Fate Bene Fratelli loplastica inguinale per via anteriore in anestesia locale

Buongiorno a tutti e buongiorno al Presidente, lo ringraziamo per l'invito, al Presidente Palazzini,

ringraziamo anche il Primario, il Dottor Caliento per averci prescelto come operatori per questo intervento.

Utilizziamo, parliamo un attimo del caso, il paziente ha 51 anni, non ha patologie concomitanti,

Infatti ha una corporatura magra, quindi si presta benissimo per un'alloplastica inguinale per via anteriore in anestesia locale.

Per disinfettare la cute utilizziamo un nuovo device, si chiama Cloraprep, che contiene clorexidina alcolica.

Ormai sono sempre maggiori le evidenze in letteratura di una superiorità di questo tipo di disinfettante cutaneo

nella chirurgia pulita e contaminata rispetto al classico povidone.

Una meta-analisi del 2010 dell'Università di Cambridge su circa 5.000 pazienti ha dato risultati incoraggianti.

Ecco, questo è il device, si spingono le due alette, si rompe la fialetta e aspettiamo che si riempia.

E poi aspettiamo che si colori di rosso la parte inferiore spugnosa.

Ecco qui.

Adesso possiamo iniziare a disinfettare.

Ce ne sono due misure, questa è quella più piccola per un alloplastica e più che sufficiente.

Mentre aspettiamo che si asciughi, vi presento la equip di sala.

Mi aiuterà la dottoressa Maria Caputo, l'equipe infermieristica è composta da Francesca Rivi che farà da strumentista, Maria Secchi e Maria Gemmei in sala operatoria.

L'anestesista è il dottor Fabio Muratori.

Logicamente essendo in anestesia locale comunque l'anestesista partecipa dal punto di vista emotivo.

facciamo il campo

delle ernie

più o meno per l'anno

noi siamo in genere

scegliendo i casi che facciamo

open e poi la scelta

della paroscopica

chiede il dottor Salvini

della nostra casistica

annuale

su tipi di ernie, quantità

tipi

tipo di intervento

L'anno scorso abbiamo finito con 370 ernie mi sembra, la stragrande maggioranza open anteriore, ovviamente 10 a 1, 11 a 1 l'incidenza maschio-femmina e di complicanze chirurgiche degne di questo nome ne avremmo avute 2-3 insomma, non di più.

Logicamente poi le ernie recidive, le bilaterali in genere approcciamo per via laparoscopica.

Sì, ma rappresenta una percentuale minima rispetto a quel numero assoluto.

Quali sono gli anestetici?

Mettiti tutti e due qua.

Allora, cominciamo con l'anestesia locale.

Io utilizzo carbocaina miscelata con soluzione fisiologica.

Questo perché avevamo iniziato a fare con l'anaropina,

ma a volte l'anaropina ha un onset time che è abbastanza lungo.

il paziente se deve andare a casa nel pomeriggio potrebbe avere dei problemi in quanto a volte

vengono interessate delle fibre motorie del muscolo femorale e quindi si ha un cedimento

della gamba al primo appoggio da parte del paziente e a volte è successo che il paziente

è caduto, quindi per evitare questo utilizziamo la carbocaina che ha un onset time inferiore

però associamo un analgesico già nel primo postoperatorio, poi chiaramente da continuare a casa per i primi due o tre giorni.

L'infiltrazione della miscela anestetica inizia 2 cm medialmente alla spina eliaca anteriore e superiore, si orienta l'ago in profondità fino a raggiungere il piano sottofasciale dove decorrono i nervi ilioepogastrico e ilioinguinale.

Pochi cicilli riserviamo alla regione del tubercolo dove a volte questa prima infiltrazione non è sufficiente a raggiungere le fibre più periferiche dei nervi.

E quindi terminiamo infiltrando il piano dermico lungo la linea di incisione prescelta.

Pasquale, due parole sui percorsi preoperatori di questi pazienti, quelli che fanno la preospedalizzazione, gli facciamo in dei hospital e poi quelli che fanno la...

Tutti i pazienti con questo tipo di patologie hanno un percorso prestabilito per cui vengono visitati chiaramente, selezionati con la visita ambulatoriale chirurgica,

vengono inviati al percorso della preospedalizzazione, però già al momento della prima visita si fa una prima buona selezione dei pazienti che possono essere operati in anestesia locale,

quindi entrare nel percorso della desageri vera e propria. Poi c'è il giorno della prosperizzazione in cui il paziente esegue tutti gli esami di routine e la visita anestesiologica e a quel punto c'è una nuova visita chirurgica con la compilazione della cartella e del consenso informato

e quindi l'invio definitivo al percorso di One Day Surgery o per chi presenta patologie concomitanti a un ricovero ordinario.

In genere vengono ricoverati la mattina, li operiamo e poi il pomeriggio vengono dimessi, ma non è protetta con tutto il percorso che devono seguire.

ecco qui incisa l'epidermide

adesso

vai vai

si vede lì?

si si si

un po' scuro

se si potesse chiarire un po'

Mariuccia

guarda un po' se la luce

questa da sopra può migliorare

meglio ecco

si

le manovre di dissezione

in questo tipo di approccio

con anestesia locale

chiaramente devono essere più caute

e non bisogna correre, bisogna andare abbastanza lentamente.

Il distruttore elettrico lo mettete a 35 per favore?

Si vede un po' scuro, no?

La luce non si può mettere meglio?

Proviamo con questa, Mariucci.

Quella lì, magari anche dalla parte dietro la testa di Maria.

Attenzione lì, no.

Mariucci, guarda un po'.

Ci dica lei che vede meglio di tutti, dallo dottor Salvini.

Non è chiarissimo, insomma, c'è un po' troppo scuro.

Allora mettiamo questo di qua, dai, mettiamo questo grande...

No, no, giriamo il braccio tutto di là, Mario.

Questo, ok.

Un minuto, eh, che proviamo a sistemare meglio la sciolitica.

Abbiamo il problema che la telecamera sta proprio vicino al perno della sciolitica.

Ancora un po', Mario, ci fai girare?

Ok.

Ancora, ancora, verso...

Un po' adesso.

Qui? Meglio vero dottor? Un po' meglio, sì. Non è troppo, si vede un po' di ombra, magari è scuro.

Andai a pinza da povero?

Si deve allargare il cono di luce.

Pinza da povero?

Lascia la camera.

Povero?

Comunque io penso che adesso facendo il campo mi dia.

Qui si vedono gli epicastri superficiali, li andiamo a legare.

Adesso, due backhouse, così spara di meno, non prendere la cute Maria, attenzione alla cute, autostatico, adesso mettiamo un autostatico, cerchiamo di fare un campo un po' più americano piccolo, brava.

piano fasciale si vede

incidiamo la fascia

forbici

qui dietro con l'americano

scolliamo un po'

lasciamo

cerchiamo di metterci meglio

si si

aspetta aspetta

questa è tutta l'inibizione

elettrico

tampone montato

Giovanni

allora dall'altro lato

nella quarta sala

amici ha finito la parte

parte cistoscopica, la malata è in posizione e stanno per iniziare la laparoscopia per

l'anefretto.

Devo fare un flash di là?

No, no, ma ci dovrebbe essere uno schermo separato.

Ah, sì, sì, sì, ancora però non è collegato.

Chi dà questo collegamento?

Gaetano deve dare il collegamento.

Allora, questo è il nervo ilioinguinale, non so se si vede.

Sì, sì, si vede molto bene.

Ok, noi generalmente ormai eseguiamo di routine una neurectomia andando a sezionare il nervo fino al suo ingresso nel ventre muscolare, anche questo ormai è abbastanza evidente in letteratura.

C'è una meta-analisi di fine del 2011 pubblicata su Sargeri che raccoglie un numero elevato di pazienti, un numero di studi di trials ad alta qualità che evidenzia una riduzione statisticamente significativa del dolore cronico post-operatorio,

che è un annoso problema che il chirurgo si trova a volte costretto ad affrontare nei pazienti operati di ernia.

In letteratura viene descritto circa un 5% di questi pazienti che soffrono di dolore cronico postoperatorio,

ma a volte è una cifra anche sottostimata perché il paziente poi non ritorna dal chirurgo operatore.

Ecco qui andiamo a sezionarlo al ventre in modo che il capo residuo si affondi dentro le fibre e non venga coinvolto dal processo di sclerosi.

Mi sembra che l'anestesia abbia preso molto bene, il paziente come ha reagito?

Per ora sì, abbastanza.

Ieri sera era molto preoccupato.

Lo so, me l'ha detto, però dopo il colloquio con lei è stato molto più tranquillo.

andiamo a sezionarci il cremastere

le fibre anteriori

cerchiamo di

quando è possibile di salvaguardare

quelle posteriori perché

lì decorre la branca genitale

del nervo genitofemorale

e quindi

l'annoso problema dell'eccessiva schizializzazione

che gli americani odiano

le grosse problematiche

già si intravede il sacco

questo è un lipometto

pererniario

Ecco il sacco, il tampone montato. Si vede così il sacco? Lo sto

trazionando? Si vede molto bene. C'è sempre un po' di chiaroscuro. Altro cry, elettrico.

Lo dissociamo dalle fibre del funicolo, qui c'è il deferente, un po' indietro, tira così, tira questo.

Cerchiamo di prepararlo in profondità fino all'anello, mi sembra chiaramente un'ernia indiretta.

Tieni così, con tutte le due le mani, questo così, non c'è, tira questo verso di te, in alto.

Il sacco lo affondiamo, non lo resecchiamo.

Sì, non lo apriamo, a meno di dubbi sul contenuto, ma in questo caso non mi sembra.

Ecco qui, sacco e lipoma.

Adesso affondiamo, ecco qua.

Lascia pure.

L'anello inguinale non mi sembra deformato né slargato, metto un crail così evito di slargarlo io, per cui non è necessario a questo punto neanche fare secondo me una plastica dell'anello, in genere il plug lo utilizziamo solamente ormai nei casi un po' più avanzati con l'anello molto slargato.

Ecco qui c'è l'ilo epogastrico, non so se adesso si vede, lo sto stirando, faccio lo stesso lavoro che ho fatto per l'ilo inguinale, vado a prepararlo fino al ventre e lo seziono.

L'unico svantaggio di questa tecnica, di questo trattamento dei nervi è una ipoestesia post operatoria maggiore nei primi 3-4 mesi, fino a 6 mesi poi la situazione migliora.

Ok, io direi di non scheletrizzare ulteriormente il funicolo, si vede?

Si vede, si vede.

L'erni è rientrato, il funicolo è a posto, adesso prepariamo la rete, ci cambiamo i guanti.

La rete che utilizziamo è una rete ultra pro composite, che è una rete parzialmente assorbibile macro porosa.

Anche qui ormai le evidenze scientifiche sono quasi tutte a favore di questo tipo di reti perché viene ridotto anche in questo caso il dolore cronico postoperatorio.

Con questo tipo di reti chiaramente si ha una inferiore sensazione di corpo estraneo nel primo postoperatorio e non viene comunque a essere inficiato il tasso di recidive.

Giovanni

è iniziato

amici

nell'altra sala, vede le immagini

non ce le abbiamo

non ci sono ancora?

hai parlato con

abbiamo parlato con la città

ci sono le immagini, siccome manca l'interlocutore

non sappiamo chi fa il commento di là

non capiamo

neanche chi sia il commentatore

capito?

tu puoi fare qualcosa da lì?

aspetta vado a vedere un attimo

senti niente

non c'è da fare niente però dobbiamo sbattere solo un po di pronto di cuore

seggio seggio si dimmi dimmi dimmi dimmi giovanni quando posso giovanni dimmi

dobbiamo lavorare

sull'unico schermo

per cui quando sta per finire

passiamo a Sandro

perché questo?

perché gli altri schemi sono falsi

dobbiamo lavorare più forte

allora

ecco qui

conclude rapidamente

Pasquale perché lì hanno già iniziato

vedete la rete

che descrivevo prima

è una rete

parzialmente assorbibile

La parziale assorbibilità è dovuta alla sua componente in monocril, che è quella riassorbibile.

L'altra metà è costituita da polipropilene, che è quella non riassorbibile.

Questo fa sì che, a distanza di sei mesi, rimanga impiantato circa solo il 50% della massa.

La macroporosità è un'altra caratteristica molto importante,

perché si è visto che è in grado di stimolare una reazione fibroblastica corretta, quindi non eccessiva come per esempio quelle microporose e quindi determinare un ottimale adattamento anatomico e aumentare il comfort del paziente.

Si forma una cicatrice chiaramente più elastica.

L'altro vantaggio di questa porosità ad ampia tramatura è che possiamo adagiarla sul parete posteriore del canale inguinale.

e avere sotto controllo attivo

le strutture anatomiche

per evitare quindi di

pronto Roma

mi fermo perché ci sono grosse interferenze

mi dica lei dottor Salvini

sì sì acceleriamo un po' perché dobbiamo lavorare su un unico schermo

che mi fa vedere come è

altra caratteristica fondamentale

è la geometria della rete

chiudi la porta

Si è visto che nei punti di angolazione la rete fibroblastica è più intensa, quindi

diciamo che noi preferiamo sagomare la rete arrotondando negli angoli e quindi in questo

modo raggiungere appunto quel risultato di cicatrice più flessibile di cui parlavamo

prima. Stondiamo gli angoli, modelliamo la rete, l'occhiello per il funicolo. Ok, la

rete è pronta per essere posizionata. La adagiamo, come dicevo prima, sulla parete

in Prolene 2.0. Logicamente punti staccati, no? Punti staccati, sì, sì, per ridurre

la trazione. Tecnica di amid, chiaramente. Esatto. Ora, con l'avvento di questi nuovi

device, a volte utilizziamo anche nei casi abbastanza selezionati, come potrebbe essere

anche questo qui, anche dei collanti, però un puntino o due di sicurezza lo mettiamo

sempre, poi non lo facciamo di routine chiaramente per il costo, però si può utilizzare anche

come alternativa il collante rispetto ai punti e sicuramente dà un maggior comfort post

operatorio, minor dolore. Un ultimo puntino staccato sulla coda, sempre in prolene, mentre

Mentre la parte craniale la fissiamo in Vicryl Plus 2.0.

No, mi hai tirato via il punto.

Sì, due puntini sul versante craniale.

Sopra il punto e poi passiamo di là a Pasquale perché è un po' evitato.

Allora.

Poi assomai facciamo vedere alla fine il...

Ecco la rete, questo è il versante craniale, punto, Vicryl Plus.

un altro divaricatore

questi li mettiamo sul muscolo

quindi cerchiamo di non serrarli

solamente di accostamento

portaghi

e poi infine

un ultimo puntino di

prolene

Giovanni, allora ci sono tutte e due le sale

adesso?

non si vede la quarta?

a solidarizzare le cose

C'è Amici che sta parlando però, c'è l'interlocutore.

Amici al 10, si sta lavorando sul 10.

Ci sono, va bene, a posto allora.

Ecco il punto per solidarizzare le code e ricostruire anatomicamente l'anello inguinale interno.

A questo punto la rete è posizionata, come vedete, senza eccessive piegature, senza eccessive

trazioni e ricontrolliamo un attimino le mostre.

se vogliamo mettere per eccesso un po' di colla

un po' di erice

non c'è bisogno

ma io penso che

puoi fare il solito colpo di tosse

così vediamo

Andrea un colpo di tosse

perfetto

basta così

non c'è stato bisogno di nessun ausilio da parte di Fabio

no no

come

il paziente si è comportato benissimo

adesso richiudiamo la fascia

io tieni ancora tu lascia lavorerà continuo ritieni di tagli crai così qui con l'americano

rapidi se dammi la macchinetta adesso puoi andare tranquillo perché c'è contemporanea

ok allora

magari Maria

fa un intratermico

dateci un

un vaglio rapido

passami un attimo Fabio

che vuole fare una domanda

Fabio mi sa che devi parlare qua vicino a me

se no c'è il microfono

del dottor Colizio

senti Giovanni

ecco te lo passo

ehi Giovanni ciao

buongiorno a tutti

logicamente è solo assistito

però se ci fosse stato bisogno

che avresti fatto in questi casi

ma guarda in realtà

dipende dal problema da affrontare

diciamo che

qui il paziente era

parecchio agitatello

per cui io l'ho fatto soltanto

un pochino di

mitazola ma si per rilassarlo un pochino

e basta un po' di sufentanil

diciamo che poi è tutto liscio e tranquillo

ovviamente in caso di

dolore estremo bisogna ricorrere all'anestesia generale è logico altrimenti l'alternativa è

fare una epidurale sì una subaracnoidea però quello bisogna decidere a priori ovviamente

in sede durante l'intervento purtroppo non è più possibile procedere a questa anestesia

come percentuale in genere

l'80% li trattiamo

con l'epidurale

la parte qui

diciamo di solito facciamo

parla generale

se ci sono delle controindicazioni

alla subarachnoidea

problemi di coagulazione

piasterine basse

problematiche particolari

abbia

tenuto bene

nel nostro caso

era veramente tutto liscio

Grazie mille

Prego, grazie a voi

Certo, certo, grazie

Adesso finisce Maria con un'intratermica

Insomma, se non ci sono domande

Io ringrazio lei per averci supportato

Si è visto molto bene

È stato molto didattico

Grazie mille

In contemporanea c'erano interventi ben più complessi

Però anche questo è bene

Che la gente l'abbia vista

si è resa conto che è una patologia così frequente che l'ha trattata comunque.