S. GIAMPICCOLO La valutazione della performance in sala operatoria

Grazie ai moderatori, al Presidente e grazie a tutti voi per avere ancora una volta preferito la formazione organizzata da AICO.

In verità io quest'anno avevo deciso di non essere relatore a questo evento

e doveva venire la dottoressa Loredana Di Simone che è il dirigente medico del mio presidio

e che per oltre un decennio è stata responsabile del controllo gestione dell'ex azienda 4 di Enna, adesso azienda sanitaria provinciale di Enna.

Per cui lo scopo di questa relazione è quella di dimostrare, rifacendoci a temi già trattati ieri,

quali l'autoreferenzialità, gli esiti e il benchmarking, come la lettura di alcuni dati possa cambiare a seconda del tipo di indicatore

che noi andiamo ad utilizzare e a secondo di quello che noi vogliamo ricercare.

Intanto definiamo che cos'è la performance management, insieme di processi, metodologie, criteri di misurazione e sistemi

Per valutare e gestire le prestazioni di un'organizzazione. Quindi se noi vogliamo misurare quelle che sono le prestazioni dobbiamo valutare. Allora che cosa dicono i libri? Che se noi vogliamo valutare qualcosa, quindi andiamo a fare una valutazione, dobbiamo avere già in mente di utilizzare i risultati ottenuti per rapportare il cambiamento.

Se noi non abbiamo nessuna intenzione di utilizzare la valutazione è deleterio ricorrere alla valutazione del servizio, della prestazione eccetera.

Quindi se vogliamo valutare poi dobbiamo prendere i dati e apportare le correzioni, altrimenti è meglio non valutare.

Il problema da dove nasce? Il problema nasce dall'invecchiamento della popolazione e quindi aumento di patologie cronico-degenerative, lo sentiamo dire sempre, siamo troppo vecchi e il problema è legato anche al discorso delle pensioni.

Una volta molti di noi potevano andare via dopo 25 anni, io adesso dopo 32 anni sono ancora qui e devo lavorare per almeno altri 9 anni.

L'innalzamento del livello culturale, una volta andavamo dal medico e allora era il medico che stabiliva quello che era meglio per noi, adesso noi andiamo dal medico e chiediamo voglio fare le analisi, voglio fare le radiografie, voglio essere sottoposto a TAC eccetera.

E poi l'evoluzione delle conoscenze scientifiche, chi mi ha preceduto parlava di chirurgia aeropodica, quindi iper specializzazione e alti costi di gestione, per cui alla fine bisognava cercare di congiliare il concetto di universalità dell'assistenza sanitaria, cioè dare il tutto a tutti,

la qualità delle prestazioni erogate e soprattutto fare i conti con quelle che sono le risorse disponibili.

Questi i problemi.

Quindi noi siamo passati nel tempo da una garanzia per tutti di ciò che è necessario per soddisfare qualsiasi bisogno

ad una concezione completamente diversa, cioè quello che la comunità ritiene di dover dare come elemento minimo di assistenza, i famosi LEA, i livelli essenziali di assistenza, cioè io come comunità ti garantisco questo minimo, mentre prima il concetto era che si dava tutto a tutti.

229 del 99 articolo 1. Le aziende improntano la propria attività a criteri di efficienza, efficacia ed economicità e sono tenuti al famoso vincolo di bilancio, cioè alla fine dobbiamo chiudere in pareggio.

Una volta almeno da noi in Sicilia funzionava così, a fine anno gli ospedali presentavano il conto e la regione saldava questi conti presentati da tutti gli ospedali.

Quindi dobbiamo cominciare a focalizzare su questi due concetti, il concetto di efficacia e il concetto di efficienza, cioè i famosi esiti di cui anche ieri si parlava, cioè i risultati conseguiti con l'efficienza, cioè il rapporto tra i benefici che si arregano alle persone con i costi sostenuti dall'azienda.

La mission della sala operatoria la conosciamo tutti, quindi cure sicure di elevata qualità, ambiente di lavoro ordinato ed efficiente. Tutto questo deve rispettare le competenze e il ruolo di chi opera all'interno di una sala operatoria.

Io sono solito dire che la sala operatoria deve essere gioco di squadra, regole certe e ruoli ben definiti. Il chirurgo fa il chirurgo, l'infermiere fa l'infermiere, l'OSS fa l'OSS. Quindi la valutazione da dove nasce? Nasce dall'insieme di costi e benefici e quindi questo ci permetterà di andare a misurare l'efficienza di una organizzazione.

E cominciamo ad andare ad analizzare i costi. Questi sono i costi di un'organizzazione sanitaria. Vedete il personale, quindi i medici, infermieri eccetera, i beni di consumo quali farmaci, presidi sanitari, i beni durevoli quale computer, attrezzature, strumentari eccetera e poi altri costi generici quali le convenzioni, le manutenzioni, i servizi generali che comunque sono tutti quegli stakeholders

holders che a vario titolo vengono in contatto con la sala operatoria. E cominciamo ad addentrarci

un po' di più su quelli che sono i costi della sala operatoria. Così come per tutte

le strutture sanitarie il 70% del costo è rappresentato dal personale, il 24% da costo

benosanitari e mentre il 6% è costituito da costi e servizi. Vista così e detta così

questa slide non dice niente, cioè è molto generica, se non che l'azienda 4 di Enna

era costituita da tre presidi ospedalieri, dice semplicemente questo indicatore riferito

al costo complessivo che nel presidio C i costi sono maggiori, non dice nient'altro.

Adesso lasciamola qui e andremo a vedere scendendo nel dettaglio il valore di questi costi, quindi

l'analisi dei costi si fa con gli indicatori, gli indicatori dal latino index cioè che

che indica, che mostra. Servono a che cosa? A leggere, interpretare, operare distinzioni, giudizi, valutazione,

quindi a consentire scelte e decisioni. Questo che cosa intendiamo per indicatori?

La qualità degli indicatori, la pertinenza, cioè devono essere coerenti con quello che noi vogliamo andare a ricercare.

La specificità come risultato ci devono fornire solo quegli elementi che a noi sono necessari per fare la valutazione. La praticità, la sensibilità cioè devono fornirci quanti più elementi possibili per poter poi noi operare la valutazione.

E infine l'essenzialità. Quindi la scala che noi andiamo a costruire è che partendo dall'indicatore arriviamo ad uno standard e viene fuori spesso questo valore di standard, il punto di riferimento.

Quello che cos'è? Quello è uno standard, le linee guida dei CDC per le invenzioni del sito chirurgico rappresentano lo standard. Lo standard passa al modello di riferimento, noi ci riferiamo a quell'ospedale, a quella struttura perché quello rappresenta lo standard e quindi ha il valore migliorabile e ottenibile.

E' un po' il ciclo di Deming o del PDCI, il pianificare, l'agire, il controllare e poi di nuovo il ricontrollare. Così come è il processo di nursing, quindi misurare per conoscere, conoscere per governare, governare per migliorare.

Ci sono vari tipi di indicatori, indicatori di struttura, di processo e di esito. Gli indicatori di struttura sono quelli rappresentati da tutte le risorse e dall'organizzazione che la struttura si è data.

Quindi ad esempio gli indicatori di struttura rispondono alla domanda di che cosa si dispone e come è organizzato il lavoro.

Numero di posti letto fratto popolazione residente per mille, numero di sale operatorie per numero di posti letto chirurgici oppure numero effettive di ore di attività fratto il numero di ore di disponibilità della sale operatorie per cento.

Questo dall'indice di utilizzazione della sala operatoria. Ora, questo detto per inciso, due delle domande del questionario sono riferite a questa relazione. Credo che una prima risposta abbiamo già data.

Le ore di attività. Vedete? Vista così non dice niente. Sembrerebbe che nel presidio C si lavori chissà quanto e invece dobbiamo tenere conto che nel presidio C ci sono il numero di sale operatorie doppie rispetto agli altri due presidi.

Quindi evidentemente il numero di ore di disponibilità di sala operatoria e il numero di ore effettive di utilizzo di sala operatoria ovviamente è maggiore nel presidio C.

Il numero di ore affettive fratto il numero di ore di disponibilità. Come vedete due presidi hanno un indice superiore all'80% che poi è l'indice ottimale di utilizzo, un indice di almeno l'80% e anche questa credo che sia una delle risposte che voi vi aspettavate da me e ve l'ho data.

Mentre vedete nel presidio B questo indice di utilizzo è più basso, quindi vuol dire che lì si lavora un po' meno o si lavora un po' male.

Poi ci sono gli indicatori di processo che rispondono alla domanda cosa viene fatto al paziente durante l'erogazione dell'assistenza e allora potremmo utilizzare come indicatori il numero di cartelle anestesiologiche incomplete rispetto al totale delle cartelle, gli interventi rinviati o sospesi rispetto...

Scusa un attimo, c'è questo brusio che dà un fastidio allucinante, se potete magari riflettere a voce bassa.

Quindi dicevamo gli interventi rinviati o sospesi rispetto agli interventi programmati o ancora altri indicatori che possiamo utilizzare nella fase operatoria, i famosi tempi tecnici, l'ora d'ingresso del primo paziente, il tempo di anestesia, il tempo chirurgico e il tempo perso

che poi sarebbe il tempo che noi infermieri impieghiamo per fare il famoso cambio paziente.

E poi ci sono gli indicatori di esito che rispondono alla domanda quali benefici ha ottenuto il paziente dalle cure che ha ricevuto.

Diceva ieri la dottoressa Martini, per chi non era in aula ma anche per chi era in aula,

che un indicatore di esito molto importante e che riguarda anche la qualità della prestazione fornita

immunità è dato dalle infezioni del sito chirurgico, quindi altri indicatori quali

possono essere? Il numero di reinterventi fratto il numero di interventi per cento,

il numero di pazienti che contraggono l'infezione per il numero di decenti per cento e il numero

di complicanze per il numero dei dimessi, sempre per cento. Allora andiamo a vedere

Come si fa? La prima cosa, dice la metodologia, da fare è definire l'obiettivo, cioè dove vogliamo andare. Noi vogliamo andare, quindi definiamo l'obiettivo, poi individuiamo il gruppo di lavoro che deve fare quella cosa, scegliamo gli indicatori che abbiamo visto prima quali devono essere le caratteristiche degli indicatori, andiamo a raccogliere i dati, li andiamo ad analizzare e poi prepariamo il piano di miglioramento.

Quindi tutto quello che io vi avevo detto facendovi vedere quella scaletta.

Pur facendo meno interventi rispetto al presidio C, il peso chirurgico è maggiore. Quindi il solo numero di interventi non basta a valutare l'attività svolta in una sala operatoria.

Il peso chirurgico medio, il totale dei pesi chirurgici fratto il numero degli interventi. Quindi vedete il peso chirurgico per giornata e il peso chirurgico per ora di disponibilità varia, cioè comincia a scendere man mano che noi passiamo dal presidio A al presidio C, mentre il peso chirurgico per ora di utilizzo è maggiore nel presidio B.

Quindi a secondo di quello che noi vogliamo andare a ricercare utilizzando il giusto indicatore vedete come le risposte cambiano e come anche il quadro d'insieme comincia ad essere più chiaro nella mente.

Ancora il peso chirurgico per operatore, mentre per medico anestesista che nei tre presidi si mantiene quasi uguale, per quanto riguarda l'infermiere viene fuori che nel presidio A l'infermiere lavora di più rispetto agli altri presidi. Questo è un dato inequivocabile.

Adesso passiamo a quella che è la valutazione dei costi. Questa l'avevamo vista all'inizio, quindi indici di attività pressoché sovrapponibili, costi diversi. Adesso andiamo ad analizzare meglio questi costi.

Allora il costo per giornata di sala operatoria e qui comincia a delinearsi un quadro diverso, paradossalmente costa di più una giornata di sala operatoria nel presidio che ha un indice di utilizzo inferiore al 70%, questo già serve a dire che in quel posto qualcosa non funziona.

un indice basso e un costo alto delle due luna. Poi anche il costo per ora di disponibilità

e il costo per ora effettivo di utilizzo. Anche questo conferma quanto avevamo detto

prima che il costo totale per intervento chirurgico o per punto di RG è maggiore nel presidio

B. La composizione dei costi riguardo ai beni, al personale eccetera è pressoché

che è uguale nei presidi, cioè la composizione rispetto a quelle proporzioni che avevamo visto nel grafico a torta

che avevo fatto vedere precedentemente.

Così come invece i costi per quanto riguarda il personale ovviamente ricalcono il grafico dei costi generali

essendo comunque il presidio C quello che ha più sale operatori e quindi qualche unità di personale in più rispetto agli altri.

E ancora i costi per attività di personale, vedete nel presidio B è più alto rispetto al costo che è costante nei tre presidi per quanto riguarda il punto di DRG chirurgico.

E così come il costo per personale di comparto nel presidio B è molto alto, questo è indice di cattivo utilizzo e di malfunzionamento delle sale operatorie in quel presidio.

E allora riassumendo velocissimamente, monitoraggio continuo dell'utilizzazione delle sale operatorie, accurata compilazione del programma perché una sottoutilizzazione derivata dal ritardo nei tempi d'inizio, diceva ieri Pino Mancini, se noi prendiamo un quarto d'ora di ritardo per sale operatorie, io di sale operatorie ne avevo 19, capite bene quanto questi tempi si dilatino.

O dalla cancellazione dei casi può determinare sicuramente perdita di produttività e aumento vertiginoso dei costi perché anche quando la diligenza viaggia vuota comunque la diligenza per essere attivata ha un costo.

In conclusione quindi monitoraggio dell'utilizzazione nonché del numero degli interventi e del peso degli interventi. Questo consente di evidenziare gli ambiti di miglioramento di efficienza senza comunque trascurare di coniugare ottimizzazione delle procedure a qualità e sicurezza della prestazione.

E poi la dottoressa chiudeva così, i computer sono incredibilmente veloci, accurati e stupidi, gli uomini sono incredibilmente lenti, inaccurati e intelligenti. L'insieme dei due costituisce una forza incalcolabile. Grazie.