Francesco Corcione Reflusso gastro esofageo Plastica secondo Nissen

Angela buongiorno, eccomi Angela, buongiorno a te, ci siamo, possiamo iniziare?

Ci siamo.

Perfetto, allora, mi date a bipolare, iniziamo con questo caso un po' diciamo unico.

Nel senso buona giornata, buona giornata a tutti, a tutta l'equipe.

Io personalmente ne ho operato, questo è il quarto caso che ho operato nella mia vita.

Ragazzi a bipolare come se non andasse, no?

Diminuisce un po', allora qua.

Angela, partiamo con la presentazione del caso?

Sì, grazie.

Bianca, partiamo con la presentazione del caso.

Buongiorno, sono la dottorista Bianca Maria Iacone e oggi vi presento il caso di stamattina.

Avanti con le slide.

La paziente è di sesso femminile, ha 55 anni, un BMI di 22,3 e una saparea 2.

In anamnesi patologica remota ci riferisce di verticolosi del sigma ed è stata circa 23 anni fa operata di colicistectomia videolaparoscopica.

In anamnesi patologica prossima ci riferisce una storia decennale caratterizzata da nausea, vomito, diarrea e perdita di peso

e nel marzo del 2017 esegue un primo accesso in pronto soccorso

per l'acutizzarsi di sintomatologia algica a livello addominale in modo diffuso.

Inizia quindi quelli che sono gli approfondimenti diagnostici.

Prossima slide.

La prima attacca addome senza e con mezzo di contrasto la esegue nel 2017

e in ispirazione si osserva un'impronta sul tratto prossimale del tronco celiaco

da parte del legamento arcuato mediano e quindi si pone un primo sospetto di sindrome di Dunbar.

Presso il nostro reparto durante il ricovero viene sottoposta nuovamente un angiotici addome con mezzo di contrasto

che conferma un'ipertrofia del pilastro diaframmatico destro che comprime il tripode celiaco

che assume poi un decorso tortuoso.

La diagnosi è quindi quella di sindrome di Dunbar e l'intervento proposto è una videolaparoscopia esplorativa con eventuali elisi del legamento arcuato-mediano.

Bene, grazie Bianca. Quindi partiamo con questo intervento che ha, ripeto, un'indicazione rigorosa davanti a un quadro di un angiotac di questo tipo, confermato ovviamente anche dalla nostra radiologia.

e sono pazienti che scoprono sempre con molto ritardo questa forma clinica, questa patologia che è stata descritta per la prima volta nel 1956 da Dunbar

e che è legata in effetti a un insufficiente apporto ematico nella fase digestiva, per cui si hanno questi regolarità digestivi,

questi spasmi diffusi, a volte anche molto intensi, tant'è che la signora è andata anche a un pronto soccorso

e pensava di risolvere queste problematiche con l'intervento di colegistectomia che ha subito qualche anno fa.

Non so se avete visto, c'erano un po' di aderenze qui che ci ostacolavano la visione,

adesso il campo è quello che vedremo anche dopo per un'enneia tale, l'anatomia la riconosciamo,

la pars flaccida, la pars condensa, i rami a destinazione biliare, i rami del vago, qui

la membrana di rami e bertelli, l'esofago. Il nostro obiettivo è di andare a individuare

adesso qual è la migliore soluzione per accedere al tripode. È chiaro che quando, come più

più tardi, spero di dimostrarvi, abbiamo necessità di una linfectomia estesa del tripode

oltre che un'esposizione ovviamente dell'epatica, l'approccio è tutt'altro che quello che

state vedendo adesso. Qui però ci troviamo di fronte a una patologia selettiva che interessa

quindi il legamento arcuato e il pilastro diaframmatico, per cui, forte anche di un'esperienza

di altri tre casi trattati non di 30 ma di tre vado ad aprirmi la pasta flaccida

ampiamente non so se c'è il buon francesco ruotolo collegato entra

dentro aprendo la pasta flaccida qui ho la cava ovviamente qui ho il primo

landmark che il pilastro destro del diaframma quindi io come faccio per

e l'energia tale vado sulla parte mediale del pilastro come se volessi mobilizzare l'esofago

in modo che mi crea uno spazio qui. Da questo spazio in poi vado giù verso il tripode.

Allora per chiarire un po' le idee ai giovani dal momento che è una patologia rara e giustamente

come dici tu è a te il quarto caso, qual è l'obiettivo tu, che cosa vuoi fare in questo

si interventano. Io adesso mi devo sbrigliare il tripode celiaco praticamente, detto in

termini banali, cioè devo scendere e individuare la gastrica di sinistra e portarmi al tripode

celiaco, avendo una visione quasi come quella del… vedete la differenza, qui c'è il

il pilastro che rimane sulla sua destra e qui ci sono delle fibre che continuano a scendere

verso il tribole celiaco, quindi io, le vedete queste fibre?

Queste non fanno parte più del pilastro, non fanno parte più del pilastro.

Questi altri casi che tu hai avuto erano molto simili come si fa a questa...

Sì, sì, e dicevo che molte volte c'è sempre un radiologo che poi alla fine scopre il problema

perché non tutti vanno a guardare alcune cose, vedete che queste fibre queste vanno al tripode

e sono anteriori, vedete il pilastro dov'è? Si vede benissimo, sono separate. Esattamente e sono

dure, sono fibrotiche, vedete? Quindi io mi vado a sbrigliare tutto questo e poi mi porto verso in

basso verso sulla scorta di queste queste fibre le immagini sono buone

anche una granulosità tipica di piccole linfadenopatie ovviamente sono sempre

mi presenta a livello del tripode.

Si, reattive diciamo anche.

Franco, lo studio di questi pazienti, secondo te, come deve essere fatto?

Ma l'angiotacca è più che sufficiente, puliamoci, è un po' sporca l'immagine, puliamoci.

Ok, e quello che questo paziente ha fatto?

No, ne ha fatte, veramente ne ha fatte tre, la signora non è napoletana, viene da un'altra

regione e la prima diagnosi l'hanno fatta lì poi noi l'abbiamo confermata il tutto con due tac e

un angiotac però è stata una tac fatta in semiurgenza per un dolore che lei ha avuto

essere sul tripode comincia ad avvicinarmi al tripode queste sono le linfadenopatie aspetta

fammi preparare meglio questo spazio così la signora è un po cicciottella nonostante i dolori

post grandiani noi fanno impazzire i pazienti che si lamentano i dolori che non riescono a

mangiare e poi sono grassi rimane sempre un mistero che cosa mangi niente no niente no

No, poi ho scoperto che nessuno beve bibite gassate, lo sai?

Quando dice lei non deve bere bibite gassate, fermento, no, no, è chi beve,

ma l'acqua gassata no, ma è acqua liscia, ho capito.

Secondo me tutte le case...

Senti Marco, una domanda che ti faccio,

questo non puoi liberare un po' di più qui a destra, far scendere, avere un campo un po' più ampio?

A destra? È quello che sto facendo, perché non riesco a cedere bene qui

e quindi mi sto mobilizzando un po' questo grasso perché...

perché mi sembra che è un campo

eccessivo

è un grasso eccessivo onestamente

ok

ci mettiamo il quinto trocar

come per l'Enera così questo me lo viene

stilato

datemi il quinto trocar da 5

giù giù giù

da 5

ci fai vedere una visione dall'esterno anche?

si si regia

posizione diciamo

ernia iatale ok dai 5 no giovanna michelina la vista le immagini esterne le immagini esterne

no regia la regia a cura del nostro amico alessandro corrado che come quella cosa che

se la conosci la eviti

ecco allora

si vede benissimo

perfetto

ok

i tre sotto e i due sopra

l'ultracisione

non lo chiamare ultracisione

perché non hai l'ultracisione

alla mano destra

si potrebbero offendere

io chiamo tutto ultracisione

anche il ligasciolo

quando mi capita

quelle rare volte

ieri l'ho usato

perché secondo me

dipende dal tipo di interprete

allora questo è come l'ultracisione

il mio strumentista stamattina diceva

professor però com'è più comodo

perché non ci sono i capi, facciamo prima

e siccome lui è sfaticato

lo devo accontentare

perché non è uno che

man mano approccia il tribo

l'epatica, la splenica

e qui ci dovremmo trovare la gastrica

adesso vediamo

fedelmente

Sicuramente, e hanno visto gli interventi di ieri, vi dico che grazie a Dio, al giro di stamattina i pazienti non hanno problemi, questo è tutto l'inferiorità di ieri, le sezioni così vediamo meglio, il signore del retto basso ha avuto un po' di sanguinamento nel drenaggio, ma niente di più, e basta, gli altri zero problemi.

Perfetto.

si era studiato il problema. Ah, peccato, ora vediamo di contattarlo.

Gli volevo fare pure delle domande per vedere se era preparato.

Poco a poco verso il basso, verso il basso, fermi, senti andare, andini un po', qua, lascia un po', così.

Mi dicono che è in collegamento, che dovrebbe collegarsi, la moglie mi ha detto, però il suo telefono è spento, non riesce a comunicare.

Non si riesce a comunicare.

Peccato perché qui c'è parecchio da dire con lui.

No, lui mi ha commentato una volta una sigla di un padre che abbiamo fatto insieme quando abbiamo fatto una scuola SIC, non mi ricordo, una full immersion.

Togli un po' la manina, ma direi qua, e quindi è bello vedere quei disegni che...

No, anche per sapere i disegni che sta lui, ma soprattutto le origini di queste fibre, queste fibre che tu stai...

Ecco, ecco, è arrivato. Francesco, buongiorno. Allora, ecco, mi fa molto piacere che è arrivato perché qui c'è secondo me qualcosa che neanche le tacche ci hanno fatto capire, credo. Adesso vediamo.

Francesco, buongiorno, ti aspettavamo.

Francesco, buongiorno, buongiorno.

Francesco, avete capito qua che è successo?

Che c'ha la signora?

Non l'avete capito ancora qua in sala?

No, eh?

Francesco?

Vedete qua come è senotico?

Vedete che differenza di calibro?

Che stai facendo?

Stai facendo il tuo errore.

Sì, pensavo.

Vai giù, vai giù, entra e vai giù. Ma Ruotolo non si vuole collegare con me stamattina? Gaetano? Francesco? Ma come mai? Ma lui sta là adesso, non sta a casa. Posso capire che sta alla casa? No, no, e lo so, però mi serviva Ruotolo. E facciamo una linea privata, un cellulare, e che ce ne importa?

Ma chi ce l'ha a Palazzini?

Ascolta, Francesco, rispondimi al telefono.

Ascoltami, Francesco, rispondimi al telefono, professor Ruotolo, rispondimi al telefono.

Allora, comunque, al di là di Ruotolo, qui avete visto c'era un calibro completamente diverso della gastrica rispetto a questa parte.

si vede nettamente che qui era molto più dilatata, adesso sta quasi riprendendo,

vedete che qui come se avesse avuto una sorta di stenosi, vedete la differenza?

Sì, sì, si vede molto bene.

Il sacciforme è qui e qui invece?

Abbastanza ristretto lì.

Vabbè, poi qui sale per fatti suoi.

La radice del tripler è questa ovviamente, quindi abbiamo raggiunto il nostro obiettivo

e abbiamo liberato tutta l'arteria

classica di sinistra

la radice del

del tripode

vorrevo farvi vedere qualche immagine di ruotro

che sono molto belle però

credo che questo operatore lo sia un attrettato

la classica di sinistra

viene conservata

l'intervento è finito andate in pace

aspetta no Franco aspetta un attimo

aspetta un attimo

puliamo un po' con la lente

angioletta

quindi questo non possiamo

abbiamo liberato tutta l'arteria

gassi di sinistra, la velina

ma soprattutto la base del tripode

e si è vista proprio

la patologia

come se una parte

dell'arteria fosse stata inglobata

e diventata

un po' aneurismatica, un po' sacciforme

entra, entra, entra

come d'altronde abbiamo

già visto altre volte per questa patologia

Qui non mi addentro perché è inutile, è inutile.

Se tu aspetti un minuto vediamo un attimo.

E comunque eccola qua.

E qui addirittura la gasa di sinistra va posteriormente alla vena, siamo saliti molto in alto, vedete?

Sì, sì, benissimo si vede Franco, molto bene.

E qui è come se avessimo due tripode qui sopra.

Sì.

Che va dall'altro lato.

Eccolo là.

Ma diciamo che questo intervento è molto importante, anche se raro, è molto importante

perché uno può trovarsi davanti a questa situazione e non ne ha visti tanti, quindi

noi ti ringraziamo, anche se non ci sono le belle immagini di Francesco, che avremo modo

di vederle, vediamo come.

Sì, vabbè, ma è la radice che ti va ad essere inutile che vada a seguirmi l'arteria

fino in paradiso.

No, non ti serve più.

Ok, quindi partendo dal pilastro sono arrivato a individuare tutto il triplo, a liberare l'arteria e la vena, adesso mentre qui mi tolgono i trocar eccetera, io me ne vado a prepararmi l'enneia tale, secondo intervento, siamo già pronti, la garzina dov'è?

proviamo le due garzine

ok allora ti seguiremo

nell'esempio natale

quindi oggi è tutto

a per G.I.

va bene grazie Franco

grazie veramente per questa dimostrazione

molto didattica molto utilissima

perché casi molto rari

ma

come immagine è bella

molto bella

abbiamo visto prima e dopo

quindi ci è servito a capire

che la vera

del legamento

togliamo i due

le due garzine

ah vabbè toglilo tu

tieni

ragazzi però

grazie a dopo Franco

a prestissimo due minuti

avete fatto scendere

a dovere degli strutturati

non si sa mai

nessuno se l'ha finito

e lo so

sono mortificato

Sono mortificato perché questo tecnico non so chi sia, ma avrà pure le sue ragioni, ma mi ha educato da morire.

Professor Corcione?

Non mi ha educato da morire.

Professor Corcione?

Sono mortificato.

Professor Corcione?

Sono mortificato perché questo tecnico non so chi sia, ma mi ha educato da morire.

Sempre lei?

A me guardi come carattere, mi dispiace perché uno viene qui anche cercando di essere utile.

un attimo lo stiamo microfonando

buongiorno

sempre io

ma voglio incominciare bene

Alfredo

siamo collegati

a Vessandro

dai bisturi

10

l'insufflazione bisogna dirlo dai 5 ma vieni qua 3 errori in una mossa complimenti no no

non ho visto niente lavati di nuovo allora siamo collegati sì allora secondo intervento della

Buongiorno a tutti, sono la dottoressa Elardi e presenterò il prossimo caso clinico.

Avanti!

La paziente è una paziente di sesso femminile di 77 anni con un BMI di 30,5 e una classe

di rischio anestesiologico di tipo 2. La paziente riferisce in anamnesi patologica

remota, ipertensione arteriosa, asma allergico ed ipertiroidismo. È stata sottoposta nel

2006 ad una isteroanestectomia bilaterale ed una colecistectomia videolaparoscopica

nel 2017. La storia clinica della paziente inizia circa 20 anni fa, quando per la comparsa

di una sintomatologia di speptica e pirosi eseguiva una prima GDS che documentava la

presenza di un'ernia iatale. Veniva quindi trattata con una terapia medica farmacologica

che ne migliorava la sintomatologia. Recentemente però per un peggioramento del quadro clinico

ripeteva un EGDS che ha evidenziato una voluminosa ernia iatale da scivolamento di tipo 3 nella

classificazione di IL. Come possiamo infatti vedere alla EGDS l'esofago risulta normale

male per calibro, lunghezza e di corso. Sono invertiti i rapporti cardiodiaframmatici in

corrisalita della linea Z, come da ernia di atale da scivolamento, con cardia sbiante.

All'inversione si osserva una mucosa del fondo gastrico nella norma, cardia sbiante,

e risalita di piche gastriche attraverso lo iato diaframmatico. Una lieve iperemia e congestione

della mucosa a livello antrale. Eseguiva successivamente una radiografia dell'esofago, stomaco e duodeno

con doppio mezzo di contrasto, dove il transito del passo baritato si effettuava senza difficoltà

attraverso tutto l'esofago fino in sede precardiale, dove subiva un rallentamento per la presenza

di una voluminosa ernea del fondo gastrico. Infine ha eseguito una pH impedenzometria

gastroesofagea, dove l'esposizione acida dell'esofago, ovvero la percentuale di tempo con un pH inferiore

era 4 nelle 24 ore, era uguale a 4, aumentata soprattutto l'esposizione acida notturna e

un numero di reflussi acidi di 26 nelle 24 ore, quindi un D-Mester score di 75.

E dunque con una diagnosi di malattia del reflusso gazioesofageo perennia e atale da

scivolamento di tipo 3 secondo Hill, l'intervento proposto è un agliato plastico a più fondo

plicazio secondo Nisser e Rossetti, videolaparoscopica.

Grazie.

Ok, grazie. Non so se ci sono animatori in sala, io parlo a beneficio di coloro che comunque si sono collegati.

Quindi interventi eneatali che nella mia esperienza deve essere indicato veramente con molta attenzione e ho apprezzato molto una relazione che mi ha affidato pochi giorni fa Domenico Dugo in webinar sull'eneatali e mi ha dato l'incarico di trattare il tema gli errori da non commettere.

Tra questi errori il primo, secondo me il più importante, è la giusta indicazione.

Vedrete nella vostra vita professionale molti pazienti che vengono a voi dicendo che...

La mia esperienza deve essere indicata veramente...

Perché sento di nuovo la mia registrazione?

Ma che è, Roma è... Gaetano, ma non funziona Roma quest'anno, eh?

E di nuovo arriva? Che faccio? Sto zitto?

Ah, ok. Allora, stavo dicendo, quindi il primo errore, il più importante è l'indicazione. Avrete sicuramente esperienza nella vostra vita professionale di pazienti che arrivano alla vostra attenzione dicendo che hanno mal di stomaco, gonfiore all'addome, non vanno bene di corpo, hanno mal di testa, l'eruttazione.

facendo l'esame hanno scoperto un'ennea iatale di 2 cm con esofagite A.

Quelli sono pazienti che non dovete neanche toccare da lontano,

perché sono quelli che rimangono insoddisfatti dell'intervento,

sono quelli che possono andare incontro a complicanze importanti.

Io vi dico che con l'aerolaparoscopia c'è stato il boom delle indicazioni.

Prima della laparoscopia vedere un'intervento anedale, vedere nel senso proprio materiale del termine, era assolutamente difficile per un giovane perché anche con un sottocostale bilaterale entrare qui sull'oiato, io l'ho visto due volte nella mia vita da giovane perché le altre volte il mio ruolo era quello di tirare sui divaricatori, quindi non vedere niente.

e nello stesso tempo lo stesso chirurgo

vedeva poco e niente

per cui le indicazioni erano molto rigorose

i casi molto selezionati

invece con la laparoscopia

noi in primis ci siamo detto

che bello possiamo vedere tutto bene

allora trattiamo tutte le ene

esofagite A, piccole ene, grandi ene

e abbiamo visto disastri

io personalmente

ho effettuato

due gastrectomie

totali

e una gastectomia parziale per pazienti operati per ernia iatale e un altro paziente a cui

io non avevo dato indicazione è finita gastectomia totale in diverse mani di chirurghi in tutta

Italia, quindi ovviamente problemi medico legali, insoddisfazione del paziente e devo

dire credo anche del chirurgo, quindi l'indicazione è la cosa più importante, quindi pazienti

che hanno N di discrete dimensioni, soprattutto pHmetrie e manometrie positive, pazienti

in cui il livello di quality of life è inferiore a 5, è una cosa che io chiedo sempre da 0

a 10, qual è la sua qualità di vita e molte volte quelli che si lamentano mi dicono 6,

7, dico allora tenetevi 6 o 7 perché non arriverete mai a 8 o 9, se invece ti dicono

è 2, 3 e allora lì si può accendere la campanella dell'indicazione in relazione, ripeto, a un

accurato work up preoperatorio. Fatta questa doverosa premessa, qui abbiamo, adesso parliamo

di tecnica, al palazzini si parla di tutto, ma soprattutto di tecnica e quindi la disposizione

dei trocas 5, paradossalmente per una gastritomia ne mettiamo quasi sempre 4, per un'enea tale

alle 5, perché? Perché abbiamo bisogno di una mano in più per la trazione dei vari

movimenti di dissezione dell'esofago, uno sguarda l'anatomia, la pars flaccida, bisogna

sempre fare all'inizio l'intervento, qualche volta dalla gassica di sinistra c'è il ramo

che va all'arteria di Hartle, che va a idrorare il lobo sinistro del fegolo e quindi bisogna

fare grande attenzione a risparmiarla, in ogni caso noi risparmiamo quello che rappresenta

il passaggio da pass flaccida a pass condensa del piccolo epipron, perché qui sono contenuti

i rami a destinazione biliare e nella mia esperienza la sezione di questi rami può comportare

una litiasi della colicisti, noi facciamo fare sempre un'ecografia preoperatoria, laddove

ci sono dei calcoli, ovviamente facciamo nella stessa seduta anche l'intervento di colistotomia,

laddove non ci sono non vogliamo che si creino per la lesione di questi nervi, come è successo

nella mia esperienza. Quindi tutto quello che vi dico è legato all'esperienza personale,

anche i vari step sono legati all'esperienza personale. Quindi io all'inizio partivo come

tutti da destra e poi andavo a preparare il pilastro di sinistra. Oggi faccio quello che

ritengo che si debba fare per cercare di minimizzare le eventuali problematiche e complicanze

chirurgiche ovverosia parto da sinistra parto da sinistra per cui l'aiuto mi tira mi tiene

intenzione questo verso sinistra legna vedete non è piccola vieni qua tu che fai lì vieni

qua dietro di me e tiri vai qua dentro no no deve entrare questo qua questo qua datemi l'ultracision

vedete legna abbastanza voluminosa e in questa legna voluminosa probabilmente dovremmo mettere

anche una rete, c'è grasso dovunque, entra dentro, si vede un pilastro molto dilatato

qui, questa è la membrana, ecco qua l'ernia e c'era quel grasso che bloccava questo passaggio,

comprimeva qui e quindi alterava tutta la motilità, quindi io incomincio a prepararmi

il pilastro di sinistra, è una chirurgia parietale e a prepararmi il sacco, un sacco

che è abbastanza voluminoso, non so se Angela Pezzolla mi sta ascoltando, qual è la sua

idea, o Nunzio Trigari, qual è la sua idea sulle indicazioni dell'Enea Iatale, questa

è un'altra signora che non mangia niente, però è grassa, perché non può mangiare

niente, figuriamoci quando potrà mangiare, quando faccio così mi devi capire, no?

Sto grasso, ma sicuro che non può avere più antitaneggiamento, metti così se ci riesci,

senza danneggiare niente, entra, anti-trendero è il massimo e comunque mi porto da sinistra

siamo a stretto contatto con questi elementi grassosi per evitare lesioni del vago, quindi

Quindi più stiamo vicino al grasso, meglio è.

Il vago anteriore decore tra le fibre e quindi molte volte passa inosservato.

E adesso continuiamo la nostra preparazione.

Così, tira, tira.

Il pilastro di sinistra, come dicevo, è il nostro primo obiettivo.

Il pilastro è molto slargato, quindi sicuramente ci sarà necessità di una protesi e poi affronteremo il capitolo protesi.

cerco di individuare bene il pilastro e di stare a contatto con lo stesso perché ripeto è una chirurgia parietale in questo momento

quindi non è una chirurgia viscerale, lo diventerà dopo e anche per questo intervento la tecnologia è giusta

uno strumento che vi permette una dissezione fine quasi come le forbici ma in più con la possibilità di avere un'emostasi soddisfacente

Ecco si comincia a delineare il pilastro di sinistra, continua la mobilizzazione del legamento gastrofrenico che è il minimo che bisogna fare in questi casi, quindi non accontentarsi di vedere il pilastro ma scendere fino al primo vaso breve che vedete lì al di sotto del mio ultracision in modo da avere un'ampia mobilizzazione del fondo.

Poi decideremo se approcciare anche i vasi brevi, secondo la mobilità che avremo della fundopricazio.

In queste ernie di grosse dimensioni valutiamo anche l'opportunità di cambiare atteggiamento

e di eseguire una fundopricazio a 270°, la Toupet, che è il tipo di riparazione preferita dai francesi,

che hanno una lunga esperienza per questo tipo di patologia,

dall'otace a Cobb a scendere giù,

e noi siamo più legati alla Nissen, poi alla Nissen Rossetti.

l'esofago che incomincia a delinearsi,

la pleura di destra,

che come sempre in queste grosse ernie è molto adesa al sacco.

ricordo che quando iniziamo la nostra esperienza laparoscopica

avevamo il terrore di aprire

che si aprisse durante la dissezione una pleura

chiedevamo all'anestesista

questo è il vago anteriore

chiedevamo all'anestesista continuamente di controllare i parametri respiratori

poi ci siamo resi conto che

l'anestesista se ne frega se ne apriamo la pleura

ci siamo resi conto che ce ne freghiamo pure noi adesso

perché non succede niente di particolarmente drammatico

andiamo a individuare la orta che è qui

entriamo nel mediastino per mobilizzare il più possibile l'esofago vediamo che c'è

vedete anche un grosso lipoma sempre accompagna queste ernie come nel legno

inguinale d'altronde e anche questo bisogna cercare di mobilizzarlo il più

tutto occupato dall'ernia e dal grasso, tutto questo spazio mediastinico.

Ancora dobbiamo mobilizzare meglio qui.

la radice della V diaframmatica,

in modo da facilitare poi il passaggio retroesofageo.

Lì si vede bene l'arteria frenica, eccola qui.

Vediamo adesso questo grassetto, se riusciamo a portarlo via,

perlomeno mobilizzarlo dall'esofago.

Va asportato ovviamente l'ipoma come nell'enne inguinale per una buona iatoplastica e soprattutto una buona fundoprigazio perché è comunque massa che impedisce poi una corretta tensione della iatoplastica e della fundoprigazio.

C'è il rischio di denervazione, è un rischio che purtroppo bisogna correre e che riguarderebbe in ogni caso solo i rami del vago anteriore, che non sono banali, dico sempre quello che dice Ruoto, visto che oggi non mi segue, che sotto certi aspetti sono più importanti i rami del vago anteriore che quelli del ramo posteriore,

che invece è sempre meglio rappresentato da un punto di vista anatomico, più facilmente individuabile rispetto a quello anteriore, però capirete che se non facciamo questa sorta di mobilizzazione, di curettaggio di questo grasso, noi una buona fundoplicazione, una buona elettroplastica non la possiamo ottenere.

L'ottica, non l'ho detto all'inizio, ma si è vista da immagini esterne, è introdotta a metà strada tra processo xifoideo e ombelico e questo ci permette, quindi molto alto rispetto a quelle che erano le nostre preferenze iniziali, ricordo a me stesso, tutti gli interventi incominciavano con l'ottica nell'ombelico, non esisteva altro sistema,

quindi anche i surreni anche appunto le erne iatali e questa immagine diretta proprio sul

sull'oiato era veramente impossibile da avere da realizzare allora questo Michele D'Ambra lo

toglierà alla fine questo lipoma glielo lasciamo qui a imperitura memoria entra dentro ok adesso

Adesso passiamo al lato opposto, lato destro.

Mantieni, lato destro, no no no, lato destro significa che la mano dell'aiuto del secondo,

vedete questo è tutto il fondo che abbiamo liberato,

prende adesso lo stomaco e io entro nella pars flaccida,

ecco lui ha lasciato lo stomaco, sono cose che non si possono nascondere, così.

La seconda volta verrà punito con un divaricatore in testa e la terza volta con un divaricatore su una cosa che a lui non serve e che ha per contorno.

Quindi pars flaccida, nervi ramibiliari del vago e pars condensa.

L'apro d'amblè, si intravede già il quadrato e mi porto sulla membrana di Lime e Bertelli

a completare questa sezione della membrana che sporrà il pilastro di destra che già si intravede sotto.

Lo vedete? Eccolo qua.

Dopo di che anche il pilastro di destra va sgrassato, ma a destra rimane sempre un qualcosa che a sinistra non rimane mai, non chiedetelo a me, l'ho chiesto pure a Ruoto e non mi ha risposto, cioè il cosiddetto perimesio,

questa sorta di peritoneo che avviluppa il pilastro che vedete è piuttosto flaccido, piuttosto morbido

mi apro ancora un po' di più, ecco qua, in modo da avere migliore accesso al pilastro

però il pilastro io lo approccio al di sotto da qui

perché la base del pilastro corrisponde all'apertura qui, anche qui, eccolo qua

quella è la base del pilastro, quindi una volta individuato

Se è meglio sapersene servire dei trocar e degli aiuti.

Ci sono aiuti che non servono.

Allora, chirurgia parietale significa che io non vedo dove sta l'esofago,

non vedo dove sta lo stomaco, la giunzione gastroesofagea,

vado direttamente sul pilastro, come ho fatto a sinistra.

E vedete adesso il vantaggio di aver aperto tutto lo spazio retroesofageo,

me lo ritrovo adesso in questa preparazione del pilastro di destra.

per cui tutto quello che io farò di retropassaggio esofageo viene fatto senza alcun rischio, tira, senza alcun rischio di ledere l'esofago, vedete io sto a contatto con il diaframma, da un po' di noia questa, oggi abbiamo De Luca alla console, vedete che ci fa vedere cose incredibili che neanche lui ha mai visto nella sua vita.

E adesso abbiamo, e questo è l'obiettivo che ci siamo proposti all'inizio, mobilizzato l'esofago senza vederlo. Peccato che non ho interlocutori dalla sala perché questo sarebbe stato un elemento di discussione e ho la V che è qui, vedete, e io passo da destra a sinistra e è tutto mobilizzato.

Non corro rischi per l'esofago, non corro rischi per i vaghi e quindi ho ottenuto il mio obiettivo.

Quindi a questo punto, per continuare la mia dissezione che non è finita, scusatemi,

mi date la risposta?

Senza mi dirlo. Peccato che non ho interlocutore.

Stai ancora oltrecesio?

Il grasso qui e dovunque, non mi posso accontentare di quello che avete visto finora,

Ora devo completare la mobilizzazione dell'esofago, il più possibile nel mediastino.

Qui si intravede la preura.

Alessandro, non riusciamo a ripristinare un minimo di collegamento audio?

Mi sembrano quelli che parlano da solo nel deserto.

Vedete, è conservato il vago anteriore, dopo vedremo anche quello posteriore.

Intanto, anche questo grassetto, se lo possiamo asportare, male non fa.

Stiamo sempre in eredità a gamba.

vedete come questo grasso

sembra insignificante

ma poi è quello che va a inficiare

poi la buona

rotazione dello stomaco

intorno all'esofago

e come possa essere vantaggioso

cercare di eliminare la gran parte

in tutto questo

credo che Alessandro Corrado

alla fine della giornata riceverà

un quarto delle sue aspettanze

lo attiviamo

ok

Ok, e questo, sempre per d'ambra, sono due regali che gli facciamo.

Abbiamo una calzina dentro, vero?

Ok.

Allora, a questo punto, abbasso un po' la manina,

abbasso un po' la manina, mi date la fettuccina,

ma vieni qua, una...

Ah, guarda, guarda, entra dentro, entra dentro con l'ottica.

Guardate la pleura come è stata preservata, sì.

No, appena appena c'è una piccola lesione pleurica lì, vedete?

Perciò si riempie di aria.

Datemi una giocata per piacere.

ripeto, una volta ci avrebbe spaventato, oggi è normale, entra, vedete l'accollamento qui della pleura,

qui si è aperto ancora di più, allora qui, vedete passo dal pilastro destra al davanti al pilastro sinistro,

datemi la fettuccina, si torna, me la metti qua, entra dentro, ecco la mia Giovanna che è libera, vai,

lunga, devo annodarla

lunga, lunga, lunga

no, non può essere da Roma, Roma sono perfetti

ma ha detto Palazzini, il problema non è mai

da Roma, mai da Roma

sempre dai comuni

e dalle province, mai dalla capitale

hai capito?

l'ha detto Palazzini, quindi

ma perché è così corto, scusate, riesco a fare un nudo

con questo, ok, dai, ok

è dalle province, mai dalla capitale

eh, questo è vero

eh, capito

questo l'hanno rimesso

scusate, dovete passare il muro con questo

ancora, hai visto che l'hanno

detto anche da Roma

infatti

è così, non mi sento solo

capito?

sì, ma perché

no, ma dico perché

ok, allora, qui

l'esofago è mobile

ho preparato, ok, l'altro fuoco qua

di ultracisa, tieni così

come stavi prima, perché ti muovi?

più mobilizziamo l'esofago è meglio

e qui sto ripetendo quello che ho detto questo webinar di qualche giorno fa, gira di là, gira di là e abbassa la maniera, abbassa la maniera, cioè tutto quello che dobbiamo fare in questo intervento deve mirare a non avere problematiche post operatorie, gira dall'altro lato, perché questo deve essere un intervento verso l'errore zero,

verso l'errore zero che ecco il vago posteriore accollato all'esofago lo

vedete il vago anteriore è sempre un po laterale obliquo mentre quello

posteriore è sempre più rettilineo ancora un poco poco qua ultracisio

grazie fabbi in modo da portare più possibile l'esofago in addome questo è

il segreto fammi vedere allora vedete che io la

la iatoplastica la posso effettuare rimane tutta questa parte di esofago

addominale quindi sono soddisfatto di questa mobilizzazione adesso adesso ci

sono alcune cose da chiarire prima l'importanza dell'aiato plastica e come

deve essere fatta l'aiato plastica allora la v è questa siamo pronti con i

fili non riassorbibili intanto effettuiamo no no no lungo lungo

non credo che ce la faccia

Fabian

allora il primo punto ovviamente ha la base

del diaframma

vedete com'è veramente debole

il pilastro di destra

quasi sempre così

rispetto a quello di sinistra

allora questi fili scivolano un po'

per cui

per dei nodi un po' più consistenti

io preferisco il doppio passaggio

non mi soddisfa

ho preso poco

questo mi soddisfa di più

sono state descritte tutti i tipi di complicanze

capirete bene

la orta è là dietro

la cava è qua

quindi sull'aiato plastica

bisogna sempre avere la massima attenzione

la orta qui la teniamo lontano

perché lei ne era di grosse dimensioni

abbassa la manina tesoro

allora

vedete come riesco a chiudere bene

il pilastri

ma questa chiusura purtroppo

non è ermetica

perché ha due difetti che vi mostrerò fra 30 secondi il tempo di annodare

primo punto delinea quello che è un problema della iatoplastica cioè la

medializzazione oh che franco si angela mamma mia ciao finalmente io parlavo

parlavo solo io come un cretino

sai quelli che

no no però guarda ti voglio dire che

noi sentivamo tutto in più c'era un'altra

registrazione di un'altra linea

che era su di noi quindi era

per me giusto un gran casino

però noi ti abbiamo seguito

grazie

prima del pilastro di sinistra

poi del pilastro di destra

ecco ora c'è un'altra linea sopra

ma la colpa di chi è?

Gaetano secondo me

aspetta un attimo

allora io continuo a parlare volevo mostrarvi appunto quello che stavo

dicendo che questa iatoplastica è bella solo a vedersi ma se uno analizza

abbassa la manina tesoro abbassa la stai alzando va bravo bravo se tu l'abbassi mi fai

vedere se tu l'alzi e mi chiudi il passaggio perfetto guarda quello è intuitivo ragazzi

c'è tanta strada da compiere ecco allora raddoppiamo il passaggio e dicevo

Quindi ogni passaggio di ago vi fa vedere come la qualità di questi pilasi certamente non è eccellente, sono piuttosto flaccidini, soprattutto non sono strutture aponeurotiche, quindi vanno incontro, anche se voi prendete un bel pezzo di muscolo così, ecco, e comunque va incontro a una possibile lacerazione per sforzi postoperatori, forse anche un problema legato alla tosica.

L'altro problema è che quando io stringo, il pilastro di destra e quello di sinistra vengono, come si dice in termine chirurgico, medializzati, ovvero io esercito una trazione per medializzarli rispetto all'asse del pilastro stesso.

Questa trazione ovviamente può facilitare l'insorgenza di una recidiva post-operatoria.

Segno, appunto, insisto, di cattiva qualità dello stesso. Vedete, è proprio flaccido.

allora adesso facciamo introdurre un sondone

vedete man mano che salgo

come il pilastro si accosta con più difficoltà

come se fosse quasi

già lacerato

il fiocchetto è il segno di corcione

una volta mi disse uno

guardi non sapevo che operava

però ho visto il fiocchetto e ho detto allora quello è corcione

e io da allora lo metto sempre

perché soprattutto quando Palazzini

mi sospende alla diretta e non si sa chi sta operando

il fiocchetto identifica corcione

allora mettiamo adesso

il sondone perché la iatoplastica deve essere calibrata su una sonda perché io

qui potrei stringere ancora a dismisura ma a parte che deve entrare ancora la

protesi potrei creare dei danni poi delle disfagie importanti post operatori

per cui lascia un po vedete che senza senza trazione io io già ho chiuso lo

iato quindi il sondone mi servirà anche a calibrare la la fundoplicatio per la

quale a questo punto io faccio la prova a finestra una giovanna a me non ce l'ho

ce l'ho una giovanna perfetto e vado a preparare vedere il fondo classico come

ruota fai vedere qua abbassa la tua manina tesoro ok prendo la parete

anteriore del fondo classico la giro dietro l'esofago faccio una prima

verifica entra qua una prima verifica parete anteriore parete anteriore fai

vedere in toto tipo asciugamano e la lascio cadere a destra dell'esofago si ritira allora cercherò

di mobilizzarla ancora di più nel frattempo potete introdurre il sondone questa è l'aggiunzione gas

esofagea si vede bene qui oltre ci siano a me mantieni qua tu stai bene così anestesia sta

introducendo il sondone mobilizzato entra entra qua mantieni qua così leggero leggero entra con

mi accontento di mobilizzare ancora di più il fondo gastrico che già era abbastanza morbido

come diciamo ok ritorniamo al fondo di partenza prova prova prova a questo punto la rete la rete

1992

quindi 30 anni fa

di rimettere da colui che poi

mi illuminò

nell'evoluzione chirurgicale a Parascovia

si chiamava George Bechan

un chirurgo che non ha avuto

mai l'onore che

meritava perché lavorava

in una casa di cura a Digione

e che io trovai per combinazione

questo è un messaggio ai giovani

per combinazione su un aereo

Parigi Los Angeles

dove ero andato

per un congresso

dell'American College

quindi 30 anni fa

mi rimettere

allora fino allora

io avevo avuto come maestro

soltanto il buon

Mure

e Mure io ho raccontato

ieri lavorava con una mano

in laparoscopia cioè il chirurgo

lavorava solo

con la mano destra

La mano sinistra era appannaggio dell'aiuto ed era una cosa un po' ridicola, nel senso che io personalmente mi sentivo anticappato a lavorare con una sola, però avevo visto Muri lavorare così e dico così si deve lavorare in laparoscopia e quasi tutti lavoravano così.

dopodiché in aereo incontro questo in aereo letteralmente in aereo perché il viaggio era

lungo incominciamo a parlare con il gruppo di chirurghi francesi lui si era aggregato a questo

gruppo bisognava bagnare questa e siccome erano tutti chirurghi parietali non lo so si deve

bagnare no si deve bagnare si deve bagnare no non si deve bagnare si deve bagnare ma dove sta

si è bagnata dai dopodiché questo signore erano tutti i vari tale per cui la laparoscopia manco

sapevano che cos'era e lui era aggregato a questo gruppo una cosa simpatica perché mangiando un

sandwich in piedi in aereo mi ricordo questa scena che lui disse ma tu che fai di dove sei

io sono di napoli a ma napoli che fai che attività svolge io era 1992 inizio e quindi

Quindi io mi parvoneggiavo e gli dissi io faccio chirurgia alla paroscopia.

Ah, fai chirurgia alla paroscopia? Pure io.

E lui mi disse, ma la coliciste come la fai?

E la faccio con quattro trocar.

No, io la faccio con tre.

E l'appendice? L'appendice io metto tre trocar così.

No, io la faccio con uno.

E il colon? No, il colon non l'ho fatto.

E io ne ho fatti cento.

E l'enedale? No, l'enedale faccio...

E no, io metto anche la protesi.

Caspia, disse.

Dopo quindici giorni io stavo a digiune.

dove imparai la TEP, imparai la corecissa a 3 trocar e imparai l'appendice con monotrocar ombelicale, 1992.

Imparai a lavorare a due mani e vedi per la prima volta mettere una protesi di gore su un diaframma.

E rimasi inorridito perché vedi quella placca che circondava l'esofago e lo stomaco e dissi ma siccome lei era grande come questa non so se ha ragione o meno.

poi io ero nemico del gore perché era una protesi che non si colonizzava e fedele allievo del

professore rivin cominciare a mettere qualche protesi di polipropilene forte della esperienza

di due chirurghi che stimavano nicola basso in italia e grande era in olanda che parlavano e

pubblicavano delle grosse casissime con la bassa ricorda il pubblicoso saggio endoscopi cento

casi di atoplastica rinforzata con polipropilene. Io ho messo tutti i tipi di protesi, alcune

sono sparite, fanno parte della storia, Proceed, Bifasic, non mi ricordo neanche più i nomi.

Ebbene, ho avuto recidive ovviamente, ma questo era scontato, ma soprattutto ho avuto la migrazione

di tre protesi messe da me personalmente a distanza una di dieci anni una di 14 anni

una di tre anni migrazioni di queste protesi nell'esofago due sono finite a evolui e una

a gas a polare superiore e il video l'ho mostrato proprio in quella in questo webinar di domenico

dugo per cui da allora io protesi riassorbibili al contatto con i visceri non emetto più soprattutto

soprattutto in soggetti giovani. E allora l'alternativa qual è? Ne ho discusso con Bernardo Alemagna, che voi sapete è un grosso occultore della materia, essendo stato il primo al mondo a realizzare un intervento di Ainaia Tale, e lui mi disse guarda noi dobbiamo temere la recidiva precoce, non quella tardiva, perché quella tardiva l'hanno tutti quanti.

E quindi torniamo al problema delle indicazioni. Per cui la recidiva precoce ti determina una disfagia importante. Quella tardiva c'è l'abitudine dell'esofago adattarsi a questa recidiva e il paziente non ne soffre particolarmente.

allora per evitare la recidiva precoce

a parte una buona iatoplastica

però quella non serve

credetemi io l'ho fatta un'altra

esattamente uguale

molti anni fa una ragazza giovane

e questa dopo 7 giorni

stava di nuovo in sala operatoria

era saltata la iatoplastica

e tutta la fundoplicazia era entrata nel mediastino

e lei aveva avuto una disfagia improvvisa

quindi per ottemperare alle due esigenze

evitare complicanze da protesi

e evitare la recidiva precoce, siamo passati alle protesi parzialmente riassorbibili e tra queste la BOA che io vi faccio vedere qui che ha una forma già presagomata con un versante più largo che va verso il lato sinistro e un versante più stretto che va verso il lato destro con una bella base che deve contornare l'aeroplastica e con l'orifizio dell'esofago.

Quindi, questa delle caratteristiche che non vi sto qui a descrivere, penso che la conoscete tutti, per questa chirurgia per me rappresenta attualmente la migliore soluzione.

e noi abbiamo pubblicato tre anni di esperienza con queste protesi

è chiaro che essendo riassorbibile dopo tre anni

io non penso di trovarmi più davanti a complicanze

come quelle che vi ho descritto dell'Avon Lewis

che credetemi, soprattutto in una giovane

è stata un'esperienza certamente poco piacevole

è bella rigida, quindi si dispone facilmente sullo iato

dalle mani all'epoca quando ne parlai con lui

mi disse ma mettiamo anche una protesi di macri giusto per per i primi 30

giorni questa ci assicura una durata sicuramente superiore vedere se è

disposta da solo ok adesso franco non ti sembra vero non ti sembra vero ma ora

c'è un buon collegamento no non mi sembra vero e io finiti abbiamo seguito

sempre anche in questa delle protesi quella quella cosa

ok grazie

adesso mi vedete e mi sentite?

ti vediamo e ti sentiamo

ma ti abbiamo sentito anche prima

era noi che non potevamo parlare con te

allora questo è l'ideale

ma guarda che sei veramente

allora come la

no il segue passala

quello adesso

ma il numero di telefono

ce l'hanno tutti qua

tira tira

mettiamo prima un po' di colla

ma è giusto per facilitare l'adesione

e poi soprattutto usiamo questo sistema riassorbibile

in effetti come avete visto si dispone da sola

certamente non possiamo lasciarla così

serve semplicemente a rimanere in situ per

ok passa all'altro lato

Gino

Franco ma ha un giovane che ti sta guardando

si e ho cercato di dare tanti messaggi

no si si abbiamo sentito tranquillo

Eh, vorremmo chiederti invece in questo momento, quando tu metti queste clip, quali sono i tuoi punti di riferimento, dando la pericolosità degli organi vicini?

Allora, alterno l'Ave Maria al Padre Nostro.

Ah, meraviglioso, no, no, dai, dai un messaggio giusto.

No, allora, il messaggio giusto è che devi sentire la consistenza dei pilastri, qui io sono andato sui pilastri.

Esatto, questo volevo dirti, che devi prima premere, vuol dire che c'è il pilastro sotto e poi puoi andare, è giusto?

Esatto, ok, datemi una gioia per piacere, e adesso devo fissarla solo lateralmente, è chiaro che puoi fissarla in molti modi, anche con punti, però là sopra diventa farraginoso, lunga e anche inutile, perché ti ripeto, il nostro obiettivo è di lasciarla lì.

Vabbè, già quel clip che hai messo non la fa spostare più.

ecco qua altro non ho l'ultimo graf ecco ora tu fai vedere un po prima premi vedi che c'è il

pilastro e poi vai a vedere che ciò tu premi ora sotto vedi che c'è il pilastro qui ecco

quel pilastro vedete ecco ok perfetto allora è questa deve rimanere in situ per un paio di

mesi che noi che noi abbiamo detto prima adesso confezioniamo la nostra fundoplicatio gira di

qua prima abbiamo fatto vedere che scorreva bene lascia di qua ok entra dentro ok allora lascia

tutto ritirati la sonda non ho lui lui lui l'anestesista vai vai e come stringe qua no

no, non mi piace, non mi piace, è perché è troppo grossa, vai, vai, questo è il fondo,

mi tira un po', no, mi tira un po' quindi non mi piace, allora, facciamo così, ok,

ok, rimane, vedete, abbassa la manina, abbassa la manina, ok, abbassa la manina,

si altri tre quattro mi sentite angela volevo parlarvi un po della

la fonduplicazione

non mi sento

Franco sono Guido Battisti

no Guido

ciao che piacere sentirti

ti sentiamo a tratti

perché ci sono delle sovrapposizioni

adesso in questo momento

ti sentiamo

allora noi abbiamo fatto

intanto piacere di sentirti

e che bei ricordi

legati al nostro

trascorso

soprattutto la paroscopico

e quindi

ne abbiamo discusso già altre volte

tra di noi di queste problematiche

oggi quello che è importante trasmettere

è che questa chirurgia è una chirurgia benigna

e quindi deve mirare

all'errore zero

tutti i passaggi effettuati

tutte le precauzioni che ho preso

dimostrano che

bisogna dare la massima attenzione

ad ogni passaggio

per evitare le problematiche

post-operatorie e quindi dalla dissezione dell'oiato alla confezione dell'oiato plastica,

all'uso della protesi, soprattutto all'indicazione, sono tutti fattori che possono avere un senso

in un decorso post-operatorio più o meno buono, che è quello che auspicano i pazienti

che si sottopongono a questa chirurgia funzionale e questo è l'handicap e noi dobbiamo dare

una funzionalità a un viscere che non l'ha più e dare una qualità migliore di

vita ai nostri pazienti quindi io dico sempre quando vedo

pazienti di questo tipo per il chirurgo è più facile amputare un arto che

ricostruirlo qui dobbiamo ricostruire un arto e questa è la difficoltà

allora come vedete io metterò tre punti di adoplastica deve essere più o meno di

2 3 cm secondo le indicazioni di rossetti ancora un altro per piacere ultracision altro punto e

vado verso l'alto non verso il basso a coprire quindi l'esofago punto fuori tieni dammi la tua

gioia punto e io devo mettere un terzo punto ancora più in alto dopo di che l'intervento

non è finito qui domani anche non sento neanche più te adesso no io ci sono ci sono

questi collegamenti via web secondo me dobbiamo tornare al palazzini di una volta tutti i labelli

seduti con le cuffiette. Stasera lo dirò a Giorgio. Ecco qua la mia fundopricazio.

Allora il segno che sono sempre moderatamente soddisfatto, mai ampiamente, perché questa

è una chirurgia che espone a mille rischi, è il fatto che il segnale che posso essere

moderatamente soddisfatto è dato dal fatto che questa fundopricazio, nonostante il tempo

trascorso dal primo all'ultimo punto rimane ancorata sulla parte anteriore dell'esofago

e non ruota verso sinistra quindi questo è il segno che questo fondo plicazio è tra virgolette

floppy questo è il segnale non ha ruotato però a questo punto io non mi fermo un altro punto non

mi fermo perché credo molto al punto di rossetti parete anteriore parete anteriore piccola curva

piccola curva che mi tiene ancorata la plastica anche nel post operatorio tumultuoso, può

essere caratterizzato da vomito, tosse e quant'altro, quindi è un punto che non ci costa niente

ma che Rossetti ci teneva molto, poi qualcuno che ha voluto portare la sua esperienza l'ha

un po' come dire minimizzato l'importanza, io invece per me è importante, non ci costa

niente un doppio passaggio e mi ancora la plastica allo stomaco stesso d'ambra c'è questo franco

se non ricordo male

sicuramente da molti anni

che sei affezionato

allo scherzo

eh si

quando è

quando è che

no

Guido non ti sento

ti senti attratto

mi senti meglio adesso?

adesso si

quando è che ritieni

indispensabile ricorrere alla tua pete?

Allora, l'intervento non è finito perché mi piace mostrare quello che ho messo insieme, un puzzle di varie esperienze.

Questo punto qui è quello che è stato proposto da Carlos Pellegrini, chirurgo americano, italo-americano, che si è sempre occupato di chirurgia esofagea,

il quale a un congresso mi colpì perché fece vedere questo punto in un'anissero sette

e disse giustamente io lavoro in un istituto universitario dove devo insegnare delle tecniche

che non devono essere anche per i principianti pericolose per i pazienti

un chirurgo esperto potrebbe in uno di questi punti che ho messo

individuare il decorso del vago che è questo ed evitarlo

un chirurgo non esperto potrebbe non vederlo

e uno di questi punti, visto che la plastica noi la vogliamo solidarizzare all'esofago

e quindi prendendo l'esofago in uno o due di questi punti

potremmo intrappolare il vago anteriore

allora io ottengo lo stesso scopo, cioè quello di intrappolare la valva all'esofago

con un punto però messo lateralmente

tra parete laterale all'esofago e fondo per calcio

mi è sembrato così corretta come proposta che l'ho fatta mia

quindi questo intervento si chiude con questo punto

E a questo punto, diciamo che questo è quello che io propongo come intervento tra virgolette verso l'errore zero, poi l'errore ci sarà dopo domani, però è concettualmente l'insieme di tante esperienze che ho accumulato negli anni e che mi ha portato a standardizzare, a codificare tanti passaggi tecnici che hanno portato alla realizzazione di questo progetto.

questo intervento, la calzina mia, eccolo qua, intervento che da A alla Z, ripeto, ha

l'obiettivo di eliminare una patologia, ricordate la grossa ennia che era qui, tenere l'esofago

in addome e tiene da solo, circondarlo da una buona fundopricazio che non ruota e quindi

stabilmente rimane al centro e quindi tale da non provocare nel tempo una disfagia importante,

la signora lavora per un paio di mesi la fissazione anteriore superiore e

inferiore con i due punti di rossetti di callos pellegrini la protesi per evitare

soprattutto la recidiva precoce perché come diceva d'alema questi la recidiva

lavranno tutti e quindi adesso la rimozione di quei due di quei due dove

che stanno, eccoli là, questi due chiamiamoli IPOMA e la rimozione dei trocar sotto controllo

visivo. Abbiamo lasciato i nervi a destinazione biliare, i rami vagali a destinazione biliare

e se non c'hai domande tu, io non ce l'ho altro da aggiungere, se non che ringraziarvi

per dirvi che fra esattamente 5 minuti siamo pronti per il terzo intervento che è un carcinoma

ma classico, quindi andiamo a fare una gastritomia.

Grazie Franco, a più tardi, ciao ciao.