I grandi passi verso la rete semi-assorbibile ideale. Meta raggiunta? WORKSHOP E INCONTRO DIBATTITO

Cominciamo, visto che la mattinata è densa di relazioni, di appuntamenti, se vogliamo anche fare un piccolo confronto penso che sia meglio cominciare abbastanza in orario.

Allora io ho preparato proprio se mi dà le prime munegato, le prime diapositive, proprio solo un, beh questo è il programma che dopo vedremo, se dopo casomai ci lascia queste slide in modo che possiamo seguire lo sviluppo.

Se va avanti con le diapositive, ecco un'altra. Ecco io volevo solo due riflessioni sull'ambito proprio della chirurgia dei laparoceli, ma qua si parlerà anche di ernia inguinale eccetera.

Però il discorso volevo fare soprattutto per quanto riguarda i laparoceli partendo dalla vecchia, dato storico della laparoplastica secondo Rives che rimane tuttora tecnica diffusissima, i cui risultati sono buoni e che è nella disponibilità tecnica di tutti i chirurghi.

Ho messo una piccola riflessione perché forse con la RIVSTOPA qualche bugia ce la siamo detta,

ce la siamo detta soprattutto in termini di reinserimento dei muscoli retti sulla linea mediana.

Non so veramente in quanti casi, soprattutto nei grandi lapparoceli, questo sia stato veramente possibile.

Quello che di nuovo c'è, importante direi, nell'ambito della parete addominale riguarda sempre la parrocele

ed è un nuovo tag che si è mai affacciato nel mondo chirurgico che è quella della separazione dei componenti, separazione dei componenti non mi prolungo sulla descrizione, sapete ce n'è un'anteriore, una posteriore, varianti un po' differenti e comunque il vero obiettivo è quello proprio di creare un piano fasciale più omogeneo

e praticamente si riesce veramente ad avere un reinserimento dei retti sulla linea mediana.

Questo cosa comporta? Comporta però un cambiamento concettuale.

Noi finora siamo stati abituati a pensare a una scatola che comprende la parete addominale

in cui erano inseriti solamente la problematica dei retti, della fascia eccetera con la rivstoppa.

adesso ci troviamo completamente stravolti in questo concetto perché questa scatola è diventata molto più grande

è una scatola che comprende anche tutti quanti i muscoli laterali della parete addominale

dunque una revisione concettuale importante e una revisione concettuale che ci fa rivedere anche tutti quanti

le problematiche di tipo anatomico e fisiopatologico e questo comporta anche dei problemi dal punto di vista protesico

Perché noi ci troviamo a coprire superfici enormi con la component separation, non abbiamo più solamente lo spazio al di sotto dei retti.

Dunque anche questo preannuncia una sfida notevole per quanto riguarda la protesica della chirurgia della parete addominale.

E oggi siamo qui proprio per parlare, nelle reti ne abbiamo tante, dalle sintetiche di cui vedremo un excursus storico su quello che è e sulla realtà delle sintetiche che tuttora sono sempre molto affidabili, abbiamo avuto le parzialmente riassorbibili di cui oggi vediamo una versione aggiornata e più efficiente, più efficace

e a questo si aggiunge l'ampio panorama delle protesi biologiche e delle biolaic.

Anche queste sfide nuove che ci spingono a confronti e a dibattiti al nostro interno.

Oggi parleremo dell'Ultra Pro Advanced, io ho due bravissimi ed espertissimi moderatori

e dopo questa brevissima introduzione che volevo un po' porre l'attenzione su quello che mi pare

che di nuovo ci sia proprio a livello di parete addominali, eccetera, è loro la parola per procedere con i lavori.

Grazie Gabriele e benvenuti a tutti. Dopo la tua introduzione io penso che possiamo dare inizio ai lavori.

Io passerò tra poco la parola a Michele Carlucci per la sua introduzione e pregherei voi presenti in aula di intervenire.

Cerchiamo di fare una sessione, un workshop, dove le domande che ci vengono in mente vengono poste ai relatori.

Abbiamo cercato di sintetizzare le relazioni tra passato, presente e futuro.

E quindi adesso cedo la parola a Michele Carlucci per iniziare concretamente i lavori tra poco.

Buongiorno a tutti. Ringrazio per il gentile invito.

e se siamo ancora qui a discutere di questo tema che riguarda le reti e il corretto approccio alla correzione dei difetti di parete

è perché forse non siamo ancora soddisfatti.

E allora oggi volevamo proprio fare un escursus per vedere che cosa è stata l'esperienza del passato,

che cos'è la realtà del presente oggi e che cosa ci attendiamo dal prossimo futuro.

Ed è solo grazie a un confronto e a una collaborazione con le aziende che supportano questo tipo di chirurgia

con l'evoluzione dei prodotti che ci propongono che forse potremmo riuscire a raggiungere il gold standard su questo tipo di chirurgia.

Bene, allora adesso io inviterei Cesare Stabilini a parlarci di passato e di reti non riassorbibili.

Buongiorno a tutti quanti, sono Cesare Stabilini, ringrazio molto dell'invito, saluto il Presidente e il Moderatore.

Allora, possiamo iniziare?

Allora, dicevamo, volevamo parlare del passato.

E' stata una bella esperienza per poter vedere un po' che cosa è stato fatto, che cosa è successo, quali sono stati i tentativi fatti.

E' indubbio che nel momento in cui noi andiamo a vedere quale possano essere le caratteristiche, l'evoluzione dei materiali,

quando si parla di materiale in chirurgia erniaria si cade praticamente in modo costante sempre su queste due cose.

Uno, la frase di Birolt, secondo la quale se trovassimo dei tessuti artificiali in grado di replicare le caratteristiche di forza delle fasce e dei tendini saremo in grado di curare la patologia del difetto di parete, la patologia erniaria.

Poi troviamo quasi invariabilmente, attribuita a un autore che si chiama Calberson, ma poi riproposta da varie altre persone, una serie di classificazioni dei fattori che dovrebbero essere importanti nella valutazione di un materiale protesico, cioè il fatto di essere inerte, non tossico, non carcinogenico e tutta quella serie di caratteristiche che noi già conosciamo.

Dal punto di vista evolutivo il primo materiale che è stato testato è stata la mesh in filigrana d'argento, ha iniziato già alla fine dell'Ottocento da Witzel e Göppel

e è durata nonostante il fatto che avesse un sacco di problemi,

vale a dire il fatto che non fosse piegabile, che fosse deteriorabile col tempo,

che nonostante venisse detto che era inerte in realtà aveva la caratteristica di idrolizzarsi,

comunque è durata quasi 60 anni, quasi come il polipropilene che stiamo utilizzando noi adesso.

Tutte le revisioni delle casistiche che sono state prodotte negli anni

Avevano sempre portato comunque una buona efficacia di questo tipo di materiale. Successivamente negli anni 40 compare il tantalo. Il tantalo che viene trasformato in garza e vengono fatte queste spugne di tantalo che nel 1940 iniziano ad essere prodotte e successivamente ci sono quattro articoli nei primi anni 40 che ne dimostrano l'utilità.

ha come caratteristica quella di essere veramente totalmente inerte, soprattutto nei confronti degli acidi e degli alcali, quindi viene scelto il tantalo immediatamente come materiale, un materiale metallico che viene trasformato in una garda.

Ha come problema, però aveva come problema molto importante, questo viene visto rapidamente nelle casistiche, che sotto stress si rompeva, quindi non aveva una resistenza efficace da poter permettere una durata a lungo termine.

Quello che invece si scopre che tutto sommato è utilizzabile è lo stainless steel, vale a dire l'acciaio, già era stato pensato all'epoca di Goebbels, quello che dicevo prima aveva concepito l'utilizzo delle protesi in filigrana d'argento, viene utilizzato in queste prime reti molto interessanti da vedere, sono delle reti fatte di cerchietti di acciaio da 10 mm, 12 mm connesse ad altri cerchietti di acciaio.

Questo cosa permette di evitare la rigidità tipica delle reti in maglia d'argento, inserire nell'organismo un corpo una buona barriera, ha come caratteristiche quelle di una forza e durevolezza che ovviamente è importante, però è un tipo di materiale che nonostante sia stato utilizzato non è mai stata riportata e riprovata in qualche modo la reale efficacia.

C'è qualcuno che ha provato a utilizzarlo nei lapparoceli, quindi grandi difetti, dichiarando dei buoni risultati, delle buone capacità dal punto di vista della tenuta a lungo termine, addirittura il 90%.

Quello che l'ha reso assolutamente inutilizzabile è stata la comparsa della risonanza magnetica per la quale questo tipo di materiale ovviamente non è utilizzabile.

Negli anni 60 cosa succede? Che si prova veramente qualunque tipo di cosa per togliere di mezzo i materiali metallici.

Guardando le varie pubblicazioni si nota che molto viene dall'ambiente della cucina.

La spugna di Aivalon ricorda una fetta di pane, il Teflon viene preso direttamente dalle padelle anti-derenziali,

insieme a tutto per organizzare una colazione. I materiali che ne escono non sono malvagi, perché se voi pensate

la spugna in polivinile di Aivalon, che è alcol polivinilico e formaldeide, nella quale viene soffiata dell'aria

per dargli questo aspetto di materasso gonfiato,

venne introdotta come prima cosa come plombage nelle pneumonectomie nel cane.

Successivamente si è scoperto che, dato il fatto che tendeva a essere un buon materiale,

davvero una buona integrazione, venne portato in una gran parte di chirurgia generale,

in particolare nell'ambito ovviamente nell'ambito delle protesi. Ha come pro la ridotta reazione da corpo estraneo, l'ottima integrazione, il contro è il fatto che può essere degradata, il contro è il fatto che non resiste bene all'infezione che è il problema assieme alla recidiva che come sapete grava questo tipo di chirurgia.

Volevo parlare poi del nylon che costituisce il primo momento nel quale si passa dalla chirurgia diciamo manifatturiera artigianale ai trial, iniziano a comparire i primi trial di riparazione erniaria.

Sono le prime serie con oltre mille dati e soprattutto si riesce finalmente ad avere una riduzione della recidiva che si attesta tra l'1 e l'1,8%.

Il nylon è un materiale ottimale per fare una protesi, si integra ottimamente, però ha delle caratteristiche che lo rendono in qualche modo non ben utilizzabile.

Vale a dire la sua perdita della forza secondaria all'idrolisi che avviene all'interno del corpo umano e secondo la caratteristica per la quale lo spessore influisce sia sulla capacità di resistenza che sull'infezione, vale a dire più aumenta lo spessore si riducono le recidive ma rischiano di aumentare le infezioni.

Quindi questo è stato un po' il motivo per cui il nylon non ha avuto un grande successo.

Compare poi, dicevamo, il PTFE che è un materiale particolare per la chirurgia, non sarebbe mai stato scelto, viene scelto per le due caratteristiche tipiche che ha, che è non si può bagnare, quindi in un certo senso ha la caratteristica di non interagire in nessuna maniera con l'acqua,

Quindi nella mente di chi l'ha utilizzato come primo il fatto di resistere all'acqua, all'insulto dell'acqua all'interno del corpo umano e secondo non è aderente. Quindi era molto interessante come materiale di sviluppo per protesi poste soprattutto in posizione intraperitoneale.

Il problema è che, come sappiamo, e poi il suo figlio più utilizzato, l'EPTFE, ha una difficoltà nei confronti delle infezioni molto importanti e come sappiamo induce una reazione da corpo estraneo che tende all'incapsulamento.

Inizia poi l'era moderna della chirurgia erniaria e compaiono il poliestere e successivamente, come vedremo, il polipropilene.

Il poliestere, come sapete, ha due nomi, Dacron e Mersilene. È un polimero idrofilico dell'etilenglicole, dell'acido tereftalico, che venne introdotto negli Stati Uniti nel 1946, proprio dalla Eticon, con il nome di Mersilene.

Immediatamente diventa un prodotto che viene utilizzato ampiamente, soprattutto perché c'è una grossa spinta da parte della scuola francese, dimostrando che questo tipo di materiale ha una durata nel tempo che è molto importante.

Ha come caratteristiche il fatto di essere integrabile facilmente, soprattutto grazie al fatto di essere un multifilamento, di essere inerte, resistente allo strappo e moderatamente resistente alle infezioni.

È un materiale così buono che nascono le prime protesi di spessore di 0,2 mm interlacciate che non si possono sfilacciare e finalmente tagliare. È quindi un tipo di protesi che dal punto di vista del chirurgo diventa ottimale per le sue manovre.

Chi sono stati i primi ad utilizzarlo? Vengono René Stoppà e Jean Rive con l'introduzione di questo materiale, ne fanno un po' il loro cavallo di battaglia e lo associano alla loro chirurgia protesica, Jean Rive per l'intervento che noi tutti facciamo e Stoppà per la GPRSV, vale a dire la riparazione inferiore della parete addominale in caso di ernia inguinale bilaterale per via preperitoneale.

E poi, cosa succede? C'è una rivoluzione.

Moplen. Allora, che cos'è il Moplen?

perdonate la stupidaggine

ma era carino

perché è stata un'importante rivoluzione

nella chirurgia erniaria

il Moplen non è nient'altro

che il polipropilene

il polipropilene che è un derivato

del petrolio, è una olefina

fa parte della famiglia delle olefine

nasce come

propilene, viene poi

polimerizzato a polipropilene

in presenza di condizioni ben determinate

quindi una temperatura elevata

con l'idrossido di alluminio come sistema di catalizzazione, compare il polipropilene,

che è un materiale che noi tutti conosciamo, al quale però per essere utilizzato nelle forme

che utilizziamo nelle varie sale operatorie è necessaria l'aggiunta di uno stabilizzatore.

Stabilizzatori ce ne sono di vari tipi e molti di questi hanno la caratteristica di essere abbastanza tossici

e tendenzialmente poco conosciuti nel momento in cui vengono impiantati.

La storia direi che è abbastanza nota a tutti quanti, inizia nel 1954 con il polipropilene esotattico

prodotto da Giulio Nata, che per questo ha ricevuto un premio Nobel assieme al dottor Ziegler.

Qual è brevemente la storia? A un congresso Ziegler si presenta facendo vedere che riesce a ottenere degli oligomeri di polietilene con circa 100 unità monomeriche in catena.

Cosa vuol dire? Polimerizza il polietilene, ne viene fuori un prodotto che ha un aspetto ceroso e che non serve assolutamente a nulla. Però quello che Natta nota è il tipo di reazione che questo Ziegler viene a scoprire.

Questa reazione lui capisce che può essere utilizzata per fare delle altre manovre, cercare di produrre degli altri polimeri. Allora acquisisce, fa acquisire all'industria Montecattini il diritto di utilizzare questo tipo di formula e si associa a Ziegler e altre persone che sono Paolo Chini e Piero Pini per produrre questo tipo di nuovo materiale.

C'è un'ulteriore scoperta che viene fatta grazie a Ziegler, in realtà un errore di Ziegler, dalla contaminazione di un autoclave si scopre il modo di ottenere il polietilene a alto peso molecolare, che è diciamo un precursore del polipropilene.

Natta scopre il modo di purificare il polipropilene dal polietilene e quindi arriva alla produzione di grosse quantità di polipropilene che sono quelle che noi conosciamo bene e che sono rappresentate in questa formula e in questo disegno della struttura tridimensionale della sostanza.

Il primo nome che il polipropilene ha in commercio è Marlex. È una protesi ottima, alta resistenza chimica, alta resistenza di tessuto, una resistenza al carico di rottura importante, allo strappo allungabile, cioè ben elastico e ha una forza tensile che si mantiene nel periodo.

Quindi probabilmente viene scoperto il materiale giusto, il materiale che sicuramente è meglio del poliestere per le caratteristiche di resistenza all'infezione maggiore per il fatto di essere utilizzabile in monofilamento anziché in polifilamento.

Certo, diciamo che se dalla chimica bisogna arrivare alla chirurgia c'è stato un intermediario, l'intermediario è lui, è stato Usher che è stato il primo che ha compreso come fosse necessario e fosse utile utilizzare dei materiali di sostituzione delle protesi.

Nel 1959, leggendo Life, scopre che esiste un nuovo materiale, il polietilene, all'epoca, e inizia ad utilizzarlo nelle protesi.

Successivamente nel 1963 dopo dieci anni di produzione del polipropilene inizia a utilizzare il polipropilene a farne il materiale che lui utilizza per interventi in situazioni particolari,

per interventi in ernie giganti, la paraceli pluricidivi, cioè tutte le ernie difficili, ma che poi successivamente si scoprirà utilizzabile come facciamo noi oggigiorno.

Vedete questi sono disegni proprio di Usher nel quale vengono fatti assolutamente degli interventi che noi normalmente eseguiamo in tutte le sale operatorie.

Altro merito del materiale e di chi l'ha introdotto in questo caso è di avere talmente propagandato il suo utilizzo che c'è stato lo stimolo a fare i primi trial randomizzati in seguito all'uscita di questo materiale,

questo editoriale di Archives of Surgery di Pat, nel quale viene detto, va bene, proviamo se questo materiale funziona e facciamo un trail randomizzato nel quale si possa definirne, questo nel 1967, immaginate quanto fosse futuristico questo tipo di concetto, vediamo se questo materiale ha un significato.

Senza entrare proprio nei materiali però grazie al polipropilene sono comparse tutta una serie di cose che hanno lasciato l'impronta in chirurgia e che bisogna conoscere, vale a dire le tecniche di Rutko e Robbins che grazie al polipropilene non sarebbero mai state possibili, col plug fatti a mano e poi successivamente modellati dall'industria in maniera da avere dei prodotti un po' più particolari.

E poi finalmente si arriva all'Ichtenstein con la consacrazione di questo materiale che diventa il gold standard, diventa la base su cui tutti quanti ci basiamo e ci dobbiamo basare per la nostra chirurgia e che porta a ottenere i risultati che noi tutti conosciamo.

Quali sono i vantaggi reali del polipropilene moderno? L'inerzia, vale a dire rispetto a tutti gli altri materiali è quello che resiste meglio all'insulto del tempo, è quello che meno lascia andare dei materiali, meno si lascia modificare dal tempo.

Ha una resistenza alle infezioni che è importante perché è data proprio dalle caratteristiche di porosità delle protesi con cui noi abbiamo a che fare e ha una rapida integrazione fibrinica, come la chiama Amid, che è data proprio dalla disposizione di questo tipo di pori.

Diciamo che anche come caratteristiche rispetto a altri materiali, come ad esempio l'EPTFE, ha una migliore integrazione nei tessuti, questo permesso dal fatto proprio di questi pori, cosa che invece ad esempio l'EPTFE non ha.

ha una texture della superficie lievemente ruvida che permette anche questo un migliore spostamento da parte delle cellule e poi può essere praticamente localizzato in tutte le posizioni intracorpore possibili, eccessione fatta, come sappiamo, a livello della cavità peritoneale.

Ma è davvero il materiale perfetto il polipropilene? È così questo gold standard? In realtà qualche difetto ce l'ha. Durante la sterilizzazione si possono creare reazioni di crosslink che possono avvicinare e ridurre in qualche modo le dimensioni dei pori, modificare il materiale così come esce dalla fabbrica, analogamente come possono essere creati i presupposti per la rottura delle catene.

In particolare l'esposizione alla radiazione, alle gamma radiazioni per la sterilizzazione può portare all'ossidazione del polipropilene e ai due fenomeni di cui parlavo sopra.

Un'altra cosa, sì l'integrazione è ottimale, però esistono dei materiali che in qualche modo si integrano meglio. Non ne parlerò perché non voglio rovinare la presentazione e le cose che vi dirà successivamente Francesco Gossetti.

Un'altra caratteristica è che il polipropilene ha una reazione nelle forme ad alto peso, cioè le vecchie protesi di polipropilene, ha delle reazioni infiammatorie che vanno avanti addirittura un anno dopo il loro impianto, dimostrato sia dal punto di vista istologico sia dal punto di vista delle reazioni del Chi-67, che è un indice infiammatorio importante.

importante. E ha anche come caratteristica quella di essere sovradimensionato. Il classico

polipropilene, come lo conosciamo noi nel passato, è sovradimensionato rispetto alla resistenza

della fascia addominale, che ha un carico di rottura di 232 newton, mentre la protesi pesante

1200. Come vedete, ne esisteranno degli altri che forse hanno delle migliori caratteristiche.

La tossicità. Il polipropilene non è tossico, non voglio dire che è tossico, però c'è da ricordare che esistono tutta una serie di stabilizzatori che vi ho riportato qua sopra che hanno la caratteristica di portare nel tempo con la degradazione del polipropilene alla loro uscita, alla loro uscita la diffusione nei tessuti per osmosi.

Che sia tossico nell'essere umano non è chiaro. Si sa che però ci sono dei modelli animali in cui la funzione renale, epatica e polmonare vengono in qualche modo variati dal polipropilene impiantato per lunghi periodi.

Poi c'è un altro problema del polipropilene che noi conosciamo, che è lo shrinkage, di solito causato da polipropilene ad alto peso, di protesi polipropilene ad alto peso, protesi in polipropilene che vengano piegate, per cui diciamo attualmente casi abbastanza particolari.

La conclusione è quindi che il polipropilene è davvero il materiale perfetto, la risposta potrebbe essere sì a piccole dosi. È quello forse che poi l'industria in qualche modo ci ha offerto.

Nel excursus l'unica cosa che ancora volevo ricordarvi sono le protesi assorbibili che sono state studiate apposta per cercare in qualche modo di sostituire questi materiali sintetici che qualche problema potrebbero averlo.

Sono delle protesi che hanno fallito dal punto di vista della tenuta della parete addominale, sono dimostrate ottime dal punto di vista della barriera.

quindi a questo punto noi abbiamo una protesi che da un certo punto di vista è ottima

in piccola quantità ridotta potrebbe essere eccezionale

abbiamo delle protesi assorbibili prodotte dalle ditte

quindi la mia conclusione è per permettere di lanciare la palla a chi verrà successivamente dietro di me

se venissero combinati insieme questi materiali riassorbibili e non riassorbibili

forse la storia continuerebbe e forse ci sarebbero delle cose di cui ci parlerà Francesco

Grazie Cesare, hai introdotto molto bene l'argomento che dobbiamo trattare stamattina, vorrei sapere se dall'aula c'è qualche domanda, qualche richiesta di chiarimento per Stabilini,

Altrimenti una la faccio io, giusto per rompere il ghiaccio, volevo chiederti, secondo te esiste uno spazio ancora per l'utilizzo di una sintesi diretta senza protesi in qualche particolare situazione, parlo di riparazione di edinguinale o di pareti addominali?

In un blocco operatorio nel quale ci sia la disponibilità dei materiali, attualmente giudico che il materiale sia la cosa, a meno di lasciare la parete addominale aperta in situazioni di necessità, di urgenza, ma penso in una situazione di chirurgia normale, in una sala sufficientemente attrezzata, forse la chirurgia di raffia semplice attualmente ha veramente pochissimo spazio.

Abbiamo a disposizione le protesi biologiche che dal punto di vista dei costi sicuramente creano dei problemi, però sono state prodotte talmente tante manovre che oggigiorno ci permettono di portare a termine un intervento utilizzando il minimo materiale possibile che tutto sommato forse è quasi difficile parlare dell'assenza di un materiale protesico nella riparazione di un difetto della parete addominale.

Qualche altra domanda?

Vogliamo dare un microfono per favore?

Più che una domanda è una precisazione, siccome si riferiva alle ernie inguinali penso che lo spazio per eseguire una shield ice in alcuni casi in pazienti giovani probabilmente c'è ancora.

E' vero che si utilizza sempre un materiale non riassorbibile che rimane in sede, ma è sempre meglio di una protesi comunque di più grosse dimensioni.

In che senso è sempre meglio secondo te di una protesi?

Sinceramente sui pazienti al di sotto dei 18 anni io non metterei una protesi e non la metto.

i pazienti giovani

fondamentalmente

quelli che sono in una via di mezzo

fra un'ernia di tipo congenito

e un'ernia di tipo acquisito

quelli fai una chiusura

dell'anello

quindi hai un spazio

per un asciudice

nella tua pratica

quanti in aula fanno un asciudice?

uno, due

un microfono per favore

l'asciudice

è sempre risultato piuttosto difficile

difficile, credo che tutti se onestamente guardano a se stessi diranno la stessa cosa,

anche perché se ne fa pochissime, è chiaro che veniva bene a Schulteis perché faceva

solo quella, la faceva tutti i giorni, ma farla una volta ogni tanto non è facile.

E l'alternativa di una protesi semiassorbibile in un giovane, visto che quando c'era la Schulteis

non esistevano queste protesi? Bene, quindi abbiamo introdotto bene l'argomento.

C'è da dire che la Schuldeis ha perso nei confronti della Liechtenstein proprio perché la Liechtenstein nei primi anni 90 sono stati fatti, almeno se non mi sbaglio, tre ampie serie in centri di non riferimento nel quale veniva mantenuta come tasso di recidiva lo 0,1, 0,2, 0,3%, non si arrivava oltre.

Sulla Schuldais i risultati li ha pubblicati solamente Schuldais con il 3 per 1000 di recidiva, per cui di fatto sono d'accordo con lui, è un intervento molto difficile che tutto sommato è stato soppiantato dai materiali.

Oggi giorno in cui riusciamo a ridurre la quantità di materiale, il rinforzo di una parete addominale, forse in quella situazione. L'unico caso in cui forse potrebbe essere un po' difficile, ma a quel punto ci si domanda se fare un intervento, è la donna che va verso la gravidanza.

Se vogliamo proprio entrare nei casi particolarissimi, però se in quei situazioni le ernie non sono gravi, si può anche fargli fare le gravidanze e poi prendere il problema in mano successivamente.

Bene, grazie. Allora io direi di passare avanti e pregherei i prossimi tre relatori, siccome noi massimo per le 11 dobbiamo chiudere e lasciare un minimo di discussione al termine, pregherei Francesco Gossetti, Bona e Godine di rimanere nei massimo 20 minuti a loro concessi, quindi se è 15 è meglio.

sul mercato ci sono circa 200 anche di più 200 device per così dire tessili che vengono

impiegati rutinariamente in oltre 20 milioni di interventi all'anno nel mondo e le nostre

sulle protesi

sicuramente si basano su studi

biomeccanici e anche su

espianti

istologici e quindi su

analisi istologiche che hanno sicuramente

un po' rivoluzionato negli ultimi dieci anni

la concezione

della protesi ideale

che non esiste

non c'è una protesi che va bene per tutte le

procedure

però c'è da dire che

si stanno facendo dei passi

in avanti. In avanti soprattutto anche, devo dire l'età, non perché lavoriamo qui,

cioè siamo qui anche per questo spazio sponsorizzato all'Ethicon, però l'Ethicon

ha dato dei grossi input sull'ottimizzazione di materiali. Questo perché? Perché la scuola

di Aachen, di Aquisgrana, di Schumperlich come chirurgo, ma soprattutto Jung, Kling, che sono due biologi di Aachen, e Klosterhafen, che è il nanopatologo di Dürer, praticamente hanno dato una grossa spinta sulla conoscenza delle caratteristiche ottimali delle mesh.

E negli ultimi dieci anni questi hanno gettato le basi per ottenere sempre protesi sempre ottimali.

Naturalmente c'è da dire un fatto che praticamente già dal 2003 i dati epidemiologici e FLUM

ha fatto un bellissimo lavoro sull'anassageri, ha dimostrato che la percentuale di recidiva

sicuramente con l'utilizzo della protesi non è che ha annullato la recidiva per il parocelio

o per le ernie ventrali, però sicuramente ne ha ridotto.

Adesso sicuramente è impensabile un utilizzo di riparare un addome senza l'utilizzo di materiale protesico.

E allora che cosa succede quando noi abbiamo un danno tessutale?

Noi possiamo avere due ipotesi, una rigenerazione oppure una riparazione.

La rigenerazione la possiamo avere teoricamente quando utilizziamo una protesi biologica, perché poi il normale tessuto non si forma, quindi il rimodellamento con una protesi biologica in realtà non c'è.

Mentre con una protesi interia noi possiamo avere una riparazione, abbiamo una riparazione con un tessuto che non è normale, patologico, abbiamo sempre una reazione da corpo esterno, che è quella che poi andremo anche a vedere.

Questa è una slide proprio come si vede bene sponsorizzata dall'Ethicon proprio per quei lavori che ho detto precedentemente fatti da Haken però praticamente è la progettazione della protesi ideale con gli ingredienti che danno praticamente ricette sempre più sofisticate che portano a un'ottimizzazione dell'impianto

perché il fine è quello praticamente di avere una minore reazione da corpo estraneo, che è quella che praticamente si hanno con tutte le protesi, con un minor insuccesso appunto per il paziente, anche se c'è da dire un fatto che questo naturalmente non considera la tecnica chirurgica che sicuramente rientra molte volte nei risultati per il paziente.

Quali sono le caratteristiche ottimali della mesh praticamente? Sono queste qua così elencate, ma c'è da dire anche un fatto che praticamente l'uso inappropriato di una mesh porta a una reazione abnorme tessutale che porta a questi effetti avversi che sono tutti conosciuti,

che possono andare dall'erosione degli organi endo-addominali, se uno utilizza protesi non adatte, a dolore cronico per intrapmento dei nervi, oppure cicatrici eccessive che portano a una fibrosi e anche a questi altri elementi che sono citati.

Ma vediamo le caratteristiche ottimali. La resistenza tensile, quali sono le cose che si richiedono? Una massima resistenza e una durabilità nel tempo. La massima resistenza è quella che aveva accennato appena prima Stabilini, che è quella praticamente di resistere a che cosa?

A tutto ciò che noi facciamo durante la nostra vita, dal stare in piedi fino al saltare, la tosse eccetera. Vedete in questi due lavori, ma ce ne stanno anche altri, che la pressione endo-addominale è inferiore a 252 mmHg anche quando noi saltiamo.

Tutte le protesi in commercio, che sono state elencate per non fare pubblicità 1.5, resistono a una pressione sicuramente superiore, oltre 252, quindi questo è un requisito che sicuramente non risponde.

Cosa che invece non risponde praticamente a che cosa? A questo, che praticamente con Jack Ling nel 2013 dice che l'analisi dei polimeri porta a che cosa?

che nel tempo tutti questi materiali che dicono, permanenti, in realtà che cosa fanno?

Possono avere un cracking, si possono probabilmente rompere, la superficie si può praticamente sfaldare e si rompono anche le fibre.

Questi slide di istrologi li dobbiamo a uno studio fatto tanto tempo fa a Dalila Greco, hanno circa 10 anni, però dimostrano che il materiale permanente non è proprio così permanente.

Questo invece è un discorso molto importante, l'elasticità della mesh. Il Jung, sempre di Aachen, praticamente ha studiato il comportamento, l'elasticità della parete addominale sia con studi anatomopatologici, sia senza l'impianto di rete che con l'impianto di rete.

E ha notato delle particolarità, che per esempio l'elasticità di una parete di una donna è diversa da quella dell'uomo, però hanno delle caratteristiche che sono elastiche in tutte le direzioni, con un'elasticità verticale che è 25% rispetto a quella orizzontale.

Quindi queste sono tutte piccole cose che ci possono servire per fare una mesh ideale.

L'altra cosa importante è quella che l'elasticità della mesh sicuramente deve entrare in gioco con l'importanza della porosità.

Che cosa c'è da dire?

C'è questo termine, l'anistotropia.

L'anistotropia è la capacità del materiale di comportarsi in modo diverso considerando la direzione.

Cosa vuol dire? Abbiamo messo questo tappeto che dimostra che un tappeto è uguale, ma visto con la luce diversa, dà delle caratteristiche diverse.

Nel senso, vedete, questo naturalmente è chiaro e questa parte scura, messo in un'altra luce, assume un altro tipo di luce. Cosa vuol dire? Vuol dire che praticamente anche l'elasticità e tutta l'elasticità della rete viene data in relazione a come viene tessuta il filamento.

E c'è anche da dire che tutti questi studi sono stati anche appoggiati da studi tessutali, proprio dei tessuti, della resistenza dei tessuti che noi portiamo giornalmente.

E che cosa c'è da dire? C'è da dire, ci sono queste cose a dire, che praticamente la struttura tessile sicuramente è molto più importante,

sembra essere più importante proprio del polimero originale, che il peso del materiale non riflette

il peso specifico dei polimeri, tant'è vero che a parità di peso è diverso il comportamento

di un, per esempio, di un plug, se parliamo dell'energia inguinare, di un plug in polipropilene rigido

rispetto a quello soffice, e terzo, sicuramente già nel 2001 c'era questo dato, che praticamente le mesh a larghi pori

presentano dei vantaggi rispetto a quelli micropori. Ma vediamo cosa succede a un impianto.

Questi sono dati importanti, ossici, anche sembrano per il chirurgo poco interessanti,

Però quando noi dobbiamo andare a scegliere la rete è importante sapere questo.

Praticamente quando noi abbiamo, per esempio, un multifilamento di un materiale non assorbibile, succede che cosa?

La reazione da corpo estraneo.

E la reazione da corpo estraneo dipende sicuramente dal polimero che abbiamo e dal filamento che utilizziamo.

E abbiamo che cosa? Un primo granuloma interno dove sono presenti i segni dell'infiammazione e i macrofagi che cercano di contrastare il corpo esterno.

E poi in un secondo tempo abbiamo un granuloma esterno dove abbiamo invece una reazione fibrotica imponente che porta anche a una rigidità dei filamenti e quindi anche della protesi stessa.

con la presenza di questi fibrociti. Quando i fibrociti sono presenti in numero grande

vuol dire che la reazione è una reazione cronica che ormai si è stabilizzata nel tempo

e è quella che si ha quasi con l'incapsulamento, avviene con l'incapsulamento della rete stessa.

Ma la cosa che sottolineava Kling è questo, il cosiddetto bridging e non bridging,

che è molto importante perché praticamente dipende dalla distanza dei filamenti, degli elementi che compongono la protesi.

Quando gli elementi sono molto vicini abbiamo l'effetto Bringing, cioè il corpo estraneo, la reazione fibrotica coinvolge i filamenti vicini

e determina praticamente un irriginamento e un incostruimento completo della rete stessa,

Cosa che non avviene quando abbiamo questi filamenti messi a una distanza ottimale.

Klinger, Bisse, Klosterhausen soprattutto hanno visto che per il polipropilene la distanza deve essere superiore a un millimetro,

per altri materiali come il PVDF deve essere 0,6, quindi dipende anche dal polimero, però l'importanza è la distanza fra i filamenti.

E quindi la distanza dei pori è la distanza fra le singole fibre, voi vedete qua che probabilmente questo che poteva essere un grossissimo poro è in realtà diviso da altre fibre, quindi la realtà, la reale porosità è data da questa distanza.

Klinge ha introdotto il termine di porosità, porosità che è la percentuale dell'area della rete non coperta, quindi quella libera, quando noi prendiamo la rete e l'apriamo sul campo operatorio, ma il termine che è stato introdotto molto importante è quello invece che l'effettiva porosità, che è quella praticamente che si ha dopo l'incorporazione tessutale, dopo l'incorporazione della corpestana.

Voi potete capire quindi che più c'è incorporazione tessutale, più la protesi sicuramente per quel problema di bringing che abbiamo detto diventa più rigida, abbiamo sicuramente una reazione al cocco esterno maggiore e quindi una rigidità proprio anche della parete addominale dove noi abbiamo impiantato la protesi.

Questo è un altro studio sempre fatto, sempre dal gruppo di Aachen, dove praticamente come aveva già accennato Cesare, hanno studiato queste reti con le microsferule di acciaio e hanno visto che con la distanza delle fibre che sono oltre un millimetro e anche in sottotensione,

Praticamente la protesi ha l'elasticità ottimale e la minor reazione tessutale da corte strane.

Sulla base di tutti questi studi loro hanno fatto questa classificazione, che però è una classificazione che vuole sostituire la classificazione di Amid del 1977, dove praticamente diceva che le divideva in quattro classi.

Ovviamente la suddivisione è che le maglie a larghi pori hanno 75 micron, qui praticamente si va oltre dicendo che l'ideale, la classe 1 è quella con larghi pori con una porosità intorno superiore al 60% e li divide con monofilamento e tutto quanto, mentre la classe 2 sono piccoli pori con una porosità inferiore al 60%.

Se voi vedete anche invece classe 3, 4, 5, sono una serie di protesi non ben definite, che praticamente hanno poco da dire anche con le protesi piane, perché per esempio la classe 5 considera le protesi tridimensionali, la classe 3 pensa alle protesi con gli antiaderenziali, quindi è un po' non imminente e non chiara.

Per concludere poi che cosa c'è da dire? C'è la superficie e il peso della superficie, noi sappiamo che praticamente dipende il risultato dalla composizione del polimero, dal raggio del polimero e dalla lunghezza del polimero utilizzato.

Per capire meglio, questo è un esempio che si trova in letteratura, che praticamente se uno varia la lunghezza del polimero, l'impegno a parità di raggio, praticamente la superficie aria è completamente diversa.

E naturalmente che la superficie di aria aumenta non è un bene, è un difetto della protesi stessa.

Tanto è vero che, perché? Perché aumenta la possibilità di infezioni dell'arete stessa.

Allora si consiglia, consigliano, che la struttura ha monofilamento e soprattutto con filamenti sottili.

Tutte le protesi si possono infettare.

C'è, sappiamo l'importanza del biofilm di batteri, sappiamo anche la cosa importante che tutti i batteri possono influenzare le protesi e soprattutto infettano praticamente le nostre ferite.

possono essere batteri saprofiti ma possono praticamente ad esempio distruggere anche le fibre di Marlex, possono per esempio vivere bene nel poliestere, nel goredex praticamente l'infezione è pressoché sempre presente.

Ma questo vuol dire che più aumentiamo la superficie più c'è possibilità di un'infezione. Il peso? Il peso sicuramente dobbiamo dare un'importanza relativa, però anche questo che cosa ci ha detto il nostro amico Coda?

che praticamente ci sono, con il suo ultimo lavoro del 2012, ha detto che le protesi si possono dire in base al peso e ha diviso le protesi in ultralight, light, standard e pesanti.

Bene, sicuramente la protesi ottimale è quella che ha un peso fra light, fra 35 e 70 grammi a metro quadro, però c'è da dire un fatto che praticamente non hanno, e questo si è visto anche in letteratura,

questo peso non ha influenza molto sulla recidiva, ma ha influenza magari su quei sintomi come lo stiffness, quel discomfort del paziente, oppure anche può influenzare sul dolore cronico in alcuni tipi di interventi.

Pertanto concludo con queste caratteristiche ottimali.

Queste caratteristiche ottimali, con quello che abbiamo detto, portano a una protesi, a spingere le aziende a fare protesi sempre più vicine a queste caratteristiche ideali per ottenere sempre la migliore protesi che noi dovremo andare a impiantare.

Quindi quando noi impiantiamo una protesi, qualunque essa sia, dovremo tener conto di queste caratteristiche, anche se naturalmente il risultato dipende sicuramente sempre sia dal soggetto, dalla patologia, dalle comorbidità, ma anche dal sistema immunitario del paziente che può dare una buona mano sull'integrazione ottimale della mesh testa. Grazie.

Grazie Francesco, soprattutto per esserti tenuto ai tempi.

Prego, domande?

Va benissimo dire, e ovviamente dimostrato da studi, che minor massa impiantabile, maggiore larghezza dei pori, protesi più leggera, non abbiamo a livello estologico il bridging, abbiamo minore insorgenza di infezioni

e abbiamo ovviamente minore sensazione per il paziente di corpo estraneo, tutto perfetto, ma che mi dici riguardo alla possibile maggiore insorgenza di recidive rispetto alle protesi tradizionali che danno un bridging e che danno comunque un'integrazione, come è stato dimostrato da te in questa bellissima relazione,

un'integrazione maggiore del tessuto, quindi è tutto bene oppure è una coperta corta

che dove la tiriamo scopre qualcosa?

Secondo me è una coperta, una coperta, nel senso che noi cerchiamo di ottenere il massimo

da questi materiali protesici. Il problema si è visto che, cioè si è visto, la scelta

sicuramente deve essere dettata dal chirurgo e le varie situazioni dove uno si trova giornalmente

l'ho detta, nel senso che sul tavolo operatorio ci troviamo molte volte a cambiare, oltre

al tipo di intervento, a cambiare anche il tipo di protesi in relazione a quello che

uno trova e quello che sta facendo. Quindi praticamente devo dire che queste sono le

cose ideali che poi possono trovare o meno nella pratica clinica un riscontro. Sicuramente

Questi sono studi che possono spingere a un perfezionamento di queste protesi. In letteratura, per esempio, le protesi pesanti rispetto a quelle leggere, per esempio per l'ernia inguinare, non è che hanno variato la recidiva.

Hanno variato tutta la problematica sul paziente, per cui praticamente la recidiva non credo che possa essere influenzata, non possa influenzare così tanto da questi dati.

Sicuramente la tecnica chirurgica può influenzare la scelta del materiale.

Quindi è un ulteriore vantaggio per queste protesi perché se non c'è dimostrata un aumento di recidiva utilizzando una protesi leggera macroporosa allora benvenga questa cosa.

Sicuramente.

Una domanda dalla sala e poi passiamo alla prossima.

Io vorrei sapere da voi, nell'esperienza clinica, nell'urgenza, nei casi di infezioni legate per esempio a una sofferenza d'ansa, il materiale protesico voi lo utilizzate?

Cioè è capitato qualche volta di operare dei pazienti che avevano un'ernia strozzata e quindi c'era un problema di infezione locale. In questi casi il materiale protesico per la correzione, che sia dell'ernia umbilicale o dell'ernia inguinale, la utilizzate? Quali problemi avete avuto? Grazie.

Il discorso secondo me si deve dividere fra ernie ventrali, cioè fra la porocelli, strozzati e ernie inguinali. Io devo dire che onestamente il materiale lo utilizzo, lo utilizzo sempre.

Naturalmente la scelta del materiale dipende dalle situazioni, per cui per un'ernia inguinale il polipropilene obiettivamente non mi ha dato nessun problema.

Onestamente, mentre sull'addome sicuramente la scelta è ben diversa, la scelta è diversa proprio dal momento che ha provocato il problema, nel senso che se per caso noi siamo,

Poi bene o male come scuola noi diciamo sempre che in presenza di un addome con una peritonite cercoracea

sicuramente è meglio non utilizzare nessun tipo di protesi.

Tanto è vero che il grado 4 dell'Helian Working Group dice che noi cerchiamo sempre, quindi campo infetto,

di portare dal grado 4 al grado 3, magari con altre metodiche tipo la terapia a pressione negativa,

poi successivamente utilizzare una protesi, perché sicuramente ci garantisce di più sia il risultato dell'intervento.

Se c'è una resezione di un'anza in sofferenza, tu ti sentiresti di consigliare l'utilizzo di una protesi normale di polipropilene?

In erne inguinale sicuramente.

Parete?

Parete? Un ernio ombelicale come ha fatto l'esempio il collega. Un ernio ombelicale, resezione d'anza, sofferente, però pulita senza una grossa contaminazione.

Anche perché bene o male, devo dire ai dati, come si è vero, in letteratura i dati sono molto controversi, nel senso che anche tutti i vari paragoni fra prodotti biologici e non prodotti biologici in alcuni campi possono essere sovrapponibili.

Poi bisogna vedere caso e caso.

Vediamo se effettivamente possiamo aspettarci dei vantaggi sull'uso clinico di questi materiali.

Certamente, una volta che l'utilizzo del materiale protesico,

e abbiamo visto nella storia del materiale protesico dell'ultimo secolo,

siamo riusciti a migliorare in modo così evidente i risultati dell'ernioplastica

ed abbassare il tasso di recidive in maniera così evidente,

ci si focalizza su degli aspetti più di comfort, di qualità della vita, di riduzione delle complicanze

che nella chirurgia di parete sono, oltre alla recidiva, ma che abbiamo detto abbiamo ridotto, il dolore cronico.

È un problema che affligge i pazienti in una percentuale piuttosto alta ed può essere francamente invalidante.

I materiali, a parte i fattori che noi conosciamo, che sono già noti come la tecnica chirurgica, che è importante per ridurre questo genere di complicanze, però i materiali possono senz'altro venire in nostro aiuto. I presupposti teorici ci sono stati illustrati in modo molto preciso.

deciso. Quindi dolore cronico che nella letteratura è riportato in una percentuale non trascurabile di

casi, inteso come dolore cronico severo che perduri per mesi dopo a distanza dell'intervento, ma anche

sensazioni che influenzano negativamente la qualità di vita come le disestesie o il senso di corpo

estraneo che il paziente può avvertire a causa della protesi, sono riportati negli studi in

in percentuali piuttosto elevate. C'è della letteratura che ha indagato questi aspetti,

effettivamente. Negli ultimi dieci anni sono stati pubblicati diversi lavori, diversi studi

e abbiamo anche a disposizione un certo numero di metanalisi che dovrebbero darci un livello

di evidenza sufficiente per poter decidere. In effetti la maggior parte delle metanalisi

che raggruppano un numero consistente di pazienti, anche 1.000-1.500 pazienti,

dimostrerebbero che nel confronto tra la rete leggera e la rete pesante,

la prima ha un vantaggio in termini di dolore post-operatorio e di dolore cronico, di sensazione di corpo estraneo.

cranio. Passatemi intanto la similitudine forse un po' impropria tra rete leggera e rete

macroporosa. In realtà abbiamo visto dalla presentazione del dottor Gossetti che è vero

che la leggerezza conta, ma non è il peso in sé stesso, è la caratteristica della macroporosità,

cioè la dimensione dei pori, che rende la rete anche leggera ed è la caratteristica fondamentale

che noi ricerchiamo per l'ottimare integrazione tessutale.

Allora queste meta-analisi, ritorno al discorso, sembrerebbero indicarci il vantaggio di questi materiali,

però un'analisi più puntuale di questi studi ha evidenziato una serie di critiche non indifferenti.

Alcune di queste meta-analisi sono state criticate proprio per la metodologia statistica utilizzata

e per il rigore metodologico dello studio stesso.

Altre sono state criticate perché confrontano, meglio raggruppano degli studi che sono tra loro eterogenei e quindi esiste un bias di partenza nel risultato.

Questi studi che magari condotti con un buon rigore scientifico se presi separatamente, però sono studi randomizzati che riguardano casistiche magari basse di 200 pazienti mediamente, però se si confrontano studi che non usano esattamente gli stessi materiali o addirittura a volte le stesse tecniche,

Perché ci sono metanalisi che includono studi di confronto, parlo della tecnica per via anteriore o la tecnica laparoscopica, quindi si confronta veramente mele con pere e quindi dal punto di vista statistico non sono adeguati.

Alcune di queste metanalisi addirittura includono studi non randomizzati e quindi questo è il bias di fondo per cui questi risultati vengono guardati con cautela.

Allora per cercare di dare, non dico una parola definitiva, ma insomma un aiuto al chirurgo per capire dove effettivamente possa stare l'evidenza e dove penda l'ago della bilancia, negli ultimi anni abbiamo coordinato questo studio multicentrico su scala nazionale, cercando di dare la massima omogeneità possibile nel disegno dello studio.

E quindi è vero che è uno studio multicentrico, ma insomma che abbia coinvolto equip intanto di sicura esperienza nella chirurgia della parete addominale, disegnandolo come uno studio randomizzato, prospettico, in singolo cecco ovviamente il paziente.

E guardate che non è una banalità perché sono studi in cui non sono stati condotti in cieco e quindi questo per forza di cose diventa un bias per il paziente sapere se è stata impiantata la rete leggero o pesante nel dichiarare poi la sua qualità di vita.

I due bracci di questo studio hanno confrontato da un lato la rete polipropilene classica, la prolene, e dall'altro lato la rete semiassorbibile macroporosa, ultrapro, che ben conoscete, in polipropilene e poligricaprone.

L'endpoint principale dello studio è stato l'incidenza di dolore cronico a sei mesi dall'intervento e la sensazione di corpo estraneo dichiarata, riferita dai pazienti.

Come in poi secondari poi sono state valutate tutte le altre caratteristiche, cioè l'evoluzione del dolore, la qualità della vita valutata con questionari validati e la presenza di complicanze inclusa la recidiva.

Lo schema dello studio è il seguente, all'arruolamento i pazienti venivano intervistati e sottoposti anche una valutazione puntuale del dolore e della qualità di vita con gli stessi strumenti che sarebbero stati utilizzati poi nel follow up

E dopo aver eseguito la procedura chirurgica, la stessa valutazione è stata ripetuta con lo stesso schema a una settimana di distanza al primo controllo, a un mese di distanza dall'intervento, sempre da parte dei chirurghi, dell'equipe che aveva operato il paziente, a sei mesi dall'intervento.

e poi è stato ripetuto un follow-up a un anno che è stato condotto da personale addestrato in modo centralizzato telefonicamente

convocando i pazienti che avessero dichiarato qualche problematica.

Per omogenizzare il più possibile la tecnica, quindi limitare il confronto al solo materiale e rendere la tecnica più omogenea possibile

È stata definita in maniera molto puntuale, inclusi i dettagli. È chiaro che la tecnica di Liechtenstein è una, però ciascuno di noi nella nostra esperienza quotidiana apporta magari delle piccole modifiche o varianti che nell'ambito di uno studio come questo non sono state accettate.

Quindi il numero di punti di sutura, il calibro del filo, la sede dei punti di fissaggio è stata ben codificata, escluso l'uso di altri materiali o di altri device come il plug in particolare che avrebbe potuto confondere.

che hanno aderito e hanno partecipato a questo studio. Sono 17 centri prevalentemente concentrati

nell'area Lombardo ovviamente dove abbiamo coordinato, ma sono abbastanza rappresentativi

di realtà a livello nazionale. Vedete i singoli centri con il numero di casi con cui hanno

Venendo ai risultati, abbiamo potuto arruolare 808 pazienti. Vedete qui le caratteristiche generali della popolazione. Non ci sono differenze tra i pazienti sottoposti a intervento con rete leggera o rete pesante.

Vorrei solo portare la vostra attenzione sul dolore che è stato valutato all'arruolamento, quindi preoperatorio,

e circa una metà dei pazienti soffriva di un dolore, direi, rilevante, con una VAS superiore a 4,

probabilmente per la patologia di cui soffrivano, ma questo è un elemento importante per valutare l'evoluzione di questo sintomo poi nel postoperatorio.

Vi aiuto a leggere questa slide che è quella più significativa per quanto riguarda i risultati. Di fatto vedete nelle tre colonne i risultati a una settimana, a un mese o a sei mesi e le differenze statisticamente significative sono state riscontrate per quanto riguarda quindi il dolore a una settimana dall'intervento e a sei mesi dall'intervento.

Quindi c'è un vantaggio a favore della rete ultraleggera semiassorbibile nel postoperatorio immediato e nella riduzione dell'incidenza di dolore cronico.

Un vantaggio si ha anche sulla qualità di vita percepita dal paziente, riferita dal paziente ovviamente, a un mese, a sei mesi dall'intervento con una significatività statistica.

Non ci sono state differenze per quanto riguarda la sensazione di colpo estraneo e questa analisi ha particolare significato perché questi risultati emergono da un'analisi multivariata, quindi i risultati sono stati aggiustati per tutti i fattori potenzialmente confondenti come le comorbidità, il sesso, l'età e precedenti chirurgici rilevanti.

Stessa lettura vista in modo diverso, comunque la significatività statistica è raggiunta per l'end point dolore cronico a distanza e per la qualità della vita, misurata con una scala VAS, diciamo visiva analogica.

Va segnalato che non c'è stata differenza nell'incidenza di complicanze generali tra i due gruppi, non c'è differenza, in realtà non ci sono state recidive, ma avete visto che il follow up è a un anno, quindi decisamente forse insufficiente per parlare di questo.

Cosa possiamo concludere? L'intento era di disegnare e realizzare uno studio che desse un pochino più di solidità dal punto di vista statistico e metodologico alle affermazioni che sono state fatte in passato.

Effettivamente su una casistica così omogenea ci sembra di poter dire che la riduzione del dolore e del miglioramento della qualità di vita per i pazienti che hanno avuto un impianto di una rete semiassorbibile ultraleggera è significativo ed è importante.

Non è stato rilevato una differenza, un vantaggio sulla sensazione generica di discomfort da parte del paziente e parleremo magari più avanti delle recidive che sono un problema ovviamente che, come aveva sottolineato Diego, va fondamentalmente valutato ma abbiamo bisogno di un po' più di tempo. Grazie.

Grazie Stefano, complimenti. L'hai pubblicato il lavoro?

Non ancora, è in valutazione.

Ci sono domande?

Prego, salve, Paolo Falco Napoli.

Una domanda sull'ultima slide, ci sta il dolore a lungo termine, un per cento che è uguale se non sbaglio nei due bracci, sia sulla heavy weight che sulla light weight, a cosa imputi questa cosa?

Io come pensiero penso al fatto che comunque ci sta la sutura continua per la Lichtenstein e perché in polipropilene e non in un materiale riassorbibile, visto che lavoriamo su una rete che è semiassorbibile per il 50%.

La scelta dei dettagli tecnici sul fissaggio, sul materiale è stata condivisa in una serie di riunioni per fare la stessa cosa, criticabile, eventualmente opinabile, però alla fine bisognava trovare un accordo per ridurre al massimo i fattori confondenti.

Quindi doveva essere lo stesso per tutti. Perché il dolore cronico a sei mesi? Ci sono tanti altri fattori. Noi abbiamo focalizzato oggi l'attenzione sul materiale della protesi, ma la tecnica chirurgica, il chirurgo che la esegue, per esempio il riconoscimento rispetto alle strutture nervose è una delle cose fondamentali.

Quest'analisi più raffinata sull'influenza della cosa, cosa ne pensi tu personalmente, come ti comporti? Visto che chiaramente essendo multicentrico è ovvio che è difficile capire chi mette il punto, come lo mette.

Certo, ma sull'esperienza personale devo dire che questo studio mi ha dato molta fiducia sull'uso di questa rete. Ovviamente all'inizio quando abbiamo preso in mano la rete semiassorbibile macro porosa venendo dal polipropilene abbiamo avuto tutto il tremore che potesse essere efficace, però lo studio mi ha dato molta fiducia e su questo sono soddisfatto.

Ovviamente questo è un mattone per poter andare avanti e come sapete una volta che ci siamo fatti un'idea su questo, per fortuna o per sfortuna, i nostri amici dell'industria ci danno uno strumento nuovo su cui ancora lavorare e speculare.

Quindi siamo in un miglioramento continuo. Però no, non volevo dare sensazioni personali perché ho voluto tenermi al rigore statistico, però l'impressione personale è molto favorevole.

Stefano scusa, c'è qualche indicazione nello studio, c'è stata qualche indicazione sul trattamento dei nervi, cioè rispettare i nervi e nel caso in cui per necessità sono stati sezionati, sono stati esclusi dallo studio?

E' stato segnalato. E avete notato una correlazione?

Un'analisi così raffinata non è stata fatta ancora. Ci sono delle sottoanalisi che vorremmo fare su questa popolazione perché comunque 800 casi ci sembra che rappresentino una buona popolazione.

Queste, per esempio, e poi ne discutevo stamattina con Gabriele, degli studi che valutano, abbiamo valutato addirittura l'impatto nel post-operatorio del dolore,

in termini di necessità di assistenza, di necessità di visite non previste dallo studio, accessi dal medico curante, uso di farmaci,

o dettagli come per esempio la durata dell'assenza dal lavoro o dalle attività abituali

per vedere se c'è anche un impatto o farmaco-economico o sociale

perché qui valutiamo un aspetto che in fondo è qualitativo sul paziente

però un vero vantaggio è che poi ci giustifichi.

Per i criteri di inclusione e le caratteristiche dell'ernia non ricordo di averle viste

Cioè sono state inserite tutti i tipi di ernie, anche le inguinoscrotali, le recidive, oppure è stata fatta non recidive, ernie primarie, monolaterali?

Anche bilaterali, però con l'alipis, c'è qualche paziente che ha fatto un doppio intervento a distanza di qualche mese ed è stato randomizzato come se fossero due pazienti.

E che tipo di anestesia? Hanno fatto tutti 800 pazienti lo stesso tipo di anestesia?

Non so darti dettaglio sulla locale o loco regionale, in linea di massima nessuna generale però. Questo è stato segnalato, non credo che questo possa avere influenza sul dolore cronico a sei mesi. Nel posto operatorio immediato magari sì, alla prima settimana forse sì.

chiaramente ti ringrazio Stefano

perché i dati sono veramente dei dati confortanti

oggi li vediamo

io li leggo per la prima volta

avendo partecipato a questo studio

avendo avuto questo tipo di possibilità

ribadisco che dà grande motivo di soddisfazione

ci sono delle altre domande?

no, allora andiamo avanti

Grazie. Invito il dottor Godina, lo faccio io, che ci parlerà adesso della sua esperienza con l'utilizzo della Physiomesh per procedure open, immagino di ernie ventrali o di laparoceli.

Sì, certo. Bene, grazie agli organizzatori per l'invito. Saluto il Presidente e i moderatori.

Allora, dunque, l'apparocele mediano, come sappiamo, è un problema, è un'evenienza del nostro lavoro per le l'apparotomia,

anche se la diffusione dell'apparoscopia, anche per gli interventi di chiugia maggiore, sicuramente ha ridotto l'incidenza.

ecco questo come sapete bene sono i sistemi per riparare un laparocele mediano

quindi il posizionamento delle protesi a seconda di vari strati della parete addominale

e io vi parlerò del posizionamento intraperitoneale

l'approccio chirurgico quando c'è un laparocele e dobbiamo valutare che tipo di approccio chirurgico vogliamo fare

Open verso l'aparoscopico, per esempio siamo tornati abbastanza indietro sui laparoscopici, se non altro dal punto di vista delle dimensioni, in passato sono stati trattati anche laparoceli voluminosi in laparoscopia, cosa che personalmente io non ho mai troppo condiviso.

La tecnica chirurgica sono queste che conosciamo bene e aggiungiamo questa dell'IPOM di cui noi parliamo oggi, anche se è una procedura che ci sono processi per questa procedura disponibili anche da diversi anni.

Il tipo di mesh, le complicanze sono le ricidive e le infezioni e è importante sempre di più oggi sono i tempi operatori e l'adegenza post-operatoria.

Le ernie e i laparoceli si presentano in modo estremamente variabile, quindi da cose da disastri, da parete addominale come questo, fino a perdite di domicilio o ernie molto voluminose e anche i pazienti, va considerato che tipo di paziente ci troviamo davanti quando dobbiamo trattarlo.

Si usa oggi sempre di più in chirurgia l'espressione di tailored, quindi adattata al paziente e quanto mai vero è in questi casi.

Quindi noi dobbiamo avere delle opzioni terapeutiche per ogni paziente.

Cosa si dice in letteratura? Molto poco.

Molto poco, questi sono dei dati che ho trovato, vedete nel 2012 negli Stati Uniti l'85% delle ernie ventrali vengono riparate in open e la metà è stinata in open ipone, cosa di cui sono rimasto anche stupito, non ero conoscente, dico la verità, mentre in Europa vedete che il tasso è in aumento ma estremamente basso.

Come mai? Mi sono chiesto la maggior accettazione della procedura da parte dei chirurghi sicuramente, le protesi specifiche, sviluppo dei sistemi di fissaggio protesico e vedremo quali e la perdita progressiva di fiducia sull'approccio laparoscopico che sarà stato molto cavalcato.

Anche la promozione delle case farmaceutiche indubbiamente può avere.

il fissaggio della protesi e anche come vedete l'orifizio da cui escono le TAC, come è orientato.

Allora la tecnica AIPO prevede la laparotomia mediana sulla pregressa cicatrice,

naturalmente l'apertura del sacco scontato perché andiamo dentro il peritoneum,

ecco l'isi delle aderenze ovviamente va fatto, alcuni ho sentito dire anche nella discussione,

all'intervento in diretta di ieri, che la presenza di aderenze estese potrebbe essere una controindicazione,

non lo so perché dopo vi dirò l'esperienza è ancora limitata, tutto sommato io credo che le aderenze viscero parietali

non debbano, a mia opinione, essere necessariamente una controindicazione.

La distensione dell'omento a protezione delle anse se l'omento è a disposizione, perché sono pazienti di solito che sono stati plurioperati, per cui non è detto che ci sia l'omento a disposizione.

Le protesi con tasca sono estremamente, e ce ne sono di varie fogge, comunque sono molto pratiche e noi abbiamo provato questa, come ve l'ho detto.

overlap di circa 5 cm, fissaggio con le secco strap e chiusura del piano fasciale.

Io penso che, con la mia esperienza limitata, sia necessario poter chiudere la fascia senza grandi tensioni e agevolmente per poter fare questo tipo di intervento.

e il drenaggio più o meno, questo qua, io in linea di massima l'ho sempre messo, però si potrebbe anche omettere.

Questo è un caso, il primo caso veramente che abbiamo fatto, quindi era gli esiti di una conversione da Hartmann,

e qui vedete che la lisi di aderenza c'è stata, c'è un laparoccele anche in sede di pregressa colostomia,

e questo è uno, secondo me, lo anticipo delle indicazioni che per me sono adatte all'open hypo.

Vedete che la parruccele ha le sue dimensioni, è abbastanza cospicua e mi cadeva piuttosto laterale.

Allora io ve lo faccio vedere, poi si potrà discutere.

Non ritenevo di avere un overlap sufficiente posizionando la Physiomesh,

per cui avevo un Proceed che gli ho prima messo un Proceed e poi abbiamo messo la protesi.

Questa è la protesi con il fissatore, questo qui era l'aspetto intraoperatorio

e questa è la protesi una volta posizionata prima della sutura fasciale.

Se mi fa partire il video, vi ho portato un brevissimo video di questo intervento

così anche per vederlo un pochino dal punto di vista dinamico.

come se qualcuno ha avuto modo di seguire la diretta ieri a Narva,

però l'intervento di ieri era un difetto molto più piccolo

e secondo me era una buona indicazione,

è stata proprio una buona indicazione,

era un lapparoccele sovrapubico in esti di prostatectomia radicale per neoplasia.

In questo caso, come in tutti i casi, a dire la verità,

ho utilizzato anche dei punti trasfissi, quattro punti trasfissi, ieri due, per solidarizzare meglio la protesi,

averla più stabile e poi il completamento con le TAC.

Questa qui è la protesi, e questa qui è la chiusura della fascia, che come vedete viene bene, senza tensione.

In letteratura c'è questo lavoro di Giannitti che dimostra su 119 pazienti un multicentrico prospettico

in cui questi sono i risultati, che sono complessivamente buoni, tenendo presente che il numero di pazienti è limitato.

Questi qua sono il dolore, la sensazione della mesh e limitazione dei movimenti.

Questo qui è quello che riporta con un follow up a un anno senza recidive su 119 pazienti.

L'esperienza di Mike Scott, confrontata, lui porta 9 anni di esperienza, quindi sicuramente non avrà messo la fisiomesh,

e questo 12 mesi, quindi 5% a 9 anni e 0% a 12 mesi.

Anch'io ho avuto delle esperienze di riparazione di laparoceli

con ProSeed intraperitoneali, anche se sporadi,

di xifo pubice in laparotomia.

Questo è un confronto tra le varie tecniche.

Il tasso di recidiva compreso per la plastica e la laparoscopia

proprio tra il 3-18%, 3-6% per la plastica IPON, questo è del 2010, tasso di recediva per le tecniche on-lay e sub-lay di circa 10%,

complicanze simili alla RIVS, vedete con un ampio margine, questo è dovuto, come ha detto anche il relatore precedente,

che i pazienti non vengono selezionati, quindi qua c'è dentro di tutto, dai disastri ai parrocelli più piccoli,

e l'infezione del sito chirurgico, anche questo qui, è diciamo così sovrapponibile.

Allora io penso che questa tecnica possa essere, allora è estremamente rapida,

quindi pazienti fragili in cui l'intervento deve essere veloce,

io penso che pazienti anticoagulati e antiaggregati, che oggi sono sempre più frequenti,

si possono giovare questo perché non c'è di questo intervento che non prevede lo scollamento di tutti i piani

e quindi espone edematomi per postoperatori eccetera.

La presenza di una parocele o di una pregressa colostomia che quindi rovina gli strati laterali della parete addominale

e non, scusate, niente controindicazioni, il campo contaminato, donne con programma di gravidanza

e ernie per magne, questo l'avevo già detto, in cui non è possibile avere una sufficiente chiusura dei piani, una buona chiusura dei piani fasciali. Vi ringrazio.

Grazie, domande dalla sala? Mario, non ho capito, il campo contaminato è un'indicazione o una controindicazione?

Controindicazione.

Controindicazione, perché stava in alto.

Sì, sì, hai ragione, non era chiaro.

Ernie per magne è una controindicazione?

Beh, allora sì.

Ma quella che hai fatto vedere è una ernia per magne, no?

con perdita di domicilio

impossibile difficoltà di chiusura

della fascia, hai visto si chiudeva molto bene

quella fascia

in quei casi che fai quando c'è difficoltà di chiusura?

beh sì

e lì

ho fatto alcune

scomposizioni della parete

con risultati

insomma a me non piace molto

che tipo di separazione di componenti?

sì la ramirez in sostanza

la ramirez senza protesi?

No, no, no, con la protesi, scusa, con la protesi, no, no, no, certo.

La posteriore non hai provato a farla, la posteriore, con trasversus ad ovinal release?

No.

Qualche domanda dalla sala? Nessuna?

Scusi, sono Michele De Mundo, chirurgo all'ospedale San Paolo di Bari.

Una piccola osservazione, mi ha incuriosito.

L'overlap di 5 cm, anche in quelle laparotomie così importanti, non esiste una correlazione fra l'incisione, la grandezza dell'incisione e l'overlap da creare?

La protesi, come ho fatto vedere, deve essere sufficientemente grande.

È ovvio che il difetto è mediano, però in alcuni casi la protesi non deve cadere vicino alla linea mediana di sutura.

deve secondo me scendere bene

secondo me sì

ah no scusa, secondo me

scusa non avevo capito, secondo me sì

poi qui è anche di più

perché comunque le protesi sono di quelle dimensioni

però

secondo me l'osservazione

e mi piacerebbe anche sentire la vostra opinione

era su quelle della colostomia

io era la prima volta

che la mettevo, non mi sono fidato

a soltanto

della protesi

perché arrivava

e siccome secondo me è un'indicazione, è una buona indicazione il problema della parocele mediano

con la parocele su colostomia e pregresso, io mi sono fidato e gli ho messo una seconda protesi.

Il secondo caso invece, che era per una paziente più magrolina ma analoga

e aveva una parocele piccola in sede di chiusura di colostomia,

non gli ho messo la protesi e ho fatto tutto con la Physiomesh

e mi sembra sia venuta bene anche se il follow up è recente.

Secondo me la domanda è pertinente ma c'è da fare una distinzione perché se fai una tecnica IPOM bridging

quindi lasciando un'apertura e allora può essere insufficiente ma come ha fatto vedere lui con un riaccostamento

ovviamente guadagni moltissimo dopo sui due lati e non sono più 5 cm.

Le colostomie, i laparoceli in sede di colostomia sono quanto di più rischioso nel posizionare una protesi perché anche a distanza di 3, 4, 5 anni dalla chiusura della colostomia il campo è potenzialmente contaminato.

Quindi una protesi, soprattutto qualcuno utilizza le protesi non riassorbibili, completamente non riassorbibili, beh è sempre un pochino delicata, quella zona può essere sede di infezione anche a distanza di anni. Io sinceramente utilizzo o una chiusura diretta se vado per via la parotomica oppure una protesi biologica se vado per via la paroscopica.

Perché non una biologica la parotomica?

Sì, qualche volta anche la biologica, fondamentalmente per il fatto che i costi condizionano molto le nostre attività oramai un po' dappertutto, però sì, senza dubbio.

Così come un caso del genere con un'apertura dell'addome così ampio, una protesi del genere a mio modo di vedere è una protesi che è comunque a rischio di infezione perché la contaminazione, la durata del tempo operatorio per quanto ampio in pazienti obesi, soprattutto con pannicoli adiposi estremamente ampi, la percentuale sale oltre il 10%, la percentuale di rischio di infezione.

e andare a rimuovere una protesi del genere in un secondo intervento è una cosa bestiale per il paziente e per il chirurgo.

Questo però vale per tutte le protesi e sul fatto di andarla a rimuovere,

allora questo adesso io non te lo so dire perché non le ho rimosse,

ma quando tu vai, mi è capitato però, e allora qui il problema è l'intraperitoneale,

lasciando perdere anche le laparoscopiche.

A me è capitato di rioperare per altre patologie pazienti operati con protesi posizionate laparoscopicamente e il comportamento della protesi è molto difforme, considerando che io ho sempre utilizzato da lungo tempo il ProSid intraperitoneale, nella maggior parte dei casi non c'erano aderenze significative o problematiche di questo genere.

In alcuni casi c'erano aderenti ma almeno per quello che è capitato a me di rivedere quei pazienti non erano mai problemi seri e comunque l'intervento non era volto a complicante sulla protesi.

Quindi questo è il problema intraperitoneale, qui dobbiamo decidere, c'è chi è a favore dell'intraperitoneale e chi è contro, ma questo indipendentemente da questa protesi e da questo intervento.

Se sì o no sono d'accordo, dopo bisogna che ci...

Prego Cesare, ultima domanda.

Però forse anche una tar monolaterale andando a liberare il difetto, o una tar bilaterale se c'è una necessità, andando a liberare il difetto anche sulla colostomia e poi chiudere tutto e mettere una protesi a proteggere tutto in posizione retromuscolare potrebbe essere una soluzione ottima per un caso del genere.

Assolutamente sì. La differenza sta che questi interventi sono di una rapidità che è sorprendente.

Se qualcuno ha avuto modo di seguire la diretta ieri, era più piccolo per carità, però è durata mezz'ora, 40 minuti, proprio da pelle a pelle.

Mario hai detto bene all'inizio dell'ultima diapositiva quando nelle indicazioni c'è il paziente che deve giovarsi di un tempo rapidissimo, quindi questo secondo me non voglio essere estremista e dire l'unico vantaggio, non me la sentirei di dire l'unico.

Io non amo mettere le protesi intraperitonali, però questo è l'aspetto più importante, cioè il paziente che deve giovarsi di un rapido trattamento, un'anestesia breve e allora va benissimo perché come hai fatto a vedere è relativamente semplice e rapida.

Sono d'accordo, è chiaro che io non penso che non sia da proporre questa tecnica rutinaria, cioè da fare tutti i laparoceli che ti capitano, perché nella maniera più assoluta il paziente va selezionato, comunque secondo me anche il problema dei pazienti, poi rientra in quelli che hanno bisogno di un tempo rapido, che ne abbiamo sempre di più di aggregati anticoagulati che vuol dire che sono cardiopatici importanti,

questa qui si mettono insieme le due cose, è da dimostrare, comunque la sensazione può essere una, secondo me possono avere dei vantaggi.

Bene, grazie Mario. Indubbiamente allora abbiamo scoperto che questa è una possibilità che noi abbiamo e che possiamo utilizzare di necessità,

Quindi meglio avere una cosa in più che una in meno e utilizzarla quando effettivamente può essere utile per il paziente.

Adesso, visto che siamo alla conclusione, io inviterei Diego ad andare avanti per quanto riguarda le nostre prospettive future, perché abbiamo fatto un escursus sulle reti, abbiamo scoperto che non c'è ancora una rete ideale a nostra disposizione.

Non abbiamo trattato dell'argomento del grado di soddisfazione del chirurgo quando deve scegliere una rete perché prima è stato accennato all'inizio quando abbiamo cominciato ad utilizzare le semi assorbibili, eravamo diffidenti, no Stefano?

Perché ci sembravano troppo morbide, non ci sembravano di grande soddisfazione tecnica e in effetti poi si è dimostrato il contrario. Ma cosa ci aspetta da adesso in poi Diego?

Grazie Michele. Una cosa strana è che un moderatore che fa una presentazione mi è stato chiesto di fare una presentazione che sarà molto breve, vi assicuro alcuni pochi minuti.

Non è un promo di una nuova protesi ma è semplicemente un feedback avendo avuto la possibilità di utilizzare questa nuova protesi, questa ultra pro advanced.

E in effetti io ho utilizzato questa protesi per una riparazione di un'ernia laparoscopica, forse non va avanti da qua, in effetti la ricerca della mesh ideale, abbiamo visto anche stamattina che sono stati pubblicati molti studi in letteratura, questo è uno dei tanti al quale ho partecipato,

e si tende sempre più a definire una protesi ideale quella che ha un peso leggero e che ha una porosità ampia dei filamenti.

Le caratteristiche della mesh ideale, alcune di queste diapositive le avete viste già stamattina con Francesco Gossetti,

Le caratteristiche si riflettono sulle possibili complicanze dopo l'impianto di una mesh in un nostro paziente. Le complicanze possono essere sintetizzate, ma la selezione della mesh può avere influenza su questo tipo di complicanze secondo questi lavori autorevoli.

sicuramente sì, quindi la tessitura, la formazione di questa mesh

può avere, a prescindere dalla tecnica utilizzata

quindi a prescindere dalle indicazioni o meno

dall'abilità o meno del chirurgo

può avere una riflessione sull'insorgenza di queste complicanze

La storia dei prodotti della ditta che ha organizzato questi workshop

parte nel 1975 quindi col Prolene

dopo di che passa per delle protesi che sono totalmente assorbibili e quindi ci sono delle protesi che hanno una loro nicchia, sono delle protesi che si riassorbono completamente ma che in alcuni casi molto particolari, molto specifici possono avere un loro utilizzo.

Dall'introduzione delle protesi riassorbibili partono le protesi miste, le protesi parzialmente riassorbibili, cioè le protesi composite che vengono immesse sul mercato soprattutto perché c'è la grossa spinta all'utilizzo della chirurgia laparoscopica per il laparocele.

Non parlo della chirurgia laparoscopica dell'ernia inguinale perché sapete tutti che lì, mettendo la protesi in uno spazio extraperitoneale, quindi non a contatto con le anze, si possono tranquillamente utilizzare addirittura le vecchie protesi di polipropilene.

Ma per la spinta delle industrie, per la spinta del pionerismo chirurgico a utilizzare la laparoscopia anche nelle ernie ventrali, ecco che le industrie immettono queste protesi composite, che prima sono delle protesi composite, cioè che hanno uno strato diverso dalla superficie parietale, dalla superficie interna, e poi diventano delle protesi composite nella loro stessa struttura.

E da lì poi si passa a delle protesi parzialmente riassorbibili, cioè che sono delle protesi che come l'Ultra Pro nella loro struttura hanno una parte che credo sia intorno al 60% della massa stessa della protesi che in un tempo definito si riassorbe, quindi lasciando una massa impiantabile di circa il 40%.

Quindi il futuro. La protesi è questa, in effetti l'ultra pro credo che la conosciate tutti, io ho avuto modo di apprezzarla, la ho utilizzata esclusivamente, finora esclusivamente per la TAP, quindi per la riparazione laparoscopica dell'ernia inguinale.

pochissime volte nella riparazione open di un'ernia inguinale e devo dire la verità non l'avevo mai utilizzata sulla parocele.

La differenza con la UltraProVe che è stata utilizzata finora è che questa nuova UltraProVe Advanced ha una composizione che è la stessa, il polimero è lo stesso, anche la percentuale tra monocril e polipropilene, quello che cambia è la tessitura.

Io ho avuto modo di vederla, di utilizzarla e di impiantarla, l'ho utilizzata su Nernia laparoscopica e su Nernia Open e vi devo dire che le critiche che venivano mosse da alcuni, che erano quelle di una protesi che era molto morbida e che non aveva una grossa memoria, quindi rimaneva un po' tipo un tool, adesso sono sicuramente superate perché è più rigida rispetto alla prima,

ma pur conservando le stesse caratteristiche di prima. Quello che cambia è la grandezza dei pori che è sicuramente maggiore rispetto ai pori della protesi precedente e poi un'altra cosa importante che è piatta anche nella confezione, cioè non ha delle pieghe per cui una volta che si toglie dalla confezione anche per il laparocele è una protesi piatta che rimane piatta.

Ha un bilanciamento tra la forza e l'elasticità ed è disegnata per una buona maneggivolezza intraoperatoria.

Vedete che quello che dice nella diapositiva ha un effetto paracadute e in effetti la Eticon mi ha dato questo filmato

in cui si vede il posizionamento della protesi in laparoscopia con due modalità,

cioè arrotolata nello strumento, una volta messa dentro si lascia lo strumento e ritrova la sua memoria, credo che questo sia un intervento sul maiale, avete visto che introducendola così la protesi si svolge, oppure se si prende al centro della protesi si lascia e ritrova la sua memoria originale.

A me non piace nessuno di tutti e due i modi di mettere questa protesi in laparoscopia, io preferisco metterla arrotolata come un tappeto, posizionarla sul cupere e poi svolgermela io perché mi piace spostarla.

E questo è un caso in cui ho utilizzato la protesi, è una tri-recidiva su protesi, quindi era il quarto intervento che il paziente aveva, un'ernia inguinale destra e vedete che in questa fase c'è la dissezione del sacco erniario che è quello trasparente dalla fascia trasversalis che è quella bianca e ispessita che deve tornare quindi verso la parete.

È un'ernia diretta e l'ernia era voluminosa, ci sono delle aderenze tra il materiale protesico che vedete là, perché anche nelle ernie dirette viene posizionato materiale protesico tipo plug,

Quindi c'erano delle aderenze tra la protesi di uno dei tre precedenti interventi e il contenuto erniario.

Questa è la dissezione dei vasi spermatici lateralmente dal flap peritoneale, medialmente c'è la dissezione del deferente e quando i due elementi divergono chiaramente abbiamo creato una tasca preperitoneale che sarà completata dalla dissezione di quel margine superiore del flap.

Vedete, io posiziono la protesi sul cooper e poi man mano che la stendo la protesi va verso la parete con una parietalizzazione degli elementi. Ci guadagniamo anche medialmente un po' di quello spazio nel rezius e vedete che la protesi si distende in maniera sicuramente ottimale.

La larghezza dei pori della protesi consente anche l'applicazione della colla dalla superficie posteriore della protesi, la protesi rimane soddisfacentemente sulla parete e poi ovviamente la chiusura del flap completa l'intervento.

Io ho trovato sicuramente un vantaggio rispetto alla protesi ultra pro che già conoscevo e che apprezzavo moltissimo e quindi vi ho presentato questa cosa su richiesta avendo avuto io l'opportunità di provarla per darvi il mio feedback. Grazie.

Ci sono domande? Allora, penso che possiamo concludere questa interessantissima e devo dire anche sapientemente organizzata nel suo decorso, così durante la mattinata, perché abbiamo affrontato tanti temi.

come presidente forse mi va

innanzitutto ringraziare

e complimentarmi con Diego

io l'ho provata anche io

due giorni fa su

la parruccele

mediano, una rips classica

e devo dire che

già io usavo

l'ultra pro

la parruccele, devo dire che dà più

l'immagine di una rete

di una protesi perché la consistenza

è aumentata

questo suo dispiegamento automatico agevola senz'altro il posizionamento

perché rispetto alla vecchia sia meno increspatura della protesi al momento del posizionamento

tiene bene molto bene il punto per cui una buona sensazione

i risultati logicamente bisogna averli a distanza

però mi pare che senz'altro sia un passo in avanti per quanto riguarda questo ambito delle reti semiassorbibili o miste

cioè una parte assorbibile

e l'altra sintetica

e allora andando un po' a concludere

il futuro ci dirà

appunto se avremo

ma penso che se già buoni risultati

c'erano per quanto riguarda

le recidive e la tenuta parietale

penso che questa

migliori e non

comporti degli elementi peggiorativi

rispetto all'altra ultra pro

e concludendo

facciamo un po' un esame

delle varie relazioni

Io ringrazio Cesare Stabilini perché ci ha riportato un po' indietro con gli anni, con la storia bellissima del polipropilene, soprattutto al professor Stoppa e Rives che usavano il mersilene, il dibattito accesissimo fra scuola francese che usava diffusamente il mersilene e tuttora c'è una grande componente francese che usa il mersilene e il resto degli Stati Uniti ed Europa che invece erano un po' sbilanciati verso il polipropilene.

E' da dire sul polipropilene che rimane ancora una colonna, bene o male lo ritroviamo in tante protesi da quell'elemento di stabilità e di solidità che è difficile ritrovare in altre.

Salutiamo Diego che deve di solidità e di stabilità della parete addominale. È da dire anche che il discorso delle adesioni e della reattività è legata, lo diceva Amid tantissimi anni fa, che non è legata al materiale di per sé ma al modo in cui viene lavorato il materiale.

per cui c'è tutto quanto un ambito di tipo industriale che non è secondario

cioè non tutti i polipropileni sono uguali

ci sono delle differenze di costruzione, ci sono delle differenze di concezione del polipropilene

nella sua preparazione per l'uso chirurgico che può comportare anche delle differenti reazioni

ricordiamo per esempio che il polipropilene, c'è una ditta che lo fa

può essere anche preparato come film, cioè c'è il polipropilene che è proprio tipo un sacchetto di plastica

e questo film, già Amid diceva che è il materiale che dà in assoluto la minore reattività endo-addominale

e questo giustifica il fatto che non è il materiale che induce le reazioni ma il modo in cui viene lavorato, in cui viene preparato.

Per cui grazie mille per la tua relazione. Dopo abbiamo avuto Francesco Gossetti, bellissima relazione in cui sono stati analizzati tutti quanti i vantaggi che possono dare le variazioni di porosità, di peso, di struttura della rete.

mi è venuto un po' da piangere però anche perché se confrontiamo questa tua bellissima relazione

e la realtà nostra chirurgica, io parlo della realtà del Veneto non so le altre

in cui una gara regionale del Veneto la qualità ha avuto una percentuale bassissima

e sono state assegnate delle reti in cui il criterio della porosità, del peso eccetera

Non è stato assolutamente valutato e questo ci fa pensare perché se non riacquistiamo questa capacità di decidere che materiale vogliamo utilizzare, che materiale vogliamo impiantare nei nostri pazienti, questa è una gravissima perdita per tutti.

La capissima perdita di tutti perché come chirurghi saremo estromessi da un rapporto con il paziente perché non potremo più dargli delle sicurezze, perché dovremo impiantare qualsiasi protesi che ci viene imposta, perderemo il rapporto con le dite perché se ricordate bene io avevo fuori dal mio studio c'era sempre qualche promotore di casa farmaceutica fin qualche anno fa,

Sono scomparsi, perché è la farmacia che decide il farmaco che viene utilizzato nell'ospedale, per cui l'interlocutore è il farmacista, è il provveditore. Se continuiamo così, i interlocutori saranno sempre farmacisti, produttori e provveditori, noi saremo solamente i manovali della sanità chirurgica italiana.

Per cui bellissima relazione che però ci deve far riflettere.

Bona, quando vedi una protesi come l'ultra pro ti viene spontaneo a dire ma è logico che può dar meno dolore e che può essere accettata in modo più favorevole dal paziente, con meno complicanze, con risvolti sociali anche meno pesanti per quanto riguarda ripresa del lavoro eccetera.

Per cui grazie per aver concretizzato l'impressione che uno ha, che molto spesso è frammista con un senso anche di paura, perché dice terrà, non terrà, avrò risultati recidive, il tuo studio mi pare che abbia fugato qualsiasi dubbio a proposito.

Su Diego abbiamo già commentato il discorso dell'IPOM, io sono un po' critico sulla tecnica, non tanto la tecnica in sé, quanto parto sempre dal presupposto che meno materiale estraneo mettiamo in addome meglio è.

Non so se sia corretto, è una mia convinzione, molto ovviamente tanti la pensano al contrario, non voglio per questo così dare giudizi che possono essere sommari o affrettati.

Ecco, se non hai altro da aggiungere.

È stato un piacere perché si porta sempre qualcosa quando c'è un gruppo di persone così competenti che hanno avuto modo di dirci la loro.

Per cui ringrazio soprattutto voi colleghi della platea perché avete partecipato e vuol dire che c'è ancora sempre e costante un interesse su questo tipo di argomento e su questo tipo di patologia che ai noi ci impegna praticamente in modo quotidiano.

Di questo vi ringrazio e ringrazio Eticon per averci dato la possibilità di fare il punto della situazione e per l'impegno che continuano a dare per aiutarci nel nostro mestiere ma soprattutto per aiutare i nostri pazienti ad avere migliori risultati. Grazie di questo.