BISAGNI Resezione anteriore del retto

Ottimo, grazie.

Cioè, già ci stanno vedendo?

Prego una carta, già dentro.

Sì, professore, siete già in onda.

Stiamo trovando un moderatore che parlerà con voi.

Sì, buongiorno, grazie.

Quereggio di Roma, mi sentite?

Sì, pronto.

Salve, dottore.

Che intervento fa quest'oggi?

Sì, buongiorno, sono Francesco Trotta.

Se posso mettere le diapositive?

Sono un tecnico, mi servirà solo per darle un moderatore.

Mi fa sapere l'intervento?

Sì, stiamo facendo una resezione interiore del Retto Sigma.

Le do subito il moderatore e le auguro buon lavoro.

Grazie, a voi.

A voi.

Sì, buongiorno.

Dall'Odi, benvenuti.

Buongiorno, benvenuti a voi a Roma, sono Marco Freschi.

Sì, ciao, sono Pietro Bigliani.

Ho saputo che ci hai presentato una resezione diretta.

Ah, ciao, come stai?

Benissimo, grazie.

Benissimo.

Eccoci.

Dicci tutto.

Abbiamo iniziato da qualche minuto una resezione anteriore del retto, adesso vi presentiamo il caso Francesco Trotta che qua con me vi presenta il caso con due diapositive.

Buongiorno, benvenuti, presentiamo il caso di un giovane, molto giovane, 48 anni, che per tenesmo e rettologia ha fatto una colonoscopia che ha evidenziato un adenocarcinoma rettale a circa 8-10 cm dall'anno.

L'attacco raggi addome di scambiazione non ha messo in evidenza metastasi a distanza,

ma già l'attacco pelvica si vede un tumore con un aspetto infiltrante, viene sottoposto

anche alla risonanza pelvica, quindi in discussione multidisciplinare si decide di candidare

una chemioradio neadiuante, 50 gray sul retto, xeloda per bocca. Questa è la risonanza di

ristadiazione, abbiamo un dye sensing, è circa 3 cm a quasi 15 mm. La colonoscopia

mette in evidenza comunque la neformazione ancora a manicotto, che è superabile dall'endoscopio

e viene effettuato il tatuaggio a valle della lesione per riconoscimento intraoperatorio.

Il paziente che sta bene ha fatto la preparazione in vista di una resezione bassa e di un'eventuale iliostomia di protezione e di solito marchiamo sia il sito per l'ailio che per la colostomia.

Pronto?

Pronto, si è detto tutto perfettamente.

Perfetto, noi abbiamo creato la finestra, iniziato a isolare qualcosa, stiamo lavorando con tre trocar, siamo entrati con un trocar di Asson nella sede della presunta ileostomia, quello che era stato marcato come presunta ileostomia in modo da poi utilizzare il tramite per l'eventuale probabile ileostomia.

e ulteriori due trocar, uno da 5 in sede appena sopra ombelicale e uno da 5,12 in fossa iliaca di destra.

Qui ho messo una garzina, adesso la tolgo così si vedono le strutture retoperitoneali

e questa è la situazione in cui ci siamo portati con l'uretere visibile qua.

Qua il traiz è qui sopra e qui abbiamo i vasi.

Stiamo portandoci un pochettino pronti per isolarli e sezionarli.

Spero che l'immagine sia visibile in maniera decente.

Se ci sono problemi avvisami pure che così modifichiamo.

Guarda, sono leggermente satura come colori.

però adesso mi metto a giocare

con l'impostazione del mio monitor

non vorrei che fosse lui

sì, sì, ok

ok, passafidi

ecco, solitamente

noi sul colon

destro e sinistro

non facciamo preparazione intestinaria

in accordo con

il protocollo ERAS, devo dire che sul retto

quelli che fanno radiochemio

pre in particolare, scegliamo di fare

la preparazione intestinale perché

perché quando poi scegliamo di fare l'ileostomia preferiamo avere il colon pulito in modo che di non avere problemi.

Quindi solo sul retto eseguiamo una preparazione intestinale e anche questo paziente ha seguito questa norma.

Mettiamo l'emoclip e poi proviamo a fidarci dello strumento dal lato buono, vediamo se siamo fortunati.

Stamattina sul colon adesso ci è andata bene, vediamo se anche qua.

lo strumento che stiamo utilizzando è uno strumento a radiofrequenza

ci troviamo bene con questo

questo è nella sua forma da 5 mm

che è un po' più fine in punto a mio avviso

per cui mi trovo bene

non so tu cosa usi di solito

quando approcci colo sinistro e retto

se usi anche tu radiofrequenza o altro

sai purtroppo io uso quello che mi danno

immagino

No, a parte gli scherzi sì, noi sì abbiamo la disponibilità di ultrasuoni e poi qualcos'altrino eccetera, però il problema è che c'è una progressione tecnologica a cui è difficile stare dietro.

Sono totalmente d'accordo, forse troppo.

Io sono un ammalato di tecnologia, è per questo che Giorgio mi invita, forse non è il problema della corsa tecnologica,

forse il problema è che i sistemi di approvvigionamento, i sistemi di selezione dovrebbero essere adeguati,

studiare delle soluzioni come dati d'uso o qualsiasi cosa in modo da avere un aggiornamento costante perché a volte l'aggiornamento tecnologico è infinitesimale, altre volte è sostanziale, da un anno all'altro se pensi solo ai primi manipoli che c'erano da 10 mm ti ricorderai,

quando c'era l'ultraciso da decine di metri

cioè è cambiato tutto anche in termini

proprio di capacità

di disettiva dello strumento

assolutamente sì

peraltro adesso abbiamo in mano questo strumento

che è anche articolabile

e anche questo è un vantaggio

perlomeno in alcune fasi di questo intervento

insomma

e quindi anche quello

ha i suoi benefici

ogni strumento ha delle sue peculiarità

che certamente

che certamente

possono essere sfruttate

poi alla fine come dici tu

bisogna poi far fronte con quello che

possiamo in quel momento utilizzare

certo ideale sarebbe

avere una vasta disponibilità

anche se poi è con l'uso

che uno diventa più familiare

con uno strumento

per cui per carità anche a me piace

spaziare e utilizzare più di uno strumento

a seconda del tipo di intervento che faccio

devo anche dire che poi devo anche

averne un uso un po' continuativo

per poter ragionare su come funziona meglio, se no faccio fatica a utilizzarlo al meglio

delle sue possibilità.

Certo la pratica è fondamentale, certo che mi indispone il fatto che è lo strumento

articolato, quindi già stavo commentando con un collega che si vede che nell'odigiano

non si mangia più il salame d'oca come si faceva prima, mentre io come ricorderai sono

sono a mezzo, mentre invece nella Martesana si abboffano perché io l'urettere così

non l'ho mai visto, un'anatomia così non so, infatti chiedevo a Umberto Granti che

è qui vicino a me se stavano guardando il Netter oppure siamo a Palazzini.

No, no, troppo buono, in realtà siamo fortunati perché questo signore giovane è bello magrolino,

anzi ti dirò di più, forse come vedrai dal piano del tendinio dell'Iliopsoas,

forse troppo magro, tanto che ci siamo spinti in un piano quasi anche fin troppo basso,

nel senso che poi quando il paziente è così magro la possibilità di sbagliare piano per eccesso

è altresì presente, non so se è anche tua esperienza.

Assolutamente sì, anzi ti dico che io ho fatto una resezione di sigma per D,

di malattia di verticolare

in un paziente giovane

e quando sono entrato a fare la fase di esplorazione

ho detto finalmente uno magro

invece ho scoperto poi

che di grasso viscerale

aveva 12 grammi

ed è ancora peggio del grasso

perché lo scollamento

è stato una cosa

due veli

accollati di una delicatezza estrema

assolutamente

concordo con te

ecco adesso

Adesso abbiamo mobilizzato un pochettino di qui, abbiamo mobilizzato un po' il colon sinistro, il sigma in realtà è piuttosto lunghetto, andiamo a vedere giù Luca.

A difesa dei prodotti locali lodigiani, ricordo che il paziente è rumeno, quindi non avrà potuto usufruire.

O magari deve ancora scoprire le bontà locali, chi lo sa, la raspadura non l'ha ancora assaggiata.

Va bene, ecco adesso cominciamo a prepararci un po' più in giù, mobilizziamo qualcosa in qua per poi avvicinarci alle ali,

possiamo stare anche qua, abbiamo già preparato, ecco io quando approccio il retto sulla flessura decido in corso d'opera,

in accordo con quello che fanno in vari, tra cui cito qua l'ESI che è certamente noto,

se abbiamo una sigma sufficientemente mobile e lungo e rispettando ovviamente i canoni anatomici di linfadenetomia e così via,

non è detto che sia sempre necessario andare a mobilizzare la flessura, adesso poi lo vedremo sulla base.

non so se esperienza anche tu

guarda qua

poi diremmo che siamo fidanzati

perché sono assolutamente d'accordo con te

quindi quando

l'operatore e il commentatore vanno troppo d'accordo

non va mai bene

troveremo certamente qualcosa

tranquillo

non ti preoccupare

no ti dicevo assolutamente sì

io vengo da

un'esperienza dove la faccio

di una chirurgia

colica laparoscopica iniziata nella struttura dove lavoro adesso, ma che ho praticamente

portato quasi io. All'inizio la facevo al bisogno, poi alternanza di responsabile o

di inclinazione e ho passato a farla sempre. Io tendenzialmente ritengo invece che le cose

cosa si fanno quando servono, se una cosa non serve è un di più che ti occupa tempo,

ti espone anche a possibili altri rischi, esatto perché è possibile, anche perché

la mobilizzazione della flessura colica sinistra prevede anche un rapporto con una struttura

anatomica violacea, cupoliforme, sita dell'ipocondro sinistro, quindi adesso al di là delle battute

Io credo che sia giusto adattarsi, se non c'è bisogno, per carità si fa, anche se in realtà mi è capitato pochissime volte essere capaci di adattarsi, a volte può capitare che la mobilizzazione medio-laterale abbia dei problemi, uno deve imparare a fare anche la latera mediale se è necessario.

assolutamente sì

io come hai visto faccio un po' misto

nel senso che in realtà adesso sono andato

medio laterale ma avevo già scollato

qualcosina di laterale

come forse si è visto

perché non mi dispiace

vedere qualcosa di

intuire almeno dove sono alcune strutture

in particolare retroperitoneali

anche

da latero mediale

per cui seguo un po'

un andamento così

alla domanda però

però indubbiamente vanno tenute presente in mente entrambe.

Bene, qui riusciamo a trovare un piano accettabile sul piano posteriore.

Ecco, qui noi abbiamo marcato ovviamente la sede dell'iliostomia,

in realtà la neoplasia è bassa, non bassissima, ma il paziente ha fatto comunque

trattamento radiochemioterafico e per scelta ha discusso insieme con gli oncologi,

di radioterapisti e tutto quanto, su un'aneoplasia tra 8 e 10 cm, in realtà poi essendo un malato molto magro

e così come vedete qualcosa affiora qui sul piano peritoneale, in realtà noi ci siamo preparati comunque

per fare l'iliostomia, non è detto che sia una scelta sempre obbligata, però è vero che in generale

quando facciamo questo tipo di terapia io sono più tranquillo a farla, non so cosa ne pensi?

Io da copione dovrei dirti che faccio diverso, in realtà no, purtroppo assolutamente sì,

pazienti irradiati, al di là dell'habitus somatico del paziente, hanno sicuramente un'indicazione.

Io non sono un amante delle leostomie, lo dico subito, e credo come dicevo prima che si debbano fare se è necessario, se è razionale, non di principio, perché bisogna mettersi un po' d'accordo tra di noi chirurghi e poi per essere sinceri con i pazienti e chiari con i pazienti.

quando il paziente le cose le sa, le accetta anche in maniera diversa, sul significato dell'ostomia.

Io purtroppo ho visto pazienti operati con un confezionamento poi giustamente di l'ostomia

e di cui poi si è scotonizzato assolutamente il problema dell'ostomia, quindi magari sono stati

recanalizzati dopo 3-4 mesi, secondo me questa è una cosa assurda, non c'è nemmeno senso.

nel momento in cui sei tranquillo

l'intervento non ha avuto problemi

il posto operatorio è stato tranquillo

il paziente è tornato a casa

non è che lo devi lasciare

4 mesi con l'ostomia

con tutti i problemi associati all'ostomia

disidratazione e quant'altro

esatto

io sono propenso per una ricanalizzazione

non dico precocissima

ma abbastanza precocissima

eh sì

perché specialmente guarda

i pazienti, questa non ha una base di scienza, ma una base di sensazione, specialmente il

paziente un po' lontano da dove è stato operato, magari un po' obeso, magari con

delle abitudini alimentari non proprio correttissime, rischia molto di più a tenersi di neostomia,

ad andare incontro a un sacco di altri disturbi che alla fine compromettono il risultato.

Sì, sono d'accordo anch'io che quando viene fatta, se è possibile, è meglio decidere di toglierla abbastanza precocemente.

Oltre al fastidio per il paziente, ha poco senso regalargli questa cosa per un tempo per cui non serve.

Lì poi c'è da capire chi deve poi riprendere terapia, chi non la deve riprendere, qui poi si entra ovviamente in un ambito di discussione anche diverso, che deve gioco forza coinvolgere un team multidisciplinare, colleghi oncologi e così via, perché ovviamente c'è da rispettare anche i timing di tutti i trattamenti eventualmente post-operatori che il paziente debba subire.

però concordo con te

che prima si toglie

meglio è

compatibilmente col fatto che un mese

se la tengono di sicuro

non sto parlando di

no no no

no no no

assolutamente

ma appunto tutto perché come dicevi

giustamente tu

l'approccio multidisciplinare ti consente

di programmare le cose

quindi se tu hai un piano

fatto di massima

prima, sai già che tra un mese e mezzo, due mesi riprenderà la terapia eccetera, allora

dove inserire il momento della ricanalizzazione, se invece il paziente viene abbandonato agli

oncologi e poi tu ti dimentichi.

Concordo, concordo, purtroppo ognuno di noi probabilmente ha la sua storia di qualche

paziente che è andato un po' così come dici, sì sì, assolutamente. Ecco questo strumento è tanto

bello, poi qua si smolla un po'. Va bene, prendiamo la garda un attimo che magari asciughiamo un pochettino

anche tutta la mia squadra che sta lavorando con me, strumentisti di sala, personale, neanche

anche a dirlo la dottoressa Pedrazzini che ha lavorato con noi da questa mattina presto

sul primo intervento e adesso su questo e oltre a questo ovviamente ci supportano nei

vari giorni feriali, diciamo quelli normali, ma in cui siamo ugualmente tanto impegnati

e poi la squadra proprio dei chirurghi, il dottor Trotta che sentite la voce, il dottor

Galimberti, il dottor Romano, il dottor Luraghi, tutta la squadra, la dottoressa Armaolo, la

dottoressa Caruso, sono qua con me che lavorano, mi sopportano e già questo è una buona cosa.

Ti supportano immagino, sono Umberto Grande, sono qui con Marco dietro al vostro monitor.

Vi do qualche notizia a proposito di questo trentesimo congresso, siamo giunti già al

trentesimo, sembra ieri quando abbiamo cominciato e sembra che la sticella venga spostata

è stata progressivamente sempre più in alto, io ho detto, dicevo ieri a Giorgio, ormai

secondo me stiamo saltando senza asta a 3 metri e mezzo a questo punto, perché ieri

ci sono state 2400 presenze all'auditorio del Massimo e i contatti via internet sono

stati 30.000, di cui il 2% dalla Cina.

Pronto?

Sì, ci siamo, ci sentiamo.

Sì, sì, fantastico, caspita, numeri davvero impressionanti, siamo 1500 chirurghi cinesi che ci hanno seguito.

Insomma, sono dei numeri davvero significativi, ma hanno poi preso contatto via web con noi?

Hanno preso contatto, nel senso che hanno visitato le pagine e parte di queste, non so darti la percentuale, hanno comunque interagito sempre con domande via web.

Certo, certo, piuttosto che visto l'intervento visitato, certo, splendido.

Dobbiamo pulire un attimo l'ottica che ci siamo schizzati con una goccia di grasso che è partita dal...

Io non credo che esista un analogo nel mondo, intendo il congresso, non penso proprio.

Sono d'accordo con te, assolutamente è un'occasione unica, peraltro dicevo prima con i miei colleghi, prima era il congresso di chirurgia laparoscopica del professor Palazzini, adesso è il Palazzini che per definizione tutti sanno già di principio che cos'è.

per cui davvero complimenti a chi da anni, oramai tanti, lo organizza, lo mette in piedi, dedica risorse, disponibilità e credo anche tanta fatica perché immagino non sia proprio semplicissimo poter lavorare con tutta questa mole di sale.

Noi mettiamo un quarto trocar a questo punto perché dobbiamo scendere un pochettino di più e un trocar in più ci serve io credo, comunque è mia abitudine posizionarlo, di solito infiltro sempre un po' il tramite con un goccio di anestetico locale, questo mi aiuta a capire anche dove andrà il trocar e sull'analgesia post operatoria credo che un aiutino lo possa dare.

l'unico tramite che non infiltro ma infiltro a fine intervento è quello del trocar di

Asson e questo è quello che facciamo abitualmente. Una pinza per cortesia,

così facciamo la parete anteriore giù e poi ci prepariamo quando siamo bene sotto.

questo trocar lo utilizziamo per poter sollevare un minimo qui anteriormente e valutare adeguatamente gli spazi

voi lavorate di solito su questi interventi con 3-4 trocar o diversamente?

Ma io sono tornato ad essere Marco, io inizio con tre troccare e poi come sempre faccio come te, secondo me il quarto è estremamente utile, specialmente quando il bacino è un po' stretto, non hai grande spazio,

quella

l'azione del ferro

che solleva appunto

l'aditus allo scavo

e ti fa guadagnare quei

5 millimetri che cambiano

un po' ti consiglio di vedere

assolutamente

peraltro

appunto la data poi

capita magari la volta in cui

con Tetrocar ma devo essere

sincero

a me non è capitato spesso

insomma

Sì sì anche per me è abbastanza così, diciamo sul sinistro lavoro con tre ma se scendo giù il quarto è praticamente...

Ecco, sì, sì, esatto, esatto. Cioè le nuove coltomie a sinistra normale contra trocca tra cave, a meno che non ci siano, lo so, aumenti enormi o dei mesi spessi, pesanti, per cui puoi avere grosse difficoltà nella mobilizzazione e nel crearti, non nel crearti gli spazi, ma nel mantenerli.

Certamente. O magari un sigma molto circonvoluto che continua a cascarti addosso anche qualche volta.

ok guadagniamo qualche centimetro di qua e di là

eccoci, stai leggermente più in qua Luca, se riesci a prender qua

però ci si lavora bene

qualcuno chiama quest'area le natiche del retto no?

perchè un po' ci assomigliano

ecco qua, un tempo per volta

dobbiamo raddrizzarci un filino

perfetto

ecco qua

come va con i colori?

carico

si è un po' carico ma credo che sia anche

l'impostazione del nostro monitor perché invece

in aula il riscontro è migliore

ah ok tu hai un monitor tuo quindi

certo

noi nella stanzetta di fianco alla regia

ci danno un monitor

che c'è

l'anno prossimo me lo porto da casa

meglio?

No, così sollevo Giorgio da questo impegno, esatto, poi perseguendo un po' l'idea non

solo di aggiornamento tecnologico, di puntualizzazione tecnica, ma anche di formazione per magari

chi non ha grande esperienza in questa chirurgia, spesso ci si dimentica di come è importante

il training di chi ti aiuta, nel senso che come sempre si dice l'intervento lo fa chi

tiene la telecamera, questa è una delle più grosse bugie inventate da chi fa gli interventi,

ma invece la capacità, la conoscenza del gesto chirurgico consente a chi ti aiuta di

anche utilizzare l'ottica per guadagnare, ruotandola sull'asse della telecamera, guadagnare

la vista e mantenerti anche all'orizzonte corretto, insomma quell'impostazione che io

ho fatto, mi è capitato di fare non retti ma colon laparoscopici con dei colleghi magari

anziani a fine carriera

che non avevano interesse

e che però

non perché erano anziani

ma perché più che altro erano

io credo cugini del comandante

delle frecce tricolore

perché io non ho mai

vomitato così tanto in vita mia

comunque è fondamentale invece la telecamera

adesso a parte gli scherzi sul retto

è perché

bastano pochi gradi di

rotazione e ti cambia veramente la

visione, bisogna saperlo

e sapere

come anche

farlo

senza poi

entrare in conflitto con i tuoi strumenti

quindi non è facile

sono assolutamente d'accordo e richiede grande conoscenza

peraltro questa telecamera

è una 3D 30°

e ovviamente

i 30°

lavorano

sostanzialmente al ribaltamento del 3D, cioè nel momento in cui si ribalta l'immagine,

ma lavorando poi su due camere interne ovviamente la rotazione di qualche grado che è consentita

invece con la 2D 30° non è consentita, però ruotando leggermente l'immagine come Luca

fa ogni tanto si riesce comunque a guadagnare il piano che si vuole vedere perché comunque

i 30 gradi si possono sfruttare però non si può ruotare l'ottica di pochi gradi ecco questo per

dovere di cronaca comunque il vantaggio di usare una 30 gradi c'è lo stesso perché appunto ruotando

appena un pochettino l'immagine si può fare adesso direi che siamo dovremmo essere scesi

abbastanza oltre la lesione, quantomeno posteriormente. Adesso vediamo qua, prima

che qui anteriormente potessimo essere in zona vescicole seminale, non sono certo ancora.

Tu segui questo tipo di approccio, ti applichi anche sull'approccio transanale in questi casi?

Sì, qualche volta ho fatto anche trazzanare, diciamo però prevalentemente di tubuli bassi,

molto molto bassi e che magari avevano già, cioè T4, che avevano già comunque una prognosi,

con un intento chiamiamolo palliativo insomma. Ecco ma non TATME quindi?

no no no onestamente ok si anch'io ho poca esperienza ho valutato un pochettino la cosa

devo dire che non ho avuto modo di approfondirla in maniera particolare per cui sono sicuramente

un po acerbo preferisco in generale questo approccio vabbè qua poi siamo in un caso

ovviamente un po più alto per carità però in generale ecco questo è l'approccio che tendo

ad utilizzare. Adesso chiederò a Silvio Romano che è uno dei miei collaboratori se dà un'occhiata

Luca. Bene. Questo qua lascia anche preoccupare. Poi al limite possiamo ribaltarla completamente

Certamente, se abbiamo bisogno di vederli sotto, ma non credo che ce ne manchi tantissimi.

Bene, allarga un po'.

Sì, io credo che quasi ci siamo.

Luca, Silvio, puoi sentire?

No, tanto. Va bene.

Comunque, la formazione è qua sopra, eh.

Quindi lì sotto siamo certamente, volevo percepire a quanto ero dalla rimanale,

essere sicuro di essere comunque

safe rispetto alla neoplasia

e poi procedo a terminare

l'isolamento e a fare

la sezione

c'è ancora un po' di tessuto, supera un po' il promontorio

lì, perfetto, ancora

ok

allarga un po' che abbiamo perso la trazione sul

viscere

riesci a tenermelo tu indietro qua

Luca, così va bene

ecco in generale

se sul colon sinistro invece

sull'utilizzo del drenaggio termine intervento sono un po più legato al

protocollo era per cui devo dire talvolta l'utilizzo qualche altra volta

non l'utilizzo stamattina mi ha fatto amico detto mia destra non l'abbiamo

messo ma sul retto in generale sono un sostenitore della presenza del drenaggio

almeno per qualche giorno non so che che impressione nei tu ma in generale

Allora io, vedi, siamo fastidiosamente d'accordo, io lo metto anche io sempre sul retto, per un semplice motivo, perché al di là della spia, tutte le altre cose, il leakage piccolo piccolo, che non ti dà nessun problema, che potrebbe anche, si tiene certo il disagio del drenaggio più lungo, ma potrebbe risolverti il problema senza dover fare nulla.

Sì, certamente.

e allora è un'opportunità che secondo me è un po' stupida lasciarsi perdere

sì io sono abbastanza d'accordo con te assolutamente

adesso appunto sul Sigma già lo metto molto meno

faccio un'anastomosi proprio alla riflessione o che magari no

ma sul Retto in generale preferisco di sì

Sivio vuoi dare un'occhiata a come siamo messi?

poi lui è bello magrolino

capace che secondo me non è che siamo siamo bassissima neanche ok stiamo eseguendo un

esplorazione rettale eccolo qua al dito questo sei tu ok questo sei tu quanto siamo ok va bene

ok sì sì no no siamo su ampiamente sotto adesso che l'abbiamo mobilizzato sarà andato a 15 va

Va bene, staremo più o meno qua sotto per l'anastomosi.

Anastomosi che prevedo di fare meccanica, ovviamente, tendenzialmente transanale.

Ora finiamo di preparare qui.

Vieni giù, vieni giù, teni su qua un attimo.

Sì, molla pure.

Resta un attimo lì Silvio che se poi, quando mettiamo la stapler, controlliamo.

Come sempre il lavoro d'equipo è fondamentale, per cui oltre a chi tiene la telecamera,

chi si occupa diciamo di tutte le manovre perineali è assolutamente anche parte integrante

dell'intervento stesso perché in assenza di quella collaborazione ovviamente si resta monchi

ok, mi sono ancora un pochettino di qua, perfetto, adesso lo mobilizziamo un pochettino in giù

ecco qua il viscere

che comincia a vedersi lì sotto

per l'incisione di servizio

io lavoro di solito in fossiliaca

ma ovviamente poi qua ognuno ha le sue

usanze, abitudini e comodità

insomma a me piace lavorare

con un pararettalino

in fossiliaca sinistra

da cui estrago il pezzo

poi preparo la borsa di tabacco per il confezionamento poi dell'anastomosi

c'è chi fa fannestil, tu che tipo di incisione fai?

io faccio una fannestil di solito, ecco l'abbiamo trovata, oh meno male, pensavo non ci fossimo messi d'accordo

fastidioso, si esatto esatto, dopo sembravamo, hai ragione

Bene, ho fatto un po' di complimenti, direi che sei ampiamente sotto la neoplasia, direi

che ci siamo, credo di essere nelle condizioni quasi di sparare, adesso volevo essere sicuro

di essere pronto anche di qua in maniera decente mi sembra che quasi ci potremmo essere magari

qua c'è un po' dell'olio che possiamo far fuori ancora stando attenti a non esagerare

perché poi il meglio e il bene non vanno sempre d'accordo ok prova a darmi l'endogia

per cortesia bene adesso qua cerchiamo di tirare un pochettino indietro il trocar per

per favore, di più, di più, di più, di più, di più, di più, perfetto, sì, lo tenga, ecco qua, adesso si è aperta,

ok, stiamo utilizzando un'endogia 60, nella speranza di poter prendere tutto il viscere,

gli diamo una rotazione di uno scatto per cortesia, in questo senso, faccio io, forse, fatto, peccato,

non si sente il bello scatto che si sentiva qua, vabbè, comunque va bene uguale, vedere di qua, scusa,

provi a sentire Silvio

se senti la mia strutturatrice

com'è la situazione

intanto che lei fa

la senti?

sono praticamente contro la situazione

va bene, ok

sotto è libero ovviamente

non ci sono lesioni

a parte che siamo certi di essere giusti

però

la sicurezza

perfetto, benissimo

ok

io sono pronto per staplerare quindi vado

Sono passati quei 20 secondi che di solito lascio per fare un po' di

compressione, emostasi. Fa dei rumori un po' inquietanti ogni tanto questa macchina.

Comunque, viene così.

Sì, è vero. Se devo fare una critica a questa sotturatrice,

l'apertura delle branche dopo che hai sparato presuppone che tu usi due mani,

perché spesso non riesci con una mano sola

e questa è una cosa che

purtroppo non mi piace

si si no hai ragione anche qui

va bene

però devo dire che in generale

si no in generale va bene

per carità è poco cosa

noi adesso abbiamo anche quella

elettrifica

elettronica

tutta motorizzata

così che nessuno sa

si no è bella

però secondo me è un

ha un difetto, pesa come un manubrio da palestra, pesa tanto e quindi quella cosa lì sul viscere magari delle volte non senti bene il peso e rischi di fare dei danni, questo hai ragione.

E poi quando ruoti lo stelo, certe volte ti obbliga a ruotare anche il manipolo e ti obbliga a delle posizioni che è considerato il peso del manipolo sul polso, insomma la senti.

Andiamo a vederli sotto, scusa, dovremmo essere ben di là, non vedo bene, scusami Luca, ok, aspetta un attimino che ci mettiamo un po' meglio, vieni più avanti, vieni più avanti, vieni più avanti, vieni più avanti con la telecamera, bravissimo, perfetto, ci siamo.

ok, dovremmo riuscire a completare la linea di sezione

bene, ed ecco qua

lo scavo pelvico del nostro buon uomo

con qualche globulo rosso di troppo

che da dove viene?

magari era dal pezzo o forse da qua

mi dà per cortesia il caimano qua

avevamo una gardina che non era neanche tozzissima a qualche parte

aspetta che la appoggiamo lì un momento

vediamo dov'è

insomma riguardo alla

adeguatezza della preparazione

mi sembra accettabile

sicuramente

si può tutto criticare

adesso però non vale

dici accettabile

quando invece va benissimo

e tu lo sai

giochi sporco

Bene, ok, mi sembra che riguarda il discorso che facevamo prima sul quale eravamo d'accordo,

cioè sigma e flessura, mi sembra che qui abbiamo un sigma piuttosto lungo, però magari

conviene avere un pochettino più mobile ulteriormente il dipendente, cosa che mi preparerei a fare

qua, perché questo non è bene almeno.

Ecco De, adesso che hai finito posso dire che credevo che la dissezione del retto considerata

alla radioterapia precedente

forse un po' più

invece avevi mantenuto dei piani

più che... sì, accettabili, assolutamente

sì, sì, sì, assolutamente

siamo stati sia fortunati che

devo dire che il timing

che una volta ci davamo, adesso poi

ognuno ha le sue esperienze, però in generale

no, si tendeva a dire

6-8 settimane

questo paziente è 9 settimane

siamo più sui 9-10

su un tempo leggermente più lungo e devo dire che non ci dà problemi di un'anatomia peggiore, la paura era un po' di trovarsi in piani assolutamente poco dissecabili e così via,

invece in realtà appunto passare da 6 a 10 settimane è un passaggio che non condiziona chissà quale problema, ecco non so se anche tu, che timing tieni tu dopo radiochemioterapia qui, ho fatto un danno, beh anche questo protocollo di fazionamento ad archi multipli con studio TAC per il centragio, molto cambiato i cambi.

eh sì, su questo non c'è dubbio

sì 29, utilizziamo quello

probabilmente, adesso vediamo il pezzo fuori

mi chiedevano la misura della suturatrice giustamente

tendenzialmente direi che stiamo sulla 29

adesso poi vediamo un po' qua

non riesco a capire bene se ho fatto io dei danni

o cosa sono riuscito a fare

no, questo è tutto il meso

i vasi gonadi ci sono di lì

ok

mi da un attimo un'altra gardina che le ridò subito

faccio un po' di pulizia

qua

che l'ho promesso

ho tolto il trocar scusate

a posto

ecco qua i trocar

zigrinati sono una gran bella cosa

ma appena fai l'incisione è un filino più

comoda poi ogni tanto

ti restano in mano come mi è capitato

in questo caso

niente di grave, si rinfila. Dunque cerchiamo di capire qua come saremmo messi. Allora scusate

questa è l'area con la neoplasia, questo è il colon che dovrebbe poter scendere con una certa comodità.

va bene allora io farei le incisioni di servizio e preparo la borsa di tabacco e la

resezione del colon per cui passiamo al tempo aperto mi marco ovviamente con una pinza il

pezzo da asportare mi porto di là come ti dicevo di solito faccio le incisioni di servizio mentre

Mettete un po' più piatto il paziente, leggermente, cioè togliete un po' di trendelenburg.

Faccio l'incisione di servizio, avrei bisogno di avvicinarmi? Grazie.

Faccio l'incisione di servizio qui in fossiliaca, come sede, adesso forse non mi vedete ancora, accendiamo la luce?

No, no, sì, ti vediamo bene.

più o meno

l'espiniliaca è qua

il pube è qua

io faccio l'incisione di servizio più o meno qua

così mi ha abituato a fare

il mio ex capo dottor Carlucci

e lui probabilmente

l'aveva visto il professor Staudacere

e così sono andato

guarda, l'ho visto

lui che ha fatto un colon destro qua

Michele?

Sì sì sì, anche io sono stato con lui. Per quello che siamo d'accordo su tante

cose. Ma se lui ha il collegamento adesso si prende il merito. Invece noi dovremmo dire

sì lui è bravo ma anche lui l'ha studiato insomma. No studiare spero bene che abbia studiato però

sicuramente chi ci ha insegnato è giusto darglielo insomma bene allora eccoci qua

c'è un'incisione sulla fascia vediamo se riesco a fare bene un po' di caricatori

un altro di qua siamo entrati in pararettale direi stiamo entrando spegnete il gas per cortesia ok

Ok, di solito metto sempre ovviamente protezione di parete per ovvi motivi e oncologici e ovviamente di contaminazione.

Eccoci qua, mi dà quello piccolo. Usi anche tu questi strumenti per protezione di parete o altro?

Sì, sì, no, no, no, proprio quelli, cioè sono fantastici, come dici, quando mi capita anche di fare qualcosa,

quello piccolo piccolo si può usare anche benissimo sul torace se devi andare a fare delle cosine piccole

è eccezionale

adesso proprio qua ho visto che c'è anche il modello col tappo di gel

l'accesso per il gas e la possibilità di mettere tre acce

che proverò quando ci sono quelle cose un po' alla demanda

Non so, a me è capitato la gastroenteropalliativa, no?

Certo.

Allora con una roba del genere fai l'intervento, proteggi la parete e se devi fare delle biopsie, togliere qualcosina, riesci a toglierlo.

Certo.

E' molto molto.

Certamente molto.

Adesso abbiamo fatto pubblicità, quindi.

Sì, sì, adesso sì.

Però non abbiamo detto di chi è.

Sì, abbiamo solo fatto vedere. Va bene, va bene. Eccoci, eccoci. Ovviamente per motivi di sicurezza oncologicamente abbiamo i monconi dei vasi qui a portata di vista e per cui siamo tranquilli.

cerco di fare in modo che il pezzo che andrò a riposizionare all'interno della cavità addominale

arrivi idealmente oltre il pube in modo da essere sicuri che scenda anche giù in scavo pelvico senza

grossi problemi di tensione, sento l'arcata che è buona, sento bene, per cui posso stare

più o meno direi qua, direi qua, direi qua, si abbiamo la luce un po', cioè è ben centrata

sul buco ma noi siamo fuori buco, se volete ci rimettiamo più vicino, adesso stavo sentendo

se arrivava giù bene

ma ci rimettiamo più vicino

ok

ecco per ricitare

il suscitato del dottor Carlucci

questa è un'altra manovra che mi ha insegnato lui

ok mi detieni

forbice

direi che la portata del vaso è garantita

questo giusto per essere sicuri

che l'arcata porti bene

ok un puntino qua

vaicril

E' bene, poi da legare il monconcino giù.

Riuscirà il nostro eroe? Sì.

Ok. Bene.

Da legare.

Andiamo pure il rocchetto.

Sì, sì.

C'era il minore, sicuramente.

Qua c'è forse un ferro che è meglio togliere, un laccio.

se no ci da fastidio qui sul campo. Qua si torce un po'. Abbiamo fatto un torciglione di colon,

una pinza e l'elettrico forse devo pulire un filino ancora qua poca roba

borsa di tabacco si la vedi ecco qua uno due un moschito di qua aspetta che

hai fatto un nodo di lana? anzi devo essere sincero, le varie cose sono belle, però va bene, alla fine devi passare un filo

quello funziona benissimo perché devi andare a... si infatti, concordo, concordo, ok un moschitore in fondo

c'è già? si, ok un enterostato, pezzo in arrivo, un enterostato, un cocheraccio, anche qualcosa da

Devo lasciare sul pezzo che va via. Ok, bisturi a mano per favore, un aspiratore in mano, dai.

Prego libera, attenzione.

Sì, prego libera.

C'è solo l'ornese, vieni.

Bene.

Aspira questo, non è?

Sì, sì, è acceso.

Benissimo.

Spegni quello della...

Bene, pezzo.

...della scopia.

Guarda, guarda, guarda.

Allora, attenzione, perché il campo...

Ok.

Ecco, va bene.

ok trelli per cortesia tenga grazie per natale scorso mi hanno regalato trelli

lungo uguali che prima no ma da natale scorso me ne danno tre lungo uguali

sì sì ma ho fatto scrivere uguale sono stati bravissimi a secondare tutte le

fisime di un uovo che arriva, perché poi ognuno che va in un posto nuovo ovviamente

porta quello che per lui è la cosa giusta, ma che poi non è detto che sia la stessa

cosa che facevano per forza anche lì, una pinza anatomica e una forbicina, che c'è

come spesso capita un punto che è andato a appena appena pizzicare la mucosa dalla

parte controlaterale, allora sperando di evitare di tagliare completamente la borsa di tabacco,

Ecco cosa che vorrei evitare, però bisogna che noi...

Ecco qua.

Bene, dovremmo esserci.

Sì, sì ci siamo.

Bene così, ok.

Allora adesso ci dà la testina 29 unta bene.

Perfetto, ok.

Togliamo queste che sono da considerare sporche, sporca.

Ok, una pinza anatomica in mano al dottor Galimberti.

Ok, bene.

se mi tieni la battuta, cioè il punto dove vuoi, ma va bene, è già sotto, posto, posto,

venuto bene. Va bene, vediamo. Ok, questa garza qua, questa la butti. C'è da pulire un filino la

battuta qua della stapler in modo che non ci vada in mezzo troppo grasso, una pinza,

dell'elettrico in mano a me una pinza anche una luca qui poi anche qui c'è il

meglio e il bene che bisogna vedere bene. Io sono, tendenzialmente sono molto conservato, cioè non è che sto lì a

pulire in maniera giusto giusto a volte addirittura le, specialmente le apidice

poploriche magari le seziono verticalmente tanto la parte che mi casca

dentro la situatrice

non viene, cioè rimane

una situatrice, non entra

nella linea di una stombosi

però non sto lì a diventare

pazzo, a pulire perfettamente

voi se avete visto appunto colleghi

che hanno il moncone

perfettamente

allora lì secondo me appunto in effetti hai ragione

vale la politica del giusto

mezzo nel mio caso

cioè un minimo le robe che proprio

mi entrano nel campo

e che mi sembra che esagerino dal punto di vista del volume e quindi rischino di non far chiudere adeguatamente le graffette

perché poi il tutto sarà quello e le tolgo e il resto non importa

ancora un attimo, scusa, devo finire di dare una sistematina qua

e qui allegro, allegro, riesco a capire se qui c'è un diverticolo o no

no, in realtà no, no, no

no no no va bene va bene guarda devo fare ancora un pezzettino qua così almeno c'è qualcosa che

facciamo un po' diverso io e te neanche poi tanto se no poi diventa la monotona

va bene ok bene ci prepariamo allora per ecco io non ho

il tappo di questo sistema per cui in realtà suturo direttamente qui la parete

mi dai da copiare i guanti però? Purtroppo anch'io non ho il tappo ma la cosa bella è che non sono ancora riuscito a capire perché

mi date grazie eccoci bene adesso ci apprestiamo a

suturare la parete poi per fare l'anastomosi appunto un po di principio

Credo che anche in questo caso, come sono abituato, farò l'ileostomia per un mesetto, proprio perché ha fatto la radiochemioterapia.

Allora, è una cosa che gli spieghiamo prima, che sanno, ma in maniera un po', non dico talebana, ma insomma, quando hanno fatto la radiochemioterapia, se appena sono un pochettino più basso, preferisco, appunto come ti dicevo, essere un po' più garantista e farla.

A profitto del momento di chiusura di parete, divaghiamo un poco, allora al di là della chirurgia oncologica che ormai direi ben codificata, a parte questi piccoli particolari, malattia, patologia benigna, malattia di verticolare, cioè se vedi la letteratura c'è praticamente quelli che vanno operati in elezione e non è sempre nessuno.

pochissimi, pochissimi

sono pochissimi

con le altre esperienze di tutti noi che ci sono

che vengono da te e ti dicono in ambulatore

senta però io se ho ancora un episodio di cosa

non ne penso più

per cui, no?

esatto, ma quelli che vengono da te

e ti dicono

ho già avuto 4 episodi

devo andare a lavorare 2 anni

in Arabia Saudita

a Rocca Cannosa

che faccio?

Io non me l'assunto di dirgli assolutamente, la letteratura dice che...

No, purtroppo quello che è vero è che delle volte, ma credo sia esperienza di tutti noi,

ne operiamo qualcuno che poi negli anni mantiene in qualche modo quei sintomi,

che sono sintomi diciamo oramai codificati come appartenere a una malattia infiammatoria cronica dell'intestino

e quindi quei sintomi delle volte rimangono anche dopo la resezione.

Questo credo che abbia la sua chiave in una spiegazione adeguata prima dell'intervento, dopodiché credo che ce ne sia una quota che sicuramente beneficiano comunque della cosa e purtroppo anche sapere che c'è una quota che può anche essere che mantenga questo disturbo, credo perlomeno, per quello che è la mia esperienza.

anche poi per carità

non me la sento neanche io di dire assolutamente

no mai

neanche assolutamente sì sempre

cioè una volta, primi episodi e mezzo

uno era già in sala operatoria

qualche anno fa era così

c'era la regola del

al torcio episodio

sì sì ma qualche volta anche al secondo

se io mi sento anche questo

no mi

ci si bisogna chiedere perché

e se chiedevi perché nessuno te lo sapeva dire

era così

Io penso invece a quei pazienti, non solo le situazioni particolari di cui dicevamo, ma a quei pazienti borderline che fanno le loro terapie giusto, ammesso che servano a qualcosa, perché anche qua ci sono le tattuali, ci sono tutto e nulla, cioè sembra che c'è certezza e non abbiano più valore, se erano certezze.

ma ci sono quei pazienti che magari

in follow up o fanno

per altri motivi e trovi

che hanno a una colon tac

l'espessimento

della parete

che ha un significato come dicevi tu

di carattere cronico

ma se è una malattia infiammatoria

di carattere cronico

io non ne conosco

di malattie croniche infiammatorie

che hanno un'evolutività

sicuro che sono pazienti

che prima o poi svilupperanno

la stenosi vera e propria

allora io mi chiedo

non so che risposta dare certe volte

cioè che senso

lungi da me essere capaci

di darle nella maniera più assoluta

solitamente

si si butti acqua

solitamente

annaffiamo un pochettino, diluiamo un po' i batteri

solitamente

quello che credo è che

vada predisposto

si dice sempre

sembra un trattamento mirato a quel paziente specifico, perché non vedo grossa alternativa nella mia mente, non mi sembra di poter dire che ci sia una regola sempre, perlomeno al momento è difficile, anche la letteratura non è che sia molto concorde,

non riesce a essere concorde neanche se nella diverticolite non gravemente complicata dare o non dare l'antibiotico

esatto

se il malato varico c'è ce n'è n di cose che possiamo temi che possiamo aprire sulla diverticolite che ci lasciano tuttora dubbi

eccoci e quindi si andremo avanti a operare quello che poi andrà via per sei mesi probabilmente

è quello che viene

dopo tutti gli episodi

anche perché noi siamo sinceri

e diciamo che certe volte

li operiamo perché

tanto uno dopo si fa operare

da un'ospedale di fianco

questo anche

sicuramente fa anche parte

della vicenda

anche su questo

si può mettere a discutere

non mi sento di dire

per quanto ne so io in letteratura

poi saranno gli esperti

che ci sia

oramai una linea guida

stradefinita su questo aspetto

assolutamente ancora tutto

nell'ambito di una discussione

di venire

costellata da forse

da ma

quello che

posso sottolineare è che non è un problema

solo e unicamente

di cosa si legge letteratura

ma diventa difficile costruirsi

con il proprio razionale

con il proprio senso di guida

che poi ti applichi

nell'attività clinica

e io certe volte sono un po'

in imbarazzo

certamente

togli pure

possiamo partire col pneumo piano piano

puntino i sottocute

come volete

ok torno di là

più che altro che poi

se dobbiamo fare l'ostomia

tanto che si gonfia la pancia

si si pinza chirurgica per piacere e se no qui se questo che resta aperto intanto che

allestiamo la gliostomia preferisco che sia chiuso si va bene è quello che mi hai dato

per fissarla alla fascia

ok allora bene e tu nelle restrizioni anteriore del retto se sono pazienti che hanno fatto

Se hai fatto radiochiemia e scegli di fare una stomia, scegli l'ilio o preferisci la colon?

Stomia temporanea, dico.

Io ho sempre fatto l'ilio e la stomia.

Sono totalmente...

Ma nella mia testa, diciamo che io l'ho, è perché

la presunzione occipitiva, hai appena trattato male un organo,

l'hai affettato, eccetera,

se poi gli fai anche due, come ti dicevo prima,

bisogna avere in testa di chiuderla nel momento e allora io prendo l'idrotomia, mi protegge,

vado a fare trazioni, a fare cose strane tipo l'ecolostomia a destra che allora è l'idrotomia.

Sì infatti, concordo. Però a quel punto prepara anche tu il paziente quindi? Certo. Mentre sul

Per seguire sempre la stessa idea, lo preparo chi serve, allora il razionale della preparazione

di quando abbiamo iniziato a studiare era sostanzialmente prevenzione delle infezioni,

prevenzione delle decenze

la letteratura ha dimostrato

che non cambia nulla

allora se non cambia nulla

perché devo dare un discomfort

al paziente

perché adesso è già un po'

poi c'è una disidratazione importante

c'è un paziente che arriva

all'intervento che poi ha bisogno di più liquidi

maggiore edema

ci sono n motivi per cui

è vero che è una cosa tuttora molto discussa

per carità del cielo

però indubbiamente ci sono fattori anche in letteratura che vanno in un senso e nell'altro

però indubbiamente sembra anche a me che il razionale sia un po' questo

ma non solo, poi sai un'altra idea che mi sono fatto io

in teoria la preparazione domiciliare è un po' un controsenso dei termini

cioè tu gli dici deve prendere 4 litri, questo al terzo bicchiere gli fa schifo

e tu arriva e dici ho preso tutto, ho scaricato e penso no

e allora se devo fare una rama voglio che sia fatta bene

certo, certo, mi dà una pinza per cortesia

una pinza anche a Luca che magari dobbiamo sostenere

adesso qui abbiamo tolto un po' di Trendelenburg

forse riusciamo anche così, sa?

direi che scendere, dovrebbe scendere senza grossi problemi

mi dà una pinza

guardiamo un momento l'emostasi qua sotto

se c'è qualcosa da sistemare ancora

che vedo ancora un po' di rosso qua e là

scusate

io ho la bipolare qua

pedale? grazie

se vuoi ti aiuto

sistemate il pedale per favore della vista

grazie

grazie

oh vabbè

caccia il globulo rosso credo

si possa fermare anche qua

bene

ok silvio voi dottor romano della console dello strumento transanale

vediamo un po se riusciamo a scendere uscire adeguatamente la pinza

che paura che mi fai sei già dentro ok ok aspetta un attimino si spingi eccoci

In realtà poi sono belli bassi. Sì, sì, siamo andati giù, sì, sì, motivi in più.

Bipo un attimo, un secondo solo, che c'è quel globulo rosso lì che mi turba, anche se rimarrà

dentro la sutura. Ok, vieni pure fuori Silvio, aspetta che entro con la pinza, vediamo dove sta

uscendo sei dimmi vai sì direi di sì se siamo proprio sulla sutura ci fermiamo un secondo e

la spostiamo sopra o sotto vai è appena sotto mi sembra che vada bene vai sì sì vai tieni

spinto anche lo strumento vai ok fuori aspetta tieni sempre spinto anche lo strumento spingi

spingi si perfetto ok stai spingendo un po troppo verso di me devi spingerlo un po più mediale così

va bene ok ok perfetto andiamo a vedere dove il moncone è prossimale e dove è andato e dove

l'abbiamo messo ecco qua adesso lo agganciamo poi controlliamo il meso eh spunta leggermente

più in alto che sono contro il sacro perfetto perfetto va bene si si adesso poi lo togliamo

ok lo scatto io l'ho sentito

l'hai sentito anche tu

bene verifichiamo qua che

quanti torciglioni siamo riusciti a fare ancora

vediamo su

allora

dunque qua siamo dritti

qui vedo le legature

di qua

qui ci siamo così

e qui ci siamo ok

adesso alza un pochettino la coda

cioè abbassa un pochettino la punta

e comincia a stringere un po'

come sei messo benissimo è un po oltre ok lascia aspetta quei 20 secondi soliti che risolviamo un

po di edema locale vediamo un po su se abbiamo abbastanza mobilizzato qua mi da un attimo non

so se sto facendo qualcosa di utile onestamente non ne ho certezza credo di non averlo fatto

qualcosa di utile pazienza ok quando vuoi si schiaccia tieni schiacciato molla dai un paio

di giri di apertura ok quando vuoi pian piano ovviamente ok va bene poi ti prepari per la prova

pneumatica vediamo se c'è qualcos'altro da tenere un po più siamo anche in trend ellenburg spinto

ecco tu la prova pneumatica la fai sempre?

ma sì anche se poi mi fido

fin là tanto però la faccio comunque

diciamo che

poiché poi quando devo ricanalizzarlo

comunque ho piacere ovviamente di fare

tutti gli esami

una prova pneumatica negativa in sala

e un'anastomosi

visivamente venuta bene

non mi cambia nulla sull'indicazione

dell'idostomia adesso

ma una prova pneumatica totalmente negativa in sala

mi dice che tutto sommato appunto

Posso stare in tempi piuttosto stretti nella ricanalizzazione, se invece ho già dei guai presenti in sala operatoria so che c'era un problema, quindi intanto sto bene attento nel posto operatorio, sulla gestione del drenaggio e tutto il resto e poi mi rendo conto di qual è l'evoluzione clinica del paziente.

Se sono bassissimissimo ovviamente la prova pneumatica ha tutto un significato assolutamente modesto perché è possibile che il palloncino in realtà resti gonfio esattamente dove c'è la rima di sutura.

poco aiuti ok mi da percorrere sono belle le rondelle perché grazie grazie

ecco vedi io invece la prova anastomosi venuta bene tranquilla senza tensioni

pienamente soddisfacente rondelle assolutamente certamente

soddisfacente non la faccio più si ma in effetti hai probabilmente ragione nel

nel senso che non è mica detto che serva

io la faccio, l'hai fatta già?

vai

urca, bene

l'abbiamo fatta

fantastico, è venuta

bene, siamo tanti ricontenti

ottimo, ottimo, benissimo

no, ma guarda che è

la prova pneumatica secondo Zodiac

descritta

in letteratura

senti, noi siamo vittime

dei timing delle linee

certo, noi adesso

Adesso guarda, isoliamo l'ultima ansileale, la portiamo fuori per l'iliostomia e siamo a posto.

Mettiamo un drenaggio qua sotto, l'ingresso dal trocar, questo qua, e siamo a posto.

Certo, ti ringrazio tantissimo.

Grazie tantissimo a te e grazie della cortesia, gentilezza e supporto. Grazie mille.

Ciao, grazie.

Figurami, complimenti a te e a tutti. Vi allenovo qui di saluti e ringraziamenti di Giorgio Palazzini.

noi ringraziamo per l'opportunità davvero

certo

e noi vi aspettiamo l'anno prossimo

fantastico, fantastico, grazie

ci riorganizziamo

ciao, ciao

ciao a tutti, grazie