata

e quando vediamo

che nella laparoscopia

la visione è in alto o in basso

perché siamo

in alto o in basso

e quando siamo in laparoscopia

Dopo l'immobilizzazione dalla colonia, andremo a guardare l'obliquo.

Credo che la parte superiore dell'interazione sia più facile di quella dell'opera,

con un risultato che è standardizzato e che può essere fatto da alcuni avanzati laboratori.

Quindi vediamo che questa è la scala, non questa. Questa è una scala classica.

Dobbiamo andare indietro per aumentare la margine. Probabilmente in questo caso non è così utile.

l'obiettivo è di fare il meglio possibile e non l'evoluzione più semplice possibile

durante la confermazione del paziente, ma questa è la vita reale

non è un paziente facile e ringraziamo il dottor Rosso per aver scelto questo paziente perché può

mostrare la vita reale cosa può succedere la difficoltà di riconoscere il plane corretto

Andiamo avanti, non il limite ma l'interesse della chirurgia laparoscopica come laparoscopica è solo un approccio e un paziente difficile in laparoscopia è anche difficile in chirurgia aperta, non possiamo pensare che la chirurgia aperta sia una chirurgia facile e la laparoscopia è difficile.

Poi trovi per dentro la forza di forza, questo è una buona indicazione, queste sono le tecniche, questo è il plane classico e questo è dietro la gelata fascia.

Grazie a Vittorio Rosso per questa indicazione, l'espiratore per tutto l'uomo è compresa, l'espiratore per tutto l'uomo è mobilizzato e l'espiratore per tutto l'uomo è compresa.

è completamente dettacciata

prendiamo una pausa nella parte posteriore

e muoviamo il modulo, come dice la tecnica

nella parte mediale

e leviamo tutto lo spessimento per riunirci

ok, quindi ora faremo i vesseli di gastric corti, completi

girate il malato adesso al centro

Marco, vieni da prima qua, se vado a staccare qua prima facciamo dopo

ok, macchinetta

stai vicino al stomaco in questa intervenzione, e quando la curva più grande è libera, puoi vedere che il 80% dell'intervenzione è realizzata.

si deve prendere lo stomaco

si è deciso di dividere

il gastroplastico a questo punto

e di stare in contatto

con la piazza gastrica

e la colmatura

perché nella chirurgia pancreatica

dobbiamo pensare

alla complication postoperativa

quindi è meglio avere un clip

indietro, pinza, pinza, ci possibilitiamo diversamente, pinza,

noi mettiamo pure lo stomaco, lascia pure Marchino, non fare niente per adesso,

girate il malato un po' verso Marchino,

che lo metti di là, sbarriera, e fino in fondo, fino al diaframma,

e fai una barriera verso l'alto, perfetto, Marco, qua sotto, va,

ispiratore, così vediamo bene, ispiratore, sucker, basta, basta, basta, non dimenticate più, macchinetta,

scusate, dal mio aspiratore, se no ci mettiamo tutta quella parte là, e allora Marchino prima che io mi sposti, mettiti al posto mio, spostiamo la telecamera e facciamo l'ultimo vaso breve, mettiti là, così non perdiamo la visione, tutto verso l'alto, buonissimo, ancora più verso l'alto con la, fai scivolare la pinza, ok, buono, buono, spostiamo la telecamera, si, pressa secca,

infatti patient like this

sometimes you need to move the camera

from one side to the other

because in this case

you cannot reach

the last short

of the gastric vessel

pinza pinza prima

senti la telecamera per favore

per precision

prepara una hemolog grande

la sponge

ready

emolog

piccola no?

perché è grande ma entra lì

nooo

cosa è successo

mette poi il trocar di lì

molto dentro

tiralo molto indietro

per la spiegazione

mostrate la camera

aspetta che mi sistemo meglio

tirate indietro il trocar di sinistra

lascia un po' marchina

perché stai spingendo invece di fare prossimamente

ok

se lo tengo io

e va meglio

ok

l'emolo grande

diciamo che è per la telecamera

beh piccolo

senti dietro il trocker

se no facciamo un po' più prima

sì

dammi un altro emolo

chino

tenete solo il trocker

se no

non si è chiuso

un altro

tenete il trocker

se no non riesco a entrare

l'espiratore

la marchina

mettete al posto mio

tenete lo stomaco

fino al fondo

ok

dietro vediamo

dove è il piano giusto

ok adesso ci rimettiamo giusto

con i troca

perché se no non riesco a andare avanti

ci mettiamo di nuovo con

ti lascio già questo così

centro

si

e finiamo

questa secca

ok

preparate già il sacco da 15

e anche il trover da 15

la merda mi sono sporcato da solo

sorry

allora

marchino se hai messo giusto

se è marchino metti un po' più giù, scivola tenendo lo stomaco, buono, così perfetto, macchinetta, abbiamo delle compresse dentro, macchinetta,

se non ho, vicinatemi, viene più distante perché sono più grande tutto, mettete il malato un po' girato dall'altra parte,

un po' male in mezzo perchè è troppo grande

vai

andiamo a farlo dall'altra parte

questa parte è più noiosa

facciamo dall'altra parte

lascia pure

siete amato già dove eravamo

andiamo da qua, basso all'alto

tenete troppo, Maria siedi per favore

aspiratore

pinza

se no mi date poi

si dice la cosa degli obesi

Ok, manca solo quello, cambia l'ultracisione a sinistra.

e l'ultimo respiratore.

Quando il specimen è così largo, questa è la parte più annoia.

Ok, l'ultracisione.

Lo cemento prima che si accumuli.

Voilà, il specimen è lì.

Sacco da 15, fruttolota da 15, pinza.

So now we are going to put the specimen in a sac like always and to remove by

sovrappubic incision. Then we will be back inside to check for

per l'emostasi e per la posizione del drenaggio.

Grazie, dottor Grosso.

Il specimen è in sala, all'esterno, pinza, pinza, pinza,

Marco sembra che ti guardi perfetto,

mettete il malato a piatto, luci di sala,

se volete filmare all'esterno, mettete a piatto,

luci di sala, togliete gli occhialini,

come fai a saperlo?

Ok, se possiamo, se potete togliere gli occhialini Nicola, ho solo gli occhialini ora, sì, betadine,

the specimen is big, so we are going to cut even a part of the muscles to avoid the spread,

bisturi freddo, bisturi elettrico, bisturi elettrico è pronto, betadine, betadine,

In questo caso, perché il paziente è grasso e il specimen è grande, non facciamo un incisione di 2-3 centimetri, ma più grande, per evitare di spiegare il tumore nell'abdomen.

solitamente tagliamo solo la fascia, ma in questo caso tagliamo anche i muscoli

per la stessa ragione

cocker, cocker

un altro farabuff dentro

farabuff dentro

adesso lascia farabuff dentro, metti farabuff avvero

Marco

ok, siamo giusti, forbice

forbice

tutti farabuff dentro con la parte lunga

spegnete la

spegnete la sil

via i cocker

allora

parabens

parabens

paratum cocker

cocker

devo cambiare i guanti

non c'è questa realità

cambiare i guanti

vedete pure il pezzo

respira

perfetto

lo fai vedere Marco

Marco, ti fanno delle pezze, sì ma non mi piace perché va bene quando fai dei minimi controlli, non mi piace, preferisco perdere 10 minuti, metà dina, cocker, cocker e due farabeuf, cocker, farabeuf qua, cocker, cocker una per volta, potessero in due, pds, pinza, pinza, pinza,

sì, per fare le mostase no

dammi una pinza per fare le mostase

ok

poi ci vorrà il drenaggio

ci mettevo forse un tacco sì per fare

le mostase, provate un tacco sì

pre-roll

mettiamo un'altra clip

sull'altra reba, questa anche di sinistra

pinza

ne affilo, ne vorrà un'altra così

c'è pure

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