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24° CAD anno 2013 E. JOVINE Bologna pancreasectomia open moderatore: Costanzo Natale
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Stava dicendo che un paziente...
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Allora, se mi sentite io presenterei i casi clinici.
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La sento bene. I casi quanti sono?
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I casi sono tre.
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Sì.
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Il primo paziente è un paziente di 57 anni, normotipo, peso corporeo di 67 kg,
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con altazza di 170 cm, un BMI di 23.4.
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Il paziente è stato sottoposto a PTCA per pregresso IMA, ha avuto in passato episodi di FA parossistici ed affetto da diabete mellito di tipo secondo con un trattamento con insulina sottocute.
1:00
A seguito della comparsa di algia ai quadranti superiori dell'addome e calo ponderale segue i seguenti indagini diagnostiche, ecografia addome completo evidenzia un aumento volumetrico della testa del pancreas, secondaria la presenza di neoformazione rotondeggiante di circa 36 mm di diametro e poi a completamento diagnostico l'attacco addome con mezzo di contrasto.
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che evidenzia una tumefazione e disomogeneità della testa del pancreas
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con marcata ectasia del dotto principale del pancreas per tutto il suo decorso
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e di alcuni dotti secondari della testa.
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La neopropazione è a contenuti ipodezzo come dai PMN di tipo primo
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di stato avanzato e inoltre con comito un centro ipodezzo di 36 mm
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a livello della testa, probabilmente con la vena forte extrepatica che appare trombizzata
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parzialmente. È stato eseguito un ecoendo FNA che conferma il quadro evidenziato all'attacco
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e poi è messo in evidenza questa disomogeneità della testa del pancreas, del processo immucinato
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con dilatazione del dotto principale, con diametro massimo di 17 mm, quadro a fare compatibile
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con una neoformazione cistica pancreatica, IPMN main duct type di circa 20 mm.
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Gli esami di laboratorio preoperatori sono questi, e questo è il primo caso clinico.
2:52
Bene.
2:52
Adesso presenterò il secondo caso clinico che è nella sala 4, vedete comunque le slide?
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Sì, questa è la slide di prima, del primo caso credo, questa è la slide di quello che ha già descritto.
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Scusi, il paziente della sala 4 è un paziente di 57 anni con altezza di 177 cm, 96 kg di peso, un BMI superiore a 30.
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Ho pazienti per testo in trattamento farmacologico con antagonisti dell'antidensina A2. Nel 1997 sono stata sottoposta a resezione leale per carcinoma neuroendocrino con settorectomia posteriore destra del sesto e del settimo segmento per secondarismo da carcinoma neuroendocrino.
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Successivamente esegue dei cicli di radioterapia e durante il follow-up esegue un'ecografia
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a dome completo che evidenzia un fegato ad ecostruttura disomogenea con multiple formazioni
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nodulari sfumatamente ipoecogene come da lesioni ripetitive e a completamento diagnostico
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esegue una colonoscopia.
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A livello del ceco si evidenzia una lesione compatibile con neoplasia vegetante di diametro
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superiore a 5 cm. L'attacco addome conferma il quadro epatico evidenziando le multiple
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lesioni sostitutive del secondarismo, è un focale espessamente eccentrico della parete
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cecale in assenza di lesioni focali solide a carico della milza, del pancreas, del rene
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e dei surreni con apprezzabili linfonodi nel vettaglio mesenteriale. Queste sono le immagini
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di TAC e inoltre a completamento diagnostico è stata inoltre eseguita una risonanza magnetica
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che conferma la presenza di queste multiple lesioni focali solide localizzate a carico
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di entrambi i lobi come da lesioni ripetitive della patologia di base.
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Voi pensate a quella di base iniziale?
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L'evoluzione nodulari nello studio dinamico con mezzo di contrasto non mostra un segno di ipervascularizzazione in fase arteriosa e inoltre è stata eseguita sulla scorta dell'attack addome la volumetria epatica.
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Per cui abbiamo un total liver volume sulla base appunto del body surface area di 1959 cm3
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e poi sui segmenti primo, secondo e terzo il future liver reman di 384 cm3
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Il rapporto tra future liver reman e total liver volume è del 20% e il rapporto tra future liver reman e body weight è di 0,4, secondo l'algoritmo di Votay.
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Siamo al terzo passo per ora, adesso la parola al professor Iovine che sta eseguendo l'intervento chirurgico.
6:54
Del primo caso?
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Sì esatto, del primo caso, siamo in sala 5 e successivamente verrà evidenziato il secondo.
7:04
Ho capito, va bene.
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Buongiorno a tutti, mi sentite?
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Sì, ti sento benissimo, sono Costanzo Natale.
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Ciao. Grazie di averci coinvolti in questa performance.
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Allora, il caso l'avete visto?
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Sì.
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Adesso io ho appena aperto la retrocavità degli epiplom per vedere il pancreas che si vede bene qui sotto.
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Infatti lo vedo.
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Qui si vedono, cominciano a vedersi le formazioni cistiche della testa.
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Sì, li vedo.
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Adesso io se volete posso descrivere pian piano quello che faccio, poi tu se vuoi per cortesia mi interrompi appena qualsiasi domanda tu voglia fare, così la facciamo un po' interattiva, se no diventa noiosa.
7:57
A me non dà fastidio sentire le vostre voci, anzi mi fa piacere, quindi fatevi tutte le domande che volete.
8:05
Ok, stiamo staccando, stiamo staccando, vedete questo qui è la mia destra, il colon, se vedete male ce lo dite anche, questa mia destra è il colon, questo è il pilore in questa sede, quindi concludiamo il distacco, arriviamo sulla gastroepiploica, l'origine della gastroepiploica,
8:37
che è questa, si vede anche bene
8:42
adesso la facciamo vedere anche meglio
8:44
tra qualche minuto
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questo strumento è un ricasciurre, vero?
8:54
no, questo è l'ultracision
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e l'harmonic in focus
8:57
si, mi senti?
8:59
si, e questo qui è il focus
9:01
mi senti? pronto, prova
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non ti sento
9:09
aspetta che provo
9:10
mi sentite? aiuto
9:12
guarda che non si sia spento
9:15
tu mi senti?
9:18
io sì
9:20
aspetta un attimo che pare che si sia staccato
9:23
senti?
9:27
sì, adesso ti sento di nuovo
9:30
volete metterlo nella mascherina
9:31
secondo me è più comodo
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o sul telino, mettilo in alto
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mettilo sulla mascherina
9:37
così mi senti?
9:42
sì, adesso ti sento
9:43
questo strumento che tu vedi qui è il focus
9:46
sì
9:46
è un armonico
9:48
è l'ultracision focus
9:50
è l'ultimo
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E' comodo nella dissezione perché ti consente di fare anche dissezione, non solo la sezione, ma puoi usarlo anche attivando la lama come disettore, che è abbastanza comodo.
10:08
Questa è l'Ansa DL, vedete?
10:10
Sì, la vedo bene.
10:12
Questa è l'Ansa DL, questa è l'origine della gasta epiploica.
10:14
Sì, signore.
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La visione è abbastanza impegnativa dal punto di vista del volume e anche i suoi rapporti con la vena porta sono abbastanza vicini.
12:27
Adesso affrontiamo i vasi pylorici, la via biliare.
12:38
Ditemi se vedete bene.
12:40
Sì, stiamo vedendo bene, sì.
12:46
Se ti vuoi fare portatore di qualche domanda dall'audience.
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Io credo che qualcuno dell'audience sta vedendo, per cui se vuole fare qualche domanda la credo che la farà.
13:00
Senso hai già programmato il tipo di intervento che devi fare?
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Sì, teoricamente in questo caso, essendo il paziente ad ebete con insulino dipendente e avendo un IPMN,
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quindi una lesione che molto probabilmente è multilocalizzata, l'intervento ideale è la pancreasetomia totale.
13:20
La conservazione della milza, che di solito facciamo in questi casi, dipenderà molto dalla situazione anatomica della porta, della sua eventuale infiltrazione e in quale sede, che valuteremo in corso.
13:34
Questa è l'apertura del piccolo mento, questo è ancora il panco sottostante, qui si affiorano i lacisti, adesso andiamo a legare i vasi pylorici, cercheremo di fare l'emostasi, i vasi pylorici, i passalacci.
13:58
qui l'ileo è molto attratto
14:01
questo è l'infundivo della colecisti
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è un edema piuttosto importante
14:06
e l'ileo è molto attratto
14:08
quindi sarà una cosa interessante
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sono linfatici
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quando avremo
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nel particolare
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se volete abbiamo anche un altro tipo di telecamera
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molto più performante
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lascia
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questa è una vena
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questo non è un bel segno
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la vena piuttosto emorragica
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vuol dire che effettivamente
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c'è un'imprevenzione
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credo che non sarà facile
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non credo che sia stata
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all'FNA
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per crearlo ma che dovrebbe la sua patologia di base
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eh sì, penso a Dio
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non ti sento?
18:18
ok, allora
18:19
danni
18:22
questi sono i vasi
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pilorici
18:34
adesso li vediamo
18:39
benissimo
19:39
no, un 4-0
19:43
tutto quello che si tocca
20:19
Matteo si vede?
20:20
si adesso si vede
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allora questo è il piloro
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esattamente questo
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lo vediamo bene
20:28
adesso io cerco di staplerarlo
20:32
si
20:34
perché io cerco
20:40
diciamo che nel 95%
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sia il duodenocefalo
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che il planca di ottenere totali
20:47
si facciamo la conservazione del piloro
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ormai da diversi anni
20:52
che di principio
20:54
non sacrifichiamo più un piloro
20:56
anche se è già legato
21:00
lo facciamo lo stesso
21:02
in realtà la gastric block era già legata
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ma la ripassiamo
21:46
il microfono mi tira sempre
21:49
quando mi muovo
21:50
me lo tiro giù
21:51
non so, è il filo che tira
21:55
non è il microfono
22:14
dammi una clip
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vediamo se riusciamo a strappare il piloro
22:31
dammi una
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Grazie.
25:26
Matteo se vuoi mettere il VITOM, se ti sembra che vada, adesso mi sistemo un attimo, forse
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sminciare ogni tanto su questo, non ti sentiamo bene, sminciare ogni tanto su quello, quando
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faccio i particolari vedi tutto, abbiamo un regista, il dottor Serenari, è un grande
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Il grande registro è andato direttamente da Cinecittà.
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Adesso è cambiata la ripresa, credo che sia migliore questa.
26:50
Meglio?
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Dai un tampone dopo, quando apra la ripresa, prepariamo.
30:16
Ok, adesso facciamo la viabiliare.
30:22
Adesso stai rinascendo, hai finito di togliere alcuni cisti.
30:27
Sì.
30:28
Devi preparare la viabiliare principale.
30:36
come il calibro della via principale mi sembra aumentato di volume anche se il paziente non è
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non era non era sentato perché non era interito lo faccio vedere con l'attacco
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E' rubista, come se ci fossero tanti processi flogistici.
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La fai più in alto alla biforcazione?
33:33
Sì, la faccio più vicino alla biforcazione, se riesco a vederla.
34:51
che non sia qualcosa di ovviamente molto peggio di quello che abbiamo
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anche se l'FMA
35:08
è risultato negativo
35:11
voi mi insegnate che questo purtroppo
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infatti direi
35:55
nella sedia della porta c'è veramente molta confusione
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molto interessante
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andiamo avanti
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andiamo a esplorare la gastrodenale
36:43
si
40:40
senti? pronto non ti sento più
40:47
si? senti?
41:03
senti?
41:10
Allora, a che punto stai?
41:13
Allora, abbiamo sempre...
41:14
Questa è l'arteria epatica, mi senti?
41:16
Adesso la vedo.
41:18
Questa è l'arteria epatica, che probabilmente gira qui, dentro alla massa.
41:23
Ho capito.
41:23
Sto valutando se è liberabile, perché se la vena porta è infiltrata ci preoccupa poco.
41:30
Ma se è infiltrata la vena arteriepatica il problema comincia ad essere un po' forzato.
41:36
un po' forzato
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e allora sta cercando di capire
41:40
non facilmente
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perché un altro 6-0
44:52
verso il tripode per capire
44:54
se abbiamo chance di isolarlo o meno
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perché sennò diventa un po' critica la situazione
45:00
allora questa è la vena gastrica
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questa qui vedete?
45:07
si si la vedo
45:09
la vedo qui
45:10
adesso dovrebbe venire su
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Mi sembra libera quella, la vena sembra libera.
49:19
ringraziare il mio aiuto
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che mi ha schedulato questo caso
49:24
sempre di aiuto
49:25
per presentarvi a un audience
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raffinata come voi
49:30
ricorderò dopo di ringraziarlo personalmente
49:35
4-0
49:35
è pure giusto
50:29
non va più distrutturato
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non ce l'avete successo?
50:32
no no era la crepa
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sangue da pino, asmalto venoso
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Sto andando a vedere se la porta qui sotto
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Sì
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Probabilmente quelli sono
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i risultati di questi fatti
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di fiammatoria
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che potrebbe essere
57:00
non è la sua sede più
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potrebbe essere la pancreatica
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la pancreatica dodenale potrebbe essere
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la sarei aspettata più centrale
57:15
però
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la visione attrae tutto
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può darsi
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la sarei aspettata qui
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però può darsi che
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la situazione
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sembra che si comincia a intravedere bene
57:34
l'arteria epatica
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la cosa strana è che
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è chiaro che se questo è tutto cancro
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stiamo discutendo vero qualcosa poco interessante perché sono mezzi a riprendere un pezzettino
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mandare stessa mandare un pezzettino volevo avere un pezzo che fosse congruo perché non
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ci mettesse dei dubbi capito perché se poi mi viene negativa ma ho sbagliato il pezzo
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e vedere magari se è più facile
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e fa per dire
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ragazzi prepariamo
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un estemporaneo per il cuore
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per un altro
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peri arterioso
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peri epatica
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si vede bene adesso
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questa è l'arteria epatica propria
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se questa è la gastroenale
1:00:15
questa è la propria
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certo che è molto originale
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Grazie.
1:03:01
Una tecnica in questi casi un po' alzardata, pericolosa, è legare l'arteria gastroenale,
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tagliare il pancreas in due e fare la parte cefalica alla cecca sulla porta,
1:03:17
tagliandolo alla cecca sulla porta in modo tale da poterlo fare un tuo stage.
1:03:20
Però è chiaro che è una via di non ritorno, quindi quando sei partito per questo,
1:03:26
non so se mi avete sentito, dopo non puoi più tornare, tieni.
1:03:30
È un bel chiaro, è chiaro che non si può più tornare.
1:04:14
qui ci stiamo avvicinando
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al piano della porta
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sto cercando di capire
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se c'è uno spazio
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dove posso muovermi
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per vicino
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perché la TAC sembrava vicina
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ma non completamente
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interessata
1:04:52
quindi dovremmo capire se è canto
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perché questo è l'unica
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il problema è che è difficile valutare il piano di crevaggio
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che è dalla porta
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anche perché abbiamo un FNA
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lo fai l'idol negativa
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però tu sai che
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lo fai l'idol purtroppo
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anche se devo dire i nostri sono molto
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molto bravi però
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anche loro hanno
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c'è un fatto che è una
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lesione della testa del pancreas che non
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fa l'ittero e che non
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dilata la via biliare
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molto probabilmente non è maligna
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è vero
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l'aspetto proprio
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Grazie.
1:19:55
Non si vede bene, è sul margine posteriore adesso.
1:20:07
Ho fatto una cockerizzazione, questa è la cava, anche sulla cava c'è un tessuto.
1:20:19
È difficile che sia tutto neoplastico.
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È un tessuto molto aderente.
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È un tessuto foggistico questo.
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Questo è un uomo giovane con tanta voglia di vivere.
1:21:02
Poveretto, ha chiarato a lungo.
1:21:10
Si sta alleggerendo, sì.
1:21:39
Forse è opportuno che aspettiamo lo stemporaneo perché...
1:21:43
Eh, almeno sappiamo se è utile quello che stiamo facendo.
1:27:54
Eh, questa cosa qui guarda la mesenterica.
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Questa qui è il ramo portale e la porta all'interno del pancreas.
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Qui si intravede.
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Si intravede la mesenterica, si possono poi...
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si vede ma c'è un tessuto davanti
1:28:10
questa è la colica media
1:28:13
si, visto, si
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andiamo a cercare di vedere
1:28:21
se io intravedo qualcosa di
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venoso qua sotto ma c'è questo tessuto davanti
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sul quale si intravede
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si, si, si, si intravede
1:29:17
un po' laterali
1:29:19
per passare ci scivola
1:29:21
lungo la parete laterale
1:29:23
per quello dicevo qui
1:29:30
una chance di aprire il pancreas in due
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eh si, a questo punto si
1:29:34
Però il problema è la porta, la ricostruiremo con un graft, c'è spazio qui per ricostruire la porta,
1:29:44
c'è un tessuto di infatti che riusciamo a levare, perché fare un R1 così abbondante...
1:29:54
Dobbiamo aspettare adesso la risposta dell'istopago però.
1:29:57
I fonodi necrotici, guarda come sono, vedi?
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I fonodi necrotici, appoggiati sopra la porta, dietro la teglia.
1:30:24
Se c'è una tale diffusione...
1:30:32
Quello è il problema, se è così, se questo è neoplastico, stiamo facendo una battaglia senza senso, vale fargli una doppia derivazione e affidarlo alla radiochemia.
1:30:49
Devo dire che non avrei pensato, perché l'attacco è recente, di 4-5 giorni fa, possiamo mandare anche questo, grazie, il tessuto per riportare l'infono d'aria, infatti è molto recente.
1:31:07
Questo signore è giovane, molto motivato, ci ha chiesto veramente di fare tutto quello che potevamo fare, ma certo che si può fare tutto, però non so se si spira la porta, però con questa diffusione i risultati sono insufficienti.
1:33:18
la parete della porta sembra buona
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questa è la porta
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il tessuto davanti
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l'ho liberato un po' da questo tessuto
1:33:45
che è tutto linfatico sicuramente
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si è tutto linfatico
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adesso ho fatto un buco nella porta
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aspetta aspetta
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vedi sono passato
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è passato bene
1:34:30
e fai lì come sezionarlo
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e scollarsi la porta
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da di sopra
1:34:46
Questa è l'unica opzione se vogliamo provare a vagliare, se no bisogna rendersi, bisogna decidere, bisogna tirare i vagli da te, tagliare il pancreas e poi spagginarlo.
1:35:07
non siamo ancora in una via di non ritorno
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quindi teoricamente possiamo anche
1:35:12
fermarci e vedere l'estemporanea
1:35:14
quindi forse varrebbe la pena
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di aspettare l'estemporanea
1:35:17
anche se poi ti dico aspettando
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se viene positivo
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bene, ma se viene negativo
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credi che sia veramente negativo?
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beh, però ormai l'abbiamo fatto
1:35:35
dobbiamo seguire
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dobbiamo avere la fiducia di aspettare
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finiamo presto
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abbiamo un caso di là interessante
1:36:09
che è un cancro sincrono del colon con una partizione epatica, che è un caso abbastanza interessante.
1:36:19
Poi abbiamo un'altra partizione epatica qui, se vogliamo, dopo.
1:36:22
Io, di ricarmi al fuoco, vediamo.
1:36:34
A me non preferiate un'informazione cistica epatica da fare in video.
1:36:40
Un po' non chiara se è una cistica epatica o è una duplicazione con la cistica.
1:36:52
Non ho capito.
1:36:55
Sicuramente è solamente una cistipatica, noi speravamo nella pubblicazione.
1:37:01
Aspettiamo un attimo allora, facciamo così, aspettiamo un secondo la risposta del storico.
1:37:06
Tanto guardiamo la via biliare, se possiamo migliorare, lasciamola, abbandonala a te stesso.
1:37:13
Tanto quella bisogna utilizzarla comunque adesso, è sottile.
1:37:17
Sì è sottile, però insomma.
1:37:40
la biforcazione è circa
1:37:41
un centimetro e mezzo
1:37:43
sopra la
1:37:50
quale state facendo vedere
1:37:58
la luce al massimo
1:38:04
nel bighton
1:38:07
allora
1:38:08
la biforcazione c'è con un centimetro e mezzo
1:38:13
più su
1:38:15
io se riesco
1:38:17
me la vado a prendere un po' più in alto
1:38:18
poi ne taglio un pezzo
1:38:23
Sì, così si allarga la pancia, sì.
1:38:28
Mi sembra un po' più pulita la maglia.
1:39:04
Questo l'ho mandato per definitiva, maglia delle sezioni del biliare superiore.
1:39:38
60 cds, 66.
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Non è che la nostra maglia è più bella?
1:40:27
Anche perché l'abbiamo trattata un po' meglio.
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passa avanti
1:43:58
passa bene lì
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ecco qua
1:44:31
si sente
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questa è l'arteria
1:44:40
questa è la modesta
1:44:48
la porta qui sotto
1:44:49
di pulire un po' questa schifetta qui
1:44:54
per fare da
1:44:58
se dovessimo procedere con almeno un po' più di
1:45:04
entusiasmo
1:45:05
se no, vediamo
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notizia estemporanea
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se no ce la fai chiamare in sala
1:48:14
se vuoi
1:48:14
non è che poi aperto il pancreas abbiamo sempre il problema
1:48:18
del caos che c'è qui dietro
1:48:21
però insomma
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lo potremmo mettere a misurare
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aspettiamo un attimo
1:48:59
possiamo switchare sull'altra sala
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secondo voi o no?
1:49:08
Allora, ma flogistico viene fuori l'esame storico estemporaneo, ti senti?
1:49:13
Sì, ti sento.
1:49:15
È venuto infiammatorio.
1:49:17
Eh, io ci avevo fiducia.
1:49:20
Ok, aspettiamo il terzo che è quello vicino all'arteria, flogistico, hai capito?
1:49:31
È flogistico, questo ha avuto le pancretiti.
1:49:33
Questo ha avuto una pancretiti feroce.
1:49:38
Allora, aspettiamo il terzo e poi a questo punto temo che procederemo.
1:49:44
Penso proprio che lo sia.
1:49:49
poi il futuro è nelle mani di Dio
1:49:52
insomma
1:49:52
è come un roberto del tratto infiammatorio
1:49:55
è importante che sia nelle mani di Dio
1:49:59
non nelle mie
1:49:59
perché sai
1:50:01
vorrei essere io quello ad anticipare
1:50:03
la sua chiamata
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ma noi nel grande schermo vediamo voi
1:50:13
ah che bello
1:50:14
non vi vedo fisicamente ma vi vedo gli schermi
1:50:17
vedo la sala
1:50:18
ecco è già un fatto importante questo
1:50:40
è un intervento molto aggressivo
1:50:43
però è un ragazzo giovane
1:50:45
quindi dopo ne parleremo quando andiamo di là
1:50:47
anche quello di là sarà abbastanza interessante
1:50:49
Matteo quanto ci mette ragazzi la terza?
1:50:53
la terza l'abbiamo
1:51:10
è aperta l'acqua?
1:51:12
adesso sì
1:51:17
a Palazzini la sala è sempre piena
1:51:26
Palazzini
1:51:28
Palazzini numero uno
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sta là dietro le quinte
1:51:30
Giorgio è il numero uno
1:51:34
da dove guarda tutto?
1:51:41
dammi la bruscia
1:53:01
Ma quando si incontrano queste difficoltà, di solito è fuggistico.
1:53:05
È difficile la pancreatite.
1:53:09
Sì, sì, questa è la pancreatite.
1:53:12
Forse è più di una.
1:53:16
Guarda qua, su, portalo di là.
1:53:42
perché separare questo pancreas dalla splenica diventa difficile.
1:53:48
Non ti ho sentito, scusa.
1:53:51
Ho detto, penso che farai anche una splenectomia.
1:53:57
Sì, io, era l'idea principale di fargli una splen preservi, ma adesso non ci penso nemmeno.
1:54:03
E no, con tutti questi fatti logistici, separare il pancreas dalla splenica diventa...
1:54:12
Così è praticamente impossibile.
1:54:13
È impossibile, sì.
1:54:15
Io non sono all'altezza, mi dispiace.
1:54:18
Eh, ma non lo farebbe nessuno.
1:54:19
Non lo farebbe nessuno, credo.
1:54:30
definitivo
1:54:39
quando l'abbiamo separato
1:54:50
è un po' più facile
1:54:52
non molto
1:55:57
questo strumento è molto comodo
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così non stai impazzire
1:56:12
parlo dell'ultracision
1:56:14
non stai impazzire
1:56:15
a legare tutto
1:56:18
questa invece è la nuova
1:56:20
non so se la conoscete tutti ovviamente, quella elettrica. Non la conosco io ancora,
1:56:25
la sto vedendo adesso. Vedi è molto comoda, fa tutta da sola, basta schiacciare ed è
1:56:35
fatta per quelli deboli come me che non riescono a schiacciare forte, allora è molto comoda
1:56:42
perché ti evita tutte quelle manovre di trazione che fai quando spari magari sul tessuto più
1:56:48
dura o una sede di più difficile. Oggettivamente all'inizio credevo che fosse un po' per persone
1:56:57
deboli, diciamo così, e invece devo ricredermi a un suo perché. Finizziamo il tempo, tanto
1:57:15
questa manovra dobbiamo farla perché...
1:57:17
Sì, ebbè sì.
1:57:49
Tu basta che mi dici quando sono davanti con la testa e il resto va bene.
1:57:53
Adesso si vede benissimo.
1:57:55
Sì, ma abbiamo un regista che ti ho detto, l'abbiamo preso lì a Roma.
1:58:00
A Roma, a Cinecittà, è vero?
1:58:01
Sì, a Cinecittà, bravissimo.
1:58:09
Un giovane collega molto bravo che ha studiato da Buchler come si fanno i film e poi è venuto qui a insegnarci.
1:58:19
Anche questo è importante.
1:58:20
Se tu adesso inquadi la mia equip, sono tutti ragazzini.
1:58:31
E con quelli, se sono motivati, si lavora benissimo.
1:58:35
Sono tutti ragazzini, sono tutti giovani, tutti sotto i 40, qualcuno sotto i 30.
1:58:41
Che bello.
1:58:43
Anche l'afferrista, appena fatti i 40.
1:58:50
Beh, l'afferrista è più facile trovarla più giovane, i collaboratori no.
1:58:55
I collaboratori è un po' la parola un po' forte.
1:59:10
La cosa importante è che siano motivati.
1:59:13
Sì, no, loro sono tutti molto motivati, se no sanno che se ne possono andare.
1:59:22
Io sono democratico, molto.
1:59:28
Qualcuno ha tossito in sala, non ho capito se era uccelline o il risentimento.
2:00:29
questo strumento
2:00:31
è comodo, vedi che non ho dato ancora un punto
2:00:33
una bruciatura
2:00:33
ho visto
2:00:36
così come ho visto che
2:00:40
usi in maniera leggera la bipolare
2:00:43
si uso molto la bipolare
2:00:45
molto bene
2:00:47
uso sempre perché
2:00:52
tu sai che in tempi di spendere
2:00:55
review ogni tanto bisogna
2:01:00
adattarsi
2:01:01
certamente è comodo
2:01:05
Sarà comoda quando faremo i vasi gastrici brevi, vedrai, sarà molto mesenterica inferiore,
2:01:26
repere del legamento di Traez, elettrico un attimo, no no elettrico, in realtà se facciamo
2:01:49
solo un bypass questo non dovremmo farlo, ma noi siamo fiduciosi, ho bisogno di sapere
2:02:52
Grazie.
2:05:18
sarà anche che lo portiamo sotto
2:05:19
non fa niente
2:05:24
io rientro domenica
2:05:26
e noi decidiamo che dobbiamo fare il test
2:05:30
va bene?
2:05:32
si, dove sei?
2:05:33
non posso con quella...
2:05:37
no, ma vediamo se gli possiamo dare un'occhiata
2:05:40
prima di operarlo
2:05:41
ma sempre la settimana che viene
2:05:44
d'accordo? va bene?
2:05:46
d'accordo? ciao
2:06:09
mi sono distratto
2:06:11
tutto negativo listologico
2:06:14
quindi a questo punto abbiamo deciso di
2:06:17
di completare l'operazione
2:06:20
anche perché era il lipo nodo negativo
2:06:26
col tessuto periaterio negativo
2:06:28
a questo punto probabilmente è tutto
2:06:31
è tutto negativo
2:06:33
c'è ragione il malato di voler vivere
2:06:37
c'è ragione il malato
2:06:40
è molto motivato
2:06:43
anche prima di omettarsi
2:06:45
ci ha fatto anche un po' di tenerezza
2:06:49
vedendo tutte queste persone
2:06:50
le telecamere
2:06:51
fate tutto quello che potete fare
2:06:55
è stato molto commovente
2:06:58
queste sono le cose che ci gratificano
2:07:04
se vedete male ce lo dite
2:07:23
no, stiamo vedendo bene
2:07:25
questa è la porta ovviamente
2:07:30
questa qui
2:09:04
Sì, sì, adesso.
2:10:16
un po' il campo non si vede niente
2:10:24
adesso va bene
2:10:26
allarga lo zoom
2:10:27
dove siamo?
2:10:28
siamo là?
2:10:30
adesso va bene
2:10:34
su quale siamo?
2:10:36
su quello là?
2:10:36
perfetto
2:10:39
dammi una pinza
2:19:24
Sto cercando di capire che la mesenterica non faccia un giro eccessivo, qualche volta può succedere quando è stirata.
2:19:34
Forse qui ci sono già, ecco qua.
2:19:37
Dovrebbe di no, però sai com'è, non dovrebbe più in là.
2:19:42
Eccola qua, eccola qua.
2:19:43
Sì, sì, ve l'ha vista.
2:20:11
Un po'.
2:20:30
Un 4-0, piccolino, come?
2:20:34
No, dammi un 4-0.
2:27:43
Non credo che sono vassi venosi tributari della Mesa Inderica Superiore, questi che sanguinano così.
2:27:55
sarà anche una pancreatite
2:28:04
però è molto brutta
2:28:10
è vero
2:28:11
andiamo avanti
2:28:12
questo la portiamo via
2:28:16
dopo adesso vediamo il pancreas
2:28:18
poi facciamo la toletta
2:28:21
facciamolo qui
2:29:03
o dalla minza
2:29:05
o dal centro
2:29:08
Adesso io ti rivolgo un po' i vasi, se riesco, i vasi brevi, poi dopo decidiamo.
2:29:25
Anche i colori, non so voi, ma a me sembrano belli.
2:29:27
Sono buoni i colori qui, eh? Sono buoni. Adesso, in questo momento, sono perfetti.
2:29:35
Comprecetti, quando guardi, eh?
2:29:44
Considerando che siamo in anatomia patologica, abbiamo scherzato, sembra quasi un essere umano vero, eh?
2:31:23
Vengono bene i basicastrici brevi con questo strumento.
2:31:26
guarda che bello
2:31:28
molto comodo
2:31:30
invece che metterci lì a fare i passalacci
2:31:33
e legarli
2:31:34
diventa indaginoso di più
2:31:35
così è più comodo
2:32:02
si sta svegliando
2:32:13
si sta svegliando
2:32:15
ecco perché
2:33:31
Quelli che dalla splenica vanno, la parete posteriore dello stomaco.
2:34:09
Questa è la gastrica sinistra, quella è la splenica.
2:34:12
Sì, eccola lì.
2:37:24
Dammi la codice.
2:37:26
Dammi un 6-0.
2:43:10
della testa
2:43:11
scusa?
2:43:16
ho detto la flogosi non è soltanto della testa
2:43:19
anche qui guarda come è attaccata
2:43:22
infatti
2:43:25
questa signora
2:43:27
ha deciso di farci aprire fino alla fine
2:43:30
noi lo ringraziamo per questa opportunità
2:43:33
che ci ha dato
2:43:34
sempre in diretta
2:43:38
e mi devo ricordare sempre di ringraziare
2:43:41
il mio aiuto
2:43:43
che mi ha isolato il caso
2:43:48
e diciamo che ha trovato quello giusto
2:43:52
ha trovato quello giusto
2:43:53
e io devo trovare le parole giuste
2:43:56
per ringraziarla
2:43:56
e ci mettevo
2:44:01
un'endogia vascolare
2:44:02
di solito no
2:44:07
no perché a lei piace
2:44:08
dargli il punto e poi gli metto anche
2:44:10
gli piace dare un laccio e poi gli metto anche un punto
2:44:12
un pavido
2:44:15
Non c'è dubbio che questa sia l'arteria splenica, però devo dirvi che quando la chiudo,
2:44:43
mi è venuto un attimo un dubbio sull'arteria epatica, però sai com'è, adesso lo chiudiamo
2:45:05
subito, pulsa quando ho la clampata, qui si vede un po' più chiaramente, tieni così,
2:46:07
vedete come si vede bene il tronco, non so se lo vedete, io lo vedo, questa è la splenica,
2:46:16
la gastrica è questa qui sotto
2:46:18
adesso la isoliamo un attimo
2:46:19
è così
2:47:02
questa è la splenica
2:47:03
quella verticale è la gastrica di sinistra
2:47:10
e quella sotto è la gastrica
2:47:13
solo pulire un po' per qua
2:47:36
ok, reghiamo l'arteria
2:47:38
basta l'accio
2:47:45
no no, non lo so, aspetta un attimo
2:49:42
vediamo la vena sprenica e poi andiamo nel retroferito nero e forziamo via
2:50:00
dovrebbe essere questa
2:50:02
io cerco di regalarla sempre dopo l'emergenza
2:50:09
dell'esenterico interiore
2:50:15
l'esenterico interiore
2:50:16
sì, se riesco
2:50:19
Adesso se la vedessi, prima l'avevo vista, questa qua, questa qui, questa qua, questa qui dovrebbe essere quella, la possiamo già legare serenamente.
2:51:41
Questo si chiama punto della buonanotte, non perché si fa di sera ma perché speri di poter dormire.
2:52:04
Senza che ti chiamino perché sangue.
2:53:00
guarda che bella
2:53:01
hai visto sui vasi brevi come è stato
2:53:08
sì, bello
2:53:10
certo che si può fare anche senza
2:53:12
la chirurgia si poteva stare
2:53:16
pure prima che non esistessero
2:53:18
queste cose, però
2:53:19
sono più comode
2:53:23
poi se è meno emoragico il paziente teoricamente
2:53:32
rischia di farlo sanguinare meno
2:53:35
magari se riesce a chiudere
2:53:36
anche due linfati, c'è anche mezzo
2:53:38
qui c'è il sorreno
2:53:42
qui sotto si è visto
2:53:47
eccolo qua
2:53:48
si è aperta la vena
2:54:02
la vena sprenica
2:59:37
Ecco qua, vedete?
3:00:41
Allora, vediamo un po' se sanghiano qualcosa, vediamo un po' di fare la luce a posto, no, mettete a posto la luce, qui sotto siamo a posto perché qui abbiamo la porta con questo tessuto,
3:01:13
però a questo punto io sono molto perplesso
3:01:15
se fare un'asportazione
3:01:18
gli vedrò dei linfonodi
3:01:19
ma fargli proprio una resezione portale
3:01:21
un tutto negativo
3:01:23
mi sembra un po' eccessivo
3:01:23
no no no
3:01:24
credo proprio di no
3:01:26
eh sei d'accordo?
3:01:27
si sono d'accordo
3:01:29
perché insomma
3:01:30
ti aiutano anche
3:01:33
forse neanche togliere altri linfonodi
3:01:35
ma perché guarda è brutto
3:01:37
sanguignamente
3:01:38
è un fatto più estetico
3:01:42
Il presupposto è che è negativo per il tumore, se con l'inclusione fosse diverso togliere qualche altra cosa non ha senso, se è anche così per l'inclusione si stanno bene là.
3:02:39
Splendido quello strumento per la porta
3:02:41
è bello
3:02:42
è stato disegnato per quello
3:02:48
ma non lo è
3:02:48
quello è stato disegnato credo per la pelvi
3:02:53
renale
3:02:54
sono in grado di purtroppo di
3:02:59
però fa bene questo lavoro
3:03:07
certo che è un brutto
3:03:08
è un gran brutto
3:03:10
l'imponuto questo
3:03:53
Questa è l'origine alterna esenterica. La vedete?
3:03:58
Sì, sì.
3:04:00
Questa è l'origine alterna esenterica.
3:04:07
Scusate, non ho capito, scusate.
3:04:12
Lo ho letto.
3:04:26
Sì, rispetto a come sono stati.
3:04:45
Allora, vediamo questo, poi basta.
3:06:59
il retroportale, il retroportale, il retroportale, il retroportale, il retroportale, il retroportale.
3:07:03
Dammi un puntino, va.
3:07:40
Allora, io sparerei adesso il surgiflo, vedo?
3:07:54
Adesso solo come antilinfostatico.
3:08:23
è vero
3:08:25
è vero?
3:08:27
è vero
3:11:19
stai sotturando la mucosa
3:11:35
pronto?
3:11:38
stai sotturando la mucosa, la sera muscolare
3:11:40
si faccio un'estroflessione
3:11:43
fisso l'estroflessione a luce
3:11:46
fisso la
3:11:47
la mucosa, la sera muscolare
3:11:50
così si estroflette
3:11:51
adesso io la farò in continua
3:11:56
allora mi accomodo
3:11:59
ti faccio vedere, con l'estroflessione viene più comoda
3:13:20
sì, 6-0, PDS in continua
3:13:34
indipendentemente dalla grandezza del lume
3:13:36
anche il virsum
3:13:37
faccio così
3:16:14
facciamo parte del camice
3:16:18
tu hai già fatto il pano
3:16:20
hai fatto l'anastomo
3:16:30
qualcuno ti ha visto di là
3:16:42
magari se ti ha visto possiamo
3:16:56
prendere una pinza e spostarla
3:16:58
in questo caso
3:17:33
dimostriamo di non aver fatto dei danni
3:17:35
tutto bene
3:17:43
usi un filo a due aghi
3:17:46
usi un filo a due aghi
3:17:50
sarebbe meglio
3:17:51
ma no, uso un filo a due aghi solo perché
3:17:53
il filo a due aghi
3:17:55
che il cui calibro è lo stesso ha un ago più gentile
3:17:59
Allora se usassi un filo d'ago, userei un filo unico, ma così devo usare due fili perché l'ago è un Vision Black e purtroppo è un po' morbido, in alcune bibliarie è un po' rigide, la presenza di un ago sottile si piega, allora uso questo qui che è sempre un 6.0 PDS però ha l'ago un po' più robusto, però ci tocca di usare due fili purtroppo,
3:18:27
purtroppo, perciò non è che sia una tragedia
3:18:29
anche perché avete visto, non è che ci si mette poi
3:18:36
no no
3:18:37
non bene
3:20:10
l'anzara
3:20:19
la fissi alla parete addominale?
3:20:22
no, l'ho fissata al fegato
3:20:25
l'ho fissata al fegato
3:20:27
al fegato perché così
3:20:29
se dovesse tirare un po'
3:20:31
perché si gonfia per motivi diversi
3:20:33
la trazione non avviene
3:20:35
sulla
3:20:37
sull'anastoma
3:20:38
se di solito avviene sul laterale
3:20:40
questa cosa non la faccio quasi mai
3:20:46
però oggi il sangue mi inchia un po'
3:20:48
e allora
3:21:13
allora
3:21:17
questa che è autorizzata è la prima anzianale?
3:21:21
sì, la prima
3:21:22
dove è sezionato
3:21:25
sì, praticamente la prima
3:21:27
dammi un punto d'accordo
3:21:28
dai Matteo
3:22:13
un altro punto
3:22:53
Adesso a 60 centimetri circa da questa facciamo uno stomaco con lo stomaco.
3:23:04
Fai una defunzionalizzata o no?
3:23:07
Scusa ma non ti sento ogni tanto.
3:23:08
Ho detto fai una defunzionalizzata o no?
3:23:11
No, no, no.
3:23:15
Un'omega.
3:23:20
Praticamente sì, la terminale là faccio così e la bocco con due termini laterali su questa assertiva.
3:23:28
Mi potevi dare quello con le alette?
3:25:19
Allora, dai da coprire qui.
3:25:25
Dottore, ha aspirato lo stomaco?
3:25:29
Sei pronto col sondino da naso interale?
3:25:32
Un minuto e te lo puoi montare.
3:26:10
Dammi le due spatole.
3:26:12
iniziamo la divulsione pilorica
3:26:58
anche nell'altra sala
3:26:58
io non so adesso che collegamenti
3:27:03
ci danno
3:27:06
io fra dieci minuti
3:27:09
vado di là
3:27:10
se riusciamo a fare questa partizione
3:27:13
è meglio
3:27:17
se mi collegano adesso
3:27:19
mi fa piacere di continuare a vedere
3:27:21
questa cosa
3:27:22
la sala dovrebbe essere collegata
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Non so se sei collegato tu.
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Non sono collegato io allora.
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Allora adesso vedo come si trova quest'altra sala.
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E in alto ti ringrazio.
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Ti ringrazio a te.
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Complimenti davvero.
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È stato un caso un po' particolare.
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Oggi è andata...
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È stata una bella operazione anche per questo.
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All'inizio non pensavo che venisse poi via facilmente.
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Beh, ma qui poi si vede l'esperienza in un certo tipo di chirurgia.
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E anche un po' la fortuna.
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Tante belle cose e complimenti di nuovo.
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Ciao, grazie, a dopo allora.
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Ciao.
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Io intanto vado avanti e qui finisco.
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Chiedi a loro se collegano di lato.
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devi dire all'ingegner
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non so chi
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5 minuti
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ma erano collegati loro prima
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e allora dobbiamo spiegargli tutto
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allora ascolta un poco
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può darsi che
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non mi pare che sia collegato
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con Bologna
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altre sale
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allora può darsi che ci ridanno
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questo stesso monitor
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che abbiamo adesso e che ci risendiamo
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adesso vediamo
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va bene, dopo allora
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ciao, grazie
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dallo a qualcuno
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se levo la mima, dallo a qualcuno
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ti riservo un attimo
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io posso
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io vine
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sono sempre collegato con Bologna
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