S. BERTI emicolectomia destra + gastrectomia sub totale

Sì, ve lo faccio illustrare da un nostro collega, un nostro giovane collega, il dottor

Feleppa, vi spiega questo caso un pochettino particolare, che subito pensavamo potesse

rientrare nei criteri della sindrome di Lynch e invece, come lui vi dirà, si tratta semplicemente

di due tumori sincroni gastrointestinali se si può il dottor Feleppa è collegato

buongiorno buongiorno a tutti la paziente è una paziente di 78 anni con un BMI di 27

un peso corporeo di 65 kg per 1,55 d'altezza in seguito ad un'anemizzazione ha eseguito

una gastroscopia che ha evidenziato una lesione ulcerata al passaggio corpo antro gastrico

di circa 14 mm di diametro e ha eseguito quindi un attacco di stagiazione che evidenziava

oltre a dei piccoli linfonodi della grande piccola curvatura gastrica un spessimento

della parete del ceco per cui è stata sottoposta una colonoscopia che ha evidenziato una lesione

un'ulcerata del valvo l'aliocecale. La lesione gastrica aveva un istologico che depone per

un adenocarcinoma indifferenziato a cellula d'anello con castone di tipo diffuso secondo

Lauren, la lesione a livello del colon che è un adenocarcinoma e per cui come diceva

appunto il dottor Berti inizialmente si è pensato un'eventuale sindrome di Lynch

ne abbiamo parlato in una riunione multidisciplinare

in effetti la paziente sia per l'età ma soprattutto sia per i criteri di Amsterdam 2

non rientra in una sindrome di Lynch

e quindi si tratta di un sincrono gastrico e colico

e l'intervento proposto è un intervento di emicolectomia destra, totalmente ovviamente laparoscopica,

con una gastrectomia subtotale e una dissezione linfonodale considerata la posizione del cancro gastrico,

considerata l'età della paziente, ripeto 78 anni, di tipo di 1,5, quindi oltre ai linfonodi contemplati

in una distezione di 1, saranno dissecate le stazioni 7, 8 e 9, poi in corso di intervento

vedremo se è il caso di allargarsi anche agli 11P o ai 12A e ai 12B. Questo è il

caso. Perfetto, per caso, molto interessante. Stefano ci dici da dove stai cominciando?

Sì, abbiamo deciso come strategia di fare prima di tutto lo scollamento colloepiploico perché è un tempo che è propedeutico a tutti e due gli interventi e poi come primo intervento resettivo si pensava di andare sul colon.

Quindi adesso quello che vedete è una parte insomma un pochettino meno interessante che è quella dello scolamento a collo epiproico.

Assolutamente, propedeutica, mi scusi in anticipo per le domande anche banali che ti faccio, ma cerchiamo di essere più didattici possibile anche per l'editorio, soprattutto giovani.

Assolutamente.

Quindi reciprocamente teniamo parecchio, sicuramente, la fortuna dei maestri che ci hanno cresciuto da giovani, sicuramente, sicuramente, come si fa tecnicamente in maniera corretta lo scolamento colo e piplorco, questa è una domanda che i miei specializzanti faccio spesso e spesso e volentieri confondono lo scolamento colo e piplorco, la gastroca eccetera.

Certo, io sono aiutato in questo momento dalla dottoressa Elisa Franconi, una specializzanda dell'Università di Genova e dal dottor Angelo Bianco che è un nostro aiuto qui alla Spezia.

Allora, vedete, la differenza tra un scolamento coloepiploico e invece una sezione del gastrocolico

risiede nel punto di aggressione per entrare alla retrocavità degli epiplon.

Nella sezione del ligamento gastrocolico si procede iniziando dall'area traslucida del bescè,

che vedete qui rappresentata, che è praticamente un'area di minor densità del gastrocolico sottesa generalmente subito al di sotto dell'arcata gastroepiploica destra.

Qui c'è l'arcata gastroepiploica, l'area del Béchet che è stata ben descritta dal professor Ruotolo e poi propugnata dal professor Uscher a tutti quanti.

e viceversa invece lo scollamento collo-epiploico parte proprio dall'accollamento della radice del grande epiplon sul colon trasverso.

Perfetto.

sverso, vedete qui la colica media sottesa e quindi poi fare una lesione sulla vascolarizzazione

del mesocolon. Quindi è un tempo in cui magari il chirurgo si annoia un pochettino, però

deve essere sempre vigile perché il danno è sempre, come sappiamo in chirurgia, è

sempre lì dietro l'angolo che ci aspetta e quindi è un tempo che bisogna fare magari con una certa attenzione, nonostante uno tenderebbe a dire uffa.

E poi man mano che si procede generalmente da sinistra verso destra, ora io la parte della sezione dei gastrici brevi la lascerò poi al prof, perché questo è un intervento che abbiamo concepito a quattro mani,

cosa che noi facciamo generalmente in chirurgia mini-invasiva avanzata

cioè il concetto della doppia equip

che è una cosa che ha una sua logicità

ha la sua logicità perché intanto consente

diciamo tutta quell'attività di training

sui colleghi

E poi in più serve perché due equip che si alternano su interventi molto lunghi, praticamente viene meno il fattore anche stanchezza, impegno, che spesso nella chirurgia mini-invasiva viene visto un po' come una limitante di questa tecnica.

Noi praticamente andiamo incontro al paziente ma con questa chirurgia sicuramente chi ci ha rimesso un po' è il chirurgo, la sua schiena, soprattutto su interventi complessi e doppi in realtà come lo stai seguendo tu.

Certo, e di fatti molto spesso uno magari fa la parte demolitiva, l'altro la parte ricostruttiva e questa è una cosa soprattutto che in chirurgia resettiva pancreatica o comunque appunto resettiva maggiore, mini-invasiva, ha una sua logicità.

E poi teniamoci ristretti maestri, come mi è detto il fatto che saluto, perché aiutare loro spesso e volentieri vale di più che fare l'intervento da prima.

Sicuramente, sicuramente lo sai che la chirurgia bisogna vederla, vederla e assaporarla prima di, così, assaporarla.

Hai due trucchi per non fare danni vascolari in quel passaggio che stai facendo?

Sì, ora noi ci stiamo avvicinando ai 6, ma io in questo momento non voglio andare troppo sui vasi, perché ripeto, poi quello sarà al tempo della chirurgia gastrica, della gastrectomia subtotale.

In questo momento io mi voglio limitare allo scollamento coloepiploico.

che peraltro ti viene bene anche per la parte corica nella collettomia destra che facciamo dopo solitamente

di fatti sì sì assolutamente la ripartizione aumentale è uno degli ultimi momenti del tempo resettivo

Noi facciamo in genere sulla colectomia destra ma oramai quasi sempre, quasi sempre dico perché non è vero che bisogna fare sempre così, poi mi spiegherò, ma è quasi sempre l'anastomosi intracorporea.

Quindi questo tempo bisogna saperlo fare anche per una colectomia destra, cioè lo scolamento con l'epiploi, con la ripartizione mentale, perché poi se fai l'anastomosi intracorporea è un tempo richiesto.

Posizionamento del trocar, visto che è un doppio intervento, l'hai modificato rispetto alla colectomia destra classica?

Sì, l'ho leggermente modificata e lo facciamo vedere, un attimino, si può far vedere se volete, se accendete le luci, un attimo, va bene anche così, allora la disposizione è la disposizione a rombo classica, diciamo per la chirurgia sovramesocolica.

Quindi rispetto al posizionamento dei trocar che utilizziamo per l'emicollectomia destra, vedete che il trocar inferiore è posto più vicino all'ombelico, comunque più distaccato dalla sinfisi pubica rispetto a una collectomia destra, l'avremo messo qua in basso.

Invece lo vedete è più alto. Il trocar operatore che nella colectomia destra è il trocar ottico viene lateralizzato maggiormente, noi l'avremmo messo in una colectomia destra davvero similmente a questo livello e viene anche spostato verso l'alto il trocar operatore della colectomia destra, quindi viene messo in sede epigastrica, sarebbe stato leggermente un pochettino più basso.

quindi diciamo che adattiamo un po il trocan in questa paziente che vedete

una paziente anche abbastanza corta con un bacino abbastanza corto scusate con

un addome abbastanza corto e adattiamo la posizione posizionamento dei trocan

soprattutto poi alla parte diciamo chirurgica più demanding che è quella

della linfadenectomia e comunque del tempo gastrico

Quindi hai privilegiato giustamente un po' di più la parte gastrica, giocherai un po' più di posizione sul colon,

ruotandolo un pochino di più, anche se adesso siamo abituati al colon destro a ruotarli e a mobilizzarli poco.

Certo, ora se girate la malata verso sinistra andiamo a fare lo scollamento più verso la flessura di destra.

ovviamente, scusate, mentre in una colectomia destra avremmo fatto una ripartizione mentale

avremmo semplicemente asportato l'aumento di pertinenza sulla parte destra del colon

in questo caso per questioni oncologiche gastriche lo scolamento coloepiploico deve essere completo

perché il ventaglio mentale viene asportato completamente

Almeno questo, secondo i dettami della scuola giapponese, è un tempo che non deve essere saltato.

Vedete, io sempre sotto visione procedo e ho sempre il mesocolon trasverso.

Qua sotto si inizia a vedere l'area di fredee, qui sotto, qui sotto, ecco, piano piano, però, quindi il mesocolone va sempre tenuto a vista, perché, appunto, sempre per evitare la lesione vascolare.

In questo momento vedo che stai lavorando abbastanza, proprio per te da solo, il ruolo dell'aiuto in questo momento, anzi, a proposito per salutare Lisa.

certo

allora il suo ruolo

in questo momento l'ho lasciata un attimino ingessata

hai perfettamente ragione

però in questa parte

quello che devono fare gli aiuti

è soprattutto non muoversi a casaccio

cosa che magari

si tende a fare a volte un po' per l'irruenza

per la voglia di

ma come vedi

è un tempo

questo che viene fatto in due chi ti fa vedere e poi sostanzialmente chi si

espone da solo il campo noi abbiamo un po una tradizione di di chirurgia

concedetemi il termine a tre trocar anche se non abbiamo mai fatto un

pregiudizio sul numero di trocar che vengono vengono utilizzati durante la

chirurgia laparoscopica nel senso che io penso che se ne devi mettere 4 5 6

l'importante è che quell'intervento lo fai come deve essere fatto, poi come ti senti più confortevole, però abbiamo visto che, sempre nella nostra esperienza, che il numero di trocar può essere un fattore di rischio per lesioni accidentali intraoperatorie,

Perché più trocar metti, più magari gli strumenti inseriti attraverso qui trocar vengono mossi al di fuori della visione del campo, che è sempre una versione circoscritta, e quindi magari si può avere qualche cosa di accidentale, un buchino sul fegato e quello ancora ancora, ma quando fai un buchino sull'intestino...

Le azioni misconosciute esistono, senti il tipo di ottica?

L'ottica è sempre per questa chirurgia un'ottica da 30 gradi, questa è una di 10 mm, ci sono delle ottime ottiche oramai anche da 5 mm, ho provato anche la 3 mm,

ma per questo tipo di chirurgia diciamo che la visione è veramente fondamentale e quindi un'ottica da 10 mm secondo me rimane l'ottica migliore

e questa è sicuramente una chirurgia ad alto contenuto tecnologico, i materiali sono in continua evoluzione

Io, vedete, sto utilizzando anche l'ultima versione dell'ACE con la punta teflonata che fa un po' meno fumo rispetto alla versione precedente e quindi, insomma, è una chirurgia in cui i materiali sono molto, molto importanti.

Sicuramente l'avvento di questi strumenti, nello specifico del bisturi a ultrasuoni, ha consentito lo sviluppo di questa chirurgia, perché i tentennamenti maggiori ci sono stati in un periodo in cui lo strumentario non era ai livelli a cui ci stanno abituando oggi.

Sempre ultrasuoni o hai esperienze anche di altri strumenti di sezione?

Gli strumenti che utilizzo di più sono gli ultrassuoni e la bipolare in chirurgia laparoscopica.

Io sto parlando di chirurgia laparoscopica avanzata, ovviamente è una colecisti, penso che tutti siamo abituati a farla con la monopolare,

che però non è esente da rischi e diciamo che altri strumenti li ho provati e hanno

hanno delle indicazioni secondo me molto specifiche hanno delle indicazioni molto

specifiche ma la versatilità del degli ultrasuoni degli ultrasuoni non l'ho ancora riscontrata ecco

in altri device, tant'è vero che oramai è un po' lo strumento che ha preso più campo,

non solo questo, anche quello di altri brand, quindi voglio dire…

Te l'accordo perché oltre che strumento di coagulazione è uno strumento ottimo di discezione.

Ecco, benissimo Stefano, quindi…

Anche perché l'unico strumento che ci manca nella paroscopia è il dito e questo forse è quello che si avvicina di più.

Assolutamente sì.

ecco la signora avete sentito un bmi di 27 devo dire che insomma si però appunto io penso

soprattutto abbiamo pensato un po alla non dico singolarità a me personalmente già capitato di

farne un altro caso del genere però era un tumore della flessura splenica con un tumore dell'anto

gastrico, quindi non è una prima assoluta, però non è un riscontro troppo frequente

al di fuori appunto di sindrome particolari, quali quella citata.

E quindi abbiamo pensato insomma un pochettino di farci questo regalo, un po' di cimento

sulla chirurgia sovra e sotto mesocolica e quindi...

E noi siamo contenti.

Eh sì.

senti chi in questa fase ma vedete allora il trucco di fare allora io non so io non so certo

stefano giustissimo io non so la qualità delle immagini quale è perché il trick migliore in

questo caso qui ma vedete è sempre seguire il piano di fetrage vedete è questa praticamente

la pronto mi senti pronto sì allora stefano non so se mi senti però stavo dire sento mi

sento trovate scomparsi vi hanno cambiato di schermo ok dicevo la cosa fondamentale seguire

sempre il piano di Fetrage. La laparoscopia ci consente appunto la pneumodissezione, ovvero

l'aria si infiltra tra il tessuto cellulare lasso dei vari organi e crea un piano di dissezione

proprio avascolare che compare sotto forma appunto di quello che viene definito dai francesi

con termine scusami difficilmente traducibile piano petrage e quindi io praticamente faccio

penetrare l'aria in questo tessuto e poi si crea proprio una sorta vedete di vetro smerigliato di

non saprei come tradurlo in italiano in cui avviene poi la dissezione dello strumento da

una parte il mio punto di repere rimane sempre il colon evidentemente quindi ci si va abbastanza

raso ecco una delle caratteristiche di questi ultimi strumenti e che ce li fanno apprezzare

ulteriormente è la dispersione laterale minima eravamo abituati a dispersioni laterali di

calore superiori al centimetro che quindi in questi in questi passaggi ci creavano un pochettino di

apprezzione e invece adesso diciamo che siamo un pochettino più garibaldini nella nell'incedere

proprio perché abbiamo verificato che c'è stato un miglioramento da questo punto di vista il

Senti, lo scolamento che devi fare in questa fase, pensi che ti possa dare fastidio per quando dovrai fare la colettomia destra, con il collo che tende ad abbassarsi un po' tanto?

Sì certo, non avrò più l'omento da mettere sotto il fegato a tenermi sul trasverso, ma in questo caso qui facciamo intervenire il quarto trocar e quindi finalmente entrare in scena la dottoressa a tenerci, ad aiutarci.

Quindi utilizzeremo il quarto trocar che generalmente nella colectomia destra non viene utilizzato e in questo caso particolare invece sì, proprio perché nella colectomia destra l'omento viene messo sotto il fegato e questo ci alza la ridondanza del trasverso.

E vabbè, qui ci darà una mano la preziosa Elisa.

Ecco, ci siamo quasi, vedete, io continuo, c'è un po' di ridondanza del trasverso prossimale, quindi si accompagna anche a un po' di aumento.

E quindi, ripeto, questo magari è un tempo un po' poco interessante, però che va curato.

E se c'è un vantaggio della chirurgia laparoscopica è che è quello che ci ha costretto ad essere anatomici.

Certo, e calmi, perché purtroppo...

Ecco, io direi che qui ci siamo, vedete, no?

Un inizio di cenno anatomico, no?

Qui abbiamo fatto lo scollamento, io ho lasciato ancora densa i sei,

lei, perché poi li aggrediremo dopo, in questo momento non mi interessa, l'antrogastrico,

l'acido denale col ginocchio superiore, il legamento epatocolico, la flessura, quindi

adesso, terminata questa fase propedeutica all'altro intervento, facciamo la colectomia

destra. Io in questo momento sono in mezzo alle gambe del paziente, mi sposto e vado

alla sinistra del paziente nella posizione classica per l'approccio

medio laterale al colon di destra quindi scusate devo dobbiamo cambiare un

attimo posizione adesso ecco il paziente vediamo se la

lasciamo così bene dammi un po ok ecco il fatto di aver lateralizzato molto

rivolto l'ottica, ci dà una visione un po' tangenziale che non è l'ideale.

Ora, la colectomia destra, la destra normale, la destra allargata, secondo me, è un intervento per chirurghi esperti,

perché sulla destra allargata appunto si aggredisce la fredde, si aggredisce tutta la zona della radice della colica media,

che è una zona diciamo appunto è un crocevia che si inizia a conoscere dopo

un po di anni che si fa questo mestiere almeno io che magari non sono troppo

efficace ci ho messo un po e quindi è una chirurgia che va riservata a

chirurghi un po esperti ma in genere la colectomia destra viene considerata una

una delle prime procedure dei chirurghi dei giovani chirurghi insomma che dopo

dopo le colecisti, eccetera, prodano poi finalmente al colon

e tutti non vedono l'ora, insomma, di poter fare questo tipo di intervento.

Però ha dei momenti topici, dei momenti un pochettino clou,

che sono quelli dell'individuazione del giusto piano di dissezione.

Vedete, cioè, il primo passaggio è quello della creazione della finestra sotto l'iliocolica,

Ecco, bisogna stare attenti che sia effettivamente l'ileocolica e che non sia la mesenterica che è il maggior problema di questa chirurgia.

Le prime volte la tecnica originaria prevedeva l'individuazione della finestra duodenale che qui vedete ben rappresentata, eccola qua, c'è il duodeno.

Però questa è un po' una chimera, nel senso che nella signora c'è andata bene e c'è, ma generalmente negli altri pazienti non c'è questa finestra e allora bisogna tendere la corda dell'ileocolica e quindi si va praticamente sull'ultima ansa ileale e la si mette in tensione.

questa è una fase forse che

giustifica a volte appunto

il quarto troca, tu hai ragione

sul terzo io sono abituato con quattro

e mi tengo a questa

però proprio in questa fase

con la visione un pochino tangenziale

come stai avendo

c'è un pochino più di difficoltà a tendere la corda

in maniera corretta

di fatti adesso ci facciamo aiutare

ecco dalla dottoressa

che ci sta sottendendo

la corda dell'ileocolica

eccola qui

la vedete si vede no perfettamente fai vedere che il re per della mesenterica superiore eccolo qua

questo è la mesenterica superiore sono d'accordo con te sui giovani con la crittomia destra

un incremento che deve essere straordinariamente anatomico secondo me è giusto farglielo fare se

ben aiutati perché le lesioni gluodenali vascolari di colon destro sono drammi eh ah si assolutamente

Qui, nel senso, questo viene appunto, secondo me, a torto considerato un intervento facile, perché nel senso che nella maggior parte dei casi lo è, ma quando non lo è si possono fare dei danni immensi.

Tra l'altro vedo che è una mesenterica imbottita.

Difatti, di grasso. Infatti staremo abbastanza radenti.

La finestra ludenale, a ragione, si vede, ma ce ne sono di più facili, diciamo così.

Sì, vedete, mettendo il trocker molto laterale, la visione è tangenziale, quindi non è propriamente l'ottimale in questo caso, però insomma, vediamo di venire nel fuoco.

Un po' di ansia ideale, un pochino addosso. Hai fatto decubitare sinistra la paziente in questa fase?

Sì, è in decubito sinistro e l'ho lasciata in anti-Trendelenburg, che in genere in questa fase qui lo metto in Trendelenburg il paziente.

In questa paziente mi sembra che le ansie intestinali mi possano plongiare troppo in Trendelenburg e allora provo questo espediente.

Allora, fammi un attimino vedere perché fidarsi è bene, non fidarsi è meglio. Mi fai vedere la finestra adodenale per piacere?

Così abbiamo il doppio check, eccolo lì, perfetto, benissimo.

Sempre per essere didattici, perché hai voluto andare a vedere la risposta, per tanti di noi è chiaro, però qual è il rischio in questo momento?

Il rischio di questo momento è aggredire la mesenterica, stare troppo vicini alla origine della mesenterica e quindi poi dopo andare a combinare.

Ho idea che qua ci sia un linfonodone.

Qualche linfonodino, sì sì.

Mi dà l'idea che in questo intervento santa bipolare te la godrai un po' più del solito.

Sì, hai ragione Stefano. Ancora non ho aperto, vedete bene, non ho ancora fatto la finestra.

apriamo ora

quando è così imbottita

a volte non ti può sembrare

utile aprire e andare

in retrogrado, non so che potrebbe essere

non correttissimo

però un trucchetto

per evitare di far danni all'origine

dell'ilioconica

quindi aprirla un pochino più

a valle

sì sì assolutamente

ho fatto

diciamo un po'

Non un errore, però mi sono fissato un po' sull'altra cosa e quella.

Addirittura a volte quando non si riesce a mettere in tensione la corda dell'ileocolica,

noi si adotta un approccio lateromediale, cioè si fa prima lo scollamento della doccia parietocolica

e quindi poi in un secondo momento...

Vorrei stressare questo bellissimo movimento che stai facendo perché la pulizia deve essere dall'alto verso il basso ad abbassare il piano e non aprire il piano retroperitoneale e non come a volte si vede dal basso verso l'alto.

Dunque, qui siamo sulla fascia di Told che è un accollamento, sapete, avascolare e praticamente bisogna staccare il mesocolon dell'ascendente da questo.

Qui vedete il ligamento infundibolare che compare, quindi con i gonadici dentro, in teoria soprattutto nelle persone un po' sovrappeso non dobbiamo vedere l'uretere, nel senso che l'uretere deve rimanere in un piano che è posteriore alla nostra, ecco iniziamo già un po' santa bipolare come dicevi.

Lì volevo arrivare, il volettere che ci stressavamo tanto anni fa, la colitomia destra, non bisogna

vederlo se fai questa manovra in maniera corretta, perché la colitomia destra non ti rimane

chiuso, possono darti un pochino di fastidio i gonadici e secondo me il paziente, questo

è anche ben rappresentato, ma anche il paziente troppo magro in questa fase può essere pericoloso

Certo, i famosi magroni che hanno dei tessuti molto densi, a volte un pochettino, anche lì dipende da che tipo di grasso c'è poi perché lo sai bene che a seconda della struttura del tessuto lipomatoso può essere facile questo scollamento per via smussa oppure può essere fuoriero di tutti quell'uzing, quel sanguinamento molto...

Però è vero, il paziente magro e denso ha dei piani molto accollati

e a volte bisogna proprio scolpirseli, cioè non vengono da sé.

penso che sia tessuto pancreatico,

o comunque non tessuto linfatico,

perché non ha la consistenza del linfonodo,

soprattutto anche del linfonodo metastatico.

quindi rimango superiore

a questo

ricordatevi che la visione è molto laterale

poi adesso proviamo a cambiare

un attimino il tipo di visione

perché

potrebbe essere che questo è solo un effetto

ottico, altro problema

del, perché vedete se io vado

qua sotto e poi questi non sono linfonodi

rischio di essere

già in un piano mesenterico

adesso poi proviamo anche

Mi dicevo di stressare la retromana, certo, perché è uno dei trucchi.

Purtroppo ieri abbiamo cominciato una colitomia destra, classica, eccetera,

è anche bene per l'auditorio vedere le differenze con una visione diversa,

perché può essere educativo.

La teoria è divisa, mai, quante volte.

Allora, diciamo questo, che se la cosa risulta agevole,

a volte anche a scopo didattico

eccetera, la si fa

se

diventa un pochettino più problematico

soprattutto il passalacci

per piacere

allora a quel punto lì si va

in massa

ora vediamo, mi devo aprire ancora un po'

di tessuto, vedete dietro la vena

e c'è ancora questa roba

qui

in questa fase qua

di solito hai

hai una visione più obliqua del ramo, quindi il passaggio che stai facendo di esperienza a te,

sempre per passare dei messaggi, potrebbe essere deciso per la rottura della veda posteriore,

perché in questo momento rischi di vedere...

Eccola qua, eccola qua, se vogliamo...

Io ribadisco, scusami delle domande banali, ma...

Certo, certo, no, no, no, no, assolutamente.

Non ce la raccontiamo tra di noi, ma se no non serve a niente, posto erotico.

diciamo che così sono preparate tutte e due

allora io purtroppo

dico purtroppo

uso ancora questo tipo di clip

perché con i problemi che stiamo affrontando tutti quanti

cioè quelli

della

come dire

del contingentamento

dello strumentario

non ho ancora a disposizione

le clip riassorbibili vascolari

tipo Emoloc, tipo queste clip che ritengo siano fondamentali in questo tipo di chirurgia, anche e soprattutto poi se utilizzate in persone giovani, noi in fondo mettiamo lì del titanio e tra 30-40 anni non sappiamo che cosa.

Mi date di nuovo la clip, per piacere?

No, condividiamo anche la stessa regione, quindi ti capisco.

Di fatti, benissimo.

E sembra che questi siano i risparmi.

Io penso che i risparmi si fanno un po' su altre cose

e il processo di valutazione degli esiti e dei costi

deve essere fatto in maniera seria

e non con i conti più o meno della serva,

come a volte vengono fatti.

E soprattutto nella chirurgia epatica, nella chirurgia epatica laparoscopica, robotica, noi parliamo di chirurgia laparoscopica nella nostra esperienza, l'ausilio di quelle clip diventa fondamentale nelle resezioni regolate maggiori.

Ti serve un attimo di stressare la visualizzazione del duodenale.

del duodeno, arriviamo alla C e al ginocchio inferiore e risaliamo.

Ecco, qui è molto importante entrare nel piano giusto,

cioè perché uno degli errori che si fanno in questa fase

è di entrare dentro al pancreas in questa dissezione craniocaudale,

cioè di ledere magari del tessuto pancreatico qui sopra sulla fredè.

Quindi anche qui è impensabile fare questa chirurgia con strumenti diversi. Io lo utilizzo come disettore, come coagulatore, come tamponcino. Ho bisogno di uno strumento molto versatile e direi che questi sono strumenti che fanno al caso nostro.

Allora, scusate sempre, la visione, ripeto, è un po' viziata dal posizionamento dei trocar e quindi io ho il dottor Bianco in questo momento che si sta veramente arrampicando sugli specchi per farmi vedere a me, ma soprattutto anche consentire a voi una visione.

Si, questa tenda qua io la lascio ancora perché mi è funzionale a questo scollamento per il momento.

Non vedo per ora una colica destra, che è l'altro vaso che andiamo a trovare mentre sezioniamo questa parte di mesocolon dell'ascendente.

E quindi, vedete, piano piano si allarga bene, per sempre, per via smussa, la fredde.

Fate attenzione, sempre ai giovani, io non mi parlo ai giovani, fate attenzione a essere nel piano giusto qui,

perché i sanguinamenti della gerota che qui vedete no vedete tutto questo

reticolo venoso ecco sono forieri nel post operatorio di un decorso che non è

più un decorso da fast track se vi sanguinano se vi sanguinano a

gerota un paziente operato al colon destro che generalmente tutti quanti

mandiamo a casa in quarta giornata insomma quinta se proprio vogliamo se

Si iniziano a sanguinare lì dietro, fanno l'ematoma, si canalizzano tardi, li devi trasfondere, insomma diventa tutto più o meno fast del previsto.

In questo caso qui per evitarlo è importantissimo il grado di tensione che tu hai dalla mano sinistra, perché se no si strappano.

ecco, magari adesso

rifacciamo rientervenire

la dottoressa Francone

che è giusto perché

ecco, abbiamo qui

magari ci tiene su un po' anche lei

così io lavoro a due mani

ecco qua

procediamo sempre

medio laterale

procedendo in questo senso

vedete ci abbassiamo la gerota e quindi

uretere, gonadici eccetera

rimangono tutti quanti

al di sotto del nostro piano di dissezione

in questa fase non so se tu sei d'accordo

è giusto tenere

la dorsal pretocorica chiusa

perché sarebbe difficile

avere aperta

ecco vedi adesso

eccola qua

dicevo di non prepararla

certo

l'atero

certo

sì perché

ci fa alza il piano

mentre noi ci dobbiamo arrivare in questa maniera

ora ricordavate che aveva uno sfondato di morison molto ampio questa signora nella

visione che vi ho fatto vedere precedentemente di fatti eccoci qua siamo subito sul morison

che adesso nella collettomia destra classica questo potrebbe essere già un limite sufficiente

di dissezione perché praticamente noi la nastromosi poi andiamo a fare sulla flessura

Ecco, non ci serve, o sul trasverso...

Il ramo destro della colica media, sempre?

Il ramo destro della colica...

Questa è una lesione del ceco.

Allora, infatti ti ho chiesto...

Lo faccio nella microlectomia destra allargata,

in cui, come ci ha insegnato anche il professor Spinoglio,

generalmente, soprattutto nei pazienti giovani,

io tendo a fare l'arvesting dei 4D, quindi di portare via tutta l'arcata gastroepiploica destra,

in blocco con il colon.

E quindi di necessità leggo il ramo destro e leggo.

che questa è una paziente che, ecco, vedete

no? Qui c'è, questa è

l'ultima ansa, questo è il ceco, la lesione

a questo livello, ecco io direi

che quando siamo qui

direi che possiamo starcene

non so se ci sono pareri

diversi. Assolutamente no

c'è ancora quella

quasi marginale

che sempre per dare un

consiglio a quelli più giovani è da fare

si rompe

probabilmente è

il ramo destro

e che l'hai preparato

totalmente bene

che l'hai usato

e che arriva sulla sciolitica

e ora ci mettiamo una bella clipettina

ecco

l'utilizzo delle clip deve essere

un utilizzo giudizioso

non so cosa ne pensi te Stefano

perché soprattutto

quando si utilizza la tecnica

di intracorporea

di anastomosi intracorporea

le clip messe male o troppe clip

poi ci possono creare

dei problemi al momento

della sezione

con le stapler

assolutamente sì

in quel vaso di parante

assolutamente

non so se

servono delle tante maniere

come lavarsi nello stesso rubinetto

no, io penso di no

perché io diciamo

soprattutto sulla destra allargata

in cui sono tanti i vasi, c'è la Enle, c'è il ramo destro, ci sono le varie varianti presenti, insomma la marginale,

curo molto l'emostasi su quei vasi perché altrimenti poi dopo ti fanno un ematoma, ti si infetta oppure lo devi portare in sala

perché sanguina insomma sono sempre quelle cose spiacevoli che uno si vuole

sempre evitare ecco adesso magari passiamo un attimo laterali facciamo un

po di scollamento collo epiploico che adesso ci sta

ecco qua ce la fai fammi vedere un pochettino meglio angelo perché qui ci

ci apriamo, sull'epatocolico sempre un po' di giudizio perché anche questi sono vasi che uno tende ad andarci un po' alla garibaldina

e poi dopo gli sanguinano come il paziente, gli si leva il pneumo e sale magari un po' la pressione, è regola che ti sanguinano.

Allora, adesso la cosa da controllare, avete visto abbiamo completato tutta la fase di dissezione,

adesso abbiamo da farci ancora un pochettino

di meso dell'ultima ansa

ma soprattutto abbiamo da controllare se l'ultima ansa

è sufficientemente mobilizzata

per poi consentirci

un'anastomosi

diciamo su

direi che

ci dovremmo essere

però vediamo un po'

non è appendicettomizzata

quindi non dovrebbe aver sviluppato

dell'incestrata

allora me la mettete un attimino in trendelenburg

però così facciamo vedere bene questo che è un tempo importante quando si fa

la collettomia destra allargata e l'anastomosi intracorporea allora perché

l'anastomosi intracorporea magari quello ne discutiamo dopo quando la facciamo

però io penso che te ormai ci conosciamo bene penso che tu sia un fan no

dell'intracorporeo

eh no, vedi

in alcuni aspetti non ci conosciamo ancora bene

non mi sono ancora convinto

si, hai ragione

di fatto io ti dico, quando va fatta

quando le cose

sono tutte quante messe

al modo giusto e ci consentono

di farla, io vabbè, razionale

per cui la faccio, te lo spiego

subito, in quattro parole

la mobilizzazione che devi fare, soprattutto

del colon destro, quando facciamo una destra allargata

arriviamo a questo livello, arriviamo qua giù, tu per tirar fuori poi questo moncone di trasverso a volte devi immobilizzarlo per bene, devi fare un taglio che non è proprio un taglietto magari dei classici 6-8 cm,

Tiri sui mesi e il concetto per cui secondo me la ripresa post-operatoria è buona è se non c'è liberazione di citochine, di fattori pro-infiammatori da parte delle cellule dei mesi,

che sono quelle che poi vanno incontro a una maggior risposta in questi casi.

Poi il concetto del no touch o perlomeno della manipolazione avveduta dei mesi in questa chirurgia, penso che sia questo uno dei veri fattori che poi portano alla ripresa precoce del paziente.

Quindi l'intracorporeo ti consente una mobilizzazione un po' tailorizzata, cioè non mobilizzo mai né troppo poco né troppo per quel singolo malato e questo, almeno teoricamente, io penso che sia una delle ragioni che mi fanno preferire l'intracorporeo.

Poi l'intercorporeo non è esente da rischi.

Ha poi dato aspetto positivo e devo dire la verità che è a favore del mio convincimento

quello di estrarre il pezzo da un fan di stelle e non da un fianco destro sottopostale

che forse ha un pochino di incidenza, di problematiche e comunque è meno doloroso

anche se adesso i nostri anestesisti con le peridurali che mettiamo a tutti i pazienti

hanno reso il dolore postoperatorio veramente un ricordo.

Certo.

Perché questa chirurgia si fa bene anche se si è in collaborazione personale di sala, infermieri, anestesisti eccetera.

Hai toccato un tasto fondamentale perché io in quello voglio subito dire che la chirurgia mini-invasiva ha introdotto in sala operatoria il concetto di lavoro d'equip.

Oramai quello che prende in cura il paziente è un team, che deve essere un team intanto con una grandissima professionalità, una professionalità che si matura sul campo e che si matura attraverso lo studio e l'abnegazione.

Questa è una chirurgia che a volte ti fa sporare un pochettino con gli orari, a volte determina tutto un tipo di comportamento a cui non eravamo abituati con la chirurgia aperta.

E in questo frangente gli infermieri, gli anestesisti, tutti i tecnici di anestesia hanno un ruolo che è un ruolo veramente preeminente, perché ognuno ha dei compiti specifici che vanno assolti con la massima professionalità e devo dire che io ho la fortuna di lavorare in un gruppo che da questo punto di vista dà sempre veramente il massimo.

quindi concedimi un attimino si no no è assolutamente giusto pensiamo con tempo

si diceva che la brava ferrista doveva sempre passare con lo strumento senza chiederlo ora

non solo deve fare quello che vuole deve fare anche al buio bravi bravi bravissimo

e poi viviamo ai loro anzi più con loro fianco a fianco che in famiglia certo

in questi casi qui sono maniaco

qualche clip

non è sbagliato

io ti ripeto ho sempre un po' di

come dire

questo sicuramente

questo lo mettiamo sicuro

vieni dammi

la clip

e poi sono sempre un po' così

attento anche al posizionamento

nel posto giusto

Giusto, proprio per non avere poi dopo la suturatrice che ti dà dei problemi.

Volevo dire ancora una cosa sola dei vantaggi magari dell'anastomosi estracorporea rispetto a quella intracorporea,

che se fai un'anastomosi sotto visione non rischi, tipicamente il twist dell'ansa.

Da quanto fai intracorporea?

E' almeno 4-5 anni. Oltretutto io sono un po' maniaco anche sul sinistro, cioè fare l'intracorporeo sul sinistro. Tutte le volte che posso faccio laterolaterali, trasverso, angolectomie, discendenti, ma sono arrivato a farlo anche in delle amicolectomie sinistre basse, al limite con la resezione alta.

Quanti problemi di twisting hai avuto quando facevi l'extracorpore?

Ne ho avuti io personalmente uno.

Personalmente uno e vabbè, ce ne siamo accorti però intraoperatoriamente,

quindi non sono dovuto reintervenire e l'ho smontata e l'ho rifatta.

Perché poi comunque dentro ridai un'occhiata, no? C'è questa abitudine.

Mi date una Ecelon Power 60 con carica blu, grazie.

Tanto per far finta di discutere, di litigare.

Sì.

Il vantaggio, uno degli aspetti del resto che vedo, ahimè,

per la nostra regione è un pochino di contenimento del costo,

per cui, l'energia, l'usologia...

Stefano, tocchi però un nervo un po' scoperto, per cui...

Ma io so che lì non c'è niente, così almeno lo incendi un po'.

Tocchi un nervo un po' scoperto, perché io ho cercato di dirti in maniera un pochettino diplomatica

che l'analisi dei costi è un'analisi a 360 gradi, che deve prevedere tutti i costi,

che non sono solo i costi di degenza per i quali, diciamo, sembra che in Italia non contino tanto,

o perlomeno più di tanto se non quando devi andare a discutere il budget, ma proprio i costi di tutto il processo di cure.

E allora, avere degli strumenti che ti funzionano come ti devono funzionare, fare una chirurgia che magari le complicanze, i reinterventi, l'adegenza in terapia intensiva diventa episodica,

io alla fine

penso che insomma

ecco, i risparmi si fanno

con la qualità

e senza arrivare

a quello che dicevano

che le nonne, che forse era

un po' esagerato e fideistico

cioè che più spende, meno spende

però diciamo che

la tecnologia richiede

investimenti, la tecnologia

costa, ma la tecnologia poi anche rende

e soprattutto il mercato

poi la rende sempre più fruibile, sempre più approcciabile.

Ora io adesso utilizzo, l'ho montata, non vedete, ve la faccio vedere così,

sto utilizzando una strutturatrice elettrica perché questo è un intervento

in cui si faranno molte sezioni, molte sezioni rianastomosi

e questo tipo di presidio consente una maggior precisione

e soprattutto una grande ergonomia e perché no,

anche una maggiore soddisfazione nostra, che insomma magari finiamo questi interventi senza essere completamente alchilosati sulle dita.

Ecco, ho fatto la sezione di stare sull'ansa, adesso facciamo quella prossimale,

che c'eravamo già preparati tutto, ecco qua, eccola qui.

Mi dai per cortesia? Grazie.

Grazie, allora Eli, guarda, tieni così, visto che ci sei, giustamente, e reclami, tieni, vieni qui così, ti conviene venire da questa parte, un attimo, no no no, dammi a me una Jeanne, ecco qua, benissimo, adesso dammi sulla sinistra, ecco.

Un altro vantaggio è il fatto che magari se uno non è completamente ambidestro e utilizza la suturatrice da un altro trocar, io in questo caso ce l'ho sulla sinistra, sono più facilitato non essendo la mano dominante.

Devo solo schiacciare un tasto, fammi vedere, perfetto. Ecco, aspettate sempre, mi hanno sempre detto di aspettare almeno 15 secondi prima di fare la sezione, quindi io per tutta la questione del levare bene l'edema sui tessuti e poi vado.

Ora affondare, non affondare, dunque sulle destre allargate io affondo sempre il moncone, tendo ad affondarlo sempre.

Anche nelle non allargate.

E allora ti facciamo contento, guarda, perché se mi date un PDS, affondiamo, sì. No, dieci, grazie.

Anche questo non ha nessun razionale, ma due anni fa mi è capitata una collettoria a destra che mi ha dato un dispiacere, ho detto, oh, boh, non sono portato a questo mestiere, e poi era la staplerata.

Sì, oramai sicuramente sono macchine che hanno un alto grado di affidabilità, ma ti capisco, ti capisco benissimo perché sono cose che sono capitate a tutti.

Perché in troppo è veramente non ti è mai capitato una EA, una stopper che non ha funzionato a dovere?

Sì, sì, è capitato, è capitato di tutto, ma il dispiacere è quando capita che, e te ne accorgi nel posto operatorio ovviamente, io guarda l'anno scorso, forse la migliore colectomia destra che avevo fatto, tutto velocissimo, è andato tutto bene, ho avuto un failure di due punti sulla latero laterale e quindi mi ha filtrato e poi ci sono dovuto ritornare sopra.

Ed era proprio un failure, non c'erano problemi tecnici, a volte anche noi non facciamo un intervento come deve essere fatto. Sono uno molto critico con me stesso, ma in quel caso non ho avuto da recriminarmi niente, ho imputato la cosa.

Però sono cose veramente molto molto rare, devo dire. Oramai il grado di affidabilità di questi presidi ha raggiunto dei livelli per cui, insomma, non vorrei che poi si sconfinasse nella paranoia, nell'essere troppo critici o nell'essere troppo... insomma, qualcuno l'ha fatto e non ci ha fatto nemmeno delle belle figure.

Cosa utilizzi per la fondamenta?

Allora, noi utilizziamo tanto questo filo che è un mic, cioè un PDS, che ha un'ancoretta distalmente, la vedete? Ecco, e ha questa ancoretta che consente praticamente di non dover fare il nodo per essere fissata.

Il VLOG ti piace?

Sì, lo utilizziamo, utilizziamo anche quello, mi piace molto per chiudere i mesi.

allora qua io di solito faccio

una U, vediamo

perché l'angolo deve rimanere bello dentro

se non rimane è un punto che va ridato

mi date un attimino

un'altra Jean per piacere

dammi un po' l'altra Jean

grazie

però insomma

come te ritengo che

è un

un momento

di prudenza che ci fa dormire meglio la notte ecco per quanto queste appunto siano strutture

a tre ordini a tre linee di di graffetti per quanto è sicuramente una ridondanza cintura

bretella ma era presto a essere uno degli aspetti per cui non erano ancora convinto

sull'intracorporeo cioè ci stai dimostrando ottimamente che si può chiudere anche il

il moncone con tempi ragionevoli, perché se pensiamo di poi fare una struttura che ci allunga

del 50% i tempi operatori in coltomia d'essere, ormai conduciamo i tempi molto rapidi,

c'è anche un aspetto da valutare.

Certo, certo, certo.

Sì, sì, sicuramente questa chirurgia allunga i tempi operatori, va bene,

però bisogna mettere, ripeto, sul piatto della bilancia tutto quanto,

Magari stiamo un pochettino di più in sala, il paziente sta un po' di meno ricoverato in reparto, cosa è più importante? Ci mettiamo un tavolino e ne parliamo.

Stiamo a posto, mi date la clip per piacere. Adesso teniamo un attimino quest'ago perché ci può servire per l'anastomosi. Adesso qua ricerchiamo l'Atenia, evidentemente, un'altra gianna.

Andiamo a prenderci la nostra ultima ansa, eccola qua, ce la mettiamo avverso, andando a verificare il meso, vedete, il meso deve essere dritto e poi vediamo il punto migliore dove cade per poter mettere la suturatrice.

io direi che qui andiamo bene

mi fai vedere un po' più di sopra

per piacere, grazie

ecco qua, sì, io direi che qui ci siamo

e qua ci siamo

crochet per piacere, grazie

decisione con il crochet

ovviamente il più piccolo possibile

sì, perché

così eviti di fare lesioni

sulla parete posteriore

ecco, perfettamente, possibilmente

alla metà, sul versante proprio

più anti mesenterico perché e lasciandovi un po di spazio vedete che ho lasciato un po di spazio

perché altrimenti poi chiudere la breccia diventa un po di demanding adesso qui vediamo un po dove

farla se vediamo ecco il moncone ho lasciato apposta al re per eccolo qua del filo mi sa

che l'iva ridato un punto perché l'angolo non mi piace io direi siamo qua rimane un po di

di cul de sac, non succede proprio niente.

Eh? Se rimane poi

un po' di cul de sac, non succede

proprio niente. Sì, sì, no, certo.

Mi date il passalacce.

Ecco, in questi casi a volte

una gazzina, grazie. Metto una

gazzina a livello prudenziale perché un po' di

spillage c'è sempre.

Non ho, a parte in un caso

di un'emidestra allargata

in cui ho avuto un ematoma sul meso

e poi mi si è un po'

parzialmente infettato l'ematoma, ho dovuto fare

un'evacuazione

dell'ematoma e in quel caso poi non mi sono fidato, ho rifatto anche un'anastomosi. Non ho mai per ora avuto problemi di raccolte per spillage e quindi poi per formazione di un ascesso.

Ora, sono quelle cose che non bisogna mai dire, soprattutto in diretta, però è così.

No, no, non bisogna mai dire, è evidentemente dalla diretta.

Me la sono chiamata e vabbè, pazienza.

Ah, ecco, una cosa importante, ovviamente, i nostri pazienti, colon destro preparato mai, colon sinistro pure, solo un clisterino, qua non fanno nemmeno il clistere,

e i retti invece preparati sempre un po il nostro atteggiamento sulla

preparazione intestinale a posto adesso mi caricate la carica

blu perfetto tiriamo indietro un po di cose che qui non credo c'è noti

la meccanica un'incidenza maggiore di sanguinamento dalla struttura che

Mi è capitato sì, un pochettino di più con la meccanica, però io lo imputo sempre, quasi sempre, a una cura non ottimale del punto di anastomosi.

Mi spiego, se uno sta attento e cade un po' troppo sul meso, sulle appendici epiploiche, mi hanno sanguinato di più.

quindi quello che su quell'aspetto sì su quell'aspetto devo dire che vedete io giro

un po la pinza poi faccio tutto a due mani e non non richiedo e quando sono

ma sai perché perché mi faccio la tensione come voglio io quattro centimetri direi che

che ci siamo e questa magari la leviamo di mezzo ecco essere sicuri che non ci

cade sulla sutura ecco qui qui e qui e faccio la tensione che voglio e quindi

sono sicuro di non fare danni ecco fatemi vedere ecco qui è scesa un po

troppo importante questo modo di rimboccare di rimboccare vede poi

aspettiamo sempre i nostri bei 15 secondi e poi senza dover muovere troppo

con le mani eccetera, schiacciamo un pulsantino, eccolo qua.

Questo tipo di suturatrice l'hai scelta anche perché è concomitato l'intervento sullo stomaco,

la preferisci di solito usare quella tra virgolette normale?

Ma diciamo che compatibilmente, oltretutto il costo non è eccessivamente più alto,

sì questo penso che siamo avvezzi tutti quanti dice emilio che penso che riconosciamo tutti in

questo momento quello una janta piacere quello che io ho definito diciamo spillage che si può

definire in tante maniere ora c'è la questione no vedete c'è abbiamo degli aspetti facciamo finta

davvero di fare intra

versus extra corporea

è uno dei piccoli aspetti da valutare

anche se non succede niente

io ripeto, così la faccio

sempre, così non ho

per ora, però sapete

mi dai il punto

quel gazzino lì lo faccio, lo lascio lì

e

appena finisco il primo strato lo cambio

perché lavo e suturo

e pulisco tutto

ok, sempre il stesso punto

sempre il stesso punto

di prima cominci dall'angolo ecco questa questa no no cioè le ho provate tutte diciamo le ho

provate veramente tutte preferisco iniziare dall'angolo facile no via preferisco iniziare

dall'angolo facile vedete ecco qui si rimbocca il primo centimetro di anastomosi io penso che

i nostri antecedenti, i maestri, tutti che ci hanno preceduto, averci visto magari qualche

anno fa fare una sutura a questa maniera, con questo campo operatorio, forse anche probabilmente

qualcuno in sala, non lo so, storce molto il naso, perché sicuramente non è un bel

vedere e questo poi un paziente che direi che è un po più liquido del del nord del previsto

ecco di fatto che uno dei motivi per cui io preferisco non fare la preparazione però questa

paradossalmente una paziente che sembra preparata sembra le vecchie pazienti preparate che si

si presentavano così, sostanzialmente.

Posso vedere?

Per extra proporre il fatto che, almeno per la mia esperienza in questo momento,

non mi sembra ancora soddisfatto di questo passaggio di chiusura delle brecce

rispetto a quello che fa in extra proporre.

Certo, certo, ti ripeto, a vedersi secondo me non è un bel vedere.

Per ora i risultati...

Il posto in essere che tu lo stai facendo tecnicamente in maniera ottimale.

Sì, no, ma vabbè, ma rimane il fatto che non siamo abituati a un campo così.

Ripeto.

Ti dicevo se partivi dall'angolo difficile, perché in questo momento, per essere un pochino didattici,

gli ultimi due punti che dai sull'angolo declive, chiamiamolo così, rischiano di non avere quella ottimale visione per vedere le due pagine.

Questo ovviamente in parte il posizionamento isoperistaltico dell'ansa te lo rende meno problematico e soprattutto il fatto che ho lasciato un po' di spazio nel cul de sac, perché a questo punto io me lo, adesso questa garza però ha fatto un pochettino la sua, la leviamo e ne mettiamo una pulita, scusate, più che altro per questioni estetiche.

Grazie. Un'altra pulita.

Sei abituato a fare quel passaggio che ci ha insegnato un pochino Felice Borghi con il tampone medicato che entra e esce da due tropper diversi, dopo aver fatto passare anche la struttura fisica un pochino e l'inquinata?

Scusatemi, no, io sono un po' grossolano e non curo molto dettagli che invece giustamente vanno assolutamente presi in considerazione.

No, in questo mi ritengo un po' praticone, però qui uno o due passaggi, adesso vediamo, sembra che venga bene, ecco vedete però, praticamente io adesso devo arrivare a vedere la sutura posteriore,

ecco, quando sono arrivato a vedere la sutura posteriore

allora sono

e l'angolo quindi

fammi vedere, no, hai sporcato

vabbè, pulisci un attimo

anche sull'angolo posteriore

sopra avanzo di un centimetro

e arrivo sulla

sulla sutura posteriore

vedete, questo è l'angolo

si vede abbastanza

qui lo faccio in due passaggi

perché devo arrivare bene, ecco, arrivo bene

sull'angolo, lo vedete?

lo stai facendo vedere perfettamente

posso fare i complimenti

per il tuo cameraman

perché non è facile fare gli occhi di un altro

e questo lo misuri

in quantità di volte che uno esce

dal campo operatorio

è stato veramente occasionale

è importante questo

continuo a mettere a fuoco

e ad accomodare

che mettono anche oggi è difficile

a posto, io direi che qui ci siamo

vedete la linea posteriore

adesso vi

questo è un filo, un monofilamento

va un pochettino rincalzato

ma soprattutto va fatta un'altra cosa

che vi faccio vedere

è fondamentale farla sempre

lasciamo un attimino così

che è ritornare

intanto diamo una pulita

ok

è ritornare sul

mi date un'altra giampa

per piacere? Ecco qua

se intanto volete dire al prof

se si vuole lavare

avete visto? Ho rincalzato anche

il prossimale, guardate quanto me ne è venuto

dietro. Quindi va sempre, è una manovra che va sempre fatta. Io chiudo in duplice strato, quindi adesso il duplice strato è un po' più veloce rispetto, almeno dovrebbe. Mi dai il filo?

Il meso lo chiudi?

Sì, lo chiudo e lo chiudo con quel filo che dicevi perché lo trovo la morte sua, non so come dire.

I mesi sempre perché abbiamo avuto due ernie interne che sono sempre di difficile intanto diagnosi

e possono essere anche molto pericolose e quindi i mesi abbiamo l'abitudine a chiuderli sempre.

Dreni?

allora, dreno di meno

sul sinistro che sul destro

è un po' la mia risposta

è più facile che

una extraperitoneale a sinistra

non ci metta un drenaggio

piuttosto che un colon destro

ovviamente noi abbiamo un protocollo fast track

spurio, non è proprio la fast track

originale

Stefano, tutti hanno

un protocollo di fast track spurio

perché se dobbiamo applicare

21-23 principi

o ci concedono come in Scandinavia di avere delle case di appoggio a 100 metri dall'uscita dell'ospedale

o non mi si venga a dire che in Italia si possono applicare programmi ERAS puri

col tipo di popolazione che abbiamo, con le condizioni socio-economiche che abbiamo, ecc.

Come mai noto anche nella tua voce una sottile vena polemica su questi temi?

perché stiamo rischiando di fare fast track per aspetti e per accontentare tutti

tranne che i pazienti e i medici

tutto lì

e perché il paziente in media è quello che ti dice

lui è il parente, mi tengo un giorno di più

la verità è questa

e perché te sei a Spezia e se operi uno che abita a Zunzeri

non lo mandi a casa in quarta giornata

contando che noi in Liguria

abbiamo la popolazione più anziana d'Italia

e quindi insomma con tutto quello che vuol dire

secondo me la fast track

deve essere interpretata come un miglioramento

delle condizioni

oggettive e soggettive del paziente

ma dobbiamo piantare di dire

che va d'accordo con il numero di giorni

di esigenza postoperatoria

sì sì sicuramente

deve essere

usiamo un altro parametro

quando si è alzato a letto la prima volta il paziente

dicono stupidate

assolutamente degli altri non è quando va a casa vedete perché lascio i fili lunghi rilascio perché

poi mi servono per completare ecco lì al posto clip e ora ti dò i tre aghi giusto mi ridate poi

anche una gazzina imbevuta nel betadine qua c'è l'ago eccolo lì eccovi preparate il blu

di meso con colle o affini?

No, non ne ho.

Io ci metto sempre un bel filo

e un po' la vecchia maniera,

ma ecco, quelli magari sì,

quelli potrebbero essere risparmiche.

Ora, forse oramai i costi delle colle

sono equivalenti a quelli di un filo

specialistico come quello che utilizzeremo,

però mi fido più del filo.

Come mi fido più del filo?

Quando facciamo la chirurgia protesica di parete

nella ciccia, mi serviva e invece non mi è servito, mi dai un attimino il, ecco, andiamo

qui perché è qua sotto, ecco qua, eccolo qua, ecco mi dai da chiudere il meso e così

Così poi passiamo tutto quanto al prof, che inizierà la fase, invece, dello stomaco, appena.

Allora, dammi qua, fai vedere, qua sotto.

Ecco, questo ce l'hanno fatto per farci divertire un pochettino,

così non rubiamo la Playstation ai nostri figli quando torniamo a casa.

Vedere? Vedere qua sotto, Angelo? Grazie.

E qui che devo prendere?

Questo lo possiamo anche incavigliare.

Isolando dall'intervento anche sullo stomaco coesistente, eventuali distrazioni del pezzo, da dove?

Sempre?

In un bag?

Allora, in questo caso io vedremo se utilizzare, perché sono due pezzi abbastanza consistenti,

Forse metteremo un lap disk, però generalmente se no, ci mettiamo una clipettina, questo si può anche evitare con questo filo, ma per prudenza la mettiamo.

se no generalmente un endobag di quelle grosse da 15

mi dai da tagliare

leviamo quella gattica

la parotemia di servizio

di fatti abbiamo switchato quasi tutto sul sovrappubico per quel motivo lì

abbiamo notato che da quando facciamo sovrappubico

a parte il dolore molto più contenuto nei pazienti

uomini e donne indifferentemente

E poi i laparoceli sono meno frequenti.

Un attimino, passiamo un secondo, così sempre anche questo magari serve più alla nostra coscienza, poverina, non proprio limpida, piuttosto che al paziente, però ci diamo un po' una pulitina qui sopra, che non è stato trattato molto bene.

Bene, ecco qua. Adesso io passo tutto al prof che è già in mezzo alle gambe della paziente e che inizierà la parte gastrica dell'intervento.

Portate il paziente per piacere in antitrendelenburg.

Permetteci di farci di tanti complimenti. Pulizia, ordine, anatomia, tutto preciso.

non glieli fare ancora i complimenti

perché le faccio un pezzettino

e poi se lo finisce lui

perché come sai

qui da noi la regola è quella lì

che chi sa fa

e chi non sa sa sa

siccome Stefano è uno che sa

si fa anche le cose con il benestare

mio e di tutti

lo faccio semplicemente perché mi hanno chiesto

visto che tra un po' andrò in ritirata

e poi ho girato verso di là

e allora hanno detto ma no

dai tu l'addio a queste cose qua

se mi fai vedere

no no che addio

insomma è così

comunque come hai visto

io ho premesso l'inizio di intervento

che abbiamo la fortuna sia io

che è il tuo

di aver avuto dei maestri che ci hanno fatto fare

tanto e da giovani

perché affrontando poi il problema

della formazione

secondo me la formazione

che non puoi fare solo

sotto la scialettica

da primo operatore con uno più bravo

davanti di te che ti insegni

il resto poi

il resto sono parole

siccome prima però

mentre stavo guardando Stefano

con grande gusto

ti dico la verità

tu sai, perché ormai mi conosci

da tanto tempo

ma tu sai che non dico mai quello che non penso

Anzi, a volte lo dico anche troppo quello che penso, perché mi creo anche delle brutte, diciamo, mi attiro, come vi posso dire, dei problemi.

Quindi, tornando al discorso, siccome hai parlato a Stefano di economia, di queste cose qua,

Mi faceva piacere esprimere alcuni concetti su questa cosa qua, perché anche a chi, se ci sarà qualcuno lì che ci vede, spero di sì, volevo dire che la sanità italiana, che che giornali di cui io parlo spesso e volentieri come di mala stampa, perché parliamo sempre di mala sanità, di mala stampa non ne parla mai nessuno,

a meno che la ma la stampa non riguardi qualche politico di turno quindi siccome diciamoci il

vero la sanità italiana con tutti i problemi e tutte e tutte le ecco ti mi tieni su così lo

stomaco gioia per sé e con tutti gli uniti che la hanno caratterizzata tira un pochino

qui indietro il trocar, magari, brava gioia.

Ha scritto sempre cose vastase della sanità, allora io vi volevo dire che che ne dicano?

La sanità italiana mediamente è una sanità di medio alta qualità, con generosi esempi invece di eccellenza

e qui mi sembra che ci sia già la gastrodurale

e diciamo che tutto sommato i costi che ha la nostra sanità

sono costi irrisori nei confronti di quello che propone

che diciamo riesce a dare il nostro livello di sanità

il problema semmai è altro

è che nella sanità che come sapete è un serbatoio di tantissimi soldi

e spesso e volentieri ci sono gli interessi di altri che fanno in maniera che i soldi siano mal spesi

per esempio nella riforma degli ospedali ci sono zone in cui magari ci sono un numero di ospedali enorme

ospedali costruiti di nuovo che non vengono, ecco questa è la gastroepiploica tanto per farla vedere

vedere ospedali che vengono, questi qui sono gli infonodi della gasta epiproica e quindi

li andiamo a legare all'origine che è qua e quindi il discorso da fare è diverso e

cioè la sanità ospedaliera costa relativamente tanto, gli sprechi costano tanto, tipo ospedali

in posti dove magari non è utile

tenerlo, ma che ci si tiene

perché in quei posti lì poi ci abbiamo osservato

di voti, tanto per

dirla col poeta, ospedali

che farebbero

la fortuna di chi li frequenta

ad essere chiusi, per limiti

proprio dovuti all'ospedale

e quindi questa è la vena che ho fatto sanguinare

non importa, dammi

avete visto che la vena qui è posteriore

non è anteriore, comunque

la chiediamo uguale

scusa l'inciso è più facile, di solito

l'avena che non... Certo, certo, però se messa dietro come in questo caso può succedere che

inadvertitamente tu la tagli, siccome sai che è molto vicina alla colica media, puoi fare qualche

danno. Ecco qui, così. Qui allora noi stiamo preparando il diadeno, detta alla mancianese,

e di solito ho pulato di quei vasetti per i due denari

da Santa Bipo

da Santa Bipo, bravissimo

mi vergogno un po' a farti delle domande di un determinato livello

ma caro, non ti vergogno perché il tuo ruolo è

stavo dicendo

stavo dicendo

no, dammi la Bipo là adesso

stavo dicendo con la

con la

con una

dove è qua?

grazie, grazie cara

Con una diciamo nostra abitudine della sala che poi diciamo anche che il tuo ruolo lo svolgi molto molto bene perché sei molto chiaro, molto didattico e secondo me quello devi fare, capito? E quindi va benissimo così, quindi fai tranquillo così e così.

Adesso dammi l'aspirare ancora, come vi diceva Cosimo che è un nostro nuovo giovanissimo aiuto, vi voglio dire a proposito dei giovani che stamattina ho fatto, mentre Stefano stava qui a lavorare,

Io ero di là con i ragazzi a fare il giro e siccome abbiamo assunto tre giovani e poi abbiamo tre specializzanti che frequentano da noi, vi garantisco che con i giovani cambia l'aria, nel senso che i giovani hanno l'entusiasmo, la curiosità, la volontà, la capacità di impegno, specialmente un giovane che scelga questo tipo di lavoro, se mi mettete per piacere sotto perché grazie, grazie.

che è un piacere ed è cambiata proprio l'aria nella nostra unità operativa perché diciamo non c'è più odore di muffa come mi diceva qui la mia ferrigista perché bravi che siamo dopo un certo numero di anni ammuffiamo insomma, me compreso, anzi io per primo.

Adesso qui abbiamo preparato, muova pure, muova pure.

ma tra l'altro vediamo che nella maggior parte

peraltro condividiamo specializzanti

della stessa scuola

di specialità siano anche molto

preparati

non c'è dubbio alcuno

spesso volentieri sono loro

che stimolano

almeno quelli che hanno scelto questo mestiere

che non può essere una seconda scelta

o un altro lavoro

deve essere

la tua vita

se ci si crede

pulire forse

ho avuto un attimo di impasse

sull'ultrascision

che è il ferro che noi usiamo di preferenza

perché è un ferro molto

non è pubblicità progresso

la nostra esperienza è un ferro molto malleabile

molto d'utile

che ti permette

che ti permette diciamo

come ti posso dire

delle manovre chirurgiche anche delicate

senza metterti in difficoltà, senza dover fare troppe manovre

e voi sapete bene che quando per esempio si fa una linfadenettomia

come nel caso di tumore gastrico e si va sul peduncolo epatico

la minima distrazione può comportare danni non da poco

quindi adesso noi stiamo facendo la preparazione del peduncolo epatico

per fare la linfa dell'elettromia, se mi riesce noi tendenzialmente la facciamo sempre perché tutti i linfonodi rimangono attaccati al pezzo operatorio

e in questo modo poi alla fine dell'intervento c'è uno dei miei, in questo caso adesso un giovane che è seguito magari da uno un pochino più anziano

che prepara i pezzi e che li individua con un laccio, due, tre, una clip

in maniera che anche gli anatomopatologi sappiano a che linfonuti si riferisce la linfadenettomia.

Assolutamente fondamentale, sul colon noi abbiamo la fortuna di aver selezionato due patologi

nella maria di patologi che sa essersi a San Martino, che seguono la colorettale

e una biologa molecolare, perché poi a parte il nostro lavoro di infadenectomia che deve essere pulita e corretta come stai facendo, dobbiamo forse pensare un pochino più là e pensare che il comportamento biologico molecolare dei tumori è il futuro per la ricerca.

Ah non c'è dubbio alcuno, non c'è dubbio alcuno, il futuro è questo e secondo me la chirurgia laparoscopica come la chirurgia robotica che io conosco per sentito dire e che invidio moltissimo perché secondo me la chirurgia robotica in certi casi è veramente, come vi posso dire, la panacea e la chirurgia laparoscopica, fammi dire bene,

È una chirurgia che ha rivoluzionato, diciamo così, la possibilità di linfadenectomia, di visione anatomica delle cose, quindi insomma ha aggiunto e non ha tolto.

Vabbè è una chirurgia che o fa con principi anatomici o non si fa.

Eh se no non si fa, certo, certo, certo.

Eh vabbè sì, sì, mi dicono che devono cambiare la bombola, scusate un attimo.

Aspetta, fammi andare sotto che così magari facciamo questo passo qua.

Sì, ma era una bombola che era già mezza vuota perché siete stati talmente rapidi sino ad ora che sicuramente non è per il consumo intraoperatorio.

Mettiti sotto così, Gioia, vai.

Hai un pochino di sclerosi per i pancreati che ha...

Eh, poca roba, sì, bravo. Non granché, ma c'è Stefano, c'è.

Allora, questo passaggio, sempre per essere didattici, è tutto tranne che intuitivo quello che stai facendo.

che verrà affondato, credo siamo a numero 140-130 di stomaci e i primi 10 stomaci li

li abbiamo fatti non affondando il duodeno e sui primi dieci stomaci abbiamo avuto una

fistola duodenale a bassa portata, mettiti sotto adesso cara, grazie Sonia, a bassa portata

che però ci ha dato qualche dispiacere, insomma perché è sempre come vi posso dire un problema

no invece ecco così adesso che era super bene mettiti sotto al posto della mia brava tira su

perché come vedete l'aiuto in questo caso è una nostra specializzata peraltro molto preparate

molto brava nella mente nella chirurgia del aiutatemi del colon è diciamo sì come vi posso

posso dire, importante ma di solito il viscere viene manovrato dall'operatore. Mi dai una

GIA? Sono d'accordo, fate eccezione per il retto. Il retto no, il retto è importantissimo

e nel retto ti dirò che noi avevamo messo a punto, che adesso però non c'è, una specie

di, come ti posso dire, di piccolo aspiratore da solidarizzare con, eh ragazzi io sono dislessico,

con il disettore, che impedisce che quando sei nei reti ultrabassi, noi abbiamo fatto

molte colonali, come si fa per questo fatto? bravo e ti dicevo per quanti

centimetri deve essere scheletrizzato il duodeno?

lo scheletrizzo per grossomodo, ecco adesso è preso bene, lo

scheletrizzo per due centimetri circa e ti spiego perché, perché è più facile

il raffondamento il quarto duro accademico ecco fatto levate pure bravi così molla pure la adesso

andiamo tira qua su tirami sul fegato per favore ecco adesso mi dai un attimo da lavare c'è poco

sangue però anche questo pochino da fastidio perché a diciamo ti impedisce

una ottima visione di quello che devi vedere prendimi il fegato la così ti sei

messo in una brutta posizione prima e gioia mettiti così ecco e adesso andiamo

a farci questa qui che vedete qui è la gastrodenale eccola qua e ora andiamo a

prepararci la epatica comune se mi dai il disettore grazie e andiamo fino a

a trovare la sprenica, se mi tiri su anche il fegato sinistro io lavoro meglio, eh Gioia?

La linfa d'enectomia la moduli anche a seconda del paziente che è di fronte?

Sì, sì, sì, la chirurgia è una questione di chiaro, di preparazione, però è anche

una questione di buon senso, quindi bel intervento ma il paziente è morto a regola

E' grande cosa l'ultrasuono. Io ti dico la verità che è un bello strumento anche l'uncino,

ma non c'è tanta dimestichezza perché mi piace di meno insomma. Io ti dico la verità che con

questo qua c'è una dimestichezza e anche una sbravaca. Bravo, bravo. Lo vedete? Voglio dirvi

questa cosa, quanto è diligente

chi mi sta facendo vedere

perché come diceva prima giustamente

Stefano

siete due Stefani stamani

magari ci dovrete sopportare

ma volentieri

questa chirurgia

è una chirurgia d'equip

se c'è anche una sola parte

dell'equip che non funziona

e quindi è una chirurgia

bella da quel punto di vista lì

perché anche chi è interessato dall'altro punto di vista, tipo cosa ti posso dire, un ferrista,

un ferrista qui lo sente che è importante quello che fa.

Ecco, questi sono l'infonudi dell'arteria epatica comune, che noi adesso togliamo così,

li diamo qua, vai, vieni Gioia, tirami sul fegato sinistro, piano piano, bravissima,

sta attenta a non bucarlo perché quel ferro lì non è tanto adatto, però così.

Poi bisogna dire in linea generale, mi ci metto io tra i primi pessimi, che sono più

bravi i telecameristi specializzanti che non i più anziani.

I più anziani per esempio io ti dico la verità, no Stefano no, Stefano è bravo, Stefano è

bravo perché ha fatto il telecamerista a me un sacco di volte, ma se vado io alla telecamera

vivi nel vomito, giuro, è proprio una cosa che mi riesce difficile, anche se conosco

bene i tempi dell'intervento almeno si presume è andato gli otto a a parte si

credi nella linfadenettomia più a scopo diagnostico di staging o no no no io

credo nella linfadenettomia a scopo curativo qui la vedete l'arte si scusate

la vena gastrica sinistra che compare nel campo avete fatto caso prima non ve

l'ho detto scusate ma io difficilmente leggo la gastrica destra mi dai passare

difficilmente leggo la gastrica destra perché con l'ultra scisione sono sicuro è un'arteria

solitamente di piccolo calibro anche quello però mi concedi che sono maniere riserviamo prima con

stefano che se io che lui mettiamo una clips del ramo ideale nella collettomia destra e poi

giustamente tu fai la gastrica con il trasuono. Ma Stefano, la colica

destra è grossetta, la colica, la gastrica destra di solito... è vero che

sono dei casi in caso di... fai conto di... No, non ti parlavo di colica destra, ti

parlavo del ramo ileale, ah si no caro, si si si hai ragione, quindi vuol dire che anche le manie tutte da dimostrare, ah caro certo certo, adesso qui vedete che ci sono degli infonuti, questa è la gastrica sinistra arteria la vedete, adesso il trucchetto da dire ai ragazzi è questo qua che, aspettate eh, mi dai una garzietta che li pulisco per favore,

il trucchetto è che adesso che poi noi abbiamo

diciamo

isolato

mi pulisci la ottica Gigi?

che abbiamo legato

si lava pure ma scusate

ma lo sapete che

bisognerebbe che inventassero

delle ottiche che non si appannano

bisognerebbe inventarla

sta cosa qui

ma ci sarà chi lo fa

perché adesso ultimamente a proposito di

invenzioni

chi si occupa di chirurgia del fegato

noi ne facciamo una certa quantità laparoscopica

e ci piace molto come lavora Guido Torzilli

il quale ha messo a punto ultimamente

un ottimo sistema ecografico

sapete che lui è un allievo di Macucci

e Macucci ha inventato la chirurgia epatica

a guida ecografica, quindi penso che ci sarà adesso chi si pone anche questo di problemi, perché onestamente lavorare con la ottica sporca, come spesso succede, dicevi tu prima Stefano, nel retto,

retto e vai dentro

tira fuori, rivai dentro

tira fuori, diventa

una guerra a perdere

ecco adesso il trucco qua

è che da questo posto qua

il nostro retto anatomico è

il pilastro

destro

che compare là sotto, eccolo là

lo vedete là?

questo è il nostro limite

eccolo qua, guarda

si vede bene?

c'era un pochino di pozzetto

Certo, ho visto, ho visto. Adesso ve lo tolgo, va. Mi provo ad aspirare. Il limite del pilastro destro, sti, è anche, non detto a te, caro, ma insomma a chi ha il piacere e la voglia di ascoltarci, è anche il limite che ci servirà poi per fare i linfonodi del tripode.

sporco

i linfonodi del tripode

se mi tiri su questo fegatino amore

se no poi dopo ti dico le parolacce

dite che io sono

eccola

abbiamo dei

diciamo dei

televisionisti qua

che sono molto

come vedete la trasmissione

della cosa è ineccepibile

perché di solito il problema è che noi abbiamo fatto congresso

noi in cui a metà si interrompeva

la visualità quindi insomma

ma cose terribili e però oltre che preparati in gamba sono anche simpatici perché siccome gli hanno detto che io dico le parolacce queste cose qua

lui mi ha detto lei mi faccia soltanto un cenno con la testa e io le stacco il microfono

ecco adesso guardate adesso vi faccio vedere pulito bene il pilastrino

il pilastro destro

Come si vede, eh? Così, perché poi questo ci servirà anche per poter fare i linfonodi paracardiali. Così, adesso questo è fatto, questi sono i linfonodi che vengono via, vedete?

vedete adesso io abbasso giù la gastrica sinistra e qua se la mia ragazza mi tiene su questo amore di fegato

vedo che anche tu non fai usare retrattori epatici

no ti spiego perché non perché non mi piacciono ma perché sul discorso del risparmio dove è giusto risparmiare si può risparmiare

Si può ricorrere ad altri mezzi, quindi non servono, ecco questi che avete visto qua sono l'infonodi del lipode celiaco e adesso andiamo a farci, fatemi vedere qua se abbiamo, si, tira su che voglio vedere adesso.

Allora vi facciamo vedere, gastrodenale, epatica propria, epatica comune, gastica sinistra e adesso andiamo a farci un pochino di splenix, che come vedete spesso la splenica è indovata posteriormente.

Sì, eppure avendo l'ottica a 30 gradi si rischia un po' di avere il polso là dietro.

Sì caro, sì caro, sì caro.

Scusate, eccoci qua.

La garzetta dov'è? Eccola qua.

Dov'è la garzetta?

Eccola là.

Non si vede bene, Angelo.

Scusate, Stefano, se la visione non è molto chiara dal punto di vista, come vi posso dire, perché c'è un po' di...

Ove lo dico, se trovi.

Eh, dicelo, perché non ci disturbi assolutamente.

Anzi, ci fa solo pensare.

Sai che anche io non brillo di politichesi.

Ah, bravo, sì.

Allora, cosa?

tira in là questo così fammi vedere questo così e non so se sei d'accordo ma in questa

fase qua dipende anche tanto molto da come era la condizione del pancreas ah ma non c'è dubbio

alcuno questa signora tra l'altro credo che abbia avuto degli episodi di pancreatite se non mi

ricordo male mi ricordo male bimbi non mi rispondo vuol dire che mi ricordo male è il rispetto del

capo è certo certo sono capito sul ruffiano andante ma non troppo splendici

qua chi era che ha avuto la pancreti quella che abbiamo fatto ieri forse non

chi era qual era mi ricordavo quella di ieri fammi vedere così mi ti sto

mettimi ecco più dritto più dritto dal l'altra parte

dall'altra parte, bravo, ho detto ora che sei bravo, mi fai fare delle figure del membro?

Ale, fammi vedere là sotto.

Anche che la tensione della mano sinistra è giusta, non troppo, senza perdere qualche trucco?

La tensione della mano sinistra, dunque, la chirurgia videolaproscopica è una chirurgia

fatta di trazione e contotrazione, e quindi la mano sinistra in un modo o in un altro,

Senza esagerare, ma ti deve sempre tenere le strutture in tensione leggera perché tu le possa evidenziare, perché non hai l'aiuto della mano, che è palpante, che quindi hai semplicemente questo tipo di approccio che è, ecco, adesso qui così, adesso mi dai per piacere un attimo la passalaci.

Poi vedete che il pancreas qui, passando sopra la aorta, fa questa curvona che dal punto di vista, diciamo così, per come è fatta la malata ci pone qualche problema di visuale, anche se noi usiamo sempre l'ottica da 30.

si si ma questo è un momento in cui c'è sempre troppo pavimento

eh si bravo

dammi un po' da

il coso da fare

emostasi

bipolar

bipolar

fammi vedere

la bipolare però rimanda attaccata

e io faccio una fatica della malvura

eh va bene

dammi da aspirare

anche un po' di tabotamp

quello è piccolino

lo paroscopo

allora aspetta un attimo

guarda un po'

questo lo riusciamo a mollarlo

questo qui così

vabbè tieni su così

dammi questo

non mi riesce di vedere

l'inserzione della

gastica di sinistra

perché una volta vedete che qua c'è questo

mi devo abbassare

con la stessa mano

dovrei mettere un trocare in più

ma non ce lo voglio mettere

sì perché il trucco di trazionare troppo

per darti luce

ti può fare sanguinare

come ha fatto di là

avete visto di qua che ha fatto sanguinare

e poi anche usare la poloscopica

il trucco è farsi dei retroterro

eh certo

fammi vedere

eccola qua

allora questa è la gastrica sinistra

questa è l'epatica comune

e questa che va giù qua, così dietro

è la splenica

se ci abbassi un pochino il pancreas

eh certo, eh aspetta eh

se ci riesco un attimo eh caro

si si, sta tranquillo

aspetta eh

pulisco così ve la faccio vedere meglio

allora

questo è il pancreas

eccolo qua

guarda che giro che fa

vedete che giro fa?

la vedete?

la vedete adesso?

è proprio indovata

dentro la capsula pancreatica

non avrà avuto

pancreatiti ma qualche battaglia

culinaria se l'è fatta

sicuro, anche perché

si giustifica anche il suo body mass index

aspetta che vediamo

se riesce a passare

Mi dispiace che non è pulitissimo, però è abbastanza, diciamo, appiccicata,

perché di solito il tessuto peri-arteriale è un tessuto molto più maleabile, più utile,

diciamo è un connettivo lasso, per cui basta il minimo sforzo che,

che si riesce a sottopassare, invece è abbastanza appiccicato

e poi è proprio retropancreatica come spesso succede.

Troppo il sanguinamentino sono basi.

Sì, vabbè, però dal punto di vista didattico questa...

No, dammi da pulire, una cosa.

Dal punto di vista didattico, anche se questo in aperto te ne accorgi per modo di dire perché saranno 10 cc di sangue, forse meno che più, però disturba perché vedi, diciamo che impedisce una visione pulita del campo operatorio e quindi dà un'idea di sporco che non mi piace nella chirurgia.

lo dico sempre ai miei

beh in là pare tutto magnificato

anche i piccoli sanguinamenti

certo certo

questi qui adesso

li togliamo questi linfonodi

mi dai per piacere la

grazie

10p

ecco adesso andiamo a vedere qua

se si riesce di fare

lo stesso trucchetto di qua

ecco un attimello

da aspirare

Adesso sto sottopassando l'arteria epatica comune, dammi vedere, dammi il passalaci cara.

Così, fammi vedere là, fammi vedere, dammi ancora il lupo, non dovresti dare, più infilato, ecco, infilato meglio perché sennò vedi che da una parte è lungo e da una parte è corto.

ecco adesso io ho sottopassato sia la splenica che la epatica comune

perché poi diciamo l'ho fatto più per scopo didattico

perché i linfonodi del triplo li ho già levati prima

però siccome queste sono quelle che vengono definite come le albi gaviano

le vedete? Se voi le unite insieme con i due sottopassaggi, che adesso io ho fatto troppo corti, perché avevo furia e sono proprio scemo, fatemi vedere così, questa qui, questa qui, così, aspettate, le tirate in qua, così, io qui ho tutto il coso sull'epatica, scusate, dammi da aspirare, sul tripo del celiaco,

Qui c'è un po' di sangue, ragazzi, perché avete visto che è stata un po' indaginosa la manovra, di solito è molto più agevole, meno traumatica, meno sporca, così, qui vedete qua, puliscimi qua un attimo, vi faccio vedere, questa è l'epatica, scusate, l'agastica sinistra e questo è il tripode celiacolo, vedete qua?

Eccolo qua, e quindi adesso noi di qui possiamo togliere ancora questi linfonodi, e sul tripode celiaco i linfonodi sono un pochino, diciamo, duretti perché sono insieme al tessuto del plesso celiaco, insieme al tessuto del plesso nervoso.

diciamo noi però la linfadenettomia la facciamo solo sulla parte dorsale quindi sulla parte più

alta del tripode ecco questi qua li togliamo tutti eccoli qua è fatta e questi sono i linfonodi del

del tripodello. Adesso andiamo dalla parte di qua dove ha già fatto quasi tutto Stefano,

il tempo che si è fatto Stefano signori miei è un tempo veramente vi garantisco di rottura

di maroni che la metà basta perché è un tempo noioso in cui è facile sbagliarsi perché

perché quando l'aumento è ripiegato su se stesso,

fatti sti, sti cosi non è semplicissimo, eh?

Concordo, ma molti cittadini ti sono uniti.

Bravo, bravo.

Io anche in qualche diretta ho visto fare dei bei buchi

sul, aiutatemi, sul mesocolon trasverso,

che poi si sono risolti bene perché la parte di,

scusami Angelo,

che diciamo che la parte

di colon

che era stato devascularizzato

era talmente corta

che non ha avuto problemi di ischemia

però non è così

improbabile fare sta cosa

ecco adesso noi andiamo

a prenderci

lo ho detto bene in genovese?

così così

c'è un po' di tendenza

spezzina

sei antipatico come un grafino in olio

allora

noi ci stacchiamo di qua

direi qua

soldino lo lasci in sede

adesso si

dunque anche lì noi abbiamo degli anestesisti

tanta roba

nel senso che è gente che spesso

è innamorata del suo lavoro

e che poi lo fa bene

cioè gli piace proprio

quindi noi è difficile che dobbiamo dire qualcosa

fanno tutto da soli

che è tanta roba

fondamentale

ma infatti

noi non è che

collaboriamo

abbiamo proprio una bella sensazione

giuro, non è detto

perché c'è

diciamo qui

l'amico del giaguaro ma è detto perché

è vera sta cosa, fammi vedere qua

perché come vedete

questi pazienti hanno il cancro

ma mangiano

nostra casistica

di un po' di anni

come sai

di un certo tipo

più di 24 di body mass index

ah certo

quindi il colon tendenzialmente

è obeso

questo avrà anche lo stomaco

ma non ho avuto tempo di dimagrire per lo stomaco

però capito

non so, tempo non tempo

ma ti dico che

sono diciamo

gli piace di mangiare

adesso questo gli mola giù

adesso andiamo a farci i paracardiali

tirala così

su piano piano brava

ecco adesso per fare i paracardiali

il trucco è questo

adesso questi si rompono le balle

le mettiamo giù fammi vedere

allora i paracardiali si fanno prendendosi

qui un grasso

e

ecco lì

qua

cambi posizione del malato

per adesso no

se sono più difficoltosi

se lo mettiamo un pochino più in anti-trendelenburg

ecco, diciamo che

resentiamo

scusa

c'è un po' di vapore ora

ecco, fammi vedere là

ecco, vedi qui è la piccola curva

io qui passo sotto

qui sono i rami

superiori, craniali

della gastica

sinistra

così

adesso prendiamo anche questo

Questo, portiamo giù, quando sto a contatto con lo stomaco lo metto sulla lama poco, se te per piacere mi drizzi, mi togli questo fegato grossomodo dalle bale, è un'ottima cosa, brava, ecco fatto, adesso ci giriamo un stomaco, anche se lo dico male, e ci facciamo i paragardiali posteriori, se no fammi vedere, pulisci, fammi vedere là, bravo,

così, bravi

i paracardiali posteriori nella subtotale

devi portarli via però

non a blocco

eh sì è vero, hai ragione

però siccome è più facile portarli via

che lasciarli lì

sì, anche perché con tutto rispetto ho dovuto

forse un tempo un po' più rilassante

questo un po' più

sì certo, certo, certamente

adesso guarda

adesso siamo pronti per la resezione

io di solito la resezione

me la tingo

mi dai per piacere il burro di metilene

e il passaggio

per favore

mi tiri indietro il sondino

gioia, grazie

mi dai un po' di burro di metilene

si c'è, ce l'hai

gastrici brevi

si, no, che livello

gastrici brevi, facciamo i primi due

ok

tira via

ecco, tira ancora un po'

come sembra che sia venuto via tutto

no, però dammelo

io. Ecco qua, così, così, fammi vedere là, così, fammi vedere, bisogna che li tiri ancora un pochino

più indietro, eh Gioia, grazie, mi dai la macchina? No, sì, se ce l'hai, sì, 60, 60, è verde la

carica, aspetta che guardo, fammi vedere, è ancora dentro, tiralo via, va, sì cara, tiralo via che

più lo fa lo rimette perché vedi che lì c'è ancora guarda quasi tutto fuori e

questo fuori ma quello che sembrava che fosse qui sembrava invece mi dai la per

aprire qui taglio quindi non faccio questo vuoi aprire dovevi spingere in

avanti aspetta fammi vede indietro però cos'è

il sondino è fuori

non c'è più

non c'è il sondino

infatti io ci starei magari sopra

mi sembrava la punta del sondino

è vero?

sì

fammi vedere vai

è vero o no?

è vero o no?

certo certo

abbiamo visto anche questo

a noi è successo una volta

ed è successo

una volta di troppo

perché tra l'altro c'è successo dove?

in un esofago

quindi con un tubolo gastrico

che ne ha ancora un'altra

ti da su

fammi vedere la cera

dai

leva

ecco così

mantenere la sutura su una stessa linea

immaginaria

se hai visto

ho fatto la prima diciamo perpendicolare come se fosse stata tra scisse ordinate e la seconda

l'ho un po' obliquata verso l'alto per portarmi via tutta la piccola curva però è importante

tanto è vero che noi sull'intersezione anche nello stomaco diamo spesso i punti

è venera si c'è tutta fammi vede la domani una ancora vai si avete visto che questa è una sub

totale vera e ti faccio vedere trovo che ce n'è poco poco fammi della visto visto e visto ste

guarda se dicevo quanti gastrici brevi e forse facendo non è in più non so un pochino di più

però se ne fai un in più

secondo me ci sono problemi

sulla vascularizzazione

per cui diciamo

anche se plonge un po' di più

alla malparata gli faccio l'ansia un pochino più lunga

quindi insomma

non è un discorso stupido

però insomma

l'importante è sempre a scopo didattico

di vedere la punta della superatrice

dove va

prima di dare la sparata

ecco il pezzo tolto

adesso affondiamo il buodeno

fammi vedere là, tirami sul fegato per piacere, dammi ancora l'ultrasciso un attimo, fammi vedere qua, lo vedete com'è giù basso il duodeno, ecco noi siamo sempre belli.

Quando ci apprestiamo tutti quanti a fondare il duodeno viene sempre da fare questa manovra di ulteriore preparazione, perché la parete posteriore si esponga meglio per il punto.

anche su questo, su affondamento

se no ci sarebbe da discutere

certo, certo

però io ti dico, onesto

sugli ultimi casi

che abbiamo, dunque ti dicevo

di stomaci ne abbiamo fatti

credo sui 140, 130

insomma, allora nei primi dieci

abbiamo avuto una fistola

da quando abbiamo affondato il Duodeno

non abbiamo mai più avuto fistole

poi magari nei prossimi dieci ce ne avrò dieci

ma quello lì purtroppo non lo posso sapere

ma in generale secondo me

l'affondamento del duodeno

è un'ottima cosa per prevenire

questa cosa qua, ci volevamo fare anche un lavoro

ma insomma

non lo so se è il caso, vediamo un po'

questa è una delle manie

del mio capo Romerone

che ci vede fare gli stomaci

la prima cosa

avete affondato il duodeno

eh lo so, però ti dico, siccome vengo dalla scuola pisana

giusto, giusto

professor Selli, no?

e ti dico che l'affondamento del duodeno

era come quello del Titanic

capito?

irrinunciabile

anche perché le strutturatrici erano

eh no

le strutturatrici erano

la mano perché facevamo prima

si prendeva

il

il duodeno

con una

cocker

dopodiché

si faceva

un sopraggito sul cocker

bravissimo è certo e poi dopo di lì si andava a fare

ma ti dicevo in maniera ironica le sudoratrici certo su quel tempo

operatorio vi giocavate tanto poi sai quando quando sono diventato chirurgo io

e purtroppo per me parliamo di un po di anni fa gli stomaci grossomodo ce n'erano

sono cinque o sei alla settimana, non di cancri ma di ulcere, qui la mia cosa ha detto che è figata, ha fatto i tuoi conti, l'umanità dei ragazzi, senza cuore,

si bravo

ma con tanto stomaco

dreni lo stomaco

come dici caro?

lo dreni lo stomaco

usi drenaggio?

dipende

in questa signora qui si perché la vedi come è sanguinolenta

e poi insomma anche il drenaggio è un vecchio

fa anche rima perché io ho

diciamo questo animo poetico

che dentro a me alberga

anche il drenaggio è un vecchio retaggio

ti è piaciuta come rima?

assolutamente sì

si chiamano rime baciate

e per non metterlo ci vuole molto coraggio

eh?

il drenaggio

non mi fai complimenti

non ti voglio più come commentatore

no stavo pensando al drenaggio

perché c'è tanta discussione

non metterlo

non vedo quale sfataggio ci sia

a metterlo

Eh appunto, oltretutto lo fai uscire da un'incisione del trocar, insomma mi fa...

No perché discutevo prima anche su colon destro con Stefano eccetera, non ci cambia niente sicuramente il peritoneo ti fa da lavandino, però poi due o trecento di linfa nei primi tre o quattro giorni del colon destro che facciamo per bene con l'infedeltomia corretta ce l'hai sempre, mi dirai se il paziente non è uscito con un fegato che funziona bene, un peritoneo che funziona bene se li riassorbe,

Ma non vedo il dramma di lasciare un drenaggio, mentre invece sono sul retto talebano, sul drenaggio sempre, comunque, ovunque e magari un po' di più che un po' di meno ho lasciato.

Dove hai studiato te? A cosa? In Afghanistan? Anche io, anche io.

No, sai che io e Stefano siamo animali di strada, abbiamo studiato poche e per fortuna

ha fatto tante.

Ecco, guarda, fammi vedere, come vedete è bello affondato il bimbo, ora il mio bimbo

che è lì tutto fremente si viene a fare una ricostruttiva e io vi saluto e vi ringrazio

per l'attenzione sperando di non avervi annoiato.

Siamo noi che ringraziamo te, intanto ti vedremo, non è assolutamente un addio, perché comunque mi permetto di...

Spero di non morire, perché sai, ci sono già andato a rischio 3-4 volte, quindi...

Occhio alla bicicletta, grazie dei tuoi insegnamenti, ora, da parte di tutti i giorni, grazie per i tuoi insegnamenti.

Ciao, ciao, ciao, ciao, eccoci, insomma, avete visto...

Come ricostruisci, Stefano?

Allora, ricostruiamo con una RU, generalmente facciamo sempre così, anche se so che è tornata in auge molto la B2, però noi rimaniamo ancorati oramai a questa tradizione della RU perché pensiamo che offra dei vantaggi funzionali.

Insomma avete visto, quella che è stata fatta è praticamente una linfadenectomia di due modificata, perché grossomodo c'era tutto quello che doveva essere fatto.

Esatto, nei pazienti giovani un po' più performanti eccetera noi facciamo quella che poteva essere considerata quasi una D2+, perché sul peduncolo facciamo anche i B e i posteriori, quindi i P, tendiamo a farli sempre e poi facciamo i retropancreatici con un pochettino di coquerizzazione.

Vedete, fare una coccarizzazione a questo punto non è una cosa molto problematica, qui, si apre qui e andiamo a fare il sampling qui dietro, a volte anche l'intercavo, però solo sampling, sull'intercavo a ori.

A me sembra che su questa paciente sia stato assolutamente corretto comportarsi così.

Sì, io direi che siamo anzi. Vedete, se dovete fare il P praticamente tirate via questi linfonodi, li tirate tutti dietro e poi qui anteriormente tra viabiliare e arteria vi preparate la porta che è subito qua sotto e tirate via praticamente i linfonodi IP e IB.

Però direi che su sta paziente ce ne possiamo stare tranquillamente.

Adesso ci prepariamo l'ansa, quindi andiamo sotto mesocolici, la tecnica è sempre la stessa.

Noi abbiamo...

Avrete parato di mezzo mesocolo di meno.

Io ho imparato dei piccoli trucchetti dal mio collega Claudio Bianchi,

che è chirurgo bariatrico e che mi ha insegnato un pochettino di cose su come prepararsi questa ansa

perché sai che se la sai fare nei ciccioni, scusate il termine, se la sai fare nei pazienti con alto BMI

la sai fare grosso modo su tutti.

scusate mi è scappato

adesso io direi

qui noi facciamo

un'ansa biliare

non troppo floppy

insomma però io direi che qui

sui 40 cm ecco più o meno

qui può andare bene

a posto

facciamo la breccia

transmesocolica

qui sull'area appena al di sopra

del traiz vedete

puoi tenere su così

così Eli te lo tiro un po' più in là guarda qui prendilo qui e tiralo su ok mi date l'utracision

per piacere c'è poco pneumo o sbaglio no? ah va bene guardate un po' che non perda da qualche

parte perché io non mi fate vedere il traiz? si hai un po' il viscere a parete sembra si mi fate

si è un po' sgasato

prendiamolo lì

prendiamolo lì

ecco, prendiamolo un po' lì

no, qui, sull'appendice pliploica

qua, e lo tiri su

bene, perfetto

fammi un po' vedere

molla, molla tutto

eccolo qua

adesso mi dai per piacere un

mi dai un pen rose

ok

pen rose

Questo è un passaggio in più che facciamo. Vi aiuta molto nel paziente che ha dei mesi molto spessi a fare questa breccia. Io faccio questa cosa qui, mi prendo con la pinza un penrose, me lo ritiro in sotto mesocolico, vedete?

Vedete, me lo lascio così di modo che mi calibro l'apertura sul meso, la Eli mi tiene qui adesso l'apertura, per piacere, tranquilla, se vuoi puoi venire da quest'altra parte, su questo penrose mi calibro l'apertura,

perché ecco, quello che c'è con la

tasmesocolica, che qualche volta

c'è un pochettino di problematica

sull'outlet, se la fate troppo stretta

perché a volte vi si apre

proprio bene il mesocolo, una volta

invece un po' meno bene

si troppo stretta, il suo problema è troppo

larga, è un altro

ecco, di fatti, c'è lo spazio di Pettersen

che bisogna non allargare

troppo, sennò poi ti da

ci si infila l'ansa, insomma

soliti discorsi

io direi che qui ce ne possiamo stare

mi dai per cortesia

un'altra

e poi un punto

di ricril

perfetto

per piacere

però io direi, lo faccio anche

vedere un po' a scopo didattico perché

il problema poi della RU

è se tagli sopra

l'ansa, che comunque poi

poi ti viene meglio per fare l'anastomosi dopo,

è essere sicuri di quale l'ansa biliare e quale l'ansa efferente, ovviamente.

Assolutamente sì.

Nei pazienti ad alto BMI ti devi inventare qualche cosa per essere assolutamente sicuro.

Io penso che questa sia una cosa che ti porta via a poco tempo.

Adesso vi faccio vedere, si fissa questa cosa e poi lo stesso punto lo metto sull'ansa digestiva,

a valle praticamente di questo

per sapere

che questa è l'ansa digestiva

ecco, qui, me la metto qua

ad esempio, no?

ottimo trucco

eccolo lì, porta via relativamente

poco tempo, però

poi dovrebbe, fatene risparmiare

dopo, ecco

porta via poco tempo a chi non è imbranato

ok

a posto, ora un'altra

per piacere, qui c'è il lago

ora praticamente io mi ritiro sotto visione quindi evitando degli intorsionamenti lanza

che si è elevato il punto perché vedete che non lo vedo detto fatto dovresti vedere ancora se

del suo ingresso si dovrei difatti se non lo mastico troppo adesso a tirare la dieta eccolo

qua eccola qui quindi adesso rivalutiamo un attimo ecco perché la posizione dovrebbe essere questa

molto bene, quindi ora procediamo, vedete l'ansa ci arriva, adesso poi ci apriamo un

po' di più, magari questo meso, perché, eccolo qua, non so abbigliare, non mi funziona la

per piacere, scusa, da aspirare un secondo che ho visto un po' di sangue, ok, bene.

Adesso ci prepariamo, ecco, si può fare o l'anastomosi adesso e la sezione dopo o viceversa,

adesso ci si prepara l'ansabiliare e poi l'anastomosi, insomma quello dipende un po', me ne tiro su

ancora un pochettino così sono tranquillo, eccoci qua, eccoci qua. Allora fatemi vedere

il fondo gastrico per piacere benissimo questo lo lasciamo perché ricordiamoci che questa è ansa

questa ansa biliare questa è l'ansa digestiva però vedete così ho sempre il repere a posto

fammi vedere qua sopra eccoci qua ora recuperiamo il nostro fondo gastrico dammi una vedi e ci

arriva bene va bene adesso vediamo un pochettino qui io direi che magari affondiamo con un quillo

o con qualcosa

la linea di sutura

quale?

questo qui?

il sondino era stato ritirato tutto

e questo che cos'è?

ah si si

questo qui bisogna

facciamo il trick trick

è meglio

controllate il sondino

perché l'avevate ritirato

ma qui

è intero

e questo che cos'è?

questo non si può lasciare così

questo non lo possiamo

mica lasciare così facciamo in questi casi facciamo la v

Però il sondino è stato sfilato dall'anestesista.

Vedi che c'è roba dentro, anche sopra.

Facciamo una cosa, facciamo l'enterotomia e vediamo se da dentro c'è roba.

Facciamo la...

Ma la vedremo lì.

Mi date una meri... cosa abbiamo?

L'attacca è negativa per queste cose.

L'anestesista ci garantisce che il sondino è integro ed è stato ritirato.

Sì che non sia qualche cosa che ha deglutito la paziente.

Guardate non vi so proprio dire, questo è un reperto.

Va bene ma comunque se fai l'atomia al di sopra intanto poi devi dare una stapla

latalineare.

Sì, sì per forza.

Anche se ti mangi mezzo centimetro andrà un po' più in obliquo.

Siamo tutti curiosi di vedere di che si tratta perché qui avete sentito, abbiamo

stessa mi dai un attimino una bevila forbice così forse un po più da forbice sulle graffettine una

forbice ecco tira sul fegato per piacere perché il l'errore tipico è quello di fare la struttura

cioè di fare la sezione senza chiedere all'anestesista

di tirare via il sondino

cosa che è stata fatta

e dall'anestesista che è una persona fidatissima

ci è stata assicurata

il sondino intero ovviamente

il sondino intero

poi vedi che è bianco

ecco questo è veramente

sembra quasi un dispositivo di cui li chiusano per gli obesi

contate che la paziente non è stata mai operata

c'è la dome vergine e alla tac non si vede assolutamente niente di questa ma

che bello non siamo nemmeno sotto pasqua ma è una sorpresa di natale la sorpresa

la sorpresa di natale un po palloncino ma io non ne ho idea

c'è una marca scritta sopra no ma è mica il secoso esofageo sensore di

temperatura ok abbiamo scoperto che cos'era va bene allora mi ridate nomi dovete dare un puntino

di wikileaks un puntino di wikileaks e me ne dai uno e poi me ne dai un altro perché tiriamo sui

due fili e ci diamo un'altra sta perate ecco comunque niente ora vi praticamente cosa è

è successo, il sensore di temperatura

è rimasto lì

quindi possono succedere anche

queste cose

e così è come le si

di solito

utilizzano molto spesso sia il sensore

di temperatura che recentemente

anche il

Doppler transesofageo

a volte per monitoraggio e per studi

anche nostri qua

e quindi

Quindi, no ma ci rimetto un'altra stapler, adesso me lo tengo per tirare ma ci ridò un'altra staplerata io qua, ce ne do uno, adesso ce ne do anche un altro, ah uno, va bene, sì sì, ovviamente poi affondiamo tutto.

cerchiamo di non andare troppo su eccoci qua angoliamo un po' il device eccolo qua io direi

che questo è un angolo buono eccoci qua eccoci vedete lì c'è sempre lassù e qui abbiamo ancora

Fai un po' vedere. Ecco, qui sembra abbastanza rettilineizzato, sì, insomma, ci possiamo stare.

Io direi che vado qua, eh.

Se è d'accordo, poi se avessi qualche dubbio potresti fare un po' di palo di blu, ma non credo che sia necessario.

Sì, no, ma adesso poi anche affondiamo, quindi insomma ci mettiamo una duplice, dammi ancora una carica,

che col pezzetto comunque qua lo facciamo con ancora una carichina.

Perfetto, leviamo questo pezzetto di stomaco, eccolo lì, è l'ago.

Bene, invece adesso andiamo a fare quello che ci apprestavamo a fare prima, che è la sottura gastro-digionale, la nastomosi gastro-digionale.

Io direi che in questo caso possiamo fare prima l'anastomosi, anzi scusa, affondiamo, vedete, sembra comunque perfetta però, affondiamo con un V-lock.

Ecco, l'autoutilizzo del V-lock è qui su gli affondamenti, chiusura dei mesi, affondamenti di queste tranche molto lunghe, mi sembra un filo versatile.

ovviamente ci sono anche quelli bidirezionali che stiamo aspettando che hanno anche il doppio

vantaggio insomma di di poter iniziare la sutura da dove vuoi e non per forza da uno degli angoli

non mangiarsi troppo tessuto

perché comunque la tasca

non è enorme

e quindi

ecco, ora qua però cambiamo suturatrice

e per fare l'anastomosi

prendiamo una 45

no

ecco

mi dai una

clip, va? comunque la mettiamo

anche se è un'autobloccante

e lasciamo un attimo il filo

Allora, da aspirare

Scusate l'imprevisto

Scusate, abbiamo avuto anche noi l'imprevisto di cambio microfono

Ah, perfetto

Li abbiamo sentiti, non siamo riusciti a interagire, ma abbiamo visto tutto

Ok, volevo dire, scusate comunque l'imprevisto

però tra virgolette è il bello della chirurgia in diretta

sono proprio anche certe cose

che vabbè

dovrebbe meglio evitare

però se succedono

si vede un po' anche come venirne fuori

allora

datemi un attimino l'ultracision

per piacere

fammi vedere qua sotto

appena appena senza devolarizzarlo

questo monconcino

ce lo liberiamo un po' posteriormente

perché verrà qui posteriore

appena appena solo qua

ok perfetto

allora mi date il pedale per la monopolare

e adesso andiamo a fare

fammi vedere insieme

io andrei qua

qui

ok

vieni indietro che devo prendere la mucosa

ok

vieni

adesso l'ho lasciato per

aspetta

ok

eccolo qua

ma poi dopo mi serve

dammi un pochettino

adesso riprendiamo la nostra

riprendiamo la nostra ANSA

ok

eccoci qua

direi che qui va benissimo

per vedere

Stefano per motivi tecnici

possiamo lasciarvi per 10-12 minuti

perfetto va bene

mi auguro il risultato

ok perfetto

peraltro continuiamo a vedervi tranquillamente

su un bello schermo

benissimo, allora a dopo

a tra poco

a dopo

si eccoci

Stefano ciao, mi hanno chiesto di commentare un colon destro

ma è con molto piacere

che ti passo il mio capo

Emanuele Romerone

per la prosecuzione

grazie, grazie mille

ciao

Stefano

ciao, buongiorno

complimenti per il tuo intervento

volevo farti alcune domande

certo, siamo qua a posta

senti, volevo chiederti

perché non hai sezionato

prima nello spazio sotto

Mesocoli Colansa

perché

guarda, di solito seziono

e porto su

però

per portarmi su, tutte e due

due le anse, perché così poi dopo il piede dell'ansa, della ru, una volta che lo faccio,

è già in sovra mesocolico e accorcia un pochettino i tempi, lasci il paziente sempre

in anti-trendelenburg, non lo sposti e quindi per una questione di avere già tutto quanto

qui sopra. È vero che però, specie in questa paziente, pensavo che sarebbe venuto meglio

meglio, perché in realtà l'ingombo sterico di tutte e due le anse qui sopra non mi ha

agevolato nell'esecuzione di questa anastomosi, che oltretutto ha avuto anche, nonostante

io sia stato, ho voluto fare uno di quei risparmi di cui si diceva, per cui ho utilizzato la

suturatrice da 60 anziché quella da 45 e nonostante la mia cortezza evitare un po'

di slippage di quest'ansa dell'ansa alimentare in realtà c'è stato per cui vedete che non è

le due diciamo le due sezioni non sono simmetriche quelle sullo stomaco e quella sull'ansa e questo

mi ha costretto adesso a fare una a fare questo tipo di sutura che in genere non faccio perché

faccio tutto con una unica continua e invece in questo caso ad utilizzare due semi continue

Proprio perché c'è stato questo inconveniente, diciamo.

Dimmi.

Volevo chiederti, ecco, perché tu il piede dell'ansala ruro

lo lasci in uno spazio sovramesocolico?

Sì, generalmente lo lascio sovramesocolico.

Ah, ho capito.

Eccola qua.

Tirami su invece questo cicciolo, grazie.

grazie, tiramelo su, aspetta, aspetta, questo tiramelo su così, grazie, questo qui, perfetto,

che è effettivamente un inconveniente, cioè non bisogna farla così, bisogna, le due brecce

bisogna essere più accorti e appunto questo è il motivo per cui poi su questa sutura

Su questa anastomosi si utilizza a regola una 45, io ho calibrato la 60 sui 45 mm, però vedete c'è stato lo slippage, quindi poi alla fine mi costringe a perdere del tempo a fare questo tipo di sutura,

che non è la sutura canonica ottodossa che si fa nel chiudere questa breccia.

Ovviamente sarà un duplice strato e quindi adesso provvederemo al secondo strato.

Fai sempre Stefano quella arguta manovra di tirare la coltina dall'altra parte.

Da una parte e dall'altra, sì sì, insomma saranno contenti i fornitori di queste clip che utilizziamo in abbondanza, vabbè.

Dammi un'altra Jean per piacere, eccolo qua, vedete, si recupera sempre e poi questo viene utilizzato come angolo,

qua oltretutto si è anche incavigliato

vabbè, poco male

datemi la clip

eccola

e un attimino

no, un'altra Jeanne

la mettiamo anche sull'altra e mi continua

ecco, se l'aiuto mi tiene quassù

cortesemente

va bene

niente, abbiamo fatto senza l'aiuto

che a volte chi fa da sé

fa per tre

ecco, mi date l'altra clip

e ora poi si procede al secondo strato

che mi ricordo

No, è montata male, è saltata subito. Mi ricordo le prime volte che vedevo fare questo intervento, il professor Pugliese a Milano l'aveva definito Carpogno, se non mi ricordo male, il secondo strato, perché effettivamente a vedersi sono cose un po' diverse rispetto a quelle...

La continua, grazie, da 10. In aperto, in chirurgia aperta.

Ok, mi dai per piacere?

Ora in questo momento io sto lavorando con la sinistra sul toccare epigastrico e con la destra, quindi abbiamo cambiato posizione perché più si va prossimali,

cioè più c'è necessità di lavorare bene, lavorare ergonomicamente bene.

Quindi abbiamo avanzato la posizione del trocaro che aiuta l'operatore.

Ecco, vedete, gli spazi sono ristretti, però la paroscopia, comunque la zona sovramesocolica,

come insegna la chirurgia bariatrica diciamo è l'indicazione non rimane sempre un'opzione valida

convincente la dissezione infonodale soprattutto dei cardiali sì anche perché quella è una parte

che ha fatto in modo egregio il mio maestro e quindi grosso modo nel tempo che noi adesso ci

stiamo sollazzando qui a fare in questa maniera lui si è fatto la linfa

a posto mi date la clip stefano scusa posso chiederti se usualmente fate

prove di tenuta no lo facciamo idropneumatica ultracisione lo facciamo

però adesso volevo ancora fare la diciamo la sezione sulla dell'ansa digiunale puoi fare

ecco a quel punto possiamo far la prova di tenuta della nast omosi a posto ora ritorniamo nella

posizione di prima quindi elisa molla pure dammi passami il tuo ferro passami metterò

li metterò li ok benissimo e ora andiamo a fare la sezione praticamente qui sull'ansa

Ecco lì, sta venendo da schifo proprio. Una bipolare per piacere.

Allora, ops, passa l'acido per piacere.

Ecco, abbiamo incontrato subito il vaso del meso.

E vabbè, ok.

Problema di non avere la transilluminazione, la paroscopia.

Sì, certo, ma in genere si riesce facendolo meglio di come mi è venuto oggi,

oggi perché poi ovviamente quando poi sei in mezzo agli altri sempre le cose non vengono

nel modo ottimale, in genere è un problema relativo, non è un grande problema perché

comunque procedendo con la giusta cautela in genere è difficile e comunque sono sanguinamenti

facilmente dominabili soprattutto così periferici ecco l'importante è sezionare il meso molto vicino

l'ansa perché questo ti consente poi di dominare subito l'eventuale sanguinamento ecco lo vedete

c'è proprio il vasetto eccolo lì dammi la bipolare per piacere veloce ok scusate è stata

una fase un po' sporca, non è stata una bella fase, però è venuta così. Ok, un po' di pulizia perché

è da darci un affondamentino da riresecare vediamo questo qui lo vediamo è anche uno

dei vantaggi di fare la sezione dopo perché questa questo moncone poi rimane in visione

Viceversa, se la fate prima, tendete a fare un'anastomosi in cui il moncone vi rimane su in alto ed è difficilmente valutabile da un punto di vista della vascularizzazione.

Si, sei riuscito a rispettare i canonici 40-60 cm.

Mi sembra, no? Quindi, vedi, poi portandoti tu su tutto e facendo questo passo dopo riesci anche proprio, il meso non ti tira, insomma, avere su tutte e due le anse penso che sia un elemento di praticità e di sicurezza in più.

ecco ora vediamo se andiamo a fare l'anastomosi con questa o con questa mano quello vabbè vediamo

forse mi sembra che venga meglio di qui forse riesco a farmi anche aiutare in questa maniera

eccoci qua tieni così bravissimi ora se mi date il crochet facciamo le due enterotomie di servizio

la signora

qui c'è un po' di congestione venosa

perché il meso in questo momento

quindi probabilmente dovremmo

è anche un indice questo del fatto che magari

dovremmo un po' aprire

la breccia

transmesocolica

dammi

la strutturatrice, grazie

sono più che sufficienti

c'è congestione venosa quindi bisogna poi allargare un po' la breccia

però ecco è anche uno dei modi su cui appunto allargare o meno la breccia

so che è un argomento poi di discussione perché

l'abbiamo accennato prima le ernie dello spazio di Pettersen

sono meno infrequenti di quello che si pensi

e magari poi nel posto operatorio possono determinare più di un problema

scusate

E viceversa una breccia troppo stretta crea problemi di canalizzazione?

Certo, nella nostra esperienza a me personalmente ci sono stati anche quelli, perché io tendo a farla un po' stretta questa breccia e effettivamente ho avuto dei ritardi di canalizzazione, di svuotamento gastrico che si sono protratti in genere sin verso la sesta giornata.

questi sono pazienti che iniziano a fare aria

in seconda o terza giornata

quindi se succede qualche cosa

bisogna subito

se il decorso non è quello

bisogna subito chiedersi che cosa può essere successo

e quindi poi fare le indagini

sempre le indagini del caso

si inizia con un gastrografin e poi si va avanti

con il resto

si si perché c'è congestione quindi bisogna non ho capito no ridammi un dammi un altro

puntino qualche non mi piace vabbè allora dammi la clip la mia tua giampa piacere ok

Stefano, ho visto che anche stamattina

quando nel colo destro

lasci l'ago del primo punto

senza tagliarlo

mi puoi mica spiegare

perché vedi ad esempio adesso

sempre se da parte dei miei aiuti

c'è la perspicacia sufficiente

a volte no

no, li utilizzo come punti di trazione sull'ansa per evitare pinzamenti che in genere a volte sono poi causa di speritonizzazioni,

di dover ridare dei punti, cioè praticamente mi aiutano a orientarmi l'ansa come mi viene bene per poter procedere alla sutura.

quindi non so quanto

è vero che te lo vedi sballonzolare

nel campo operatorio

questo

quest'ago

però io penso che possa avere

la sua praticità

nel nostro gruppo

non lo fanno

non è una prassi molto diffusa

insomma

io personalmente ho visto che mi viene bene

si diceva della importanza

anche di fare, vedi eccola qua

Vedi, me lo lascio lungo, soprattutto negli angoli, soprattutto adesso in cui mi viene un po' difficile divaricarmelo.

Ora il mio aiuto dovrebbe, aspetta un attimino, no no no, il mio aiuto tiene su questo, aspetta, e io mi divarico, tieni su questo per piacere Elisa, ecco, benissimo.

E io mi divarico l'ansa per dare il punto bene nell'angolo, vedi?

Certo, si vede bene.

C'è un po' di sporco, adesso lo provvediamo a pulire.

Sì, certo, l'estroflessione dell'angolo è importante.

No, è il punto fondamentale in questa, perché qua, ecco, queste sono, la chiusura di queste brecce, insomma, è quella che ti determina o meno i problemi nel postoperatorio.

In genere il punto critico è proprio l'angolo.

Sì.

Quindi una buona esposizione dell'angolo, perché vedi gli spazi sono molto risicati, quindi una buona esposizione dell'angolo secondo me è esiziale.

Quindi tirando su questi reperi, su questi tiranti, praticamente telo e strofletti e quindi insomma è una cosa in più.

e eviti tutti quei movimenti appunto che si diceva da parte degli aiuti che per

l'amor di dio non è che uno non vuole farli muovere però più ci si muove con i

ferri dentro la pancia in chirurgia da parte del non operatore

essere fuori gli aghi, giusto? Sono tutti fuori. Ecco, i feristi qua in questi interventi

in cui c'è un sacco di materiali che entrano e escono gli aghi, eccetera, sono fondamentali

perché capite bene che... Tieni una gianna a me? Ecco, allora, andiamo un attimino sotto

un mesocolico. Vedi, a questo punto puoi decidere se il piede dell'ansa tenerlo su, tenerlo

giù, insomma anche in funzione, ad esempio in questo caso in cui c'è il meso stretto

le soluzioni possono essere due, o tiri giù la sutura, scusa l'anastomosi al piedanza

oppure allarghi un pochettino la breccia, tieni, eccolo qua al trice e qui praticamente

c'è l'anastomosi, scusa tieni un attimino più di qua Eli, magari allarghiamo, tieni

un po' più di qua, perché ti metti di qua, non serve metterti di qua, è uguale, eccoci qua, bene,

dammi appena appena l'ultra, tieni qua, tieni qua qua sopra, ok, vuoi vedere, ecco,

qui mi sembra vaso, è un vasetto proprio, quindi qui lo lasciamo così, io direi che così mi sembra sufficiente, ecco vedete qua c'è la nastromosi, posso decidere di tenerla giù, tenerla su, insomma qua poi è un po' indifferente,

tira su, benissimo

qui lanza biliare e lassù lanza

alimentare

mi dai l'ultracisio per piacere

in questo caso

preferisco

l'anastomosi metterla sotto

mesocolica al piedanza

perché mi sembrava più problematico

andare ad allargare

la breccia sul meso

che non tirare giù

l'anastomosi

e vedete subito diventa

più che sufficiente

per consentire il passaggio

dell'ansia alimentare

l'ansia mi sembra che

dopo la congestione venosa

abbia ripreso un bel colorito

ci diamo un sopraggittino

tanto per un di più

ecco

e questo è il momento

però di fare

la prova idropneumatica

che la facciamo in questo modo

leviamo l'antitrendele

in cui è stato il paziente fino a questo momento, mettiamo il paziente piano, la paziente

piana o in leggero, ecco così direi che è perfetta, basta e poi chiediamo all'anestesista

di insufflare dell'aria, scusa se te, ok, vedete l'ansa è gonfia e non compaiono bolle

sull'anastomosi

prova del gommista

la prova del gommista, di fatti

sei un ciclista o sei

un centauro

no, niente

niente di... bene

allora io direi ecco per una sicurezza

in più, perché in questa

stanza qui le cose che si può fare sono due

o ci si dà un'altra staplerata

che si può fare anche quello

forse è la cosa più veloce

mi date un'altra

rimettete il paziente in anti-trendelenburg

ecco, mi date un'altra carica

un'altra carica da 60 blu per piacere

perché vedete in questo passaggio qui

ho scheletrizzato un po' troppo il moncone

e va bene

facendo in questa maniera

comunque io me ne vado più prossimale

blu, allora, grazie

anche semplicemente fare

un affondamento

qui oggi diciamo

champagne

però era tranquillamente

una valida alternativa

anche quell'altra che sicuramente era magari

meno costosa

però vedete è indubbiamente una chirurgia

in cui cariche

di strutturatrice se ne usa

se ne usano tante

insomma una carica più una carica in meno

a questo punto

Fa differenza ma non è così sostanziale, l'importante è che dormiamo bene la notte e direi che insomma alla fine siamo arrivati anche a completare il tempo ricostruttivo.

Vi voglio far fare una panoramica, è una panoramica finale, eccoci qua, quindi questo è il moncone gastrico che è rimasto,

Questo, devo dire che oggi è stato un pochettino più problematico del solito, va bene c'è stato quel piccolo incidente in laboratorio, ma non è quello, diciamo che è stata meno fluida la fase ricostruttiva rispetto a quello che avviene normalmente, vedete qui dietro verrà messo il drenaggio.

Rivediamo l'arteria splenica, eccola qua. Questa è l'arteria splenica pulita, i 10p.

Poi c'è il tripode, questa è la gastrica sinistra, i 7, il tripode, 9, gli 8A fatti e ancora di nuovo qua i 12A, i 12A con la via biliare qui e l'arteria epatica propria che va su.

che è un caso in cui non serve fare anche una colicistectomia e a questo punto i due

pezzi vengono estratti da una mini laparotomia di servizio in sovra pubblica e io penso che

li estrarremo semplicemente così senza l'utilizzo di ulteriori device tipo l'endobag ma mettendo

semplicemente un lap disc. Ecco, facciamo rivedere tutto, così che si veda per bene tutto,

l'anastomosi con la prova idropneumatica fatta, l'ansa intestinale, abbiamo riposizionato in questo caso,

però generalmente io la lascio sovramesocolica, l'anastomosi a pied'ansa, eccoci qua, questo è il moncone,

rivediamo tutto, andiamo a vedere

andiamo a rivedere anche l'anastomosi

eccoci qui

il colon con l'anastomosi ileocolica

eccola qui

e qui abbiamo i pezzi operatori

che ora estrarremo

nella forma consona

attraverso un lapdisc

leviamo sia la garza

che i due loop

che sono l'unico materiale estraneo

che rimane all'interno dell'addome

e direi che insomma

noi qui praticamente abbiamo concluso

insomma adesso tiriamo fuori i pezzi

mettiti bene

non sento più niente dal

no no

ci siete

stiamo guardando attentamente

il mesocolon era già stato chiuso

non mi sembra il caso di dover dare dei puntini

su quella breccia transmesocolica

perché avete visto

Era proprio minima, era proprio piccola e quindi direi che l'intervento si è avviato alla conclusione.

Appena ho tirato fuori i pezzi possiamo aprirli e potete valutare con noi eventualmente i margini e i due pezzi in toto,

perché così vedete l'omento completamente attaccato allo stomaco che tiriamo fuori, i linfonodi e i margini di sicurezza.

Ecco, bene, è venuto via tutto, no?

Ne ho messi due, ce ne erano due o tre?

Eccoli qua, uno e uno e due.

Eccoci qua, sì sì sì.

Allora, mettiamo la paziente in Trendelenburg e facciamo la mini laparotomia di servizio.

Non so se si può switchare sull'immagine esterna, questo?

Sì sì, si sta vedendo.

Allora, se mi girate la paziente un po' verso di me, grazie.

Manteniamo il pneumo in questa fase e anche la visione con la sonda laparoscopica.

Nell'esecuzione del funnestil fai una sezione di muscoli retti?

No, no, no, no, no, no. È un pseudofan in stile, nel senso che l'incisione è trasversa sulla cute e sulla fascia e i muscoli invece vengono divaricati.

Infiltriamo sempre le ferite con della xilocaina prima di incidere.

Anche nell'introduzione dei trocals facciamo questa cosa perché i nostri anestesisti ci hanno convinto sul fatto che aiuta ad eliminare la memoria del dolore

e quindi è uno di quei piccoli presidi che insomma vanno a incidere poi sulla qualità del posto operatorio.

Ditemi voi quando siete pronti.

Ecco, prepariamo la fascia, individuiamo il pube, in genere uno o due dita sopra il pube,

dove si procede alla sezione della fascia e all'individuazione del raffo mediano, in genere nella donna i piramidali non sono rappresentati come nell'uomo, quindi direi che ce ne abbiamo a sufficienza.

perfetto

mettete un divaricatore qui

molto bene

scusa

ecco

allora

clamber per piacere

perfetto

possiamo chiudere il pneu

togliamo la telecamera da dentro

medio?

ecco qui può bastare una

una

misura media

perfetto

levate tutto

un momento perché vediamo se riusciamo a prenderlo così

o sennò bisogna mettere un secondo dentro dammi il tappo ripartite col pneumo per piacere una

se vogliamo intanto passare lo stomaco adesso prendiamo il colon partite con il pneumo vai

Vediamo dove l'abbiamo messo, una pinza, una pinza, una pinza, grazie, vediamo un po', fatemi vedere, no qua non c'è, qua giù non c'è, ecco lì, perfetto, molla.

Ciao caro, sto aprendo il pezzo per farvi vedere, ce l'hai inquadrato adesso?

Molto bene, perfetto, allora mi date una gazza che pulisco per favore

Grazie

Allora, guarda, questo è il colon destro

questa è la lesione

del colon destro

e questa qui è la barbolellocecale

Si vede?

Molto chiaramente

E invece sullo stomaco ho fatto io

una discreta cosa

perché ho aperto troppo addosso al tumore

e l'ho diviso in due, lo vedete che è qua?

Sì, sì, sì, chiaramente

Però la distanza, come vedete

è ben

sono più di 8 cm

quindi siamo

in 5 canoni

certo

quindi direi che

è stata una buona cosa

ottima

ok

sicuramente una gastrectomia

subtotale

grazie Romairone

complimenti professore

buon proseguimento a voi

grazie

arrivederci a tutti

Arrivederci. Ciao.