Pancreatic Surgery a) C. Sperti, N. Passuello (Padova)

passiamo alla chirurgia pancreatica che è un'altra di quelle nei quali sicuramente la necessità di implementare risultati in termini di complicanze postoperatorie è importante, la fistola è un problema comune, il dottor Passuello del gruppo del professor Sperti.

Buongiorno a tutti, ringrazio i moderatori. Il caso di cui andrò a parlare è il caso di una splenopancreasectomia distale, la paroscopica, con applicazione di glubra nebulizzato a livello della trancia di sezione pancreatica.

La paziente è una donna di 60 anni che in anamnesi presentava una cirrosi HCV correlata con già un progresso tentativo di trattamento con interferone.

Dal punto di vista dell'anamnesi chirurgica ciò che ci importa è che la paziente è stata sottoposta ad una colicistectomia laparoscopica nel 2012 e soprattutto ad una sleeve gastrectomy per obesità nel maggio del 2015.

Andiamo avanti, ed è proprio nel follow up della sleeve gastrectomy che la signora esegue un dosaggio del CA19-9 che risulta alterato, motivo per cui viene sottoposta ad un'attacca torace-addome che evidenzia una formazione espansiva del corpo coda del pancreas ipodense e disomogenea di circa 3 cm per 3.

confermata alla PET risonanza con un'ipercaptazione, con un SUV francamente patologico.

Andiamo avanti.

Questa è l'immagine dell'attack che dimostra, oltre all'epatomegalia,

l'ipertrofia del labo sinistro in un quadro di cirrosi, la splenomegalia

e soprattutto la lesione corpo-caudale del pancreas, ipodensa e limiti maldefiniti.

Quindi questa è l'immagine della risonanza con l'uptake patologico del tracciante a livello corpo caudale del pancreas.

Andiamo avanti.

La paziente è stata quindi sottoposta ad una splenopancrosectomia distale, la paroscopica, con applicazione di glubran a livello della trancia di sezione.

L'esame istologico ha dimostrato trattarsi di un adenocarcinoma duttale scarsamente differenziato del pancreas,

con invasione perinorale d'angio linfatica e metastasi linfonodali

su un totale di 17 linfonodi asportati, un T3N1 con una trancia esente.

La signora è stata, il decorso postoperatorio è stato regolare,

alla signora è stato rimosso l'ultimo drenaggio addominale

e è stata dimessa in settima giornata postoperatoria.

Andiamo avanti.

Questa è una foto dell'applicatore, del nebulizzatore, del glubram

che si può utilizzare in laparoscopia con il catetere di acciaio

che può venire facilmente inserito all'interno dei trocar da 5 mm con il duplice rubinetto a livello della siringa e a livello dell'erogatore del gas.

Solitamente prima di insufflare il glubran si abbassa il pneumo peritoneo di un paio di millimetri di mercurio e si apre il gas e nel rubinetto lower lock che c'è al margine della siringa viene inserito la fialetta di glubran che può venire così nebulizzata.

Questo è il catetere che abbiamo utilizzato, una debulizzata ampia di circa 4 cm di diametro.

Può partire adesso il video.

Questa è l'esplorazione laparoscopica che conferma ciò che sapevamo,

ovvero un quadro di cirrosi micronodulare con un'ipertrofia del lobo epatico di sinistra

e l'intervento inizia con l'apertura del ligamento gastrocolico che in questa fase,

è molto complessa in quanto la signora era stata sottoposta ad una sleeve gastrectomy l'anno precedente.

Quindi la quantità di aderenze è tale da rendere questa fase molto complicata, comprese l'apertura della retrocavità degli epiploni,

che come vedete in questi passaggi è praticamente chiusa, quindi cautamente per via smussa si procede alla liberazione di alcune aderenze,

tra la parete posteriore dello stomaco e la superficie anteriore del pancreas, la liberazione della neogrande curva in senso mediale

e poi tutti i passaggi che sono anche abbastanza sanguinolenti in quanto la paziente presenta comunque un quadro di cirosi epatica anche se con un MELD basso.

Questa è la liberazione del pancreas, la creazione del tunnel retropancreatico con evidenza della neoplasia che è di circa 3,5 cm a livello del corpo.

Il procedimento in senso laterale della dissezione è proprio in virtù del quadro particolare della signora, questa è la liberazione di un ultimo vaso gastrico breve che non era probabilmente stato legato durante la sleeve,

proprio in virtù del quadro aderenziale importante, in questo caso specifico è stato scelto di procedere per la dissezione del pancreas, della regione corpo-caudale del pancreas,

in senso latero-mediale, quando solitamente la direzione è l'opposto, con questa liberazione dell'arteria splenica al margine superiore del pancreas,

che era parzialmente coinvolta dalla neoplasia, identificazione della vena sulla superficie posteriore,

questa è l'arteria che viene caricata su fettuccia e come stavo dicendo si è deciso di sezionare i vasi splenici all'ilo della milza

per ridurre il sanguinamento in queste prime fasi, per poi poter caricare il blocco corpo caudale del pancreas medialmente

medialmente poter procedere alla sua liberazione.

Questa è la vena splenica che viene sezionata anche a monte della neoplasia,

il pezzo che è quasi completamente liberato,

il cellulare lasso contenente gli infonodi per i pancreatici che viene esportato per esame istologico,

l'arteria pancreatica dorsale derivante dalla splenica che viene legata e sezionata su clip,

Qui il pezzo è stato definitivamente liberato e viene sezionato al passaggio tra l'istmo e il corpo del pancreas con un'endogia verde, il pezzo viene asportato mediante endobag e questo è l'applicazione del glubran a livello della trancia di sezione e della loggia pancreatica anche a scopo emostatico come è stato detto precedentemente per le proprietà del cianoacrilato che è stato utilizzato.

Quindi formare questo sottile film elastico. Questo è il campo operatorio alla fine della procedura. Successivamente l'intervento viene completato con la mobilizzazione della milza che risulta anche in questo caso abbastanza indaginoso in quanto la milza della paziente è una milza megalica dovuta alla sua cirrosi, quindi la liberazione di tutti i legamenti sospensori della milza.

un piccolo sanguinamento parenchimale presto dominato e l'asportazione mediante endobag della milza stesso.

L'intervento si completa col posizionamento di un drenaggio in prossimità della trancia di sezione.

Complimenti, ci sono domande? Prego, dottor Ippoli.

La presenza di aderenze come ci rende più difficoltoso l'isolamento dei piani, più sporco il campo operatorio,

quindi come ci decublica le difficoltà, quindi complimenti veramente anche per la strategia adottata durante l'intervento.

Volevo sapere la durata dell'intervento stesso e la sensazione dell'efficacia dell'utilizzo del Glubran proprio specificamente sul pancreas.

La durata dell'intervento è stata di circa 4 ore e mezza. La sensazione di efficacia nel momento in cui si è proceduto dopo l'asportazione dei pezzi ad una verifica, a un ritorno in laparoscopia e a una visualizzazione dei campi operatori, la sensazione era che fosse buona.

che il film che viene creato appunto

dalla colla cianoacrilica

sul campo operatorio fosse

efficace in quanto i drenaggi

sono stati posizionati, i due drenaggi

non ho fatto vedere

il drenaggio in loggia splenica

che è stato rimosso in seconda giornata senza nessun tipo

di problema

quale strategia utilizzate

al di là del glubran per il rinforzo

della trancia branchiata

nessun'altra in sostanza

quindi sostanzialmente solo la sezione

con una strutturatrice magari a tre linee di struttura.

Esatto, stiamo provando una nuova strutturatrice lineare meccanica elettrica che in questo momento però è tutto in corso di validazione.

Di solito non utilizziamo nessun'altra strategia oltre alla strutturatrice.

Professore Sperti, vuole fare qualche commento aggiuntivo?

Vogliamo dare un microfono?

volevo solo sottolineare

questo è un caso un po' particolare

perché è un cancro del pancreas

e fino a prova contraria

la laparoscopia non è ancora lo standard

per il cancro del pancreas

è stato fatto in questa paziente

perché è una paziente particolare

tra l'altro la paziente mi aveva chiesto

di farlo in laparoscopia

l'abbiamo fatto

è venuto anche bene

per carità

però non è lo standard

quindi dobbiamo ancora scoprire

se effettivamente la laparoscopia

dà i stessi risultati oncologici

parlo di risultati oncologici a distanza

rispetto all'intervento

open

però in questo caso è andato bene

il fatto di usare il glubran

sappiamo benissimo che le fistole

nelle pancreasettomie sinistre ce ne sono

è innegabile, ce l'hanno tutti

e sono anche abbastanza

frequenti

anche perché

molte volte il paziente viene dimesso

il paziente ritorna perché

ha una raccolta peripancreatica

questo succede in circa un terzo

dei pazienti, quindi la fistola esiste. Stiamo cercando di trovare qualcosa che possa limitare

queste fistole, non spariranno mai, è impossibile che possano diventare zero e il glubran può

essere un'alternativa e ovviamente deve essere validata perché noi abbiamo fatto questo

caso in laparoscopia, abbiamo fatto altri 4 in open su una duodenocefalo e abbiamo avuto

una fistola, ma sono ancora pochi casi quindi non possiamo dire assolutamente nulla. Speriamo

aumentando la casistica che possa effettivamente

servire, stiamo tutti aspettando

qualcosa che ci serva, che ci aiuti

a diminuire

la fistula pancreatica

Andrea, sì

complimenti, faccio al collega

per il caso, perché voglio dire

era un paziente

che partiva già complicata

partivamo da una ipertesa

diabetica, con epatopatia

mi sembra aver capito

HCV relata, ex obesa

C'è una sindrome metabolica tosta, quindi una malata che vuoi in seconda giornata post-operatoria, cioè in più aderenza ovviamente, sindrome aderenziale da quella sleeve che sicuramente va dato dei grossi problemi intraoperatori, quindi giustamente, ma questo giustifica il fatto che voi siete un centro di grande esperienza.

La domanda che io ti volevo fare, è cambiato, cioè voi quanti casi avete già fatto, quanti casi avete già fatto di trattamento della trancia col glubram, quanti ne avete fatto?

Il displeno pancreasectomia sinistra è l'unico.

Ah, è l'unico. Quindi quello che volevo chiedere, secondo voi, cambierà l'atteggiamento vostro sulla base di questo, ad esempio sul timing della rimozione del tubo di drenaggio a questa paziente, l'avete levato in seconda giornata?

Il drenaggio in loggia splenica.

In loggia splenica. Voi lo levate sempre in seconda giornata post-operatoria?

In genere in seconda, terza giornata.

E quindi mandate poi a casa il paziente in settima giornata post-operatoria?

Quando non c'è evidenza dal dosaggio delle amilasi dal drenaggio.

quindi voi in prima giornata postoperatoria

in seconda giornata postoperatoria

valutate le amilasi nel drenaggio

in prima giornata, in terza e in quinta

ho capito

questa qua era solo una domanda per sapere

e a tuo giudizio cambierà il vostro atteggiamento

per quanto riguarda il glubran

potrebbe essere

bisogna vedere quanti altri casi riusciamo a fare

quale outcome possiamo ottenere

da tutti questi pazienti

certo, non avete utilizzato

ad esempio quelle coperture

delle stapler, visto che utilizzate

la stapler, non avete mai avuto

nessuna esperienza in quel senso, ci sono delle guaine

che coprino la stapler, che ci hanno proposto

anche noi. No, no, non abbiamo utilizzato niente di tutto questo.

Ok. Sarà interessante

poi, diciamo, valutare quando avrete

una casistica maggiore

diciamo, sicuramente

lo fate, quella che è la consistenza

del pancreas e quello che è il diametro

del virsung

diciamo, con il vostro gruppo precedente

a parità, ecco, di consistenza

di diametro di olivine su con e senza il grubran quali sono stati i risultati diciamo sia clinici

che laboratoristici credo che considererete ecco poi più in là questi aspetti.

Certo, chiaro che ci vuole un numero di pazienti che possa permettere di fare tutte queste considerazioni.

Quindi da qui insomma l'idea di mettere insieme un pochettino di dati.

Ok, grazie.

Allora.