Dr. M. VIOLA Resezione Epatica VL

Buongiorno, questo è il caso di un paziente, uomo di 75 anni, che per un'addominalgia specifica, astenia, esegue degli esami ematici di controllo con riscontro di un lieve stato anemico ed incremento dei marcatori, in particolare del CA19-9.

Segue pertanto approfondimento diagnostico con colonscopia da cui emerge una lesione ulcero-vegetante del colon destro, esegue pertanto un'attack da cui si evince tale neoformazione.

Si tratta di un paziente con fibrillazione atriale, in AO.

Si decide pertanto, dopo discussione collegiale, di candidare il paziente a demicolectomia destra con CME robotica, in questo caso, che viene eseguita ad aprile 2022.

Nel corso del follow-up oncologico, riscontro di una metastasi epatica al settimo segmento di 33 mm.

pertanto

essendo un paziente che presenta mutazione

del gene K-RAS ed è

igual type per B-RAF e N-RAS

entra nel protocollo Revolution

che è un protocollo per pazienti con

carcinoma colorettale metastatico

un protocollo sperimentale che prevede

la somministrazione di Folfox

Bevacizumab e Acido Valproico

dopo 8 sedute di

chemioterapia interrotta successivamente

per neutropenia febbrile

questa è la

la metastasi che si è drasticamente ridotta da 33 mm a 13 mm in settimo segmento

in rapporto con le diramazioni della sovraepatica destra.

Il paziente è in decupito supino con un pilè posteriore, gambe divaricate e braccia divaricate.

Il primo step è un accesso al peduncolo epatico con applicazione di tourniquet per un'eventuale manovra di pringol.

segue successivamente la mobilizzazione epatica con sezione legamento falciforme e dei legamenti triangolari,

triangolare destro, controllo ecografico intraoperatorio della lesione e marcatura della trancia di sezione ecoguidata

e successiva transizione epatica con emostasi e biliostasi selettiva.

Grazie.

Ci siamo?

Giro un po' di qua.

Aspetta, guarda, guarda.

noi possiamo iniziare noi iniziamo ci siamo vai dai curiamo l'ottica allora come dicevo è un caso

abbastanza semplice ma che ha in sé tutti i passaggi della del bojan che ha tutti i passaggi

che di solito sono previsti nelle lesioni posteriori di tutta la mobilizzazione

e in quei casi in cui facciamo le resezioni maggiori del fegato di destra.

Normalmente la posizione dei trocar è quella che per questi pazienti qui è quella che avete visto

che naturalmente diventa leggermente sacrificata per alcune fasi come ogni volta che bisogna

e allora adesso cambiamo un attimo la posizione dell'ottica e andiamo giù

vieni qui, giri sul fianco di, no ti puoi mettere di qua con un aspiratore

dai pulisci l'ottica un attimo perché lì l'air seal messo lì fa questo effetto qua

nell'attesa abbiamo tolto un altro piccolo nodulino non segnalato o perlomeno segnalato

ma in costante sempre che alla fine abbiamo già asportato mi dai il batuffo ce l'ho ancora dentro

in modo tale da rincontrarci poi posteriormente quando faremo la preparazione avendo un po' tutte

le sovraepatiche sotto controllo quindi qua prima o poi mi devi pulire le punte qui ok

guardati un po' Maria Teresa con l'asta e allora adesso cambiamo ottica posizione dell'ottica

pulisci questo gira il paziente verso te sinistra la posizione è quasi vieni qua con la cimara vieni

vieni qua in questo caso ci aiuta lì c'è quella resezione in cina che avevamo che accendavamo

prima dammi pure voglio un altro batuffolo se posso sì ora il pringolo lo mettiamo così siamo

già pronti per la parte successiva dammi la piccola tirata sulla colecisti naturalmente

semplicissimo dico tirata sulla colecisti è abbastanza semplice posizionare noi per

per comodità utilizziamo un silicone un fuori del 20 tagliato sbeccato e che poi lo lasciamo qui

pronto poi dammi una lunga un'altra Giovanna fai vedere quale c'è questa toglila dammi un altro

batuffo se ce l'hai ce l'ho te lo fai preparare per favore un altro tieni qua no no dove che

punto tieni così si ferma così per favore dammi l'uncino in questo caso il trocarottico è molto laterale

l'alto non tira verso l'alto perché adesso abbiamo detto che ci dobbiamo un

po ricongiungere per avere una mobilizzazione completa abbassa quelle

pinze così non mi tengo abbassare tutte e due il mollale entra qui c'è si inizia a vedere la

senti si hai sempre usato il monopolale per la preparazione del fegato o l'hai mutuato

dalla robotica no in realtà l'ho mutuato dall'open nel senso che la preparazione

non le fai con energia no perché tra suoni o radiofrequenze si ho bisogno di andare su un

piano che sia un piano cioè di fare la prima incisione che mi deconnette tutto la parte

peritoneale poi vedete qui siamo arrivati alla parte superiore per cui fatto questo riposizioniamo

il fegato e lascio tutto dai viene molto agevole a questo punto tieni qua tieni così fermo così

cioè il rischio di entrare qui sotto non cambia niente naturalmente è una questione solo proprio

di occhio che vuole la sua parte ma il fatto di poter mantenere il piano quanto è un po come il

discorso dei dei piani embrionali se posso restare su un piano che sia quanto più possibile quello a

vascolare perché poi qui non sanguina il surrene o comunque non nappa il surrene ma che succede

non succede niente si ho capito diciamo sporchi il campo si scurisce quindi preferisco fin

quanto è possibile farmi guidare almeno da un disegno che è un disegno monopolare che poi

naturalmente viene probabilmente se fossi un po più bravo riuscirei a trovare quegli stessi piani

con una macchina il problema è che poi li sintetizza quindi ogni la radiofrequenza in

particolare che è quella che stiamo usando oggi sintetizza i piani che vanno in mezzo per cui

crea nuovi piani puoi perdere i piani come puoi perdere i piani giustamente se tira verso di te

verso di te ok questo è l'aria nuda scusami tieni così

mi devo togliere quella cosa ok togliela puoi no no ti metti solo qui per non fare

a far cadere il resto, eh? Dammi l'uncino. C'è tanta acqua in questo paziente oggi.

questa perché tira, ma in realtà di solito le conserviamo in lesioni tipo quella che

dobbiamo togliere oggi perché dovremmo essere abbastanza distanti dalla lesione

si a volte quasi solo per una questione di posizione che no no poi dammi il voyant

passa feeling, tieni qua, scusami fammi vedere una cosa qua, aspetta, fai vedere solo qua, a posto, eh, tieni così un attimo, tieni così un attimo, dammi un cino, si si dammi quello, no si perfetto quello, un attimo solo che così riesco a vedere bene anche questo, se no non riesco ad avere davanti la fine, questa è la sovraepatica, a posto, così anche

quando lo giriamo sappiamo dov'è e ce l'abbiamo sotto visione, posto dai, rimettiti qui che c'è

uno scottoledì è lì, vediamo se, fammi passare qui, fammi vedere un po' meglio qua, qua normalmente

qua come vedete inizia la sovraepatica destra, che di destra è sostanzialmente sempre più o meno

fatta così quando dobbiamo fare le posteriori oppure l'epatectomia destra, con naturalmente

la sezione di 1, 2, 3 a secondo di quello che naturalmente nella destra passiamo a. Come

vedete la cava è ben vuota perché questo genere di chirurgia la facciamo ormai da diverso

tempo e non hai neanche bisogno di chiedere all'anestesista nulla, considera che grosso

modo faremo sulle 80 90 resezioni laparoscopiche l'anno per cui diciamo è un qualcosa che ormai

abbastanza ben rodata e allora a questo punto rifacciamo l'eco con eh non lo so

no ma vediamo bene vedete sì sì dammi l'uncino che facciamo la la marchiamo eh lo vedo no no

l'ecografia non la vediamo eh ma mi sa che questa è una grossa legione di circa 3 che

adesso è diventato un e mezzo comunque diamo un bel margine ecco adesso c'è l'ecografia che è

come tutti i pazienti che fanno un po l'avastin vedete come tutto sommato sono circa due centimetri

trazione da parte dell'aiuto riduciamo questi fili un po più avanti un po più indietro della

lesione che in qualche modo garantiscono una trazione della stessa area verso l'alto toglila

Giuseppe, scusami, un controllo ecografico del rimanente fegato?

Già, l'abbiamo fatto all'inizio, se vuoi, di tutto il resto.

Ah no, no, no, basta, basta, sì, esatto.

Perché lo facciamo prima della mobilizzazione, di toccare qualsiasi, per ridurre gli artefatti.

Tanto che ti dicevo, ne abbiamo trovato un'altra piccolina che in realtà era stata segnalata in un primo esame,

ma come lesione non, ma che è stata sempre invariata, l'abbiamo tolta lo stesso.

Allora, aspetta.

Allora, adesso partiamo col Pringle, perché comunque la dissezione la facciamo quasi interamente col Pringle.

Eh? No, dimmela al solito. Sì, sì, anche, quando vuoi tu.

E allora, partiamo adesso e, come al solito, ci facciamo anche dare una... il tempo.

Ok, sì, utilizziamo sia l'ultrasuono che la radiofrequenza, come avete visto, la radiofrequenza

soprattutto per la sintesi dei vasi che dissecchiamo e in qualche modo.

Dammi pure, Boyant, mi dà l'aspiratore sulla mano sinistra per adesso, faccio una prima

perché altrimenti mi cambio la traiettoria

preparati delle metalliche

tira verso l'alto

e in generale

in generale

le lesioni di destra

siano

proprio

le lesioni

le resezioni

che più si prestano

a un vantaggio

No, dammi un attimo il buoyant per favore, perché quelli piccoli li facciamo tutti col buoyant, perché naturalmente è in dubbio, anche soprattutto quando si parla di lesioni epatiche secondarie da colon,

che come sappiamo sono quasi sempre purtroppo non un evento unico nella storia del paziente,

avere la possibilità di rientrare e di trovare quello che quando capita troviamo nei pazienti su cui abbiamo fatto una chirurgia.

Non tirare troppo adesso che faccio questa? Ok, ma se mi dicono che poi sono un po' difficile per tanti motivi, ma se potessi raccontare, non lo posso fare.

Quello che ho visto in una pancia di un paziente operato in un noto posto e non posso dire ma comunque credo che fosse sicuramente centro di riferimento per una lesione del sesto settimento che dopo un anno è ricevuta lì e ne ha avuta un'altra.

E aveva una grossa squadra fatta. La difficoltà per andare a fare quelle due resezioni in mini-invasiva è stata quasi esclusivamente fare la viscerolisi. È stata una cosa incredibile. Abbiamo fatto più di un'ora e mezza di viscerolisi e mezz'ora di intervento.

Ora, per cui secondo me soprattutto le lesioni di testa, dai passa fili, per le lesioni di testa non c'è, Luca porta 8-9, mi dai, no voglio il, scusa, Costantino a posto?

No, eventualmente me lo dici che abbassiamo lo pneumo se hai problemi, perché siamo vicino alla sovrapparte.

Allora quando utilizziamo questo tipo di insufflatore che stiamo utilizzando oggi, vicino alla

sovraepatica tendenzialmente riduciamo al massimo l'opneumo perché potremmo dare un

po' di problemi all'anestesista, quindi anche quella è una cosa che abbiamo verificato

negli anni per cui tendenzialmente non lo usiamo, quando lo usiamo diciamo abbiamo l'accortezza che

drenaggio così ci sbrighiamo sennò con l'altro facciamo fatica dammi il passafile ancora dammi

un boh anche una viola viola voglio mettere anche una remolocco dai 5 ci sta una verde

dai macchinetta se ci sono problemi ve lo dico ok dammi una metallica dai dai ma fatti dare una

luce il macchinino dove che ho messo il mio batuffolo che la poggio qui così non prende

aria perché lo poggiamo qui sulla sovraepatica ecco a posto così lui ha meno problemi perché

dammi il cosa si abbiamo quasi finito se no passa a standard e poi lo rimettiamo nel momento in cui

ho detto come sei perché lo sto coprendo no no adesso con giuseppe che è che ne pensi del

trapianto di qua di fregato qua di qua scusami perché non se lo fai fai no no no su ma noi qui

al policlinico con massimo rossi ovviamente che il nostro trapianto ne abbiamo fatto qualche caso e

Devo dire, certo le indicazioni sono quasi limitate, però abbiamo avuto delle soddisfazioni.

Ma noi abbiamo già mandato una serie di pazienti che corrispondono per caratteristiche a ottimi candidati.

Ne abbiamo discusso con l'oncologo nel meeting multidisciplinare.

L'oncologo che tra l'altro, dammi una metallica per favore, è un illuminato perché mi posso permettere di dire che il nostro oncologo è veramente illuminato, ne abbiamo discusso e nonostante quello che per l'oncologo è il non sense dell'immuno depresso nel trapiantato eccetera eccetera eccetera,

sta valutando tra i pazienti che abbiamo in trattamento quarto stadio quelli che effettivamente corrispondono per inviarli a una valutazione per il trapianto.

Mi diceva proprio qualche giorno fa che ne ha valutati, che corrispondono sostanzialmente tre o quattro pazienti addirittura.

Con protocolli multicentrici nazionali, però può essere una alternativa a questi pazienti

che comunque non avrebbero grandi altre chance o perlomeno le avrebbero ma in maniera molto poco

metallica metallica e poi mi devo un'altra viola passafili prima però me lo potevi dare l'altro

perché sennò non tirare troppo per favore scusami lasciala a me lascia lasciala a me dai che tanto

ormai l'abbiamo tolta devo solo unificare intanto me la fai insacchettare per favore dai

forbi e poi si tirano fuori lago a parte sì che ci sono poi dai

tene qui si meglio mi dai il bottone anche però volevo una la carta ce l'abbiamo dentro

dammi una carta che ti tiro fuori il batuffo nel frattempo

e allora, 1, quanti sono? 2, 9 e 3, così siamo sicuri che non perdiamo niente

aspiratore, pulisci l'ottica, come? si si, no ma abbiamo finito

adesso a quanto siamo di pneumo? me lo porti a 5 adesso? allora adesso facciamo la classica

di pneumo per cui così dovremmo vedere tutto quello che eventualmente mi dai per favore la

la pinza, una pinza qualsiasi, il sanguinamento di tipo sovraepatico, perché abbiamo ancora

il pringle e siamo a 5 di pneumo, quindi teoricamente dovremmo avere, questo è invece l'emostatico

sostanzialmente di fecola di patata

l'arix

l'arix tra

ok salve

appoggio anche questa

aspiratore

e allora adesso

iniziamo a togliere

dai mettila una pinza

a staccare il nostro

ringle

anche quello è agevolissimo

per una questione di

e a questo punto andiamo a guardare

anche normalmente non lo togliamo subito ma andiamo a riguardare prima di toglierlo

perché qua però qua ci sembrava diciamo è una una resezione non particolarmente preoccupante

per come va siamo sempre a 5 di pneumo quindi in pratica la pressione è tale per cui non

dovrebbe avere nessun genere di contrasto. Dammi che tolgo anche questa

garza per adesso e me ne dai una pulita che facciamo l'ultimo controllo e poi

rimettiamo a posto il fegato e togliamo i droga. Il drenaggio non lo metti? Si si lo

mettiamo al drenaggio. Questi pazienti stanno col drenaggio 24 ore e a 48 vanno a

casa anche solo per questo diciamo fantastico per queste fantastiche riprese che hanno anche perché

come diciamo hanno un impatto sulla parete addominale che è talmente ridicolo riposizioniamo

questo no voglio che ti metti qui per fare vedere effettivamente ci dai adesso 12 per favore

riposizioniamo il fegato a destra la nostra resezione è come vedete come si

vedeva anche dalla tacca in un punto che anche diciamo la banalità della

resezione della ue è comunque condizionata dalla posizione in sé per

sé ecco perché secondo me è importante si si stacca tutto adesso mettiamo un

drenaggio mi toglie anche la posizione pile posizione sì sì sì sì uno uno

tieni questo la posizione la puoi togliere va perfetto posizione pulita senza

minima goccia di sangue quindi complimenti ma se quello dipende anche

un po' dalla fortuna della giornata e dalla lesione ma quello che sicuramente

tieni qui quello che sicuramente il grossissimo vantaggio vabbè a parte la

la visione che per ottenere questa visione bisogna fare veramente delle incisioni talmente abbondanti.

Molla per favore, mi dai una Joanne da qui?

Fatta in robotica avresti avuto dei vantaggi oppure è stata la stessa cosa?

Fatta in robotica avresti avuto dei vantaggi o la stessa cosa?

oggi l'abbiamo abbiamo fatto un po tutto laparoscopico quasi per una scelta o per

una semimposizione no no sto scherzando per una scelta dai qui aspiratore tieni qui giovanna

lunga un po qui sotto c'era un bel po di liquido dentro la pancia di sto paziente

come va

l'anestesista ci conforta

a posto

tieni qui che tiriamo fuori questi

complimenti Giuseppe

veramente

Giuseppe mi piace tantissimo ma di solito

mi chiamano Massimo

però Giuseppe mi sarebbe piaciuto

molto di più di Massimo

te lo dico veramente

Giuseppe era

un tecnico

mio nonno si chiamava Giuseppe

per cui è sempre stato un nome che

ok

punti di fascia

e allora noi adesso

abbiamo un cambio rapidissimo

e un

surrene destro

che comunque faremo

per cui

se vuoi

potremmo già cominciare a

presentare il caso

accennare qualcosa sul caso

in modo tale che poi partiamo senza...

Benissimo, massimo.

Perché i ragazzi qui sono uno squadrone, già hanno tutto pronto, per cui facciamo più fatica noi a stare dietro a tutta l'organizzazione di sala che ormai...

Oggi, riflettevo su questo prima quando aspettavamo, oggi mi sono accorto che il Palazzini da noi ormai per loro è come una giornata normale.

È vero che diversi anni ormai hanno un po', però hanno traslato la necessità di fare in fretta e bene quello che è la loro attività che in pratica, di fatti questa è la battuta che fanno sempre i palazzini ogni giorno.

Sì, ma lo confermo perché sono venuti da te, come sai, due nostri colleghi e che hanno detto che così avete un'organizzazione eccezionale.

Attacca il gas? Sì, devo dire che la squadra qui ormai, dagli anestesisti, agli strumentisti, agli infermieri di sala...

Cioè avete cambi velocissimi, anche l'anno scorso, nel commentare i tuoi film, avevi fatto tre o quattro retti nel giro di poco tempo.

Abbiamo fatto cinque fino alle cinque e mezza del pomeriggio, ma queste sono cose che effettivamente ti puoi permettere quando c'è uno squadrone.

assolutamente

naturalmente sto dicendo così perché se no mi danno i pugni dietro i reni

e farebbero bene perché con questa organizzazione qua

non citarla e non lodarla sarebbe un delitto

ora a parte tutto la cosa bella è che

non solo non c'è

diciamo non c'è

quell'atmosfera di

di difficoltà o comunque di

di prestazione, ma in più tutto viene fatto con una precisione, una tranquillità come

se stessero facendo solo le rette.

Da noi i tuoi tamponi e le tue sigarette sono diventate obbligatorie, sono il protocollo

di ogni intervento. Io sono molto contento di loro anche perché vuol dire che ci credono,

questo è l'importante, quando un gruppo va bene vuol dire che ci crede e se ci crede

va alla pena, io sono così. Il merito del capogruppo è averli portati a questo, quando

si fanno belle cose tutti sono contenti.