BALDAZZI COLON DX

Dunque, come avete potuto sentire dall'anamide del paziente, il paziente è stato sottoposto a una plastica di laparocele per via laparoscopica e quindi ha ovviamente delle aderenze a livello della protesi precedentemente messa.

e questo è il motivo per il quale io ho optato per entrare con un'ottica da 5 mm

voi avete le immagini interne per quello che potete vedere

si si interne interne

dunque il posizionamento dei trocar l'avete visto dalla diapositiva

si

io adesso che cosa ho fatto

Immaginando che avesse proprio delle aderenze a livello della mesh precedentemente messa, ho messo come primo trocker un trocker in epigastrio, visto che oggi abbiamo deciso di fare i casi un po' più complessi.

il black friday

visto che è il black friday abbiamo deciso di fare i cademi più complessi

e puliamo un attimino

mi potete abbassare il letto

grazie

ho messo il primo trocker

con un'ottica da 5 mm

con la quale stiamo lavorando

in epigastrio

che era sicuramente la zona più vergine

basta basta

un po' meno

mi da un altro trocker da 12

grazie

La zona, si mi da il bisturi grazie, trocker da 12 e adesso sto posizionando gli altri trocker perché come dicevo immaginavo che avesse potuto esserci delle aderenze nella sede del posizionamento della mesh che ovviamente ci sono e quindi ho preferito mettere il primo trocker in una zona assolutamente vergine in maniera tale, puliamo un attimino la telecamera grazie,

In maniera tale da poi posizionare sotto visione gli altri trocar. Adesso entrerò con l'ottica nel trocar in ipocondrio sinistro e vedete che in realtà c'è un po' di aderenze in questa seda.

adesso ho ancora

non capisco come mai

qua un po' vedete

le aderenze

si si si vede un'aderenza

ecco

adesso io do l'ultimo trocker

che mi manca da mettere proprio in questa zona

qua adesso pian piano

cercheremo di

di lisarle

se mi da caiman

grazie

inizio a

entrando dal trocker in epigastri

vediamo se riesco a liberare questo non ha sempre uguale ma credo che il problema sia

vostro 6 perché a me stanno dicendo a me dicono che in regia il segnale che arriva nella regia

è perfetto io non so poi non so cosa se c'è un problema forse di regolazione dall'arrivo del

il segnale della regia

al monito in sala

ecco vedete che qui c'è la protesi

si c'è la rete

quanto tempo fa

hai messo

io piano piano qua vado a

completarmi la viscerolisi

che poi in realtà è semplicemente

un po' di aumento

semplicemente un po' di aumento

quindi finiamo

finiamo questa parte

e poi ci dedicheremo

al nostro colon destro

Tra l'altro il malato vedo che adesso non mi ricordo, forse anche ha fatto un'ernia inguinale se non mi ricordo male, bilaterale, diciamo un paziente che ha dato in maniera importante.

Importante. Vedete, io ho la possibilità di angolare lo strumento e devo dire che in queste case è estremamente utile perché mi permette dall'accesso in epigastrio a completare questa preparazione della parete addominale che mi è utile per poi posizionare l'ultimo trocar che ancora mi manca, che è quello che posizioneremo in fossiliere di sinistra.

Io in questo momento mi sto facendo un po' di controtrazione a livello della parete addominale, in maniera tale da poter arrivare in maniera più agevole alla dissezione dell'omento.

che secondo me siamo messi discretamente bene, quindi forse abbiamo un po' di emostasi da dover fare, ecco qua, insomma qui si potrebbe anche poi ragionare sulle laparoplastiche, laparoscopiche dove insomma rete più, rete meno, qualche aderenza, c'è qualche aderenza,

In questo caso devo dire onestamente poca roba, vi direi una bugia se vi dicessi che rete ho messo che onestamente non me lo ricordo, perché onestamente ne ho usate diverse.

Perché c'è anche un anguinale mi pare, no?

eh sì sì ha fatto anche un'ermia inguinale

vedi

aspetta fammi vedere scusami lo strumento grazie

molto bene

voglio rivedere un attimino

cos'è è pieno di mesh

questo povero malato insomma gli ho messo

mesh in ogni dove

allora facciamo un attimino questa qua

perché credo che tutto sommato altre cose

non debba farle mi tiene la telecamera

grazie mi ridà il caimano gentilmente

e poi ci mettiamo

vediamo se siamo messi

bene ecco qua

questa non so neanche

se è un'aderenza in esiti

perché la mesh

è in

fossiliaca

di sinistra

come vi spiegava il collega

allora mentre finisco questo tempo

vi ricordo

l'equip che è quella di prima

ma mi fa piacere ricordarvelo

perché devo dire che

c'è stata una grande attenzione

e una grande disponibilità da parte di tutti

Grazie a tutti per avermi aiutato a organizzare queste dirette che non sono mai semplicissime, quindi la dottoressa Diletta Cassini e Farsad Manoceri sono i colleghi che mi aiutano e mi supportano, il nostro dottor Mobin anestesista prezioso e valente che ci segue sempre moltissimo con entusiasmo e dedizione.

Ecco qua, vedete, qui è proprio dove devo mettere l'altro tappo.

Però qui adesso si vede malissimo, veramente.

io se riusciamo a far qualcosa ragazzi che se non è veramente un peccato se io speravo che

fosse il canale ma bene ci puliamo un secondo grazie con come ma perché qui in realtà il

streaming stiamo seguendo si vede bene cioè io non riesco a capire perché perché in streaming

si vede molto bene

quindi il segnale

arriva da noi

alla centrale operativa bene

dopodiché non so bene

cosa succeda

mi dà due pinze, grazie

mi dà un recubito laterale sinistro

grazie

sta spingendo

provate a chiamare

provate a chiamare

ma loro sentono

provate a chiamare qualcuno della regia

se vi dà un supporto

perché ti dico

in streaming

qui non si distinguono neanche

tutto sfocato

è un problema locale

da quando il segnale esce

mi date un 17°

di decubito laterale

grazie

guarda sembra che tu stia lavorando con quei simulatori

davvero

io qui ho

una visione che è perfetta

perché devo dire che noi lavoriamo

in un HD

non so

io vi posso raccontare quello che sto facendo

non so se vedete la

marcatura

fatta a livello distale

perché in realtà il tumore è

inferiore a dove c'è la marcatura

cioè è più sul ceco dice il tumore

quindi

rispetto alla marcatura

è successo

vedete qualcosa?

qualcosa è cambiato

il problema è che è un qualcosa

che devono riuscire a fare da Roma

perché

il segnale arriva bene

il paziente è stato

colcistectomizzato

mi da una pinza col fermo

il segnale arriva bene

e quindi non saprei veramente

comunque adesso cominciamo a vedere meglio

iniziate a vedere un po' meglio

non dirlo solo per accontentarmi

no no

si vede un po' meglio

adesso vediamo quello che riusciamo a fare

vediamo quello che riusciamo a fare

allora il mio approccio

in effetti

scusate me l'ho dimenticato

di finire con l'equip

perché c'è la nostra Nadia D'Andrea

che è la nostra strumentista

che ci segue da tanto tempo assieme a Veronica e Cora

e non dimentichiamoci della nursing anestesiologica con Giacomo

e quindi siamo tutti qua

detto questo iniziamo

ok mi dà il camera grazie

allora l'approccio in effetti come tu hai accennato prima

in questo momento il colon è diventato argomento interessante di gran moda

dal punto di vista di dissezione linfonodale

sulla scorta di quelli che sono i lavori da Oemberger prima

e del gruppo danese del cancro colorettale

allora tu sai che anch'io sono uno che si è entusiasmato su questa cosa qua

ne abbiamo parlato anche assieme molte volte io e te

e come sai, come ti ho detto, io in realtà sto facendo un lavoro

Sto portando avanti uno studio perché ho fatto una serie di pazienti robotici mutuando un po' l'approccio robotico, quindi l'approccio bottom up, quindi con l'ottica sovrapubica

e in maniera tale da lasciare i vasi mesenterici verticali come immagino sicuramente Pinuccio

Spinoglia abbia fatto in questi giorni abbia fatto vedere perché in realtà io ho proprio

iniziato a farlo vedendo lui l'anno scorso al Palazzini moderandolo mi è piaciuto molto

iniziato a farlo io devo dire la verità ho iniziato a farlo con la macchina vecchia con

con l'SI, che rende un po' più complessa la procedura, però adesso anche a me è arrivata l'SI,

quindi io insomma confido di poter proseguire nell'esperienza, ma dicevo, e quindi ho fatto questa serie di malati

facendo una CME completa e paragonando insomma a una serie mia storica di malati dove è stata

fatta l'infaglianetomia standard. E' indiscutibile che anche lì con la parola CME in realtà si può

dire, si dice un po' tutto e si dice un po' nulla perché il concetto fondamentale è la

l'asportazione del meso con il suo vaso centrale, quindi con l'apporto vascolare legato all'origine,

perché in realtà il lavoro originale, come tu mi insegni, della CME prevede una linfadenetomia

molto estesa, con una mobilizzazione del duodeno, con l'asportazione, soprattutto per quanto riguarda

il colon d'esta dei linfonodi per i pancreatici, con un aumento di comorbidità non banale.

È da considerare anche il fatto che i risultati così brillanti in termini di aumento di sopravvivenza

e di intervallo libero da malattia sono inficiati dal fatto che ha messo T1 e T2 in questo studio.

quindi insomma è tutto da vedere

rimane il fatto che è un qualcosa del quale si discute, si parla

e come in tutte le cose probabilmente va mutuato e non fatto in maniera estensiva e acritica

cosa vuol dire? Vuol dire che probabilmente nei tumori del cieco, dell'ascendente

può essere sufficiente

una linfadenetomia

legata ai

vasi colici di destra

e isiocolici e mentre

flessura e trasverso

forse bisogna

fare qualcosa di più. Beneficiano di più di qualcosa

esattamente, adesso dunque

se ben ti ricordi

io al di là di questi casi robotici

che ho fatto ovviamente

con una tecnica che partiva

come primo tempo

Dopodiché immediatamente dalla dissezione linfonodale, in laparoscopia abitualmente io faccio prima una mobilizzazione dell'angolo destro del colon in maniera tale da identificare già il piano tra la lamina di told e fascia di gerota.

Vedete qui abbiamo delle aderenze.

io so come la fai

faccio diversamente

ma adesso volevo un attimino

riprodurre

questa tecnica

vedete qui

c'è innesi della

colicistectomia

vedete che ha

un'aderenza del colo

non indifferente

e quindi andiamo pian piano

a liberarcelo

in maniera tale da avere poi

poi visualizzare bene la lamina, il piano duodenale, che io abitualmente libero sempre completamente,

cercando di portare via tutti quei linfonodi inferoduenali.

Io comunque ho la sensazione che la via dal basso all'alto sia meno rischiosa di questa.

qui in questo momento

tieni conto che abbiamo soltanto

queste aderenze col fegato

che

la rendono

ma tanto questo comunque è un passaggio

che uno dovrebbe comunque fare

sì sì ma il fatto

dopo che hai

mobilizzato da sotto

secondo me è più semplice

poi il duodeno lo vedi molto bene subito

ecco allora il discorso è proprio questo

in teoria in questo caso

In questo caso il significato e la filosofia di questa approccia è proprio quello di identificare subito l'acidodenare. Ecco qua abbiamo finito la parte di aderenza, adesso ci ricongiungiamo.

Sì ma l'acidodenare la vedi subito anche da sotto quando apri.

Sì, lo sai meglio di me.

Attenzione che qua c'è un goccino di sangue. Giusto per far vedere qualcosa anche un po' di diverso.

Sì, perché quelle viste ieri sono tutte con approccio vascolare, ma in realtà anche questo alla fine diventa un approccio ovviamente vascolare come prima cosa.

È semplicemente l'identificazione del piano tra colon e duodeno prima delle manovre a livello vascolare, perché in questa maniera uno poi quando va a dissecare gli gliocolici non è più niente se non l'aria, perché ormai il colon è posteriormente staccato.

Adesso finiamo queste aderenze, oggi diciamo che la scelta dei casi non è stata della più semplice.

Finiamo qua, la dottoressa Cassini ci tiene molto che discutiamo anche dell'approccio Eras e della filosofia Eras, la dottoressa Eras assolutamente.

In effetti noi è un qualcosa a cui crediamo molto, che abbiamo stressato da subito e questo grazie veramente anche al contributo degli anestesisti perché se no non saremmo mai riusciti a poterlo fare perché senza il contributo anestesiologico

lo sai meglio di me, che non è fattibile perché ci vuole una condotta anestesiologica.

Mi date un po' di antitrenderemo, grazie.

Scusate, di trenderemo, perdono.

Non è assolutamente ipotizzabile poter approcciare e poter fare davvero tutto quello che è il programma ERAS

senza un reale contributo degli anestesisti.

ecco vedete come qua iniziamo a vedere

il piano dudenale

riesci nonostante i colori a vedere

no no no ma adesso i colori sono migliori

quindi noi scivoliamo

vedete come si trova nonostante le aderenze

relativamente facilmente

quindi noi su quel piano

che è un piano vascolare scivoliamo

in maniera tale da poi

arrivare

a seguire a fare il distacco

tra lamina di tolde e lamina di gerota

in maniera

sono curioso di vedere dopo

come fai a seguire tutta

se vuoi fare una CME

tutto il piano della misenterica

col colon mobilizzato

ma non ti cambia

sono curioso

non cambia

perché poi tanto il colon

è discretamente pesante

quindi lo puoi tranquillamente

lasciare, lo rimetti

al suo posto e lui sta lì tranquillo

senza nessun tipo di problema

e quando vai a fare la trazione sul vediamo qua grazie quando vai a fare la trazione sul

sulla corda degli ideo coli se non non ti cambia veramente nulla ok ne sono curiosi

ok indietro mi date un pochino più di decubito sinistro anche fin troppo pesante come tende

sempre a ricadere

ok

qui è sufficiente

vedi come

si vive la vene

la C duodenale

questo assolutamente indiscutibile

piano piano

completo quest'ultima porzione

della

terza porzione duodenale

quindi noi

sul discorso Eras

ci crediamo molto

abbiamo proprio

Di tutti i vari item, che sono i cardini, il protocollo, noi credo che abbiamo veramente un'alta percentuale avanti, compreso il counseling infermieristico prima dell'intervento, compresa una dieta pre-operatoria che ovviamente nei pazienti non in urgenza.

adesso magari mettiamo una gazzetta che lì c'è un po di compreso il caso infermieristico la dieta

preoperatoria il booklet informativo che diamo ai nostri malati prima dell'intervento e e compreso

il diario nutrizionale durante durante la permanenza in ospedale in maniera tale da

avere proprio un percorso

il più coerente

possibile con quelle che sono

tutti i vari dettami

ma date anche suggerimenti nutrizionali per operatori

sì, noi diamo nel nostro

libretto

forse sì, tu avresti dovuto vederlo

sì, sì, no, lo ho visto

c'è proprio la dieta preoperatoria

e con il consiglio

dell'assunzione degli immunomoduli

dimmi

capita il paziente malnutrito

In realtà non è che c'è una personalizzazione al 100%, però è indiscutibile che nel nostro booklet ci sono le norme dietetiche che comprendono oltre agli immunomodulatori orali, che ci si può credere o non credere, noi ci crediamo abbastanza,

anche un supporto nutrizionale a base di zuccheri elementari che permette al paziente di avere una miglior performance.

Perché una delle problematiche era il costo di questa cosa a domicilio che non viene sostenuta dal servizio sanitario.

Lo so, perché costano, purtroppo quegli immunomodulatori costano e quindi, attenzione,

quegli immunomodulatori costano, ecco attenzione, vedi che in realtà il piano esatto, non so se lo vedete, ma è questo qua,

intanto che stai facendo ti chiedo tu li prepari colon? No, il colon non lo prepariamo più da diverso tempo

la dieta ovviamente è un dettame fondamentale perché è una dieta a basso contenuto di scorie

quindi che permette di poter non preparare il paziente, se parliamo di colon.

Adesso pare che ci sia anche un ritorno alla preparazione anche con trattamento antibiotico orale.

Ecco, sul trattamento antibiotico orale è un'altra cosa molto interessante,

perché se tu ti ricordi quel famoso lavoro che è uscito su ANAS, se non sbaglio un paio di anni fa,

in realtà loro insistevano molto sulla preparazione, anche se il grosso dei malati

i malati open

dessuffliamo un po' perché se no siamo

nella nebbia

ce la facciamo

si ce l'abbiamo fatta dentro

molto bene

dicevo ma

la parte più interessante secondo me di quel

lavoro è stata la parte

sull'utilizzo dell'antibiotico

terapia preoperatoria

e quello secondo me

è qualcosa che può essere veramente interessante

quindi

Quindi, credo che possa essere un altro ambito di ricerca e di studio, sicuramente.

Ok, qui vedete come la C2 denale è già tutta preparata, tutta pulita.

Va bene, indietro.

È una C chiusa, eh?

È una C chiusa, hai visto, è una C chiusa, insomma i nostri malati sono fatti un po' a modo loro.

È una C veneta, è una C veneta.

Esatto, allora mi tieni qua, ok, a questo punto, attenzione, andiamo a prepararci e a cercare il nostro arco e la nostra tenda dell'ileocolica, quindi spostiamo bene le alze in maniera tale da, scusate, dov'è il gas?

conviene farla entrare da uno da 12

scusate ma c'è

posto un secondo l'ingresso del gas

dal trocker da 12 perché se no

il flusso secondo me a mio avviso non è

adeguato perché non abbiamo molto

pneumo in questo momento, ecco qua

ok, allora diciamo vedete

questa, eccola qua

questa è la corda

degli locolici, adesso la sottendiamo

un po' indietro ragazzi, mi inquadri tanto

molto bene, eccola qua

ok, così

così, benissimo, ecco qua, vedete, questa è la nostra corda degli locogi che si vede molto bene,

questo è il piano mesenterico, quindi andiamo, ecco qua, qua vedremo, vai un po' più avanti,

cosa facciamo vedere, la finestra dodenale, eccola qua, che in realtà noi in parte abbiamo già un po' preparato,

però con quella c un po chiusa probabilmente bisogna fare qualcosa di più ma adesso andiamo

a vederlo ok adesso lentamente ci scopriamo il nostro piano di dissezione ok il ho visto un po

ieri che anche ieri con destra e sempre e sempre intervento che va un po per la maggiore forse

perché è quello dove ci siamo convinti un po' dopo di farla in laparoscopia.

Però adesso con la storia della CME sta tornando a essere bello difficile.

Hai detto una cosa molto molto vera, cioè un conto è una micolettomia destra fatta all'antica maniera,

Un contro la CMEA, un intervento completamente diverso, molto più difficile, che prevede una tecnica chirurgica decisamente più...

Se ne parlava ieri con Giannessi di Pistola che stava facendo un destro, una CMEA, è stato molto bello come intervento, ed effettivamente si è tornato a considerare il destro,

che una volta ti ricordi era il primo intervento per tutti

però era considerato difficile nella peroscopia all'inizio

o perlomeno non dava i vantaggi che può avere un sinistro

adesso poi lo fanno tutti, è la portata di tutti

io ho fatto i calcoli sulla mia curva di apprendimento

quelli che ho da me, il destro è molto più veloce del sinistro

però con la CME in effetti le cose stanno tornando a essere

ritorniamo a fare cose complicate

assolutamente

allora adesso pian piano

vediamo di arrivare

all'origine dei vasi

che è quello che ci da bene

il punto esatto

mi recupero bene il piano

il piano, si si

piano piano

comunque credo che per quello che ho visto qua anche ieri

la maggior parte dei chirurghi

fanno come primo accesso a questo

sul destro

e allora così facciamo vedere qualcosa di diverso

vedi che alla fine siamo già qua

si si

guarda che qui c'è un linfonono

vabbè

e poi secondo me

una cosa veramente

importante di questo intervento

è che l'anatomia è sempre diversa

si c'è una variabilità vascolare

c'è una variabilità anatomica non indifferente

io mi faccio un po' aiutare

dalla colon-tac

con le costruzioni vascolari

soprattutto a quello che è

a livello dell'inserzione del mesocolon con l'ansa DL, con tutte quelle che sono le variabili anatomiche

a livello dei colici medi e dei colici di destra.

Lì è la zona veramente più delicata, eh?

Sì, sì, sì.

E qui arriviamo sul piano mesenterico, stiamo arrivando.

mi miglioro la

trazione dei vasi

da parte del collega che mi aiuta

in maniera tale da avere

una visione un po' più corretta

ci mettiamo dritti dritti

perfetto

vedono i vasi in alto

adesso piano piano

vedi ci andiamo

ci andiamo a ricongiungere

con quello che è il piano

che abbiamo fatto

era un po' la dimostrazione

che volevo farvi vedere

io adesso mi sono ricongiunto

ho già qua il duodeno

quindi quello che a me

devo dire

interessa particolarmente

questo tipo di

chirurgia

è soprattutto pulire bene

questa zona qua

che è quella inferiormente

al bordo

alla terza porzione duodenale

e lateralmente all'inserzione

dei vasi ileocolici. Questa a mio avviso è la zona dove al di là di CME sì o no ma è quella che io considero più importante da pulire perché io credo che tutti quelli che facciano questo tipo di chirurgia si trovino tutti ad aver avuto delle recidive linfonodali sotto l'angolo.

non so qual è la tua esperienza

le famose intraorto a cavalli

bravo

secondo me questo è il punto

più delicato

io credo che al di là di fare le CMA

in maniera assolutamente

radicali

o completamente

con la tecnica

originale

diciamo così

io credo che questa sia la cosa

almeno

È un mio modo di pensarlo, diciamo così, che sia la cosa più importante.

Vedete come qua siamo già dall'altra parte, quindi abbiamo già tutto il nostro colono staccato.

A questo punto andiamo a identificare bene l'origine dei nostri vasi.

Posso avere un po' più di trendelenburg, vi spiace?

Grazie.

E qui abbiamo sicuramente i vasi mesenterici.

c'è anche

una linfangita

abbastanza

beh ti sei un cieco

ok basta così

grazie

in che senso non sei certissimo?

no dico che questi sono tutti linfonodi

però

ce li portiamo via

anche se dici

si poi più in basso non ha senso

no di fatto

Sì, sì, qua sono sui vasi mesenterici.

Sì, sì, sulla radice qua.

Lo mettiamo a parte, grazie.

Radice ileocolica.

Tenga, Nadia.

Aspetta che...

No, ok.

Va bene.

Ecco qua, vedete qua abbiamo già i nostri vasi.

I vasi, sì.

Eccola qua.

Eccola qua che sangria.

Qui dovremmo trovare inferiormente la vena.

La vena, sì.

e poi superiormente l'arteria, anche se devo dire non è mica infrequente di avere delle variabilità, come ben mi insegna.

No, no, sul decorso vascolare è un casino, più in alto che in basso però.

Eh, sì, sì, qui è abbastanza, diciamo, un po' l'unico re per un po' un po'...

Quasi, sì, quasi certo, il problema è sopra.

nel comparto medio. Ecco, lì probabilmente si vede l'angolo, vedi?

Sì, sì, infatti questo è l'angolo proprio della mesenterica.

Bene.

Mi dà da aspirare un secondo, aspetta, aspetta, scusate un secondo, un secondo, che c'è un goccione di sangue.

Aspetta, vorrei fare un po' di emozioni, un po' di vasettini, un po' ematici.

Eh, senti, poi...

Mi dà per favore una garzetta, grazie.

Mi dà da aspirare prima una garzetta, non so se aspira benissimo, sa?

mi verrebbe quasi dire che è un aspiratore

riusciamo a fare una miglioria aspiratoria

adesso è perfetto

molto bene

ce l'ha una bipolare un attimo

che vedete questo vasettino qua

il pedale della bipolare

ok

grazie

molto bene

c'è questo vasettino qua

ci sono due linfonodine un po'

aspirare

un po' malaciche

sono bellissime

non so voi

se avete una buona

l'immagine è abbastanza buona

meglio del prima

però si capisce che lì la zona

è un po' trafficata

è un po' trafficata

mi da ancora bipolare

bipolare a me, grazie

bipolare

trafficata

mettiamo una garzetta un attimo

garzetta a me

le soffriamo un pochino

adesso puliamo un attimo la telecamera che forse no ma non ci siamo se mi sembra di vedere un'ombra

ci puliamo un attimo ok vediamo bene qui allora ti dico un secondo voglio mettere un pochino più

in trazioni vasi che ci aiuta un po di più ecco senza esagerare se non ci portiamo via tutto

molto bene

ok

pulire bene questa zona

con un po' di pazienza

ok

puliamoci la telecamera

se mi pulisco un secondo la telecamera

ci puliamo bene l'origine

bene

bene dritti

ok

qui abbiamo i nostri vasi

e qua la loro origine

volevo finire di completare

si adesso vengono bene i vasi

Quello che vi dicevo

La spostazione dell'info nodi

Proprio

Il più distale possibile

In maniera tale da avere

Completamente

La pulizia dei vasi

Ecco questa è quella che

Secondo me credo che possa essere

Indietro

La parte più importante

Sì ma soprattutto

La

Insomma

quel pacchettino linfonodale che va pulito qui è molto abbastanza abbastanza chiuso non si vede

bene in esso piano piano cerchiamo di pulirci di tutti al massimo lo facciamo se non riesco

a farlo in blocco unico anche in seconda battuta e qui ce li portiamo via tutti adesso adesso si

vuol dire che a me piace anche molto la bipolare come strumento che soprattutto

ho visto che la usi tanto si si a me piace molto devo dire la verità è che la trovo uno strumento sempre molto comodo

ok adesso mi può ridare il caima o spesso devo dire la verità un po' per pigrizia

quando ho in mano uno strumento non lo cambio più eh però ok grazie attenzione

si vede

la vena si vede in maniera discreta

ok

andiamo avanti

aspetta scusa ancora un secondo

allora, tieni ancora un secondo

adesso me li porti un pochino più

attenzione a non strazionare

così

indietro

questa è la finestra duodenale

che vedevamo prima, quindi questa è un po'

la nostra direzione per

completare lì si vede proprio l'angolo della vena andiamo a legarla qua perché qui stiamo

trazionando quindi andiamo a legarla qua ok indietro un attimo finiamo la pulizia qua vedi

come pian piano saliamo e ci portiamo via e lì c'è il piano delle arterie dietro esattamente

bravo, questo è il piano arterioso

sembra davvero

aspetta, attenzione, fatemi vedere bene

ecco qua, vedi, questo era proprio quello che

insomma ho cercato di dire di prima

questo è il punto

che io credo che forse

su questo bisogna

avere un po' di pazienza e dedicarci

certo

ecco, si vede bene, guarda l'arteria dietro

la vena davanti

qui abbiamo già la testa del pancreas

quindi adesso noi dobbiamo assolutamente salire qua

ok

e credo che vedi tutto questo che è il pacchetto linfonodale

posteriormente dei vasi mesentelici

l'abbiamo pulito via bene

quindi io credo che forse questo sia il passaggio

mi viene da dire più importante da fare

per il cieco sì

eh cosa dici Gabriele?

sì sì, soprattutto quando il tumore del cieco

o dell'ascendente prossimare assolutamente sì

è ovvio che insomma ti porta

a vedere bene nel centro ragazzi

ti porta via un po' più di tempo

vedi come adesso qua piega

si

direi che la vena l'abbiamo insomma

preparata e scoperta bene

eccoci qua

vedi come adesso risale

ok

medializziamoli

eh si perché dalla trazione si è medializzata

lateralizzata

lateralizzata

lateralizzata

lateralizzata

quindi credo che sia stato

insomma

adesso pian piano risaliamo

e qui bisogna stare molto attenti

a non scivolare

nel corpo

attenzione

a livello del pancreas

che è sempre

attenzione

ti traziamo un po' meno con la pinza Manu?

mi dà da aspirare

mi spiace Nadia

ecco questa è la nostra vena

mi sembra che si veda bene

si si molto anche

molto

un po' più orizzontale

la vena mesenterica

che secondo me aiuta anche così

un po' nell'anatomia

ecco dietro c'è l'arteria

e qui

e questa è tutta la nostra pulizia

che dobbiamo forse completare

un pochettino qua

in questa parte

più interna

più posteriore

perché qui abbiamo già il pancreas

che peraltro

questo qua

per sua anatomia

è molto alta

siamo proprio

sulla testa pancreatica

allora attenzione

adesso cerchiamo di metterci

un po' così

perpendicolare

mi dà l'aspirare

si vede bene tutta la vena

pulita lungo tutto il suo decorso

ecco guarda

io tra l'altro pensando

questa è l'arteria

eccola qua

adesso la leghiamo

io legherei

adesso se me la sono preparata bene andiamo a legare subito la vena

qua in sala qualcuno suggerisce

Gianni

Gianni suggerisce

di mettere subito un hemlock

perché questa trazione è un po' spaventa

ma spaventa

è colpa del mio aiuto che traziona come un pazzo

ecco

adesso così sono meglio

meglio

adesso la sezioniamo

no, stavo pensando

proprio di l'ACM poi

anche al di là

delle considerazioni

che verranno in futuro, però

la popolazione adesso

non so, credo che Abba non sia

diverso di Ferrara, ci sono un sacco di pazienti

anziani, ultraottantenni

con dei tumori

avanzati, allora

io mi chiedo se su questi malati qua

vale la pena porli

a ulteriori rischi di

morbidità post operatorio

o dei decorsi lunghissimi

perché capita anche

che queste qui sono persone a cui devi rimettere il sondino

perché si imballonano

perché vomitano

l'imballonamento ci sta

purtroppo ce l'abbiamo

perché l'edema attorno al duodeno

è enorme

per cui a me capita in terza o quarta giornata

che stavano benissimo

esatto, arrivi

700 di ristagno, vomito e sondino

no ma direi che qui è preparata bene

disettore un secondo

sì

volevo solo essere sicuro di averla

preparata bene

mi dà le clip grazie

oh ecco adesso si sentono più tranquilli

ok

no aspetta che

ti passo una persona che ti saluta

sì

è Catalini qua a fianco a me

è lui che ha chiesto

la clip

si è lui

ha ragione. Aspetta, mi dà per favore

una pinza che mi è caduta una clip

una pinza, grazie

vedere qui

saluta o meno, saluta o meno

Ah ma ti sente eh?

Ah sì?

Ok, mi dà a Caimano un attimo

adesso scusate

mi è scivolata un attimo la clipatrice

adesso la rimettiamo

No, sempre per parlare

insomma di quella che è la versatilità

del chirurgo che deve essere

pronto e preparato tutto

mi dicono che qualche anno fa

tu facevi l'approccio diverso

dunque in realtà

no diciamo io ho un po' sempre fatto

questo approccio a fionda

diciamo quindi

che è un po' l'approccio di Gagné

Gagné sì

Gagné è un'altra cosa

esatto

di Gagné

e devo dire che

a me non dispiace

il fatto di

di prepararmi prima il piano duodenale e poi successivamente e poi successivamente andare

a legare i vasi in questa casa veramente i vasi gli alcolici alti rispetto all'abituale andiamo

un po più avanti grazie ecco fatto finiamo di prepararci qui ce l'abbiamo nadia molto

ecco qua

dobbiamo

vedere bene l'arteria

adesso a questo punto finisco di prepararla

mi ridà il dissettore

grazie

vedi come si vede dietro il nostro duodeno

e quindi

siamo messi discretamente bene

ok

mi ridà un secondo il dissettore

grazie

vedere di letto

in realtà c'è ancora qualcosina

ce le ha le clip?

bene

ok clip a me grazie

così finiamo di chiudere la vena

tu non usi M-Lock ho visto

no a me io devo dire

sono molto affezionato a queste clip

metto due

due distali

due prossimali e una distale

caima a me grazie

è un po' meno trazionale se no la sala

dice che ci portiamo a casa le vene mesenteriche

giustamente

esatto

c'era la clip

si vedeva

no, no, ma l'ho bloccato io

il rumore l'ho fatto perché ho dato giusto un colpettino

per chiudere

si può bloccare

è un strumento molto versatile

molto comodo

è comodo anche

il movimento della punta

ecco, allora adesso ci fermiamo un secondo

così vediamo un attimino dal punto di vista di linfadenetomia, vedete questo è tutto l'asse della mesenterica che direi che ci siamo puliti in maniera corretta, cosa dici Gabriele?

Sì, ti faccio una domanda, se fosse stata una neoplasia tipo del terzo medio del trasverso o flessura epatica, avresti fatto comunque lo stesso questo lavoro giù?

Sì, secondo me bisognava partire da giù e poi risalire.

no no ma comunque

nel senso così questa pulizia

spinta sui vasi l'avresti fatta comunque

anche se fosse stato un tumore più alto

e secondo me

l'asse ileocolico va pulito

credo che questo va sempre pulito

secondo me

poi si può discutere

dei medi, si può discutere

dell'altro però

e vedi che qui adesso quello che tu andresti a fare

adesso

io me lo trovo un lavoro già fatto

no, assolutamente

d'accordo

è una V duodenale, quella non è una C

è una V duodenale, vedi come

ok a questo punto

adesso io andrò

ecco qua si intravedono

qui si vedono i medi

no no ma sono i destri sai

almeno lo so

si i destri si

ma sono due

lui è

questo è l'asse della vena

quindi

Quindi, se mai qui sono i destri, i medi, io me li aspetterei qua.

Ti in alto, sì, sì, sì.

Ok, ok.

Allora, a questo punto sezioniamo, come mia vecchia abitudine, l'ileo,

e poi risalgo verso l'alta.

Ecco, io quello lo faccio sempre alla fine, l'ileo.

Tu lo fai alla fine.

Lo preparo, ma...

Non so se...

Perché una volta ritrovarlo, una volta ritrovarlo è stato un dramma.

Ah, quello.

Ah, ok, sì.

Boh, non so.

Vabbè.

sono dettagli

che non cambiano

forse è abitudine

vediamo se è bello libero

direi che è bello libero

ok

a questo punto

non riesco ad avere una bella trazione

quindi cambio posizione

ecco molto bene

qui bisogna selezionare parecchio

eh?

bisogna portarne via parecchio

se è un cieco questo

si si di fatto

vedete che non abbiamo tantissimo pneumo

qui non abbiamo, c'è un po'

ok, attenzione

pensate ragazzi che sta uscendo il trocco

ok, andiamo avanti

quindi questo è il nostro piano di sezione

tutto il mondo è paese

il trocker che esce

il trocker che esce in diretta

non so se vediamo bene il piano

tra

la fascia di tol

vedete com'è stretto

c'è quasi come un mesocolo

non so se riuscite ad apprezzarlo

Vedi fin dove arriva la riflessione peritoneale, che è quasi a livello dell'ansa ileale, è strano, questa è sempre la testimonianza del fatto che, quindi dicevamo, essendo un cieco noi,

Dico che più che un cieco è proprio un ascendente, però non credo che portargli via 10 cm in più di viscere sia un problema, quindi staremo qui, adesso qui dovremmo trovare l'ansa trasversale, vascolare tra l'ibio colica e l'ultima ansia ideale, digiunzi ideale.

Questa è una frase molto agevole con questo strumento.

questo è fantastico

perché fai veramente dei bei passaggi

è chiudo

c'è quasi un mesocolo

è strano

abbastanza strano

vedi che qua è già finito

è già finito

quello è il vaso che dicevi

si si

e non sempre

è abbastanza

è frequente ma non è costante al 100%

quella arcata

e tutto sommato quando è piccola

con questo strumento

uno è meravigliosamente agevolato

facciamo l'ultimo passaggino

ci manca credo veramente poco

anche tu immagino carica bianca

eccolo

assolutamente

io ormai laddove utilizzi

questa strutturatrice

per il tutto lirio

per me è sempre carica bianca

e l'anastomose poi la fai con la blu

bianca, bianca, bianca

anche l'anastomose con la bianca, l'ileocolica

sì, ma da

potrei dirti 8 anni

se non 9

e la verde non la usi mai?

dunque io uso

allora, devi dire bianca in tutto l'ileo

blu in tutto il colon

verde dal retto in giù

stomaco gold

non è che ci sia tanto dal retto in giù?

cosa?

dal retto in giù non c'è più nient'altro

si nel senso il retto

va bene mi da

la strutturatrice

grazie

devo dire che le nuove power

sono tutta un'altra cosa

hanno proprio dimostrato

come le strutturatrici motorizzate

che siano queste

la signa indipendentemente da quella che uno

vuole usare

la stabilità della macchina

durante il fire

è importante

non so cosa ne pensi tu che sei un esperto

di circolatrici

no no no il futuro è quello

motorizzato assolutamente

perché è così insomma

perché se no hai dei basculamenti

dei movimenti

durante

oltre che sui tuoi grossi movimenti

abbiamo tutti i suoi laterali

sulle taglie cucci

ma anche sulle circolari sarà veramente

un passo avanti

senza considerare che

il futuro chirurgico è donna

quindi ha le mani

un po' meno grosse delle nostre

e quindi ecco mi manca

adesso ti denunciano

come regista

perché non puoi dire queste cose sessiste

no, non è

ho detto che il futuro chirurgico è donna

no, ho detto che hanno meno forza di noi

ho detto che ha le mani più piccole

ah ok

ho detto solo che ha le mani più piccole

non mi permetterei mai di dire che è almeno

un sole mai più piccolo

e quindi indiscutibilmente

fan fatica

le mie collaboratrici

con una mano sole

ti passo l'Antonella

così ti arrampichi ai vetri con lei

Gianandrea ciao

sono Antonella

ecco la cia cara

dimmi che hai ragione su via

assolutamente no ma dai

come assolutamente

non dimmi che hai la manona così grande

che prende

non ho la manona grande

però insomma dai

fa fatica

faccio fatica io ogni tanto

vabbè la fatica sì

però non così eccessiva

dai

secondo me è sicuramente

un vantaggio

ma guarda che l'hanno inventato per quello

gli ingegneri

l'hanno inventato per

la chirurgia dell'obesità

per il chirurgo di senso femminile

perché era un piogge volata

vedete scusate se ritorno un secondo

aveva proprio un meso

vedete c'era proprio un mesocolon

abbastanza particolare

va bene ok

torniamo a noi

e andiamo a completare

attenzione

ok adesso l'aiuto

mi molla la parte

il cieco e andiamo a completare

andiamo a completare

il meso sul trasverso

e la sezione

vascolare

sul meso, sui codici di destra

sui codici di destra

ok, attenzione

dottoressa, schiviamo

il grasso del paziente

ok, molto bene

qui bisogna stare molto attenti

ovviamente a scivolare lungo

sopra la testa pancreatica

perché il rischio è sempre

un po' quello

adesso cerco di mettermi una buona trazione

perdonate un secondo ok questa mi sembra una buona posizione a questo punto questo è il

nostro meso che il nostro piano e noi dobbiamo stare qua sopra quindi lentamente ce l'andiamo

a disseccare ea fare le sezioni dei codici di destra questo è il pancreas questo è sempre

il nostro asse vascolare è la mesenterica e io direi che qua secondo me è più che adeguato,

qui ci troviamo i vasi destri, adesso attenzione, eccoli qua, piano piano, finisco di fare la

preparazione, ok, ecco perché quello che onestamente io trovo meno corretto farlo standardizzato

proprio questa cioè portare via la fascia pancreatica con il grasso

prepancreatico quello onestamente a ok questo non standard no ok è soltanto in

caso di tumori del trasverso si sa che la fessura c'è secondo me sta farlo

farlo di routine secondo me aumentiamo la comorbidità se

Senza un reale beneficio per il malattico.

Un vantaggio oncologico, certo.

Vediamo qua.

Eccoli qua, adesso ce li prepariamo piano piano bene.

Sì, sì.

Che poi sono quelli meno frequenti i destri.

Eh sì, peraltro.

Adesso mi incido con un po' di delicatezza la sierosa.

Ne abbiamo parlato anche stamattina.

Tu qui la 3D la usi ogni tanto?

Sì, sì.

Ah, ok.

ecco lì si vedono bene

ecco lì qua

è importante prima

disseccare

prepararsi

posteriormente poi anteriormente

quindi

se io vado verso

il punto dove andrò a fare

la resezione

ecco lì qua

io mi girerei un po' come immagine

ecco bravissimo

si era un po' storto

mi dà da aspirare che facciamo un po' di pulizia

cos'è che sangue

ok

mi dà le clic grazie

anche qui vedete come sto tirando alla mesenterica

si vede che si vede abbastanza bene

ok e qui abbiamo già il nostro colon libero

adesso qui probabilmente incontreremo l'arcata marginale

e direi che possiamo andare tranquillamente a sezionare qua, eccola qua, tu dici che

quella sia la marginale? ma devo dire che è bella rappresentata, adesso vediamo bene,

è bella rappresentata, probabilmente questa è ancora la vena di destra, nella destra ci dicono

di destra che ovviamente si trova si trova dietro l'arteria mi dà per favore la sta la

clip grazie si è sempre piccolina e la vena la vena destra perché poi devo dire la verità anche

nell'estendere troppo e linfadenectomie vedevi insomma le eventuali comorbidità vanno giustamente

sono messe sono messe esatto hanno sostenuto ok allora adesso vediamo dove andiamo a far

cadere la nostra sezione adesso contento che riusciate a vedere un po meglio immagine mi

dici che migliorata capire sì sì ma arrivo gianandrea no molto migliorata l'immagine

direi che ci siamo

bene

carica blu

a questo punto come detto

il colon lo facciamo con la carica blu

e direi che

dovremmo essere arrivati

direi di sì

ovviamente

mi ho distratto un attimo scusami

mi ho distratto un attimo

anche l'Antonella che distra

no no

magari

Magari

Bene

Mettiamo via tutto

Sovraepatico

Mi dà un attimino l'aspiratore

Io ne parlavo anche ieri

Io li metto subito nel sacchetto

Tu non li metti subito nel sacchetto?

Non li lascio libri

Per un discorso oncologico?

Sì, adesso ho cominciato a farlo

Quello un po' più grande

Poi adesso lo faccio di routine

Lo lascio subito nel sacchetto

adesso questo non mi sembra sia un extrasieroso

no no no

sugli extrasierosi direi che probabilmente

hai ragione

ti do ragione

comunque è bella l'anatomia

si vede prima bene bene

adesso così

ci fermiamo un secondo

visto che siamo qua anche a fare didattica

oltre che a fare due chiacchiere tra di noi

vediamo se riusciamo ad avere

i reperi anatomici

che si vedono bene

adesso un secondo

che porto via questa garza sporca

poi me ne da un'altra pulita

allora guardiamo un secondo

vediamo un attimino l'anatomia

allora si vede bene la vena

qui c'è l'arteria

ok

e devo dire che qui l'abbiamo pulito bene

vedi soprattutto qui dove

si dicevo che secondo me

l'angolo che dici tu è tutto pulito

fino a qua

e devo dire qui vedi

ecco se fosse

se fosse stato un

trasverso probabilmente questo tratto di vasi vesenterici andavano preparati in

questo caso mi sembrerebbe veramente un esercizio chirurgico senza molto

significato guarda che strano guarda come va su come è fatto strano il duodeno vedi come è chiuso

guarda si si è un acido denaro stranissimo un po modo suo va bene ok io credo che per questo

questo paziente la linfa elettronica sia corretta, insomma abbiamo l'arteria e la vena belli puliti e direi che ci accontentiamo.

Ok, a questo punto, pinza, porto fuori questa garza, Nadia ne metto un'altra, pulita, molto bene, mi tenete il trocco,

ho sentito un rumore poco, no, mi sa che bisogna un'altra pinza Nadia, che questa ha fatto un rumore poco soddisfacente,

anche la bipolare va bene così si pensa che non l'ho presa bene che mi dà per

favore un'altra un'altra casa che la mettiamo dentro ancora e poi facciamo

una storia in dal crochet ecco queste tutte queste manovre sempre a favore di

chi guarda chi deve imparare chi deve aiutare soprattutto quando si estragono

e si inseriscono le garze

ci vuole sempre il collega al tavolo

che tenga i trocker

perché se no o si sfilano

no mi ridà scusi la pinza Nadia

ho sbagliato

o si sfilano o si

entrano troppo in campo e quindi diventa

complicato

allora andiamo a trovare la nostra ultima

ansa di letta

qui ha un po'

sanguinicchiato

va bene vuol dire che è ben vascolizzato

però vediamo che non continua a sanguinicchiare

a quel punto andrebbe male

in effetti sangue, mi dà la bipolare

grazie

io metterei il punto, non uso mai la bipolare

sui clip

vediamo dov'è

in realtà vedi è il meso

non è la

mi dà un secondo la bipolare

un attimo

mi chiedono di chiederti

se usi l'ICG, se ce l'hai

no io non ce l'ho non ce l'ho e insomma ho già scritto la letterina babbo natale scusate ho

sbagliato io il pedale scusate il giorno che inventeranno tutti gli strumenti senza pedale

io sarò in pensione però sarò contento per chi per chi non ne ha sempre bisogno sa che tra un

secondo mi convince a mettere un punto. E' come la plastica di stamattina. Esatto

adesso però sai che non è che voi che siamo un po' tutti cociutelli. Non so.

Stavolta l'ho convinto. Bene allora vediamo un po' se arriva bene direi che

non vedo perché non debba arrivare. Tenga qua. Ok allora andiamo a prendere il

nostro il nostro colo che è bello vascolarizzato no io sul sul sul sul verde l'indocianina ci

credo molto ce l'ho nel robot non ho ancora le colonne laparoscopiche che ce l'abbiano e

questo devo dire un po mi spiace ok mi dà coscienza ecco una cosa che io non faccio

è quella di fissare le anse

infatti

ho visto che in diversi lo fanno

io non l'ho mai fatto

forse lo facevo all'inizio

all'inizio lo facevo anch'io

poi ho smesso

alla fine ti da più rigidità

più rigidità esatto

ma era un rettaggio che avevamo

dall'anastomosi manuale

extracorpore

mi da per favore il disettore

come si può bene vincere

non li prepari

Non li preparo, fiero non li preparo, pulire il disettore, direi che al di là di una fluorescenza mi sembra che ci sia una bella vascularizzazione dei visceri.

No, no, ma assolutamente sì, a parte che soprattutto il moncone leale ti frega sul destino.

No, no, ma io ci credo.

ma io credo che il futuro

sull'anastomia intestinale

sia il verde di endocianina

le nuove strutturatrici meccaniche

secondo me ci possono aiutare tanto

la strutturatrice carica bianca, grazie

ci possono aiutare tanto

il mese alla fine lo chiuderai?

no

io lo chiudo sempre

io devo dire

ormai non lo chiudo da diverso tempo

ti confesserò questa verità

non dreno non chiude i mesi

i colleghi

negli altri schermi hanno chiuso

dei mesi

ma ieri credo che qualcuno l'ha fatto

ma adesso non ricordiamo

io personalmente sempre

e anche a sinistra

a sinistra?

anche a sinistra

aspetto che la dottoressa

abbia avuto un momento di abbandono

e si è sporcata quattro le camere

poi chiudere vuol dire mettere un punto in più

niente di che

è sporca ragazzi

ecco io su questo però mi permetto di dissentire

se lo chiudo lo chiudo totalmente

perché secondo l'antica

aforisma che

meglio un buco grande

che un buco grande

non crea problemi, un buco piccolo può creare

problemi, quindi se io lo chiudo cerco di

chiuderlo tutto, se no lo lascio aperto

certo, certo, sono d'accordo

ecco un'altra cosa che mi permette di stressare

non so se l'hanno fatto, l'importante è di estrarre

la stapler

chiusa

si no, chiusa

mi da una pinza adesso

e la garza che ho messo dentro

la porti subito fuori

esatto perché mi serve per pulirmi

te l'ho rubato questo trucchetto

me l'hai rubato

ma io dopo ti dico cosa ho rubato a te

dall'ultima volta che mi hai moderato al palazzino

te lo faccio vedere subito

lo so, l'avanti e indietro col blocco

bravo, bravo

esattamente quello

te l'ho rubato

possiamo buttare via questo

Questo ottimamente, basta, no, secondo me va bene.

Allora, adesso do il primo punto, un monocril, grazie, che mi sospende la breccia, mi dà da aspirare, che è un secondo, ok, punta a me, grazie, benissimo.

Io questo devo dire l'ho rubato al nostro amico Paolo Bianchi perché alla fine la chirurgia questo è rubare un po' di gesti agli altri colleghi e trovare la propria strategia. Ne convieni?

Sì, lo stavo guardando perché io questa cosa non la faccio.

Non ti piace?

No, no, non la faccio. Te lo dico alla fine se mi è piaciuta.

adesso ti faccio vedere perché lo metto

ho visto che sta operando anche Giacomo Ruffo

se non sbaglio

loro fanno una roba strana

che non ho capito bene

danno un punto a metà

non ho capito bene cosa voglia dire

questo tanto lo vedrò la settimana prossima

gli allocchiero

intanto vado a operare da lui

e mi ha fatto vedere questa roba

la realtà è un po' strana

dei fili autobloccanti

e tanta cosa

cosa ne pensi?

assolutamente

quelli hanno agevolato veramente

tanto

ok adesso il collega

il dottor Manuceri con la pinza

mi prende il filo

dal troccare in epigastrio

sotto

mi dà le forbici

ok e ti tiene su la

la stoma

no no no

non così

non così

ma tu che lo fai

sai come si chiama questo punto?

ha un nome

ha un nome caro

la platea mi dice che ha un nome

quello di sotto

che è il cugino

perché c'è chi lo fa per sospendere

la parte posteriore

è diverso

mi dà la pinza Nadia

grazie

è il punto di Rossini però anteriore

di Rossini anteriore

se è anteriore non è più di rossi

vabbè comunque

perché non è mai

così vedi perché se non è agevola molto l'inizio se si è vero è vero

chi da il film blog grazie agevola molto l'inizio

e' capito

se questo è il motivo di questo punto

perché mi permette di vedere molto bene questo punto

quest'inizio qua

ecco qui è importante fuori dentro dentro fuori e prendere bene in maniera bene l'inizio di questa

struttura e secondo me aiuta molto perché vedi fa vedere si si si traspone benissimo che sempre

soprattutto questo punto qua un punto un po delicatello e quindi a me piace questa cosetta

qua e quindi me la faccio sempre sia in chirurgia laparoscopica che in chirurgia robotica

anche qui io cerco di farla insomma in maniera extra mucosa poi insomma secondo quelle poi

ovviamente cerco laddove ci siano le clip invece di buttagliere dentro esatto se si

si d'introflettere un po'

d'introflettere un attimo perché secondo me

hai usato la 60

per fare l'altra laterale

si si tutto è 60

tu no?

si si si

hai la 60 aperta

per fare la sezione viscerale

a questo punto

sembra abbastanza comodo

utilizzare per fare una stomosi

che diviene

bella ampia

poi al massimo puoi non inserirla completamente

quindi la fai un po' meno

di bello

qualcosa di particolare

so che tu sei tutto concentrato

sul mio colon

sì, ho visto una via bigliare adesso

poi

c'è una cosa che secondo me è interessante

che mi piace dire

che i nostri anestesisti

usano quasi sempre maschere laringe

e questo credo che sia un altro plus devo dire che è indiscutibile la sinergia chirurgo anestesista

è fondamentale qui al di là del dottor mobile che è responsabile delle sale operatorie abbiamo il

nostro primario che il dottor da via che insomma ci ha sempre seguito con grande amore e passione

quindi poter fare certe cose perché vuol dire chirurgia laparoscopica una chirurgia di decubiti

se non abbiamo gli anestesisti che ci concedono dei cubiti adeguati indiscutibilmente non possiamo

farlo. No no assolutamente d'accordo. Quindi noi chirurghi siamo bravi, i nostri urologi avevano

a 27 di trenderemo, vedere un malato a 27 gradi di trenderemo spaventa. Ovviamente ci vogliono tutti

i materassini adeguati, insomma questa è la chirurgia tecnologica che non si inventa né di

professionalità né di strumentazione comunque esperienza comune che l'anestesista da quando

superato la paura del trend elmo l'idea dei tempi lunghi di questa chirurgia sono loro

stessi a cercarla e volerla e poco ma sicuro anche se ci sono dei lavori molto interessanti

dove dimostrano che sopra sopra le tre ore aumentano un certo tipo di comorbidità di

di morbilità chirurgica, quindi anche lì secondo me va modulato bene.

Sì, sono d'accordo, a parte che ci sono degli interventi che umanamente...

Però ecco, questo secondo me è un discorso che andrebbe fatto per il concetto della conversione,

nel senso che la maturità tu la dimostri quando capisci quando è il momento di convertire in fretta,

cioè senza stare tante ore per poi dopo...

Per poi dopo convertire.

secondo me uno

non dico che lo capisce subito

ma dopo un po' capisce se lo porta a casa

allora col puntolino non tiene a insistere

e questo vale

io lo dico sempre soprattutto

nel sinistro

e nel retto perché

il retto è un intervento in cui

la parte più importante la fai alla fine

e se arrivi

stanco

non va bene

ah Nadia deve avere pietà

mi deve dare un'altra clip

una pinza perché purtroppo

io metto sempre questa clipettina

tu mai

la pinza e la clip

se il filo ti dice

che serve per

anche perché io ribadisco

ho avuto un dispiacere da decubito di clip

messa lì

ognuno hai capito

vive di dispiaceri propri

mi sta litigando

con quel grassettino

del legamento rotondo

mi dà una forbice, grazie

adesso ci puliamo

e io poi un'altra roba che faccio

do un puntino qua a fissare

l'anastomosi

adesso ci puliamo

questo bellissimo effetto ambiente

che la dottoressa ci ha fatto

godere

ok dai puliamo la telecamera

il pezzo ovviamente l'aveva estratto da una

incisione sovrapubica

che come tu ben sai

io faccio una Kusner

nel senso che faccio la pelle

l'acuto è orizzontale

e la fascia è verticale

ok, questo possiamo lasciarlo

grazie, do l'ultimo puntino

qui a chiudere

e mi viene come da dire che di aver finito

ok, mi da per favore

il monocle, grazie

bravo

possiamo anche pian piano iniziare

a togliere il decubito laterale nel frattempo dicevo facciamo una mini

incisione sovraccisa estraiamo non dreniamo mai come ti dicevo e ne ne

mettiamo drenaggio ne metti scusa e non chiudiamo il scusa scusa

mi ho addormentato il neurone

non mettiamo l'andrenaggio e non chiudiamo i mesi

anche se in tuo onore

se vuoi lo faccio

no no no

che poi ti viene l'ematoma

poi ti vengo a chiamare

esatto

infatti siamo vicini

ok

vai

il collega se riesce a tagliarmi

il file non la mesenterica

forse sì

forse sì

voilà

molto bene

allora mi dà una pinza, grazie

ok direi che

direi che

abbiamo finito, mi dà aspirare

gli mettiamo il suo mento al suo posto

tu non lo senti ma c'è una standing ovation

della sopra

vai che tu sei un'amica per quello che

io confido sempre

ti saluto Giovanni Catalini

ti salutano tutti qua

saluta Giovanni

ah chi c'è

Catalini

saluta

saluta

saluta

aspetta che qua c'è un globulo

mica che poi

basta ok

un paio di volte salutiamo dalla sala

complimenti eh

anche per stamattina

soprattutto per stamattina

tu cosa fai? Torni via subito?

o ti ritrovo anche oggi pomeriggio?

no io alle due e mezza devo moderare di live

e poi vengo a casa perché ho una famiglia anch'io

bravo bravo

aspetta che c'è un ematomino qua

finisco di fare

un'emostasi qua che

mi da pipolare

grazie scusate è giusto proprio per

visto che

giustamente mi fa notare

questi due

globuli rossi

ok ok

bene bene bene

lascio i colleghi all'estrazione del pezzo

ciao buona giornata

Grazie, grazie. Adesso non so io a quando riavrò la linea, ma possiamo accendere le luci in sala. A dopo.