R. PETRI Morbo di Cushing - surrenectomia destra VLS

Eccomi qua, sono Vincenzo, ho l'onore di commentare e discutere con te del caso,

adesso magari mi sposto perché vedo male lo schermo, allora intanto puoi parlare e dirci che cosa stai facendo.

Sì, allora, molto in sintesi, questa dovrebbe essere l'intenzione che sia una suranalectomia destra per una signora con precaching, caching, comunque sembra una denoma o un'iperplasia della corticale suranalica e quindi l'indicazione condivisa con i nostri endocrinologi è di una suranalectomia destra.

Adesso il collega, il mio collaboratore, il dottor Ziccarelli, comunque vi espone un po' meglio di me il caso clinico.

Prego Antonio.

Sì, grazie.

Salve.

Allora, il caso riguarda una signora di 65 anni con BMI di 27,5-28,

che ha come unica comorbidità la presenza di una tiroidita autoimmune e comunque in buon compenso in euteritismo.

Non ha mai eseguito la paziente interventi a livello addominale

e alla fine del 2012 la signora eseguiva un'ecografia di controllo per l'insorgenza di un dolore in ipocondrio destro.

L'ecografia si evidenziava una formazione ovalare di circa 25 mm a carico del surrene destro

e per questo si proseguiva l'iter diagnostico con l'esecuzione di un'attacca d'ome

che confermava la presenza di questa formazione ovalare con diametro di 31 x 26 mm.

Per tali ragioni sono stati eseguiti degli esami endocrinologici e l'assetto ormonale era il seguente, cioè assenza di catecolamine e loro metaboliti urinari, sistema renina-angiotensina-aldosterone nella norma e la concentrazione di ACTH sierica ai limiti inferiori della norma con cortisolemia normale.

Per tali ragioni sono stati eseguiti dei test di soppressione con desamestasone che hanno evidenziato la presenza di una condizione basale dopo soppressione superiore alla norma, quindi caratterizzando il quadro come un mort body caching preclinico.

E' stata eseguita successivamente anche una scintigrafia sul rene corticale con iodo e colesterolo che ha evidenziato a 96 ore un accumulo elettivo del mezzo a livello sul rene destro.

Inoltre è stata eseguita anche una risonanza magnetica, in alto il surrene di destra, potete vedere le connessioni della neoformazione di circa 3 cm con la vena cava e in questa diapositiva è possibile vedere molto probabilmente la presenza della vena surrenalica media

e una vera surrenalica media.

Salve.

Ok, grazie per l'esplicazione del caso clinico, quindi un caching preclinico, una massa di circa 3 cm nel surrene di destra.

Perfetto, eccoci, naturalmente sono riuscito a fare una piccola abrasione al fegato, vediamo se si coagula.

Ok, allora esposizione è un po' come per il surene controlaterale naturalmente andando per via anteriore, il problema è far da parte gli organi che ci sono davanti, qui davanti fondamentalmente c'è il fegato, vedete che appunto abbiamo già alisato alcune aderenze,

invece questo è il ligamento, la parte inferiore del ligamento triangolare, subito dietro di lui si intravede già la ghiandola suranalica, è forse un po' più grande di quello che dicevano gli esami, comunque vedremo, ovviamente anche qui andremo prima sui vasi, io mi limito adesso a sezionare questi ligamenti solo per potermi far da parte il più possibile il fegato.

Certo, migliora l'esposizione.

e la posizione laterale sono 45 gradi, nella prima fase di posizionamento dei trocar fondamentalmente

il letto era ruotato in modo da orizzontalizzare la paziente più o meno a 0 gradi, in questa

fase invece è un po' più spostata verso i 90 gradi, in modo appunto che per quanto

possibile il lobo destro fammi vedere qua ancora un attimo tenda a cadere verso le

mie addome di sinistra tira un po in su perfetto per quanto possibile la

paziente è abbastanza robustina 28 29 di bmi senti e idrocarb chiamiamoli

gli operativi stanno sulla stessa linea o sono curve linee come posizionato?

Allora non so se intanto Giancarlo Pengo può darci l'immagine esterna, comunque l'ottica

è come al solito in mezzo ai nostri due trocar operatori, è posizionata al passaggio Fra

Mesogastrio e fianco destro, il mio strumento di sinistra entra dal trocar, il mio strumento

decisamente in fianco destro

e il

il mio strumento destro

in questo caso appunto

il coagulatore

tagliatore entra

da vicino all'ombelico

sono più o meno tutti e tre

su una linea come dicevi tu

trasversale che va dall'ombelico

a metà del fianco destro

il quarto trocar

che in questo caso

ma praticamente sempre

sempre, ritirano un po', perfetto, nella suranalettomia destra utilizziamo, entra dall'epigastrio

e serve appunto per aiutare la divaricazione del fegato.

Allora possiamo andare entro l'addome completamente e così vediamo quali sezioni.

Qui c'è un'accessoria ma non credo che servirà sezionarla, un'accessoria epatica.

Non vedo motivo per adesso di andarla a sezionare, vedete.

Invece andiamo a repertare, si vede molto bene, la vena cava, il duodeno.

Iniziamo da qui, prepariamo il bordo destro della vena cava inferiore.

Vedete che lo strumento si presta molto bene a questo tipo di tecnica, a questo tipo di intervento,

anche perché vedete questa è la vena renale

che è il nostro limite inferiore per l'isolamento della cava

da qui risaliamo e prima o poi dovremo trovare la surenalica destra ovviamente

vai su leggermente Marco, perfetto

talvolta ci possono essere delle arterie renali superiori

Eh, assolutamente sì. Si vedeva anche in risonanza che il surrene va anche abbastanza posteriore alla cava, quindi mi aspetto di trovare una surrenalica che si noscula nella cava abbastanza lateralmente e posteriormente.

se tu divarichi un pelino di più il fegato

la cava dovrebbe venirti dietro

vieni un po' più in giù

bene

vai su Marco un po'

eccola

è abbastanza in alto

preparami il passafili

che la prepariamo un pochino

è anche abbastanza corta

lascialo già preparata

coagulata da una parte

coagulata dall'altra

dottor Zucolo che mi aiuta

dice che probabilmente non sarebbe necessario

dargli la doppia coagulata

vai sotto

in Toscana come si dice

metti l'arce bene oppure

cintura e bretelle

come noi diciamo

vieni di qua

comunque come strategia

asporti tutta la loggia

assolutamente sì

assolutamente sì

cercando di non vedere praticamente

mai la ghiandola

vera e propria

qui mi pare ci sia un'arteria, no, a un certo punto, tira un po' sul fegato, brava, questa è la capsula renale, vedete, e qui mi pare ci sia un'arteria, vai vicino Marco, un'arteria, lo svantaggio, l'abbiamo visto molto bene prima, abbiamo fatto un sorene di sinistra,

Lo svantaggio di tenere questa posizione è che l'angolo, l'unico vero svantaggio forse, è che la parte di loggia renale dove sta il surrene si stringe molto.

Ecco lo psoas, aspetta scusa, dammi una garza un momento, fammi la garza Marco, la garza, la garza, perfetto, vai su, vai su, vai su, fammi vedere, vediamo da dove viene, da qua, no, vai più vicino, è proprio un vasetto che veniva dalla cava, vediamo se si ferma da solo lasciandogli la garza e se no vedremo dopo se mettergli un puntino o qualcosa.

fatti infatti inutile castigarlo subito no forse ci pensa da solo ecco sto proprio sulla

capsula renale mi avevano promesso le garzine verdi ma purtroppo non sono mai arrivate e

Queste bianche sparano e ti danno la luce.

D'altra parte ci va bene che siano bianche, no?

Se sono rosse sparano di meno, ma ci preoccupano di più.

Tira un po', bene, vai.

Vedete, sembra sempre di aver preparato tanto, in realtà si arriva sempre abbastanza a filo.

Andiamo dalla laterale un po'.

Il grasso peri sul rene è veramente poco, direi che è tutto ghiandola surrenalica, è quasi senz'altro un'iperplasia, comunque vedremo poi l'esame istologico.

Ok, che lo tiro in giù.

Perenza, su per giù quante volte hai trovato qualche vena surrenalica superiore a questa zona?

Ma per dire il vero, in un paio di casi abbiamo trovato proprio delle vene che vengono dal fegato anche, quelle forse sono le più, che quelle uno non se le aspetta tanto.

C'è da dire però che procedendo con questo strumento o con altri strumenti analoghi, trovare vene in cui non basti proprio la coagulazione o la coagulazione con radiofrequenza, già la surenalica media cosiddetta, quella che viene dalla cava in questo caso, è difficile che abbia bisogno di qualcosa di più.

e c'è proprio vedete non se riesco a prenderlo e trazionarlo ecco no ecco niente datemi una

faldina di tabo tampa viene un po indietro qualche così mi tiene così perfetto mai vicino niente dai

Intanto che aspettiamo un pochettino, ti chiedo, in lesioni bilaterali qual è la tua condotta?

Prima l'uno e poi l'altro, ciascuno secondo la posizione e la tecnica del caso singolo.

Non sacrifico questo tipo di posizione perché la trovo molto vantaggiosa la bilateralità, quindi non andiamo in posizione supina per capirci.

L'ho visto fare, mi piace tantissimo, francamente è una tecnica che non ho mai provato a fare, credo che sia una bellissima tecnica peraltro.

L'ho vista fare dall'amico pugliese e soprattutto dal Bellaston che va da lui, è proprio una bella tecnica, ha indicazioni un pochino più limitate di questa, perché mi pare che chi la fa la proponga per lesioni, cioè per sureni che arrivano fino a 5 cm massimo.

Sì, qui si può arrivare ovviamente anche a dimensioni maggiori e plurioperati, sì certo, sono situazioni ideali per l'approccio posteriore.

Anche se devo dire, forse più per il sinistro che per il destro, pochi giorni fa abbiamo fatto un paziente che aveva fatto altrove una resezione colica in aperto.

Il fatto di andare a lavorare nel retroperitoneo e stando parecchio in alto, tutto sommato il problema aderenze è abbastanza limitato, basta un pochino di pazienza per liberare una parte delle aderenze, poi si resta abbastanza fermi in un unico...

Ok, dammi da lavare. Ma insomma adesso è finito, io credo che possiamo restituirvi la linea se non ci sono domande o altre cose.

Non me ne vengono, un drenaggino prometti?

Direi di no, direi di no.

Bene, siamo d'accordo.

Grazie, buona giornata.

Grazie, ci vediamo.

Ciao.

Arrivederci, ciao ciao.