MICHELE ANTONIUTTI Sleeve Gastrectomy

Buongiorno intanto a chi è collegato, stiamo per iniziare un intervento di sleeve per obesità,

adesso il mio collaboratore vi spiegherà un po' il caso clinico e stiamo posizionando i trocar

che sono abbastanza standard, in emi addome superiore utilizziamo 4 trocar da 10 e da 12

messi diciamo trasversalmente, non so se possono essere evidenziati.

per pulire il trocar. Da Roma c'è qualcuno? Non mi pare, dammi la pinza.

Vedi come le coste sono tanto... Siamo a pelo proprio. Va bene.

Si sta decuralizzando la... Va bene. Vai qua.

Vai. Aspetta un secondo che si decura.

Allora, buongiorno. Adesso partiamo con l'intervento.

Abbiamo posizionato i trocar e adesso il mio collaboratore magari spiega un attimo il caso clinico,

un po' come noi ci comportiamo sugli obesi.

Buongiorno, buongiorno a tutti.

L'intervento è una sleep gastrectomy laparoscopica in 3D.

La paziente, una paziente femmina, 50enne, che pesa attualmente 132 kg con un BMI di 37,7.

alla visita iniziale pesava di più

il peso era in costante aumento

nonostante i plurimitentativi di dieta

infruttuosi

con molteplici effetti yo-yo

il peso massimo raggiunto della paziente

peraltro era di 145 kg

una decina d'anni fa

con un BMI di 41

la paziente è ipertesa

in terapia

è fibrillante

affetta da fibrillazione atriale parossistica

dal 2013

13 in terapia con Xarelto e a mio darone è candidata ad ablazione, vincolata però ad un

calo ponderale, è affetta da tiroidite autoimmune e non riferisce progressi interventi chirurgici a

livello addominale, nega anche sintomatologia suggestiva per malattia del reflusso gastroesofageo

o sindrome d'apnea notturne, non fuma e assume occasionalmente alcolici.

La gestione della paziente viene eseguita su indicazioni del percorso diagnostico terapeutico assistenziale

per il trattamento integrato dell'obesità, redato dal gruppo di Padova della Regione Veneto

è pubblicato nel 2017, di cui si può vedere la flowchart. Quindi la paziente ha eseguito un

ecoaddome che rileva un fegato osteotosico, una colecistia litiasica, un utero fibromiomatosico

senza evidenza di masse in sede annessiale, una rex prime vie che esclude estrofessioni di

verticolari esofagee, mostra un regolare transito a livello dell'oiato gastroesofageo con uno stomaco

conformato ad un cino medio. L'esofago gastroduodenoscopia non rileva nulla di patologico,

in particolare negativa la ricerca per il co-bacter pylori. Lo studio preparatorio proseguiva poi con

una valutazione dietetico-nutrizionale durante la quale veniva presa in carico. Inizialmente

veniva eseguito un intervento nutrizionale al fine di un calo ponderale preoperatorio del 5-10%

e poi prosegue durante l'immediato posto operatorio e poi per il follow up. Una valutazione

psicologica che non ha trovato controindicazioni all'intervento chirurgico, una valutazione

pneumologica da cui è emerso un sospetto disturbo respiratorio in base al quadro clinico e alle

le patologie in diagnosi, è stata quindi sottoposta a spirometria, risultata poi nella

norma ed eseguirà un monitoraggio cardiorespiratorio in elezione. Gli esami matochimici non hanno

rilevato particolari reperti patologici, la funzionalità tiroidea è nella norma.

Ho aspettato un attimo il termine della presentazione del caso, ora stiamo partendo con la scheletrizzazione

della grande curva gastrica, si parte secondo i criteri appunto da più seguiti a circa a 4,

dai 3 ai 5 centimetri dal piloro, qui vediamo il piloro, lo vediamo bene, un po' questo

strumento ci dà le dimensioni perché più o meno a metà della scritta ci troviamo verso i 4

centimetri quindi siamo partiti da qui con la scheletrizzazione e adesso eseguiamo con cura

e stando attento all'emostasi, la scheletrizzazione di tutta la grande curva gastrica.

Per questo intervento utilizziamo sempre lo strumento a radiofrequenza

che garantisce sicuramente un'emostasi migliore

e nel caso dello strumento che stiamo usando, appunto quel Kaiman,

utilizziamo lo strumento di vecchia generazione che non è lo strumento Maryland

che è più delicato che utilizziamo negli anti interventi in cui è necessaria una maggiore

diciamo raffinatezza nella formazione dei piani nelle linfodonectomie ma uno strumento che questo

leggermente più grosso è quello che si usava precedentemente ma che nella emostasi forse

più accurato vediamo che c'è un po di accollamento tra la parete posteriore dello stomaco adesso qua

dobbiamo liberarci bene perché dopo quando faremo la staplerata per la tubulizzazione gastrica

chiaramente dobbiamo avere la parete posteriore dello stomaco libera ecco qua la vediamo che

E' importante appunto questa accurata scheletrizzazione cercando di stare il più vicino

possibile nello stomaco e specialmente arrivare fino a subito prima del cardias per fare

correttamente la sleeve. Noi normalmente in prima battuta facciamo sempre la sleeve a parte casi

selezionati e riserviamo il mini bypass per i casi recidivi o per casi con particolari indicazioni.

Ecco, adesso possiamo iniziare ad usare la possibilità di piegare lo strumento, che è molto utile in questi casi, come è molto utile quando si fa in generale la chirurgia dello stomaco, anche oncologica.

un po tubulizzato già per i fatti suoi quindi bisognerà stare attenti quando si fa la sezione

a questo livello ci stiamo avvicinando ai vasi brevi e qui diciamo inizia la parte un po più

delicata dell'intervento perché chiaramente un insanguinamento più alto è più può essere

difficile da controllare. Adesso iniziamo a provare a vedere se riesce a tirarmi sullo

stomaco. Io dico il fegato. Mi dai la manina? La paziente è anche molto alta per cui ha un

fegato steatosico molto grande quindi si fa un po' di fatica arrivare con questo strumento.

Bisogna prendere, dammi i codi più lunghi, dammi una spinza di quelle lunghe. Mi sposti,

Vedete che ha un fegato enorme che va abbondantemente a sinistra dello stomaco.

E' importante liberare bene anche il fondo gastrico perché la staplerata deve arrivare nell'angolo di iso, quindi è importante.

Questa è la parte un po' più delicata dell'intervento.

aderenza giusta sulla mezza un po'. Tira su la tua pinza, cerchiamo magari di sistemarla subito,

Si può mettere ancora un po' in anti trendellenburg, questo potrebbe

essere l'ultimo passaggio, potete mettere più in anti trendellenburg per piacere.

facciamo questo ultimo colpo, basta, o ci accontentiamo, aspetta che forse, allora,

dritto con l'ottica, facciamo anche questo, non capisco se quello è l'ingresso del diaframma,

con la manina ci arriviamo

no no ma questo va anche bene

questo è l'esofo

giusto?

tieni così

a limite tieni tu

a lui l'ottica

poi vi do un altro colpetto

eccolo qua

l'ultimo passaggio

qua vediamo l'arteria splenica

cosa dici?

Ho ancora un pelo qua, colpino qua ancora, quello è l'esofovo, e qua possiamo completare la polastroplerata.

Ecco, abbiamo finito la mobilizzazione, la scheletrizzazione dello stomaco, è uno stomaco già molto stretto.

adesso passiamo al posizionamento

della sonda

utilizziamo una sonda da 40 French

e volevo sapere

se qualcuno da Roma

c'è, perché a questo punto

noi concludiamo anche questo intervento

senza la moderazione

mi pare di capire che non c'è nessuno

anche perché è stretto

adesso bisogna raddrizzarglielo un po'

calibrazione

se vuole riaccendere

Abbiamo rimesso la sonda di calibrazione, andiamo a fare un po' di omostasi in queste zone qua per evitare sorprese post-operatorie, quindi mettiamo la prima staplerata, usiamo le stapler con la carica media che si usa anche nel retto, la carica gialla delle stapler elettriche della Johnson & Johnson.

Riuscite per piacere a spingermi giù un attimo ancora il sondone, perché è tornato indietro.

Aspetta, eccolo qua, perfetto, eccolo là, benissimo, questo va bene. Aspetta un secondo,

Monica. Adesso tiralo un po' indietro, perfetto, lascialo così.

Noi dobbiamo partire da dove? Da qua. Adesso è passato. Perfetto, quello che volevamo. Abbiamo fatto la pilora plastica. Da qui, giusto?

E qui mettiamo il primo colpo. Ok, è rivestita, no?

Mettiamo delle cariche rivestite che ci danno sicuramente una garanzia maggiore sia dal punto di vista dell'emostasi che dal punto di vista della tenuta della sutura.

La prima staplerata partiamo da sinistra.

provo a muovere il sondone

va bene

o forse un pelo

un po' più verticale

provate a muovere un attimo il sondone

ok

muovete un attimo il sondone

se è libero

ok

qua vedete siamo a filo del sondone

aspetta che taglio

dammi un attimo il caiman

stacchiamo queste aderenze

Sono i 30 secondi della scossa. 15, ah no 30, ok. Togli i fili, uno. Prendi pure tu Gianfranco il tuo altro filo se lo vedi.

C'è il filo qua da qualche parte? Qua, forse è ancora dentro, non è uscito da troppo, se ne sbattiamo, lo tagliamo dopo.

dammi una pinza, ho bisogno di pulire l'ottica, si si adesso la puliamo subito, ok puliamo l'ottica

hai pulito troppo?

è andata bene, sanguigno qua al collo, vediamo se sanguinicchio, niente, pinza,

ah tieni dammi un'altra pinza, vabbè dammi una forbice perché qua non siamo riusciti a tagliarlo

Adesso continuiamo con la... mi dai un'altra stapler?

Sempre gialla.

Sempre gialla?

Anche il dottore...

Sì, sì, sì, è gialla rivestita.

Ok.

Andiamo in cima, magari passiamo alle prossime.

Sì, perché sono più mostre.

Di solito utilizziamo nella parte del...

diciamo, dell'antro e del fondo una carica più spessa,

e scuola nell'antro e nel corpo una carica più spessa,

e salendo verso il fondo si mette la carica con le graffette un po' più ravvicinate.

Chiedo da Roma notizie su eventuali moderatori.

Aspetta che andiamo dentro prima. Ma che razza di pinza mi hai dato? No, questa.

Meglio quella normale. Quella normale non occorre, quella lunga.

Incliniamo un po', ok, va bene. Siamo proprio a pelo, forse se lo inclino è ancora un pelo.

Ok, muoviamo il sondone, dammi un attimo la bipolare. Facciamo sempre la prova del

movimento del sondone per essere sicuri, anche se per carità è difficile tenendo conto delle

dimensioni, qua sempre una piccola bruciatina di sicurezza, si può fare anche qui dietro, togli i

Avete tolto il sondone ragazzi? Perché avete tolto il sondone? No, non c'è più il sondone,

Adesso? Torni indietro un attimo, adesso ritiro un pelo, non si vedeva proprio, sembra fosse tolto.

Ok, pinza, ok, tira un po' indietro il fondone perché sta andando, tira indietro, dai ragazzi dovete stare...

Tira ancora perché fa un giro che non... ok, tira ancora, no no è qua, guarda lo vedo io.

Ok, pare che siamo a posto anche qua. Muovere un po' il sondone.

Aspetta che diamo una coagulatina. Si sposta. Ecco, non spingerlo in dentro,

tiralo in fuori più che in dentro. Viene? No, no, non spingerlo in dentro.

Sono passati i 30 secondi.

Adesso le prossime le mettiamo quelle più, quelle azzurre.

Adesso forse possiamo iniziare a lavorare da destra.

Ok, pare che la tubulizzazione sia buona.

Adesso Gianfranco mi tieni, mettiti la quale è un po' più lunga, mi inizia a tenere un pochettino.

trocar, questi trocar col palloncino sono ottimi specialmente per questi interventi,

prossima ci conviene staccarci

il tubo è qua

l'esofago è qua

va bene

forse bisogna recuperare un pelo qua

meglio

il mancato di trazione

il sanguinamento

muovete un attimo il sondone

muovete un attimo il sondone

così il dottor Zalantonello

è contento? Muove? Sì. Ok. Vediamo qui se possiamo dare già una coagulatina.

Ok, attento Gianfranco, attento con la tua.

Normalmente noi lasciamo un drenaggio per 24 ore, iniziamo a rialimentarla già in prima giornata

e in seconda, terza giornata, terza giornata più spesso, se tutto è a posto, la paziente può essere anche dimessa.

Senti, non è messo proprio come si suol dire.

Ecco.

Erano rimasili di prima o più finiti?

No, perché li abbiamo tolti, quelli di prima.

Secondo me è quello sotto, ma può essere, forse bisognava togliere quell'aderenza dietro.

Perfetto, mi pare.

Il sondone si muove? Uno, sotto, vediamo dove è l'altro, due, diamo un colpetto in una bipolare.

Prima di utilizzare il rivestimento noi facevamo un sopraggitto più che altro a scopo emostatico,

ma quando usiamo questo non lo facciamo più, devo dire che...

Ma perché scatta? No ma scatta, fa uno scatto.

Tento il tuo, che lo tiri giù, continui a mollarlo, che la polaccia è la mia.

Forse la bisogna stare un po' più...

Sì, sì, un pochino più raggiunto il sondone.

Vediamo se cambia.

Ci abbiamo lasciato un po' troppo qua.

Quindi ce lo prendiamo da più giù.

Potendo tirare, giustamente, la grande curva, è difficile stare attaccati a...

Un'altra sempre blu?

Sì.

A testa?

Sì, sì, sì, sempre.

Ma noi ci stiamo qua, lo recuperiamo, non è un problema.

Potremmo rimetterlo da sinistra.

Sì, da destra.

Qui recuperiamo un pelo di stomaco perché non siamo riusciti a mettere bene in trazione.

È rimasto forse un po' di stomaco in abbondanza.

Eccolo qua.

Aspetta che facciamo, togliamo quell'aderenza.

Dammi un attimo il caima, così possiamo entrare meglio, perché anche quello ci ha un po' ostacolato.

Ho già tolto il filo del rinforzo.

Muovere il sondonetto. Adesso siamo più contenti.

qui siamo proprio

rasi

in che senso?

troppo stretto lì?

sì sì sì

perché era un po'

vedi che avevamo lasciato un po' di strano

perché non riuscivo a tirarla

a metterla bene in trazione

perfetto

e siamo quasi alla fine perché devi andare sull'angolo di ische

si dipende un po' dalla paziente, o dal paziente che sia. Qui adesso si può andare anche da sinistra perché adesso non è che devi andare diretto.

Perché se vai da sinistra non hai più la trazione sul fondo che è quello che ti permette di stare più rasente al sondone.

Perchè dici? Un altro dici? Mi pare che ce la facciamo, ce la facciamo lo stesso.

Tieni così.

Vediamo se riusciamo a farlo da qua.

E' perché non la montano bene.

Muovere il sondone.

Vedete che qua siamo proprio sull'angolo di IS,

che è il punto corretto per perché l'intervento diciamo abbia la sua funzione nella nostra

esperienza comunque abbiamo ottimi risultati dopo le sleeve chiaramente ci vuole una collaborazione

del paziente nel post operatorio che deve continuare chiaramente a seguire un regime

regime alimentare e di educazione che sia corretto, infatti continua a essere seguito dal gruppo multidisciplinare dell'azienda che è costituito chiaramente dalle dietiste, dall'endocrinologo, dal chirurgo, dallo psicologo o psicologa

e solo se i pazienti continuano ad essere seguiti

hanno i risultati

e si lasciano seguire i risultati

sono ottimali

credo che basti l'ultimo

vediamo

il dottor Zanantonella conferma

si hai visto dove va a finire

è al di là della milza

per che il tubulo sia corretto

lunghissimo

e io credo che voi possiate anche

ritirare la sonda adesso

aspettiamo l'ultimo colpo

adesso vi dico io quando

ma qua è proprio l'ultimo

facciamo che poi ritiriamo

ci siamo?

si

si

si vuole il primario in persona

vabbè niente

l'intervento quindi è completato

adesso noi tiriamo fuori il moncone dello stomaco allargando leggermente uno dei troccar,

Questo possiamo tagliarlo così, esatto, che mi distrae quello che c'è un altro pezzo,

torna sì che ce n'è un altro pezzo, eh no, dammi un'altra stapla dai, non occorre rivestito,

non serve rivestita, cosa? C'è un millimetro poi credo che non sia neanche, ah no siamo dentro qua,

No, dammela anche rivestita.

Qui come vedete col problema dei fili ho tagliato dove non dovevo,

adesso mettiamo un altro colpetto di stapler, lo farei da di qua, siamo dritti.

Perfetto, fili che non ci facciamo l'errore di prima. Ci sono fuori?

Tira su Gianfranco. Ok, dammi da tagliare qua.

Alla vatina.

C'è una clip, l'hai visto in mezzo.

Forbice.

dammi da aspirare un sacchetto per mettere il sonnino potete ritirarlo vediamo quale

mostra mi pare che il tubo sia venduto correttamente avanti qua vediamo se c'è

Quello da 12. Tieni qua. Dopo lo tiriamo fuori come al solito allargando leggermente,

lasciando un po' di stomaco fuori. Cosa c'è?

riuscire a fare il solito giochetto di metterlo dritto, aspetta che devo mettermi dritto anche con il sacchetto, l'importante è lasciarne fuori un pezzettino così, chiudilo tu, questo è anche lo stomaco, tiriamo, il filo dov'è? Ok, dov'è il filo? Mi date un po' di luce, ok, buono, mettiamo dopo il drenaggio,

l'intervento è finito

adesso facciamo questa piccola laparotomia

ma minima per fare tirare fuori

il tubulo gastrico sezionato

io vi saluto, vi ringrazio

e ci vediamo per il prossimo intervento

arrivederci a tutti, grazie