G.C. ZAMBONI Endoscopia operativa e percorso chirurgico: Ruolo e strategia organizzativa

E invito Giorgia Zamboni, coordinatore infermeristico dell'endoscopia digestiva del Policlinico di Verona

a parlarci di endoscopia operativa e percorso chirurgico, ruolo e strategia organizzativa.

Grazie Loredana, buongiorno a tutti.

Non vorrei e non voglio essere ripetitiva, però anch'io mi sento di ringraziare il professor Palazzini

per avermi invitata a questo evento, anche per quest'anno.

e vorrei ringraziare anche la mia presidente, la presidente dell'associazione di cui con orgoglio faccio parte, la dottoressa Caputo.

Sono anche emozionata perché vi apro le porte di quella che è la mia nuova casa da nonna a questa parte.

Infatti non mi occupo più e solamente di sale operatorie ma anche di endoscopia digestiva.

proprio per questo voglio cercare di farvi capire quali sono le similitudini

che ci sono tra la sala operatoria e l'ambiente dell'endoscopia digestiva

siccome questo è un percorso nuovo

iniziamo con fare qualche breve accenno a quella che è la storia dell'endoscopia

l'endoscopia nasce nel 1881 quindi molti anni fa

i primi strumenti, i primi endoscopi che si usavano erano strumenti molto rudimentali

Sono strumenti rigidi, come vedete nel 1881 il primo endoscopio di Mikulis, per poi passare nel 1991 a degli endoscopi sempre rigidi ma leggermente incurvati, arriviamo fino al 1941, Taylor inventa il primo endoscopio rigido però con punta flessibile.

Come appena visto possiamo capire che i primi strumenti erano completamente rigidi e la cointroduzione era possibile solo incurvando in maniera molto particolare e traumatica, mi sento di aggiungere, il dorso e la testa del paziente nel tentativo di mettere in asse l'esofago con la faringe e la bocca.

Però arriviamo al 1961 perché finalmente il 1961 rappresenta il compleanno dell'endoscopia digestiva, anche perché quest'anno è importante sì perché nasce il film Colazione da Tiffany, perché Kennedy viene nominato presidente degli Stati Uniti e perché il primo uomo va nello spazio,

ma perché per noi nasce il primo endoscopio flessibile, il primo gastroscopio,

quella che è l'evoluzione degli strumenti più moderni che usiamo ai giorni nostri.

Il 1961 rappresenta l'inizio vero e proprio dell'endoscopia digestiva

con l'introduzione degli strumenti flessibili a fibre ottiche.

Questo è un esempio di endoscopio che usiamo oggi.

Questi strumenti sono flessibili e permettono movimenti up and down and left or right.

Lo strumento viene poi collegato ad una colonna, immaginatevi la colonna laparoscopica all'interno della sala operatoria, il cui cuore è rappresentato dal monitor, dal sistema di elaborazione delle immagini e dalla fonte luminosa.

Ecco un'immagine di una colonna che si usa all'interno delle nostre sale endoscopiche.

Come ho detto prima vi voglio aprire la porta di casa mia, la porta del Policlinico Veronese,

perché per noi, questo è il Policlinico dove lavoro, io dipendo dall'unità clinica di gastroenterologia,

ringrazio i miei due professori, il professor Vantini e il dottor Gabrielli,

La mia è un'endoscopia digestiva che si occupa di gastroscopie, colonoscopie, eccoendoscopia, abbiamo una sala radiologica che poi vedremo nel dettaglio perché è proprio qui che possiamo fare un paragone tra sala operatoria e sala radiologica endoscopica.

abbiamo una sala risveglio, una sala di disinfiezione e di stucaggio strumenti

allora riusciamo a vedere delle immagini, il corridoio con le nostre sale endoscopiche

in basso una parte della sala del lavaggio, una sala dedicata alle gastroecolon

una sala radiologica dedicata a quella che è l'attività proprio per noi radiologica

e una sala dedicata all'attività di ecoendoscopia

Per capire gli esami che facciamo, nel 2010 abbiamo fatto 4828 esami, nel 2011 siamo un po' calati, abbiamo fatto 4699 esami però ci è aumentata come vedremo poi nel dettaglio l'attività radiologica e quella che è la parte di endoscopia operativa.

Voglio ricordare che noi dobbiamo rispondere ai fabbisogni dei pazienti ricoverati, di tutto l'ospedale e il policlinico e dobbiamo rispondere anche a quelle che sono le esigenze degli utenti esterni.

Infatti il 30% dei nostri clienti è rappresentato proprio dagli utenti esterni.

Un'altra data che noi dobbiamo ricordare è il 14 ottobre nel 2010 e anche qui lo dico con orgoglio perché nasce da noi il Pancreas Center.

Siamo il terzo riferimento mondiale per la cura della patologia neoplastica del pancreas.

Proprio per questo da quando è nato questo istituto del pancreas e soprattutto l'anno scorso

per noi le attività di endoscopia interventistica sono aumentate in maniera esponenziale.

Infatti dal 1 gennaio al 15 maggio, quindi ho cercato di essere abbastanza realistica, attendibile, noi abbiamo già fatto 60 ecoendoscopie e dal 1 gennaio di quest'anno al 15 maggio 2012, per cui fino a qualche giorno fa, abbiamo contato ben già 153 interventi di RCP.

Però vediamo che cos'è questa RCP che io continuo a nominare. Quando parliamo di RCP parliamo di sfinterotomie pancreatiche biliari, può essere una rimozione di calcoli endoscopica, di calcoli pancreatici o biliari.

Quando parliamo di RCP ci può essere un posizionamento di una protesi, un posizionamento endoscopico di protesi pancreatiche, parliamo di drenaggi endoscopici di pseudocisti pancreatiche oppure di sostituzione di protesi in plastica o anche la disostruzione di protesi metalliche che impiantiamo.

Ovviamente quando impiantiamo una protesi metallica questa non la si può togliere, il paziente comunque in una fase terminale non può più essere sottoposto ad un intervento di chirurgia demolitiva.

Molto importante, come lo è in sala operatoria, è il ruolo dell'infermiere anche all'interno delle sale endoscopiche, soprattutto in quella che è l'assistenza al paziente sottoposto a procedura per patologia biliopancreatica.

L'assistenza infermieristica è importante anche qui prima della procedura, durante la procedura endoscopica e anche dopo la procedura nella fase della dimissione.

Vediamo prima dell'esame, parte una parte di assistenza infermieristica indiretta, infatti l'infermiere cosa deve fare per prima cosa?

cosa? Deve verificare la presenza del consenso informato come per tutte le indagini, deve

verificare la presenza di esami ematochimici recenti, soprattutto hanno interesse alla

coagulazione e referto di esami radiologici, deve reperire un accesso venoso se non presente

e deve fare un controllo generale del paziente, vedere se ha protesi, monili e quant'altro.

abbiamo visto che i nostri due esami più importanti per noi sono l'ecoendoscopia e la RCP

vediamo l'ecoendoscopia che cos'è?

è un esame, ci immaginiamo una colonna laparoscopica collegata ad un ecografo

è una metodica che permette lo studio della parete dell'organo interessato

e i suoi rapporti con strutture vicine

in questo caso per noi può essere il pancreas

e offre la possibilità di fare sia diagnosi cito-istologica

e porta dei vantaggi terapeutici, esempio possiamo fare dei drenaggi di cisti e dei

drenaggi del dotto pancreatico. Questo è un moderno endoscopio e di solito durante

una procedura oltre all'endoscopista e l'anestesista se richiesto ci devono sempre essere due infermieri.

Un compito dell'infermiera in un primo tempo è quello di eseguire e garantire l'alta disinfezione

dell'endoscopio, infatti a differenza della sala operatoria dove noi abbiamo le autoclavi

vina endoscopia digestiva abbiamo le lava endoscopi che lavorano con acido peracetico

e garantiscono un'alta disinfezione dello strumento, anche perché lo strumento flessibile

molto delicato ha un turnover elevato di esami per cui non potrebbe supportare e resistere

sempre le alte temperature dell'autoclave. L'infermiere cosa deve fare durante l'ecoendoscopia

prima della fase operativa? Deve verificare e mantenere il perfetto funzionamento delle

delle apparecchiature medicali, predisporre tutto il materiale necessario per la corretta

e ordinata esecuzione delle possibili procedure che possono seguire durante indagini tipo

la puntura di una cisti o dei prelievi di materiale e durante la procedura, come ho

già detto, oltre all'endoscopista devono essere presenti sempre due infermieri. L'anestesista

dipende a seconda del caso e della collaborazione con il paziente. Prima di iniziare proprio

proprio l'ecoendoscopia, l'infermiere deve accogliere il paziente e verificare sempre

la presenza del consenso informato, quattro occhi meglio di due, deve monitorizzare i

parametri vitali, aiutare il paziente ad assumere la posizione corretta sul fianco sinistro,

somministrare l'anestesia orofaringe, generalmente di puff, tre puff di lidocaina e posizionare

il boccaglio per preservare comunque i denti del paziente per evitare che lo strumento

venga comunque morso e danneggiato dal paziente e deve preparare e somministrare la terapia

sedativa secondo l'indicazione dell'anestesista. Durante l'endoscopia l'assistenza comunque

infermieristica è identica a quella di tutti gli esami endoscopici che sono per noi operativi,

quindi anche durante una colonoscopia con resezione di polipi. L'infermiere deve occuparsi

del corretto posizionamento del palloncino che va posizionato sulla punta dell'endoscopio,

il palloncino è comunque in lattice sterile e deve collaborare con l'endoscopista durante

l'introduzione dello strumento nella cavità orale del paziente. Deve mantenere la corretta

posizione della testa del paziente e predisporre tutto il materiale necessario e assistere

l'endoscopista durante la procedura che anche qui come in sala operatoria le semplici cose

possono diventare molto complicate e complesse da gestire. Dopo un'ecoendoscopia se il paziente

è stabile uno dei due infermieri si occupa della dimissione del paziente, l'altro infermiere

provvede prima al lavaggio manuale dell'endoscopio e poi al lavaggio meccanico in alta disinfezione

dello strumento e di tutti gli altri dispositivi che sono stati riutilizzati e che possono

possono essere riprocessati. Uno dei due infermieri si occupa del riordino e ripristino della sala endoscopica

e uno dei due, quando libero, si occupa dell'archiviazione dei referti e della gestione della modulistica

per tutto quello che è il processo e il percorso della rintracciabilità dei dispositivi utilizzati.

Dopo aver visto in breve questa ecoendoscopia, parliamo della parte più che somiglia a noi della sala operatoria,

alla parte dell'RCP. Quando parliamo di RCP parliamo di sfinterotomie, di rimozione di

protesi, di posizionamento di protesi, di estrazione di calcoli nella via biliare e

quant'altro. Cerchiamo di vedere meglio in che cosa consiste questa RCP e quali sono

i ruoli dell'infermiere in una sala endoscopica operativa. In questo caso, nel caso dell'RCP

viene utilizzato uno strumento flessibile, un endoscopio, che si chiama duodenoscopio,

con una visione laterale. È molto più delicato di un classico gastroscopio o un colonoscopio

e presenta diversi canali operativi per poter fare diverse procedure che vedremo, tipo il

posizionamento di protesi, di palloncini. Anche qui l'infermiere deve garantire che

che lo strumento che va a posizionare sulla colonna endoscopica sia stato riprocessato nel modo corretto,

deve verificare e mantenere il perfetto funzionamento delle apparecchiature medicali

e predisporre tutto il materiale che è tanto, aggiungo, necessario per la corretta e ordinata esecuzione delle possibili procedure.

Vista la complessità qui dell'indagine, per noi è l'esame più complesso,

Durante la procedura, oltre all'endoscopista e in genere un medico che aiuta l'endoscopista,

devono sempre essere presenti due infermieri.

Qui alcuni dispositivi che sono sempre necessari quando noi iniziamo una RCP.

Vediamo il primo, uno sfinterotomo, dove possiamo tutto materiale monouso,

delle guide che servono all'endoscopista a farsi la giusta strada,

dei cestelli di dormi e dei palloncini per la rimozione di calcoli,

A volte penso al palloncino, mi sembra di vedere un palloncino che noi utilizzavamo in sala operatoria per i fogarti e tutti questi strumenti vengono introdotti nell'endoscopio, quindi passano dalla bocca del paziente per poi arrivare nella cavità interessata, in questo caso nella papilla.

altre guide e ancora palloncini e delle protesi, le protesi che vi dicevo prima, le protesi metalliche e le protesi di plastica

le metalliche come già detto una volta messe non possono invece più essere rimosse a differenza di quelle di plastica

una protesi metallica solo la protesi ha un prezzo di circa 700 euro contro una protesi di plastica che più o meno da gare varie regionali

può avere un prezzo di 200-250 euro solo la protesi, poi a queste vanno aggiunte tutte le guide, sfinterotomi e quant'altro.

Qui sono alcune immagini di com'è una protesi una volta che è stata impiantata, vedete che sono protesi comunque che hanno una notevole capacità di movimento,

riusciamo a vedere anche un'immagine radiologica dove si vede il giusto posizionamento della protesi

e infine l'ultima foto è una foto che abbiamo fatto con lo strumento, con il duodenoscopio

vediamo una protesi impiantata nel modo corretto che sta già iniziando a scaricare della bile

delle altre immagini, quello strumento che vedete in primo piano è il nostro duodenoscopio laterale

non riesco a farvi vedere dalla punta laterale escono poi tutti gli accessori

che l'endoscopista fa passare dalla bocca del paziente

Durante la RCP due infermieri hanno dei ruoli diversi, uno è considerato l'infermiere leader, immaginiamoci nella sala operatoria l'infermiere strumentista, l'altro senza uno a togliere è il secondo infermiere, ossia immaginiamoci l'infermiere circolante di sala operatoria.

L'infermiere leader in questo caso durante una RCP operativa lavora in stretta sinergia con il medico endoscopista, proprio come lo strumentista con il primo operatore.

esegue lui sotto indicazione dell'endoscopista l'iniezione del mezzo di contrasto

e manovra sempre la guida

anche qui sembra una banalità dire esegue l'iniezione di mezzo di contrasto

però se il mezzo di contrasto viene somministrato in un modo o troppo veloce o troppo lento

con troppa forza e intensità rischiamo di causare delle pancreatiti al paziente

Oppure se manovra la guida, questa guida viene manovrata nel modo sbagliato, non c'è quel rapporto di collaborazione endoscopista-infermieri-leader,

si rischia di andare incontro a una perforazione, quindi poi il paziente dalla sala endoscopica si trova all'improvviso dentro un assunletto operatorio per essere sottoposto a una laparotomia d'urgenza.

partecipa a seconda dell'indicazione alla rimozione di protesi biliari o pancreatiche

utilizzando accessori dedicati

che possono essere come abbiamo visto l'immagine di prima, basket, palloncini da estrazione

partecipa alle dilattazioni pneumatiche o meccaniche del tratto biliopancreatico in caso di stenosi

e partecipa al posizionamento di protesi e drenaggio sondini a seconda dell'indicazione

Il secondo infermiere collabora più che con il medico endoscopista con il medico anestesista, visto che l'RCP comunque viene sempre in sedazione profonda, preparando e somministrando la terapia endovenosa.

In sala quindi di RCP lavorano sempre due equip, l'equip endoscopica e l'equip anestesiologica.

Utilizzando un linguaggio molto semplice lui sta sempre alla testa del paziente per tenere il capo ruotato nel modo giusto e per aiutare a tenere lo strumento nella posizione giusta.

E quando servono accessori, immaginatevi di vedere l'infermiere circolante in sala che offre il materiale su richiesta all'infermiere strumentista.

Al termine dell'esame, quando il paziente è stabile, attiva tutte le procedure per il trasporto del paziente nell'unità di degenza.

Anche se la procedura avviene in modo corretto, il paziente deve sempre seguire un periodo di osservazione non inferiore alle 48 ore.

E gestisce tutta la modulistica relativa alla rintracciabilità dei dispositivi utilizzati. Quando noi rilasciamo sul referto, lo mettiamo in cartella del paziente, sul referto c'è sempre indicato il tipo di strumento che è usato, ogni endoscopio ha un numero di matricola che è unico,

una dichiarazione dell'avvenuto processo di alta disinfezione con il nome dell'operatore che l'ha eseguito

e tutta la rintracciabilità dei dispositivi sia monouso che pluriuso che sono stati utilizzati.

A volte succede, da noi questo non è frequente, che in caso di calcolosi della colecisti

anche l'equipe endoscopica venga chiamata a collaborare in sala operatoria per eseguire una RCP.

Ci sono dei vantaggi, i vantaggi dell'RCP eseguita in sala operatoria sono che si utilizza una tecnica di rendezvous, quindi le due equip lavorano insieme, una guida viene posizionata in una prima fase all'interno del dottor Cistico dal chirurgo, quindi succede che la guida esce dalla papilla, l'endoscopista introduce lo strumento laterale passando dalla bocca e con un'ansa particolare cattura questa guida

e con la guida all'interno del canale operativo poi dello strumento

si ha una tecnica di incannulamento della via biliare che è pari al 100%.

Il rovescio della medaglia è che come tutte le cose oltre a dei vantaggi ci sono anche degli svantaggi

che spesso la qualità della colangio intraoperatoria è scarsa.

Vi sono casi di calcolosi importanti intraepatica,

casi di calcolosi della via biliare principale, calcolosi che non sono estraibili endoscopicamente, una difficile organizzazione pratica perché comunque anche l'equipe endoscopica deve andare in sala operatoria, posizionarsi, portarsi la sua colonna, i suoi strumenti e tutti gli accessori.

E poi l'equipe endoscopica deve stare in attesa della chiamata in sala operatoria perché quando arriva la chiamata bisogna sempre comunque correre ed essere disponibili perché la sala operatoria ha priorità su tutto.

Questa è un'immagine di quella che è, ho cercato di non far vedere il viso del paziente, è un'immagine di una RCP avvenuta in sala operatoria, come è posizionato il paziente, l'endoscopista con i due denoscopi in mano e l'infermiere che collabora, l'infermiere leader, indicato prima che collabora attivamente con l'endoscopista.

Ho fatto vedere dei filmati, chiedo alla regia di aiutarmi a far vedere il primo filmato, spero che il nome del paziente sia stato oscurato, nel primo filmato dovremmo vedere il posizionamento di una protesi biliare di plastica, questo era un paziente che era eterico,

questa è una visione che è stata ripresa dal duodenoscopio

questa è la protesi che esce montata su guida

che esce dallo strumento laterale

e questa è la nostra protesi di plastica che viene impiantata

questo genere di protesi è comunque estraibile

vediamo che inizia già a drenare e a scaricare

e dopo aver visto, vedete che fuoriesce già del materiale

e quindi la protesi è stata impiantata correttamente

e il paziente nel giro di poche ore dovrebbe già avere dei benefici dall'intervento avendo un abbassamento della bilirubina.

Una volta posizionata la protesi e vedendo che scarica correttamente, si tolgono gli accessori che possono essere guide, sfinterotomi, spingiprotesi dall'endoscopio e la procedura termina.

e faccio vedere una parte di un secondo filmato

chiedo sempre

un secondo filmato aiuto alla regia

dove si impianta una protesi metallica

paziente neoplastico

con neoplasia localmente avanzata

alla testa del pancreas

itterico

sempre utilizzo del duodenoscopio

con visione laterale

e attraverso l'utilizzo della guida

viene montata questa protesi espandibile

adesso dovremmo vedere

credo, l'espansione della protesi, questo è lo sfinterotomo attraverso il quale l'endoscopista si fa una via,

ecco la protesi, non so se riuscite a vedere, questa è una protesi metallica e adesso vedrete che esce tutto del materiale,

no, non si vede niente, però vediamo dei colori, capiamo che da lì drena correttamente, esce della bile.

Infine un'altra procedura, sempre denominata nella famosa RCP, l'estrazione di calcoli biliari,

questa, vedete tutto il materiale che esce, era una paziente questa settica, tra un po' vedremo uscire oltre a bile materiale vario dei calcoli,

sembrano molto grossi perché abbiamo una visione ingrandita, ecco questi sono pezzi di calcoli che vanno, abbiamo visto casi di calcolosi anche comunque più importanti.

Sì, esce ancora roba. Si può dallo strumento e dagli accessori utilizzati lavare, per cui si può fare anche una curata pulizia utilizzando dell'acqua sterile.

Grazie, dei tre filmati, un attimo solo perché adesso ovviamente...

L'infermiere di endoscopia. È un po' diverso il ruolo dell'infermiere di endoscopia da quello di sala operatoria, perché ovviamente si adatta e si deve inserire in un contesto diverso.

però anch'esso necessita di un adeguato bagaglio di conoscenze culturali prima che di destrezza manuale, deve avere una approfondita conoscenza dei quadri radiologici normali e patologici per un'immediata comprensione degli aspetti che si vedono all'immagine radiologica.

La formazione dell'infermiere, l'infermiere di endoscopia come l'infermiere di sala operatoria necessita di una particolare formazione, è difficile standardizzare se un mese, due mesi, tre mesi o sei mesi perché ovviamente i tempi di apprendimento cambiano da persona a persona

E sono molte le variabili che incidono nella formazione. Le variabili possono essere determinate dalla capacità personale dell'operatore, dalla capacità del tutor medico ed infermieristico al quale l'infermiere è affiancato, dalle risorse della struttura organizzativa e perché no, da come abbiamo visto nelle relazioni precedenti, molta importanza viene data al lavoro di gruppo.

chiudo concludendo mettendo due immagini alle quali sono molto affezionata

nella prima vediamo un'indagine endoscopica, una sala endoscopica

nell'altra la sala operatoria

ho avuto la fortuna, chiamo fortuna di poter lavorare in tutte e due le sale

e mi sento di dire che sia nella sala endoscopica che nella sala operatoria

è molto importante il lavoro di gruppo

infatti dobbiamo sempre ricordare

quali sono i principi di responsabilità

della medicina d'equip

perché noi sempre lavoriamo in equip

dobbiamo ricordare la divisione degli obblighi

tra i componenti

l'autoresponsabilità tenente la propria comprensione

e il principio dell'affidamento

con questo vi ringrazio

non sono mai riuscita a fare una foto collettiva

a tutto il gruppo

perché tra reperibilità, agenti in ferie

e recuperi ore

però io devo molto a tutto il gruppo

come devo molto alla mia formazione negli anni precedenti, un ringraziamento va anche al personale con il quale lavoro tuttora.

Grazie Giorgia Zamboni. Adesso abbiamo qualche minuto per aprire il dibattito,

approfittiamo della presenza dei relatori per fare eventuali domande.

La parola a voi, nessuna curiosità?

Bene, se non ci sono domande io sento la necessità di riassumere questa mattina formativa con tre parole chiave che sono sfida, miglioramento della comunicazione e condivisione.

C'è ancora la necessità quindi di diffondere quella che è la cultura della sicurezza e quella di applicare quelli che sono gli standard e le raccomandazioni per la sicurezza che deve rimanere a tutti gli effetti uno dei pilastri della sanità italiana. Grazie a tutti noi.