SIPAD G. RIEGLER Semeiotica e clinica hanno ancora un significato

Adesso chiamo l'amico Gabriele Rigler che, ahimè, ci rientrerà nell'altro problema,

semeotica e clinica hanno ancora un significato.

Grazie Natalia, io chiaramente, essendo alle soglie della pensione,

se sono rimbambito e dico le cose, mi prendo l'applauso lo stesso alla fine.

E devo vedere come funziona sta cosa, un attimo solo.

Allora, questa è una diapositiva, metto anche il tempo mio in modo che sono più attento.

Questa è una diapositiva di raccordo con quello che ha detto un amico di Filippo.

Quando io mi sono laureato nel 1973, avevamo praticamente una prevalenza ISTAT del 2%,

poi l'ecografia, da questo punto di vista ci è stato utile epidemiologicamente,

perché ci ha fatto capire, come diceva di Filippo, la reale entità del problema.

Allo stesso tempo, però, proprio dai dati dell'alezzatura epidemiologica,

sappiamo che bene o male le colecisti che ci danno problemi sono meno, probabilmente, più o meno di un quinto.

E quindi noi dobbiamo lavorare soprattutto su quello, ricordandoci che tutto sommato una colecisti normale

difficilmente si palpa con qualsiasi manovra, perché è posta a livello della decima costa sotto il fegato,

per cui, diciamo così, sono colecisti che solitamente non ci danno grossi problemi.

Chiaramente i problemi incominciano quando avviene l'accrescimento del calcolo e soprattutto quando il calcolo tende a penetrare nell'infundibolo.

La rappresentazione grafica dei quadranti ci dice se c'è una sintomatologia a livello del quadrante superiore di destra in particolare, però questo è un aspetto clinico che ci può trarre in difficoltà.

esiste poco, io tra l'altro

ci tengo a dire che il mio settore di ricerca

e di esperienza è quella dell'intestino

tenue del colon

e quindi credo che Carlo mi abbia invitato

proprio come gastroenterologo pratico

nel senso che poi questa nell'attività clinica

giornaliera sono tre problemi insieme

all'intestino irritabile

sono tre problemi di spepsia

motoria, sono i problemi più comuni

dei nostri

ambulatori, c'è questo

vecchio lavoro che

che non so se conoscete, molto interessante perché questo signore

è andato a porre dei palloncini a livello dei vari segmenti del colon

e aveva detto che tra il punto di proiezione riferito dal paziente

o dall'esame obiettivo e l'origine del dolore,

purtroppo spesso e volentieri ci sbagliamo.

Tanto è vero che io dico, parafrasso, quella frase che dite voi

che l'addome è la tomba del chirurgo,

io dico che l'addome è la tomba del gastroenterologo

e che per il paziente non è, credo, una cosa molto confortante.

Guardate un pochino questo caso, giuro che questo è un caso vero,

questo l'ho visto diversi anni fa, era una donna leggera, 35 anni,

con l'escectomizzata per coleritiasi in età giovane,

fa un calcolo delle vie biliari, quindi subisce dopo due anni un ERCEP,

dopo un anno ancora un'epigastralgia, va a fare una gastroscopia, una bella ulcera antrale,

Passo un altro anno, si presenta dolore iperacuto e vigastrico, chiaramente diagnosi di addome acuto, non c'è molto tempo per ragionare. Esami di base, ipotesi, c'è la gastrica perforata, punto interrogativo, e andate a vedere questo che cos'era.

questa vena di verticolosi fu una cosa

questo è un paziente operato da Francesco Selvaggi

di notte

e c'erano degli elementi confondenti

la giovane età

perché ci ha detto di Filippo

che ovviamente è una patologia che si accresce

soprattutto con l'età, con le donne, con le pluripare

e così via

e la sede del dolore

e la sede del dolore abbiamo già detto

purtroppo vedete non ci possiamo

non so se qualcuno di voi

penso sicuramente nella lunga carriera

aveva esperienze di questo tipo. L'età, che ci può dire l'età? Ci può dire questo, che è solitamente,

ma questa è un'affermazione Riegler, diciamo così, che può essere condivisa dagli altri colleghi,

perché non c'è niente di specifico in letteratura su questo. L'età, quando in una famiglia vi è un'aggregazione

di coleritiasi, e soprattutto quando vi sono maschi che sono affetti alla coleritiasi, è più facile

è facile che ci sia una certa familiarità, però di questa familiarità non sappiamo niente, perché i fattori genetici io onestamente non ne conosco, nell'occasione sono andato anche a cercare e a documentarmi.

I fattori ambientali possono essere comprensibili perché le famiglie più o meno sono soggette ai stessi regimi dietetici, per cui probabilmente dipenderà da questo.

Questa però, voglio dire, è un'affermazione che vi ho fatto prima, un'impressione proprio dovuta alla mia esperienza di tanti anni.

Il triangolo di Artimolo Rosmull lo ha descritto bene di Filippo.

Io voglio solamente ricordare, ovviamente questo ce l'ha detto di Filippo, ma mi serve un pochino questa diapositiva come quella iniziale,

Mi serve un po' di raccordo perché nel mio settore di nicchia di interesse, tenendo presente tra l'altro che la componente dei sali biliari, stranamente, uno potrebbe pensare che il colesterolo dal punto di vista quantitativo abbia un ruolo maggiore, invece il ruolo maggiore è subito dopo ovviamente la componente dell'acqua, c'erano proprio i sali biliari.

E' evidente che nei pazienti che hanno una patologia dell'iroterminale o hanno una resezione di quel tratto c'è una carenza di assorbimento di sali biliari e di vitamina B12 per cui noi, lì nel mio settore di malattie infiammatorie intestinali di malattia di Crohn, siamo abituati a considerare sempre la possibilità che il paziente abbia una coleritiasi.

E abbiamo anche un caso in cui, partendo da una colecistite acuta in un paziente coleritiassico, siamo arrivati alla diagnosi di Crohn. Quindi può succedere addirittura un percorso inverso.

il dolore

la posizione della colecisti

segno classico

sempre noi diciamo ai nostri allievi

mettete il paziente sul lettino

e fate toccare a lui il posto del dolore

non mettete la mano subito sull'addome

chiaramente questa è una posizione

abbastanza comune

che può essere indicativa

diciamo del dolore

che noi poi obiettivamente

con la manovra di Marfi

andiamo con le due dita

a cercare di provocare

e anche lì possiamo avere una certa gradualità

Perché solitamente quando vi è una colelitiasi, un colecisti un poco tendente all'idrope, noi riusciamo con una palpazione più profonda a fare avvertire dolore, mentre quando c'è una colecistite acuta basta appoggiare appena la mano sull'arco costale che il paziente salta.

Per cui già la differenza di pressione può essere importante. Chiaramente noi possiamo avere anche un dolore riferito in altre zone, l'abbiamo detto particolarmente in quello che può essere definito il triangolo di Schoffar e quindi anche qui dobbiamo fare attenzione.

Esiste un unico studio, grosso, vecchio, antico, leggete la data, 1990, in letteratura che si è divertito a fare delle valutazioni sul dolore e ci conferma, anche se voi leggete lì giù dei P di significatività,

è vero che questa è una significatività statistica, però non è una significatività clinica assoluta perché vedete che anche in zone atipiche ci può avere dolore.

Questo lavoro ci confermava tra l'altro che il dolore invece sottoscapolare non necessariamente si deve manifestare all'emitorace di destra, ma può essere riferito anche all'emitorace controlaterale.

Quindi questo è un aspetto che dobbiamo tenere presente anche rispetto a altri tipi di dolori come quello pancreatico, che però solitamente si riferisce ai quadranti inferiori, ai quadranti più bassi.

Da questa tabella che cosa possiamo estrarre? Possiamo estrarre questa porzione che ci dice che i dolori nella malattia coleritiasica hanno una durata più lunga e soprattutto che sono dolori stabili e non sono dolori che vanno a onde come i dolori crampiformi, legati quindi ad aspetti patogenetici di tipo diverso.

Nella parte più bassa della tabella che vi ho presentato prima, invece, possiamo valutare come siano dolori che si manifestano dopo mangiato, ma solitamente in un tempo superiore all'ora dopo i pasti, cioè non proprio nell'immediato, ma quando si avviano le fasi digestive.

Poi bisogna ricordarci che anatomicamente possiamo avere delle golecisti strane.

Possiamo avere delle golecisti che sono poste a sinistra dell'albero del coledoco invece che a destra e quindi bisogna tener conto, però questo noi ovviamente non lo sappiamo, magari ce ne rendiamo conto poi invece con gli esami diagnostici cui faceva riferimento il professore Di Martino.

Ricordiamoci poi sempre del problema dei sindomi dispeptici.

La dispepsia motoria soprattutto, cioè quella situazione che è dichiarata dei pazienti come gonfiore, addominale, peso post-prandiale e così via, è una sintomatologia diversa.

Anche lì noi abbiamo un dolore, però il dolore per lo più riferito un pochino ai quadranti superiori, è riferito più a sinistra perché ci ricordiamo che lo stomaco si proietta verso la sinistra e quindi uno stomaco ripieno di aria e di gas ci dà quel significato.

E la dispepsia motoria, vi assicuro che nei nostri ambulatori è una delle più frequenti condizioni. Io non so se Natale è d'accordo, ma dal mio ambulatorio escono fuori le diagnosi scritte così, sindrome di speptica motoria con secondario reflusso gastroesofageo, perché questa è la condizione funzionale più importante che determini il reflusso.

Poi magari Natale può commentare questa mia affermazione e dirmi se è un po' azzardata.

Ovviamente poi, quando ci troviamo di fronte a una complicanza,

ovviamente allora il problema non si pone più della fine clinica,

perché se abbiamo febbre che si associano a un dolore infossacoriciso, abbiamo pochi dubbi.

Se abbiamo un ittero, abbiamo pochi dubbi.

Se abbiamo una pancreatite acuta nelle nostre zone meridionali, il 90% è legato a un passaggio di bile spessa, cosiddetta tra virgolette, per cui qui poi effettivamente la clinica andiamo subito sul momento diagnostico strumentale.

Poi l'ultima diapositiva è questa. Qual è il ruolo del clinico? Qual è il mio ruolo nel timing chirurgico? Il ruolo mio è lo stesso che ho nella malattia di verticolare e nelle subocclusioni delle lisi e terminali di Crohn.

cioè il paziente al primo episodio

dico guarda tu già sei maturo

per la chirurgia

lui mi dice ma tu sei pazzo

hai ragione umanamente capisco

ricordatevi che le decisioni le prende sempre il paziente

perché la pelle è la sua

poi avrà il secondo episodio

il mio emito sarà più forte

poi come dico i miei pazienti al terzo episodio

prendo la pistola

guarda tu o vai dal chirurgo o ti sparo

ecco questo

è per affermare quello che dico

Dico io sempre che oggi la medicina deve essere assolutamente interdisciplinare

e in gastroenterologia soprattutto non può non esistere una perfetta sintonia

tra il medico e il chirurgo, proprio sul momento in particolare di quello che è il timing chirurgico.

Se io non me ne sono andato ancora in pensione, è grazie a questi ragazzi che mi danno,

come di Filippo, che mi danno, diciamo, la spinta.

Grazie, Natale.

Grazie Gabriele, ti rispondo subito, è vero quello che hai detto, tanto è vero che noi sappiamo che la sindrome di speptica può essere reflux like, biliary like oppure ulcer like, su questo non c'è ombra di dubbio.

Nella mia esperienza devo dire che quando mi sono trovato di fronte a pazienti con sindrome di speptica, con fiore e qualcosa, se non c'era una condizione di intolleranza alimentare, e noi sappiamo che oggi l'intolleranza al lattosio sta venendo fuori in maniera alla grande, questi pazienti avevano un'alterazione motoria della colecisti.

Infatti, fatto l'esame dinamico della colecisti all'ecografia, dimostravano un'importante ipocinesia della colecisti stessa.

Quindi la sindrome dispeptica deve essere il primo a pensare alla colecisti, così come il dolore all'epigastrio.

Spesse volte i pazienti dai medici vengono e dicono che tirano poche gastrite,

Invece il dolore della colecisti nasce prevalentemente all'epicastrio perché c'è il ganglio che manda il dolore a livello centrale e poi verso la destra.

Un minuto provocatorio. I nostri comportamenti spesso sono condizionati dall'industria, perché noi avevamo i farmaci di motilità che non avevano nessun motivo di essere promossi.

Avevamo gli H2 antagonisti prima e PPI dopo, che invece avevano grosso interesse ad essere proposti e ampliati. Per cui tutto l'interesse della classe medica si è sposato sull'inibizione dell'acidità e non più sulle patologie motorie che nel nostro settore gastroenterologico funzionali, spesso legate ad altri fattori, sono molto...

Gabriele, scusami, ma ti capitava anche il contrario?

Quando veniva tolta una colecisti perfettamente normale

la sindrome di Sperp ti capeggiorava?

Allora, diciamo così, io dico sempre ai miei pazienti

che tutto sommato avere una colecisti che non funziona

o toglierla in linea di massima è la stessa cosa.

Così, fisiologicamente, perché sembra il reflusso dodenogastrico

quindi possibile dei flussi di esofagio alcalino o misto, però quello che dici tu sì, è vero, qualche volta sì, però è la minoranza dei casi, Piero, assolutamente.

Grazie Gabriele.