Laparoscopic sigmoidectomy for diverticulitis Hinchey III: Primary resection anastomosis G. Busui

Buonasera a tutti, sono la dottoressa Busuito, lavoro con il dottore Ruparello in una clinica

Sant'Anna d'Agrigento.

È andato troppo avanti il video?

Ok, è partito già.

I due casi che vado a presentare sono tutti e due casi di INCEI3, di una diverticolite

perfurata, quindi con un quadro di peritonite generalizzata.

Il primo caso è di un paziente che viene alla nostra osservazione con un quadro acuto, un quadro peritonitico, seguiamo esami di laboratorio, mostrano una leucocitosi spiccata, l'attacco addome mostra il tipico quadro di un incetrei e quindi abbiamo l'aria libera, versamento endoperitoneale e la sede di perforazione a livello del sigma.

Il paziente è sottoposto ad un'esplorazione laparoscopica, notiamo subito che l'epiplon è abbastanza invibito ed ematoso ed è attratto tutto in sede pervica insieme all'amatassa delle anze intestinali.

iniziamo quindi questa desiulisi

in maniera cauta

utilizzando anche l'idrodissezione

come vedremo poi

in maniera tale da iniziare a separare

le anze e le ali

dall'epiplone e tutto questo blocco

appunto dalla sede di perforazione

del sigima che poi andremo a vedere meglio

è ovvio che iniziamo

ci concentriamo prima appunto sulla parte

diciamo

su questo quadro di flogistico

e quindi non andiamo

ovviamente a mobilizzare alla sezione del gastrocolico, allo scollamento tol de gerota,

a bassa mobilizzazione della flessura splenica, come magari potrebbe essere fatto in un caso

anche di malattia di verticolare non complicata, perché appunto dobbiamo capire meglio

qual è il quadro chirurgico della situazione e quindi qual dovrebbe essere il programma.

Vediamo quindi l'epiplone, cominciamo quindi a staccarlo da quest'anza ileale.

Si è intravisto il versamento libero in cavità, abbiamo già staccato un'ansia, però in realtà non era solo una, ma tutto un conglomerato di ansie col meso che sono comunque attratte insieme in questo essudato fibrinoso, insomma in questo essudato floggistico.

Come vediamo c'è il sigma adeso alla peritoneo paretale anterolaterale dell'addome tenuto appunto dal materiale appunto dalla flogosi e lì è verosimilmente quella parte che vediamo adesa alla parete dell'addome la sede di perforazione.

Dato che comunque veniva visto infatti bene all'attack, questa è un'altra ansa del piccolo intestino che è adesa al meso del sigma, lo stacchiamo e cerchiamo quindi di liberare il discendente sigma, dove poi per valutare l'ulteriore proseguo sempre in direzione pelvica.

Adesso viene la parte più delicata perché dobbiamo staccare il sigma dal peritoneo parietale della parete addominale.

Lì è la sede dove c'era la perforazione.

Il paziente è venuto alla nostra osservazione con il tipico quadro peritonitico di addomo acuto.

In anamnesi in realtà non ci riferisce di aver avuto episodi di ricoveri in ospedale pregressi per diverticolite, in parte è già immobilizzata la parte del sigma e quindi adesso procediamo con la distezione laterale, posteriore, facendoci spazio dietro al retto,

anche nella parte prossimale dove comunque andrà a cadere la sezione, retto prossimale quindi al di sotto della giunzione retto sigimodea.

Poi in realtà abbiamo fatto la sezione dei vasi sigimodei nel meso, poi la sezione anastomosi con anastomosi kinetic griffin,

termino terminale e abbiamo confezionato l'iliostomia di protezione.

Ho saltato la parte comunque dell'intervento che fa vedere la sezione dei vasi,

Insomma ho preferito adesso fare vedere l'altro caso clinico che comunque è pure complesso, quindi fare vedere direttamente la parte interessata.

Questo è l'altro caso, anche qui la paziente viene per un quadro di peritonite generalizzata da diverticolite perforata,

sottoposto ovviamente alle indagini del caso, esami di laboratorio, TAC.

Anche qui il quadro diciamo che è analogo al precedente, viene sempre vista la sede della perforazione diverticolitica,

le aderenze che ci sono

c'è anche un stretto rapporto

con la vescica

veniva dato comunque all'attack

e diciamo

le aderenze con le anze

del piccolo intestino

prevalentemente verso destra

infatti vedremo poi che ci sono le anze del piccolo intestino

che sono tutte fisse

al peritoneo parietale della fosseliaca destra

tant'è che nonostante il paziente

appunto entra in teleburg spinto

non riusciamo

in questo sposto diciamo nel nello spostamento gravitazionale delle anze le ali pertanto

cerchiamo quanto possibile di cominciare questa discesa nello scavo pelvico cominciamo questa

questo è il sigma che adesso al alla parete cominciamo questa questa dissezione in realtà

poi vedremo adesso un bomba e che la sede comunque di perforazione nel contesto del

meso. Ecco, abbiamo staccato tutta quella matassa di anze, molte sono quelle attaccate alla parete,

interessata. Vedete che c'è un'altra aderenza, un traccio fibroso che parte dal meso del sigma fino

fino alla mesentere e all'anseleale stessa, viene staccato.

Anche qui, come nel caso precedente, poi faremo una resezione dei vasi sigmodei,

comunque anche qui resezione anastomosi in unico tempo, confezionamento di gliostomia di protezione.

I due pazienti già sono stati ricanalizzati, perché comunque sono due casi clinici avvenuti diversi mesi fa.

Il decorso postoperatore è stato irregolare, in realtà adesso ci separiamo queste ultime aderenze e anche quelle delle anze attaccate a parete.

Insomma sono comunque due esempi di verticolite acuta complicata dove comunque approcciati per via laparoscopica.