Dr. G. Baldazzi Laparoscopic Right Radical Colectomy

Noi ricominciamo con la presentazione del caso clinico che farà il dottore Giovanni Tarchi, prego.

Mi si sente?

Sì.

Paziente che ci accingiamo ad operare, una paziente di 61 anni, normopeso, con un ASA SCOR D2 e che come chirurgia...

Sì, sì.

Urla, urla Giovanni, urla.

No, dicevo che è una donna di 61 anni, normopeso, e che come chirurgie precedenti ha eseguito un'appendicectomia open e una legatura tubarica laparotomica in addome.

La storia della malattia di questa paziente inizia nel luglio scorso quando a seguito di un esame per sangue occulto fecale positivo la paziente eseguiva presso altro centro una colonoscopia che rilevava a livello del colon ascendente distale una neoformazione non passibile di remozione endoscopica.

Veniva biopsiata e all'istologia risultava essere un adenoma tubulo villoso con una displasia di alto grado.

Veniva avviata quindi a stadiazione e giungeva alla nostra attenzione, dove la paziente eseguiva un'attack torace-addome,

che non rilevava metastasi a distanza, confermava il reperto dell'ispessimento distale del colon,

senza presenza di linfoadenopatie nel mesocolone associato.

Eseguiva nuovamente una colonoscopia presso il nostro centro, dove si riconfermava un'altra volta la neoformazione semicirconferenziale nel colon ascendente distale,

senza tuttavia alterazioni mucose visibili.

Veniva eseguito un tatuaggio a valle e l'istologia confermava il reperto di displasia di alto grado.

Veniva quindi discussa in sede multidisciplinare e è avviata ad intervento di emicolectomia destra la paroscopica radicale.

Bene, passiamo con le immagini con l'aparoscopio cortesemente, allora vedete questa è la nostra posizione dei trocar abituali, vedete questo è l'oxifoide, ombelico, arco pubico, il primo trocar è nel punto di mezzo tra l'oxifoide e l'arco pubico, sulla linea paramediana circa 2 cm dalla linea paramediana, che è questo qua.

Trocar della mano destra e trocar della mano sinistra rispettivamente da 12 a 5 mm a formare un triangolo equilatero e il trocar ausiliario è in epigastrio.

Bene, io direi che possiamo iniziare, ok, no no, il malato è a gambe chiuse, siamo tutti

tra la sinistra del malato, possiamo spegnere le luci di sala, nel frattempo che aspettavamo

la luce abbiamo messo i trocar, il tumore dovrebbe essere marcato, adesso poi discutiamo

anche sul tipo di indicazione del tipo

di chirurgia sarà da quelle parti lì

però è del colono ascendente

allora

due parole un attimino su quella che è la nostra

equipa visto per chi come si dice si è

collegato adesso al tavolo

con me c'è sempre

la dottoressa Spalluto

oltre la dottoressa Saranobile e stavolta

ci aiuterà Simona

al tavolo l'anestesista

è sempre la dottoressa Pinciroli

aiutata da Federica

con noi in sala

C'è Chiara, Giuseppe, prima c'era anche Giada che adesso si è allontanata, ma insomma l'equip è questa.

Allora, due parole sul nostro mio approccio del colon destro, anzi no, facciamo una parola indietro sull'indicazione chirurgica.

Grossa lesione, non asportabile endoscopicamente, aspetta facciamo un attimo di dimostra di che qua già sangue, che manco l'ho sfiorata.

Dicevo, quella che è l'indicazione chirurgica, grossa lesione bioptizzata con displasia ad alto grado, ovviamente esperienza di tutti che spesso poi queste lesioni sono degli aderocarcinomi e la biopsia non riesce a essere mai completamente efficace.

E' dell'ascendente, quindi il tipo di linfadenectomia comunque che andremo a fare sarà una linfadenectomia che interesserà le stazioni 203 e 213, perché è del colon ascendente.

Io parto, il mio primo punto di reper non sono i vasi ileociclocolici con la tenda dell'ileociclocolico ma il primo passaggio con questo meccanismo un po' in senso anti-orario vedrai che io inizio dall'arcata gastroepiploica che mi serve per arrivare sulla testa del pancreas,

mobilizzazione di tutto il colon ascendente destro

ritorniamo verso l'alto a questo punto legatura dei vasi

e poi ci andiamo a ricongiungere

quindi vedete qui si intravedono quelli che è velocemente l'arcata gastroepiploica

quindi noi iniziamo cranialmente a fare il primo step

e l'accesso alla retta cavità dell'epipro e alla testa del pancreas

Questo mi serve perché laddove debba fare una linfettomia estesa anche ai 223-214, credo che il prepararsi prima, vedete qua si intravedono i vasi, il prepararsi anteriormente il tronco di L e la testa del pancreas sia più facile rispetto che arrivarci da sotto.

eccolo ciao caro

me l'ha detto

l'ho sentito

la faccio sempre

io ho sempre fatto così

e devo dire che

ormai è super standardizzata

tutti i miei

la stanno imparando così

e quindi

insisto e persevero

in questo tipo di approccio

quindi vedi adesso qui

identifichiamo l'arcata gas epiploica

Su questa scivoliamo e ci porterà a separare quello che è il complesso mesogastrico dal complesso mesoconico.

Scusami, no no no, attenzione, così, prendiamo un po' meglio, dimmi.

Sempre, è sempre il nostro, assolutamente sì, sì sì, l'omentectomia anche parziale la facciamo sempre, sì.

Adesso a breve uscirà un lavoro che è una consensus conference che abbiamo fatto recentemente

proprio per identificare quali erano i punti importanti per poter chiamare

mi dà scusi una garzetta che qui c'è un po' di robettina che volevo pulirla

Per identificare bene i passaggi chiave è fondamentale per poter dire che uno ha fatto una colectomia radicale oppure no.

Adesso il fatto di, perché c'è molta confusione dall'infaretomia di 3 a CME eccetera eccetera eccetera, io credo che sia giusto avere una terminologia un po' unica in maniera tale da poter confrontare risultati,

perché alla fine se ne parla tanto, è certo che i dati di Hohenberger erano dati estremamente incoraggianti,

ma sapete voi meglio di me quanti bias c'erano in quel lavoro.

Ok, adesso quindi proseguiamo in senso medio-laterale fino a...

si si comunque

è un tumore iniziale

quindi certamente

non spingerò la linfaretomia

però

questo mi serve

per poter avere i piani corretti

e decidere poi esattamente

fino a dove condurre

perché insomma esperienze di tutti che purtroppo

questi

spesso questi

adenomi con displasia

ad alto grado

spesso l'endoscopista

eh bravissima

al definitivo

ti trovi

mi date un pochino

di decubito laterale sinistro

ti trovi una sorpresa

quindi quello che è

adesso il malato è assolutamente

piatto

adesso diamo un po' di decubito laterale

sinistro

che cosa?

allora in realtà

con la robotica

Io mi ero divertito molto gli ultimi tempi a fare l'approccio bottom up, cioè con i tre trocar a livello del sovrapubici, in maniera tale da vedere molto bene quelli che sono tutti l'asse mesenterico e vederlo totalmente con i vasi mesenterici, averli verticali nel campo.

E questo secondo me è molto bello, però si può fare anche in laparoscopia, però si è un po' scomodi coi trocar e quindi io avevo fatto qualcuno e poi per una serie di motivi ho abbandonato il Veneto e il robot e quindi aspetterò di riaverlo.

questa procedura ormai è diventata assolutamente standard per me

mi dispiace che il malato è un po' sanguinolenta nel suo genere

uso la radiofrequenza, si, io devo dire uso un po' tutto, spesso la radiofrequenza

perché tutto sommato è sempre agile, vedete la forma dello strumento è molto bella per poter fare dissezione.

Adesso proseguiamo dal senso medio laterale in maniera tale da mobilizzare bene il nostro colon.

qui purtroppo mi sgocciola

vedete si intravede

già un po' di duodeno

mi da indietro la gazzetta

che abbiamo nascosto qua

in maniera tale da fare come primo step

separare subito

il comparto mesocolico

da quello mesogastrica

è un grassetto

siamo ancora a livello

dell'omento che è un po'

fragilottero

e quindi così

così, no, ok, così, vedete qui si intravedono bene i gastri epiploici, questo è già il

comparto del mesocolon, quindi noi dovremo superare la parte mesogastrica dalla parte

mesocolica, questi probabilmente sono i medi che vengono giù, ma in questo caso non ci

dovranno interessare. Adesso andiamo avanti, vedete qua abbiamo il nostro duodeno che scende

qui e quindi piano piano seguiamo il suo profilo e andiamo a staccare il colon trasverso sulla

testa del pancreas. La signora non è magretta, prima mentre aspettavo di ricollegarmi abbiamo

buttato un occhio a quello che sta succedendo negli altri canali invidiando molti pazienti

orientali che sono magri come delle acciughe e noi invece non abbiamo mai queste gioie vabbè

detto ciò vedete qui eccoci qua questo è il nostro duodeno che si vede bene seguiamo ovviamente il

profilo del duodeno e la fascia di fredet per poi scivolare chiaramente sulla fascia di gerota

adesso però proseguiamo nella dissezione questo secondo me oltre a avere un vantaggio avere un

vantaggio oncologico nella dissezione del del tronco di Henle che dopo andremo a

vedere ok secondo me è molto utile a guardate

forse questa è la chinatura aspettate che ho visto una roba guarda

quindi è più trasve e più flessura che che l'ha fatta secondo me pure troppo

a valle perché si ecco tutto tutto adesso vedrai che se mi dai tempo piano piano facciamo due

chiacchiere se non hai fretta te lo faccio vedere tutti no nel senso vedete qui scivoliamo dalla

fascia di fredè alla fascia di gerota il problema delle quinature è sempre mi date un po più di

decubito sinistro grazie poi vede le quinature è sempre un problema perché o lo fanno troppo

poche non si vede niente ancora ancora ancora ancora ancora stop o lo fan troppo e quindi a

sti pazienti vengono delle peritoniti chimiche retroperitoneali cioè vengono dei pasticci che

diventa tutto nero non si capisce niente ecco qua vedete il concetto fondamentale è a mantenere

integro il mesocolon

ok e scivolare bene

tra a questo punto

tol de gerota

ah ma sicuro

sicuro

si bisogna ci fidiamo

no ma guarda

adesso noi abbiamo degli endoscopisti

che sono bravissimi però

questo se non l'ho capito male

è stato fatto anche altrove

è sempre un problema per me

le lesioni piccole

che tu necessariamente

in laparoscopia vanno tatuate, uno si trova veramente spesso in difficoltà.

Io devo dirti la verità, ormai per abitudine tutte quelle che fanno fuori le faccio rivedere dai miei,

perché in tre occasioni mi sono trovato a non trovare niente, poi io nel colon non li preparo i malati,

quindi fare un'endoscopia in sala operatoria

un paziente non preparato diventa di una difficoltà

ma poi è una perdita di tempo veramente importante

quindi io abitualmente cerco di farli ritattuare sempre i miei

perché almeno sono sicuro

e a volte nonostante tutto ci si trova comunque in difficoltà

allora vedi, adesso io proseguo lungo il margine parietocolico destro nella mobilizzazione del colon

ma peraltro ne più di meno di quello che si faceva appunto

vedi come si vede un po' il tatuaggio lì nell'angolo, vedete qua

ok adesso sì ma ti dico è un problema però d'altro canto altre idee al momento non ce

ne sono per per marcare sti visceri l'unico lo può fare il nostro endoscopista e via la

cosa che a volte capita quando fanno delle belle tatuaggi e che vedi tutti i linfonodi colorati

E allora sei tentato a andare a... io credo che sia qua il tumore, quindi loro sono stati distali, quindi noi la linfodentomia la faremo fin qua.

Allora, adesso vedi piano piano come si vede bene la fascia di gerota che noi delicatamente scorre bene e piano piano mobilizziamo tutto il cono ascendente del trasverso in maniera tale da avere bene libero tutto l'ascendente e la porzione prossimale del trasverso.

Ok, torniamo qua, adesso pian piano ricominciamo a separare, ci siamo persi, attenzione, così, molto bene, allora ti dicevamo prima, qui, eccolo qua, questo abbiamo il nostro mesocolon, la compagine mesocolica, questa invece è la compagine mesogastrica che dovremo pian piano separare.

Io credo che questa dissezione sia più facile farla così, piuttosto che farla da sotto venendo dal basso verso l'alto.

Qui probabilmente questi sono i colici di destra, vediamo qua vicino, grazie, ecco qua,

e qui spesso facendo questa manovra si riesce a vedere quello che è subito il ramo colico dell'ansa di L,

quella piccola anastomosi che spesso c'è tra la colica destra e la colica media

dell'ansa dl quindi adesso noi pian piano qui abbiamo il piano gastrico

eccolo qua questo è il meso gastrio mentre questo è il mesocolo io credo

che fatto dal alto come stiamo facendo adesso si vede abbastanza

Sì, la cosa importante è avere la propria standardizzazione in maniera tale che ti permette poi di poterla replicare e insegnarla.

Esattamente, ti dico adesso io ai miei la sto insegnando a tutti così e mi dicono che la trovano più facile rispetto a tutti gli altri approcci che hanno visto.

Ecco, vedi, qui ci stiamo scendendo e ci stiamo avvicinando al secondo ginocchio duodenale, piano piano, tante oggi io tutto il giorno, quindi me la prendo comoda.

dopo dopo ecco qua vedi come si inizia a intravedere la testa del pancreas eccola

qua voilà pian piano continuiamo a scendere ecco vedi qui ci continuiamo a staccare il

mesocolon dal duodeno e pian piano ci prepariamo ecco vedi come pian piano ti

si apre questa velocemente sarà la colica di destra lei è un po cicciotta ecco qua

Vedi, noi adesso piano piano, qui abbiamo già la testa pancreatica che è un po' cicciottella, vedi come ha un po' di grassetto proprio sulla testa del pancreas e piano piano ce l'andiamo a preparare.

Guarda come si vede bene la corica media, qui fornente ci sarà il ramo che si anastomizza con l'L, questo è un passaggio che alla fine in chirurgia è molto frequente da fare perché sia facendo questo intervento ma anche quando vai a fare una chirurgia gastrica, una chirurgia pancreatica di qua ci passi sempre.

è successo qualcosa

abbiamo avuto un problema ottico

forse dobbiamo rifare il bar

ragazzi sta succedendo

qualcosa con la telecana

ci chiamate

il tecnico

oggi l'elettricità ci fa scherzi

ecco qua

vedete questo è sicuramente

ragazzi attenzione

eccolo qua, adesso mi fermo

vedete questo probabilmente è proprio

ecco qua, questo qua è l'L lo vedete

adesso rifaccio il bianco e ve lo faccio vedere meglio

questo di solito è

adesso vediamo di rimetterci

perché sarebbe

spegnere

errori di comunicazione endoscopio

adesso

adesso un secondo

che magari proviamo a rifare il bianco

scusate un attimo

adesso riesco un secondo

perdonatemi

si che a me

di prima va bene scusate rifacciamo il bianco un secondo ristacca pulisca dateci tre secondi

non siamo andati via che ripulisco bene tutta l'ottica la telecamera ok va bene rifacciamo

il bianco adesso e voilà un secondo che si resta tutto rifacciamo il bianco si ok dentro mettiamo

l'autofocus ok e ci risiamo con voi molto bene tira su bene Sara tira su tira su bravissima

allora dicevamo che in questo simpatico grassetto della paziente vedete allora qui abbiamo adesso

adesso ve lo faccio vedere bene, voilà, ok, vedete questa è la testa pancreatica che ancora non è liberata completamente,

la si vede bene, questo qua, vedete, vai vicino per favore, vedi, questo è il tronco di L che arriva ai vasi dello stomaco,

ok, gas epiplovici di destra, eccolo qua, questo è sempre un collettore venoso colico che c'è sempre,

perché io abitualmente cerco di legarmi così poi quando anch'io a un certo punto parto da sotto a fare l'inferetomia

questo passaggio l'ho già risolto e questo mi permette di essere più tranquillo nella legatura dei vasi gastrici brevi.

questo qua è proprio il tronco di L

questo pezzettino qua che si vede bene

perché qui ci sono i medi

che vanno di là

mi dà cortesemente una clipettina

di metallo

io questo ho abitudine a legarlo

in questo tempo qua

perché così poi venendo dal basso

non corro il rischio di

lederlo

quasi come un punto di repere

certamente

ok, forbicine a me

Un altro dei vantaggi di questo approccio, che noi separiamo come sto facendo, il complesso mesogastico e il complesso mesocolico, perché a volte, soprattutto nei pazienti un po' grassetti, non è raro di scambiare i gas epiploici per dei vasi colici,

perché è tutto ancora ovviamente fuso

e questo chiaramente a volte può avere qualche problema

ok mi da il Cayman

vedete pian piano qui sotto avremo la mesenterica

io adesso finisco di fare subito solo questo passaggino qua

e mi ritengo soddisfatto in questo passaggio

Ecco qua, vedete, qui abbiamo tutta la nostra testa del pancreas che pian piano stiamo pulendo, la vedete come pian piano si vede tutta, eccola qua, vedi, questa è tutta la testa del pancreas, la C duodenale, adesso completiamo un po' il distacco, anche il duodeno fa un fatto diventare neri, va bene.

Allora, adesso completiamo la mobilizzazione del colon, in maniera tale da avere bene il colon ascendente e la flessura mobilizzata.

Qui lentamente, vedete, scivoliamo sui piani embriologici.

Allora, adesso possiamo lasciare un attimino questo.

Chi aiuta adesso ci sottende un po'.

mamma mia, anche questa signora magra non è

dicevo, scivoliamo sempre sui briani embriologici

qui poi ci troveremo i nostri vasi mesenterici

ma questo ovviamente lo facciamo seguendo dal basso

adesso continuiamo la mobilizzazione come dicevo del colon

in maniera tale da essere quasi pronti ad approcciare i vasi

Il punto dove di vedere ovviamente, vedi come si apre la pagina mesocolica dalla pagina mesogastica, vedi come ti si apre tutto, ah certo, certo, certo perché poi tu li ribalti e ti trovi l'asse mesenterico, no no ma è chiaro, è così, è così, io ti dico, sì, sì, sì, assolutamente, assolutamente.

quello che io penso

e dopo lo vedremo

oltre a tutti questi vantaggi

siamo detti un po' più dritto Marta

oltre a tutti quei vantaggi

siamo detti anche il fatto che

in un paziente magari

un po' grassettino o grasso

la finestra dodenale

non è visibile così facilmente

e quindi il fatto di aver preparato

prima tutta la dissezione

dell'ascendente

certamente secondo me

agevola anche

in questo senso

qui dovremmo essere arrivati all'ultima

assa, eccoci qua

e tu fai questo primo passaggio prima

chiaro? Sì, credo che

io ti dico

ma allora io credo che

secondo me

non credo che sia

così importante

fare

un approccio piuttosto che un altro

quello che credo invece è molto

importante è fare

sempre lo stesso approccio in maniera tale come ci siamo detti prima da poterlo standardizzare bene nei propri passaggi, il concetto magro non è, dicevo nel senso di standardizzare bene i propri passaggi e soprattutto poterlo replicare e insegnare,

perché sennò come dico io di correre attenzione guarda che ho pizzicato qua

come un tontolino mi dà un puntino se corre il rischio che sia sempre la

prima volta mi direi ho visto che ero lì vicino e me ne sono accorto scusate

abbiamo tolto un po di sierosa anche se non è successo anche se ovviamente il

viscione è aperto ma preferisco dargli un puntino

Quindi secondo me la cosa importante è avere una propria standardizzazione che permetta a tutti di essere sicuri e tranquilli.

Adesso poi faccio l'aumentectomia parziale della parte che andiamo a resecare, completare l'intervento.

Abbiamo fatto questo consensus dove per identificare un intervento di emicoletomia destra radicale uno deve fare una serie di passaggi e l'omentectomia parziale è rientrata da questi passaggi.

E voilà, miglioria discreto, vedete come siamo riusciti a mobilizzare quasi completamente il nostro colon ascendente, di solito l'ideale sarebbe riuscire a intravedere posteriormente gli iliocecocolici in maniera tale da essere sicuri di aver fatto la memorizzazione sufficiente a poter andare a dedicarsi ai vasi.

la matassi leane

ecco la cosa importante

ovviamente è l'integrità

del mesocolon

questo è un passaggio

fondamentale

ecco qua vedete adesso forse si inizia

ad intravedere

vedete come così per via

eccoli qua e questi velocemente sono gli iliocicocolici

li intravedete questo bluet

quelli saranno i nostri

valiocicocolici

vedete abbiamo scoperto

il ginocchio dodenale inferiore

e quindi dovremmo essere a buon punto.

A questo punto, arrivati qui,

mettiamo, vediamo qui, ricontrolliamo qui bene se è sufficiente.

A proposito, perché secondo me dall'alto si vede molto bene,

sarà bene l'inserzione del mesocolon trasverso sulla testa del pancreas.

A questo punto, indietro, mettiamo la nostra gazzettina che avevamo prima,

la mettiamo nello spazio che abbiamo appena preparato come repere

e sopra due denane che così ci servirà bene a vedere che siamo nello spazio giusto

questa la lasciamo qui così

vedete che bello aumento rappresentato che ha la signora

mi tieni qua un secondo, mi dai il cane

adesso suddividiamo già l'aumento che tanto prima o poi dovremmo farlo

adesso c'è questa aderenza tra il cone e l'aumento

e questo è il motivo per cui ti dico che è un meccanismo

un approccio anti-orario

perché adesso partendo dall'alto siamo scesi dal basso

adesso dal basso ripartiremo e risaliremo in alto

questa è la scendente

adesso sezioniamo anche l'aumento che ci interessa

allora lascia pure, tieni qua, benissimo

ok, a questo punto abbiamo rimesso il nostro colon al suo posto

questo è tutto l'aumento che in qualche maniera dovremmo sezionare

adesso lo taglieremo qua

un po' storta Marta, bravissima

io credo che in questi passaggi la radiofrequenza sia estremamente utile

perché peraltro questo strumento ha un morso molto ampio

quindi anche se la frequenza può essere un po' più lenta

nell'enostasi, nella sintesi

però ne guadagni perché fai veramente

molta strada con pochi passaggi

e riesci a essere sicuramente efficace

ok, adesso

vedete siamo più o meno arrivati

questo

sì, io immagino di sì

più o meno, guarda qua si vede

adesso, esatto

adesso cerchiamo di toglierci

no, no, vedi che

il colon è fermo

non succede assolutamente niente

perché lo rimetti

esatto, adesso questo

è fondamentale, vi chiedo di spostarmi

l'archetto, scusate che se no non riusciamo

a trasferirlo

è fondamentale questa

Questa tensione sul mesocolon trasverso perché ti permette di vedere bene l'asse iliocecocolico.

Eccola qua, vedi che in questo caso la finestra duodenale è inesistente.

Quindi noi immaginiamo che qua ci sia una vena che peraltro ancora non si vede e quindi noi andiamo a incidere come molti fanno partendo da qua adesso.

esatto un po standard diciamo quelli che fanno un po tutti diciamo così ecco qua adesso seguiamo

l'arcata degli iliocircocolici in maniera tale poi da seguirli fino alla loro radice sui vasi

mesenterici vedi quello che dico io aver fatto e preparato come abbiamo fatto prima cosa succede

succede che quando adesso io sono ad approcciare i vasi, dietro in realtà ho l'aria, vedi come è già tutto bello staccato e anche questo secondo me in un paziente obeso anche questo aiuta, vedi, voilà, questo è il nostro ileo che ha deciso di stare lì, ma vedi, in maniera in realtà è qui, adesso noi pian piano saliamo verso l'altro

e andiamo a cercare l'origine dei vasi ileociclocolici, qui vedi abbiamo già la nostra vena, si vede? La vedete? Perfetto, quindi noi su quest'asse risaliamo verso l'alto,

adesso piano piano

lentamente

ecco qua

noi seguiamo la nostra vena mesenterica

e andiamo a legare

gli ileocircocollegi

che mi immagino appena più in alto

credo che doveste vederla bene il bordo

questo è la

questo è ovvio che

spesso si discute

sull'infettomia

di qua

Insomma, è ovvio che noi parliamo di questi 3 cm, 2 cm quadrati di sto pezzettino di vasi, però io credo che, insomma, finché qualcuno non ci dirà che i linfonodi li lasci lì che va bene uguale, noi saremo un po' obbligati a fare queste robette qua.

forse qua, eccola qua, forse lì, cioè hai capito?

Eh, bravo, eh già, eh già, eh già, eh già, eh già.

È ovvio che voler essere, come dire, giustamente radicali è un po' più delicata la procedura,

cioè bisogna andare, io vado piano, ecco, mi sembra che siano strutture che meritino attenzioni e delicatezza.

e non servono a nessuno

e potete lasciarli lì

ecco qui c'è

ci sono gli ileocecocolici

qui abbiamo gli ileocecocolici

piano piano

io di solito cerco di aprirmi anche un pochino più cranialmente

in maniera tale da avere

la tenda ben preparata

ciao

insomma

ha ragione

adesso siamo arrivati

abbiamo superato il 50%

ovviamente

è tutto molto a macchia di leopardo

questo è chiaro

siamo stati fino a molto tempo

sui 35

a superare i 50

questo si

questa qua è la venerio cicocodica

la vedete là dietro

adesso pian piano la puliamo

voi chiacchierate così io posso andare piano

senza fare danni

No, no, ma siamo qua per parlare. Ecco, questi qua sono i 203 che essendo un ascendente vanno fatti, che sono questi qua e noi pian piano cerchiamo di portarceli via.

Dietro avremo già il nostro duodeno che è abbastanza preparato, che vedi, averlo già fatto secondo me sicuramente ti aiuta perché ti trovi un piano già pronto.

pronto, quello che in questo intervento non sai mai come si pongono questi vasi, perché

alla fine non lo sai mai, non sai mai se hai l'arteria mesenterica che già si è incrociato

oppure no, vedi questa è la nostra vena più craniale che risale verso l'alto, adesso con

Con un po' di pazienza leghiamo qua i vasi.

La cosa importante insomma è portare via tutto questo grassettino che abbiamo qua.

Perché hai tutto dietro libero.

Cosa che se io avessi dovuto ancora fare, vedi come qua ho tutto il duodeno bello libero.

quindi

di pazienza

questa è la nostra vena

non dite cose che vi sentiamo

ci stiamo annoiando

eh un po'

adesso devo dire

sto un po'

insistendo nella preparazione

di questo sazio

che è quello che non capisco

che sta venina qua dietro

che mi nasce da lì

esattamente che cosa sia

perché non dovrebbe essere prevista

da regolamento

quindi vediamo bene che cosa

possa essere e come mai

sia lì soprattutto

perché io davo questa qua

per vena vera

vedi che sale verso l'alto

non ho capito cosa possa essere quella lì

adesso vediamo

una cosa secondo me

che potrebbe essere molto utile

è una ricostruzione tridimensionale

di questi

di questi spazi

lo vedi che c'è una vena qua

o ci assomiglia

però i vasi riocegocoici sono questi qua

questa è l'arteria e questa è la vena

si risconvene

questa qua mi avanza

nel netter non l'avevo studiata

mi da la clip

scusi clip

quella mi sfugge

cosa possa essere

però direi che

non ci sono dubbi che questa sia la mesenterica

che quella sia l'ileocecolica

io questa la leggo

insomma, è una robetta

perché guarda qua

no, uso il caima

allora, quello che dico sempre ai miei

con le clip si usano le forbici

però qua, devo dire

è talmente piccolo sto vasetto

non vorrei che la clip

eh, sì sì, e lì

lo salutavo

con grande piacere

l'avrei salutato con

Beh salutatemelo, vi prego. Francesco è un grande amico, grande persona. Ecco, io questa la chiamerei arteria e questa la chiamerei vena. Iliocecocolica, non so cosa ne pensate voi, ma a me sembrano così. Cerchiamo di prepararcele, piano piano.

Oddio questa vena che più va davanti più sparisce nell'essere vena, è bizzarra nella

sua anatomia, che questa che io credevo bene in realtà non è niente. Adesso pian piano ci

prepariamo questo peduncolo all'area di essere il peduncolo giusto quantomeno, che qua dietro

c'è sta roba che non somiglia. Adesso andiamo verso l'alto, vediamo che non siano uniti arterie

vena come spesso succede, operare con Francesco Ruotolo è fantastico, ogni dubbio te lo risolve.

Adesso voglio pulirmi bene questa struttura, perché a me questa sembra l'arteria, ma non

sono certo che dietro non ci sia qualcosa, che non fosse quella lì, quella robetta lì

Cosa dici tu? Ah questa è lei dai, questa è lei. Mi sfugge sta robetta bluetta là dietro che anche lì ho preso un libro di seconda mano che non avevano messo alcuni passaggi.

Questa è l'arteria direi che non c'è dubbio, questa è l'arena e secondo me non c'è dubbio né A né B. Io personalmente sarei discretamente convinto.

Quello che non ho capito, qua o è una tenda, però sembra una tenda con del sangue dentro.

Quindi adesso salgo un po' in alto perché mi stacco da un po' da questa roba qua dietro che non so cosa sia.

Questa è l'arteria, si inizia a vedere benino.

Quella inizia a vedersi benino.

Oggi vado piano ragazzi, sto tutto il giorno.

se no poi Palazzini mi sgrida che gli lascio dei buchi e allora direi che sull'arteria iniziamo a esserci, io di solito sono abbastanza pignoletto nella preparazione dei vasi che credo importante, prima di mettere delle clip un po' a come viene viene, credo che sia importante capirci.

allora se quella che ho detto che è l'arteria questa potrebbe essere una vena certo vederla

assomiglia fa un giro strano adesso io farei due cose la prima pulirmi la seconda piazza al

il cimaclip, allora ci puliamo, dopodiché mi da prima di aspirare che facciamo con il

minimo di pulizia, aspirare, vediamo bene, io direi che questa è la nostra arteria e

siamo discretamente soddisfatti, non ho capito cosa c'è dietro ancora, forse qui niente

e qui niente, dai mi da le molocche ortesemente, adesso questa la leghiamo che secondo me ci

aiuta. Cosa dici? Io di solito metto sulle arterie l'emoloc e sulle venine le clip metalliche.

Tre, grazie. Ma qua sembra veramente l'emergenza dell'avena ileocecocolica. Un'altra, grazie.

Eh no, cosa ti sembra Silvio? Eh, vero? Devo dire che mi ha lasciato per presso sta robetta

qua che come dire qualcuno ne ho fatto e quella robetta lì non l'avevo mai questa è la sua vena

dai questa è la sua vena vera non ci sono dove sì mi dà il caiman grazie sì sì ma direi che non ci

sono sì vedi che tutto vena questa è tutta la vera probabilmente fa un giro un po' strano ma

questa è tutta la vera io a questo punto gli metterei una ricca clipa lì e mi sentirei

soddisfatto io mi metto una bella clipettina e guarda così cose già

successe guardava cose già successe ah no scusi sbagliato sono distratto

cose già successe la forbicina e secondo me ci siamo

Vediamo, io direi che è corretto così, adesso seguendo sempre, vedi il fatto di aver liberato tutto come agevola, guarda, io se no ero tutto attaccato, già in una paziente che mi faceva fatica a capire, questi probabilmente sono i nostri destri, verosimilmente, voilà.

A questo punto noi proseguiamo a togliere un po' di questo grassettino qua e ci portiamo verso l'alto.

Io credo che dove avevamo fatto vedere può essere il punto giusto per la sezione.

E qui vedi io come entro, vuol dire che ho, eccolo qua, lo vedi come mi sono ricongiunto con la dissezione che ho fatto prima.

vedi come secondo me ti aiuta quei passaggi che hanno fatto, ecco qua, questo è il piano della

nostra vena, devo dire che questo grassetto si fa un po' fatica a venire via, prepariamo anche

la ragazza che poi abbiamo velocemente i codici di destra, questi li leghiamo e poi ci fermiamo perché non credo sia necessario fare i medi.

Ecco qua, e il fatto che ci troviamo verosimilmente l'arteria davanti alla vena ci dà la certezza che siano i codici di destra.

e vena dietro

un secondo da aspirare un attimo

vedi ci siamo andati a ricongiungere

col piano che avevamo fatto esattamente

prima

ecco qua, vedi?

questa è la vena colica di destra

e questa c'è in realtà

questo qua è un altro vasettino

la vena colica di destra è proprio lì

adesa

e questa qua è un'altra robetta

mi dai il Thunderbee che ci mettiamo un'altra clippettina anche lì

perché quella ha la faccia di voler sanguinare

eccola qua, vedi?

bene, mi dà un'altra bella clipettina per noi

congiungere col piano che avevamo appena fatto

sono i codici di destra, vedi?

siamo sempre sul piano della vena

bellissimo

cosa?

ah sì, sì sì

adesso vedi?

mi pulisce? scusi un secondo

adesso decidiamo bene dove andare

ecco vedi?

Quindi questa è tutta la nostra dissezione, vedi come, tieni così per favore, mi dai il caima? Una cosa, il concetto insomma della democrazia radicale è questo, vedi, questa è la finestra duodenale, quindi tutto questo è l'infograsso che è quello che noi abbiamo tolto esattamente qua sopra.

Questo è fondamentale se vogliamo dire di aver fatto un'emigritomia radicale, ovviamente è un'infettomia di tre, chiaramente dipendentemente dalla sede dove è il nostro tumore.

ecco qui dopo lo vediamo meglio ok vedi questa abbiamo la vena e qui siamo dove eravamo prima

dove c'è il nostro esatto il nostro tronco dl se io volessi fare e proseguire con l'infettomia

dovrei togliere questi tre batuffolini di grasso vedi qui c'è la vena che sale e si va a unire con

col tronco di elle ma considerando la patologia della malata questa forse

potrebbe essere un di più ma se mi fa piacere lo facciamo

ecco qua vedi questi qua sono proprio quasi vicino all'inserzione dei codici

che emergono qui, dovremmo fare questo pezzettino, ma io credo che nel caso della signora sia eccessivo,

credo che nel caso della signora sia adeguato questo pezzo qua, tutto quello, vedi che qui posteriormente

gliel'abbiamo già portato via tutto, e questo è l'ultimo pezzettino dove io credo che tutto sommato

possiamo ritornarci soddisfatti possiamo mandare questi separatamente chiamandoli sempre 213 però

sì sì allora adesso proseguiamo cranialmente andiamo a completare il nostro mesocolon andiamo

del nostro viscere completiamo la sezione del mesocolon trasverso che noi avevamo detto che

dovevamo andare più o meno qua vediamo dov'è il tatuaggio il tatuaggio è la quindi siamo super

super bene, questo finora di tagliare il nostro mesocolon e credo a punti di vista

di linfonodi ed intorni ci siamo, ahimè i dimagretti come dicevamo non ne

troviamo da ste parti, non so dalle vostre, tira su brava, ovviamente prima di

sezionare faremo il test col verde ma questo ormai non rappresenta più nulla

di nuovo, credo che tutti i centri abbiano il verde in docenina, adesso in realtà la

prossima sfida tecnologica è quella di trasformare quello che è un'impressione analogica in

numeri veri e propri, con delle scale graduate tale da poter essere certi che il viscere

sia ben vascularizzato

in realtà esistono

delle telecamere

iperspettrali che

fanno vedere il flusso ematico in continua

perché questo comunque

nel momento stesso in cui il verde

si diffonde

poi se tu vai a tagliare

è ovvio che il verde rimane

allora, un po' più dritta Marta

bravissima, così

questa è sempre una parte un po' noiosa

la sezione del meso

fino alla viscere

cosa scusa Silvio

non ti ho capito

avevo detto nulla

ah scusa

eh di fatti

purtroppo da noi stanno entrando un sacco di voci

che non capiamo

eh infatti

ecco qua vedi qui siamo

la parete posteriore

qua ci siamo quasi

adesso manca giusto un pezzettino

li vediamo qui

ci siamo

stacchiamo questo qua

qui ci siamo qui ci siamo ci manca giusto l'ultimo pezzettino e poi ci

siamo che questa vede già tutto sì sì qui qui vedi l'abbiamo già tutto

staccato questo è già tutto staccato è un po di gastrocolico che adesso andiamo

a sezionare e che questi passaggi credo che questo strumento sia molto comodo

un paio di morsi si riesce

e voilà

adesso controlliamo, dovremmo essere a posto

mi hanno detto che stiamo

mi prendi qua

appena appena

la modestro

vuoi dire

si vedi che in realtà

non è mai

non sai mai quanto sia

rappresentato

si perché io credo che tutto sommato

alla fine con queste energie

essere strasicuro

non è proprio nessun problema

ecco qua, siamo arrivati

ok, è in questo senso

che lo dici, è in questo senso

adesso, ti dico

andiamo a completare la sezione

dell'ultima ansa

eccoci qua, qui è dove eravamo arrivati

quindi

questo è il nostro ceco

l'ultima ansa è qua

ce lo sottendiamo bene

ma dimmi una cosa

arca miseria, qua si è imbacerato

niente di male. Tu Fabrizio usi il crochet o le forbice col robot vero? Non usi

energia? C'è niente da fare. L'energia con il robot rimane in modo pazzesco.

andare un po' più piano mi prendi, un po' più lungo, appena, però sai, è certo.

verde cortesemente ci siamo quasi molto bene se se questo finisca di da questi ultimi due

colpettini controllo che sia tutto preparato bene e poi facciamo il verde direi che qui va

bene qui va bene che un attimo controlliamo un secondo che sia tutta prepara che sia staccato

tutto direi proprio di sì ok va bene ci potete fare il verde adesso andiamo su

andiamo su andiamo su andiamo su ok verde grazie adesso passiamo in

infrarosso anche se devo dire mi inserite bene meglio il cavo luce per

favore bene riproviamo a fare il bianco scusate mi dà la suturatrice grazie

Avete fatto il verde? Brava, ok, prova a vedere se va, meraviglioso, ok, vedete, mi sfilate un po', vedete come si vede abbastanza bene, ecco qua, e quindi qui noi possiamo stare strasereni nella sezione del viscere, ecco qua, ok.

allora io uso la signa ok uso la signa con carica senape 60 o oro non so come e uso tutto sia colon

che ilio sempre la senape e solo nel retto uso l'amaranto se no io sigma cioè sigma retto

amarantho tutti gli altri visceri senape e vabbè ovviamente anche lo stomaco

amarantho allora andiamo a vedere qua dove dobbiamo sezionare vedi che doveva

stare un filino più in là perché qui siamo stati un po faccio se no no no

figure giustamente anche la stosi mi dà per favore

sì sì oro senape di controllate il microfono che ho avuto come la

sensazione che sia crollato no è a posto ok ok ok perfetto è uguale

vedete anche qua si vede bene mettiamo dritti in maniera tale da meno sul fatto

che andiamo a fare una stomatologia intracorporea non ne discutiamo perché

secondo me non c'è non c'è da discutere

eh bravo

la finiamo così

anche secondo me

no no

no no direi che

beh

anche se

ok ritorniamo a luce normale

adesso cortesemente

no con questa lascio di lei

ritorniamo in luce normale

ops ho sbagliato

sacchettino ci insacchettiamo

il ragazzo adesso

che a volte è la manovra più complicata di tutto un intervento poi dopo fate un tavolino del pezzo

che spinza ancora me adesso questo lo riponiamo nel suo posticino sopra il fegato ok puliamoci

l'ottica tieni adesso andiamo a vedere un po' quello che abbiamo combinato se abbiamo fatto

le robe giuste io cambierei la garza cortesemente cioè la tirerei via la garza via mi dà da aspirare

Grazie, adesso ci riguardiamo un attimo in quello che abbiamo fatto, ecco qua, così, dritta dritta, ecco qua, questa è la nostra vena, i nostri 203, risalendo abbiamo i 213,

qui c'è la nostra vena che sale

questo piccolo quadratino di grasso

è esattamente a livello dell'ansa DL

che qua, questi sono i medi che

diciamo, scientemente non abbiamo toccato

vedete l'ansa, la vena come sale

che è già in realtà pulita

allora questa è tutta la vena che sale

la vedi? Si vede?

guarda, questa qua è la nostra vena mesenterica

che sarà, adesso non vorrà appendermi ai vasi

che poi faccio sanguinare tutto

ecco qua si vede bene

questo è il nostro

tronco di L che non è scoperto

completamente perché tutto sommato

adesso non ci interessava

scoprire qua, ma è qua

eccolo qua

questo è il tronco di L

qui c'è praticamente più niente

sopra, questo

è il nostro meso che abbiamo deciso di lasciare

mi dà la bipolare che qui

per far vedere abbiamo

abbiamo, eccolo qua, si vede bene,

volendo per esplorare completamente basta sezionare queste due cose,

ma qui direi, in questo momento non credo che sia corretto,

vista la storia della malata,

faccio scusate un attimo un'emostasi qua, se trovo un pedale,

bene, andiamo a fare la nostra anastomosi adesso,

ok, stop, va bene, a questo punto lascia pure tutto,

andiamo a recuperare il nostro colon

dietro, dietro, dietro

questo è il nostro colon trasverso

che lasciamo lì

andiamo a recuperare il nostro ilio

facendo attenzione al

questo è il mesocolon

e voilà

qui ci siamo, qui ci siamo

e qui ci siamo

mi dai il crochet grazie

dritta dritta Marta bravissima

tieni qua, anzi no fai una roba

tienila appena appena che

vedi tenda così

Così, crochet a me, grazie, e poi pinza la dissezione dopo.

L'ottica è a livello del punto di mezzo tra, come si può bene vincere, la paziente non è preparata,

è nel punto di mezzo tra pub e arco pubico e xifoide,

a livello pare mediana 2 cm dalla linea mediana verso sinistra

che è la stessa posizione che vedrete dopo

facendo un colon sinistro dall'altra parte

le posizioni sono assolutamente standard

sono assolutamente standard sia per il destra che per il sinistro

l'unica cosa che cambia è la posizione del trocar ausiliario

Ok, a questo punto usiamo una 45, sempre senape, e la mia abitudine è quella di introdurre la parte un po' più grossa nell'ileo, visto che il colon dovrebbe essere un po' più sporco, quello che faccio prima è una calibratura, se ci riesco, non ci riesco, mi deve ridare un secondo una pinza che devo ampliarlo appena.

si si è uguale

una piccola agevolata

direi che adesso entra bene

quindi puoi lasciare

grazie Sara

e tu questa con il robot usi la normale

o

ah quella

è usata questa

ma allora io ho sempre usato una 60

ti dirò la verità

io ho sempre usato una 60

ultimamente sto iniziando a usare

una 45

e ti dico che ho avuto un paio di disturbi di canalizzazione

se proprio devo essere onesto

adesso voglio capire se era un malato

a cui avevo fatto una rinfettomia troppo aggressiva

e quindi aveva avuto quel problema lì

o non lo so

adesso

ma perché secondo me è 45 più che adeguata

eh vedi

non lo so

senti Silvio che dice

mi dà un punto

60

anche noi avevamo sempre la 60

ma io ti dico sempre la 60

anche perché per anni usavo Johnson

dove ovviamente non puoi cambiare la carica

con la Signa hai questa

possibilità e secondo me

non è così

stupida

quindi io preferisco

adesso tra un po' vi dirò

come va

al prossimo Palazzini se ci sarete sempre voi

vi dico come sono andate

Io per chiudere l'atomia do prima un punto craniale col quale sospendo la breccia e successivamente vado a, questo è un monosinamento, è un monosin normalissimo, col quale chiudo l'angoletto craniale,

poi con un file ovviamente spinato o barbato, chiamalo come vuoi, inizio da sotto e vado a fare la sutura, che vado a fare in due strati.

Quello che adesso il nuovo Da Vinci 5, ragazzi, è tantissima roba, perché c'è un'interfaccia con l'intelligenza artificiale che è importante.

Guarda, sto litigando, non me lo dire perché mi ripulisce, perché ci sto litigando purtroppo per una serie di motivi, abbiamo fatto domande, stiamo aspettando, purtroppo in Lombardia hanno fatto tre anni fa una gara a diversi step.

ok mi dà il fill block

grazie

e Legnano non c'era

per una serie di motivi

che è iniziata nel 2021

io quando sono arrivato qua nel 2022

ovviamente ho cercato di entrarci

quindi vedi io adesso

inizio dal basso

e risalgo verso l'alto

perché questo è un po' sempre l'angoletto

un po' difficile

da fare

mi deve pulire la pinza

e sempre l'angoletto è un po' difficile

io utilizzo questo

filo barbato che ha

la piastrina che secondo me è più

sussana

che è utile

e poi dal basso risalgo

verso l'alto

e faccio due strati con lo stesso

filo

vi dicevo come si può

bene vincere che non prepariamo

i malati

tutti i pazienti con

da operare

patologia colorettale

facciamo fare il percorso ERAS

vedere qua vicino

dove vai?

ah c'è Ciccarelli

salutano

grazie buon lavoro

grazie grazie

aspirare

qualsiasi riferimento familiare

è casuale

ciao grazie

punto ancora

resisti

questi pazienti

il giorno dopo ovviamente la sera iniziano a bere qualcosa, ancora un angolo che non

si può rivenire, il giorno dopo i nostri malati, la sera a seconda ovviamente di che

ora hanno finito l'intervento ma iniziano già a bere qualcosa, il giorno dopo mangiano,

c'è uno schema alimentare previsto per i pazienti che fanno la preparazione, che fanno

il percorso ERAS, facciamo emocromo e PCR in prima e in terza giornata, se in terza

giornata gli esami sono sereni i pazienti vanno a casa, questo in tutta la patologia

colorettale, adesso stiamo cercando di ampliarlo un po' anche all'altra patologia ma è un

po' un problema di spazio personale perché per gestire il percorso ERAS non è banale,

perché ovviamente noi lo vede il nutrizionista, il fisioterapista, l'immunotrasfusionista

e questo ovviamente cercheremo di ampliarlo anche alle altre patologie ma non è così facile.

Questo devo dire ovviamente ci permette di avere un turnover importante

perché se sono questi pazienti stando praticamente tre giorni e basta

basta, possiamo fare più interventi, perché alla fine non abbiamo tantissimi letti,

nel senso che abbiamo 35 letti, sul quale a noi cade anche l'urgenza,

sul quale facciamo su questi oltre 2.500 interventi all'anno,

poi ne abbiamo 4 dei surgery, 4 qui nel nostro presidio,

presidio, poi un altro presidio, che sia sempre noi, no, che sia sempre noi, abbiamo un'altra

sala operatoria dove fare la patologia più easy diciamo così, mi dà da aspirare che

perché insomma ha scritto che vanno fatti due strati quindi noi faremo due, io dopo

dopo lo vedrai do anche un puntino finale giusto tradizione a chiudere un po' l'anastose

valsa non chiudo non faccio mai il meso e non mettiamo mai drenaggi nel colon non li

per l'auditore del massimo da un'altra parte

certo

quello non è cambiato niente

scendi un po'

e adesso vedi faccio un secondo strato

solo sierogio

giusto ad affondare

la sutura

solo perché Corcione

l'ha scritto

e giustamente insomma quando una roba la scrivi

poi alla fine è giusto

seguire anche quello che gli altri dimostrano

e via

e ci siamo quasi

Allora poi dopodiché noi avremo un altro intervento, quindi non so se ti fanno pagare i dazi a tutt'oggi Silvio nel moderarmi, no no, piacere mio, facciamo due chiacchiere, si incrocia sempre poco.

dopo sarà un retto alto

un intraperitoneale

un giunto

sai che le misure

anche in quel caso sono sempre difficili

da dire

con esattezza

lo vedremo quando entriamo dentro

esatto

lo scopriremo vivendo

esattamente

direi che qua ci siamo

signori

io non li faccio

non faccio mesi

mi dà l'ultimo puntino

in monosyn, grazie

mi dà da aspirare nel frattempo

che lei mi monta l'ago così ci dà una pulitina

no, i mesi

nel contesto, devo dire la verità

non li ho mai fatti

non so cosa ne pensi tu, è vero che qua c'è un'assa

che fa capoccella

che vuole

ultimo puntino, grazie

io poi do quest'ultimo puntino

che non so se serva a qualcosa

glielo ho sempre dato

che è giusto per non fare nessuna trazione

io qua glielo do sempre

non so se serve

come moderatori

almeno sul sito è segnato una truppa di persone

mica da ridere, mi dà le forbici

e noi come dire avremmo finito

adesso per estrarre il pezzo

facciamo una piccola incisione sovrapubica

mi dà da aspirare

Forse mi sta crollando il microfono, si provi, intanto abbiamo finito, adesso magari dopo ce lo sistemiamo meglio.

Ok, direi che abbiamo finito, non dreniamo, come ti ho detto non chiudiamo il meso, non dreniamo e basta, e stop.

Quindi a questo punto noi vi saluteremo, estraiamo il pezzo dall'incisione che credo che non abbia nulla di televisivamente rilevante.

grazie

Silvio ci vediamo dopo

se ti tocca, credo un'oretta

più o meno, un'oretta e mezza

ok

grazie

a più tardi

ciao Silvio