PATRITI - GUERRA - PETRELLA fundoplicatio sec Heller Dor

come chirurgo al tavolo abbiamo il dottor Tamburini che è responsabile della struttura

qui all'ospedaliera di chirurgia esofagogastica che vi può spiegare il caso molto meglio di me.

Andrea, potete microfonare il dottor Tamburini così spiega bene la storia clinica del caso,

gli esami operatori e tutto quanto?

Buongiorno, si tratta di un paziente di 56 anni che da circa due anni manifesta disfagia

sia per solidi che per i liquidi, uno score di Eckart maggiore a 6, ha fatto uno work-up

preoperatorio dapprima con un transit esofago gastrico che ha mostrato una dilattazione

di classe 2 di un esofago di 5 cm, presenta una calasia di tipo 1 con una peristalsi presso

che è completa e un mancato rilasciamento dell'essere. Abbiamo posto indicazione al

al trattamento in prima istanza, al trattamento con la miotomia esofagia con un duplicazio

secondo dor anteriore. Primo step, divisione dei vasi gastrici brevi per evitare torsioni

post operatorie della valva della fundoplicazio.

Meglio? Non so se fosse possibile. Allora, l'equipo qua è composto da me, dal dottor Tamburini,

poi abbiamo i nodi di importanza, i nodi di importanza devo citare prima l'anestesista,

perché come ho detto stamattina al paziente, con i chirurghi potrebbe avere problemi, ma

con l'anestesista qua dormono i sogni tranquilli, che è fino a Galeta, poi abbiamo la ferrista

al tavolo operatorio che è Noemi, poi per non sbagliarci fuori campo abbiamo non una

bensì due laurea, due Laura e a me anche Maurizio che è il terzo infermiere di sala

operatoria presente stamattina, bravissimo, però stona con Noemi e Laura stona alla grande

E' ancora gonfio, sai? Ah, mi hanno citato Mauro, scusate, tecnico dell'anestesia. Mauro, scusa, è andato via?

Eh, per forza, non è certezza. Come vedete facciamo una sezione dei gastrici brevi al proprio stando a raso della grande curva.

Ah, hanno citato anche Maria, scusate. Poi sembra che abbiamo chissà quanti infermieri, però...

E poi abbiamo gli endoscopisti che gentilmente stamattina ci aiutano per fare poi la gastroscopia

nell'operatorio e che tra l'altro hanno fatto anche i diagnosi di acalasia.

Portiamo leggermente lo stomaco qua, qua è un po' attaccato, ok, giriamo un po' Andrea,

grossa preparazione delle flusse diapammatiche, sezionali a sigartici brevi per tanto che

basta per poi fare una dorga senza tensione e che eviti torsioni della plastica. Ecco

Ecco qua Andrea, l'ultimo pezzetto.

Sì, faccio questo cosetto qua e poi passiamo all'uncino, dai.

Adesso posiziono meglio il quarto braccio, ok.

Mettiamo l'uncino a prepararci l'esorto, dai.

Quindi questa è la tecnica standard che utilizziamo, che abbiamo un po' sistematizzato, che abbiamo deciso di applicare con Andrea, quindi partiamo sempre così anche come per l'ernia iatale con la mobilizzazione della grande curva,

Tutto finalizzato ad avere una plastica antireflusso che poi sia senza tensione.

Qua devo rimetterne un pochetto il fegato, sennò l'accesso all'origliato non è ottimale.

Come vedete basta poco, basta prepararsi un po' per il ligamento triangolare.

In genere partiamo sempre da sinistra, la preparazione.

e tra l'altro era anche la scelta del mio maestro, del dottor Casciola

e anche del maestro del dottor Tamburini, che era il dottor Patti

quello di partire, abbiamo avuto una coincidenza di scuole

che è quella di partire la preparazione dell'oiato dal pilastro sinistro

ovviamente qua in questo caso prepariamo solo l'esofago anteriormente

c'è fuggere i meccanismi antireflusso-fisiologici, quindi dobbiamo rialterare quanto meno possibile

l'anatomia, la regione posteriore, ecco qui vedete la crus di destra, andremo, la regione

posteriore, gli attaccamenti posteriore dei sottogeni toccheremo quanto meno possibile,

anche perché sapete che uno dei problemi delle plastiche per acalassia poi sono le

le complicanze a lungo termine e l'insorgenza di macchia da reflusso, cerchiamo quanto più

possibile di non alterare i meccanismi fissologici antireflusso con l'esofago abdominale, questo

è il sinistro, abbiamo il pilastro destro, andiamo a prepararci parte della faccia anteriore

dell'esofago mediastinico, adesso in base alle ultime linee guida dell'International

viene posta come consigliata l'amniotomia sul versante esofageo di circa 6 centimetri,

circa 3 centimetri sul versante gastrico. A Roma non sappiamo cosa sta andando a fare

per non aprire le plevole, perché da succede niente però non è bello, specialmente se c'è un anestesista più copino, non teniamo nulla.

Ok, ci puliamo il fat pad qua della regione, questo fat pad che poi ci può dar fastidio durante la miotomia,

cerchiamo di pulirci un po' la dimensione esofagogastrica.

Noemi, ci abbiamo un centimetro?

Sì.

Mitica.

Cerchiamo di portarcelo verso la destra del malato.

Qui abbiamo l'esposizione qua dell'esofago,

la dimensione esofagogastrica e della piccola curva.

Andrea, faresti di più?

Eh?

adesso vediamo le fibre circolari, si è pagiato,

preparato nelle gare, quindi dovete avere una soluzione di adrenalina per l'emostasi della muscolare,

per evitare quindi esaurazioni forzate.

Qui in Roma vi sentiamo?

Vi sentiamo, con chi parliamo?

Con la pressione?

Allora, mi ottengo per la carassia cefagea.

Scusate, non mi sento bene.

Mi ottengo per la carassia cefagea.

Pesaro, allora vi assicuro un moderatore. Buon lavoro.

Grazie.

Buongiorno, sì.

Ciao, Roberto Capriti.

Sì, esatto.

Sì, guarda, guarda, qua,

Prendiamo la telecamera un attimo, c'è il mio aiuto, il dottor Tamburini, responsabile della chirurgia esofagogastica all'ospedale di Pesaro, che mi spiega molto meglio di me il caso clinico.

Andrea, bentito?

Sì, ciao, buonasera.

Buongiorno, Tamburini, salve.

Si tratta di un paziente di 56 anni, maschio, che presenta da circa due anni una sintomatologia disfagica, calo ponderale al momento è sui 70 kg circa.

Ha eseguito come workout preparatorio da prima una gastroscopia che ha fatto vedere una dilatazione dell'esofago con gesti a livello dell'esofago terminale,

un esofagito di grado 2 secondo Los Angeles

la manometria ha mostrato

un calasio di primo tipo

con una peristalsi completa

nel cattro rilasciamento

dello sfintere esofagio inferiore

voi sentite?

si mi sentiamo un po' male

ah si si scusate

ho il ritorno

si pronto?

si mi sentite?

si adesso la sentiamo

no, chiedevo quant'è la pressione

dello sfiltere e quant'è l'ampiezza

del corpo che faceva

allora la pressione era

20 mm

minore una pressione

esageratamente elevata

il problema era la mancata

rilasciamento dello sfiltere

una aperi stasi completa

l'ampiezza del corpo

quanto era?

l'ampiezza delle onde?

si

non rilevabile la pressione

onde sementali

pressioni non rilevabili

ho visto che avete già cominciato l'abratomia

se volete dirci qualcosa

come primo step

abbiamo eseguito

come primo step abbiamo eseguito

la sezione dei vasi gastrici

brevi

vi fa vedere il dottor Patricio adesso

la mobilizzazione completa del fondo

poi dopo abbiamo provveduto alla mobilizzazione

dell'esofago terminale diciamo in maniera sufficiente senza togliere completamente tutti i meccanismi di contenenza diciamo cardiale

e poi abbiamo iniziato la biotomia isolando e preservando il barrio

come mai siete partiti dalla liberazione del fondo e dei vasi brevi perché avete iniziato la Nissan dopo come mai?

No, dopo facciamo una dora anteriore, però per evitare eventuali torsioni post-operatorie che possono provocare una problematica di pseudo-ostruzione nel post-operatorio.

Si è visto che alcuni fallimenti diciamo della biotomia sono venuti dalla mala esecuzione della plastica anteriore con i meccanismi di torsione, per cui preferiamo per scuola dividere e mobilizzare bene il fondo per arrivare poi ad una plastica anteriore piuttosto morbida.

Va bene. E la lunghezza della biotomia è quanto?

6 centimetri sull'esafaga circa e un paio di centimetri sullo stomaco, 2-3 centimetri sullo stomaco

ok, avete un endoscopista che vi segue?

sì, al momento in sala operatoria lo utilizzeremo quando abbiamo finito la mettonia per verificare la completezza e ovviamente l'assenza di lesioni

scusate Pesaro, dobbiamo risolvere con l'audio che è davvero...

va bene?

Qua siamo arrivati già a buon punto della miotomia esofagea, come dicevo prima vedete questo è il vago che abbiamo isolato, che adesso tenderemo a portare alla destra del malato, cercando di preservarlo.

Eccoci qua, adesso vi sentiamo meglio. Ci è sfuggita un po', scusate se vi interrompo, ci è sfuggita un po' la motivazione dell'endoscopia, non la fate subito per operatoria?

No, l'endoscopia la facciamo quando siamo a buon punto della miotomia per controllare, uno, di non aver fatto danni a livello della mucosa e due, per vedere se ci sono delle fibre residue a ponte, fibre circolari in genere, che possono poi dare problemi nel posto operatorio, dare delle recidive.

Soprattutto nella parte bassa, la giunzione.

Esatto, controlliamo questo qua con l'endoscopia.

Una volta terminata la plastica, terminata la miotomia,

poi eventualmente se ci sono da fare ritocchi che vediamo durante l'endoscopia, li facciamo.

Usate altre energie oltre la corrente monopolare che vedo usare in questo caso con il robot?

No, nel robot usiamo sempre l'uncino qua, sempre la monopolare,

per fare i vasi gastrici brevi

vi dico oggi

visto che era una

situazione speciale abbiamo usato

un sistema

molto simile

al Ligashur

quindi è un sistema robotico

che serve, che ci permette

di fare i vasi gastrici brevi

non so se eravamo già in onda

ma veramente è una volata

e abbiamo con il robot

anche la possibilità di usare

Possiamo indipendentemente usare l'armonico, viene benissimo lo stesso, anche in questo caso la sezione di vasi piccoli come i vasi gastrici brevi è molto intuitiva, veloce, non abbiamo bisogno di posizionare clip, l'abbiamo fatta prima in pochi minuti.

Come dicevo è una scelta condivisa tra me e Andrea quella di fare la sezione dei vassi gastrici brevi, lo facciamo anche nell'architettura dell'ernia iatale, per la malattia da reflusso, per le grosse ernie iatali, abbiamo visto che alla fine la plastica viene molto più floppy, quindi è una procedura che cerchiamo di fare sempre.

Anche perché è a basso rischio, con le strumentazioni moderne è molto veloce, quindi la facciamo di routine.

Nel posto operatorio come vi comportate?

Nel posto operatorio della Hellerdorf? Allora, domani fa il transito il paziente e comincia ad alimentarsi, ovviamente dieta liquida e se tutto va bene dopo domani va a casa.

Lasciate un sondino in sede fino a domani? Un naso gastrico?

No, no, no, per la chirurgia superiore gastrica abbiamo smesso di mettere i sondini, non li mettiamo più.

Drenaggi?

Neanche, in questo tipo di chirurgia no, sia per l'erler che per le ernie iatali,

no, no, niente drenaggi, niente sondini.

In genere cerchiamo di fare anche una rialimentazione precoce,

cosa che abbiamo cominciato a fare anche per il tumore gastrico.

Scusa Andrea, lascia l'attenzione un attimo che volevo spostarmi il vago che se no va troppo in tensione.

e dicevamo anche per la chirurgia oncologica esofagogastrica i sondini non li usiamo più.

Lo usiamo unicamente se dobbiamo, nei pazienti anziani in cui per essere veloci facciamo una ricostruzione B2,

In quel caso ovviamente essendoci un forte reflusso biliare mettiamo un sondino finché il paziente non è in grado di alimentarsi.

Qua stiamo avvicinandoci al versante gastro.

Si vedono già le fibre arcuate, mi pare che sei già verso il cardias.

Il fat pad?

Il fat pad, sì, come vedete l'ho mobilizzato.

No, no, no, le fibre arcuate si vedono adesso.

Le fibre arcuate cominciano a vedersi, sì, eccole qua.

Circolare, eccole qua.

Ci hai i subcardias.

Esatto.

E questa è una fase che io preferisco fare con l'endoscopista,

perché tu sai bene che questa è la sede a più alta incidenza di danni.

Esatto, i danni maggiori alla mucosa vengono qua nel cardias, queste sono delle fibre circolari che sono rimaste attaccate alla sottomucosa, vedete che cerco di dare piccoli colpetti di coagulazione, non completo mai la coagulazione delle fibre, sono piccoli colpetti e basta.

Questa è la cosa che stai dicendo più importante in questa sede qua e anche nella miotomia, tenere basso il bagnaggio.

sentite anche il rumore

questa è una coagulazione completa

sentite

cerco di dare

piccoli colpetti

in modo che non aumenta molto la temperatura

faccio molta trazione

col braccio robotico

in modo che gran parte della muscolatura

viene strappata

pulisco sempre la punta

in modo che lo strumento

abbia al massimo la sua funzione

non sono costretto a fare coagulate

lunghe a causa del

dello schermo dei tessuti coagulati sull'uncino, qua ci sono delle fibre arcuate ancora, vi

dicevo prima stavamo dicendo che l'afferrista ha preparato anche una soluzione di adrenalina

per eventualmente per fare emostasi lungo la miotomia. La misurazione quando la fate

Per vedere la lunghezza esatta della miotomia.

Allora, l'abbiamo fatta prima.

La misurazione con i centimetri l'abbiamo fatta qualche minuto fa.

Ci siamo persi con l'immagine, probabilmente, perché qua c'era un po' di problemi.

Non te l'hai vista? Abbiamo introdotto un centimetro.

Purtroppo qui c'è mancata l'immagine.

Se volete la rifacciamo, eh?

Beh, casomai dopo, così vediamo l'attività e la lunghezza.

Noemi, ce l'abbiamo ancora al centimetro e l'hai buttato via.

Qua ci sono delle fibre.

Immagino che questo paziente non abbia avuto dilatazioni pneumatiche precedenti.

No, no, no, niente.

Né botolino né dilatazioni.

Ma se vede, qua, se no sarebbe stato molto più complesso.

Avremmo avuto molto aderente tra le fibre e la sottomucosa.

Invece è un paziente vergine.

Ok, rifacciamo la misurazione, Andrea.

come vedete abbiamo più o meno 6 cm di esofago e per lo stomaco siamo andati giù un paio di

centimetri. Bene, si vede bene. Voi fareste diverso, aumentereste la miotomia? Io mi comporto

in genere sui 7,2 quindi 6,2 siamo lì. Ti sembra appropriata? Assolutamente, la parte bassa sullo

lo stomaco direi che è quasi a posto, in alto si può andare quanto vuole ma non è

quello, mi pare che sei perfetto come misurazione.

Ok, quindi passiamo al controllo endoscopico a questo punto.

Sono d'accordo, anche perché così ti dice l'entità, soprattutto nella parte bassa,

vedi se c'è qualche fibra che ti conviene fare e soprattutto quanto sotto il cardio

a 6.

Pronti con l'endoscopio?

Andrea?

Andrea.

Ok, togliamo un centimetro. Aspetta, andrò a farlo passare. Ok, pronti.

Nel frattempo ti chiediamo quanti accessi usi, perché chiaramente con il robot non vediamo l'esterno.

Adesso abbasserò, dalla console posso regolare praticamente tutto, stiamo facendo l'intervento con l'XI, vedete posso abbassare la luce, tra poco vedremo l'endoscopio entrare, quindi abbassando la luce vediamo meglio le fibre.

e se vi interessa anche la disposizione dei trocar in questo sistema robotico, non so

quanti di voi magari hanno usato i vecchi sistemi, io vengo da Spoleto dove ho lavorato

per 10 anni con il dottor Casciola e abbiamo usato i sistemi robotici praticamente tutti

tutti quanti dall'inizio, dal 2003. Prima c'era tutta una filosofia sulla disposizione

dei trocar, ognuno aveva la propria teoria, ognuno utilizzava disposizioni. Adesso con

l'XI tutto questo è finito, in genere i trocar si dispongono in una linea retta, qua

l'abbiamo disposta in linea retta sull'ombilicale trasversa e più abbiamo messo un accessorio

sotto questa linea

quindi la disposizione

di trocar è molto standardizzata

per l'XI

questo facilita molto

l'apprendimento

e l'utilizzo del robot

io lavoro qua

a Pesaro da quasi due anni

nella mia equip

ormai ci sono

almeno quattro

chirurghi

in grado di operare autonomamente

con il robot e forse merito anche del sistema robotico diverso perché facilita moltissimo

l'approccio a una chirurgia robotica, l'assenza di conflitti delle braccia, errori possibili

nella disposizione dei trocar, quindi si sa che per la chirurgia sovramisocolica si mettono

sull'ombelicale trasversa con il robot girato verso la testa, con il BOMA si chiama, del robot girato verso la testa

per la chirurgia rettale si dispongono trasversalmente a destra, per la chirurgia del colon destro trasversalmente a sinistra

e quindi è tutto facilitato, questo secondo me ha grandemente facilitato anche l'apprendimento dei miei colleghi qua

Siamo partiti nel fine febbraio 2017 quando è arrivato il sistema robotico e attualmente

oltre a noi della chirurgia, che siamo partiti immediatamente, adesso la patria dei leoni

la stanno facendo gli urologi, lavorano tantissimo, arrivano alle tre prostate giornaliere, i ginecologi,

quindi c'è un utilizzo completamente multidisciplinare della macchina e ciò è avvenuto in un battibaleno,

perché ne ha anche due anni.

Allora, abbasso la luce così possiamo vedere bene l'endoscopio che entra,

Questa è la luce al minimo, come vedete manovro tutto dalla console, non c'è necessità che il personale vada a toccare i comandi che sono presenti sulla colonna laparoscopica del robot.

boh, abbiamo qui tutto touch screen, sembra tipo un iPhone, ecco abbiamo abbassato, aspettiamo

che l'endoscopista ci faccia vedere l'esito della miotomia, com'è venuta, vediamo se

ci sono delle fibre da sezionare ancora, vedete questo è il margine di destra, il

margine sinistra della miotomia, vediamo molto bene, e qua abbiamo il vago che ci passa sopra,

Vediamo bene, aspettiamo la tua endoscopista che ci faccia vedere se è completa la miotomia, che sembra completa, nel frattempo ti chiedo, mi hai detto già all'inizio che hai fatto una DOL giustamente?

Sì, facendo sempre la dora sulle miotomie, sì, sempre. Ho visto in letteratura, ha riportato anche qualche autore che fa le Nissen, però dall'ultima consensus conference di cui si parlava prima, dell'International Society for Disease of the Esophagus, ho visto che anche sulla consensus la votazione per l'esecuzione di una Nissen dopo miotomia mi sembra che era sull'8% dei partecipanti.

è una scelta tecnica ormai che pochi adottano

io credo che il Goldstaden sia la DOR

ricordiamoci che però c'è anche gente che oltre alla Nissan fa la Toupée

perché c'è la scuola di Swanston

che continua a fare le Toupées con risultati decenti

anche se comunque io sono un pautore per scuola della DOR

ok sta arrivando l'endoscopio

mi dicono a che punto sei?

aspetta Andrea

vieni giù piano piano

Ah, ci sono degli ingesti?

Sta dicendo l'endoscopista che sta venendo giù piano piano perché ha incontrato ancora degli ingesti,

quindi sta pulendo l'esofago e sta arrivando.

Abbiamo fatto un transito nel preoperatorio anche o no?

Eccoci, lo vediamo che si sta gonfiando.

Eccola, sì, vieni giù piano piano, sei sulla miotomia adesso.

Piano piano, puoi gonfiare un pochetto, gonfia gonfia perché sennò dopo ti fai... ok gonfia, brava, brava, stai verso la parete posteriore, gonfia un pochetto così vediamo le fibre, mi sembrava che va bene.

Credo che sia la dottoressa che ti debba dire da dentro se più che altro che da fuori, è lei che ti deve dire credo se transilluminando sei a posto o meno.

meno. Vedete qua c'è qualche fibra che non ho sezionato. Io mi faccio condurre molto

di solito dall'endoscopista stesso che mi dice da dentro se è completa la miotomia

o c'è qualche fibra perché è molto difficile secondo me da fuori dire e valutare. Scusa

ti sento male da Roma

che io preferisco di solito

mi senti?

mi senti? pronto?

si ti sento

stavo considerando che io preferisco di solito

far valutare

farmi dire direttamente dall'endoscopista

se la miotomia è completa

perché da fuori è difficile

valutare la completezza

da dentro come ti sembra?

non vedo le visioni motori

anche se ci sono parecchi indetti

ok perfetto

ascolta, vedi se è dilatato bene

l'esofago terminale sulla miotomia

come va?

ok, l'endoscopista ci conforta

ci aspiri bene lo stomaco adesso che esci?

sulla miotomia rimango qui?

si e sgonfia lo stomaco

si può entrare anche poco più dentro

così ce lo sgonfi bene perché è gonfissimo

troppo gentile, grazie

come sempre, grazie, perfetto

puoi uscire, grazie

grazie tante

ok, adesso

Adesso cambiamo gli strumenti, questa è la bipolare, la monopolare se ne vanno, introduciamo i portaghi, due portaghi.

In genere voi come la fate la plastica, che fili usate?

Guarda io uso dei bicril, tre punti a destra e tre punti a sinistra.

Noi in genere usiamo per le ricostruzioni qua, per le plastiche del giunto, usiamo un prolene.

Sai che in robotica è un filo molto usato perché scorre molto bene, in genere è molto resistente perché adesso le braccia robotiche, parlo per chi è magari agli inizi, sono molto potenti, esercitano una grossa forza e a volte è difficile percepirla con l'occhio, bisogna farci un po' l'abitudine.

e il prolene devo dire che è un filo

che sostiene molto bene

la tensione

quindi ci permette insomma di fare nodi

in sicurezza

assolutamente d'accordo

mentre in laparoscopia può cambiare un po' il discorso

si perché in laparoscopia lo senti

lì c'è la sensazione

quindi puoi usare quello che vuoi

qua invece è un po' più complessa

la cosa

infatti ti do ragione

non c'è il discorso di assorbibile

riassorbibile

in quanto non è quello

se uno ha esperienza di redo

capisce bene che dopo due mesi

lì si è cementato tutto indipendentemente dal filo

quindi

è solo un discorso di resistenza

del filo

assolutamente

vedo che hai preso il pilastro

hai preso il pilastro come primo punto

ho preso il pilastro

prendo stomaco, pilastro

e miotomia

grazie eh

grazie tante

per la disponibilità

adesso sono

si fa

il nodo

si provano tutte le tensioni

per farlo

in modo giusto

e può essere

più facile

anche tagliare

tagliare l'ago

specialmente in robotica

l'ago che è molto utile

la paroscopia

per i nodi intracorporei

qua

grande

grande

grande funzione

non ce l'ha

però

se no qui ci mettiamo

si taglia

cosa

tira fuori

andiamo veloci

ok

tagliamo Andrea

quanti punti metti di solito a sinistra? 3, te quanti ne metti? Assolutamente 3, sono sufficienti,

vedete come in chirurgia robotica forse più che la paroscopia l'aiuto al tavolo ti cambia la vita.

assolutamente

adesso il primo punto

lo prendi anche col pilastro di destra?

sì, sì, sì

assolutamente sì

vedete che anche l'utilizzo

della sezione dei vassi brevi

facilita molto la mobilizzazione

del fondo gastrico

arriva ovunque

scusate ma il portaghi

non è il migliore strumento da presa

che possa esistere, robotico

perfetto, grazie Andrea

sente il sottofondo musicale lo sentite sentiamo il silenzio ma va bene invece c'è sottofondo

musicale perché ho visto che da un po a tutti i gusti stanza l'operatoria rilassa molto la

musica. Te la usi? Io non la uso però sono d'accordo, certa bella musica vale

la pena sentirla anche in sala operatoria, rilassi. Ah, qua ormai ci sono le playlist

e tutto, siamo organizzatissimi. Complimenti.

Aspetta, faccio il nodo e poi faccio la bipolare.

Ascolta, voglio mettere un punto a coprire l'oiato, sopra, con la valva anteriore, oppure voi fermate qua?

A me sembra che sia venuto molto bene quello che avete fatto.

Una bella la DOR non coprirà mai tutta la miotomia, perché la DOR non può coprire tutto,

perché la parte lenta non la può coprire, quindi tu hai fatto una donna assolutamente corretta

e avete fatto un bello intervento.

Ci fermiamo qua? Non metteresti altri punti?

Io personalmente mi fermerei, altrimenti ti tiro un pochino.

No, no, anch'io.

No, però visto che c'è qualcuno c'ha l'abitudine di mettere anche un punto magari tra la valva anteriore e l'oiato.

Ma l'hai già messo sul pilastro di destra, per cui è più che sufficiente secondo me.

Va bene, così sia.

questa è una valva che ti funzionerà bene

sicuramente

tanto sapremo sempre i romani

sì, beh

sulla DOR

tu avrai

posso fare uno qua, io copri qua lo stomaco

sì, questo potresti

sì, potrebbe essere un bel punto

dai, un tino

per coprire

questo qua sotto assolutamente, sono d'accordo

quello sopra magari ti tira

no, quello sopra non c'è

questo qua è ottimo

Va bene, adesso il paziente verrà risvegliato e tornerà a reparto, dopo un piccolo periodo qua il ricoveriruno dove viene risvegliato e si va.

Grazie tante, penso ci vediamo più tardi.

Pronto?

Complimenti, avete fatto un intervento veramente bello.

Grazie.

Complimenti prima a te e alla tua equipe.

grazie, grazie

grazie a tutti

grazie, a più tardi

a più tardi, ciao