Prof. E. Asti Esofagectomia Totalmente Mininvasiva

Mi sentite?

Dammi a sperare.

Non c'è nessun ricordo dallo Stato.

Dammi la gazzina pediatrica.

Non tocco niente, non tocco niente.

Poi ti vedo l'altra.

Ci sono i tecnici, scusate.

Noi vi sentiamo.

Perfetto, vi passo il dottor Russo per commentare la vostra operazione.

Grazie mille, buon lavoro.

Scusi, scusate.

Scusate.

Emanuele ti senti? Io ti sento la grande, caro prof.

Sono io. Ok, grazie mille della vostra...

Adesso sento anche io, abbiamo le immagini ma non abbiamo l'ambito.

Allora, noi abbiamo...

Sì, allora noi abbiamo, ci siamo permessi di iniziare un pochettino prima perché adesso

il nostro specializzando vi presenterà il caso e capirete che non è un caso, ahimè,

è un caso della real life

come siete abituati anche voi a operare tutti i giorni

quindi non è un caso

tra virgolette selezionato, è quello che

per il timing ci è appunto

capitato in questa fase

allora lui è un signore

poi rappresentato che ha una precedente

chirurgia piuttosto pesante

perché ha fatto in giovane età

un intervento

di fondo plicazio, almeno così

è stato descritto, ma non c'era documentazione

per un reflusso, a 20 anni

poi un'inicolectomia

un'emicolectomia per una denoma con degenerazione, displasia ad alto grado, quindi è fatto un'emidestra, poi una colicistectomia e infine accidente, le è prevenuto un tumore, un sivertuno, un tumore esofageo, del esofago distale.

Quindi questo è un caso in cui abbiamo avviato chiaramente, poi vi daremo i dettagli, abbiamo avviato chiaramente a NeoGiovante con FLOT e che poi chiaramente alla ristagliazione abbiamo rivalutato e alla rivalutazione ha avuto una buona risposta, devo dire.

Gli abbiamo fatto alcune settimane fa una laparoscopia esplorativa semplicemente per andare a verificare uno gli effetti del trattamento ma soprattutto la possibilità, perché alla TAC si vedeva comunque l'arcata gastroepiploica,

la possibilità effettiva di andare a fare un intervento, un high world use,

quindi avere la possibilità di essere sicuro che lo stomaco fosse in buone condizioni

e devo dire che all'epoca quando lo abbiamo visto c'erano molte aderenze,

non così tante come quelle che state vedendo ora,

quindi stiamo dissecando adesso lo stomaco,

qui era tutto completamente pieno di aderenze,

come potete immaginare, ho dovuto fare tantissima attenzione all'arcata, che adesso vi facciamo vedere,

l'arcata gastroploiica che era rimasta incastrata qua sotto ed era tutto attaccato alla parete,

qui c'è uno spazio tra legamento gastroecolico, qua vedete la parete posteriore dello stomaco e qui l'arcata,

qui c'è l'arcata, che poi andremo a verificare sostanzialmente con il verde endocianina che si è rimasta completamente integra, quindi possiamo poi procedere.

Quindi un intervento sicuramente non ordinario, un intervento delicato già di per sé, avvalorato oltretutto nella sua complessità dal fatto di questa precedente chirurgia.

Non so se avete la possibilità di vedere il nostro setup di trocar.

Abitualmente noi mettiamo 5 trocar, uno sotto xifoideo, uno mediano che è quello più o meno posto all'altezza della regione umbilicale,

la cicatrice ombelicale dove mettiamo appunto l'ottica, un 12 sotto costale sinistro, un 12 sotto costale destro,

leggermente più basso, leggermente più allargato, poi vedremo il perché, e un 5 in fianco, forse l'IH di sinistra,

un 5 più o meno una posizione intermedia ai due 12, il centrale e il laterale sinistro.

In questo caso ho avuto bisogno di aggiungere un altro 12 come vedete qua sotto, perché tutta la regione centrale,

centro-abdominale, mesogastrica sostanzialmente, era completamente piena di aderenze dovute, come vedete, alla laparotomia che si individua

e poi lui ha avuto un ulteriore piccolo intervento con posizionamento di rete protesica per un intervento di un laparoccele sovra-sotto-ombelicale.

Quindi c'era oltretutto questa rete che incastrava, che dava aderenze omento parietali, intestino parietali.

Quindi questo è il nostro abituale con 5 trocker setup per l'Upper GI, in questo caso ho dovuto aggiungere un altro trocker come dicevo 12 sotto per avere una visione più da lontano con l'ottica e poter vedere.

vedere. Io direi se volete vi passo adesso passo la parola allo specializzando a Simone che vi

introdurrà il caso clinico e poi intanto io come vedete mi sto avvicinando alla regione Iatale che

è un punto come vediamo dopo è il primo passaggio che io applico in questi interventi perché vado

a verificare, speratore, sostanzialmente in questi pazienti con grosse lesioni la resecabilità

della neoplasia, logicamente. Tachigraficamente, dal punto di vista strumentale, non c'erano

controindicazioni, insomma, si vedeva che di fatto la lesione sembrava essere appunto

asportabile, però lo andiamo chiaramente a verificare, verificando appunto i clivaggi

più vicino, i clivaggi chirurgici. Quindi lascio adesso la parola a Simone che vi introdurrà

il caso. Prego, Simone.

Buongiorno a tutti. Il caso che presentiamo è quello di un paziente, come diceva il professor Asti, un uomo di 59 anni, peso attuale 60 kg con un BMI di 23.

In anamnesi patologica remota il paziente aveva effettuato una plastica di ernia iatale, la parotomica, nel 1985, un'appendicectomia, sempre la parotomica, nell'86, un'emicolettomia destra, la parotomica, su una denoma di alto grado nel 2016 e poi una focoemulsione bilaterale e una colecistectomia laparoscopica negli ultimi anni, nel 2023.

appunto come diceva il professor Asti

in relazione ai primi interventi

la plastica di annegatale e l'appendicectomia

non ha prodotto documentazione

il paziente quindi non abbiamo

chiari dati sulla procedura che è stata fatta

era un ex fumatore

da circa un mese quando si è presentato

la nostra valutazione e presentava

già di suo una sua familiarità

per neoplasia mammaria ovarica

accertata poi con una valutazione

genetica per mutazione di

BRCA2

Esegue quindi a seguito di una sintomatologia per disfagia ai solidi da un calo ponderale progressivo una gastroscopia che presenta uno sfintere esofageo superiore repertato a 22 cm dall'arcata dentaria e una lesione in oggetto che si presenta a 40 cm dall'arcata dentaria superiore

che coinvolge l'aggiunzione esofagogastrica e da un andamento semicirconferenziale substenosante

si presenta già ulcerata e sanguinante alla valutazione biottica.

È una lesione già disomogenea che quindi già a livello endoscopico era sospetta per un quadro di etroplasia.

Alla retroversione durante la manovra endoscopica si vede come la lesione si stendeva anche in regione sottocardiale fino a 2 cm.

L'anatomia endoscopica dello stomaco per il resto era sana apparentemente. L'esame istiologico ha confermato un adenocarcinoma ulcerato moderatamente differenziato.

Queste sono le immagini endoscopiche che siamo riusciti a mostrarvi, questa è la visione dall'alto, la visione sovracardiale, queste sono le immagini che riportano alla retroversione dello strumento l'interessamento della lesione a livello anche sottocardiale per 2 cm appunto come veniva repertato alla gastroscopia.

TAC di stadiazione che sostanzialmente non individua, non reperta una malattia a distanza

rilievo appunto di questa lesione eteroplastica a livello della regione cardiale con estinzione fino al fondo gastrico

si repertava anche un interessamento con malattia linfonodale appunto a livello perisofageo

Non ripetizioni, non secondarismi a livello dei tratti linfonodali più distali e non c'erano versamenti liberi in addome.

L'ecoendoscopia, altrettanto dirimente, conferma la presenza della lesione a 45 cm dall'arcata dentale superiore

e una lesione substenosante che fa sì che lo strumento endoscopico classico abbia un passaggio a scatto

presenta a livello econdoscopico una perdita della stratificazione e un'iniziale invasione del pilastro diaframmatico con un'ulcerazione associata.

Si confermano bene le lesioni linfodenopatiche per i lesionali che sono maggiori di 7 per quanto veniva repartato l'econdoscopia e fino al centimetro, quindi erano già delle lesioni centimetriche.

In questo quadro la lesione veniva classificata come un T4AN+, in considerazione delle linfadenopatie evidenti all'ecoendoscopia e all'interessamento del diaframma.

Abbiamo fatto dunque una valutazione multidisciplinare, per cui il paziente veniva candidato a un iniziale schema FLOT di 4 cicli, fatto da agosto a ottobre 2024,

quindi ha fatto un trattamento chemioterapico nel dio di Uvanti iniziale e abbiamo eseguito una ristadiazione successiva.

La broncoscopia, che è una prova di valutazione che facciamo nel contesto dell'APERGI, non ha dato riscontri di malattia, di interessamento, di coinvolgimento a livello bronchiale,

non ha dato rilievi in questo senso e la gastroscopia che è stata fatta appunto a seguito della terapia nella diuvante

è reperta appunto una riduzione della lesione anche sul fronte sottocardiale.

Quindi la rivalutazione appunto ha permesso di vedere come ci sia stata una buona risposta a livello endoscopico e a livello appunto di malattia.

L'attacco in cefalo addome di ristadiazione successiva non reperta ancora secondarismo a livello toracico e reperta una marcata riduzione in termini di estensione di spessore della lesione e una riduzione volumetrica delle adenopatie.

Quindi a seguito della terapia non adiuvante abbiamo potuto concludere come il paziente aveva risposto bene sia in termini di T che in termini di N e l'attacco appunto di stadiazione che è stata fatta non ha manifestato ancora secondarismo.

fa una PET total body di rivalutazione dove gli viene repertata una minima attività con un massimo di 4

a livello dell'esofago distale a carico di alcune strutture e a livello sovraclaveare di sinistra

però con un indice di captazione del radiofarmaco che non era significativo in termini di ripetizione di malattia

Nulla altro da segnalare da questo punto di vista, l'ultima rivalutazione che abbiamo fatto in termini funzionali è stata un'Rx del digerente che ha manifestato come il transito sia regolare e non ci sono stati riscontri di alterazioni della motilità esofagea

e la funzionalità cardiopilorica era conservata

senza dilatazioni a monte a seguito della presenza della lesione.

Il paziente dunque è stato rivalutato collegialmente

ed è stata posta l'indicazione all'esofagittomia totalmente mini-invasiva

per via laparoscopica con un tempo di toracoscopia destra in decubito semiprono.

Grazie.

Eccoci. Simone vi ha introdotto il caso.

Noi siamo andati avanti, stiamo cercando di individuare la ragione appunto dello iato, non avevo capito neanche al primo intervento esattamente cosa avessero fatto, anche se la dissezione che abbiamo praticato la volta precedente era minima, giusto per avere dei dati di vitalità e di bontà dello stomaco, scusate per l'idea appunto di andare a confezionare il tubulo gastrico.

l'impressione che avessero fatto un'appezzia del fondo gastrico sul diaframma

e probabilmente qualcosa, qualche punto o anteriore sul diaframma

ma adesso andremo a vederlo

intanto chiederei al dottor Siboni

che è il mio validissimo aiuto

che adesso è dall'altra parte

ci farà appunto un'endoscopia

per andare a verificare le caratteristiche appunto della lesione

se Stefano è pronto

potremmo possiamo anche avere ai scalpel le immagini endoscopiche

allora come avete visto abbiamo aperto il piccolo momento e adesso c'è proprio

un chiamo dietro ancora un pochino c'è proprio un chiamo all'apertura

all'isolamento sul pilastro diaframmatico di destra che è la sede

dove abitualmente si inizia a fare dissezione ok certo

Avete ipotizzato che questa anestesia possa essere conseguente a un reflusso?

di 20 anni quando ha fatto l'intervento, quindi anche dalle caratteristiche istologiche della

neoplasia è vero che assolutamente c'è una relazione, come si può vedere anche dalle

immagini il fondo gastrico, adesso il dottor Siboni sta già gonfiando, vedete che il fondo

gastrico di fatto era semplicemente fissato, non ci sono segni di fondoplicatura anteriore,

posteriore o quant'altro, era semplicemente appoggiato, devo dire che lo sfintello inferiore

il cardia sarà sicuramente, mi sembra che sia intratoracico qui, vedo Stefano, dottor

Siboni che è in questa sede, si sta gettando, tu cosa vedi Stefano, questo punto che io

vedo lì? Esatto, a partenza adesso io ripeto quello che dice dottor Siboni, lui è in sede

sovracarbiale, vede l'inizio, avete visto qua la luce dell'endoscopia, qui inizia la

lesione Stefano, ok la lesione inizia quindi qualche centimetro al di sopra del cardias,

poi si apropinqua per 5 cm fino al cardio stesso e poi, aspetta che gli lasciamo la tensione,

in retroversione si vede appunto questa erniazione o comunque un'invaginazione gastrica,

anche se noi qui di fatto vediamo l'angolo dis che sembra essere regolare,

probabilmente c'è un impegno posteriore dello stomaco, sì, probabilmente è posteriore perché io qua schiaccio e sono anteriore,

e quindi c'è probabilmente un impegno, quello che si vede là nell'immagine sotto, è un impegno posteriore dello stomaco.

E c'è un interessamento anche del fondo Stefano? Ok, quindi c'è un coinvolgimento anche di questa ragione come tipicamente è,

queste neoplasie hanno quasi sempre un cordone neoplastico e tende a scendere un po' verso, solitamente verso il fondo,

qualche volta anche verso la piccola curvatura. Lui ha avuto subito dopo l'inizio della terapia del FLOT un beneficio sintomatologico

dal punto di vista della disfagia dell'aspiratore e questa cosa di sicuro è un fattore importante

perché c'è tutta la questione delle caratteristiche di questi pazienti.

Più frequentemente questi pazienti sono pazienti in realtà sovrappeso,

però quando questa malattia esordisce di solito mediamente noi li vediamo dopo 3-4 mesi che la disfagia ha preso piede.

Quindi di fatto sono pazienti che partivano sovrappeso ma che poi si sono ritrovati con un calo di peso, magari il peso finale è ancora accettabile ma di fatto sono sarcopenici.

Quindi abbiamo necessità molto spesso di gestirli, noi abitualmente li gestiamo con un sondino naso digiunale, in alcuni casi andiamo a collocare anche una digiunostomia se pensiamo che il sondino sia poco tollerato o ci siano altri tipi di difficoltà.

È molto importante in tutta questa chirurgia avere un performance stato del paziente sia all'inizio del trattamento chemioterapico, sia chiaramente durante e anche quando poi devono essere sottoposti all'intervento chirurgico, è importantissimo che siano in condizioni eccellenti, migliori possibili dal punto di vista fisico, respiratorio e nutrizionale.

questo è un paziente con una storia di fumo molto importante

la prima cosa che gli ho detto quando l'ho visto è stato

se vuole che noi la operiamo e che noi iniziamo a curarla

deve immediatamente interrompere l'abitudine al fumo

chiedo a Stefano se ci può sgonfiare bene lo stomaco

che per noi è un fattore molto importante

va indietro un po' Dani

è importantissimo

allora questo come vi dicevo e come vedete chiaramente anche voi

non è il caso perfetto

indietro un attimo

Però devo dire che è un caso della vita quotidiana, ci capitano anche più frequentemente pazienti con queste patologie, quindi tumori dell'esofago distale, in pazienti precedentemente magari trattati di chirurgia antireflusso o anche chirurgia bariatrica ad esempio.

Quindi abbiamo alcune volte delle alterazioni proprio anatomiche, chirurgiche, che sono anche importanti e che in alcuni casi ci complicano tantissimo il trattamento dal punto di vista ricostruttivo.

Adesso qui, come vedete, mi avvicino al pilastro diaframmatico destro e andiamo a controllare la bontà resettiva.

Sì certo, nei casi in cui trovassimo un intervistamento infiltrativo dopo aver fatto un trattamento come in questo caso, come in questo paziente, se vedessimo un'infiltrazione logicamente andiamo a resecare anche parzialmente o in modo più importante il pilastro diaframmatico.

Devo dire che percentualmente tutte le volte che anche i radiologi ci dicono c'è un'infiltrazione eccetera eccetera, meno del 30% dei casi questa situazione poi effettivamente si verifica anche dopo la fase ristagliativa.

Vedete che qua in effetti c'è un po' di stomaco che è risalito, è quello che vedeva, qui c'è un vaso che non appartiene all'esofago, quindi probabilmente c'è un po' di impegno anche gastrico, adesso lo stiamo trazionando bene verso il basso, vedete già qui il pilastro di sinistra, non mi sembra di scorgere oggettivamente bene vicino dei punti, quindi non mi sembra che qui abbiano lavorato, probabilmente avranno lavorato con dei punti irassorbibili, non lo so, non possiamo saperlo, però tendenzialmente c'è una diastasi modesta

e non c'è, non mi sembra che ci siano segni chirurgici, anche se è passato veramente tanto tempo.

A questo punto, per quanto possibile, come dicevo non è questo il caso in cui si può fare troppa tecnica

nel suo stato più puro, però noi abitudinariamente lo stomaco andiamo a manipolarlo,

chi mi sta aiutando lo sa benissimo, manipolarlo il meno possibile, ovvero pinzate, tirature, compressioni con batuffole, eccetera,

cerchiamo di manipolarlo il meno possibile. Quello che facciamo è chiaramente appena si arriva a questo livello, cioè iatale, si va a circondare come vedete l'esofago in questa porzione in modo tale da utilizzare una fettuccia che adesso andremo ad applicare come strumento di retrazione.

Bene vicino qua, scusa. Vedete qua c'è il fondo gastrico che stiamo trazionando verso il basso. Mi faccio un po', aspetta che, ok, proviamo a vedere se riusciamo a circondarlo qua. Mi fa espirare.

o insomma un qualcosa che ci possa aiutare per un'attrazione comunque gentile.

Metto solito una clip, una hemolock, la clip cerchiamo di non metterla troppo stretta

in modo che se abbiamo necessità di scendere poi con l'endoscopio, ed è un'altra,

se abbiamo necessità di scendere con l'endoscopio, l'endoscopio non fa fatica.

Ne metto di solito due, se poi c'è necessità andiamo eventualmente anche a stringere e questa la filo alla dottoressa Minito. Mi sembra già di intravedere, mi dai un po' di crochet per piacere?

Si vede bene lo spazio, diciamo che tendenzialmente non faccio granché a questo punto, anzi sappiamo, il dottor Siboni ci ha fatto vedere magistralmente che la lesione inizia a 5 cm di sopra il cardias e quindi sostanzialmente la lesione è tutta contenuta in questo spazio che abbiamo già ampiamente dissecato per lo meno del piano posteriore aortico che è in questa sede.

Qua si vede molto bene il vago posteriore, qui sotto c'è il piano ortico, eccola qua la orta, quindi devo dire che sostanzialmente è tutto completamente clivato.

Adesso la vado chiaramente a circondare in questa dissezione, qua c'è il muscolo, qua cerco sempre di andare, chiaramente rispetto a una chirurgia antireflusso, qua andiamo molto più pesanti, quindi mi porto molto vicino al muscolo senza avere paura magari anche di bruciare, di andare a cauterizzare un po' il muscolo stesso, potente vedere bene tutto il tessuto.

E' importante in questa fase, secondo me, evitare di praticare delle aperture, delle involontarie logicamente, aperture e violazioni dello spazio pleurico per quanto possibile dai scalpel, perché chiaramente anche se si fa una piccola violazione dello spazio pleurico,

chiaramente poi ci si ritrova a dover condurre tutto l'intervento addominale con, anche se gli anestesisti qua sono bravissimi,

devo dire oggi abbiamo l'ottoressa Sabia che è una delle nostre leader per quanto riguarda la parte di chirurgia appunto del torace ed esofago

e sostanzialmente noi che cosa facciamo? Quindi andiamo semplicemente in questa fase a verificare la resecabilità.

la pleura cerchiamo di non aprirla per evitare delle alterazioni emodinamiche e respiratorie al paziente stesso

quindi semplicemente ci atteniamo a quella che è in buona sostanza

vedete qua c'è il pilastro, ci atteniamo a una dissezione nuda e cruda senza andare a interessare

ecco qua ci insegnano già che c'è un po' di pleura

in queste fasi dissettive, soprattutto mediastino, poi vedremo anche nel torace, mi avvalgo di

uno strumento d'ultrasuoni che ci garantisce quindi una buona dissezione, un'ottima dissezione

e sostanzialmente una chiusura, una sintesi di tutti i vasi che possiamo incontrare di questi diametri, poi al di là dei 3, 4, 5 mm, sostanzialmente tutti i vasi più importanti li andiamo comunque a legare, non ci fidiamo soltanto di uno strumento a energia, ma andiamo chiaramente a legarli.

Dammi ancora, ok? Poi se me lo pulisci, grazie.

Abbiamo qui anche Elena, anche lei è una delle strumentiste più esperte e storiche del nostro gruppo,

che ringraziamo per la sua presenza.

Utilizziamo anche una colonna con l'aspirazione dei fumi,

che devo dire però in alcune situazioni, quando magari l'allottica non è perfettamente calda,

quando magari ci si fa tanto fumo, si viveva troppo vicino, eccetera,

comunque un po' non so come siete abituati voi se avete altre idee o avete altre esperienze

ecco vedete qua siamo sul piano pericardico, qua si vede qua davanti il pericardio

che si vede bene qua anteriormente, direi che adesso facciamo un check finale

e poi passiamo alla parte inferiore che è quella che ci preoccupa un pochino di più

proprio per i precedenti chirurgici del paziente e anche per la sua conformazione, la sua comorbidità, eccetera.

Eviterei di andare troppo vicino alla pleura, tanto siamo... vediamo... io mi accontenterei.

Allora, nel caso si facesse un'effrazione pleurica, diciamo che solitamente io provvedo il più rapidamente possibile

è possibile metterci un aspiratore, aspirare, riportarlo nel vuoto per il mantice pleurico e poi chiudere con una clip.

Questo è un sistema, se il buco è piccolino, la pleura è resistente, si può fare così.

Tendenzialmente è un sistema che ti permette di andare avanti con l'intervento evitando chiaramente di...

Quindi, ok, io qua poi mi fermo perché tutta questa parte di tessuto poi nella seconda fase della parte laparoscopica dovremmo chiaramente andarla a rimuovere, questa che è la zona grigia quando si fa l'intervento laparotoracotomico o si faceva laparotomico e toracotomico, quella è una zona grigia in cui difficilmente spesso i linfonodi sono raggiungibili

e devo dire che con la laparoscopia e con la toracoscopia invece si riesce ad avere un buon guadagno visivo

e con un buon effetto finale nella dissezione.

Tendenzialmente noi facciamo una resezione in bloc per quanto riguarda l'esofago con i suoi linfonodi

in alcune sedie, alcune stazioni, chiaramente facciamo liberiamo qua per piacere,

il pilastro sinistro

alcune sedili le mandiamo

le mandiamo invece separatamente

vediamo che c'è ancora un po' di adesione

tra il pilastro sinistro e

l'esofago, quindi andiamo

sostanzialmente a dividerle

non so se vedete le immagini

dietro un attimo

si, perfettamente

le immagini sono molto buone

anche la qualità delle immagini è buona?

la colonna è una 4

sia l'audio che le immagini

Io purtroppo ho una cattiva qualità di immagine, però non credo sia la mia connessione perché altri canali ho provato e li vedo bene. Ho delle immagini a scatto.

Se potete gentilmente verificare per il professor D'Anelli, vedete questo è il pilastro di sinistra,

ce lo scostiamo un pochettino e poi questa parte, come dicevo, andremo a vederla successivamente,

evitando di adesso andare ad aprire da me un attimo ancora lo scalpel.

Hai scalpel? Ok.

Allora qua si vede la visione posteriore, quindi due pilastri decisamente ipotrofici di astasati,

la orta qui, l'esofago qua sopra con il suo nervo vago che abbiamo visto, vediamo Daniele, eccolo qua il nervo vago posteriore, direi che l'esofago si cliva ampiamente senza grosse problematiche, quindi proseguiamo nella dissezione, vediamo qua Daniele, questa è la parte dell'imidiaframma di sinistra, per quanto è possibile qua si cerca sempre di andare a dissecare portandosi verso il polo splenico superiore,

Ok, fammi aspirare, fare eccessivamente, dammi di nuovo le scalpe, faccio ancora un po' di dissezione qua posteriormente e poi passiamo all'isolamento dei vasi di sinistra, che è diciamo il secondo step.

non metterne mai più di tre in modo anche da non complicare troppo la vita degli strumentisti

che comunque sono bravissimi, vediamo un attimo lo stomaco, lo stomaco purtroppo nella parte

Una volta adeso al fegato è rimasto un po' ok. Qui chiaramente una volta fatta questa parte, una volta legata sostanzialmente alla gastrica di sinistra andremo a fare del verde in doccianina perché l'obiettivo è quello di andare a verificare la bontà dell'arcata.

Quindi prima di fare gesti che poi possono essere, che sono senza, diciamo, ritorno, facciamo un controllo, soprattutto in un caso come questo, facciamo un controllo della vascularizzazione del viscere e poi quindi procediamo.

Una lesione di dailon scalpel.

Nell'intervento come questo, dove c'è comunque l'idea di fare la parte torace completamente mini-invasiva,

l'obiettivo è comunque quello di cercare di fare, come si fa sempre, un tubolo slim,

quindi un tubulo molto piccolo, intorno ai 4 cm di larghezza, di diametro,

e per quanto possibile anche con una quantità di tessuto che lo circonda più modesta possibile.

Questo di fatto ci garantisce che sia il transito del tubulo stesso,

sia l'allocamento in sede mediastinica sia la più fisiologica possibile, questo è molto importante poi nei pazienti che sono long term survival, quindi che hanno delle sopravvivenze molto prolungate, è fondamentale avere un tubulo che non solo vada bene nella prima fase post operatoria,

ma abbia un buon effetto anche di funzionamento, di svuotamento dopo un anno, due anni, dopo tanti anni.

Vediamo bene qua, scusami, qui è tutto abbastanza impaccato, vediamo un secondo dietro,

qua sì, penso che sia qua, qui noi in realtà non avevamo guardato nella precedente laparoscopia,

così, andiamo un po' più in su, vediamo, tieni così, fammi aspirare, tu hai anche la bipolare eventualmente,

dammi mano a questo, dammi mano allo strumento, ok vediamo un attimo, andiamo un po' più in alto perché non è questo il piano corretto,

Ok, fammi aspirare, segui un attimo, lascia un attimo la bipoca, non serve, segui un attimo tu, andiamo qua, sangue ancora, vediamo un po' più su, un po' più in alto, dietro un po', vediamo, dietro un pochino, eh miseria, dietro, non tocca, vediamo, vediamo qui, tu hai la bipolare già pronta, ok prepara,

sono stato probabilmente un po' troppo basso

non è qua il punto

però devo dire che qua è tutto veramente molto saldato

fatemi vedere

un secondo

tieni, puoi prenderlo un po' più in alto

così

ok, vediamo un attimo qua

se è solito cercarla sempre dall'alto

no, solitamente la cerco dal basso

la cerco da qua sotto

e risalgo, devo dire che qua c'è un piano molto

molto fuso, qua c'è la piccola curvatura, è un piano molto fuso, molto adeso, mi sembra

che il clivaggio sia qua, adesso uso il crochet, quindi solitamente la faccio dal basso, solitamente

fuso, ok, quindi direi che questo deve essere un po' più chiaro, è più vicino qua, mi

Mi sembra di intravedere il bordo dell'arteria epatica comune.

Mi devo pulire.

Sì, adesso ci puliamo.

Pulisci pure così miglioriamo l'immagine.

Ok, mi dai intanto lo scalpel.

Vediamo dentro.

Vediamo da me.

Vediamo.

Fammi aspirare un attimo.

Ok, dammi pure lo scalpel.

Non toccatemi perché c'è l'aspiratore.

Daniele è più vicino, più vicino, piano, piano, che mi hai modificato tutto, piano,

esci mi sposto il braccio, ok, adesso stiamo appunto facendo questa linfo di enertomia

come vedete sull'arteria epatica, a scalpe, solitamente in questa parte posteriore qualche

vaso, qualche linfatico lo troviamo sempre, ti fa ispirare e poi da qui, dall'arteria

così un attimo. Seguo poi questa linea, diciamo, dal bordo superiore dell'arteria epatica,

mi porto, vedete qua, fino alla radice del pilastro, fa l'andare quello, del pilastro

diaframmatico di destra. Vai vicino, vai vicino, vai vicino intanto. Vediamo, dietro un po',

un po' più dritto, pulisci. Purtroppo qui c'è molto grasso, c'è molto tessuto linfatico,

e quindi tutti gli strumenti comunque producono una vaporizzazione,

ci sporcano, ahimè, più frequentemente l'ottica.

Ok, mi spiace, cacchio.

Dai, crochet, anzi dammi crochet, sì, per aspirare.

Dammelo in mano sempre, dammelo in mano.

Vediamo, c'è la lena.

Non far rumore per quanto è possibile.

Ok, sollevati un secondo,

vado con questo qua più dritto, se puoi.

Un po' più dritto, non riesci, aspetta,

un po', così.

Ok, vediamo, vicino, è un caso abbastanza, devo dire, anche in questa sede, che solitamente è una sede, è una pinza in cui si va, pinza, molto rapidamente, passamela sempre in mano, un po' complesso, un po' più impaccato come tessuti, per lavorare un po' più di dissezione.

Devo dire che grosse infodinopatie francamente non ne vedo, non erano di fatto descritte, non tirate troppo.

Dammi lo scalpel, poi mi dai un passafidi e leghiamo.

Passami la scatola in mano.

Complimenti per la disezione che non è assolutamente facile.

Non potrebbe essere già utile l'utilizzo del verde?

Sì, sicuramente sì, come sapete c'è anche una carenza ai medi verde a livello nazionale, quindi siamo diventati più oculati già di quanto non lo siamo.

Sicuramente è molto utile, a noi piace tantissimo, lo facciamo molto spesso, abbiamo affinato un po' come tutti anche i dosaggi e l'utilizzo.

Devo dire che io sul tubulo francamente vado sostanzialmente a vedere lo stomaco con il verde dopo aver legato la gastrica di sinistra.

Il pure passa fili, vedete che si vede bene davanti la vena, posteriormente si vede l'arteria.

scappate la pinza, tieni bene così, grazie. Passa i fili di nuovo, tu hai già l'emolock,

mettiti sullo stomaco, va bene sullo stomaco. Visione comunque un po' eh? Va bene qua nei

volanti. Va bene qui c'è l'arteria, questo lo andiamo. Datemi le scarpe, poi dammi

le clip oro per cortesia dietro un attimo così vicino fai andare un po l'aspirazione daniele

perché vedi che c'è un sacco di fumo ok vediamo queste sono delle emoloc oro solitamente la

vediamo con delle emoloc o se il tessuto è molto impaccato andiamo addirittura con aspetta che mi

Sì, scusa, la splenica dovrebbe essere più giù, no? Ok, dammene un'altra. Di solito siamo abituati a tenere un campo un pochino più pulito, mi scuso di questo, ma come vi dicevo, ahimè, il caso è un po' così.

dammi pure le shears poi in questi casi in cui facciamo la mini invasiva io

solitamente gli infonodi come in questo caso il pacchetto lo vado di

fatto ad asportare lo divido subito e lo mando se mi prepari poi il classico dito

di guanto dammi pure la scalpel così evito che

malauguratamente qualche volta ci è capitato che appunto il tessuto fosse

fosse molto debole e rischiasse di staccarsi, quindi preferisco comunque, diciamo, asportarlo

e mandarlo adesso, tipo questo, vedete? Questo lo mandiamo come componente, diciamo lateralmente

rispetto alla clip lo mando come tessuto dell'arteria epatica. Ok, dammi. Uso anche qua per risparmiare

un pochettino il dito di guanto, siamo incastrati, scusa non far andare qualcosa per cortesia,

questo è tuo, mandalo via, dammi l'aspiratore, tuo aspiratore, grazie, vediamo qua sotto

e adesso da questo piano mi porto lambendo per quanto possibile l'arteria splenica, mi

Mi porto verso appunto la milza, la scalpe.

Non sentiamo il professor Banelli, ahimè.

Le immagini assolutamente non dissipabili, per cui non posso commentare.

Mi spiace tanto perché capisco che è un caso molto interessante, stai facendo un'ottima dissenzione, ma purtroppo non riesco, ho delle immagini a scarto.

Io invece sono collegato a un computer da Milano, ho la linea universitaria, è oltre i 700 metri, quindi dovrebbe essere sufficiente.

chiedo magari se si può abbassare

mi dicono che il problema dovrebbe essere il prodotto vostro

dall'operatore

in un secondo

non esagerare Paolo

non esagerare che sale tutto

se si può abbassare

Daniele guarda qua

non sono lì, sono qui Daniele

qua il passaggio posteriore

aspetta un secondo

Dani seguimi

dietro un po' Dario

mamma mia

sporca tanto

questo non si può mettere

non ce l'abbiamo

vai sotto

aspetta

vediamo un attimo qua

si

questa è la splenica

Qua siamo appunto sull'arteria splenica, la stiamo, come vedete qua, siamo praticamente molto adesi

e cerchiamo di togliere tutto il tessuto in questa regione, retrogastrica.

Qui spesso c'è un'arteria gastrica posteriore che origina dall'arteria splenica stessa.

dietro un attimo

prof abbiamo detto che c'è un problema

sullo streaming da Roma

e lo stanno risolvendo

non è un problema nostro

ok grazie mille

mi dicono che c'è un problema

ma è un problema non nostro qui all'interno

della console

ma è un problema di streaming

di Roma

a cui stanno lavorando

allacremente

grazie

speriamo che essano a risolvere

Adesso sto provando su un'altra linea a vedere se c'è qualcosa di pulito, ma non credo.

Mannaggia. Vediamo.

Anche perché mi spiaceva non farvi vedere la parte del...

Aspiratore.

...del... la dendocyanina.

Dietro, Daniele. Seguimi, Daniele. Seguimi.

Adesso ti ridò questa garza e ti chiederei...

Ti ridò questa garza e te ne chiedo un'altra, non così, ma una mezza.

Ok, asciughiamo un po' lo stomaco e intanto aspettiamo di avere notizie che

i nostri commentatori vedessero. Vediamo bene qua Dani? Adesso fammi vedere qua un attimo che

voglio, la stamina la mettiamo, vorrei metterla qui che mi solleva in questo piano e qua adesso

Adesso io vado a dividere, adesso a questo punto dammi l'ultimo scalpel, voglio andare a dividere la piccola coronaria dello stomaco, dietro un attimo, mi controllate il microfono per cortesia, dietro Agnere, dietro, ok, si non so come fosse prima, ok questo qui è il piano posteriore, vediamo se si vede meglio da qua,

Adesso stiamo sganciando, stiamo facendo una dissezione sul piano posteriore dello stomaco verso la regione pancreatica dove in effetti c'è...

Mi dai una grazia da lasciare là verso la minza, gentilmente, che c'è un po' di sangue.

Prima spiro, prima spiro e poi grazia.

No, viene da là.

Vediamo, dietro, dietro.

Sono te, anch'io, anch'io.

Da qua?

No, no.

Provo ad andare in sala regia, mi stacco un attimo.

Grazie.

Vediamo.

Ecco, mi sono mosso e sono tornato nelle immagini.

Dammi un'altra Emoloc.

Sì, sono tornati anche a me.

Fino a meglio di prima, ma non proprio fantasia.

Sì, è vero.

Perfetto.

Ok.

Dietro un attimo, dietro un attimo.

Dammi un altro clip.

Sì, poi vediamo.

Dietro un attimo, Dani.

Vediamo, vediamo Daniele, vai, fammi aspirare, metto la, questa la lasciamo, ok, dietro un po', dietro un attimo, proseguiamo qua con la dissezione, quindi immagino che adesso, dammi pure lo scalpe, avete delle immagini un pochino migliori?

si confermo

ok

ok

meglio

grazie

meglio

ok

si capisce dove siamo

bene

vediamo

grazie

qui siamo sulla parte posteriore dello stomaco

E solitamente qui facciamo un po' di dissezione, quanto più si riesce senza fare chiaramente danni sull'arcata. Ci siamo già portati qui un po', c'è un po' di sangue verso la minza, adesso andiamo a vederlo.

andiamo a controllare

vai su Daniele, aspiratore

vieni così, vediamo

non mi sembra niente di drammatico

poi lo andiamo a verificare meglio

ok, lasciamo la garzina qui

io direi che siamo praticamente

quasi pronti per fare

anzi siamo pronti per fare

una divisione qui della

piccola coronaria dello stomaco

quindi andiamo a dividere la piccola arcata

e poi ci portiamo

ci prepariamo per fare il verde endocelina

Quindi chiedo anche all'anestesista già di preparare il dosaggio. Dose che noi utilizziamo per fare una parte, quindi per fare un'analisi vascolare di 5 mg di prodotto di verde endocianina.

qui siamo vedete sul bordo di fatto gastrico ci sono ancora i sopra i vasi brevi ma noi

quello che vogliamo vedere adesso è come la nostra arcata della gastroploi che appunto

vascolarizza si visualizza appunto l'arcata e come vascolarizza questa parte quindi la

parte verso la grande curvatura dello stomaco quindi ci prepariamo per fare il verde

L'arcata adesso la vediamo, dietro un secondo Dani, la vedevamo da qua, quindi ci mettiamo anche in posizione indietro un attimo, qui c'è la nostra gazzina che avevamo lasciato, dietro, dietro un pochino, dietro, dietro Daniele, eccolo qua, qua c'è lo stomaco con l'arcata, quindi che è qua sotto, sì, magari mettiti qua, mettiti qua, siamo pronti?

shiftiamo, voi siete pronti per shiftare?

si, poi io racconto

perfetto, vediamo Daniele, vai vicino

ok, prova un secondo adesso a shiftare

per farci vedere che tutto sia negativo

ti do questa garzina, te la ridò che è sporca

ok, diamo un'occhiata quindi con il verde

ok, ci dite quando avete finito l'infusione?

5 ml, va bene?

5 ml, sì, confermato.

C'è quella con il colore, Daniele.

Metti quella col colore.

Diteci quando è andata.

Dammi una pinza qua.

Fatto?

Diamo uno stomaco, Daniele.

Dietro un po'.

Ok, sta arrivandosi nel fegato.

Dietro un po', dietro un po', Daniele.

Finito ora.

Di solito si impiega circa 30 secondi dall'infusione alla visualizzazione dell'arcata.

Vai dentro meglio, Daniele.

Vieni indietro un po', vieni indietro un po', vieni indietro un pochino, ok, eccola qua, eccola, vedete l'arcata, dammi una pinza, vediamo qua, vedete che si vede molto bene, si è vista molto bene, qui sotto, ok, vediamo lo stomaco, come si contrasta, vediamolo, molto verde, molto molto, ok, vedete, vi faccio vedere, dietro un attimo Daniele, dietro un attimo, dietro, dietro, dietro un attimo, no, usa l'altro, usa l'altro, usa il colore.

Questa è una zona, vedete, devoscolarizzata, che faceva parte del legamento falciforme che abbiamo appunto asportato, invece qui vedete lo stomaco che è perfettamente devoscolarizzato, questa è una colonna che in effetti dà un segnale molto molto potente.

molto molto potente

lo stomaco ha una presa

veramente eccellente

ok adesso torniamo un attimo indietro

ok volevo dare una controllata qua sotto

dietro un pochino

qui chiaramente essendoci

vedete qua c'è già piccolo intestino

perché il paziente

ha fatto un'emidestra

quindi

Quindi c'è ancora questo punto, a questo punto verso poi il piloro che dovremo andare a dissecare con grande attenzione e allora a questo punto io direi che lo stomaco è giudicabile buono e completiamo la divisione qui dove c'è questa aderenza dello stomaco e ci allestiamo sulla piccola curvatura poi per andare a, per poi andare in un secondo tempo a staplerare.

Fammi vedere meglio da vicino, tiene così, questa è la parete anteriore, vediamo qua, devo sganciarlo, ok, noi non facciamo diciamo di principio delle cocarizzazioni rudenali, ma siamo molto attenti nella divisione sostanzialmente dell'isolamento dello stomaco e dell'isolamento della regione fino oltre il piloro,

buona sostanza, adesso in questo caso spero che si possa vedere bene. Quello è importante perché

lo stomaco deve arrivare il più dritto possibile sulla regione iatale, in modo che noi riusciamo

a garantire uno scarico, uno svuotamento nell'area pylorica, riusciamo a garantire uno svuotamento

che sia il più fluido e il più regolare possibile. Qua ci sono chiaramente anche le aderenze per non

non farci mancare nulla della colicistectomia.

Andiamo qua Daniele, fammi vedere più di taglio.

Se vi è proposto di piloro, piloro plastica oppure no?

Francamente noi non l'abbiamo mai fatta, non l'abbiamo mai fatta per questi interventi,

ci basiamo molto, come dicevamo, sull'aspetto morfologico tridimensionale,

Quindi cerchiamo proprio di andare a posizionare il più correttamente possibile lo stomaco e il duodeno. Qualora ci fosse un problema nel posto operatorio di svuotamento andiamo eventualmente a fare un'endoscopia con una dilatazione del piloro stesso, ma non la facciamo contestualmente a questo intervento.

Di fatto è vero che ci sono molti studi che fanno vedere che la dilatazione può ridurre l'incidenza di fistole esofago gastriche, appunto dell'anastomosi, questo devo dire dipende molto se il tubo, noi siamo molto attenti se il tubolo non si dilata nella fase post operatoria, ok?

Quindi siamo molto attenti, facciamo comunque delle lastre, facciamo comunque un tubo digerente,

l'abitudine in quinta giornata, in quarta-quinta giornata, a seconda del paziente e delle caratteristiche del paziente

e poi a quel punto decidiamo se vediamo che il tubulo si è conformato bene, si è collocato bene, non ci sono problemi,

sostanzialmente dovrebbe essere tutto ok.

Se invece vediamo che il tubulo si dilata, magari è un atteggiamento un po' sigmoideo, che non ci piace tanto, lo teniamo molto sotto controllo e poi eventualmente lo rivediamo a distanza di qualche mese, un mese o due, e qualora ci fosse la necessità andiamo di fatto a fare una dilatazione del pilore.

Se vuoi metterti anche in quello in alto, Daniele, in questa fase, perché volevo farmi vedere meglio qua.

Sì, mettiti sopra, quello centrale.

Suoni va bene, Pam?

Sì, sempre sotto, sotto, la pinza.

Piano, piano, piano, un attimo, facciamo prendere lei, così, Pam.

Dammi il crochet, dietro un pochino.

Siamo stati un po' perplessi su questo caso, vi dico la verità,

però sapevamo che sarebbe stato un po' complesso, però ahimè tutti gli altri che abbiamo studiato in questi, o avevano delle condizioni che chiaramente necessitavano un trattamento neodiuvante, quindi chiaramente non si può sottrarre, oppure non erano ancora arrivati a una ristagliazione completa.

Però penso che tutto sommato, dietro vediamo poi come sarà, come si confeziona il tubulo e cosa ci, mi auguro che almeno la parte toracica sia un pochino più agevole.

Ma io direi che adesso che le immagini si vedono un attimo meglio, è comunque molto distruttivo anche per chi ci guarda da casa, perché tante volte si trovano delle aderenti così dopo una colicistectomia, qui dopo altri incidenti sono ancora più importanti.

E mi fa molto piacere vedere che usi il crochet, cioè una corrente monopolare per fare questo tipo di visi.

È la stessa cosa che faccio anch'io. Non credo che la visi delle aderenze vada fatta con alta energia, piuttosto che con una cortice tipolare, ma nulla di... è d'accordo?

Assolutamente sì, categoricamente sì. Devo dire che io abitualmente uso anche tanto la forbice, come stavi dicendo tu, però questo strumento mi aiuta tanto perché è un strumento aspiratore, vedete, aspiratore e anche crochet e con questo sistema io, diciamo, velocizzo un po' che abbiamo adesso un piccolo problema con il sistema di aspirazione e con questo sistema io velocizzo veramente tanto le manovre dissettive, quindi mi trovo, devo dire, bene complessivamente.

ce la fa qualcosa di più fine, chiaramente passo con la forbice, sì.

D'accordissimo, d'accordissimo, anche perché con l'aspirazione contemporanea hai anche

meno fumo, quindi tenendo chiusi il coca hai un neopelito neo più stabile, proprio genio,

e stabile, certo.

Vedete, questa è la parete posteriore dello stomaco, io adesso solitamente completo, quando

Quando ho la piccola curvatura più o meno in mano, come vedete ora, vediamo Daniele, farò vedere se riesci più frontale, vediamo qua, faccio anche qua, fammi aspirare un attimo, vediamo qua Daniele, fammi aspirare questo sangue, erano tutte aderenze purtroppo.

ok, adesso andiamo a cercarci un attimo

il piloro

per avere un'idea

che è in questa sede

farlo vedere bene Daniele, qui c'è il piloro

andiamo un secondo qua

se ne va bene

si è qua, posso seguermi

dammi una pinza gentilmente

ecco stai così

questo non è niente

stai su bene col fegato

stai stabile

Senti, in questo caso è già stata fatta una colicistectomia, ma in condizioni normali fai la colicistectomia di routine o la lasci in sede?

Solitamente, dico la verità, la lascio in sede.

Se c'è una litiasi anche asintomatica, chiaramente la vado a togliere,

perché qualora malauguratamente, accidentalmente, tutto quello che volete,

capita una fistola o quant'altro, avere comunque una colicisti litiasica,

come sapete benissimo, in un paziente che poi magari non ha immediatamente

la possibilità di cominciare e ricominciare una nutrizione enterale va comunque a rischio

di una colicistite da mancata alimentazione enterale quindi preferisco sempre in questi

questi casi asportarla.

trazione verso il basso e queste erano tutte aderenze sul letto non voglio esagerare vediamo

ci siamo ok adesso dedichiamoci un secondo la piccola ci dedichiamo adesso un attimo

la piccola curvatura

voglio vedere bene qua

vediamo bene qua, qua dove abbiamo diviso

l'arcata, dietro un attimo

dietro un attimo, vieni

dietro, dietro, dietro

adesso addirittura qua è il caso che tu

quasi quasi la farei dopo

non so perché questa divisione qua

la farei, di solito io qua divido

pulisco bene la piccola curvatura

però in questo caso non so come mai mi viene

mi verrebbe più spontaneo proseguire

con la dissezione della grande

quindi dividere bene tutta la grande

prende la curvatura dello stomaco, portarlo bene in su e poi valutarlo da dietro, perché vedo delle aderenze posteriori molto tenaci, mi mettete il paziente in piano gentilmente? Vedete questo tessuto che abbiamo visto prima che era ischemico, questo, che poi andremo chiaramente a togliere.

si prego

dai la pinza sotto

adesso te lo metto sotto

ok

solitamente lavoriamo con un 30°

e in questa fase

nella fase quindi

in cui andiamo a fare

l'analisi del legamento gastroecolico

ci portiamo

vedete ci portiamo in piano con il letto

in modo da avere

maggior agio su questa sede

no qui non riesco purtroppo

devo entrare qua

quindi lascio a te eventualmente questo e aspetta aspettate aspettate aspetta da

mio introduttore ok scusate è uscito un trocar ok lasciamolo così pulisce un attimo il trocar

gentilmente tutta la tecnologia che c'è a disposizione robot eccetera però ancora il

problema della pulizia dei trocar della pulizia delle ottiche non so se voi avete qualche segreto

No, niente, non c'è alternativa che fermarsi e pulire.

Ok, trazione bene in su.

Lo stomaco, come vedete, noi cerchiamo sempre di manipolare,

qua dammi una pinza, lei è un batuffolo qua sotto,

cerchiamo sempre di manipolare, come dicevamo prima,

lo stomaco sulla porzione mediale, quindi sulla piccola curvatura.

La parte della grande curvatura la teniamo, io dico sempre,

Bisogna assolutamente cercare di evitare di manipolare, perché si va inevitabilmente a danneggiare quello che è tutto il microcircolo dello stomaco, su cui noi nei casi, chiaramente, i pazienti anziani, i vascolopatici, eccetera, facciamo un grande affidamento.

Quindi tendenzialmente, ahimè, bisogna cercare di avere, dammi una pinza qua sopra, qua sotto uso la scalpel. Molta attenzione, io ci credo molto in questa cosa, quindi cerco sempre di stare il più attento possibile, poi, ok, pure così.

Adesso noi andiamo, vedete, questa è la porzione di legamento gastrocolico che è rimasta ancora adesa.

Aspetta un attimo così. Dammi un'altra gialla o un'altra pinza autostatica.

Non capisco se c'è colo. Mi serve trazione sul colo.

Dammi la pinza. Vediamo dentro, dentro, dentro.

dentro, tieni così perché c'è, tieni così, vediamo, qua c'è stomaco, ancora, hai visto?

Purtroppo faccio fatica a realizzare quello che ho detto prima, ovvero di stare vicino all'arcata, che è uno dei punti importantissimi, fondamentali in questo tipo di chirurgia se si vuole fare l'intervento completamente mini-invasivo.

Perché poi portarsi in torace a uno stomaco con tanto tessuto è un qualcosa di, a parte difficile, ma è un qualcosa anche di poco gestibile, quindi è importante adesso magari in questa fase se riusciamo a fare un po' di trimming su questo tessuto gastrico.

Emanuele, scusa, intendi poco gestibile anche poi dal punto di vista funzionale?

esatto, esattamente

funzionale perché comunque

quello è il problema

farlo passare

quando ci sono questi grossi

tessuti omentali logicamente

poi hanno anche dei problemi dal punto di vista

proprio

di

come dire, sterico

un'occupazione di volume

vedete questo è lo stomaco

che viene sollevato

da sotto

ok questo è tutto il suo componente e adesso ce lo tiriamo per quanto possibile verso il fegato

vediamo come lo prende non c'è modo perché oggettivamente qua è molto tosto va tirato

va tirato così mettiti dritto Daniele dritto dritto dritto ok tieni così andiamo a sapere

se può passare da sopra vediamo se ci stiamo dietro con quella pinza e qua vediamo indietro

un po' aspetta aspetta aspetta venire Daniele così questo è il colon che sale ok qua vediamo

se lei riesce ad aiutarmi così e io mi metto nel trocro in alto vediamo l'avvento gastrocolico

è più vicino Daniele piacere di casa tua Elena piacere abbiamo un problema con l'aspiratore

dei fumi ok fatemi vedere indietro un attimo esci con quella mi prendo lo stamaco più vicino scusa

lo trazioniamo un po' in giù vai indietro Daniele indietro vieni così vediamo se riusciamo sollevarlo

vai dentro questo adesso lascialo un attimo lascialo un secondo no no non pulirti aspetta

Un attimo, tieni, stacchiamoci la parte alta, che è meglio passare da qua a questo punto, tieni così, passiamo lateralmente e poi ci pensiamo un attimo a questo tessuto, vediamo, guardami là, ok, stai così, stai così, per me è piacerevole.

Uno dei momenti in cui eventualmente si può fare un po' di trimming è nella fase dell'elomento, è nella fase in cui in toracoscopia a un certo punto bisogna fare entrare la testina,

la suturatrice circolare

dentro al remnant gastrico

e a quel punto

bisogna far uscire dalla mini-toracotomia

il pezzo

e lì di fatto un po' di pulitura

un po' di ripulitura

appunto mentale

la si può eventualmente effettuare

la faccio esterna

esatto

facciamo una mini di servizio

che ci servirà poi

poi per chiaramente togliere la parte neoplastica della lesione e per inserire la circolare dentro il tubulo

e poi il tubulo di fatto viene riportato nel torace e chiaramente completata l'anassomisi.

Certo, e così hai il massimo rispetto possibile dell'arcata.

Esatto, sì.

Il batuffolo, si pulisciti intanto, vediamo, si vai, ok, vediamo se riusciamo col batuffolo a sollevare lo stomaco e farlo, e lussarlo verso il fegato, dietro con questo, vediamo un attimo, quindi così, un secondo, vediamolo posteriormente, si è agganciato posteriormente, fammi vedere posteriormente, qua è molto molto adeso, solitamente qua si libera facilmente molto adeso, e sganciamolo,

scarpe di tenerlo con la mano perché un autostatico se diamo dopo quando ok questa

è la parte della piccola curvatura quindi l'altra e l'altro versante vengo lì adesso

adesso vengo lì, no lo so, va bene, tieni così, vediamo se riesci a metterti Daniele,

se riesci a metterti tipo qua, così, ok lascia pure, trovi sotto, questa è la piccola curvatura

quindi andiamo a inserirci qua e a dividere questa parte, se no lo stomaco non ci ruota

abbastanza verso la regione gastrica e la regione epatica vedere qui sopra

vi fa ispirare qui un pochino aspetta facciamo questa si vede

pur ancora lo strumento ultrasuoni qui a me per il giorgio mi devo avvalere di

uno strumento ultrasuoni che anche se spesso si fa con la monopolare è vicino

Ecco, io in questa situazione preferisco usare la radiofrequenza, ma ovviamente è una questione di abitudine, non è preferibile l'uno o l'altro, è come l'uno è abituato a fare.

Certo.

Sei d'accordo?

Sì, sì, no, no, assolutamente. Sempre l'utilizzo che se ne fa. Adesso qua però dobbiamo ribaltarci perché abbiamo poca visione. Vediamo di ribaltare se si riesce adesso un po' di più lo stomaco. Dietro, dietro.

andiamo a portarlo un po' verso il fegato

come dicevamo prima

forse è ancora adeso

dietro la linea è ancora adeso qua

è ancora adeso qua

molto

dammi una pinza sotto

un secondo solo

abitudinariamente questa parte

questa parte laparoscopica

su un paziente diciamo

aspetta che mi stai spingendo la mano

la parte su un paziente vergine

porta via da un'ora e mezza

a due ore indicativamente

viene così?

qui purtroppo si anche vedi i tessuti sono proprio molto imbibiti molto tenaci non sono

piani chiaramente dietro indietro un po da non tirare troppo mi vede il quale niente vi fosse

per giorgio tu questa parte non l'avevi vista e dove aveva fatto l'infodinatomia su batteria

epatica. Abbiamo fatto tutta l'infodinatomia sul tripode, sull'arteria epatica, ci siamo

spinti il più possibile. Abbiamo qualche problemino perché purtroppo non funziona

il sistema, penso che sia un problema di filtro. Ok, adesso che lo stomaco è bello mobilizzato,

vedete qua si vede bene questo piano, quindi lo faccio subito, anche se è fuori tema,

Diciamo che stiamo facendo un'altra cosa, però da microchè qua, andrei a sganciare questa zona anatomica, sfruttarlo, anche se mi piace, ed è quello che diciamo sempre anche gli specializzanti un po' più indietro, di cercare di svolgere, tieni così, passo dopo passo, come anche tu hai insegnato,

insomma passo dopo passo

tutti i passaggi, gli orientamenti

le belle chiavi in testa

qua non vedo bene il piano

certo però è facile

ruotare e scorrere

quando è in favore

quando è in favore vale la pena

esatto che non è saltare

di palo in frasca

ma approfittare della posizione

per completare il lavoro

anche qui siamo forse molto vicini

aspetta, vediamo di collocarci

dietro un po', dietro un po', si si

l'arcata è lontana

possiamo tenerci un po' più alti

così

questa è la parte

che voi forse non avevate, non l'avete vista

perché noi non l'avevamo ancora collegati

è una parte di tessuto

che era adeso alla

alla parete addominale, c'è una rete

sulla parete addominale

questa parte qui era tutta adesa in quella sede

dietro la nera

molto molto il tuo occhio esperto anche tramite un monitor malfunzionante

se se se se moltissimo piano piano col batuffolo super piano sei instabile perché

Perché sai, il timore, chiaramente, avendo fatto l'emicorectomia destra,

il timore che potessero aver fatto dei danni, dietro un po', Daniele,

dei danni sull'arcata, eccetera, eccetera.

Certo che alla fine è una cosa più delicata,

con la cura con cui cerchi di conservarla, di non fare lesioni,

per la vitalità del tubo, no?

Esattamente.

Andiamo qua, Daniele.

Tu dove sei col batuffo?

tieni, aspetta che ti spostiamo un po', dietro un po' Daniele, fai vedere, mettiamo Pamela su, ecco, senza esagerare con questa tensione, cerchiamo di capire qui anatomicamente come siamo messi, un secondo, tieni così, vediamo, mettiti più dritto Daniele, ok, più qua, dimmi, vediamo, più vicino Daniele, dove, qui, qui no,

un secondo un secondo ok tieni così qui entriamo già in una zona calda dietro dietro un attimo anche

perché io francamente non vado mai a esagerare nella dissezione intorno alla vena perché poi

quando andiamo in torace fai sempre un po' di trazione, vediamo qua, si fa sempre un po' di

trazione, esatto, è un bel problemino, provo a fare un colpo di verde se riesci, shiftare,

adesso qua abbiamo shiftato ancora il verde

andando su quello che c'era

ma qui apparentemente

si vede nulla

anche perché questo va direttamente sotto

quindi qua si può dissecare

shift pure Daniele

tu stai sollevando bene Pam

vediamo, tieni

ti faccio vedere

vediamo

sembrava che ci fosse l'avena

in realtà l'avena è un po' più su

questo è un po' di veletta, dietro un attimo, si è qua dentro in questa area, qui vedete che c'è il duodeno che ruota, gira, quindi io, vedete che qua c'è la C duodenale, quindi io sostanzialmente qui mi fermo, non vado a esagerare e comunque magari se c'è necessità faccio qualcosa dopo.

adesso ritorniamo si pulisci ti pure torniamo un attimo a rivedere sulla regione sulla regione del

punto della della milza si ci potete dare un pochino di anti trend per cortesia l'ideale

sarebbe che esatto che ne riuscisse allora fra una mano di questo genere si gira partiamo così

di solito lo tengo non spinto come fanno i bariatrici ma a 30 gradi più o meno va bene

così, c'è tanto mento. Vai su, vai su Daniele, per piacere. Tieni così, dammi lo scalpel. Vediamo,

fondogastico, lo trazioniamo il più possibile verso lo iato, tieni così Pamela, e poi con una

Una pinza, posteriormente cerchiamo di fare una contropressione sul piano pancreatico, in questo modo.

Una pinza qua, questo via così.

Ok, dammi porre lo...

Ok, sì, sì, stai a porre così.

Perfetto, si vede bene.

Si vede bene, ecco, questo è un piano, è l'incrocio, dove poi di fatto c'è, si ritrova abitualmente anche la gastro-piploica di sinistra, che rientra.

rientra, viene sacrificata.

Diciamo che il verde endocianina che abbiamo fatto prima ci serve esclusivamente per vedere la bontà dei vasi,

la sede magari in qualche zona, altrimenti noi lo facciamo appunto quando abbiamo finito la dissezione

per andare anche a idealmente identificare un punto di anastomosi,

Perché poi una delle difficoltà di questo intervento è quella di, diciamo così, immaginarsi il punto.

Vai vicino, Daniele, non vedo.

Dammi una garza, veloce.

Elena, tienimi il troppo.

Elena, tienimi il troppo.

No, Pam, tu devi tenere sotto.

Tieni sotto la pinza, tieni sotto.

Tira un po' il troppo.

Ok, vediamo.

Ok, vediamo sotto, Daniele.

Questo tienilo così, tienilo così, aspiratore, aspiratore, lascialo, vai aspiratore, vediamo qua, tieni subito lo stabile, dammi lo scalpel, dammi lo scalpel, grazie.

Lo devi pulire.

Piano, piano, piano, piano, piano.

Ispiratore.

È la bipolare.

Vediamo.

Vediamo, vedi che sta sembrando qua.

Era il suggerimento della tua notizia, vuoi la bipolare?

No, mi dai...

Perché è antico.

Sì, sì, no, è la...

Vai, bipo.

di polare di polare e beh ascoltiamo la vip o questo sfiatate andiamo a fare un po di mostrasi

anche qua sotto che in effetti sta lavorando bene c'è un vaso da lì dammi questo lo vedremo

aspiriamo l'aspiratore,

adesso, fatemi vedere, vediamo, vediamo Daniele, così, dammi una pinza qua sotto, agile,

andiamo a passare sotto con questa

ok

vediamo, vai sotto Daniele, vai sotto

stai in piano, stai in piano

questa è la garza che abbiamo messo

ok, dammi pure se è in alto, sì

andiamo sopra

vedi se riesci a mettere l'aspiratore sotto

così ci aspiri, grazie

sì, ti ripeto che riprendo qua in alto

Daniele

la garza che vedete in alto è quella che abbiamo messo precedentemente

durante la dissezione del fondo gastrico

e ora andiamo

il fatto di recuperarla

disturbati adesso

certo

io non avevo visto

all'inizio la situazione anatomica

ma dato che

frequentemente la liberazione

superiore

la parte superiore

diciamo che il gastroplenico

è una parte

dedicata e diventa

difficile quando è tutto mobilizzato

fai sempre così

No, in realtà è in parte come dici, ovvero di base nei pazienti proprio vergini

la parte posteriore dello stomaco è più agevole e quindi prepariamo quando facciamo i vasi

poi ci portiamo verso il fondo gastrico posteriormente allo stomaco

e lì liberiamo i primi 3-4 vasi brevi, non di più in realtà.

e poi andiamo, quando facciamo la liberazione del gastrocolico, risaliamo e ci ricolleghiamo ai vasi precedentemente sezionati, vai qui in alto, quindi non faccio tanto durante la parte alta, non faccio tanto ma mi limito a isolare i primi 3-4 vasi brevi, tieni così, vai sotto, vai sotto, vai così, dammi lui, scalpe.

Grazie per la scelta del caso, già di per sé è difficoltoso, è una patologia più complicata, è molto importante, grazie per l'intervento.

Grazie, tirate un po' meno, tirate un po' meno, occhio, occhio, qua siamo attaccatissimi, buonasera completamente.

Ok, fammi togliere una garza con una pinza, togliamo un po', facciamo un po' di pulizia per piacere, anche perché a noi di base piace molto tenere il campo il più pulito possibile, però vedo che avete pienamente capito il caso, che è un caso, ahimè, quello che il piatto del giorno potevamo appunto presentare.

Ok, facciamo una semplice ispirazione. Adesso vi diciamo, poi facciamo un check e bostosi là dietro.

Fammi togliere questa garza, fammela togliere, se riesco a toglierla.

Tienete il trocker, tenete, brava, ok, tua.

Adesso controlliamo, adesso facciamo un check sulla mobilizzazione completa dello stomaco nella parte posteriore.

Questo è tutto un momento che poi dovremo sicuramente andare a togliere.

Allora questa vedete che la parte posteriore dello stomaco è bella, ha un buon colorito, come sempre prendo lo stomaco verso la piccola curvatura, trazioniamo, questo è un momento che shiftiamo in avanti, questo è il nostro stomacchino, è bello voluminoso devo dire e vedete che è completamente sganciato.

Ok, quindi a questo punto lo riabbandoniamo in quella sede, sulla grande curvatura, questo vediamo se riusciamo a toglierlo, sulla grande curvatura siamo arrivati sostanzialmente fino al piloro nella mobilizzazione.

Tieni un attimo qua, dammi la pinzola gialla, indietro un po', Daniele segui qua. Facciamo un cambio di bombola, cambio tecnico, indietro Daniele, vediamo qua sulla piccola.

Qua per le aderenze sul fegato vedete come purtroppo è rimasta anche un po' di glissoniana, il tessuto è un po' scabroso, ma qui noi cercheremo, questo era adeso alla parete, alla parete addominale, quindi noi qui cercheremo di tenerci magari un pochino più verso la piccola curvatura e poi andremo a chiudere.

Io come dicevo prima, noi facciamo sempre dei tubuli molto piccoli, o tendenzialmente, dammi pure lo scalpel, non più di 4 cm, andiamo a liberare quest'altro vaso, lo sfiatiamo, ok, vediamo dove è la piccola curvatura qua, non si vede neanche là, poi dovevamo diviso prima, no Pam?

Qui dovevamo diviso prima i vasi, andiamo un altro colpo qui, avrò poi bisogno, prima di andare a tubulizzare, una delle cose fondamentali è quella di svuotare chiaramente molto bene lo stomaco in modo che non sia troppo disteso.

perché questo ci compromette chiaramente il confezionamento del tubulo.

Il tubulo, come sapete, lo dico per i neofiti su questo tipo di chirurgia,

il tubulo è importante che venga confezionato nel modo più simmetrico possibile,

quindi deve essere il più possibile anche simmetrico parete anteriore e parete posteriore

e questo di fatto è una delle cose più difficili da realizzare,

Bisogna cercare di stare molto attenti perché si arriva di solito a questo momento in cui si allenta un po' la tensione, scende un po' anche la tensione, si rischia di magari tubulizzare ma non tubulizzare bene.

Quindi secondo me, una cosa veramente molto importante è cercare quanto è possibile tubulizzare in modo più simmetrico possibile.

Così, vediamo qua, vediamo se posso già anche fermarmi.

Allora, a seconda del caso, questo è chiaramente un SIDAT1, una lesione che si spinge a un epicentro di fatto sovracardiale, quindi contiamo che non dobbiamo sicuramente andare a livello sopra l'Azigos, ma non dobbiamo andare in altissimo.

Di fatto negli ultimi anni il numero di pazienti che si presenta con uno spino cellulare è ormai crollato, di fatto, piccola curvatura, è di fatto crollato, sono pazienti che hanno, dammi un batuffolino, hanno un'ottima risposta con la chemioradio, quindi raramente arrivano al chirurgo, quando arrivano comunque sono casi molto particolari.

Tendenzialmente in quelle situazioni noi chiaramente abbiamo la necessità di andare o molto molto molto in alto nel torace, che è quello che io preferisco, o raramente anche nel collo.

Diciamo che tendenzialmente su un intervento come questo per un adenocarcinoma è sufficiente stare sopra alla azigos.

Qua vediamo molto bene il duodeno, qua c'è il piloro e la nostra cosa è di fatto che il piloro sia propinqui verso, vai subito bene Daniele, allogliato.

Vedete questo qui è il pilastro diaframmatico di destra, qui forse c'è un po' di adesione, però tendenzialmente sia propinqua.

E noi a seconda di dove dobbiamo arrivare possiamo decidere di stare più o meno vicini alla regione pilorica.

Chiaramente più stiamo vicini al piloro, più sacrifichiamo anche dei vasi, eventualmente, della piccola curvatura, più riusciamo a fare un tubulo slim, a fare un tubulo che riesce ad andare effettivamente in alto.

Quindi questi sono un po' i principi che vanno seguiti.

Ecco, dammi un secondo scalpel, questo lo possiamo sganciare.

Vediamo qua, la carta è di lato, questa è la parte anteriore dello stomaco, vediamo, la carta è qua, questo si può togliere, ok, ok, dammi la pinza, il guanto, ok, vai, ok, c'è il cambio della strumentista, quindi la Elena adesso lascia e entra un'altra senior che è la Giusy, ok,

Ok, questo è il tessuto di grande curvatura, poi lo vediamo.

Ok, vediamo la piccola curvatura che è qua.

Qua c'è il nostro tessuto, che poi andiamo a eliminarlo adesso,

vado a toglierlo proprio per agevolare poi anche il passaggio a livello dell'oiato.

Mi dai l'ultraciso per piacere?

Vediamo se riusciamo a prenderlo bene nel punto giusto, è molto raccemoso, è un po' pieno di vasi in effetti.

Lasciamo pulirlo un po' meglio perché questo è molto molto quartato in un certo senso.

Vi fate aspirare?

Sì, in quantitativo di tessuto anche vi è per portare lì.

Sì, questa cosa in realtà la faccio quando facciamo le mini invasive, preferisco toglierlo o comunque mobilizzarlo in modo da agevolare poi il passaggio sullo iato e la mobilizzazione poi entra. La scolazione è molto buona, vedete che sanguina anche generosamente.

Dammi ancora lo scalpel.

Se ti perdonami, ma questa parte viene via poi, una volta che prendi il tubulo.

Sì, sì, sì.

Perché preferisci ugualmente mettere un tessuto così?

No, ma infatti adesso ti do pienamente ragione.

Allora, quando è agevole lo faccio.

Questo in effetti è abbastanza ostico e mi fermo.

Ti do pienamente ragione perché mi rendo conto che è molto, molto tenace e anche spesso.

Mi aiuta a toglierlo nel confezionamento del tubulo.

Mi dai ancora l'ultra?

Se riesco a farlo in modo che non entro nel tessuto,

perché oncologicamente è un passaggio che anche qua diventa discutibile,

cerco di non entrare mai nel tessuto, ma di stare molto adeso allo stomaco,

cosa che in questo caso, devo dire, è difficile.

E quindi desisto da questa cosa.

Fai aspirare.

Stai più alta così.

Mi abbiamo fatto sanguinare.

in effetti, vediamo, ha un apporto ematico, è molto spesso, quindi questa cosa mi avrebbe aiutato, però chiudiamo qua, fammi aspirare.

Adesso andiamo a identificare bene il punto in cui entriamo con la suturatrice per la tubulizzazione, chiedo all'anestesista gentilmente di scendere con il sondino,

o al dottor Siboni

che lo vedo qua

in modo che andiamo a detendere bene lo stomaco

prego vieni

si, se riuscite a scendere con il sondino

si, c'è l'endoscopio

forse è meglio se ci mette mano

il dottor Siboni

abbiamo fatto sanguinare, abbiamo sporcato

abbiamo fatto un gesto inutile

il coppio oltretutto si guida

ancora di più

nel sezionamento del duolo

in realtà io

non lo tengo dentro

non tengo dentro niente, andiamo a mano libera, non abbiamo una guida, non mettiamo un tubo, poi vedrai la pinza e cerco di seguire le dimensioni della pinza che mi guidano un po' sulla dimensione di confezionamento del tubo lo stesso.

e facciamo così non andiamo a darmi una clip va anche metto una clip qua nemmeno coro esatto uso

la pinza e vicino non calibriamo mettendo una pinza e utilizzo quella come indicatore di

dimensioni un aspiratore di pulirti poi andiamo sgonfiare bene lo stomaco che è una cosa molto

Molto importante, sapevamo che la lesione scendeva di un paio di centimetri al di sotto del cardias, vediamo un po' di tessuto, un po' di plicatura, la valva, il tessuto qua non è un gran che ma è tutta la zona di adesione sullo stomaco, la calcata la teniamo, dammi una pinza.

La cosa importante in questa fase che ci siamo mossi, anche un po' di più del solito, è di essere sicuri quando ci va a tubulizzare che l'arcata e tutto il tessuto sia esterno, non vada a finire sotto lo stomaco, ma sia esteriorizzato, quindi sia fuori.

Anche qua sotto, Daniele, controlliamo, è tutto fuori e bene esteriorizzato.

Mi dai una garza bagnata, strezzata, che asciughiamo lo stomaco così magari si vede un po' meglio.

Io mi marco la piccola curvatura con due punti di prurlene 2.0 che adesso andiamo a mettere, che mi servono per fare una trazione sullo stomaco, come dicevamo prima, per cercare di rendere più semplice la tubulizzazione e anche il più regolare geometricamente possibile.

Vediamo, dietro un po', dietro un po', dietro un po', dietro un po'.

Sei sceso con lo sondino? Sei già aspirato?

Ok.

Il dottor Siboni ha aspirato lo stomaco, adesso verifichiamo un secondo la posizione, vediamo, quindi abbiamo detto piloro qua, noi ci siamo interrotti, abbiamo interrotto qui l'arcata, qui è un po' espessito per la lesione sulla glissoniana,

dammi pure un punto di prolene

quindi questo sarà il punto di ingresso

metto un punto di prolene a monte

e un punto di prolene a valle

per velocità faccio un nodo extracorporeo

un nodo di roido è modificato

un po' di fisiologica

se si può

vediamo

dammi pure la forbice

e ne mettiamo un altro a valle

la sottratrice è già pronta

vediamo Daniele più vicino

Solitamente quando andiamo ad utilizzare delle cariche colore blu, viola, io preferisco mettere delle 45-46 come in questo caso, con una carica che non fa scivolare il tessuto sotto la carica.

una pinza che stringe tanto, deve stringere tanto il tessuto, deve andare chiaramente a dargli una buona compressione.

Qualche volta è necessario mettere una carica nera o una verde come prima di apertura appunto dello stomaco.

Questo è uno stomaco abbastanza, devo dire, spesso.

Vediamo come si comporta la blu e poi vediamo, esce pure, forbici.

Come dicevamo prima il trocar di destra lo teniamo abitudinariamente in ipocondrio destro, lo teniamo un po' più laterale e un po' più basso rispetto a quello che si fa abitudinariamente perché con queste strutturatrici elettriche di fatto hanno un ingombro leggermente superiore e quindi sostanzialmente mi serve un po' più di agio per poterla articolare, per poterla entrare.

Comunque idealmente noi entreremmo qui, per vedere bene Daniele, facciamo prima un colpo di divisione della piccola curvatura, cerchiamo di portarci su quello che poi è l'arco, qui purtroppo rimarrà un po' di tasca ma è così conformato lo stomaco ahimè, io andrò ad aprire la piccola curvatura in questa direzione, quindi mi cerco di portarmi su quello che poi diventerà l'angolo cui io vado a confezionare la mia curva.

di staplerata, di tubulizzazione, quindi prima mi porto verso la grande curvatura a circa 45 gradi, più o meno, mi porto verso la grande curvatura e una volta raggiunto a più o meno 4-5 centimetri del primo punto, poi vado ad avvicinarmi intorno ai 4 centimetri e completo la tubulizzazione.

E quella tasca non ha nessuna influenza sul suo pavimento?

No, questa devo dire alla fine, vedrai che non saremo in modo di farvi vedere il digerente nei prossimi giorni, ve lo condivido volentieri.

Se lo stomaco sale dritto, quella tasca di fatto rimane in piccolo reservoir, ma sostanzialmente non determina nessuna alterazione, come dire, meccanica allo svuotamento.

Vedete questa è una sottratrice, la devida articolabile, elettronicamente mi permette il fatto di orientarmi, questa è sotto Pamela, la pensa sotto, io vado sopra, il primo colpo può essere un po' indaginoso, fammi entrare, portati dentro, ok, adesso io mi abbasso, adesso si articola a 60 gradi, esatto,

Abbiamo ritirato un po' il trocker, molto spesso, molto spesso, molto spesso, indietro un attimo, vediamo, vediamo Daniele, devo capire bene dove è qua lo stomaco, vediamo Daniele, vediamo, vediamo qua Daniele,

Lo stomaco è più lontano, perché uno degli incidenti che possono capitare è chiaramente di andare a chiudere troppo lo stomaco, ma lo vedo più lontano, la soccuratrice arriva a staplerare fino qua, più angolato di così, ahimè, non riesco.

Vediamo se riesco a recuperare un po' di parete anteriore, perché un pochino mi è sfuggita, forse molto spesso.

molto spesso, cominciamo così, vediamo Daniele, aspettiamo i canonici 30 secondi,

fammi vedere qua lo spazio esterno, poco, un pochino, il sondino è fuori, grazie,

lo chiediamo sempre, va bene così, anche se apparentemente è poco, pulisci sempre la

Ok, dammi la pinza sotto, Pamela, vieni qua, vieni qua, ok, prendi il nostro angolo inferiore, ok, così.

Adesso andiamo a cercare di stendere il più possibile il tubulo verso il basso, in modo da raddrizzarlo,

e qui questi prossimi passaggi saranno veramente fondamentali.

Qui c'è tutta questa zona notevolmente spessita che un po' di fastidio ce lo darà di sicuro.

grazie Giusy

grazie

ok

adesso ci orientiamo già un pochino

verso l'alto

e andiamo ad inforcarci

trazione bene Pamela verso il basso

più che poi

vediamo

entriamo bene tutto

purtroppo mi sarei

forse tenuto un pochino più marginale

ma devo dire qua mi tengo

aspetta che forse mi giro ancora un po'

vediamo

Vediamo Daniele, fammi vedere sopra. Sì, direi che va bene. Molto spesso.

Posso disturbarti? Certo, certo.

Ma perlomeno per quel che so io il problema qua spesso è quello della parete posteriore che può risultare ridondante e quindi un tubulo un po' troppo...

abbondante

sì

abbondante

hai degli escamotage

tuoi particolari appunto

per cercare di diminuire

questo rischio? In realtà

l'unico sistema è proprio quello di

guardarlo perché noi di fatto come abbiamo

fatto adesso, vedi io purtroppo qua sono un po'

costretto da questa parte anteriore

ma gli escamotage sono quelli

di controllarlo, di verificarlo

continuativamente, di verificare che

l'asse con cui si entra

è quello regolare ed eventualmente utilizzare, dietro un po' con la pinza, utilizzare se è necessario anche una visione quindi regolata anteriore e posteriore come facciamo adesso in modo che cerchiamo di capire effettivamente se posteriormente siamo troppo abbondanti.

Qua, devo dire, forse siamo un po' più abbondanti del solito, ma io qui ho una cotenna veramente molto molto dura che non mi fa quasi mordere la sotturatrice, quindi mi devo tenere oggettivamente, questi sono 3,6 cm, il tubulo finisce qui e cerco quindi poi di tenermi su questo asse.

Facciamo questo colpo che in effetti è un po' complicato e poi vediamo sulla parete posteriore come siamo messi.

Anche con questo tessuto più spesso usi la stessa carica?

in funzione del tessuto stesso, quindi, dietro un attimo, devo dire che fino ad adesso ho avuto dei buoni risultati, quindi così, mi dai un attimo l'aspiratore, controlliamo come diceva prima la parete posteriore, vediamo Daniele per prendere qua,

cerchiamo di andare a recuperare il più possibile, ecco, non avere questo tessuto, ad esempio, è una di quelle cose che in effetti aiuta anche a vedere meglio, avrebbe aiutato a vedere meglio, avrebbe aiutato anche a essere il più precisi possibile.

Un po' di sangue, poi andiamo a vedere.

Ok, dammi ancora la sottolatrice.

Io solitamente faccio 4-5 colpi, poi mi fermo, facciamo un'altra dose di verde endocianina

per verificare la bontà della vasculizzazione del tubo.

E di cerchiamo già di avere un'idea di dove andare a confezionare almeno un'area, la zona della stomosi.

A quel punto eventualmente sulla parte più craniale mettiamo un punto di repere che ci aiuta, vediamo Daniele, stai più simmetrico, spediamo un attimo, un attimo, aspetta un attimo, ancora un po', ancora un po', fammi vedere, Daniele fammi vedere, stai bene attrazionato, devi stare attrazionato verso il basso, vediamo.

Come dicevamo questa pinza è 3.6, quindi indicativamente il tubulo andrà e continuerà su questo asse, controlliamo come dicevamo prima la parete posteriore, vai sul lato mio sinistro Daniele, dai un controllo, ma direi che va bene, siamo adeguati.

Ok, lasciamo lavorare un po' la macchina, ci consigliano tutti i 30 secondi, più o meno ci siamo, ci siamo? Francesca, ci siamo? Francesca tiene i denti, ok.

Ok, poi io sono abituato a mettere dei punti di prolene nelle intersezioni, questo perché nel tempo toracico ci aiuta a capire quanti ne recuperiamo e a capire effettivamente quanto tubulo c'è ancora in addome, quanto tubulo invece è già stato recuperato.

ed è anche un punto

diciamo

sicuro, abbastanza sicuro

ci sono dei casi in cui la risalita

dello stomaco può essere veramente

complessa

quindi

e quindi di fatto

avere qualche aiuto in più di trazionamento

può essere molto

dobbiamo chiuderci un po'

dobbiamo chiuderci un po' perché un po' di plica

certo, diventa una trazione

e una misura al tempo

sì, esatto

esatto porcare ok adesso il tubo si vede molto meglio cerco di te cerchiamo di incastrarci anche

da niente bene sull'inserzione precedente non fare fare meno possibile in un secondo

Secondo, lei ce lo traziona un po' troppo così, ok, secondo me così va bene.

Ok, chiudiamo, vedete che te lo sposto, Daniela aspetta.

Ok, bravissimo, direi che ci siamo.

La cosa migliore in questi casi, ahimè, è guardare.

Questa è la nostra pinza 3.6, la sottratrice ha una buona presa,

sento che morde bene il tessuto, ma si chiude senza difficoltà, quindi ritengo che questa carica sia adeguata.

Adesso ne diamo un'altra, magari non completa o si completa e poi facciamo il verde.

Ok, aziona bene così, adesso il basso, se è ancora la strutturatrice, sciacqua bene sempre, prima sì.

È uno stomaco, devo dire, bello un pochino martoriato, però devo dire che la parte sulla grande curvatura

mi sembra buona

ahimè sì

ahimè sì

dietro un attimo

dietro un attimo

dietro un attimo

ok

traziona bene verso il basso

vedete che in questo modo si fa proprio uno stretching

dello stomaco che

è un organo da questo punto di vista eccezionale

vai su Daniele, vediamo se sono dritto

abbastanza

sì, ci allarghiamo magari un perino

aspetta che la chiudo

andiamo a fare un check, forse leggermente chiusi qui, aspetta che mi allargo un pelino, ok, mi piace di più, toglila pure, adesso vediamo dietro Daniele, ok direi che va bene, direi che va bene e facciamo quest'altro colpo,

Siamo pronti noi per il verde, se ci date un minuto e vi diciamo quando partire, se voi preparate la chiala, perché è facile fare degli errori di valutazione in addome, non si riesce mai bene a capire se lo stomaco c'è ancora a fondo, quanto fondo c'è ancora, quindi bisogna ogni tanto fermarsi.

Dare un'occhiatina nei casi meno standard, vai su Daniele, vai su un attimo, ok secondo me potremmo anche quasi esserci con un altro colpo, verifichiamo qui perché consideriamo che il cardio sia a questa altezza e scendeva 2 cm, quindi comunque dobbiamo tenerci anche a una distanza adeguata.

E secondo me ci potremmo anche essere, poi si completa comunque come dicevamo nella mini-torco dove andiamo a fare il training eventualmente o mentale e anche gastrico.

Se potete faccio il verde gentilmente, 4 ml, dietro un attimo, poi se tu hai già qua c'è un po' di tessuto a vitale, dici quando è finito di iniettare?

Shifta pure sul verde, come dicevamo ci vogliono sempre circa 30 secondi, ok meglio così, sta arrivando, ecco questo che avete visto prima era lessivo, vedete qua l'arcata, adesso prenderà il verde tutto il tubulo, vai su bene, devo dire che ha una buona presa, dietro un attimo, vedete che ha una presa completa.

Una volta, pensate, è capitato che noi siamo dovuti interrompere un intervento per un problema cardiaco serio e praticamente eravamo come in questa situazione identica.

Non c'era ancora il verde e abbiamo, il paziente ha fatto la procedura cardiaca e dopo una settimana l'abbiamo rioperato e questa parte di stomaco era vitale, era perfettamente vitale.

Questo per dire comunque quando lo stomaco ha un buon microcircolo, io mi fermerei così, shift pure, mi fermerei così, mettiamo dei punti sulle intersezioni, si possiamo, il tecnico ci consiglia, prego, si la mono, questa è mono, e questa qua invece, vabbè però, vediamo.

Rimango sul colore? Ah ok, quindi sì, questo è il tecnico della colonna in sala.

Ok, perfetto, torniamo alla colorazione standard, quindi i colori naturali, gentilmente, e metto come dicevamo sulle intersezioni i punti di problema.

Noi in passato quando c'era stato un momento in cui allargavamo tantissimo l'oiato per far passare il tubulo,

poi diciamo è andato un po' più di moda quello di stare molto tight, quindi molto stretti,

quindi non allargarlo, poi in certe fasi abbiamo messo anche dei punti sull'oiato per andare effettivamente a chiuderlo.

in un caso come questo in realtà non lo tocco, non metto punti né in addome né in torace.

Mi dai un altro punto?

Ci limitiamo sostanzialmente a valutare che il tubulo passi e poi eventualmente in toracoscopia

togliete se puoi la memoria, no non tirare, vabbè, in toracoscopia eventualmente apponiamo

un punto sull'oiato per andare a renderlo e magari solidarizzare anche il tubo lo stesso all'oiato.

Questa è una cosa che ultimamente faccio più frequentemente in qualche caso in cui la lesione è molto piccola

faccio anche un'incisione a monobinario sulla pleura in modo da andare a ripleurizzare completamente lo stomaco

a ripleurizzare lo stomaco, cioè proprio cercare di riallocarlo completamente nella sua sede mediastinica.

Tant'è vero che quando si fa poi il tubo digerente, si fa una lastra banalmente,

nel posto operatorio quasi il tubulo non si vede, tanto scende medializzato,

quasi non sembra neanche, è indistinguibile da un soggetto normale.

Questa è una cosa che garantisce ai pazienti sicuramente uno svuotamento migliore,

e una qualità quindi di vita nettamente superiore.

Anche nei casi in cui si debba andare molto in alto,

non so quali sia anche la vostra esperienza,

ma anche nei casi in cui si debba andare quasi al collo,

la mia preferenza è sempre quella di fare l'anastomosi

oggettivamente intratoracica,

nel senso che comunque l'anastomosi veramente alta in torace

risulta confezionata praticamente nel collo,

Poi la si ritrova veramente 3-4 centimetri sotto la sfintereoesofagia superiore.

Bisogna chiaramente avere qualche accorgimento.

Tieni così, mi piacere.

Anzi, si, mettiamo sotto.

Noi facciamo anastomosi in torace, o comunque anastomosi esofagogastriche circolari.

A me personalmente non piacciono molto le laterolaterali, questa è una cosa che vedremo poi nel torace.

Sia per il discorso degli anelli, la questione di avere degli anelli da mandare da un punto di vista proprio oncologico, sia per un discorso funzionale, quindi la stomosi circolare chiaramente è quella che dal punto di vista meccanico è esattamente più fisiologica.

e poi c'è un aspetto non secondario che è sempre il nostro cruccio, è quello cioè del caso in cui ci fosse una fistola.

Il caso in cui ci fosse una fistola, chiaramente avere da trattare una anastomosi più simmetrica come un'anastomosi circolare

rende chiaramente il posizionamento di uno stent o di un endosponge o quant'altro molto più semplice,

molto meno indaginoso, molto più fisiologico.

Su una latero-latero è un pochino più complesso, qualche volta la protesi aderisce meno,

lo sponge può dare dei problemi, quindi la preferenza è sulla circolare.

Soltanto d'accordo, perché in una latero-laterale la protesi funziona?

No, no, no, perché poi come sapete benissimo c'è la questione più importante,

proprio l'endolick, evitare l'endolick

e se è un laterolatero

l'endolick è un qualcosa che

esiste

eh sì

altri due

poi ci fermiamo

di un controllo della vascularizzazione

questo punto

è evidente

sì, scusate se ci siamo

un po' allungati su questa fase

Che ahimè è stata un po' più anche indiginosa del previsto.

Grazie Pier Giorgio.

La difficoltà è stata decisamente rapida. È chiaro che in un caso di CER il tempo sarà minore, ma non è che ti sei tanto allungato sulla dissezione, assolutamente no.

Mi fai aspirare, vedete che l'oiato è bello ampio, io adesso tieni così per me, anzi no, tieni da sotto, questo è il mio posto, facciamo un check e noi d'abitudine lasciamo un drenaggio per via trans-addominale, quindi mettiamo, lascerei anche un drenaggio, visto che c'è un po' di sangue qui, adesso andiamo a controllare.

questa cosa non mi piace tanto, c'è un po' di colorazione un po' brunastra della minza che spesso vediamo, però solitamente sono cose o temporanee o parcellari, come in questo caso vedete sul polo superiore, però non mi sentirei dire di dover fare nient'altro, dietro, mi dai una grazzina?

nella fase iniziale

cioè nella fase

quella che abbiamo fatto prima

adesso ci andiamo

diciamo che non la faccio prima

non la facciamo prima

perché farla prima

ma nei casi in cui c'è capitato qualche caso in cui abbiamo poi dovuto fermare lo pleuro, perché tante volte i pazienti anziani

dei picchi ipotensivi hanno problemi proprio emodinamici se si apre involontariamente la pleura.

Quindi una volta verificata di fatto la resecabilità mi fermo e sostanzialmente completo la parte addominale,

cioè cerco di far soffrire meno il paziente durante tutto l'intervento.

Adesso invece l'anestesista, ma è bravissima, ci maledirà perché andiamo chiaramente a violentare le pleure e ahimè le apriamo e quindi lei è già pronta.

C'è il dottor Di Palma, che è anche lui un senior e lo ringraziamo. Mi dai una garzina? Mi sembra che sia a posto. Allora lasciamo una garza lì, voglio abbandonarla e poi facciamo il mediastino. Mi dai una garzina gentilmente? Quante ne abbiamo dentro Giuseppe? Solo mezza.

Ok, dammela, dammi questa, un attimo qui per vedere, volevo farvi vedere una cosa, vediamo come si atteggia, mi piace capire come si atteggia, vediamo Daniele dietro un po', dietro un pelino.

Questo è il secondo punto, vediamo come sale, vediamo, vedete che, fai vedere Daniele, fai vedere il duodeno qua, fai vedere il su, fai vedere il su, vicino, vicino, qui c'è il pilastro, vedete che io con questo mio punto, col primo punto che ho messo io arrivo di fatto, vai su bene Daniele, arriviamo al pilastro destro e questo è l'obiettivo, in questo modo lo stomaco poi sarà bello dritto e quindi tendenzialmente ci aspettiamo che tutto venga di conseguenza.

Vediamo su qua, e adesso cerchiamo di completare il più possibile.

Tieni pure così, questo lascialo pure a me, vai dentro nel diaframma, ok.

Adesso dammi pure lo scalpel, adesso controlliamo, vediamo, questo è il piano ortico, devo dire che siamo già belli attaccati.

Ecco qui abbiamo già aperto la pleura, andiamo a farle a qualcuno che tiene sotto un aspiratore.

Vediamo qua di lato, vediamo qua di lato, vediamo qua, vediamo Daniele, vediamo dentro Daniele,

anche questo voglio toglierlo, riuscite a sfiatare un po', mettete dentro, non muovemi questo Josy,

Per piacere. Vediamo. Lavora bene con quella. Non muovetevi questo. Mettete... qualcuno si dava che tiene qua giù. L'aspiratore qua sotto. Vai, dammi l'ultra scarpe. Vai, vai su Daniele, vai su. Dai, vai su Daniele. Lascialo stare adesso quello, quello prendiamo. Vediamo qua Daniele, fammi vedere qua. Dai, fatemi vedere. Occhio, occhio. Batuffolo, lavora meglio col batuffolo.

Prepara un dito di guanto.

Fammi vedere davanti.

Adesso arriva una persona, arriva.

Guarda che siamo con poco pneumo, siamo con poco pneumo, siamo con poco pneumo.

Così, vieni così.

ok, questo lo stacchiamo

esatto

adesso controlliamo

diciamo che la parte che faccio in addome è questa

poi magari faccio un po' di disegno

sì, perché di fatto poi quando sei

è proprio quella zona grigia

che dicevamo prima, una zona di difficile

magari raggiungimento sia dall'alto che dal basso

e quando si è più comodi

la si fa, tendenzialmente dall'addome

come veniva suggerito prima, in questa fase secondo me è un momento buono.

Io poi lavoro con un'esclusione polmonare destra, però ho sempre lo pneumo torace,

quindi di fatto anche in torace poi insomma cerchiamo di lavorare con un campo abbastanza favorevole,

speriamo che sia favorevole, però tendenzialmente favorevole.

Ecco, qui vediamo bene il pericardio, vai dentro un po' di più. Stiamo schiacciando un pochino sul cuore, non so se riesci a tollerarlo bene. Per ora sì, grazie.

Ecco, sulla questione di prima stiamo anche lavorando con un paio di gruppi a livello internazionale per il discorso delle ernie, non so quali sia la vostra, le ernie diaframmatiche post-esofagiotomia.

perché in effetti

sui pazienti che sono dei long time

survivor, quindi sono quei pazienti che vivono

più di 5 anni

di fatto è una situazione

che si può verificare

che noi abbiamo visto, abbiamo trattato tante volte

che non c'è ancora una perfetta

come dire

linea guida sulla gestione

e trattamento, quello che stiamo

facendo adesso ultimamente, stiamo cercando

di, con questo gruppo di lavoro

di capire sulle nostre casistiche

in letteratura e tecnicamente

quali possono essere i fattori

in un certo senso che favoriscono

l'insorgenza

di queste ernie e soprattutto

quali sono i fattori che possono in qualche modo

prevenirle

si vede bene la pleura

schiattate please

tieni dietro

adesso ci fermiamo

vediamo su

come dicevamo mi verrebbe voglia di mettere

un punticino di problema però

è una cosa che

mettere un puntino aperto

di prolene qua che poi andiamo a chiudere

in torace, adesso vediamo

se no glielo mettiamo direttamente

dopo dal torace

se ci fosse bisogno

qui bisogna stare attenti, bisogna vedere bene perché si può

arrivare anche in alcuni casi

inadvertitamente alla vena polmonare

inferiore che secondo me

è un po' più su, devo dire che la visione

è un po' così così

ok io qua mi fermerei

mi fermerei e completiamo

poi dopo ok allora controlliamo sottoepatico controlliamo sottoepatico e controlliamo sulla

Questo che è sotto il letto, qua, sotto il letto, direi che è a posto, la tiriamo fuori, controlliamo che non ci siano, occhio, colori strani.

Vediamo, Dani, vediamo, voglio vedere un secondo qua.

Se vedete qualcosa, osservazioni o quant'altro, ditemi.

Sì, dammi pure una garza, dammi pure una garza se vuoi.

C'è un piccolo problema con l'aspiratore che adesso andiamo a ripristinare per velocizzare questo.

Poi se siamo pronti mi raccomando con tutto per girare il paziente il più velocemente possibile.

La posizione del paziente durante il tempo toracico, noi abitualmente mettiamo il paziente in posizione semiprona,

quella che viene definita in gergo superman position, quindi posizione comoda perché è a 45 gradi, ci permette di tiltare il paziente e passare da una posizione di fatto laterale, da un decubito laterale in caso di emergenza, a una posizione prona, che è quella che in alcuni centri si usa ancora.

Ancora, ok, questa è la ridossi, ho spiegato noi siamo da lei che siamo a posto, con la sua minza direi che tutto sommato non mi sembra che ci siamo sangue.

E per la bianca, per l'Ondreo.

Sì, tutto sommato, sì. Io comunque lascio, di solito non lo lasciamo, ma in questo caso se siete d'accordo lo lascio comunque con l'Ondreo Maggino intorno alla minza.

Lo lascio.

Ok, bravo, buona idea.

Grazie. Ok, quindi mettiamo in primis, mettiamo questo drenaggio che passa, se si vede l'esterna, vedete, io retraggo il mio battuffolo, lascio il mio trocarino e mettiamo un drenaggio spirale 15, questo è la parte aspirante?

Vedete? Dammi una pinza, please.

Vedete? E adesso lo facciamo entrare nel mediastino.

Lo mettiamo qua.

Diciamo che se non ci sono effrazioni polmonari o altre problematiche in torace,

non ci sono perdite, esce pure quel trocar,

questo poi rimane l'unico drenaggio toracico.

Fammi vedere il pallino.

Rimane l'unico. Aspetta che siamo incastrati.

Sposta bene la pinza.

sposta bene la pinza Pamela

ok

fatemi vedere, vedete questo è il punto

la punta poi torna indietro ma

va su, la cosa importante

è avere più o meno qui il pallino

e adesso Pamela andrà a fissarlo

esternamente, così

lascio pure questo Pam

date un po' di luce per cortesia

intanto io poi lascio

questa pinza che tiene

l'esofago abbassato, datemi gentilmente

l'altro drenaggino

non vedo Danielei davanti al tuo braccio

da niente

dammi un drenaggino qua

questo è fisto

lo sto tenendo io comunque

grazie che lo clampi

potete fare un po' di vidocaino

drenaggino qua sotto

sempre del 15 direi

ci segue in mente

chiaramente il 15 è poco

come tutti sappiamo

se lo serve il 19 però oggettivamente

lo metto più che altro come spia

per altri motivi dammi pure un altro 15

gentilmente Giuse e poi un Indu Loop. Metto un Indu Loop sulla parte di

tubulo gastrico, sulla parte di stomaco che viene rimossa perché ci può essere

utile poi anche questo in certi casi in addome, in torace per recuperare appunto

lo stomaco. Poi anche darmi, vedete lo metto su questa parte qui che è

per otto sanguinicchia, paccatemelo please, ok, tieni, grazie Daniele, vediamo centramela,

centramela, ok, taglia pure, questa la lascio, alcuni di voi penseranno che sia uno spreco,

non lo so, però qualche volta mi è stata utile, volevo tagliarla, ok, va bene, così,

così. Dammi una pinza ancora. Allora adesso questo lo andiamo ad alloggiare, andiamo a

spingere un po' in su, gli infonodi in su e il nostro monconcino lo invitiamo, lo invitiamo

verso l'alto, con questo filo lo invito verso l'alto. Lo invitiamo così, facciamo farla

spaccata praticamente. Ok, dammi l'aspiratore e poi dammi il drenaggino. Ok, dammi il drenaggino,

tagli la metà, bravissima

vai giù sì, ok

ok, l'ho puntato così in alto

ok

dammi un'altra pinza, please

esci pure con questo troca, grazie

date per me l'altro punto, di modo che lo fissi

questo lo alloggiamo

in loggia

splenica

con il sanguetto

niente di che, ma certo

fammi aspirare

questo fissano

qualcosa che si accumula dietro

Ok, dammi ancora la pinza. Mi dai gentilmente un endoclose per chiudere questi pazienti che hanno magari delle porte un po' spesse, un po' voluminose, porte degli accessi, intendo con una parete un po' spessa, un po' voluminosa.

Io di solito utilizzo l'endoclose per chiudere almeno le due porte principali, più che altro perché in questo modo sono un po' più sicuro e è una chiusura economica.

Un filo da 40 cm contro le porte, bravissimo, questa è a posto, mi dai un endoclose qua, queste due laterali le chiudiamo così, non so se avete qualche osservazione.

Dami l'endoclosi intanto. Come sta andando il paziente? Giorgio? Grazie. Ha desaturato adesso che abbiamo si è ipoteso? Una cosa importante che noi facevamo e che adesso non facciamo più è il cateterino peridurale.

In passato per la gestione del dolore mettevamo il cateterino peridurale, però adesso oggettivamente è una cosa che abbiamo abbandonato, un po' perché abbiamo avuto probabilmente un po' di ipotensioni, siamo resi conto che alla fine il controllo del dolore si è buono ma non è così buono come uno può pensare.

Vediamo l'altro, e quindi l'abbiamo un po' abbandonato, qualche volta abbiamo messo dei cateteri intrafasciali, se c'è bisogno di toracotomie o mini-toracotomie, se no ci avvaliamo semplicemente di un'anestesia, un altro filo, una pre-emptive,

quindi facciamo un blocco sia nella fase pre-inserimento dei trocar, quindi andiamo a evitare che il paziente abbia il trigger doloroso che poi scatena una cascata anche di mediatori del dolore, quindi evitiamo che il paziente abbia un esordio doloroso e facciamo la stessa cosa anche nel torace.

quindi con questo sistema devo dire che tutto sommato siamo riusciti a contenere molto il dolore e comunque a gestirlo anche soltanto con dei farmaci, con dei fans.

Ok, penso che abbiamo bisogno di un quarto d'ora, non so se volete per Giorgio approfittare per prendere un caffè, noi intanto sistemiamo velocissimamente in un quarto d'ora, poi vi facciamo vedere se vi interessa il posizionamento del paziente e l'allestimento dei trocar.

Perfetto, alle 15 quindi ci ricolleghiamo.

Gentilissimo, grazie, a dopo.

a chiamare lei roma ciao carissimo allora il tubo il tubo bilume era già stato posizionato

dall'anestesista quindi il carnes e nasce ho già posizionato con esclusione selettiva del

destro la posizione non so se avete una buona immagine la posizione come dicevamo i semi

Quindi 45 gradi, si vede dall'anteriore che il paziente ha 45 gradi, questa cosa ci permette in caso di necessità, di urgenza, di tiltarlo a tilt laterale, quindi portarlo in decubito laterale oppure passare addirittura in una posizione prona a seconda delle caratteristiche del soggetto.

Diciamo lui non mi sembra apparentemente avere una colonna così brutta, così cifotica, spero di non sbagliarmi. La posizione molto importante è proteggere il braccio sinistro con un filet, fissiamo da questo lato, quindi da parte degli operatori, evitando ogni forma di fissaggio di qui, ma mettiamo questi autogrippanti che si usano tipicamente nella chirurgia robotica, quando si fa ad esempio il retto, la prosata eccetera, perché bloccano il paziente e non lo fanno muovere.

e spezziamo le gambe di 10-15 gradi inferiormente in modo da cercare di andare a aprire il più possibile l'angolo tra la cresta iliaca e l'arcata costale

in modo da avere più manovrabilità.

La cosa importante, come dicevamo, che stanno sistemando adesso è il braccio destro, ovvero è abbastanza importante,

è importante che la scapola

shifti il più possibile anteriormente

ovvero mi scopra uno spazio intercostale

tra il terzo spazio e il quarto spazio

qui dove io andrò a posizionare un trocar

questo è il margine scapolare

vedete

qui c'è l'ultima costa

e qui c'è la cresta iliaca

noi andremo a posizionare i nostri trocar

metteremo un 12 diciamo in questo spazio che più o meno il quinto spazio intercostale poi andremo a

mettere un 5 un 5 in terzo spazio intercostale qui un 5 che mi serve per manovrare più possibilmente

l'esofago della parte alta poi andiamo a mettere un 12 anteriormente diciamo alla scapola nel cavo

oscellare sulla linea posteriore e questo 12 è molto importante perché è quello che

ci servirà poi nei casi in cui decidiamo di utilizzare la pinza pull string per arrivare

a retti sull'esofago e l'ultimo trocar che è il quarto lo mettiamo in ottavo nono spazio

ovvero qua, che poi diventerà preferibilmente una mini toracotomia eventualmente per portare

fuori il pezzo, ovvero noi da qui poi faremo uscire lo stomaco, resecheremo la parte che

dobbiamo resecare e poi entriamo con la circolare per andare a fare l'anastomosi. In alcuni

casi se si vede che c'è difficoltà a far uscire il pezzo da qui si può decidere eventualmente

di allargare o l'incisione sul quinto spazio e far uscire il pezzo da quella sede, insomma

si deve valutare un po' in base a quello che si ha. Qui ci sono i processi spinosi, hanno

già fatto il blocco e quindi noi possiamo partire.

Bene, eccoci, ci sono anche io da Roma, ho seguito la presentazione.

Esatto, vedete il bloccaggio come dicevamo è tutto sulla parte contralaterale in modo

In modo che il paziente se viene tiltato il decubito laterale rimane comunque stabile, abbiamo già verificato. Adesso l'anestesista controlla in fibrobroncoscopia che l'esclusore sia nella porzione corretta, iniziamo a fare il campo e un minuto e ci siamo.

Grazie.

Grazie.

si è fincato il tubo

l'hai tirato un po' magari?

no, ma non è il problema

che è proprio fincato

o il collo è troppo girato

poi per i condizioni

non sono aperte

mi sembra male

C'è solo quello piccolino?

No, ma questo è l'unico che mi ha recuperato la coppia.

Una, no?

Ok.

L'unico che mi ha recuperato la coppia è il mio, che è quello che lei ha.

Ok.

Allora, la clip da 10, la clip da 10 la devo tenere qua o la devo aprire?

noi stiamo da questo lato

vi ricordate che c'è la camera

questa volta lo fate in maniera

ok

niente

Grazie a tutti.

Sì, vi sentiamo a forte chiaro.

Posso fare una domanda al collega Nezzedita?

Certo.

Se lo posizionate sempre con il fibrosopio, preferiscono avere una visione diretta.

preferiscono avere una visione diretta

si

diciamo che nei casi in cui ci sono

dei casi in cui anatomicamente il carne

può essere molto difficile

se non quasi impossibile in certi casi da posizionare

si può ovviare

mettendo un oro tracheale

standard e un bloccatore

eventualmente che è un'alternativa

diciamo non perfetta

perché il bloccatore è comunque

un strumento molto utile ma non dà

un'esclusione completa. Allora in realtà noi come dicevamo prima, come adesso vedrete, io comunque rifaccio

uno pneumo torace con l'argo diverso perché sostanzialmente preferisco avere comunque una camera

il più ampia possibile. Mettiamo solitamente uno pneumo tra gli 8 e i 10 a seconda delle condizioni

del paziente, però chiaramente c'è un momento in cui portiamo fuori lo stomaco dalla mini-torco

in cui di fatto lavoriamo e soprattutto poi rientriamo con la sottratrice circolare

in cui facciamo fatica ad avere una camera stagna.

In quella condizione o prendo banalmente un guanto, un guanto dell'otto

e taglio uno delle dita e faccio passare dentro la circolare

quindi questo è un sistema che ci permette di fatto di mantenere la continuità

poi lo ancoriamo al divaricatore di parete, questo ci permette di avere un po' di contenimento appunto dell'opneumo,

o se no dobbiamo lavorare con il polmone completamente escluso, quindi questo è un aspetto importante.

Altre cose direi importanti sono ahimè i trocar, perché a seconda delle caratteristiche anche fisiche del paziente,

gli spazi intercostali, le caratteristiche proprio antropometriche del paziente stesso, la presenza di cifosi, gli osteofiti anteriori dei corpi vertebrali, piuttosto che non anche l'atteggiamento del paziente stesso, possono compromettere talvolta in modo importante l'angolazione con cui gli strumenti accedono allo spazio esofageo.

quindi chiaramente qui dovendo

confezionare una stomosi

abbiamo bisogno di

inevitabilmente dividere poi

l'isofago e avere una borsa di tabacco

o un sistema alternativo

nei casi in cui c'è

un'estrema difficoltà, io so che qui

voi adesso

non sarete d'accordo, io purtroppo

qualche volta lo dico, faccio

la Lorville, quindi faccio

una stomosi con Lorville

diciamo che ho qualche cura aggiuntiva

mi dai una forbice o qualche cura aggiuntiva quando faccio passare la testina dall'esofago

nella poi far sì che la sutura dell'esofago quindi la divisione dell'esofago meccanica

cada il più possibile diciamo all'interno della suturatrice circolare quindi non faccio evito

che possa andare una sutura lineare su una sutura circolare non so quali siano le vostre esperienze

o cosa ne pensate dell'Orville, anche ad esempio nel tumore dello stomaco,

quindi nei casi di gastrectomia, dove io però non la utilizzo.

Non so quale sia la vostra esperienza.

Io non la utilizzo, faccio sempre quello che parlo, nello stomaco.

Nello stomaco, certo.

Non sono circolare.

Però ritengo che l'Orville qualche volta mi ha, soprattutto sull'esofago,

una stomosi molto molto alta, di cui parlavo prima,

una stomosi che cadono poi nel collo.

L'Orville, devo dire, mi ha aiutato tanto, spesso.

Si può metterli là?

Qua mettiamo una striscia, se si può metterli là.

Una striscia.

Aspetta un secondo.

Ti accorgo, Manuel, però io ho parlato dell'argastritomia perché, come sai, non faccio...

No, no, certo.

...nei limiti.

Certo, fai già tante cose, quindi mi dati una striscia, gentilmente.

purtroppo anche lavorando con l'equipe super diciamo addestrata super questo tempo è un tempo

che si fa veramente tanta fatica a ridurre si fa sempre tanta tanta fatica ok come dicevamo cerco

di far vedere io mi dai un visto di scapola io mi tengo più o meno qui dove questo piccolo spinto

spazio, io entro in questa sede

con il Verles

dammi pure il Verles

tu puoi staccare un attimo Giorgio

gentilmente, puoi staccare dalla ventilazione

il paziente, faccio staccare il paziente

dalla ventilazione

dimmi quando sei staccato

staccato, entro

datemi il gas

facciamo partire il gas per favore

fate partire il gas, si partiamo

8 che va bene

lascia pure il gas, scusa

dimmi se chiediamo all'anestesista

se ha riassorbimento di CO2 anomalo

lo chiedo sempre perché qualche volta è capitato

che delle adesioni del polmone sulla parete

vera e senta nel polmone

adesso devo dire è entrato

molto agevolmente, bisogna avere qualche cura

però è un dispositivo

secondo me

anche in questa accezione

ci ha sempre aiutato molto

ok, se mi dai il distro, come dicevamo

il trocker lo metto leggermente più

avanzato

rispetto all'ingresso

no, deve tenere lui

se vuoi riventilarne, riventila pure. Entro sempre, e lo dico sempre anche agli specializzanti

questo per Giorgio, lo faccio sempre, fare massima attenzione all'inserimento di qualsiasi tecnica

si utilizzi, del primo trocar, so che c'è chi lo mette alla cieca eccetera eccetera, sempre il

trocar in visione, in modo che con un gesto lento, preciso, in modo che si vada direi una garza

Poi mi abbassate un po' il letto, vediamo i muscoli intercostali, sotto si scorge la pleura e siamo dentro.

Ci abbassate un po' il letto gentilmente, ti dai una gazzetta per la telecamera, mi pulisci poi il trocker.

Questa posizione ci permette anche in funzione del paziente di andare a giocare un po' sulla posizione,

quindi di inclinarlo un po' verso di me oppure un po' verso la strumentista

E questo in certe situazioni mi può essere d'aiuto per creare degli angoli più...

Ecco, c'è qualche osteofita, vedete il nostro brenaggino che abbiamo fatto passare prima dall'addome.

Non so se la telecamera è calda.

È difficile dire se il polmone è escluso o no perché...

Bombo, va bene, va bene, grazie.

Adesso ve le passiamo.

Adesso dobbiamo passare un po' di volte dall'esterno all'interno per far vedere i trocar.

Questo trocar però è sporco, eh, Giosì?

Scusi, è sporco di infiltrato un po'.

Adesso vediamo.

C'è qualche osteofita, qua vedete che c'è la nostra dissezione,

e questo qui è il nostro monconcino dello stomaco.

Adesso ditemi quando ci siete.

Adesso vedete, questo è il nostro ingresso,

questi sono i corpi vertebrali,

qui c'è il diaframma, qua sotto c'è qualche deposito antracotico,

il diaframma è bello, regolare,

E qua si vede il nostro drenaggio che abbiamo fatto passare per via addominale, e si vede anche il moncone di stomaco, vedete qua, che abbiamo fatto passare attraverso lo iato.

Ok, un po' più indietro, leggermente, e se mi mettete un tiro a terra, gentilmente, ci girate il paziente verso di me, lo vado a pronare un pochino, girate il paziente gentilmente verso di me, grazie.

Grazie Roby. Ok, entriamo, andiamo a posizionare gli altri procar, mettiamo prima il 5, dammi la selinga, 5 abbiamo detto che lo mettiamo circa a terzo spazio intercostale, ci servirà per manovrare, per lavorare sulla parte più alta dell'esofago.

andiamo poi a mettere un altro crocker, aspettiamo di metterlo dopo questo, vediamo come è l'esofago,

mettiamo prima l'inferiore, andiamo a mettere in ottavo o nono spazio, questo lo metto un po' più avanzato,

quindi un po' più verso lo sterno per intenderci, perché qui gli spazi intercostali sono leggermente più larghi

e questo mi aiuta, mi facilita un po' poi per divaricare e quindi far passare il tubulo.

Mi toglie la possibilità di avere la mano sinistra, di muoverla quando metterò la circolare,

però conto tanto che l'angolazione della circolare, la curvatura che è la circolare, mi aiuti a spingere il tubulo verso l'alto.

Adesso voglio valutare una cosa, vedete che con le mie pinze arrivo direttamente sull'esofago abbastanza diretto, questa pinza alta è quella con cui andrò a lavorare sull'azione disettiva,

C'è un po' di leggerissimo infarcimento sottopleurico, qui c'è il polmone, ma forse probabilmente sono un po' di manipolazione, nulla di più.

Ok, adesso prendo il drenaggio, me lo porto in questa porzione sotto al polmone in modo che non ci dia fastidio.

Qui vedete che abbiamo già dall'addome, abbiamo già iniziato sul legamento polmonare inferiore, adesso lo continueremo.

Facciamo un check, ancora Daniele, sopra.

Qui vedete molto bene la azigos, che è regolare, il lobo superiore, vedete, qua si vede bene il frenico, si vede bene la trachea e qua davanti c'è l'esofago.

Allora devo dire che in questa sede mi sento abbastanza confidente, mi dai la seringa?

Faccio questa prova, ovvero, fammi chiedere il polmone e il lobo superiore così, passa sotto Dani, o lascia lei.

Questo è il trocar che andiamo a mettere a livello dello spazio scellare e quindi proprio anteriormente rispetto all'esofago.

Adesso vedete, spruzzo, questo è teoricamente quello che chiamo sperimentalmente, vedete, io so che utilizzando la mia pinza se vado in linea retta vado sull'esofago.

E quindi capisco che questa cosa qua mi può essere utile come posizione, mi va bene,

per raggiungere con la pinza a borse di tabacco, mi dai l'incisione, per andare sull'esofago più craniale.

Mi date un 12 ancora? Questo è il quarto trocker? Ok.

Questo è un po' basso, secondo me, da utilizzare per la dissezione, quindi tendenzialmente io lavoro con quello alto.

Sono scomodo, mi sluogo un po' la spalla, ma complessivamente posso dare il crochet.

L'ultimo posizionato, se ho capito bene, fondamentalmente è un quinto spazio oscellare anteriore.

Esatto, esattamente.

Esperienza di allargare subito questa porta, facendo un oraco di 2-3 cm, dalla quale utilizzare anche un'intera chirurgia tradizionale.

io solitamente quando allargo

allargo

non so se si può vedere l'esterna

allargo questo, allargo dove c'è l'ottica

cioè allargo questo trocar qua

quando ho avuto dei problemi

e devo magari fare una

faccio un'ibrida, quindi faccio una

disezione toracoscopica e poi ho bisogno di confezionare

a mano la borsa di tabacco

allargo questo

lo allargo qui, quindi che è un quinto spazio

subito sotto lo allargo qua

e da qui cerco di confezionare

la borsa manualmente con aiuto diciamo in bus quindi video assistita e questo anteriore

francamente farò vedere daniele questo quante gli ori francamente no lo uso eminentemente per

o trazione dell'esofago anche se poi la trazione esofago vedete che la faccio solitamente con un

endo loop e un river den che con cui recupero l'endoloop e trazioni su fettuccia l'esofago

da qui, ma questo è solitamente l'uso per la pull string, quindi la pinza pull string per andare a

confezionare la borsa di tabacco sull'esofago, quindi in altri casi la borsa di tabacco l'ho

fatta manualmente, anche se devo dire manualmente è sicuramente meno precisa, proprio un po' per gli

angoli che gli strumenti hanno quando raggiungono l'esofago, in altre situazioni ho fatto con un

un sistema push-pull, attaccando alla testina un filo con circa 10 centimetri, quindi faccio

un'atomia sull'esofago, spingo dentro la testina, faccio uscire un filo attaccato al

pin della testina, faccio uscire lateralmente sull'esofago e poi gli chiudo intorno un endolup

a borsa di tabacco, in modo tale da far uscire la testina su un esofago completamente chiuso

intorno al perno della testina stessa.

Ok, adesso io comincio sempre dal legamento polmonare inferiore,

quindi proseguiamo la dissezione da qui.

Se mi abbassate ancora un po' il letto, gentilmente.

Vediamo Daniele.

Qui spesso c'è un infonodo,

che forse l'abbiamo già tolto nel tessuto che abbiamo dato precedentemente.

Ditemi quando muovete il letto.

Ok, grazie.

Ok, qui vedete...

Fatti vedere Daniele.

Qui vedete che c'è l'esofago in questa sede, ribaltati un attimo, in questo caso io farei comunque un'incisione a binario sull'esofago stesso e saliamo, vedete qui c'è l'esofago, saliamo, tutto bene?

Tutto bene Giorgio? Qui cerco chiaramente di tenermi, qua c'è già la horta, mi tengo

vicino alla horta togliendo tutto il tessuto linfocelulare che circonda

l'esofago stesso. Questi vasi sono un po' cattivelli, quindi qualche volta

sanguinicchiano se non si fa un'emostasi adeguata, quindi bisogna

andarci piano e eventualmente utilizzare un'energia un po' più potente, più

omostatica. Scusate, per i tecnici, possiamo cercare di stabilizzare le immagini come prima,

perché tendono a saltare un po', andare a scatti. Grazie.

la visione, Pier Giorgio? Vediamo Daniele. Non è ancora ottimale. Potete far qualcosa

cosa gentilmente, vediamo Daniele, cerca di stare il più stabile possibile con questa

pesa tantissimo, devi anche mettere qualche cosa in più, vediamo Daniele, cerca di darmi

una visione più stabile possibile. Abbiamo tutto questo sfiato che vediamo

devi inclinarti più dentro, Daniele. No, dammi i crochet, dammi i crochet, giù, sì.

Allora qui adesso, anatomicamente è un pochino tosto, quindi cerco di

circondarlo. Fammi entrare da qua, così. Vediamo, sì, qui è meglio, guarda, dentro è meglio.

Aspetta, aspetta, adesso cerco di... fatemi vedere. Giussi, scusami, non vuoi che sono sulla oltre, vedi che sono un millimetro dalla oltre.

Vediamo l'ottica. Adesso cerchiamo appena è possibile di circondare, quindi chiedo a Giussi di preparare già la mia umbilical tape per circondare l'esofago.

Quindi vai Daniele, vai, va bene, va bene, va bene, ok, fuoco please, fuoco, vediamo, ok qui c'è il pericardio, vedete, adesso ribaltati Daniele, mi dai una gazzina pediatrica, adesso io metto una gazzina pediatrica interna, vedete qua si vede bene il clivaggio, scusate, silenzio, scusate, vedete qua c'è il pericardio, noi andiamo a schianciarlo.

Qui secondo me è importante, salvo non ci siano chiaramente linfodinopatie, ma non è questo il caso, evitiamo di andare a fare grosse dissezioni.

L'apertura della pleura controlaterale, se è piccola l'apertura, devo dire, è poca cosa e non succede niente.

Se invece la frattura è grande, devo dire che un paio di casi, un paio di problemini li ho avuti, del tipo proprio che in un paio di casi si è generata una sorta di ernia diaframmatica e addirittura ha risucchiato nel compartimento sinistro una grossa quota di piccolo intestino.

E chiaramente ho dovuto rioperare il paziente, poi è andato tutto bene, però oggettivamente poi ho ascritto la problematica a sostanzialmente il fatto che avessi aperto troppo per una questione sicuramente oncologica, adesso non ricordo ma ne esumo quella.

e questo ha comportato che, ahimè, diciamo l'agnazione sarebbe dovuta avvenire ugualmente

per probabilmente a livello diaframmatico troppo spazio, eccetera, eccetera.

E l'altro problema è stato chiaramente che una volta agniato l'intestino si è catapultato a sinistra,

vediamo Daniele, complicando anche ulteriormente poi il quadro, eccetera, eccetera.

Ok, qui siamo arrivati. Per agevolarmi un po' con tutte queste manovre, adesso io faccio questa cosa in cui vado di fatto a trazionarmi l'esofago, facciamolo subito, dammi una pinza gentilmente Giusy, poi passiamo anche da qua perché entro dal 12.

Questo qua metti degli distri strip, fai garzina, poi mi dai subito l'umbilical tape, vediamo, ok, ok, vediamo Daniela, ok, dammi, seguiamo questo asse, dammi pure, l'hai tagliata?

Sì, sì.

Troppo lunga, troppo lunga, più corta, metà, metà, anche di meno, devo circondare, anche di meno, devo circondare, ok, sì, sì, solo l'esofago, ok, fammi prendere la garza, scusa.

Ora ce la trazioniamo un po', anche il mio piede, vediamo Daniele, passo sotto e la faccio passare, poi in realtà tolgo la grazzina perché la grazzina occupa troppo spazio e la mettiamo sopra, magari ci servirà, mi dai l'endoloop e poi mi dai l'endoclose.

quindi vado a fissarmi la mia fettuccia con un bel endoloop e me la porto fuori con l'endoclose

in modo da avere un po' di trazione. Vai, endoloop, mi serviranno quindi procurateli

altri. Spaccami sempre il dietro. Ok, tenemelo così. Forbici. Ok, forbici, grazie. Via questo.

questo, vai dammi l'endoclose, adesso fagli vedere Daniele per piacere, vedete, adesso

questa esce dal trocar, adesso io cercherò di farlo uscire da uno spazio intercostale,

no aspetta con la pinza, aspetta un attimo, ok tieni qua, non vedere l'esofago, tieni

il clemerino, tieni, posso mettere, via la mano un secondo, posso mettere un clemerino

a parete come autostatico, visto che abbiamo anche un terzo operatore, ok aspetta un attimo

questo tutto torcigliato vediamo come la tensione ma questo non lo voglio voglio il crochet vediamo

Daniele facci vedere ok dai un po' di tensione vediamo vediamo qua completiamo vediamo ok

questo dobbiamo asportarlo mi pulisci si si questo è bravo andiamo a asportarlo mi pulisci poi questo

Abbiamo ancora l'immagine bloccata.

Riuscite per piacere a far vedere ai colleghi. Mi pulisci? Bloccalo pure, Paolo, così non stai con la mano.

vediamo la parte alta

andiamo verso l'azigos

adesso chiaramente

come sempre

in questa parte

andiamo a

dividere l'azigos

gli anelli della trachea

quindi io faccio una mini incisione qui

che è l'uscita del mio

per appunto andare a legare

l'azigos ci sono diversi modi

per legarla o con un punto interno

o con delle clip

o eventualmente con una strutturatrice

mi sentirei di dire

che vabbè si dipende molto dalle caratteristiche

un po' anatomiche del paziente

dietro un po' da niente ci scontriamo

qua forse se Giussi mi prepara

delle clip oro

ma si allora dammi la strutturatrice

carica con la carica vascolare

e allora dammi quella

ha già preparato una carica vascolare quindi la usiamo

non la sprechiamo

la cosa importante

Allora devo dire che la strutturatrice ha un grosso vantaggio qua, al di là delle mostri eccetera, il vantaggio è proprio di ingombro, la clip qua sulla vena, un po' di fastidio ogni tanto la dà, soprattutto l'emolock eccetera, quindi se c'è possibilità la strutturatrice di sicuro aiuta.

Dammi una pinza, tipo Joan qui, facciamo sotto l'azico, come sapete c'è l'arteria bronchiale destra,

l'arteria bronchiale destra che si vede qua sotto, dovrebbe essere questa, può regalare delle volte dispiacevoli sanguinamenti,

quindi dietro un po' da niente, quindi bisogna starci sopra, bisogna stare attaccati alla vena, uscire, farsi un po' di spazio,

Poi la cosa importante è quella di non lasciare per quanto possibile un moncone troppo lungo sul moncone verso la cava superiore perché il rischio di trombosi può comportare la formazione di un trombo che può generare grosse problematiche.

Quindi bisogna cercare di andare il più raso possibile alla cava che è qua sotto.

Vediamo qui.

Dovremo preparare un pochino meglio che scollo il polmone qui.

Adesso vedete, Pier Giorgio, avete un po' di visione o no?

Non si può fare niente, ragazzi.

Mannaggia, siamo...

Dopo non riesco a seguire i movimenti.

2024, caspita.

Ma voi li avete già sentiti?

sul monitor che ho a rete dove sono tutti gli altri l'immagine è buona

anch'io ho l'immagine frisata però

io vedo solo dal computer non dal monitor

e ho l'immagine frisata

a termine tecnico

vai

si, fai il bravo

tira un po' indietro

trocca

ci penso io spesso

vediamo Daniele

vediamo

hai il campo da davanti

è molto alta

è molto alta

E' molto alta l'Azigos, siamo quasi in basso, vediamo, vedete io mi tiro bene l'Azigos,

l'ho incastrato dietro di me, l'ho girato, si può togliere un po' di rosso, mi dai lo scalpel,

togliere un po', prepara ragazzi, vediamo Dani, vediamo, si abbassa perché è molto forte,

Vedete così, mi spiace che non vediate, adesso abbiamo diviso l'Azigos sulla sua componente da 1133 ancora, visto che ce l'abbiamo, sulla componente verso i corpi vertebrali, adesso mi porto verso la cava e quindi l'ho isolata, ho proprio un moncone che arriva direttamente dalla cava, quindi a questo punto la vado a resecare proprio sulla radice.

Di solito la mandiamo, c'è chi dice che ha trovato degli infonodi, francamente in questo tessuto noi non abbiamo mai trovato nulla, però vediamo, aspetta indietro, adesso ti do l'azigos, che è questa, questa è tua, tu hai l'azigos, qua, grazie, dammi ancora il crochet.

Ok, adesso proseguiamo nella dissezione verso l'alto del nostro esofago, stando sempre rasenti all'orta, nella porzione, vediamo bene, questo punto, in questa porzione, cioè poco sotto l'arco aortico, questo è un punto in cui nei pazienti magri, nei pazienti in cui ci si spinge tante volte,

Per fare dissezioni, per togliere i linfonodi, eccetera, si può fare lo spiacevole incontro del dotto toracico.

Quindi bisogna, io poi vedrete che lo andremo a legare, aspetta non tirare troppo, ok vediamo qua, è viola, qualcosa è caduto a terra, non so che cosa,

Allora, noi dobbiamo stare sempre, tira un po' di meno adesso il palm, anzi lascialo libero, noi adesso dobbiamo chiaramente andare a preparare anche la porzione verso il polmone stando ben attenti all'ingresso del bronco di destra.

Quindi a questo livello mi apro, vediamo, c'è troppo rosso in questa colonna, Daniele centrati, andiamo di su, di qua Daniele, anche non così tanto vicino, dammi l'uscita di là, vedi che devo andare di là, vediamo, c'è un bosettino qua, vediamo, dammi la gazzina ce l'ho, aspetta che la metto, pulisci questo, dammi la pinza, c'è troppo rosso su questo monitor, si può togliere un po' di rosso gentilmente?

è proprio quasi viola, vai dentro, vai dentro Daniele, vai, grazie, aspetta a tirare, aspetta, ok, no, vediamo, ma così è meglio, lascia così,

Così, mettiti più a fuoco, vediamo qua Daniele, vediamo qua, vediamo qua, dammi i tusce, se ne male.

Com'è l'immagine? Ancora non buona?

No, purtroppo è completamente toccata.

Mannaggia.

Io adesso vedo l'immagine esterna completamente ferma.

Qui stiamo sezionando il vago e preservando la branca che dal vago si porta verso il bronco di destra.

Questo è molto utile nella fase post-operatoria perché facciamo rimanere al paziente il più possibile un riflesso bronchiale della tosse, come sapete le complicanze poi di fatto quelle polmonari, respiratorie sono quelle un pochino più temute perché molto spesso questi pazienti sono anche pazienti forti fumatori.

Questo è il piano di fatto tracheale, qui sotto noi abbiamo la trachea, quindi andiamo a dissociarlo e poi vedete che tipicamente sullo spazio tracheo-esofageo ci sono delle piccole, il cosiddetto legamento esofageo dove di fatto l'esofago si aggancia alla pastmembranacea.

Qua si vede già sotto il palloncino del nostro amico anestesista.

Mannaggia, mi spiace tantissimo.

Dicono di riavviare il computer, il sistema che avete.

Fiorgio, non so se tu puoi riavviare il tuo computer, il tuo processore.

Certo, esco, lo riavvio e rientro.

secondo me possiamo andare qua, vediamo da lì, però poi non mi scomodo per l'abbraccio, qua si vede molto bene,

vediamo, qua c'è la, questa è sotto, si è sotto, pleura ancora, non voglio prenderlo, se lo tiro più sotto si vede male,

Mi dai una pinza?

Non mi compro se puoi.

Sono rientrato ma purtroppo non è cambiato nulla,

ha sempre un'immagine utilizzata.

Possiamo, come possiamo fare?

Gli diamo un monitor, gli mandiamo un'immagine con un altro sistema?

Si può? Con Google Meet? Si può?

Mettiamo i dati in fine di forma.

Dietro un po', dietro un pochino.

Tira un po' meno, pinza, sì.

si rilascia un po'

si rilascia un pochino

vediamo

non ritieni sufficientemente alto

avete parlato con noi?

si ditemi

mi sentite ancora?

adesso si

no no ma io l'immagine sul monitor

ce l'ho per cui riesco a seguire

Volevo dire, non ti sembra sufficiente la dissezione? È abbastanza alto per...

Ma secondo me sì, considerando che stiamo parlando di un adenocarcinoma, oggettivamente,

e francamente mi sembra che l'Azigos sia leggermente più alta rispetto allo standard,

la cross dell'Azigos è leggermente più alta.

Quindi adesso, diciamo, come dissezione mi accontento, vediamo un secondo controllo,

però penso che ci siamo

adesso Daniele ci farà vedere un pochino più

anche perché quando si fa questa cosa

per chi fa esofago sa bene

che si ha sempre la tendenza a trazionarlo

l'esofago, quindi poi alla fine

dice ma siamo lì, siamo giù, siamo su

poi alla fine quando uno lascia l'esofago

schizza verso l'alto

un po' per la sua conformazione muscolare

un po' perché lo si traziona verso il basso

e quindi poi ci si ritrova

di fatto in una posizione più alta

rispetto a quello che si credeva

secondo me una volta che si è all'altezza del come dire del poco sopra azigos dove

stiamo solitamente è adeguato diciamo che le nostre anastomosi mediamente siccome noi

facciamo anche l'endoscopia di follow up tendenzialmente le nostre le nostre anastomosi

così cadono tra i 25 e i 28 centimetri dalla cata dentaria.

Sì, sì, sicuramente è una buona idea.

Se vuoi, Pier Giorgio, possiamo impaginare per te una videochiamata.

Così purtroppo non riesco a seguire niente, però siccome io alle 5 devo lasciarvi.

Mi avevi detto, sì, purtroppo.

Mi perdo questo tempo, continuo a seguire la voce perché la trovo molto interessante,

Ma purtroppo le immagini sono completamente fettate, sia con le due cartusce esterne sia all'interno.

Adesso stiamo praticamente completando la dissezione dell'esofago sulla parte alta, quindi sulla parte tracheale.

Prova a trazionare l'esofago. Adesso trazioniamo l'esofago e andiamo a fare la legatura del dotto toracico.

Nel trazzo inferiore del torace abbiamo fatto un po' di tutto, dall'iniezione del verde endocianina nell'arto,

nell'infono di inguinali per andare poi a identificare il verde, alla dissezione del dotto per andarlo a legare,

abitudinariamente nella chirurgia diciamo così un po' di tutti i giorni andiamo a legarlo alla ceca

ovvero ci portiamo dal corpo vertebrale che è qua sopra, andiamo ad aprire chiaramente la pleura

nella pleura nell'angolo posteriore tra il corpo vertebrale e la orta toracica

A quel punto con una pinza andiamo a caricare tutto il tessuto compreso tra il corpo vertebrale e fino alla parete aortica latero anteriore.

Tutto il tessuto cellulare che lì è compreso, diciamo statisticamente, ci ha la garanzia, non muovetemi la mano, che all'interno sia contenuto il dotto toracico.

se ci sono invece dei dubbi chiaramente si va a fare un'apertura e si va a fare

una dissezione. Mi dai una pinza Giusy, gentilmente? Io faccio così, uso questo

piccolo sistema per caricare il tessuto, mi dai un filo di vitril lungo una

decina di centimetri Giusy, entro con questa pinza molto comoda, croceolmi,

faccio questa dissezione, sotto si vede l'azigos che si può includere o escludere

nella legatura, io se riesco la escludo e poi vediamo, vai sotto, vediamo Daniele,

vediamo, sulla parte devo vedere l'uscita qua, mi dai il filo, un filo di vitril e poi

mi dai delle emolock oro, quindi passo questo filetto che mi serve esclusivamente come,

passami il filo, per piacere, che lo uso come trazione, vai, dai Giuseppe, ma io lì non vedo, è tutto buio, chiuso? Ok, quindi passo questo filo in questo tessuto cellulare,

Ok, adesso mi dai una bella Emoloc, io da qua lo tiro, dammi Emoloc, ok, le ho un po' di attrazione e andiamo ad includere, vediamo Daniele, vediamo Daniele, ecco la lì che esce, dammene un'altra e siamo a posto.

Adesso una volta legato il dotto andiamo a controllare i linfonodi sottocarrenali, anche questo è un oggetto di discussione perché devo dire che è molto rara la presenza di positività linfonodale nei sottocarrenali,

nelle lesioni, anche SIRT1, quindi esofago distale, adenocarcinomi.

Adesso controlliamo i linfonodi sottocarinali, diamo un'occhiata, aspiratore, please.

Le immagini sono tornate in movimento.

Fantastico, fantastico.

Ti affuoco più che puoi.

No, no, va bene, un po' più... esatto.

Adesso aspetta, vediamo se riusciamo, indietro un attimo, indietro un attimo.

Lascia un attimo morbido, dammi una pinza, lo portiamo un po' più su.

Adesso, come vedi abbiamo fatto dissezione per Giorgio di tutto l'esofago fino alla parte più croniale, questa è la mia fettuccia che abbiamo messo prima, che adesso ho bisogno di una trazione un po' più alta, quindi vado a incastrarmelo un po' più in alto qui, adesso chiedo di fare trazione dall'esterno, prova a trazionare un po' di più.

ok in modo da scoprire questa regione danno l'aspiratore in stabile ok qua si vede bene

quasi vede bene è un po sporco e daniele si vede bene la trachea il palloncino dei

degli anestesisti sul bronco di sinistra vai entro venire vediamo se c'è qualche linfo nodo

sottocanale devo dire qualcosina c'è sempre abbiamo abbiamo preservato qui la branca del

nago vago per il bronco di destra visione non è ottimale questa che vedete che scatta sotto lo

dico per gli specializzanti che scatta sotto il mio dito sotto la mia sotto il mio aspiratore

questi sono gli anelli cartilaginei del bronco quindi quello lì dammi una pinza ok vediamo un

del crochet, quant'è che è? 60? 70 me la porti a 40, qui abbasso sempre un po' la potenza

del crochet, siamo in uno spazio delicato, vediamo bene Daniele, quindi preferisco che

che anche la dispersione, l'energia sia ridotta al minimo.

Esatto, sì, sì, questi sono i fonodi sottocarrenali.

Come dicevamo, non c'è necessità di esagerare in questa dissezione,

perché tutte le volte che li abbiamo mandati,

soprattutto nelle lesioni, diciamo, distali,

sulle adenocracinomi, questi sono quelli che vanno tolti per bene,

chiaramente, nei tumori polmonari o negli spinocellulari.

e compagnia, diciamo che su questo tipo di chirurgia, sull'adenocarcinoma, francamente non serve chissà che, qui si deve stare molto attenti, questa è una zona tra l'altro super vascolarizzata, ci sono spesso, più gli infonodi sono grandi, più sono vascolarizzati, dicevano la vascolarizzazione,

Sì, dammi pure lo scalpel qua. Quindi bisogna stare abbastanza attenti. Non bisogna mai fare trazioni eccessive, pena, anche qua, sanguinamento, eccetera.

Quindi, ok, come sappiamo il numero, aspetta che mi stai spingendo, il numero di linfonodi necessari per una buona stagiazione è 22. Vediamo, vediamo, vediamo, vediamo Daniele, vediamo, cazzo aspiratore, purtroppo ci si è rotto il filtro dell'aspiratore di gas, dai, e quindi non abbiamo ricambio.

Vai, questa è un po' la diretta, ha funzionato per anni e adesso invece non funziona.

Vediamo, non vedo Daniele.

Qui se mi puoi preparare gentilmente, si è fatto il dito, un po' direttina.

Questo è il bronco di sinistra, si vede qua il palloncino, questa è tutta la conglomerata ninfonodale,

Questo è il bordo mediale del bronco di sinistra, questo è il bordo mediale del bronco di destra, questa è la carena e questo qua è il pacchetto di nifonodi che adesso andiamo ad asportare. Mi sarebbe piaciuto averti qua, Giorgio, so che vi è degli impegni, ti ringrazio per la tua presenza.

Io ti ringrazio, mi piace non aver potuto vedere questa prima parte, rimango qua ancora un quarto d'ora e alle 5 mi devo lasciare.

Mi dai un dito di guanto? Purtroppo questa è una chirurgia che richiede un po' di tempo, potremmo andare tutti un po' più veloci, ma francamente, soprattutto sul torace, preferisco prendermi un po' di tempo in più eventualmente, fare una dissezione in cui siamo più sereni, anche come manipolazione dell'esofago, eccetera.

Adesso ci sono i due momenti più delicati, mi dai gentilmente un quadratino di mostatico che lasciamo temporaneamente sotto carinale, mi dai la grazina, vabbè che l'abbiamo lasciata, facciamo vedere un attimo magari,

aspetta che mi stai tirando la mano

vabbè che l'abbiamo lasciata

no ok

asperiamo un po'

adesso facciamo un check

che così vede anche il pro che non ha visto prima

facciamo un check anatomico

e poi andiamo a lavorare

in questo caso

devo dire la verità

in questi casi di adenocarcinomi

se non ho evidenza

lui ha fatto anche un'appetito

un'evidenza di problematiche linfonodali

mettiti dritto Daniele

di problematiche linfonodali

a livello di infonodi in sede recorrenziale non vado ad aprire, che poi di fatto è questa regione adiacente, toglie un po' di tensione, è la regione qua che sta di fatto tra la cava superiore e la trachea, questa regione che è questa regione qua,

è una regione in cui ci possono essere degli infonodi,

ci possono essere infonodi soprattutto nel caso di lesioni, spinocellulari,

e in questo caso francamente non mi sembra il caso di andare a manipolare quella sede.

Pulisciti un secondo Daniele, facciamo un check visivo,

così lo vede anche, aspetta un attimo con questa, prima facciamo vedere,

poi mettiamo questa, poi prepara la borsa di tabacco.

Voi avete il sondino dentro? A quanti centimetri?

facciamo un cerchio da sotto

quindi qua vediamo la parte del diaframma

il nostro drenaggio che esce

la legatura del dotto toracico

qua sotto c'è ancora l'azigus

che abbiamo preservato

qua c'è la fettuccia che abbiamo messo in addome

fagli vedere Daniele

sull'esofago intra-abdominale

per il cardio qua dietro

per il cardio qui

cuore, fagli vedere l'orta

l'orta è pulita nel senso che non è rimasto

del tessuto

abbiamo tolto o in blocco

Questa è proprio il piano ortico, non c'è niente e sotto di là, la comprimo un attimino, c'è già la pleura controlaterale, il sosto, risalendo qui c'è la legatura dell'azigos, abbiamo visto prima i due bronchi, destro e sinistro, questo il destro e questo il sinistro con dentro il palloncino,

qui sotto c'è il piano tracheale

fagli vedere che mi metto sotto

così non facciamo attrazioni strane

piano tracheale, io sollevo

questa è ancora un po' di pleura

siamo arrivati fino a questa altezza

nella discezione

allora qui io vado con la borsa di tabacco

e procedo con il confezionamento

qui della borsa

ok

metto un emostatico

questo lo faccio per abitudine

una garzina di emostatico

sulla sede dei linfonodi

sottocarrenali

la lascio lì e poi la vado a togliere

un po' per protezione

un po' per migliorare l'emostasi

perché qui chiaramente calore

non se ne può utilizzare

quindi emostasi più possibilmente

in diretta

ok

adesso

voi avete il sondino, siete scesi

a quanto sei?

vediamo

qua facciamo ancora un pelino di dissezione

quanti centimetri sei Bea?

è uscito?

dammi il crochet

un attimo

ok, questo è un momento abbastanza delicato

mettiamo la pull string

qui si, aprite la 25

solitamente come sai

noi facciamo

alla stomasi come penso anche voi

sull'esofago tendenzialmente 25

qualora ci fosse un esofago

particolarmente dilatato, vediamo qua davanti, andiamo a utilizzare eventualmente una 29 ma solitamente uso una 25.

Diciamo che vale molto nell'esofago il principio che bisogna utilizzare, se siete d'accordo anche voi, la testina più grande possibile,

Cioè non va lasciato floppy esofago e quindi anche lì bisogna andare sostanzialmente a usare la testina che calza meglio. Quindi in open di solito siamo abituati, facciamo uso di Eger, di latatori per calibrare un po' l'esofago e capire.

Qui chiaramente per l'artroscopia è un po' più complicato, quindi di fatto a meno che non vediamo un esofago super dilatato, ma come ti aveva spiegato Simone, il tuo specializzando, imprestato da me adesso, facciamo un tubo digerente in cui ci rendiamo conto di fatto dell'eventuale dilatazione esofagea e in base a quello poi noi ragioniamo di conseguenza.

Se è molto dilatato mettiamo una 29, ok, fatemi adesso, esatto, dammi pure la, questo è uno strumento malefico, come sapete, adesso lo introduciamo, ok, il momento qui delicato è logicamente quello del passaggio degli aghi, ora lo andiamo ad aprire, vediamo se i fori sono da questo lato, Dani, da questo lato, da questo, da questo, ok, va messo chiaramente nel punto giusto,

più ortogonale possibile, vediamo Daniele, lascia un secondo, fammelo prendere, fammelo

alzare, ok vai dentro, Daniele vai sottirando, ok, adesso lo chiudiamo, vediamo, leggermente,

ok, vediamo Daniele, sotto, sotto, ok, si va bene perché poi c'è la borsa di tabacco

che un po' ce lo mangia

aspetta, aspetta

la punta deve essere esatta

non deve essere troppo fuori

troppo dentro

direi che va bene

ora dietro un attimo

la grazzina la facciamo scivolare leggermente in alto

a scopo anche

semplicemente di protezione

qui c'è l'arco ortico, c'è l'orta che gira

vedete lì sotto

adesso mi dovete dare gli aghi

mi devi passare da su

qui mi devi dare il portaghi

e mi passi questo qua, me lo puoi togliere

qui portagli

ok, vai dammi pure l'ago qua sotto

l'ago retto

non vedo Giuseppe di passarmelo

ragazzi io così non vedo niente

no non passatemelo così

passatemi il filo

fatemi vedere il lago

ok

tira un po' il filo esterno, Giuseppe adesso dobbiamo

muoverci massimo coordinamento

tira indietro un pochino

il filo è quello giusto

Sì, l'etilo 2.0 è assorbibile.

Sono questo lato o l'altra?

Aspetta che non vedo l'asse che ho.

Non vedo l'asse.

Dietro un attimo.

E lo so, aspetta.

È il lato giusto.

Non riesci a prenderlo.

Il problema è che non lo so.

Un attimo.

Lascia un attimo.

Fini.

Fini un secondo.

Forse mi portavi da sotto, scusami.

Dammi la pinza da qua sopra, cambiamoci come posizione.

L'ago è quello giusto, Giosì?

Sì, è come un pastrello.

Pinza un altro portagli.

Siete sicuri che resti questo?

Daniele, devi farmi vedere.

Fammelo prendere un po' più indietro, aspettate un secondo.

Non muovetevi tutti, se no è un casino.

Ok, vediamo, vediamo.

Devo tenerlo io questo, perché non ho...

Devo vedere, vediamo, vediamo vicino, Daniele.

Tieni un secondo questo.

Dammi un altro portagli a me.

Vai indietro un po', Daniele.

mi si gira largo, forse non lo chiudo abbastanza, e quando arrivo con la, vediamo indietro,

quando arrivo con portati, prima lo prendo più vicino sulla punta, devi fammi vedere

che devo prenderlo vicino sulla punta, un po' tratto all'esterno, capito?

Sì, però non vedo niente io, ok, adesso lo vedo meglio, tieni questo, fammi vedere

sono indietro vedi, devo prenderlo il più avanti possibile, un po' inclinato verso l'esterno

vedi che gira cacchio, hai visto che girata che ha fatto?

tieni questo dentro e lasciami questo, vediamo, si si lo metto dentro fino così

dammi l'altro filo, dammi l'altro, si qua non ci vedo

però è sulla punta

è sulla punta

allora va messo

il portaghi, c'è questo piccolo trucchettino

trucchettino tra pareti

bisogna prenderlo in punta

molto in punta

obliquo, cioè tipo così

vedi che si gira

non vedo il portaghi

va preso in punta

così, non è proprio perfetto

perché non è abbastanza aperto, proviamo, tieni questo Pam, riproviamo sotto, lascialo a me, lascialo a me, lascialo a me, lascialo a me, tieni, vediamo da lì, vediamo da lì, tieni questo Pam, lascialo un secondo, una cosa,

tiriamo fuori l'altro prima, tieni così, no, tieni così, tieni, lascia così, tieni così, così, dietro, fammelo passare tutto e lo tiriamo fuori, fammi vedere di là, passare perché non c'è spazio per tutti, dietro un po', fammi vedere la punta dai,

Hai molta fatica a entrare, ferma lì, fammi entrare con il mio laterale, ok, vediamo, vediamo, adesso fammi prendere la punta, fammi prendere la punta con questo, fammi prendere la punta, Daniele devi fammi prendere, non vedo la punta, ok, la devo proteggere meglio, vedi?

e passami, tiriamo fuori un po' di più

non vedo, vediamo

non so se riesco a farlo uscire

lasciamolo un secondo qua sul polmone

non so se

andiamo a lasciare un attimo qui

lo tiriamo fuori tra un'altra, tanto qua non fa niente

fammi tirare fuori un po' di più il filo

e passiamo l'altro ago

fammi tirare fuori un po' di più il filo

l'altro ago

solo, solo, sposto

Fanno due tiri strani, no?

Non penso.

Controlla, controlla.

Fallo vedere come lo metto.

Fammi vedere l'ago come lo metto.

Tieni.

Aspetta, aspetta.

È quasi tutto che entra.

Poi esce.

Ok.

Non è ancora forte.

Fammi uscire ancora un pelino.

Tieni così.

Tieni indietro.

Tieni questo un attimo, vieni indietro Dani, vieni indietro, guarda che sei incastrato qua, grazie, sei incastrato qua, giratelo perché sei sulla mia mano, vediamolo, vediamolo, vediamolo, non mi vedo, no, non muovere la pinza, non muovere la pinza, devo prenderlo perché la sicurezza ce l'ho quando lo prendo, tieni qua.

Vieni così, vieni così, e a me.

Mi è scappata la pinza.

Dammi la forbice, poi dammi due portaghi, devo raddrizzare gli aghi.

Dammi l'altro portaghi.

Bravo, grazie.

Questa era la mossa più difficile, bravo.

Grazie.

E con questo ti saluto.

ti ringrazio moltissimo

non mi vedo Daniele

mi ringrazio moltissimo per la tua partecipazione

e complimenti vivissimi

perché era tutto tranne che facile

grazie, grazie mille Pier Giorgio

grazie mille

grazie a te e a tutti i collaboratori

grazie, grazie anche ai tuoi specializzanti

grazie

grazie

fammi prendere la coda

adesso mi devi forbici elettrificate

questo è bello curvo

Devo tagliare l'esofago, fammi tagliare l'esofago così tolgo la pinza va, tieni, fammi tagliare l'esofago.

raddrizzare l'ago

adesso raddrizziamo l'ago

dammi due portaghi

a questo punto

scogliamo l'ago

adesso prepara

dobbiamo fare una mini

torco

e dobbiamo mettere dentro la testina

questo è l'altro passaggio

anche qua un po' delicato

abbiamo la pinza porta testina

qui c'è l'altro ago giù

Tieni qua, la facciamo qua, un po' di scialitica, non so se si può passare all'esterno, datemi un bisturi, dai dammi questa, vai bisturi.

il tubo di quello sterile, dell'aspirazione, l'elettrico ce l'hai qua, vieni, due farabef, pinza chirurgica,

ok, completiamo quindi

la mini torco

va bene

si dà già l'Alexis

voi siete esclusi però

facciamo un colpettino anche qua

dammi pure l'Alexis

lui è ben curarezzato scusate vedo che non sento che si un pochino questione forse questo è quello

gigantesco adesso mi devi dare la testina che la buttiamo dentro e poi mi devi dare la pinza

porta testina vai dammi pure il coperchio dell'alexis ma questa no non è questa no

è la pinza ma non è scurata no non mi serve dammi una pinza please una pinza anatomica

normale cosa dammene un altro che devo adesso vedere i fili aspetta un secondo vediamo i

fino sbagliamo vediamo di niente come questo dammi campo un secondo questo lo tengo sotto

questo lo tengo sopra questo qua ok fammelo accostare fammeli accorciare fammeli accorciare

un secondo forbice si vede male si vede offuscato stai dentro che devo tagliare dammi pure le mini

Adesso Giusy andiamo a metterla, vai, vieni dentro Daniele, andiamo a metterla, c'hai la pinza porta testina?

Sì.

Dammi la vedere scusa, vediamo Daniele, sono qua io, via, l'altro, sotto il filo davanti, ti spingi dentro un po' il trocchio Daniele, è questo, vediamo, è questo, ok, fammi tagliare qua, sì, adesso mi dai la pinza porta testina, Giusy?

allora

fammela prendere

si poi dobbiamo chiudere con l'endolup

l'esopago

mi vedi se c'è della passo

aspetta un secondo solo

vediamo perché

dovrei prenderla più dietro

ok

ok vediamo se è così

movimento giusto

allora tu adesso metterai il bordo superiore

fammela vedere

mi spingi dentro il trocar

ok vediamo

Voi avete il sondino, me lo fate scendere, please?

Devi spostarti un po' da là, ok.

Ok, direi che siamo belli.

Lo dovete far scendere, così facciamo abitudinariamente scendere il...

Tieni questo, pam, delicato, chiudilo, non tirare troppo in giù.

Mi fate scendere il sondino gentilmente.

Bravissimo, adesso torna, è piegato?

Sì.

Allora, aspetta, aspetta, aspetta.

è una cosa bruttissima, ok vieni indietro, indietro, indietro, indietro, dammi una garza

betadinata, questa è la cosa che succede praticamente, indietro, indietro, indietro

ancora un po', ancora due centimetri, dammi una garza betadinata, che succede sempre dopo aver

fatto l'anastomosi, succede questa cosa, dammi una betadinata qua sotto e lasciamo qui a protezione

il bronco, ok, now, fammi entrare, vediamo come entra, ok, adesso tieni questa, fammi due portaghi,

tienila un po' spinta dentro se riesci, aspetta, sto tirando entrambi, vediamo, vediamo, no Daniele,

non sto vedendo niente, no, no, no, no, tieni qua, tieni qua, tieni qua, lasciamela, così deve stare,

Adesso è giusto non muoverla così.

Dammi la portaghi.

Non muovetevi.

Poi tu hai già pronto anche il loop, vero?

Dammi le forbici, please.

Sono troppo lunghe ancora.

Passami, fammi vedere la portaghi.

Qual è quello che viene via, questo qua?

Tieni, fammelo togliere.

Questo, giusto?

Vieni un secondo.

Aspetta, aspetta.

Voglio vedere i due portaghi.

Fammi vedere che scende questo nodo.

Avvicinati.

Pds?

Adesso dammi le...

Dammi le fobici

Così, così

Così

Così

Fobici

Dammi le pinze qua sotto

Fammi tagliare Daniele

Preparo l'endolup

Uno taglio corto

E l'altro taglio lungo

L'altro lo lascio un po' più lungo

per tirarlo

devi andare un pochino indietro

così vedi che sono molto basso

non uscire

fammi togliere il filo

no no ci rimane una pinza

fammi vedere il filo

adesso questa la lascio a me

dammi la pinza

dopo da sopra

vediamo

questa

tieni un secondo così

tieni questa

non tirarla troppo

non tirarla troppo dovete aiutare con questo giuse aiutami con il aspetto

aspettate aspettate teni questa pinza please stai tirando troppo la testina non puoi tenerla

tu Pamela non puoi tenerla tu così tira il filo in giù guarda sotto vabbè va bene no

forbici

aspetta

vediamo vicino

adesso dobbiamo

quella curva è questa

quello lo puoi aprire

togliamo le cose inutili

aprilo

va bene

vedi che va sempre in alto

prendi la pinza e non buttarla

allora adesso dobbiamo

Dobbiamo fare la traslazione del tubulo, fammi passare sopra qua, fammi chiudere con un altro, dietro Dani, fammi aspirare, fammi aspirare qua, è uscito un po' di materiale, non aspira questo coso, non aspira.

Dovete darmi un endo loop, capito?

Un endo loop qualsiasi.

Spaccami sempre la coda, Giuse, tieni questa, Dani, tieni questa, vai, chiudi, basta, lascia, lascia, lascia.

Il filo ce l'hai fuori, Pami, tiralo lì, toglialo, grazie.

Allora, adesso questo lo togliamo, togliamo tutto ciò che è inutile, dammi una pinza,

vediamo la fettuccia, questo punto

ancora

andiamo indietro, vediamo

fammi vedere se si incasta la seconda

forse in qualche modo

adesso proviamo a traslare

l'ingresso, aspetta un attimo

vediamo, vediamo un attimo

fettuccia, tutto ciò che non serve

vediamo, guarda che siamo incastrati sul cavo

vediamo, vediamo sotto il tubulo

vediamo sotto

Adesso facciamo chiaramente una prova di traslazione. Mi dai qua una clinch per piacere sulla mia pinza, questa pinza, qui dammi una clinch, vediamo da lì. Adesso devi cercare di farmi vedere il più possibile, esatto, in modo che puoi capire.

mi tieni questa tesa da sopra

mi dai un'altra pinza per piacere

cerco di farla passare da sotto

si è impegnato un po' tutto

quindi bisogna fare questi movimenti

un po' bilaterali

vediamo

giù si tieni questa così

passami un attimo

aspetta

questo è

questa è la piccola

questo è il grasso che dicevamo

ovvero quello che

e se lo togli ti aiuta un pochino e va il tessuto, però non sembra che si sia staccato.

Aspetta un secondo, va lussato da questo lato, tieni così, dammi un batuffolino, tieni così, teso così,

qua giù sì, adesso bisogna andare dentro, pescarlo un po' e trazionarlo, aspetta, fammi dietro un po',

per recupero di fare sta manovra, vedi?

Lascia, fammi aspettare, vediamo, vediamo, dietro, dietro, eh no, dietro col batuffolino, no, no, no,

dietro un po', va fatto un movimento a bascula, anteriore-posteriore, anteriore-posteriore,

tieni così Pan, questo, tieni così, lascia così, vediamo, esatto, adesso facciamo passare questo,

tieni un secondo, indietro, tieni così, si, anzi lei adesso deve tenere dall'alto,

Esci da lì, esci da lì, vediamo Daniele, il concino è questo, tieni così, dammi l'aspiratore da sotto, non vedo, aspetta, no no, devo farlo io, dietro un attimo, dietro, esci da qua, vediamo indietro Daniele, dammi una visione un pochino più, questo lo portiamo in alto, che ci ingombra, aspetta, aspetta, dietro, dietro, dietro, dietro un attimo, passa sopra ora, passa sopra.

ci dà fastidio, ok, passo sopra, io passo sotto, vediamo, fammi una joan qua, fammi una joan, vediamo, aspetta, aspetta, aspetta, aspetta, aspetta, aspetta, non fa quella manovra, voglio vedere qua, dietro,

ci vuole un po' di pazienza perché ha una quantità di aumento consistente

esci con quel coso, fammelo vedere, fammelo vedere, fammelo vedere lo stomaco, vediamo,

fammelo prendere qua, sono sporchissimi, ok, questo qua è il nostro punto,

Il tubulo è bello, bello vedete, bello trofico, sale bene, adesso vediamo se riusciamo poi a fargli un po' di trimming, la nostra testina è là, quindi noi possiamo identificare come punto di uscita.

Facciamo un verde, ci puliamo, facciamo un verde, a questo punto facciamo un giro di coso, poi facciamo fuori da là il mitorico.

vai pulisci il trocar un secondo

adesso facciamo un bel verde indolcianino

andiamo a verificare la

bontà

della vascularizzazione del tubulo

identifichiamo il punto

adesso identifichiamo

vai dentro

ci fate lo shift per piacere

mi dai una pinza

bisogna fare un po' di

un po' di stretching del tubulo, vediamo, vediamo, vediamo Dani, vediamo, ok, la testina lì, possiamo uscire anche, vediamo, possiamo uscire praticamente, vediamo, vediamo, vedete che sta arrivando il sangue, vedete che bello, bello, vediamo, vediamo sotto, sì, perfetto, dammi sempre la curva Giuse, è tutto vascularizzato,

Vediamo, vai su, vai su Dani, chi si ricorda, qua mettiamo una clip, hai una clippettina?

È una metallica, è una metallica, va bene la luna, se vuoi c'è una metallica.

Va bene, va bene, vediamo, vediamo, diciamo questo è il tezzo, questo è il tezzo qua, la testina dov'è?

Pelo sopra, sì, vediamo la testina, è là, questa comunque un pochino scende.

vai, shiftate pure

adesso portiamo fuori il tubulo

da me la pinza gialla

dal nostro mini accesso

e facciamo un pelino sterile

qua in tempo sporco

passa pure sotto Dani

prendiamo l'esofago

adesso la cosa importante è non fare torsioni

non fare torsioni del

vediamo, del tubulo

vediamo

prendiamo la pinza qua sotto

vediamo dove è l'esofago

giù di qua, giù di qua, destra, destra

destra destra ok questo è già facile di qua ok ci fate aprire ci dai anche il mini finocchietto

oropediatrico questo attacca questo attacca no ma senza attacchino un pelino di quelli

ok finocchietto finocchietto finocchietto

questo è più lungo e questo è più corto

ce ne sono quattro

questa piegata

posso dare qualcosa sotto un telino

dammi una pinza anatomica

intanto

pinza anatomica

grazie

prendiamo le luci di stala

no no ma lasciate stare

una pezza

una pezza qua sotto

si quello che abbiamo chiesto

no no sotto

Dammi una pinza d'anelli, tocchiamo il meno possibile, dammi una pezza chiusa, questa è sporca, dammi un'altra pinza, anche una pinza normale.

Ok, gli dai anche la pinza normale? Una garza? Ok, qua c'è la nostra garza. Ok, qui ce l'avevo, andiamo qua. Ok, andiamo qua.

Ok, dagli una... questo è sanguinicchia, dove è sanguinicchia?

Dammi un pochino di qua.

Dammi una pinza qui.

Dammi lo scalpel.

Occhio Daniele.

Questo è niente.

Solo togliamo.

E andiamo qua.

Mi dai per piacere lo schieno qua, Pampini, questo?

Questi sono tanto divisi.

Dai scalpel.

non tiratemi gentilmente

la luce si sta

adesso devi ricaricare già la sua

criccia, per piacere

adesso lo togliamo

questo lo voglio togliere

è una pinza anche per me

non mi sembra neanche particolarmente, devo dire, grande

la componente omentale

non è accettabile

forse è un po'

questo dia

allora adesso

ok

è una pinza

quello dai come aumento esplenico

quello che ti abbiamo dato

quello che ti abbiamo dato

fatemi vedere posteriormente

scusate

mi dai una garza

ok, deve che va bene

lascialo pure

vediamo come

ah no, lo togliamo qua

dammi

dammi

il coso

mi togliete questo filo da davanti

gentilmente

una garza per me

dai il barattolo di prima

dai una garza

uguale insieme insieme coagulatore elettrico

ok ok questo è finito adesso per me latini mi gentilmente lo stomaco lo

Lo stiamo occupando di quello che è l'uscita nostra.

Allora, tieni qua dove andiamo a uscire con la nostra...

Tieni così, tieni così.

Dammi l'elettrico, elettrico.

Andiamo qua e usciremo io.

Sì, sì, mi dai subito la linea, gentilmente.

Perché noi andremo a uscire qua nella sede del...

Si vede?

Della nostra circolare.

adesso mi dai gentilmente prima la circolare facciamo questa questa cosa circolare da far

vedere da far vedere perché chiaramente dall'interno aspetta uscirà in questa sede

quindi questa è la zona di interessamento noi quindi ci teniamo di fatto circa un

Adesso andiamo a metterla da sotto, tenete su quello l'esofago, dai tutto di qui Daniele, metti da tu Daniele, metti tutto.

C'ho l'esofago?

Sì, sì, lascia di giù.

Cazzo.

Ok, vieni qua, tiralo bene, ok, gira là verso di noi, entra qua, stai bene in asse, stai bene in asse, gira più verso di noi, gira più verso di noi.

Da mamma, da mamma.

Fatti guidare, fatti guidare.

Sì, sì, un po' più indietro, quindi adesso ci mettiamo come asse, vedi?

vieni un po' più indietro

dobbiamo passare con la circolare

vieni un po' più indietro

stai più contro di là

stai più contro possibile

lasciamo uscire gli scalini

così

chiudi così

vai

adesso dammi delle forbici

e ti do il pezzo

vai Dani

no lo buste

lo buste

dai togli la sicura

e vai

e aziona

apri

e adesso lo vediamo

ho visto che sei un minichiello

di sotto

facciamo il monstrosi prima

tieni così

non mi piace mettere sotto questo perché poi si vede tutto, l'avevo chiesto prima, non si mettono le comprese, grazie,

ok, il termine elettrico

adesso andiamo a completare

l'emostasi, non so bene dove era il punto

c'è una grazia bagnata

forse più posteriore

forse qua

devo dire che sulla vascularizzazione

sicuramente siamo contenti

di dover fare l'emostasi

aspetta un secondo

ok

mi sembra che vada

forse qualcosina qua

inizia ancora

come è elettrico

prende la miele

qui c'è un vaso sotto

adesso mettiamo una clip

qui c'è qualcos'altro

qui si mette una clip

dammi una clip

quelle metalliche

però quelle multi file

non quelle che devo stare lì

devo clippare quelle che avevo chiesto

quelle che sparavo

e carica giù bordo ok adesso ok tu adesso mi dai delle forbici robuste ci sta ancora

forse una carica qua no si era bene un po più dal tuo lato

prepara la circolare caricata

sempre aumento il flenco

elettrico giù

no no

non scherzare

non scherzare

Giuse

dove sei?

vieni qua un secondo

Giuse

no non mi serve questa

ah devi ascoltare me

elettrico

toglietemi il filo dagli occhi

scusate

scusate

taglio

taglio

ok

aspetta

aspetta

via la mano

si si

dammi un ultracision, dammi lo scalpel, una luce ragazzi, non tirare Daniele, un telino per terra, un telo di stoffa per terra, un telino elettrico, dammi l'elettrico, dammi l'elettrico, dammi l'elettrico, dammi la, guarda qua un secondo, non taglia, adesso mi dai una grasa vetta di nata, forbici,

Dagli il pezzo, via, dammi a me questo, non strizzarlo così.

Posso dare il pezzo?

Questo togliamolo.

Non lo voglio analizzarlo?

Al solito, Giusy, analizzarlo, sì.

No, nel senso lo volete vedere sul tavolo?

Certo, come sempre.

Un altro telino?

Un altro telino bianco?

Un attimo, un attimo, non lasciate stare il pezzo, lo vediamo dopo noi.

Aspetta, dammi una pinza.

ci sto più seguendo

lascia stare quelle cose

Giussi

lascialo un attimo lì

siamo qua noi

con una cosa viva

staccati un attimo

come era

dammi una pinza

staccati un attimo

come era

che amava

pinza

ok

elettrico

dammi l'ultra qui

dammi il

scalper

che base

grazie

vedi che questo filo

è sulla mano

tieni

una pezza pulita

per favore

lascia

lascia un secondo

ma niente

testo, voglio fare un'altra cosa. Adesso dammi la garza betadinata, di solito non sanguina

così tanto, dammi una dualina, una duale, una ellis, un attimo così, dammi una pinza,

un lavaggino con della fisiologica

un'altra

un'altra duvalina

e poi la circolare

aspetta

vai a prendere la luce di là

hai dentro la garga

vai qua

non va

devi usare

devi usare l'elettrico

ora di polare

un po' più indietro, va bene, va bene, basta, mon dieu, non tirare, tieni così, via, dammi uno schizzettone, non tirare il braccio, ok, va bene, adesso dammi una compressa, lo asciugo un secondo, dammi la circolare che entriamo, va bene, va bene, va bene, ferma, ferma,

Entriamo da qua o entriamo da dentro? Lascia, lascia. Aspettate un secondo. Entriamo da qua o entriamo da dentro?

Possiamo entrare anche da dentro. Entriamo da dentro. Entriamo da dentro, dai, facciamo la tecnica da dentro.

Entriamo da dentro. Tieni qua. Lasciate. Lascia, dai. Sganciate. Ok. Va bene.

Ok, questo lo possiamo chiudere, sì. No, deve lasciarlo così. Via le sciaritiche un attimo.

Grazie, vi riuscirete un attimo?

Cambiamoci i guanti, please.

Abbiamo maneggiato troppo il tumore.

Adesso andiamo a fare la stomosi.

Entriamo direttamente quindi con la circolare in torace.

L'acqua è calda, giù sì?

E devi andare di sopra perché io devo la circolare, quindi faccio molta fatica.

Mi dai una pinza da sotto?

Ok, dammi la circolare.

un pochino più indietro

è possibile avere il campo

tolacoscopico?

si

grazie

mi sta girando un po'

aspetta

aspetta che

tieni un secondo questa

dammi una pinza da sotto Giusi

adesso

la cosa che mi preme di più era

adrizzare proprio il tubulo e esser sicuri che il tubulo sia dritto ok

mettiti in posizione Daniele come lo vedete da sotto come sale

andiamo dietro un po' dietro un po' e questo è un po' in eccesso

andiamo di qua non so se puoi stare sopra un po' di aspirazione questo deve

girare, Daniele indietro un po', ok, indietro un po', Daniele indietro un po', ok, il tubulo tutto di là, vediamo così,

devo aspirare qua, qua sopra, cosa che sai, vediamo, ok adesso dammi pure la circolare, andiamo qua, rientriamo

nell'accesso, fammi vedere bene, aspetta, aspetta, fammi vedere bene dove dobbiamo uscire, sai che forse conviene

vediamo vediamo non sono lento perché non riesco a muovermi faccio molta fatica ok fammi vedere

lo storm aspetta con questa ispirazione devi farmi una dammi esci con questo esci un attimo

dammi una pinza dobbiamo fare questa manovra dammi la gialla e devi prendere il filo blu qua

aspetta, ferma, un po' di contrattrazione, così, Daniele fammi vedere, Giuse, ho la tua testa davanti, scusa, così, dammi una pinza sopra, sì, fammi, non si può che sono dentro ancora, ok, prima, ti lascio, no, no, non mi serve la clinch,

qui lo facciamo da fuori, aspetta, diamo un attimo, fammi vedere che sto entrando con la pinza coassiale, vai, devi pulire, devi pulire, e se no il tubulo in effetti è bello lungo, faccio un po' fatica, solitamente entro con la circolare nel tubulo direttamente nel torace, però sto facendo un po' fatica perché ho poca attrazione,

se ne tenete ci penso io

sì facciamo una cosa

fammi fare ancora un tentativo

se no usciamo

dammi la pinza

veloce giù sì

scusa

fammi vedere che voglio entrare

al collassiale

vedi

se riesco

vieni un po' indietro

Daniele

vedi che fanno riprendere qua

ok

tieni questa sotto

tieni questa

lascia quella

ok

vediamo sopra

vediamo sopra Daniele

aspettate

vediamo

devo essere simmetrico

vediamo Daniele

penso di esserlo

ok, prova a aprire

apri, Daniele, scusa che

vai su, fammi vedere

fammi vedere

open e di là

piano, ok, vai

vai, vai, vai

vai tutto, vai tutto, vai tutto

vai tutto, vai tutto

la curva adesso

dammi il portatestina

con questo adesso tu lo lasci, dalle un batuffolino

un aspiratore a lei

Ok, adesso non aspirare, spostami questo, dammi il portatestino, poi prepara già la sottratrice lineare, ok, facciamo uscire dallo spazio, guarda che si è dritto il tubulo, ok, lasciate questa, lasciate, lascia, lascia, ci siete molto forti.

vediamo comunque vediamo chi si è dritto qua un secondo vieni dietro un attimo seguimi ok

questo deve andare giù così ok adesso facciamo l'anastomosi tieni qua ok fatemi vedere e andiamo

a chiudere aspetta vediamo un attimo la linea dietro aspetta tieni questa qua delicata così

senza tirare, e adesso lasciala, lasciala, lasciala, vai su Daniele, guarda che ho il capo in mezzo alle mani,

tutta chiusa, ok, attendiamo i nostri secondi, fai un'occhiata indietro Daniele, poi prepara già la lineare,

dammi il coperchio e poi lineare, sale molto bene il tubulo, devo dire morbido, qua addirittura un po' quasi ridondante,

e poi cerchiamo di spingerlo un po' giù

in modo che... vai su Daniele, vai su

vai su, vai su, vai su

ok, lascia

diamo un'occhiata agli anelli

vediamo

vediamo Daniele se si vedono

quello esofageo

e questo è quello gastrico e interno

anzi no, sono tutti e due

penso qua, uno è sopra e uno è incastrato

dentro, sì

adesso ce li facciamo controllare

dammi la lineare, dammi il coperchio

prima tieni

ok

dammi il crocker e dammi la lineare

dammi una pinza sopra

lineare qua, lineare sotto

andiamo Daniele

aspetta

fammi vedere se siamo giusti

vediamo sopra dove usciamo

qua Daniele

si dobbiamo uscire

senza andare a stringere

l'angolino nostro era questo

così, quindi questa che sta cadendo

Marco, se ti metti i guanti

ti do gli anelli

provo a lasciare, lascia

fammela

vediamo com'è qua

vediamo dov'è l'incrocio, vai su Daniele

vai su, vai su

vediamo

sì, va bene, giro sotto

Dani

vediamo

ti serve una pinza da sopra

sì, ecco, vediamo

Allora, tieni questo su un attimo, no, non così, tieni questa, non vedo, tira un po' indietro, pinza qua,

prendo il bordo inferiore, tutto chiuso, chiuso qua, andiamo, ok, indietro, indietro Dani?

Siamo qua e poi ci siamo anche sparati, vediamo, non vedo la struttura, ok,

ok, nemmeno un'altra, lascia, lascia da qua, no no, pulisci, adesso per piacere quando ve lo dico, ho bisogno che facciate scendere il sonnino, facciate procedere il sonnino, quando ve lo dico, tra poco, vediamoci sopra, spingetemi dentro il troca, spingetemi dentro il troca, ok, vediamo, vediamo, vedo, vediamo Daniele, vediamo,

vai dentro

Daniele devi entrare con le tue ottiche

girarti

lascia

ok, vediamo

facciamo quelle mostre

vediamo sopra Daniele

sì, siamo a posto

forse ne serve un'altra

tieni questo

vediamo sopra

ok, sì ne serve un'altra

posso disturbarti?

certo

ormai che sei verso la fine

volevo chiederti, fai una prova pneumatica a blu di metilene o qualche cosa?

Facciamo una prova pneumatica, sì, facciamo una prova pneumatica adesso,

facciamo procedere il sondino e ti dico io, se ci sono altri dubbi o quant'altro

facciamo chiaramente una prova endoscopica, però devo dire che al momento

Questa è una parte un po' indaginosa perché si va a rincorrere poi, vediamo Daniele qua, a rincorrere un po' i lembi, alcune volte la faccio così, altre volte la facciamo invece che portiamo dentro tutto il pezzo,

Devo dire che quella è una tecnica che mi da più... lascio attaccato il pezzo, lo ribalto e quindi mi lascio adeso tutto, è un po' più indaginoso quando il pezzo è grosso e grosso, però di fatto hai più regolarità forse nella sezione del...

dammi le forbici

adesso facciamo procedere

poi mi dai un V-lock

che facciamo un gitto

dammi un NendoBag

no, quello piccolino, quello a mano

adesso ti dico

come va il paziente innanzitutto

il paziente si è comportato bene

quindi anche ha sopportato bene

la monopulmonare per tuo giudizio noi abitudinariamente questi pazienti

diciamo li mandiamo una notte in terapia intensiva in certe situazioni pazienti

giovani o quant'altro li facciamo da un aspiratore li facciamo una fast e quindi

mandiamo direttamente al reparto e con è una stanza monitorizzata quindi una

una stanza, dammi una pinza, in cui c'è una specie di telemetria su cui c'è possibilità

di avere tutta una serie di parametri e di solito lasciamo un chirurgo specializzandosi

che rimane di notte a vegliare. Questo è un po' voluminoso, devo dire, ci dà un po'

di... questa adesso lo rimandiamo un po' giù. Dammi un batuffolo, please. Lo mandiamo giù

e lo fissiamo

il sondino lo lasci?

il sondino lo lascio

sicuramente

lo lasciamo per le prime

due o tre giornate

in cui di fatto

il paziente

comunque lo teniamo

prima giornata in aspirazione

e poi lo lasciamo a caduta

in seconda giornata se è tutto a posto