G. MORETTO Emicolectomia Sinistra + RAB per neoplasia sincrona del colon + retto

Peschiera del Garda, buongiorno.

Buongiorno, buongiorno.

Buongiorno, benvenuti.

Io sono qui chiedendo al tecnico della regia del professor Palazzini.

Volevo sapere che intervento fate.

Allora, noi facciamo un'emicolettomia associata a un'ARAB per una duplice neoplasia.

Ok.

Se può cominciare, se avete delle slide, potete cominciare.

Benissimo.

Con la presentazione.

Iniziamo allora a illustrare.

Allora, noi siamo a Peschiera del Garda in provincia di Verona, sul lago di Garda, chiaramente.

Il caso che presentiamo stamattina è relativo ad un uomo di 69 anni

con riscontro occasionale di un sangue occulto fecale

per cui ha eseguito successivamente una colonoscopia

con un riscontro di una neoplasia estesa per circa 10 cm con margine inferiore localizzato a 40 cm dal margine anale

e in uscita evidenza di un tumore di circa 5 cm di estensione craniocaudale con margine inferiore localizzato a 8 cm dal margine anale.

È stata sottoposta la marcatura endoscopica della lesione colica in modo da essere identificata al lato dell'intervento.

È stata quindi effettuata un'attacca, stadiazione che ha escluso lesioni secondarie, ha confermato le due lesioni coliche rettale.

Per quanto riguarda la risonanza, invece, come potete vedere dalle immagini, la neoplasia è stata identificata come una neoplasia T4A senza localizzazioni a livello linfonodale.

valutato dal team multidisciplinare è stata esclusa una trattamento neoadiuvante ma ha portato direttamente alla chirurgia.

Per quello che riguarda noi, l'equipe è composta da me che sono il dottor Moretto, poi c'è il dottor Crecciun, la dottoressa Ridolfi, c'è il nostro strumentista Minelli, anestesista Mascia e Sara Paluga anche la nostra anestesia.

L'intervento sarà svolto, mi spiace per voi, ma per noi è norma farlo in 3D, per noi è una pratica abituale sia negli interventi eseguiti in elezione che negli interventi eseguiti in urgenza.

Quindi direi di partire, come vedete sulla pancia ci sono due punti segnati che sono quelli che vengono effettuati, è la marcatura che viene effettuata dalla nostra enterostomista prima dell'intervento abitualmente per il confezionamento di una ileostomia di protezione

O per un eventuale, se dovesse servire, confezionamento di una colostomia. Chiaramente sono delle marcature che vengono effettuate da personale esperto perché queste cose non devono essere effettuate in sala perché a seconda della posizione del paziente ci possono essere delle pieghe cutanee che poi possono condizionare notevolmente la qualità di vita del paziente e addirittura costringerci a prendere poi delle decisioni di spostare l'estomia.

Il primo accesso è un accesso che facciamo sovra umbilicale, il primo peritoneo lo induciamo direttamente con il trocar sotto visione, è un trocar particolare dotato, adesso noi lo attacchiamo direttamente al gas, mi attaccate l'insufflazione, mi abbassate l'insufflazione un po' che dopo la facciamo mettere.

e poi mi fai partire l'insufflazione

è un'insufflazione che avviene lentamente, progressiva

non badate all'immagine che essendo in 3D è un po' complessa da interpretare

ma ormai noi ci siamo abituati

andiamo piano piano nell'introduzione

quando si supera lo strato interno, il peritoneo

si aspetta un attimo, come vedete delle bollicine

questo è indice del fatto che sta avvenendo sta entrando il gas nella cavità peritoneale e poi

introduciamo il restante e quindi estraiamo il tutto possiamo alzare l'insufflazione ok adesso

facciamo mi spegnete le luci abbassiamo il letto facciamo un'esplorazione preliminare non so se si

sono collegati i commentatori intanto noi procediamo cerchiamo di fare entrambi i compiti

Si conferma che il fegato sapevamo all'attaccare essere stato pulito, altre problematiche non se ne vedono.

Adesso mettiamo il secondo trocar da 12 in fossiliaca destra, mettiamo il terzo trocar operatore e il secondo trocar operatore.

Bene, di fatto è un trend di 12 gradi e una lateralità destra di 8 gradi.

Bene, allora vediamo già la marcatura effettuata, era stato segnalato che la marcatura è stata effettuata 3 cm sopra cranialmente alla lesione e 3 cm distalmente alla lesione colica.

Ci liberiamo un po' tutto. Come vediamo è un bel paziente. Allora se tanto mi da tanto questa sembra essere quella craniale. Questa è la neoplasia e non c'è dubbio. Bene evidente.

Andiamo a vedere la lesione rettale che in teoria dovrebbe essere localizzata proprio, diciamo che non ha sbagliato la risonanza perché infiltrazione peritoneale, quindi ci sta a essere un 4A, infiltrazione peritoneale c'è.

Ok, benissimo. Bene, allora, per abitudine noi facciamo prima uno scollamento, andiamo sul retto, adesso ci stacchiamo questo perché magari ci crea qualche disturbo durante l'effettuazione, chiedo se c'è qualcuno collegato, se no io continuo a parlare.

purtroppo come da nordico non sono un grande charliero non riesco non ho una grande parola

sono abbastanza taciturno durante gli interventi ma mi sforzerò stiamo utilizzando uno strumento

a radiofrequenza munito di una lama che ha un taglio uno strumento che secondo lascio a voi

giudicare poi lo vedrete abbastanza direi abbastanza veloce anzi molto veloce rispetto

ad altri strumenti comunque direi che gli strumenti miglior strumento è quello che

si sa utilizzare meglio secondo me di sicuro ha una velocità d'azione una capacità emostatica

non da poco ok fatto un po di scollamento adesso qua il sigma se ne va su quindi noi

andiamo a cercarci l'inserzione del meso che direi essere questa chiedo se c'è qualcuno

collegato andiamo avanti poi magari quando si collegheranno descriveremo di nuovo il caso tra

un po metteremo l'altro trocar da cinque così non sono proprio solo luigi mi senti salvatore

salvatore o benvenuto benvenuto usami ma ho avuto degli impicci con il computer ha dovuto

buttare fuori il primario utilizzare il suo guarda ho avuto anche io molti problemi ieri per il

il collegamento ho fatto molta fatica comunque benvenuto allora ti ripeto non so se hai sentito

le premesse che abbiamo fatto cioè si parla di una neoplasia a 40 centimetri dal margine anale

adesso io te la faccio rivedere è stata marcata sopra e sotto ci aspettavamo un discendente

l'attacco non era così facilmente interpretabile come vedi è una neoplasia una discreta neoplasia

del sigma, perché questo alla fine è sigma, marcatura cranialmente, marcatura distalmente,

è un paziente che viene da un'altra regione, non sono marcature che abbiamo fatto noi, sono stati

diretti. Non del Trentino spero. Non del Trentino, no, no, no, no, no, del Trentino non ne arrivano,

Posso dirlo? Ne arrivano, ma insomma dai.

E poi c'è una neoplasia rettale, il cui margine inferiore è localizzato a 8 cm dal margine anale e alla risonanza l'hanno descritto come un T4A e in effetti ci sta perché si vede che il peritoneo è preso.

Dicevo che da punto di vista della risonanza non erano segnalati linfoadenopatie sospette, è stato valutato da un team multidisciplinare sempre in altra sede, in altra regione e è stato mandato direttamente alla chirurgia non ritenendoci fossero i criteri per procedere a una terapia neoadjuvante.

E direi che sostanzialmente...

Giusto, volevo chiederti come mai hai marcato la neoplasia, quella del sigma discendente, sia cranialmente che caudalmente, visto che tanto c'è anche un tumore del retto.

Sono d'accordo con te, me l'aspettavo una domanda del genere da qualcuno, giustamente, perché me la sono fatta anch'io, ma l'ho giustificata col fatto che non ho trovato giustificazioni. Meglio marcata due volte piuttosto che non marcata.

Allora, c'è da dire che delle volte le marcature sono abbastanza fallaci e se ne marcano una sola ti viene da piangere perché devi chiamare l'endoscopista in sala, devi chiamare, gonfiare l'intestino e tutte le problematiche connesse al fatto di avere poi un'insufflazione intestinale che ti determina una distensione e tutti i problemi connessi.

Quindi avendola marcata due volte, insomma, perlomeno una delle due dovrebbe funzionare. Ecco, però darti una spiegazione poi reale, scientifica del fatto non so dartela. Se vuoi una spiegazione scientifica. Se ti accontenti di questa...

Va benissimo questa, guarda, assolutamente.

Allora dicevo che noi abbiamo fatto, non so se hai visto, un primo peritoneo direttamente con trocar, un trocar che è munito di un foro in punta a cui viene attaccato direttamente l'insufflazione e che appena supera il peritoneo inizia a gonfiarlo.

Dopo di che abbiamo messo gli altri trocaro operatori che alla fine probabilmente, adesso noi partiremo, adesso ne abbiamo tre, i due che sto utilizzando io che sono uno da 12 sulla mano destra e uno da 5 sulla sinistra.

Ora, voi vedete in 2D, ma noi stiamo lavorando in 3D perché è nostra abitudine ormai da parecchi anni utilizzare esclusivamente il 3D per interventi sul colon, retto, stomaco, su rene.

o insomma diciamo che l'unica cosa che non facciamo in 3D sono le colecisti

ma sostanzialmente non perché non abbia un'indicazione

ma per il fatto che queste ottiche non costano poco

e avere 4 o 5 ottiche disponibili in una mattina è un impegno economico

che secondo me non vale la pena per fare una colecistiche

fin dei conti è un intervento

non dico semplice perché in chirurgia è meglio non dire mai semplice

Vieni smentito cinque minuti dopo, però è un intervento molto frequente, a cui sei abituato la visione 2D. Devo dirti che adesso per me fare un colon in 2D mi metterebbe abbastanza in difficoltà.

Ci può capitare quelle volte che magari la seconda colonna 3D è utilizzata da qualcun altro, magari di avere la necessità di una seconda colonna 3D per un'urgenza eccetera e non possiamo utilizzarla. Devo dirlo, io mi trovo in difficoltà e così tutti i chirurghi che lavorano con me. Ormai sono talmente abituati che sembriamo quasi dei viziati.

Siccome tu sei estremamente veloce, magari mi sono perso qualcosa, ma tu inizi sempre con l'approccio latero-mediale?

Allora, diciamo che io ho iniziato così la chirurgia laparoscopica, tramutando quella che era l'esperienza della chirurgia open.

No, allora, delle volte parto da laterale, delle volte parto da mediale. Mi piaceva farlo vedere così perché magari ai più giovani, partendo così, si fa vedere bene le strutture che sono poi quelle che bisogna stare molto attenti.

e a mio avviso partendo da laterale si ha meno rischio di andarle a lesionare soprattutto quando

non fai patologia oncologica ma magari fai patologia infiammatoria dove i piani sono

completamente sfalsati e non sono più i piani originari per cui magari l'uretere adesso non

voglio dirti che non è mai successo perché mi porterei una iella pazzesca però però te lo dico

Di aver problemi con ureteri non è mai successo. Poi, come dico sempre agli specializzanti che noi abbiamo qua e tutto, che vedono chiaramente magari un modo di approccio differente dalle sedi in cui sono abitualmente, bisogna saperle tutte, cioè bisogna saper fare approcci mediali, bisogna saper fare approcci laterali, bisogna sul colon destro saper andare dall'alto, dall'esterno, dal basso,

Cioè, bisogna conoscere un po' tutte queste tecniche, perché possono sempre venire utili.

Non so cosa ne pensi, ma si sa che...

No, beh, è questione un po' di come si è abituati.

Certo.

Cerco sempre l'approccio mediale, di iniziare medio laterale, sinceramente.

No, no, ma giusto.

Così ho imparato e così cerco sempre di...

Ma giusto, giusto.

Non pretendo mica di aver ragione, ci mancherebbe altro.

Ma non è quello che poi dipende appunto come uno è abituato, come si trova meglio o altro.

No, però volevo chiedere, siccome hai detto cambio, vedo, roba del genere, per cui una cosa che decidi è una strategia intraoperatoria.

Sì, sì, sostanzialmente sì.

Allora, perché un po' guardo anche com'è la neoplasia, se è una neoplasia magari che non è attaccata alla parete o che posso partire da mediale, mi viene forse più agevole.

Se invece è una neoplasia che è attaccata a organi, devo cercare prima di avere il controllo bene della situazione e quindi la cosa più semplice che mi viene è andare dall'esterno.

Comunque, guarda, ti devo dire, è sostanzialmente una questione di abitudine.

Allora, io mi ricordo, anni fa avevo fatto un corso da Morino a Torino e anche lui all'epoca aveva questo tipo di approccio latano-mediale, poi non so se appunto con gli anni le cose cambiano perché uno vede un po', cambia, coincide in maniera diversa, insomma.

Ma non c'è dubbio, non c'è dubbio.

aspetta che mettiamo

una cosa che io invece faccio

dimmi dimmi scusa

no niente stavo pensando

al tipo di come instauri

il pneumo

io cerco sempre di farlo

a meno che non sia un paziente particolarmente

avviso con tecnica open

e l'introduzione del primo trocar

preferisco partire con tutti i fattori

scaramantici messi a posto

e poi vedere cosa succede

ma guarda noi usiamo sia questa

Questa metodica che il Veres. Dirti la verità che io ricordi di aver fatto un pneumo open, ma non sto scherzando, non ho ricordi. Però probabilmente anche perché sto diventando vecchio inizio un po' a rimbambirmi e di conseguenza non mi ricordo le cose.

Però devo dire la verità, io entro direttamente anche negli occlusi, anche nei pazienti plurioperati, chiaramente ci sono delle metodiche da adottare per poter entrare in determinati pazienti, però difficilmente faccio una tecnica open.

No, forse mi viene in mente, è vero. L'ultima volta mi è capitato su un paziente, qui dovevo fare una colecisti, che era stato operato in precedenza per un colon con varie complicanze.

Mi ha detto che era rimasto ricoverato per circa tre mesi perché l'addome era stato lasciato aperto, messa a vac, poi messo una rete per la parocele.

Ecco, lì non mi sono proprio sentito di andare direttamente. Sono andato a cercarmi la protesi, perché non sapevo neanche, avevo guardato un po' le immagini di TAC, ma sai, la TAC vede e non vede in determinate cose.

Scusa, nella presentazione stavo ancora cercando di far funzionare il computer. La neoplasia del retto a che distanza è la margine anale?

A 8 centimetri, da quello che è riportato alla risonanza si misurano 8 centimetri.

Ha fatto una neodiumante?

No, no, ti dicevo che aveva fatto una valutazione multidisciplinare nella sede da dove è venuto insomma e avevano escluso un trattamento neodiumante. Non ti sento più, non so se ci sei.

No, ci sono, ci sono, ti stavo solamente guardando, stavo semplicemente guardando e ti dico, io a questo punto i basi per cui l'arteria mesenterica superiore, la piene e quant'altro, quelle le ho già identificate, prima di approcciarmi giù in basso, la parte vascolare.

Io vado prima giù in basso perché non mi fido mai di sezionare l'arteria per il fatto che poi magari, poi magari sono tutte flippe mie, magari mi accorgo che devo fare qualcosa di differente e l'arteria non ce l'ho più e mi condiziona un po' gli atti successivi.

Non penso che cambi molto se non il fatto che magari ti disturba un po' avere l'arteria tra i piedi ancora non svincolata insomma.

Per cui Gianluigi la telecamera 3D supplisce al fatto di quell'angolata che puoi girare, ruotare, cambiare.

Tu dici, allora questa qui è una 30, ci sono le 0 e le 30. Allora diciamo che il problema della 3D è quello che, prova a ruotarla, se tu vedi, se tu giri questa telecamera ti capovolge testa piedi e quindi perdi un po' quello che è l'orizzonte.

Allora, adesso ci sono nuove 3D che invece ti aggiustano l'orizzonte elettronicamente, cioè tu giri la telecamera e automaticamente te la porta come se fosse orizzontale, sostanzialmente.

Ah però, direi che sei pulitissimo, mi valgono le fatte ma neanche una goccia di sangue.

Ti sento abbastanza con difficoltà.

sei pulitissimo

neanche una goccia di sangue

adesso me l'hai chiamata

mettere un po' di pressione

mi conosci

la pressione

magari

un evento in diretta è sempre una cosa

un po' particolare

una cosa è operare di fronte a chi

ti aiuta tutti i giorni

e la cosa va in scioltezza

altra cosa è operare

neanche cerchi

l'uretere, nel senso che

hai scollato

se il piano è quello

di l'uretere sotto

non ci provo neanche a vedere

dove è

io non lo ricerco

devo avere la verità, non lo ricerco

se tu segui il piano corretto

non ti da

non lo trovi

Poi lo vedi, alla fine lo vedi, perché dopo una sbirciatina gliela dai, ma se segui il piano corretto, insomma, l'uretere è sotto.

Ovvio, è quasi dall'altro lato.

Eh sì, ma secondo me ti sento male perché sei in mezzo alle Dolomiti.

Facile.

Ti stai collegando direttamente dai campi da sci.

si infatti sono qua in cima

a Cerminze

un po' nevigato, un po' hanno sparato

guarda io ieri sera

ho cacciato

mamma mia se mi sente mi uccide

ho mandato mia moglie di corsa a fare

il Dolomiti Super Ski

per l'inverno visto che c'è la neve

perché era l'ultimo giorno

delle offerte quindi

adesso non vorrei

essere cacciato io

dall'ufficio turistico trentino ma più che neve

è già fatta una derischiata

ma io confido sulle vostre

grandi capacità di innevamento

artificiale

ah ecco

mi raccomando però quando vieni su

fatti vedere

ovvio ma non in ospedale

ovvio

per cui adesso

stai arrivando sull'arteria

sto andando sull'arteria sì

visto che me l'hai chiesto

ok piano ortico

qua vediamo i nervi

ti dirò mi piace

perché è un approccio diverso

da quello che si vede

usualmente

non vorrei mica che facciamo

sempre le stesse cose

ogni tanto bisogna cambiare

nella vita, tu sai bene cosa vuol dire

esatto

ma lì in sala non c'è nessuno che conosco

ormai sono cambiati tutti quanti

ormai quelli che c'è

forse vecchi

Non so se Stefano, tu te lo ricordi?

Quanti anni è che sei venuto via da qua?

Più di dieci, sicuramente.

Sì, sì, sì, sicuramente più di dieci.

E allora forse sei arrivato, ecco, l'unico...

14 anni.

Diciamo che Stefano è qua dentro il più vecchio, ad occhio...

Sì, sì, gli altri non erano neanche nati.

Purtroppo, ma ti rendi conto che quando dico queste cose mi scompenso?

io a sentirle figurati non ci penso mi scompenso guarda c'è la nurse che c'è oggi a l'età di mia

figlia sicuramente quanti anni hai sarà no è un po di più un po più vega allora sono ancora

No, dico che è lì con la pinza, ma no, no, parla con...

Allora, si diceva prima che io non vado a cercare l'uretere perché poi alla fine te li trovi...

Cioè, tendine dell'oxos, i vasi, l'uretere, come vedi, insomma, se si rispettano i piani...

No, ti dico, non lo ricerco mai, veramente, non lo ricerco mai.

Poi spero di non dover ricorrere al nostro urologo che è bravissimo, per carità, bravissimo, lo sai bene laparoscopicamente, ma se posso insomma evito di coinvolgerlo, diciamo che preferisco essere coinvolto io piuttosto che…

ovviamente

per cui anche adesso ti sei visto

l'arteria, te la sei isolata

hai fatto finta di niente e continui

adesso te la leggo

guarda stavo valutando una cosa

onestamente, vedi che ho la colica

sinistra qui sopra

tipo ieri ho fatto

una neoformazione

che è

stata data come benigna

Ma insomma non lo so, io non ero sicurissimo, per cui ad esempio ieri ho fatto una resezione, era un retto prossimale e allora a quel punto lì ho fatto, siccome era benigna, ho isolato la mesenterica, ho fatto una linfadenectomia tutta attorno, portata fino all'emergenza della colica sinistra.

Ho lasciato attaccata la colica sinistra, ho clippato sotto la colica sinistra e ho portato via i linfonodi della mesenterica e il resto dell'arteria e poi ho fatto l'anastomosi.

Ecco, qui non mi dispiacerebbe, visto che adesso guardiamo la neoplasia, forse potrebbe starci anche l'asportazione di lasciare lì la colica sinistra.

forse, non lo so ancora

dammi

sull'anastomosi

che è mai capitato lasciando la colica

sinistra che poi porti giù

il moncone colico

e tiri per cui decidi di insegare

in un altro momento

ma il che vada la taglio in un secondo tempo

cioè se lascio

se in effetti

quando vado a

portare giù il colon

non arriva non è che lo sai bene non si può lasciarlo sotto tensione e a quel punto lì è

inevitabile che taglio tutto e faccio come si fa in una emicolectomia sinistra insomma cioè non è

che si può star lì e fare i sofismi cioè bisogna andare a letto e stare tranquilli cercare di

po fastidiosa non è proprio piano come si vede ma è perché probabilmente lui è molto magro e

quindi è un po più il toll del gerota sembrano essere un pelo più adesivi da una lunghetta che

la mettiamo là sotto infatti ti stavo dicendo adesso se usi mai d'arte si può come ripetere

un po per aiutare nello scollamento quando si più che sono perfettamente d'accordo la

uso sostanzialmente per tenere per evitare di fare quello che ho appena fatto cioè di bucare

il meso vedi che poi ti fa sanguinare allora uso la garza per sollevare tutto vabbè per chiaramente

per pulire il campo ci mancherebbe altro ma per sollevare il tutto mi viene molto più insomma

adesso ti dimostrerò magari il contrario però ma sono le solite queste lunghette no vero ok

Ok, sono più brutte queste.

No, no, sono brutte perché sono in tessuto o non tessuto queste.

No, fanno più grip le altre e tutto lì.

Ma no, ma guarda che è stesso, dai.

È una garza, adesso è una garza.

Vedi che questa roba qua mi fa...

Mi dà fastidio.

Ok.

Vero, vero.

Bene, dai, facciamo quell'azione tanto agognata.

E tu, se il paziente lo permette,

continui a operare

solamente tu senza utilizzare

aiuti, trazioni

quant'altro

non ho capito, è scappata la clip

no no, se il paziente

lo permette

non è che uno come scuola

mette un altro trocar

in modo da tenere

il collo

scusa, c'è già il trocar ma non l'ho utilizzato

ah

perché vedevo che mi arrangiavo da solo

ce la fai, hai ragione

Aspetta che te l'aiuto perché poverina lei è contraria, testa è il contrario, prendimi qua, te lo passo io ora, aspetta, ti aiuto, ok, perfetto, grazie.

Vedi quello che ti dicevo, se tu hai già liberato tutta l'altra parte.

Sì, una volta fatto il vaso arrivi tra me.

Esatto, ma sì, va bene.

Penso che sia solamente questione di abitudini.

Bravo, bravo, bravo, bravo.

facendo medio laterale

ti direi la stessa cosa

nel senso una volta che mi sono liberato

ho fatto sotto la fascia e ho scollato tutto quanto

vado a sinistra e mi trovo

già aperto tutto quanto

sai cosa mi dà fastidio?

che mi tocca anche darti ragione

ogni tanto

comunque sappi che sei tra i pochi

che me lo dai

ah si? beh va bene dai

no no ok dai

il sesso maschile me lo dà molto più spesso

ok molla pure

torniamo giù

allora andiamo avanti col nostro retto

me lo prendi qua

ok

adesso pensavo che andassi sulla flessura

dai fammi fare

fammi fare sto retto

ti dispiace

assolutamente scherzi

oggi

anzi con piacere

era un pezzo che non ti vedevo operare per cui è stato veramente mi hanno mentiti più a peschiera

quando è cosa allora ti invito per un aperitivo molto volentieri guarda ti dico io faccio in

maniera completamente diversa vederlo in questo modo è estremamente interessante grazie so che

sei costretto a dirlo assolutamente no ma l'hai ancora offerto l'aperitivo appunto no se no non

lo vedi più quell'aperitivo capito spingo un po il trocar se non ci arrivo che fatto fatto

quel posizionamento dei troca iniziali e quello che standa si mette sempre angolo equilatero sì

esatto sempre quel ma se poi alla fine è quello poi sai che diventi isoscele equilatero scaleno

dipende molto molto dipende vedi che so anche la geometria ti volevo dare vedere che dipende

molto anche dal fatto di com'è più o meno lungo il paziente insomma c'è una serie di fattori però

diciamo che è quella la posizione da questo strumento è molto bello e carino si mi diverte

sai che bisogna

divertirsi anche

perché sennò diventa veramente triste

la giornata

esatto

molto veloce

poco fumo

posso garantirti che è velocissimo

proprio veloce

ovviamente come tutte le macchine

bisogna avere un pilota

che le guidi

che le sfrutti al massimo

però

non so se l'ho detto prima

Prima quando, cioè sei ricollegato quando l'ho detto, mi tieni, mi molli questo, mi tieni sulla plicca e prima infatti ho detto che secondo me lo strumento migliore è quello che il chirurgo conosce meglio, un pelino più in qua, ok grazie, e quindi ecco quello è lo strumento migliore indubbiamente.

Poi è chiaro, se tu mi paragoni una forbice, ma poi io ho visto, guarda ti dico, ho visto chirurghi utilizzare la forbice per fare mesoretti in maniera estremamente eccellente, c'è tuttora chi non utilizza strumenti a energia avanzata ma utilizza esclusivamente l'uncino ed essere veramente, cioè, io ho la capacità ancora di commuovermi a vedere queste cose qua.

è bello nel senso che una chirurgia fatta se tu adesso se ti ricordi quando siamo stati a

besinstock tantissimi anni fa ti ricordi come operavano open cioè i rettili facevano open

con quelle valve di saint marc pazzesche che abbiamo tirato come i matti per tanti anni sia

io che te esatto come è cambiata io ogni volta ci penso questa cosa adesso mi hai fatto venire in

in mente quel periodo

ti sposto un attimo

che arrivavano giù in basso

soprattutto a Besic, sto con Hilde

con forbice

bravo, esatto

esatto

ma magari lo fanno

beh Hilde non penso, dai adesso che faccia

ancora però

non so, non ho idea

aspetta che finiamo qua

che mi tira un po' lì davanti

così ce lo scogliamo meglio dove vediamo

Allora dammi un attimo una pinza, due secondi, diamo un po' un'occhiata a tutto quanto, ok mi dai di nuovo il buoyant, vedi che sono concentrato oggi.

Diciamo che sei sul pezzo.

Eh, ma no, ho dato un messaggio chiave a Mischa qua e lui mi ha capito. Tu mi capisci. Sì, ce la fai? Mettiti qua dietro, dai. Anche a pinza aperta, guarda. Apri la pinza, gira dall'altra parte, forse viene più comodo. Perfetto, come fosse una spatola. Perfetto, bene, grazie.

E avete tanti specializzanti?

Abbiamo, quanti ne abbiamo, quanti sono adesso? Sei tu, Cecilia, quattro specializzanti da noi, poi ce ne sono due in pancreatica, due in vascolare, uno in vascolare.

Ah ma siete completamente divisi allora adesso rispetto...

No, allora siamo un unico dipartimento, però le specialità sono chiaramente separate perché diciamo che siamo uniti sostanzialmente per quello che riguarda le attività comuni, cioè le guardie, le reperibilità, poi le sale, per dirti noi abbiamo due sale lunedì, una il martedì, allora no aspetta perché dimentico che abbiamo anche la senologia, mi spiace perché non è, abbiamo sì, due sale lunedì,

Due al martedì, due al mercoledì, una al giovedì, una al giovedì, due al venerdì e questo per la generale.

E poi la pancreatica ha una sala tutti i giorni, recentemente anche il venerdì.

La vascolare, sono tre sale sostanzialmente.

Parliamo di sale mezza giornata e noi non parliamo di sale continuative, perché diventa un po' alienante,

visto che poi noi siamo i nostri numeri

nel senso come persone a parte gli specializzanti

che tra un po' sono più numerosi

dei dipendenti

per cui per me uno specializzando

a tutti gli effetti

adesso non si può dire assistente

una volta si chiamava assistente

a tutti gli effetti un assistente

veramente deve fare tutto

perché qua ci servono

devono imparare

bene e fare

sostanzialmente e per imparare devono fare assolutamente spero di non dire

cose stupidate non so bella cecilia non mi dirà niente adesso poi mi dirà

qualcosa di nuovo allora adesso tagliamo qua poi mettiamo la manina perché

secondo me sennò diventa difficile difficoltoso incisione anteriore del

d'agras cambi da un uomo donna si bella di la donna è sicuramente un pelo beh allora è più

agevole indubbiamente la pelvi femminile e non c'è dubbio sarà perché anche noi siamo molto più

confidenti per il fatto che lavoriamo molto coi ginecologi per le endometriosi dove diciamo che

la pelvi non assomiglia più alla normalità perché lì bisogna proprio ricostruire l'identità della

della della pelvi femminile nelle endometriosi infiltranti severe però ecco sicuramente rispetto

la donna è più agevole ecco sia perché ha pelvi grande sia perché non c'è da farsi tante

problematiche con le vescichette seminali perché non ci sono quindi allora mettiamo una manina

sopra no no non quello lì ma è quello lì è uno strumento banale ma complicatissimo da

utilizzare se sbagliamo rotellina si smonta tutto e ci tocca recuperare i pezzi ok ti

faccio aspetta che ti aiuto un attimo ti sollevo questa chiudi la un pelo chiudi la brava basta

semplicemente che ecco lì sopra benissimo ok vai cecilia era benissimo un po meno un po meno così

così mi fai vedere il piano, perfetto, ok, allora andiamo avanti, questi interventi sarebbe,

tu lo conosci il professor Ruotolo Salvatore? Professor? Ruotolo, se tu vai l'anatomista,

il chirurgo anatomista, lui sarebbe utilissimo in queste cose qua per descrivere tutte le fasce

che veramente ha una conoscenza

enciclopedica

fai conto che

in un paio di corsi

è da paura

si fa paura

il problema è che mi fa sentire un ignorante

ebbè

allora sentirsi ignorante è piacevole

perché, no piacevole insomma

tra virgolette

perché ti dà lo stimolo per andare

per cercare di approfondire la materia

perché se no noi come categoria siamo abbastanza

presuntuosi

E pensiamo sempre di sapere tutto. E lì casca l'asino. Ti dico che una volta mi è arrivata da recensire un articolo su una tecnica che non avevo mai sentito. Ho cercato dappertutto, ma ti giuro, dappertutto, ho fatto ricerche, tutto, non la trovavo.

insomma preso dalla disperazione l'ho chiamato una domenica mattina e lui mi ha detto sì mi

ricordo qualche anno fa di avere visto questa cosa sul volume di poi non mi ricordo è insomma

da lì a due ore mi ha mandato tutto a una memoria che impressionante impressionante

un'altra persona

che ho conosciuto così un poco

è John Nicholson

è un altro soggetto

un altro

veramente impressionante

dove ti dici

cavolo

io l'invidio

tra un po' alla sera

alla sera non mi ricordo neanche

la strada di casa delle volte

intanto andiamo avanti

chiacchieriamo

procediamo

Mi dispiace perché sei costretto in uno studio, in un ospedale e immagino tu non possa fumare.

Sto cercando di smettere.

Bravo, bravissimo.

Assolutamente.

A me quello strumento sta piacendo, per carità ripeto, lo stai usando benissimo, il misuretto sta venendo che è una cosa bella, sembra veramente pulito senza cucchi.

però è veramente

questa è la vescichetta

ho risparmiato di dirlo

non voglio offendere nessuno

sarebbe interessante

riuscire a vedere come vedi tu

col 3D

guarda io penso

veramente

allora ti invito

mi piace un sacco però

ti invito

non lo si apprezza

salvatore allora o vieni qua o se no ti invito al corso cadaver lab che ha organizzato all'iclo

di verona per marzo e li faremo tutta roba con le colonne 3d proprio perché secondo me allora

bello il cadaver lab però se tu fai un corso col 3d ha un valore sicuramente superiore perché ti

ti permette di apprezzare soprattutto negli esercizi di sutura, il 3D è impressionante,

cioè ti dà una, guarda ieri, no lunedì, no ieri, l'altro giorno scusa, abbiamo fatto uno stomaco dove insomma le suture alla fine le fai,

molte sono manuali, cioè le chiusure delle brecce e ti dico che il 3D ha veramente il suo perché,

ma soprattutto anche qua nella pelvi è assolutamente, per me è, cosa devo dirti,

Poi uno dice il 4K, va bene.

A me 3D tutta la vita.

Sì, sì, no.

Ormai l'ho utilizzato una volta a Rovereto con Ricci per un colo.

Sarà perché è la prima volta, però sono uscito che un po' di giramenti di testa mi avevo.

Chi è che teneva la telecamera?

Ero io che teneva la telecamera.

E allora non posso dire niente?

perché i giramenti di testa

te li fa venire chi tiene la telecamera

io guarda ti dico

è vero che

un po' di kinetosi

te la può dare se uno si muove troppo rapidamente

con

la telecamera, c'è poco da fare

se ti muovi troppo rapidamente

soffri, soffri, soffri

e poi devi avere

come giustamente mi diceva

Stefano, il nostro strumentista

il nostro infermiere qua

bisogna avere proprio lo schermo frontale se lo schermo frontale dal giramenti di testa non ci

sono ma il cadavere guarda che mi fai sapere marzo ti mando ti mando la locandia ti mando

tutto ancora adesso praticamente c'è arrivato in fondo eh sì eh sì forse un po sinistra ancora se

Anche a destra c'è ancora qualcosina. Aspetta che pulisco lo strumento un attimo. Adesso farò fare una manovra che a qualcuno può non piacere. Allora, aspetta, questa è la fascia di denunvie che potremmo anche sacrificare.

Cioè nel senso lo possiamo anche incidere perché dobbiamo poi andare sul retto perché se no non riusciamo a sezionarlo.

Poi Stefano, bravo, bravo. Gli faccio mettere un dito a Stefano così ci dice.

Rettoscopio? No.

Certo, sì sì sì. No no dopo sì, dopo sì.

No, ma gli faccio mettere un dito solo per... Allora, la neoplasia si vede benissimo che è qui e quindi qua siamo molto lontani, insomma siamo distanti, ma è semplicemente perché così mi dà una percezione reale di quella che è la distanza.

tutto lì ok il tuo dito è quello come capisci suo dito cos'è sei centimetri tua più o meno

come il mio più o meno come mio quindi io uso il dito e ho misurato ogni singola falange per

capire perché quando metto il dito dentro so che altezza sono fai conto che questi sono sei

centimetri sostanzialmente questi. Ma misuri le falange anche per i tuoi aiuti? Scusa? Misuri anche le falange per i tuoi aiuti? No, perché metto sempre il dito io, ma Stefano che spesso mi aiuta, allora visto che gli altri sono impegnati, lui è lì che ci aiuta però come vedi insomma, non posso dire che sia inutile, scusa Stefano, e allora lo utilizzo per misurare.

anche ok molla molla pure ok mi carichi qua guarda andiamo laterali un po adesso mi passa

i ferri sbagliati perché lo ecco c'è sempre la paura di andare cioè di andare a finire oltre

la fascia endopedica e ti vai e vai a finire in terreno che non è proprio consono a questo

tipo di chirurgia porto avanti la proteggi poi migliostomia la fai ma vediamo vediamo decidiamo

alla fine allora allora questo non è radiotrattato ok vediamo se la cosa mi ispira può darsi anche

anche che non gliela faccia, tipo la signora di ieri, era a 6 cm, perché la lesione era un retto prossimale,

insomma, donna, chiaramente piccola, retto corto, quindi la stomosi è andata a finire a 6 cm,

non l'ho fatta, perché insomma mi sono sentito abbastanza confidente con...

Ti dico, noi, come vedrete dopo, facciamo l'ICG per vedere se è vascolarizzata,

Facciamo il test idropneumatico per quello che può servire perché possiamo discuterne mille volte però se vedi l'aria al test idropneumatico fatto correttoscopio sai che c'è il buco se non la vedi può anche essere che il buco si farà però perlomeno almeno in quel momento sai che allora aspetta si prendi la pinza.

E' vero che erano tanti anni fa, veramente tanti, ma ti ricordi il professor Leo a Milano?

Ah sì, sì, sì, ma lui faceva la colostomia.

Per colostomia.

E addirittura...

Sì, no, no, io...

Faceva la colon, faceva lui, a mia base un po' irretto, e addirittura...

Mi proteggeva praticamente sempre.

Sì, e addirittura quando faceva la colonostomia lui la interrompeva, cioè faceva una tangenziale interrompendo comunque il colon distalmente. Non so se ti ricordi questo particolare.

Sinceramente, confesso, hai più memoria di me. Questa non me la ricordavo, questa è l'interruzione.

Eh sì, sì, aspetta, no, non ce la faccio. Mettiti qua dietro, ok, sì, benissimo, perfetto, oh là, vieni pure, questo dovrebbe essere il legamento, eh? Sì, mi prepari una 60, carica verde, allora molla pure, vieni, prova a tenermi su qua senza manina, vediamo se ci vediamo lo stesso.

Scusa Luigi, mi sono assentato un attimo.

Tranquillo, sto finendo la parte sotto, provo a metterti, dai la manina, sì, meglio.

Il verde indocina, lo facciamo quando tiriamo fuori il moncone, così valutiamo bene la vascularizzazione dell'intestino che poi andiamo ad anastomizzare.

bene, ma così viene anche meglio

la struttura

esatto

non perché mi

ecco lo faccio non perché mi piace farlo

perché lo ritengo

utile

ho lo strumentista che mi stressa perché vuole pulirmi

lo strumento

è un po' pignolo

immagino che avrai la struttura

elettronica

immagini bene

sembra avanti con la tecnologia

beh allora se c'è

Va utilizzata, se no, cosa serve? Dietro di noi, forse non l'hai visto, c'è anche il robot, ma non te lo fa? Vedo che girano la telecamera, secondo me abbiamo un regista che te lo fa vedere.

Io stai facendo vedere? Ecco questo è un intervento che è robotico, perché insomma altre cose sicuramente un po' meno secondo me, però insomma non voglio star lì a discutere su queste robe qua, anche perché teniamo conto dei costi in sanità.

Poi sai, qua siamo in una struttura privata, nel senso che ci danno tutto quello che ci chiedono, però bisogna anche dimostrare di essere razionali nell'utilizzo.

Ok, vado con la staplerata.

Ok, fai vedere un attimo il trocker, che siamo... tiralo un po' indietro così riusciamo a articolare.

Ok, bene. Chiaramente non ce la farò con una sola staplerata, è impossibile. Non ci sono mai riuscito. Se succede è perché ho sbagliato.

io penso di ritenermi contento quando riesco a spararne due contento ma vedi appena dopo per

carità questa qua anche la tecnologia gst cioè quella per il grip del tessuto per non farlo

scivolare però il bisturi quando schiaccia i tessuti vedi che si spinge avanti comunque

sei quasi riuscito

con un'unità

scusa?

sei quasi riuscito con un'unità

sta playerata

ah quasi riuscito

ok

stava suonando il telefono

ho sentito

il capo l'hai mandato a lavorare

il capo

poverino

è il destino

non si collegava

no ma digli pure che è il destino dei capi dover lavorare sempre perché sennò da chi

prendono esempio scusa gli altri ok mi sembra che cosa ne dici del mesoretto non mi par di

vedere breccia non mi par di vedere breccia è stupendo bene vedi che sai che c'è la

classificazione delle brecce maggiori minori però insomma direi che è un bel mesoretto fascia

mesorettale integra ok allora cosa ci rimane da fare in modo che anche l'anatomo patologo

te lo descrivi allora diciamo che noi ci confrontiamo no non me lo descrive però ci

confrontiamo molto con gli anatomi patologi che chiaramente facciamo anche venire allora noi con

listologico ci confrontiamo e anche facciamo venire ai meeting multidisciplinari perché li

riteniamo fondamentali per discutere ascolta adesso cambiamo posizione mi metto sopra mi

dai un trocar da 5 e facciamo il gastro colico ok mi togli il trend prometti me la mette orizzontale

scusa si toglie il trend e sostanzialmente a zero mi lasci la lateralità ok dai un 5

5 pinza poi me ne dai un anche a me ancora mi presti quella grazie aspetta che tolgo il filo

di qua che rompe allora questo è il sigma che è risalito giustamente aspetta che lo buttiamo

giù ok quindi questa era la marcatura craniale 3 centimetri va bene dai allora allora stomaco

disteso ma è lo stesso poi magari prima di svegliarlo e lo svuotiamo col sondino così

così non ha nausea.

Beh, se vuoi farlo, sì, meglio, dai.

Per cui apri il gastrocolico.

Apro il gastrocolico, sì.

Allora si potrebbe anche andare con scollamento colipiploico,

come quando facciamo gli stomaci, ok?

Ma così faccio, non so.

Dimmi tu, cosa dici?

Ma anche là, io open quando ho iniziato e facevo,

era sempre scollamento colipiploico.

anche io sì è vero è vero ma non ho ricordi dipende quello che dice che

diventa più facile secondo me è più facile cosa c'è meno ma non lo so non

so neanche io cosa dirti devo darti una risposta no va bene così si accontenti

ok adesso veniamo di aprire l'unica cosa è che molti sostengono di fare la parte

della flessura subito dall'inizio

quando si è

riposati

in modo tale l'approcciano direttamente

adesso, te la liberi bene

non farla diciamo

più o meno a fine dell'intervento

quando magari sei un pochettino più

è vero che sei giovane

e tante

io? grazie

diglielo ai miei figli

quando tornano a casa da scuola

e mi dicono papà

quella signora vecchia e che poi si scopre

la mamma di hicks vecchia e si scopre che a meno di miei anni capito c'è una retro cavità un po

attaccata vediamo se riusciamo aprirla un po entrare nello spazio che vedo qua ma non si

apre eccolo la ola giusto per parlare la fessura sempre allora allora beh sul retto secondo me è

difficile ma non doverlo fare su un sigma sistematicamente oppure ti regoli allora

no no devo dirti la verità no se ti dico la percentuale delle flessure che faccio per

interventi secondo me l'ottanta per cento però è però non sempre cioè mi capita che particolari

situazioni magari c'è un sigma particolarmente lungo compiacente tutto allora magari me lo evito

anche perché è una rottura di meno poi dal punto di vista oncologico non è che è sostanzialmente

un problema di corretta attrazione sulla nastromosi evitare problematiche di tipo nastromotico ecco

aspetta un attimo che vediamo questa flessura dov'è la milza è là sopra ok va bene dai eh

Stefano sì è che purtroppo è attaccata là e quindi magari fosse una flessura più bassa

vedi là è alto lui cioè è alto è alta la flessura quindi facciamo fatica a arrivarci

Sì, più che altro per vedere se è riuscito a svuotarlo. Mi pare vuoto adesso, devo dire la verità. Sì, dai, abbastanza. No, puoi anche toglierlo, guarda, intanto dopo devi toglierlo, lo mandiamo su senza sondino.

E il famoso ERAS, lo fai?

No, perché allora ti dico, sarebbe interessante farlo, ma se lo si fa lo si deve fare in maniera assolutamente corretta, secondo linee guida.

Diciamo che noi la preparazione intestinale la facciamo a tutti.

anche perché sai

deve essere anche una grossa collaborazione

adesso c'è l'anestesista ma una grossa collaborazione

anestesiologica

che non è semplice da avere

perché in effetti qui l'attività è

tantissima per cui

la cosa

ti dico non voglio trovare

storie, non la facciamo, basta

sarebbe

bello, sarebbe bello, mettiamola così

sarebbe molto bello

pare, secondo me è fatta

bene al Sermax quando ero

stato, ma i pazienti

erano

non chiamati ovviamente all'ultimo

minuto, programmati per tempo

erano visti nel colloquio prima

la preparazione

l'infermiera dedicata

Allora, io ti

dico, noi abbiamo

noi abbiamo un'infermiera

che ci fa da

case manager, quindi gestisce

completamente tutti questi pazienti

Per di più, lei è la responsabile dell'ambulatorio di enterostomia, per cui gli abbiamo fatto fare un percorso, che è lei che ci ha segnato, perché adesso tu non hai visto forse l'inizio, ma la pancia, io ho già segnata la sede di eventuali istomie, sia di un'ileostomia che di una colonostomia, segnata preoperatoriamente.

Guarda, io concordo pienamente, anche se questa direi che è la cosa base, però ho notato che non sempre...

Non lo fa nessuno, no, guarda io ti dico non l'ho visto molte volte fare.

No, no, è quello che ti sto mettendo anch'io, tutti dicono ma animo, però poi alla fine al lato concreto...

Ma guarda mi trovavo alla riunione di una società scientifica, si parlava del più del meno,

e allora gli dicevo ma io onestamente i pazienti li faccio gestire alla case manager e nonché all'enterostomista,

insomma che me li prepara tutto quanto lei si raffronta direttamente con noi ci dice quindi

organizziamo tutto assieme e loro mi hanno detto sei fortunato perché avere una case manager non è

cosa da poco ma è vero è vero è perché chiaramente non è una cosa da tutti avere una case manager

che ti gestisce tutto quanto e che ti segue il paziente, il paziente che poi magari ha un problema di istomia e ti cerca e il reparto non riesce a dare l'assistenza corretta, almeno lei è il punto di riferimento,

ha un numero di telefono a cui è reperibile, i pazienti hanno sempre qualcuno che li gestisce

e trovano sempre una risposta, insomma è un bel servizio, perché questi pazienti che hanno un'astomia

non è che sono pazienti poverini, sono pazienti che soffrono, hanno un'altra malattia.

Assolutamente, ti dico, sei fortunato, veramente.

Assolutamente. Oddio, sai, sono fortunato perché, come ti dico, riesco a arrivare ad avere dei compromessi dal punto di vista amministrativo, do ut des, nel senso, se riesci a gestire le cose fatte bene puoi anche chiedere un qualcosa in più.

Che chiaramente non è che sia un capriccio, bisogna far capire anche che le cose che si chiedono non sono capricci ma sono cose necessarie per migliorare la qualità del paziente, avere una migliore percezione della sanità e del servizio e questo va anche a favore dell'immagine della struttura.

Assolutamente d'accordo, anche perché un paziente che non ha assegnato prima l'eventuale posizionamento dell'astomia ti può portare a una qualità di vita inficiata in maniera importante.

pazzesca infatti siamo d'accordo e pensa che un paziente così se non è gestito

inizia a telefonare diventa matto cioè io divento matto quando non trovo

l'idraulico ti dico altro pensate se questi qua che poverini hanno un problema

di salute come al solito l'aumento non finisce mai anche nei magri quindi

chissà com'è il mio aumento ma sicuramente sarò uno di quei casi che

non ha l'umento. Esatto.

Eh sì sì, certo.

No va bene. Vabbè se mi riprendi

sì meglio. Se riesci ti aiuto.

Se riesci a prendere un po' più

in alto. È questo che rompe

le scatole. Aspetta che

vediamo se abbastanza

dopo ci facciamo

delle volte si può fare

questo è una cosa che mi ha insegnato

un collega di un ospedale

vicino tanti anni fa

loro facevano la flessura la fattela flessura l'abbassamento lo facevano cercandosi in margine

del pancreas e incidendosi qua quindi la puoi fare sia da sopra per una parte che da sotto

noi la facciamo da sotto adesso andiamo subito sotto adesso volevo solo farti vedere questa

da lì proseguono e si trovano esatto sono più abituato a legare la vena no ma anch'io anch'io

anch'io anch'io sì sì però se tu vai vai da qui vabbè adesso andiamo da sotto se no facciamo una

porcheria ok vediamo l'emostasi sia posto ok vedi piano sarebbe questo basta far così e si è già

sotto tutto

sì

ti stai organizzando il weekend immagino

ma no

perché domani sono di turno

per cui a meno che

una collega che forse vuole fare

il turno al posto mio

addirittura hai colleghi

che vogliono fare il turno al posto tuo

sei un mito

mi vedono stanco

che ti devo dire

anche qui vogliono sapere il nome di questa collega

per adesso vivendo scherzando stai continuando da solo ma si guarda mi sono preso mi sono preso

sta flip vado di là dai basta no però l'osservazione per carità è vero concordo con te bisogna saper

fare tutto avere l'idea di poter fare comunque saper fare diversi approcci perché le cose

Le cose possono cambiare, ma avendo comunque non solo i specializzanti, ma comunque un gruppo che si occupa solamente di chirurgia colorettale, avere una standardizzazione sui movimenti, sugli approcci, su fare le cose, che cosa ne pensi?

No, sono d'accordo, infatti sono io quello che fa queste cazzate. Però ti dico una roba, che vedendo, cioè facendo vedere queste cose qua, poi inevitabilmente se ti trovi nella necessità sai anche farle. Sai che esistono, ho capito?

No, no, ma assolutamente.

Aspetta che c'è una rubina qua.

No, dai, basta, dai. Basta, basta, torniamo a fare le robe serie.

Esatto. Oh, ho tolto il trocker, senza accorgermi. Con le punte aperte della forbice. Ok,

Ok, sì, sì, tieni pure Misha. Ah, perché sei di là.

Lunghetta l'avevo tirata fuori, vero?

No, no, no, dai, ormai non dovrebbe servire.

Bella? Grazie.

Tanto gentile, sono commosso.

Vediamo se riesco a tirare giù questo.

Aspetta, eh.

La fai a farmi tenermi sulla tenda qua, che così ci vedo un po' meglio.

Ok, tira un po' la vena.

Mi parli di vedere una sagoma che conosco lì dietro.

Vero?

No, no, parlo, no, no.

Il dottor Andrea Casaril, te lo ricordi?

Ovvio.

Come non conoscerla?

Come dimenticare Andrea Casaril?

Saluta, vero?

È Salvatore Rizzo.

Ciao Salvatore.

Non so se ti sente.

Ok, va bene, dai, basta.

Se no, andiamo sulla splenica tra un po'.

Dammi la garza.

Me l'aveva già proposta.

Era qua lo strumentista che me l'ha continuata.

Lo vedi abbastanza tranquillamente nella discezione.

Quando la vedo...

Ti accontento.

Accontento anche lo strumentista perché era qua da tre ore che mi continuava a dire

allora la garzina vuoi o non la vuoi?

Ma gli ho detto sono già arrivato.

Però dai metti qua Mischa.

Ah scusa, scusa, sono, che poi lamento sempre per dirti, aspetta che c'è sto vaso attaccato qua sopra, che sto rompiballe, ecco, sapevo, me lo tiravo dietro, beh lo facciamo dopo da là, dai, lo vedo, finiamo questo, allora, aspetta, mi faccio mente locale, colon, colon, colon, ok, aspetta che c'è qualcosina qua, ok, bene.

di aver staccato tutto no però rimane quella basola che vediamo spero che buttiamo giù tutto

e vediamo se oddio c'è tutto sto momento mamma mia quanto ce n'è allora questa neoplasia qua

qua qua e rimane questo ok chi vota a favore di toglierlo mento io io l'odio l'odio lo tolgo

sempre allora che ore sono io sono poveri poi lo togliamo vero dai va bene abbiamo tempo allora

per toglierlo mentre anche perché vedi che colore schifoso che allora aspetta lo togliamo in modo

da poi partiamo da sopra che poi magari lo lasciamo attaccato senza poi avere esatto

in via col pezzo era dritto in attimo l'immagine grazie guardo il nostro tecnico simone va tutto

bene sì perfetto che il nostro tecnico di sala de l'ha detto l'esperto di dirette video io sto

ammirando lo strumento che stai utilizzando veramente non lo conoscevo adesso nascondo

Nascondo il nome.

Anche la dispersione di calore laterale mi sembra estremamente...

Esca, bravo, bravo, infatti hai occhio perché vedi che io mi tengo molto vicino ad alcune strutture perché so...

Esatto.

...che non dà problema di dispersione laterale di calore. È vero.

Veramente bello.

Mi suggeriscono 1.1 mm di dispersione laterale.

Cosa che non mi sarei mai ricordata.

anche perché non mi ricordo manco il numero della targa

della mia macchina

però no

è reale sai

io lo uso anche per pinzare

le anse perché non

non è caldissimo

al contrario ad esempio

invece quando utilizzi

strumenti ad ultrasuoni

la cui punta scottano

adesso gli do fuori

stai estremamente vicino alle anse

che funziona perfettamente

veramente è un bello strumento

adesso glielo do da pulire

madonna

non sei proprio da Luigi che è venuto in primario

a reclamare lo studio

oh povero

chiedi perdono da parte mia

salutamelo

adesso puliamo

perché sennò me lo strappano dalle mani

no tutto però

aspetta che tiriamo via questi appendici qua sotto

mamma mia

infatti stavo cercando il bandolo

della matassa

ci sei ci sono ci sono arrivato mi sono perso del punto 6 soffi sto finendo l'aumento allora

questo è il meso però secondo me allora questo è un po tutto attaccato come giustamente l'aumento

direi che questa è veramente la parte

più noiosa dell'intervento

oscena

dai resisti abbiamo finito

mica per me

per te

immagino che non sia proprio

edificante vedere una cosa del genere

comunque vabbè apprezzi

lo strumento che è

sicuramente veloce

ed efficace sulle mostre

non c'è dubbio su questo non si può discutere ok vediamo se abbiamo staccato tutto due forse

sono due pezzi si ok adesso li reperiamo se c'è anche repertarlo con questo è un altro pezzo e

questo questo invece il colon ok ok aspetta che lo buttiamo su diciamo così ti do la garzina fuori

Stefano si prendi tu ok allora ascolta un attimo vediamo mi dai una pinza questo è ancora attaccato

allora aspetta forse se mettiamo un sacchetto dai mettiamo sacchetto se no ci perdiamo i pezzi

dai faccio un sacchetto grande ok neoplasia retto sotto tumore marcatura colon dovrebbe

tagliare i vasi chiaramente il passaggio c'è perito neo c'è quindi sembrava ti tirassi la

quando si infatti tira lì perché di colom qua sopra ce n'è un quantitativo mi tieni qui ma

beh c'è lì dove c'è

il trike

che magari puoi muovere un po' di più

provo a ridarmi una pinza

ah dammi il sacchetto dai che buttiamo dentro

i pezzi

pinza me

io non ho neanche la 3D

ma pensare di fare

un intervento così

con robot

mi viene male sinceramente

non so cosa ne pensi

ma allora guarda

a mio avviso la parte

tolta la parte di Armetto

ecco esatto

dopo diventa

aspetta che forse c'è un altro pezzo

è attaccato

è questo? no, questo è il colon

questo è attaccato

al colon ancora

ma c'è ancora qualcos'altro dietro?

erano due?

ne ho contati tre io

chiudi chiudi

sì, sono d'accordo che dopo fare

tutte queste robette con il robot non è proprio comunque va bene tu ci hai provato visto che

ce l'hai in casa ci ho provato si eh bisogna togliere anche sta roba perché è un colorito

inquietante ah è entrato ok buttalo giù mi dai ancora il voyant che finiamo col pezzo di si si

va bene questo pezzo qua che ha ancora un colorito abbi pazienza ma visto che facciamo le cose le

fallito aspetta si riesce a aprire questo diciamo così va beh dai lo tiriamo fuori lo reperiamo su

una pinza dai va bene tanto allora allora allora fammi rivedere un attimo mi dai una pinza che

vediamo dove tirava prima ok questo tiriamo via è fuori dove ok sì allora mesenteriche

la marcatura è qui tumore li si sente pesante ok va bene dai direi che ci siamo facciamo anche

questa robina qua che tira un po e poi bastava se non siamo ingordi esatto troppo stroppia bravo

bravo, bravo, basta, basta, via, prendiamo, allora quello lo prendi tu, allora prendi l'altra pinza che ti do questa roba qua, da qua, da qua, dopo questa te la do a te, così, tieni, e io prendo il retto, perfetto, bene, ok, mettiamo, qui c'è il sacchetto, ok, accendiamo, stacchiamo il gas,

C'è un nuovo aiuto che è venuto da Modena, ti sta guardando e è sorpreso dalla velocità e abilità.

Grazie, si ci sollevi, si aspetta, aspetta, aspetta, alza il letto, ti piacciono le nostre mascherine? Non so se le vedi, rosa fucsia, adesso noi facciamo una fanne stile abitualmente, ah non mi va la sezione, va bene lo stesso.

molla pure, carichiamo sotto. Tieni tu Stefano, due secondi. Noi abitualmente apriamo, non so se

mi senti ancora. Sì, mi sento, ci sono. Abitualmente apriamo, facciamo la fannestile, che è la migliore

incisione indubbiamente

facciamo sempre

la funnest il noi

ah si

proprio tutto qua

vai

forse sono stato un po' strettino

incisione di minima direi

ma si è lo standard questo

questo apre poi questo

divaricatore qua va benissimo perché apre

i tessuti veramente

quello ce l'ho anche io

non ho la 3D ma quello ce l'ho

Ma lo so, perché tu fai tutte robe anche particolari con quello. Tiriamo fuori un po' di aumento. Mi dai un anelli? Allora, questa è la neoplasia, non so se si vede. Ci fai vedere anche il misoretto? Certo, assolutamente. Non so se è centrato o meno, io non riesco a verificare. Si vede? Io sono abbagliato un po' dalla luce.

si vede che è perfetto proprio

questa è l'altra neoplasia

sento che viene su

è più grossa

sì

eccola qua

ed è questa

cavolo

sì non era piccolina

beh

direi che la mobilizzazione del colon è perfetta

direi che è abbastanza lunga

ma di sempre che dal lì dove lo resi

ti va giù dal pub e un paio di dita di sotto

non ho capito scusa

non ho capito

la resezione del colon

che fai adesso la misura ti regoli da una mente valutando che sia un 5 6 cm al di sotto del pube

ah sì sì scusa adesso ho capito sì sì sì la faccio arrivare fino qua sotto il pube non

riuscivo a capire non sentivo questa è la mesenterica arteria legatura mi intendo la

clip è la mesenterica invece qua c'è la seconda la vena potevo anche toglierla tutta la vena ma

non serve niente quindi questa è l'arteria che portiamo via tutta ok utilizziamo il voyant così

andiamo via veloci la neoplasia è qui quindi direi che togliamo fino ampiamente se assolutamente

adesso lo facciamo adesso lo fai anche se sembra così bello noi lo facciamo lo facciamo sempre

sempre sempre ti giuro che ci sono stati momenti che ho dovuto riresecare pur avrei io avrei

giurato che potevo anche farlo ma mi ha costretto a riresecare perché era ipovascolarizzato e quindi

sai dopo può succedere tutto ma se tu già elimini guarda noi ne abbiamo fatti uno scherzo abbiamo

Abbiamo raccolto la prima casistica, avevamo fatto 100 casi e abbiamo visto che cosa ci ha cambiato,

nel senso che il tasso di fistole su retto si era ridotto e adesso siamo a più di qualche centinaio di casi

che facciamo sistematicamente, sistematicamente su tutti i sinistri e forse nel 50% dei destri.

lo facciamo sulle flessure

sicuramente o sui trasversi

perché sono un po' delle

vascolarizzazioni che possono essere

un po' anarchiche, anomale e quindi

non ci fidiamo

e adesso ti facciamo vedere, allora noi di per sé

facciamo così, mettiamo una pinza

e diciamo ok

io a questo punto

fossi in una chirurgia senza ICG

deciderei di tagliarlo qui

e adesso proviamo

a vedere se ho ragione o no

spero di aver ragione

e sui 100 casi

quante volte ti ha cambiato

l'altezza della riflessione

allora guarda adesso mi fai una domanda

che non mi ricordo la risposta

però fai conto

che abbiamo notato

che se su

i primi 100 casi

bisogna accendere

togli l'ICG per favore

hai già fatto il verde allora spegni la luce

ok

adesso ti rispondo

Aspetta, c'è qualcuno qua che stacca l'ICG eventualmente?

Allora, l'hai fatto vicino o lontano l'ICG?

L'hai iniettato vicino alla vena?

Allora apri bene la fisiologica.

Allora, compare velocemente, eccolo che inizia.

Compare velocemente se lo fai direttamente vicino alla vena.

Un po' più tardivamente chiaramente, però vedi che io avrei resecato,

aspetta che mi è scappata la pinza qui in effetti siamo giusti però hai la certezza ha capito e ti

dico alcune volte avrei magari reseccato un po più sopra e mi sarei trovato 12 centimetri di

tessuto che poi mi andava sulla nastromosi e quindi noi andiamo scusa un attimo che me lo

tiro un attimo e decidiamo ok questo è il punto perfetto va bene fargli vedere ancora vedi come

colorato a posto riaccendiamo tutto ecco ti dicevo sui destri al 50 per cento almeno io

e poi magari tutti gli altri chirurghi gli aiuti lo fanno a tutti i desi non so tu lo fai sempre

se di solito lo fa sempre miscia sui trasversi sicuro anche perché fai anastomosi intracorpore

per cui è sempre una cosa insomma che di aver certezza ma visto che ce l'hai ascolta costa

costa 25 euro fare una cosa del genere non capisco perché devo correre mi dai un femmine

l'enterostato io penso che bisogna adottare tutte le sicurezze più più che se ne hanno cioè

strumenti ok e questo è il pezzo non so se si vede non ho idea se si vede o meno ma insomma

avevo il mesoretto è proprio bello perfetto ok ok 2 di uval piccoline quindi l'altro l'altro lato

il numero della circolare?

29

standard

si sempre

si aumenta e tutto

per cui non cerchi di valutare

in base al calibro

dell'intestino

e adattare magari mettendone una un po' più grande

no

se è solo più piccola

vado 29 standard

e ti dico

non è che abbia avuto tanti problemi

cioè non è sostanzialmente problemi

no perché a vederlo così

ti avrei detto sinceramente

vabbè una 31 ci stava anche bene

poteva starci anche una 31

probabilmente anche una 33

ecco ho tirato il filo male

perfetto

mi dai, tieni così

mi dai la pinza

così, ruota lei

perché non l'ho tirato male il filo

ho tirato, ma adesso lo fissiamo

sì dammi un 2-0 dai gli ridò un punto perché ho chiuso male lì la borsa di tabacco

no no ok adesso andiamo d'accordo taglia bene allora asciughiamo un attimo diamo un'occhiata

bene buttiamo dentro tutto i pezzi sono tutti fuori vero il grasso ok occhio gli occhi ma

il mio gli occhiali quindi c'è problema ma due clammer della pinza se si riprende ok brava taglia

vedi che bravo risparmio anche sul zero di valkyrie casa privata ma non è che le prendo

di più io perché risparmio se non funziona così no dai è un peccato sempre buttar via per dare

dell'alimentazione del paziente

in giornata del post-operatorio.

Allora, lui va su senza sondino,

domani inizia a bere,

poi in seconda

giornata inizia con

una dieta semiliquida,

semisolida, chiamala come vuoi,

e dopo se riprende

la canalizzazione, beh allora dipende, se ha

un'ileostomia chiaramente

inizia praticamente

subito, cioè se appena riprende

l'ileostomia inizia subito,

però se no gli standard sono questi

in terza giornata inizia a mangiare

insomma

taglia qua

una pulita alla ferita

immagino l'antibiotico sia faccia solo

la short term per operatori e basta

se facciamo le tre ore

facciamo la seconda dose e dopo basta

però basta

adesso non so dirti i tempi

un colon destro

ma annullato ieri sera per covip anche o ingresso in ospedale col tampone ne abbiamo è guarda gli

abbiamo fatto il tampone preoperatorio poi lui è diventato sintomatico nelle 24 ore successive

non ti dico altro quindi e quindi abbiamo dovuto essere quindi ieri è saltato cioè abbiamo dovuto

farlo saltare peccato eh sì ok bene abbassiamo il letto mettiamo in trend come prima a 12 e 8

destri grazie basta basta grazie mettiamo il trend occhio alla telecamera me lo metti a 12

mascia e basta ok e mi dai un destro e 12 o è di più così ah ecco mi sembra e mi dai 8 a destra

come prima due pinze allora questa è la testina mettiamola questo intestino buttiamo su diamo

arrivare arriva mi va benissimo diverto da me ancora il buoyant e fu così che diventò ischemico

no infatti non dico parolacce non posso ok da lavare va beh non servirebbe neanche onestamente

ma insomma è pulitissimo però dai ma adesso devo usarlo perché secondo me quelle cose che fai che

fai comunque che fai comunque ok ok pinza tra pinza dove la cecilia scappata se fosse

scappata vediamo che sia dritto tutto ma guarda che mi sta sulle scatole sto intestino così è

ma come ha attaccato dai lo stacco questo dai dammi un attimo

un pochino magari si può muovere ah si dai perché dai è brutto veramente

ok io vado sotto adesso ok adesso facciamo la faccio sì se la fa l'operatore da noi perché lo

ritengo una cosa l'ho imparata così e penso di che sia corretto allora io arrivo col dito quindi

siamo rimane mezzo una falange fuori quindi allora usiamo l'elettrica anche qua aspetta che è un

posto in ottico se passa eccola bene mi asciughi da una garza nessuno le mani per mi scivola tutto

il fatto che la faccia l'opera

la butto fuori

non ti piace?

no, è che mi sono venuto in mente

sai quando

generalmente la fa sempre l'aiuto

o lo specializzando

almeno quando ero in specialità io

per cui ti sentivi di tutto di più

quando entravi

la ritengo una cosa

molto delicata

dammi un'altra garza

aspetta, aspetta, mi scivola tutto

è una cosa molto delicata per cui dopo non dai la responsabilità a nessuno, a parte Mischa che

adesso mi apre il retto spingendo, no gira la pinza, ecco bravo, ok guardiamo che sia dritto

il viscere, vieni su con la telecamera, chieda a girare un po', quella lì è la tenia anteriore,

va bene ok bene prendi gli appendici è lunga si è micrometrica si è micrometrica butto dietro ok

non so se sentite rumore si sente si sente due mezzi giri e fuori ok rettoscopio poi facciamo

sempre la rettoscopia noi un'altra no in questo caso rettoscopio no vabbè anoscopio allora la

faccio la faccio per due motivi sì sì va bene va bene la faccio per due motivi uno chiaramente

per l'air leak test per il test idropneumatico e secondo perché in ogni caso vado a vedere che

non sanguini l'anastomosi capito? si scusa ok aspetta che è aperto il rettoscopio ok vabbè

qua non tiene più perde da qua bene ok l'anastomosi adesso la guardo la misuro eccola qui e sono 4

centimetri quindi secondo tu cosa faresti anche a distanza peccato tu cosa faresti adesso sinceramente

l'hai fatto talmente bene che non so bene io la proteggo ma mi sembra una cosa estremamente saggia

sinceramente no dai però perché quattro centimetri semi spiffera lì poi riprenderli non è semplice

guarda come molti so che molti non le proteggono uno è venuta sarà bene tutto quanto però hai

perfettamente ragione ma io ma io non sono così bravo per cui la proteggo e stasera dormo ma poi

mi pare giusto

nel senso che è molto

molto bassa

con gli ostonia fa stare tutti più tranquilli

il paziente poi lo ricanalizzi dopo un mese

si si dopo un mese

noi gli programmiamo

un piccolo clisma

e dopo un mese lo ricanalizziamo

volevo chiederti

a livello

dell'extra

fai qualcosa

a livello dell'extra

lo lasci aperto

non ho capito

dell'extrai

siccome ho avuto dei casi dove

di occlusione intestinale

perché la selleale si è andata a infilare

diciamo così ho preso

l'abitudine di mettere

della colla per accollare

un po' il meso del collo

non ha passato

adesso ti faccio vedere cosa faccio io

sempre

no cosa facciamo noi sempre

dai una pinza anche a lui

aspetta forse mi è uscito il trocker

ok

mi togliete il trend

me lo metti a zero

lasci la lateralità ma a zero

e adesso vedrai

perché la penso come te

mi fa estremamente piacere

mi dai un'altra pinza

Stefano

no no guarda io ne ho

avuto una occlusione

dovuta a un trice

che avevo chiuso e che è saltato

lo chiudiamo sempre noi

e poi abbiamo visto

una paziente che era entrata

per un altro motivo non occlusivo eccetera che abbiamo operato per un altro motivo operata di

un sinistro adesso mi dai più lateralità così sta più lontana le ansie se ne stanno ferme

stanno gonfiando mi dai una garzina che asciugo sì un po più di lateralità ed aveva una un'ernia

interna asintomatica ma di tutto l'intestino quindi ti lascio immaginare insomma abbi pazienza

adesso si vedranno, asciugo un attimo, aspetta che mi sposto di qua, così forse, grazie, asciugo un

attimo così si vede meglio, aspetta che mi sposto con la mano, bene, dammi pure, allora noi la

chiudiamo proprio, non mettiamo la colla, la chiudiamo realmente, voglio fare una sutura,

vediamo se vado meglio di qua, così non mi tiro dietro le anse, sono scomodo, mi dai un dissettore,

perché non usi la colla vai via più veloce per carità due motivi uno è una spesa assurda a

confronto un filo è veramente più comoda non c'è dubbio ma questo mi dà più sicurezza perché

decido io come chiuderlo e non lo lascio fare alla colla non ho capito però ecco io la colla

non l'ho mai usata. Ah ecco, no perché è molto semplice, perché la spuzzi da sotto, appoggi sopra.

A me interessa che sia molto efficace. Questo sono sicuro che quando ho chiuso vedo il meso

chiuso. Sulla colla non ti so, non lo so, non so cosa dirti. E talmente adesso a parte casi come

come quando chiudi un trasverso che devi

riaccollare tutto sull'inserzione

del meso, eccetera, ma è

estremamente semplice.

Che filo stai usando?

Un PDS? Questo qua è un

riassorbente, sì, penso sia un PDS,

sì, un PDS. Ma è

autobloccante? Sì, sì, è quello

che noi usiamo per farle

anastomiche. Per le anoliste?

Per le? Ma io uso

un filo del genere per le anoliste,

per fare le mucopessi, sinceramente.

Ma può darsi, può darsi.

si può usare un po' per tutto questo

ma molto bello

lo usiamo per l'anastomosi questo

all'altezza della

mesenterica legata è più che sufficiente

proprio estesa la fai

eh Gianluigi

ma lo faccio per impressionarti

ci stai riuscendo

ha visto che il filo c'è

perché no? non si butta via niente

ok

Ok, pinze e due. Allora, adesso noi ci andiamo, vabbè, abbiamo visto l'emostasi, abbiamo visto che c'è, quindi non stiamo lì tanto a... andiamo ad aspirare qua, misuriamo l'ansa per fare l'ileostomia, andiamo a piazzarla dove ci ha chiesto di piazzarla, dove ci ha consigliato di metterla l'enterostomista, perché gliela misura da seduto, da in piedi, gliene fa di tutti i colori, giustamente.

visto il tempo che ha perso per marcarlo giustamente non si può mettere l'altra parte

ok allora l'ansa distale così questo lo buttiamo giù dopo va giù mettiamo dall'altra parte

mi dai il drenaggio Stefano? Mi fai vedere il trocar di là? Mettiamo un drenaggio

tira pure il trocar

giusto per eventuale sanguinamento un po per tutto perché quando lo tiri ah no scusa ma

quattro giorni 5 no no lo teniamo no lo tengo per la fistola no no per il sanguinamento mi

preoccupa me ti devo dire che il sanguinamento è una cosa che mi preoccupa molto meno di una

di una fistola sanguinamento lo blocchi a fistola no ok così andiamo giù tutte le ansie non si fa

un volvo lo giusto miscia scusa ah sì sì scusa vero lo mettiamo dritto perché in effetti combatto

contro la gravità mi togli la lateralità sai se si toglie perché sennò ok a posto bene fammi

riveder l'ansa così te la do fuori, qua arriva, sì dai, questa scende, ok, bene, funzionale in basso e questa è l'ansa, a posto, arriva, sì, bene, ok, fissi il drenaggio, accendiamo la luce, allora, era qui vero? Ok, bene, sì, va bene, mi dai l'elettrico, sì, grazie,

C'è la sezione? No, l'ama allora.

Prendiamo la CO2.

Dai i divaricatori.

Non so se si vede questa parte qua.

Si vede?

Si vede.

Vabbè, non c'è niente di particolare.

Ok, aspetta, scusa un attimo.

Tirami su.

schiaccialo sulla parete che così esatto lo seguo e so dove tagliare ok vediamo prova

tira tira fermo lì ok vai ok pinzanello elettrico ancora c'è ok bene ok pensi tu

Va bene. Cosa dire? Noi avremo anche finito.

Complimenti Gianluigi, un intervento spettacolare, veramente.

E poi mi è piaciuto molto vederlo diverso da quello che si vede spesso, per cui con l'approccio latero-mediale.

Ma abbiamo fatto tanto per cambiare, per togliere la monotonia.

no vabbè insomma il concetto che si voleva dire era poi alla fine il mesoretto si fa così cioè

si fa così insomma si cerca di farlo bene si deve farlo bene per quello che riguarda tutto

il resto dello scollamento importante secondo me è conoscere varie possibilità di approccio

è poi uno è abituato a farlo in un modo uno nell'altro io penso che poi l'importante fare

fare le cose mantenendo la vascolarizzazione, allungando il meso correttamente in modo che non ci siano trazioni e cose del genere.

Ecco, questo è quanto. Direi che a questo punto possiamo anche cedere la linea a Roma, ringraziare tutti, ringraziare il professor Palazzini,

ringraziare tutta l'equipe che si è messa a disposizione a orari non consoni, perché alle sei e mezza di stamattina li ho visti già arrivare qua a disposizione.

per preparare la sala

e cosa dire

grazie anche a voi di averci commentato

e di aver partecipato

un saluto

grazie a tutti

ciao a presto

ciao Salvatore