EVENTO SIPAD Diagnostica Imaging G. GUALDI (Roma)

Grazie per questo invito che mi onora e mi fa molto piacere.

Vediamo quali sono le tecniche che ha il radiologo per studiare le complicanze delle vie biliari dopo gli interventi chirurgici.

Intanto l'anatomia normale ovviamente è fondamentale riconoscere che piccole raccolte fluide nella loggia della colicisti dopo colicistectomia che possono essere ben evidenti sia in ecografia che in TAC sono un reperto normale e non costituiscono ovviamente una complicanza.

Le tecniche che noi possiamo utilizzare sono sicuramente gli ultrasuoni, la TAC e la risonanza magnetica e vedremo come ognuna di queste tecniche può darci informazioni sulle complicanze delle vie biliari.

Innanzitutto cominciamo dall'ecografia, sicuramente è la tecnica più semplice, comunque sono anche più semplici i risultati che può darci, essenzialmente la dilatazione delle vie biliari quando questa esiste e le raccolte fluide per i epatici.

ma soprattutto la TAC, la tecnica sicuramente migliore non solo per caratterizzare le raccolte, come vediamo in questo caso c'è una grossa raccolta sottoepatica e qui è l'aumento della densità, una densità di tipo ematico che ci fa dire che siamo di fronte a un ematoma, ma anche la possibilità di rilevare, come nel secondo caso, il sanguinamento in atto.

Vedete qui c'è un sanguinamento sia nella loggia colecistica sia in sede periepatica. Ecco la somministrazione a bollo del mezzo di contrasto ci permette proprio di vedere questo stravaso che è un segno attivo del sanguinamento nella loggia colecistica e in sede periepatica.

Chiaramente poi possono essere ben valutate con la tomografia computerizzata anche gli ematomi della parete addominale in questo caso da lesioni dell'arteria epigastrica inferiore come ben documentato in questi due esempi.

Questa è una complicanza rarissima in effetti, questa si è verificata in corso di colecistectomia laparoscopica per un'insufflazione di un vaso mesenterico con conseguente pneumatosi portale.

Vedete che c'è un grosso infarto del lobo destro del fegato e vedete tutto il gas nel lume delle diramazioni portali con questa grossa area infartuale nel lobo destro.

compilganza rarissima ma che comunque teoricamente può accadere come è accaduto in questo caso per insufflazione di un vaso mesenterico quindi pneumatosi portale insufficienza epatica nell'immediato decorso post operatorio.

Ancora sicuramente le possibilità degli ultrasuoni e soprattutto della TAC di rilevare le raccolte accessuali ed è proprio la presenza delle piccole bolle gassose nel contesto di una raccolta ben evidente in TAC e non altrettanto ben evidente con l'ecografia che ci permette di dire che questa raccolta è una raccolta accessuale.

Come vedete in questi casi le pareti ipervascolarizzate, la sede nella loggia colecistica, le bolle gassose. Ancora due esempi di raccolte accessuali rispettivamente in alto nell'ottava giornata postoperatoria e in basso a maggiore distanza di tempo.

Vedete come anche nelle immagini in alto si hanno proprio le bolle gassose che ci fanno dire che questa raccolta è di natura accessuale e in quest'altro caso oltre al grosso accesso sottoepatico ci sono anche degli accessi nel parenchima epatico.

E poi ovviamente le lesioni intestinali, qui in questo caso vedete come la tomografia computerizzata dimostri molto bene il tragitto fistoloso che si è creato nel duodeno e come il contrasto somministrato per via orale vada a finire grazie al tragitto fistoloso proprio nella raccolta sessuale che si è verificata nella loggia colecistica a distanza da una colecistectomia.

Ancora complicanze più rare sono i calcoli dispersi, in questo caso nello scavo pelvico, possono essere conseguenze di una perforazione della colecisti, le complicanze sono rare ma possono esserci e i sintomi possono manifestarsi anche dopo anni dall'intervento.

Quindi l'alloggia colecistica con le clips e in basso il calcolo, così come possono essere disperse anche le clips metalliche, in questo caso le vedete posizionate nello scavo pelvico, nello sfondato vescicorettale e tra l'altro il paziente aveva una grossa raccolta scessuale nell'alloggia colecistica con l'aerobilia e il versamento.

Anche questa può essere una condizione asintomatica o determinare a distanza scessi, aderenze, granulomi e fistole. Ancora le complicanze della parete addominale, l'ascesso nel muscolo retto anteriore di destra, nel caso in alto, proprio in corrispondenza della cicatrice chirurgica, è una complicanza tardiva, un laparocele a distanza da una colecistectomia.

E poi ovviamente la pancreatite acuta, complicanza sempre temibile, qui ovviamente il ruolo ideale della tomografia computerizzata nel dimostrare come nelle immagini in alto le raccolte fluide per i pancreatiche e in basso le immagini di un altro caso con una pancreatite questa volta necrotico-emorragica e qui la componente emorragica può essere ben valutata proprio dalla risonanza magnetica con queste sequenze a sottrazione del grasso che ci permettono di identificare queste zone iperintense.

Come zone, come aree emorragiche. Ma poi soprattutto le complicanze che abbiamo già sentito, quelle delle vie biliari, qui in questo caso vedete la TAC che dimostra un biloma periepatico e questa si è verificata a notevole distanza da una colecistectomia e tra l'altro vediamo pure dei dotti biliari dilatati nelle adiacenze di questo biloma.

Questa è una raccolta fluida con bolle gassose nella loggia colecistica, difficile dire se si tratti di un ascesso o di un biloma, qui la percutanea ci dimostra come ci sia uno spandimento del mezzo di contrasto e quindi si tratta di un biloma.

Ovviamente oggi noi tendiamo a fare sempre la colangiografia a risonanza magnetica per iniziare in modo non invasivo l'immagine delle vie biliari riservando ovviamente alle metodiche più invasive un ruolo che è essenzialmente terapeutico.

Non vi sto a ripetere i vantaggi della CPRM, nessuna complicanza, la valutazione dei tessuti extraduttali, soprattutto la visualizzazione anche dei dotti esclusi e quindi come campi di applicazione siano essenzialmente rappresentati dall'anatomia biliare, qui in questo caso vedete una triforcazione biliare, il leak biliare, le stenosi duttali, quindi i dotti esclusi e la calcolosi residua.

Queste sono le immagini che oggi possiamo ottenere nei post-collecistectomizzati, un albero biliare perfettamente normale e un altro con una dilatazione, una stenosi colledocica.

Ancora vedete come in effetti la colangiografia, la risonanza magnetica si presti idealmente anche a dimostrare un leak come in questo caso,

vedete che c'è una brusca riduzione di calibro del dotto epatico comune, non c'è dilatazione delle vie biliari intrepatiche, non c'è dilatazione delle vie biliari a monte,

c'è un leak che è ben evidente, vedete, e lo stravaso del contenuto biliare, vedete, come risulti molto bene sia dalle immagini della colangio-pancreatografia risonanza magnetica sia dalle immagini assiali della risonanza stessa, quindi possibilità di dimostrare il leak ma anche possibilità di dimostrare molto bene le stenosi biliari, come in questo caso una ostruzione di un dotto epatico destro aberrante,

e nel secondo caso la dilatazione delle vie biliari intrepadiche con l'ostruzione che si verifica proprio in corrispondenza del Carrefour.

Andiamo ancora avanti per dimostrare altre possibilità della...

Si è fermata? Ecco, non si riesce più ad andare avanti, forse dovremmo avere un'altra...

Se mi potete mandare avanti le immagini voi possiamo andare avanti così? Possiamo?

Ancora altre possibilità della colangiografia risonanza magnetica, la capacità di dimostrare molto bene la calcolosi residua come vedete in questo caso sia l'immagine assiale della risonanza ma soprattutto la colangia RM che ci dimostra la presenza della concrezione litiasica nel lume con le doci.

Vedete come i dati di sensibilità e specificità siano altissimi proprio nella dimostrazione dei calcoli residui.

Un dato estremamente interessante è questa tecnica nuova che noi possiamo utilizzare attualmente, la risonanza con un mezzo di contrasto epatospecifico, questo è un mezzo di contrasto che viene per il 50% captato selettivamente dagli epatociti con escrezione biliare e questo ci permette a 20 e se necessario anche a 30 minuti di distanza la possibilità di valutare molto bene l'albero biliare,

permettendoci di studiare l'anatomia dell'albero biliare, le ostruzioni biliari, l'IC, le stenosi duttali, le anastomosi bilioenteriche

e chiaramente differenziare anche il biloma dalle altre raccolte ma soprattutto diciamo che la capacità di rilevare sede e entità dello stravaso di bile e i riempimenti endoduttali.

Questa è un'immagine a 20 minuti dalla somministrazione di questo composto e dimostra molto bene le vie biliari.

Vedete in questo caso come con questo mezzo di contrasto abbiamo potuto dimostrare il leak e vedete che il leak si verifica proprio nelle radiacenze delle clips metalliche, vedete le radiacenze del cistico.

Ancora guardate in quest'altro caso come questo mezzo di contrasto sia in effetti, possa darci informazioni importanti, questo vedete è un dotto epatico destro aberrante ed è molto ben dimostrabile il leak proprio in questa sede dove è avvenuta il leak biliare.

Ancora guardate queste immagini a 20 minuti dalla somministrazione del mezzo di contrasto come possiamo dimostrare molto bene il leak e a volte quando questo leak non è facile dimostrare a 20 minuti se aspettiamo altri 10 minuti sicuramente abbiamo una dimostrazione migliore del leak.

Quindi sicuramente questa risonanza con questo mezzo di contrasto ha portato un ulteriore contributo notevole.

Concludo dicendo, spero di avervi dimostrato come gli ultrasuoni in effetti siano utili per dimostrare raccolta e dilatazione delle vie biliari,

ma la TAC ha qualche informazione di più sulla caratterizzazione delle raccolte, sul sanguinamento attivo,

sulle lesioni vascolari e intestinali e sulle pancreatiti e come la risonanza si sia dimostrando estremamente valida

non solo con la colangio-pancreatografia a risonanza magnetica ma anche con questo nuovo mezzo di contrasto nel dimostrare il leak biliare, le ostruzioni duttali e la calcolosi residua.