Massimo Carlini emicolectomia dx

Otomia destra, CME totalmente laparoscopica, la malata sta bene,

abbiamo fatto un intervento standard contro il trover, come facciamo sempre,

utilizzando verdendocianina.

Questo è il secondo caso della giornata, anche qui è un cancro del colon destro,

adesso la dottoressa Rosa Menditto vi darà i dettagli della paziente,

Però intanto voglio dire che è un caso localmente avanzato, è un tumore grande, esteso, in una paziente abbastanza magra, ma con un tumore molto avanzato purtroppo.

Quindi sarà un intervento un pochino laborioso, vedremo.

Carlini, mi senti adesso?

Sì, certo, ciao.

no ma figurati

grazie

Naturalmente, perché la tecnica e i passaggi sono naturali.

Grazie, grazie.

Allora, quindi abbiamo scelto proprio in sequenza il primo intervento più semplice

e questo invece che sarà piuttosto challenging, adesso vedrete perché.

Allora, facciamo una cosa, intanto che io esploro l'addome,

se Rosa Menditto è pronta, Teresa Menditto dà la presentazione del caso,

Buongiorno, sono Rosa Menditto specializzando al terzo anno.

Il prossimo caso riguarda una paziente di 58 anni senza patologie rilevanti in anamnesi che non assume terapia domiciliare e sfumatrice.

Ad ottobre le viene diagnosticata una grave anemia per cui viene eseguita una colonoscopia che mostra la presenza di una lesione stenosante e dulcerata a carico del colon destro.

Per questo motivo esegue quindi un ACC che conferma la presenza di questa lesione ascensualizzata solida che si estende in realtà dalla valvola iliocecale fino alla flessura epatica.

Anche in questo caso alla paziente è stata somministrata una terapia antibiotica con amoxicillina, acido clavulanico e metronidazolo a partire da 48 ore dall'intervento e verrà proseguita fino alla prima giornata post-operatoria.

e una somministrazione per via orale di probiotici a partire da 7 giorni prima dell'intervento

a cui seguirà l'istillazione endoluminale intraoperatoria

e che verrà proseguita per altri 5 giorni dopo l'intervento.

Una preparazione intestinale con una dose di PEG.

Non passate ancora l'intervento, vorrei che rivedeste bene la TAC

per farvi vedere bene l'estensione della lesione.

ce l'hai ancora l'attacca rossa allora la coloscopia ci aveva detto che la

lesione era limitata all'ascendente poi in realtà guardando bene l'attacco

abbiamo scoperto che non dico sconfinata ma quasi e vedete di che portata è

perché la donna aveva una massa palpabile e una donna magra quindi un

reperto palpatorio di veramente vecchia maniera e un quadro che non è soltanto

dovuto alla sessualizzazione ma è a tutto il tumore. Se vedete bene la

TAC si vede un punto in cui c'è una linfopatia importante sui vasi

ileocolici. Qui l'intervento è di una neoplasia T4

probabilmente certamente t3 balki accessualizzata n più è così rosa

l'hai visto vero esatto esatto esatto

allora il piano di clivaggio c'è io ho visto quindi per me la fattibilità la

paroscopica c'è, però insomma vediamo cosa riusciamo a fare, vediamo quale

piani di clivaggio riusciamo a trovare e come riusciamo a lavorare là dietro.

L'uretere l'abbiamo guardata attentamente, lì tu hai solo due immagini

per sintesi, però insomma c'è una tac in cui abbiamo esaminato bene,

qui adesso come tocco ovviamente dovrò lavorare molto delicatamente, una

lunghetta qui la metteremo questo mente agganciato sotto come ho provato a

trazionarlo ovviamente ok allora adesso ci puliamo un attimo solo adesso come

dici allora in basso prendi tu l'ottica ok perfetto ci siamo ci siamo benissimo

ok questo probabilmente è tutto trasverso che vedete che brutta situazione allora adesso

puliamo un attimo l'ottico ma fatemi prima disporre un momento e capiamo la fattibilità

va bene qua probabilmente duodeno si anche qui generoso l'endoscopista è un blocco unico vedremo

cosa si riesce a fare allora separiamo un po perché questo ovviamente faccio fare una cosa

fermiamoci un istante puliamo un attimo l'ottica c'è un po di amostra si utilizzando la b volare

laddove appare necessario questo se il duodeno c'è qua sotto non è infiltrato almeno da quello

che ho visto mi è capitato di dover fare qualche resezione cina duodenale in passato di parete

anteriore la paroscopia un sud ora sono andate anche bene due o tre devo dire proprio casi

estremamente limitati non credo sia questo il caso adesso ci lascio una lunghetta qui voglio

controllare un po perché come ho fatto trazione non voglio lasciare gemizi di alcun tipo non c'è

bisogna lunghetta, fammi fare questa cosa perché puliamo quest'ottica, ok via, puliamo l'ottica,

mi ho preso uno schizzetto, però voglio dire anche di fronte ad un quadro importante come

questo di una malattia localmente molto avanzata, potremmo definirla quasi sconfinata, se rispettiamo

i principi di dissezione dovremmo portare a casa l'intervento, ora vedremo, allora questo

è sigma e dobbiamo spostarlo, questo è teno e dobbiamo spostarlo, dobbiamo capire qui dov'è

mesenterico, che apriremo qui davanti alla

porzione orizzontale del duodeno. Identifichiamo il duodeno, faremo questa

immagine qua dentro, ancora non sappiamo, vediamo, questa è linfopatia che è

evidente, grossolana, è possibile che i vasi gliocolici siano questi, c'è un po' di

displacement delle strutture per cui non sono facilmente identificabili un attimo

di orientamento ok allora prima immaginare questo come piano di dissezione vediamo se

ci porta da qualche parte allora direi che la lunghetta in questo intervento è indispensabile

ci manterrà il campo pulito mentre lavoriamo prendiamo le misure di dove dobbiamo lavorare

è un blocco unico di neoplasia

dai, lunghetto

che in realtà è piuttosto corta

perché finisce subito

ok, eccoci

può fare una panoramica ultimante ideale?

certo

facciamo immediatamente, andiamo

allora

vedi che è il tumore del destro

angolo destro

qua c'è il trasverso abbastanza libero

ma è destro, angolo destro

molto esteso

invece il ceco è libero

il ciego è libero

l'appendice

e quindi qua sotto

ciego disteso perché

è un'aeropressia stenosante

non occludente ma quasi

e qua dietro sento duro

e c'è forse infiltrazione

ora vedremo

e questa è l'ultimanza

Giorgio mettila al centro un attimo

ok

va bene?

avevo avuto l'impressione che quei vasi

che tu hai detto

no infatti probabilmente non lo sono

probabilmente non lo sono

forse

infatti devo dire che decorre

verso il trasverso

quindi probabilmente

vasi colici medi

ora lo vedremo

probabilmente ecco qua

ora si capisce meglio

qua c'ho duodeno

testa pancras quindi forse vasi colici medi

lo scopriremo piano piano tuttavia me li aspetto parecchio dislocati è possibile siano questi è

è possibile non lo so ancora vorrei ancora non avvicinarmi lì e sollevare l'anoplasia per vedere

quanto piano di clivaggio c'è posteriormente credo che ce ne sia abbastanza però insomma vorrei può

Può darsi che i vasi locoici siano qua dentro, in realtà, e questo è l'asse mesenterico.

Ti suona? Potrebbe, vero? Va bene.

Allora, andiamo un pochino qui sul duodeno.

Cominciamo a creare uno spazio per avere un punto di repere posteriormente qui.

Non so ancora, sapremo.

Mettiamoci la lunghetta qua dietro.

Ecco, ci restituisce un po' di luce.

Questa è tutta neoplasia, però vedo che riesco a sollevarla, sì, viene su, quindi posteriormente c'è clivaggio.

Cominciamo ad aprire alcuni punti per cominciare a chiarirci in che direzione dobbiamo andare.

E così rivediamo il duodeno inferiormente all'asse ileocolico.

Adesso passiamo dietro ai vasi leocolici e completiamo questa finestra.

Ok va bene, allora ci saremmo. Quindi l'anatomia vascolare è questa,

è tipica e non ci sono problemi. Qui ancora c'è il duodeno che è stato parzialmente attratto

da flogosi, da reazione desmoplastica, ma certamente non infiltrato. Siete d'accordo?

ok questa finestra sotto è possibile ma è possibile ma è mia intenzione se riguarda

il voi non hai la tacche mia intenzione violare la fascia di gerota se serve per portarlo su

perché c'è un post ok ok ok ok adesso vedremo questo chi è e che fine deve fare ma ora

abbandonerei questo punto che tanto ho capito che posteriormente il lavoro riesco a farlo il

clivaggio c'è quindi lascio e mi dedico quindi ai vasi mesenterici superiori il trasverso tende a

scendere un po potremmo anche dover dare un po di trend ellenburg per ora la paziente non ha

ha nulla in posizione. Adesso dirò di mettere un po' di ruota a sinistra, per piacere, e un filo

di Trendelenburg. Abbassiamo poco la testa. Adesso poi l'aumento. Ruota a sinistra, grazie. E tiriamo

un po' giù la testa del paziente, un po' di Trendelenburg. Così il trasverso si allontana

a qualche, mi basta proprio qualche centimetro.

Portere via anche i gas più piccoli ci deve?

Eh direi proprio di sì, questo è proprio il caso in cui va fatto e come.

Credo che ci sia una linfopatia nel bel mezzo dei vasi colici medi, credo.

Prima esplorandolo ho questa sensazione che questo sia un linfonodo metastatico.

Come avrete capito la malattia è molto avanzata.

E' possibile che qua siamo a... adesso vedremo... sarei nel punto dei vasi colici medi e allora non so dire ancora se questo è il ramo di destra e questo che pulsa qui è il ramo di sinistra, ma sarebbe un po' troppo mediale, sarebbe un po' troppo a destra.

tuttavia c'è una linfopatia

perché lo sto tirando così

può darsi che in realtà questa sia una colica destra

potrebbe

e questo è il ramo destro della colica media

potrebbe

magari dietro questo

ti trovi

dietro anche la vena colica destra

è possibile

è possibilissimo

qui c'è una enorme variabilità

altro che

ok

Ok, è mostrasi sufficiente, allora quindi è possibile che questo sia il punto di sezione,

in ogni caso lo dovrò fare perché il segmento di colon trasverso che verrà via sarà un po' più

ampio e cioè questa è quella che appunto definiamo la micolettomia destra allargata al trasverso,

non è la standard per capirci. Ok, allora vediamo un pochino se si vede un ramo di sinistra però,

perché la ancora non voglio abbandonare l'idea che questo possa essere a sinistra perché a

seconda della trazione vediamo un attimo vediamo un attimo diamo un esploratina ci

qua sotto la vediamo adesso scendendo un pochino perfetto quindi qua ritorniamo con i nostri vasi

gli alcolici allora momento controllo le mosse si non lascia mai un settore sporco prima di

affrontarne un altro vediamo se c'è bisogno di fare qualcosina no la linea può darsi che

metteremo anche più di una lunghetta capito adesso facciamo una cosa allora

facciamo questa qui che fa il lavoro che deve fare e poi qui ne mettiamo un'altra

quando abbiamo bisogno giorgio così bravissimo grazie davvero

ok io qui eravamo di sinistra ancora non lo vedrei che siccome vedo scavalcata

ormai qui la vename sentire superiore devo pensare che forse come sapete è in costante manca in una

percentuale anche alta di casi aspetta un attimo qui ci abbiamo questo fastidio non c'è più che

noia ok bene allora andiamo avanti dicevamo che qui siamo in un buon punto del trasverso medio

che lascio lì ed è possibile davvero che questo sia un ramo di sinistra sapete questo e quindi

io è vero ti dà questa sensazione o qualche linfonodino giorgio fermi sei d'accordo è stata

la è stata la prima sensazione che avevo e devo dire che adesso a guardarlo così sembra proprio

che sia. Allora, abbiamo questa linfopatia metastatica qua dentro alla biforcazione di

un tronco unico della colica media e quindi di un ramo di sinistra e di un ramo di destra. Io farò

una linfectomia qui all'origine della colica media e anche la divaricazione, però poi chiudendo il

solo ramo di destra all'origine. Che dite, può essere? Va bene, andiamo avanti. Vorrei non romperlo,

cosa difficile. Allora io lo manderei anche estemporanea, vedrete che ci risponderanno

che è metastatico, ma insomma allora impegniamolo nel trocar. Vai Giorgio, seguilo, seguilo, seguilo,

seguilo, grazie. Togliamo tutto il trocar, tieni, lavi e rientriamo. Tienimi un attimo, grazie. Non

è duro ma ha l'aspetto patologico globoso. Ora può essere pure flogistico, per carità. Allora

vorrei una lunghetta, mi fa piacere

tenere ben pulito

così loro vedono meglio

in alternativa

che cosa mi dici

invece di una delta allargata

verso

l'angolo colico schifo

e qui siamo

in alternativa

no, certo hai ragione

si può sempre fare

forse non è necessario

perché io

non immagino che esista

una metastatizzazione linfonodale lungo il colon trasverso, sai si interrompe sempre sulla colica media, sicché sacrificare colon, qua dietro sono già a stomaco, vedete sto già a bordo pancreas, volendo lo potrei fare tranquillamente,

ma non lo so, devo dire che non lo ritengo assolutamente necessario, cioè vorrei pulire bene i vasi colici medi, questo senz'altro, però mi sembra che il volume di exere psicolica non debba essere spinto di là a sinistra, però vediamo, mano a mano che andiamo avanti.

continuiamo la nostra infettomia qui per adesso poi decidiamo guarda la linea me basta quello ma

se vuoi ti do anche gli altri tanto i patologi sono contenti di lavorare il fondo basico lici

medi ecco ti daremo anche questo poi ne arriverà un'altra ancora questo esce tranquillamente è

così possiamo mandarli al definitivo separatamente allora rispetto a quanto di solito quando faccio

faccio nemicolettomia destra non CME o comunque senza una esasperata preparazione dell'asse

venoso mesenterico, quando non faccio CME inizio con i vasi locolici, se so che devo

fare un'infectomia qui inizio, i vasi locolici li lascio proprio in pace, ci lavoro dopo,

comincio a guardare subito se i vasi polici metti come è la situazione, poi adesso fatto

Fatto questo, preparati, li lascio integri e scopro l'avena mesenterica.

Questo è quello che in genere ci piace fare.

Allora, raddrizza un poco Giorgio adesso, in modo da mettere l'asse mesenterico quasi parallelo al pavimento.

Ecco, adesso ho fatto girare l'ottica, in modo che so che ho l'asse mesenterico qua sotto.

Eccola qui, la intravedete, credo, no?

Va bene, adesso la scopriamo. Questo è un angolo colico destro, quindi non ha dato linfopatia

sull'asse venoso mesenterico, tuttavia lo prepariamo. Usiamo la bipolare con emossasi

laterale, è eccellente, la lama non è attiva, è solo tra le branche, quindi io non faccio mai

guasti come invece può capitare avendo una lama a 360 gradi attiva. Faccio un po' di

mostrasi perché ho perso la presa e ho graffiato un attimino il tessuto, quindi un istante e poi

andiamo avanti. Eccoci qua, manca poco. Ok, molto bene, così mi piace, è pulito e possiamo andare

avanti, perfetto. Allora adesso tolgo un attimo unghietta che è utile, ma poi dopo un po' rompe

le palle sempre davanti, lei si sente attrice e non vuole più andare via. Allora, adesso possiamo

afferrare i vasili ocolici, scusate questo grassetto, in modo che l'apertura, senza

trazionare troppo, altrimenti faccio salire la vena mesenterica e potrei fare un danno non volendo,

una trazione lieve, in modo da scoprirla la vena in questo modo, ma senza esagerare, non ce n'è

bisogno adesso toglieremo tutte le lunghe stiamo delimitando il campo di lavoro avete capito poi

dopo faremo le azioni vere ok perfetto allora andiamo avanti sono cominciamo a preparare la

Purtroppo non ti abbiamo sentito bene, sai?

Hai posto un principio fondamentale, il campo operatorio, la visione del campo operatorio.

Eh sì, sì, sì, sì, sì, sì. Cominciare a aggredire le strutture quando nei dintorni non si ha la certezza di quello che si ha è un piccolo grande errore che si fa.

e non va fatto

altrimenti poi arrivano i guai

tutto ben pronto, preparato

poi si comincia a lavorare

qui direi che la linfectomia è sufficiente

la divaricazione dei vasi

qui è salita, altra linfopatia che verrà via

il mio intento è chiudere qui i vasi

va bene?

sì

ecco dietro già ci sono passato

abbassiamo un po' quel pancreas

ok

va bene, poi lo chiudiamo

questa è l'ultima cosa che farò

voglio prima continuare a preparare

i vasiliocolici

ecco qua

la voce purtroppo

a volte non è buona

perdonaci ma ti dobbiamo chiedere di ripetere

allora per gli ureteri devo dire

praticamente mai

perché a meno che

non ho un reperto TAC

che mi dice che è probabilmente coinvolto, lo è certamente, ma allora in

questo caso in questo caso uno stand urologico messo prima dell'intervento

ecco allora in questo caso sì, altrimenti lo usiamo per la

vascularizzazione e per la diffusione linfatica se lo vogliamo iniettare.

Allora qui abbassiamo ancora di più il duodeno in modo che ho qui la testa pancreas e cominciamo

a preparare per bene i vasi leocolici. Qua c'è la massa enorme. Allora continuiamo a scoprire i

vasi leocolici portando via tutto il tessuto cellulo adiposo linfatico. Ruoto un attimo la

Joan, anche lei ha il suo significato. Andiamo avanti qui, farò un po' meglio che non ho preso

bene. Ok, la trazione decisa ma gentile, non esasperata sui vasi leocolici, vanno messi

bene in tensione come certamente voi mi insegnate, ma senza esagerare. Ecco qua, ritorniamo con la

joanne brancaretta posteriore e qui quest'ultimo velo va sezionato in modo che i vasi teocolici

sono appesi soltanto all'asse mesenterico in questo modo ok adesso questo cesserà quando

l'avrò sezionati ma prima di farlo riposiziono una lunghetta e vediamo ce l'ho ce l'ho la linea

è un po sporca ma ancora è sufficiente c'è una parte ancora vedi non completamente abbastanza

bianca esatto allora qui permettetemi lavorare con la lunghetta davanti lo so che vi toglie un

po di visione ma mi fa comodo per averla rapidamente in mano le mostre si è fondamentale

per avere un campo sempre pulito e sapere dove si sta andando ecco qua adesso i vasi

psicocolici sono pronti. Quindi tutta l'area della colica media con ramo

destro e sinistro, l'infettomia fatta in mezzo, l'asse venoso mesenterico non

completamente scoperto, ripeto non ce n'è bisogno, qui lo è come, e adesso possiamo

senz'altro chiudere i vasi. Come non so se avete già visto fare nel corso del

primo intervento, sempre e solo con l'Igishow, lo ripeto per chi non c'era,

abbiamo fatto oltre mille casi in cui tutti i vasi colici, abbiamo pubblicato

quando siamo arrivati a 759 casi sul World Journal of Surgical Oncology, tutti i vasi

sono sempre stati chiusi solo con il ligature e facendo un conto di 2,5 vasi

maggiori per procedura abbiamo chiuso oltre 2.500 vasi sempre e solo con il ligature

senza guai

ne intra, ne posto operatori

e faremo la stessa cosa

anche ora

guarda, sì quando riesco

altrimenti non è un'esasperazione

perché sono talmente vicino

sai cosa mi ricordava?

questa domanda che mi facevo da solo

quando ragazzino

vedevo fare le micolettomie destre

ai nostri vecchi

mettevano due unici ferri

uno prossimale

le unodistale prendevano tutte e due insieme io chiedevo ma non si deve separare dice no sono

talmente appiccicate che basta una legatura unica e mi sono ricordato di questa cosa di questa

osservazione che facevo e devo dire che era vera anche la paroscopia si ottiene la stessa cosa

ecco qua allora ci siamo posso sezionare bene ecco qui chiusa e pulita allora adesso qua dietro ho

ho duodeno, sposterò in alto un momento, va bene, adesso poi ci dedicheremo a quello.

Via questa lunghetta dalla vista, chiudiamo il ramo destro della colica media all'origine come abbiamo fatto con i vasiliocolici qui.

Allora, ribaltiamo un momento, possiamo senz'altro afferrarlo delicatamente insieme a questo linfonodo che va via,

prepariamo un po' rispetto al pancreas. Continuo ad avere questo vaso qui in mezzo che poi però,

avete visto, si dirige verso la parete colica, tanto per essere più precisi. Questo vedete che

poi finisce nel colon, credo che vada sacrificato, quindi ci vado dietro per portarlo via. Bene,

comincia a dire basta con le trazioni. Allora faccio ancora un po' di mostrasi ma dovrò chiuderlo e sezionarlo.

Allora facciamo una cosa, Lavi. Tanto abbiamo capito che questo intervento non è da 50 minuti come il precedente,

ma un po' di più. Le lunghette sono tutte e due messe insieme, quindi una la lasciamo qua sotto,

lì, e l'altra la togliamo e la sostituiamo con una pulita. Va bene?

momento di pazienza in questo tempo noioso ecco qua allora questa l'abbandono qui e

non la vogliamo vedere più quest'altra invece la togliamo mettiamo in un'altra asciutta tutto è

più bello vai ok allora dicevamo che avremmo fatto il ramo destro della colica media e così

Ok, ci siamo, stesso discorso, una prima applicazione senza chiudere completamente le branche, quindi senza fine corsa di morso, una seconda applicazione e poi una terza.

la riposizioniamo stavolta chiudendo tutto, una e poi due volte e possiamo

tagliare. Eccoci qua, vaso chiuso, attenuta. Ho avuto

all'inizio di questa esperienza, più di una quindicina d'anni fa, un paio di

pazienti a distanza di tempo uno dall'altro, ovviamente che hanno avuto

un'ipertensione parossistica post operatoria, era agli inizi di questa

esperienza con Ligature e non volevo andare a casa, non volevo rimanere lì a

dormire vicino a questi. C'erano 300 di pressione e non è successo nulla.

A loro no, a me sì, invece no. Allora, ok, possiamo andare avanti. Questo è il piano

corretto e anche qui dovremo far scendere il duodeno. Questo non è un

intervento di Fioretto, nemmeno di sciabola, ma certamente non si può andare

troppo per il sottile su certe strutture, bisogna essere un po' energici, quindi

scuserete se vedete ogni tanto queste micro gocce che sporcano il campo, però

insomma allora questo è quello che abbiamo fatto, l'infettomia di questa

regione devo dire adeguata, l'asse mesenterico venoso e pulito, testa

pancreas, cito denale e ci siamo. Adesso ci rilassiamo, abbandoniamo un attimo, si fa

Per dire che andiamo in basso e andremo a portare giù quello che si riesce a portare giù.

Io qui lo retero ovviamente, l'ho visto attentamente all'attacco, l'ho visto lontano, ma insomma non è che posso tanto ignorarlo.

Quindi devo andarlo a cercare perché non vorrei che adesso per esempio l'ho sollevato e invece lasciarlo in basso.

In genere non lo cerchiamo mai nell'emicolettomia destra, ovviamente, però non lo so, per esempio potrebbe essere salito qui e devo abbassare questo, non lo so ancora.

Lo facciamo, poi ragioniamo. No, ma forse no, in ogni caso.

Ok, lì era tutto pulito e allora utilizzo le lunghette in quest'altra area e qua sotto.

Questo è il peduncolo dei Vasilio Colici.

Apriamo solo il peritoneo, per quanto possibile, e abbassiamo. Prendi l'ottica, Rosaria, così Giorgio

si libera un istante e si riposa pure. Giorgio, grazie. Ok, sono alto nella parete, quindi se

uretere c'è deve stare per forza qua posteriormente, ma ripeto, non si può mai dire, insomma sono alto,

allora non può esserci niente, non è così. Forse l'arteria iliaca e allora l'uretere,

voi capirete che sta proprio là. Facciamo una cosa, tolleriamo per un poco questo sporco e

lasciamo tutto là dietro, ci fermiamo un attimo. Andiamo laterocolici, prendiamo il ceco, andiamo

su una zona anatomica più tranquilla, appendice, andiamo a staccare. Vai, riprendi l'ottica Giorgio,

adesso lo faremo

voglio prima liberarmi un pochino

il cieco dalla parete

per avere un po' di mobilità

perché è tutto fisso

il tumore dietro

magari lo cerco anche qui

l'uretere

grazie per le molto pertinenti

osservazioni

però la voce ogni tanto

arriva a pezzetti e non si capisce molto però insomma avevo capito che potremmo

quasi adesso vedremo vedremo non diciamo nulla perché ancora è presto per dirlo

allora che casino stacchiamo su brutta bestiaccia

qui c'è soltanto flogo si portiamo via un pochino di parete qua non si sa mai

qui, perché non so dire quanto è stessa la neoplasia. Non sarà molto grande, però un

Adesso ci dedicheremo alle mostasi. Dicevo che a volte non si può fare chirurgia di fioretto,

in questo caso stiamo lavorando un po' di sciabola ma non può che essere così. Va bene,

allora là dentro ci infiliamo una lunghetta, vai lavi, tieni il conto tesoro. Ne abbiamo

due dentro vero? Vediamo se ne possiamo estrarle. Dammi l'aspiratore un attimo,

Diamo un'asciugatina. Ancora un blocco dietro fisso. Come dice? I fili? Siamo intrecciati?

Non importa, non importa. Devo solo dare una piccola asciugata prima di portare via queste

lunghette. L'azione non può che essere così, un po' lenta e minuziosa, altrimenti fra poco

saremmo inondati, non dico di grandi quantità, ma insomma da non poter vedere lavorare. Quindi

bisogna andare avanti per step, fermarsi un attimo, riguadagnare pulizia, senti

io le lascerei ancora dietro queste due, allora ne ho due dentro, giusto?

Allora io ne prendo una terza che metto in quello sportello di parete, qui non ho

sanguinamenti, sono asciutte, potrei anche togliere ma preferisco lasciarle, dai

Ok, mettiamo una lunghetta, la terza, tre lunghette in addome, ok, per tutti tre lunghette in addome, poi contiamo l'estrazione, grazie, lasciamola lì un pochino, che fa il suo lavoro.

Poi qui metteremo un emostatico in polvere che è un derivato di amido che

mi piace molto, si chiama arista, quindi qua poi alla fine della dissezione lo

utilizzeremo per irrorare quest'area, fa un'emostasi molto buona, non

è liquido che se ne va, non è solido che fa corpi estranei.

Allora, Giorgio l'ottica. Andiamo verso il cieco, Giorgio. Andiamo verso il cieco. Ok, ok, ok. Allora,

tutto questo abbiamo fatto perché dobbiamo cercare l'uretere di destra. È quello che adesso dobbiamo

fare. Se riesce al centro del molito, sennò prende l'ottica rosaria un istante. Ma sai,

se ancora non finisco di scollare il cieco, di staccarlo, non mi mantiene una posizione stabile

fuori dal campo. Prima di cercarlo devo andare ancora un pochino avanti. Il fumo

via? Ecco, abbiamo riguadagnato un piano migliore di dissezione. Mi dispiace, le

mostrasi non può essere quella che ci piace, quella perfetta, senza niente. Qui

non taglio nulla, perché non so dire cosa mi si è sollevato. Sono sicuro che non

c'è nulla, però non lo so. Dicevamo che saremmo entrati un po' nel grasso

per il renale

è quello che stiamo facendo

poca roba

è un po' sì

è per forza

sì sì ma per forza l'ho fatto

sono sicuro è possibile che sia proprio questo

adesso lo vediamo

adesso vediamo tutto

sì sì adesso vediamo

adesso scenderemo dall'alto. Intanto la dissezione e il distacco che ho potuto fare l'ho fatto,

lo faccio quassù, prossimamente dove so che non c'ho problemi e posso portare via quello che

voglio. Poi qui ci fermiamo, ma qua vedo che se c'è qualcosa è infiltrato, è dentro il tumore.

Non ballate se potete, togliamo le lunghette, facciamo un po' di aspirazione e poi andiamo

chiudiamo fai vedere un momentino qui vediamo se riusciamo a capire dove

l'uretere su allora dai dai ancora un po di ruota verso sinistra della paziente

su deve cadere questo ancora è trattenuto però se mi date un po di ruota

ci va da solo dovrebbe almeno va bene qua ci siamo medialmente avevamo fatto

il lavoro dovevamo vediamo se il ceco cade si è trattenuto da questo ovviamente allora andiamo

a vedere qua sotto avvicina di poco poco stai stabile con l'ottica qualche minuto ma certamente

non è questo questo non può darsi che come diceva giustamente lui e lo varica giorgio

più al centro del monitor. Comunque si è posteriore e non c'è nessun problema, questo è un ramo venoso.

Andiamo avanti, andiamo con la preparazione, isoliamolo bene, fermo Giorgio, lo vedete questo qui, eccolo qua,

eccolo là sotto, lo vedete vero? Adesso lo prepariamo meglio, ma è questo qui, eccolo qua sotto, è certamente lui,

qui scavalca e poi scende in basso, ma tanto questo certamente non è oggetto di sezione,

ma sì invece questo piccolo tralcio che non è nulla. Ligature. Bene, abbiamo chiarito quello

che dovevamo. E adesso questo farà un bel salto e va via. Bene, allora torniamo in senso medio

laterale. Abbiamo chiarito che l'uretere è profondo e posteriore, qua c'è tutti i metastasi

siena infonodale, c'è un disastro e adesso però abbiamo chiaro che, avendo

preparato per bene tutto questo e avendo chiaro che questo è il bordo del

ginocchio tonale superiore, seconda porzione, ginocchio inferiore, so che qui

è una linea di sezione, ho il tiro tranquillo, se prendessi bene invece di

fare questa cosa, branca retta dietro e portiamo su. Ecco qua, mi conforta molto

avere chiarito tutto ed avere una regione anatomica buona. Purtroppo un

vasettino, adesso sistemiamo. Ok, bene. Allora facciamo una cosa, fermiamoci un

istante per darmi le lunghette. Le togliamo tutte e tre e puliamo bene

questo campo che altrimenti è brutto. Aspiratore prima, su. Dobbiamo aspirarle,

svuotarle, intanto avremmo guadagnato le mostrasi migliore.

Ok, le tolgo tutte, quindi vi devo dare tre lunghette.

Allora, da un punto di vista oncologico la malata non avrebbe potuto fare

chemioterapia neoadjuvante perché il tumore era occludente e quindi

l'indicazione discussa nel tumor board multidisciplinare è stata quella di

intervento chirurgico, punto primo. Punto secondo, l'efficacia chirurgica

direi che è buona perché abbiamo fatto una buona l'infettomia e pertanto credo

che quello che si può ottenere lo stiamo ottenendo bene.

Togliamo queste lunghette, poi tanto questo va via ma

Insomma, per ora preferisco ridurre un po' quello che riempie la lunghetta qua dietro.

Allora, una lunghetta fuori, seconda lunghetta fuori e terza lunghetta fuori.

Quindi non ci sono lunghette in addome.

Aspiratore, addome senza lunghette.

Grazie.

Hai un'occhiata da sopra?

Sì, lo facciamo subito.

mi premeva avere bene dietro una mostasi buona per abbandonarla e decidere di andare avanti.

Finisco un attimino qui per sezionare Ligesur il mesentere con quegli ultimi piccoli rami

vascolari leali e poi ci dedichiamo alla regione del trasverso sopra e sotto Mesocolica.

Ok, va bene, qui siamo arrivati con due colpi, benissimo. Allora, una lunghetta in addome,

mettiamola, dai Lavinia, voglio lasciarla qua dietro che mi fa ancora un po' di assorbimento e

asciuga un po'. Una lunghetta in addome. Allora, andiamo sopra, angolo colico destro, la colicistia

è lontana, eccola qui, non è infiltrata perché ormai il tumore è già finito, perché questo è

è già trasverso buono, sei d'accordo? Allora abbassiamo l'aumento che come lo sfioro fa i

già fatto bene il tempo posteriore non ho problemi a finire di distaccare il legamento che sospende

l'angolo colico destro, basta fare un poco più di trazione ed eccoci qua, questo

è già tutto fatto, un attimo prima di andare avanti, scusate, i miei bravi

collaboratori mi hanno detto ma no, non mettiamo questo caso alla diretta che è

bruttino, ho detto eh, però poi guardando bene la tacca in realtà invece i piani

c'erano e quindi mi è sembrato che sì, sarebbe stato un po' meno bello, meno

elegante da fare, ma credo forse più interessante di altri, da un punto di

vista chirurgico.

efficace, perché se tiro poco non vedo, se tiro troppo mi molla e graffia,

avevo sempre il solito compromesso, però ci siamo, qui sono dove volevo arrivare,

cioè portare via un po' di tessuto adiposo per il renale anteriore e quindi

alla fine scoprire tutta la regione. In questo modo siamo arrivati.

Ecco qui ci possiamo senz'altro fermare, adesso metteremo una lunghetta anche qui,

poi qui il rene lo scopro un po', ripeto l'abbiamo programmato, questo viene via

tutto. Ecco qua, abbiamo finito. Siamo andati a extra anatomici, ma non poteva non essere fatto.

Sappiamo che l'uretera è mediale a tutto questo che sta qua sotto. Eccolo qui, lo vedete no? Bene,

ok. Allora riposizioniamoci le lunghette perché poi dobbiamo andare a fare l'emostasi con il nostro

emostatico in polvere. Lo facciamo tra cinque minuti. Diamo prima un momento di emostasi

spontanea, poi dopo finiremo di completarla con l'amido.

Ok, qui era il peritoneo, qua direi che tumore non ce n'è, lo sportello che

abbiamo fatto è più che sufficiente ampio nel punto di massima estensione

tumore, inutile che io stacchi il fegato dalla parete, è solo adeso. Va bene, va

bene, va bene, va bene. Allora, lasciamo un attimo così, guardiamo un momento il

trasverso, riportiamo l'angolo destro lì in sede se ci va e facciamo, mamma mia non si può tirare

sull'aumento, non so perché lo faccio, allora riportiamo l'angolo destro di là e cominciamo a separare

l'aumento. Allora dalla istologia ci danno una buona notizia che quel grosso linfonodo che

che era nella biforcazione dei vasi colici medi, è negativo, è solo iperplastico.

E anche l'altro, quindi da flogosi, bene, ci fa piacere per la paziente ovviamente.

Scusate, una trazione leggermente più decisa di quanto avrei dovuto.

Andiamo avanti.

Allora, questo sarà il punto, direi, se siete d'accordo, dove sezionerei il colon,

siamo abbastanza distanti, come vedete, no?

il tumore in realtà è qua giù, il tumore finisce qui, questo è colon patologico di flogosi, di spessimento,

ma in realtà il tumore sta qui, quindi io qui mi sentirei abbastanza tranquillo come volume di exere psicolica,

le arcate marginali sono fantastiche, dicevamo di sezionare il colon, ci mettiamo qui,

Allora, l'arcata gastroepiploica io la porterei via così, in modo che così siamo sicuri che anche

i linfonodi qui della grande curva, i 4p, siano compresi nel pezzo. La donna è giovane, quindi

l'intervento stesso è assolutamente necessario. Ecco qua, questo verrà via tutto. Ok, bene,

Allora siamo nel punto che volevamo raggiungere, riaffiora il duodeno con la testa pancreas e qui

cominciamo ad andarcene verso il colon. Ci fermiamo un istante, recuperiamo la posizione

e qui via l'omento. Vedete lì con che rapidità consente di fare mostasi, ma per carità la fa

qualunque altro strumento, ma insomma noi siamo abituati ormai da più di mille casi, così non

cambiamo di certo. Ok, ci siamo, il colon mantiene ancora la sua pasqualizzazione, questo vuol dire

che siamo a metà di un trasverso che mantiene un po' di arcata marginale che viene dalla sinistra

e allora qua dietro ci possiamo mettere sull'arcata marginale probabilmente, che affrontiamo così

direttamente senza stare a perdere tanto tempo. Mano a mano che io porto verso di me, chiudo e

seziono. Ecco qua, eccoci. Quello va via, questo invece va chiuso e sezionato. Recupero un po' di

Allora vediamo un po' che ci siamo quasi, direi che ci siamo. Ancora un poco di

aumento, voglio regolarizzarlo un po' meglio e porto via ancora una piccola

porzione, qui così. Adesso il verde ci farà vedere quanto questo è vitale e

quanto no. Insomma già comincia a demarcarsi perché fatta l'arcata

marginale prima c'era una vascolizzazione che arrivava anche fino

al tumore dal ramo sisto della colica media attraverso l'arcata. Ora non c'è

già qui, se Giorgio inquadra il centro, la differenza devo dire che è stra-

evidente. Il verde è pronto, iniettiamo, poi la

vina prepariamo l'emostatico. Insomma io direi che già si vede così, si

via, lasciamolo lì, non mi interessa, sono brutto a vedersi. Ok, allora dicevamo, mandiamo il verde

e shiftiamo, allora avviciniamoci, devo dire che è evidente come i vasi arteriosi anche dell'omento

sono ben vascularizzati, se ci avviciniamo al colon c'è un tenue verde, non è splendido,

andiamo un po' sul...

no, non è buono, è buono

ecco i rami, eccoli qua, si vedono molto bene

anche qui

direi che qui si arresta

e inquadrando questo, vedete, non c'è verde

e invece, allora, è dove

abbiamo visto noi

eh? Bene?

Mannaggia l'audio

la dose standard è così, guarda, allora

dal flaconcino di

verdine, credo si chiami così

si diluisce a

10 cc e se ne prelevano

7 cc e si iniettano. Sono 0,2 pro chilo sostanzialmente. Dopodiché l'ulteriore dose,

se vuoi, gli ultimi 3 cc li puoi iniettare quando hai confezionato l'anastomosi per andare a rivedere

i monconi, se credi. Però voglio dire, poi non se ne esiste, a volte perché sono loro che hanno

l'ago in vena e ce ne iniettano anche dosi diverse, devo dire che basta poco per vederlo.

Lo rivediamo ancora una volta, ecco devo dire che si vede molto bene, allora facciamo una cosa, Maria Rosaria Mastrangi dice che è perfetto, se lo dice lei siamo tutti contenti.

Allora, la vi abbassiamo qua e andiamo a fare...

No, no, rimani così Giorgio perché voglio fare adesso...

Togli il verde, certamente, grazie.

C'è sempre Giorgio Lisi al tavolo, ma prima c'era...

Attenzione...

Ah, vabbè, facciamo...

No, lasciami un treccio di fili, scusate.

Eccoci qua.

Allora, aspiratore.

Quante lunghetto in addome?

Due.

Ah, mi risultano due.

Sì, sì, lo chiedevo conferma.

adesso le togliamo

prepara l'aristra

noi non abbiamo perso

però devo dire che purtroppo

il campo non è bellissimo

di quelle colettomie standard

salti in bocca, come le vogliamo chiamare

facili

e quindi un pochino di rosso

purtroppo c'è

non c'erano solo scondamenti

ma largamenti

determinati

esattamente, proprio così

c'è una neovascolarizzazione

anche posteriore, ho una lunghetta tolta, togliamo la seconda che immagino qua

dietro, questa era una palletta, apriamo un attimo per asportarla, allora dai

abbiamo l'applicatore del, dammi la pompetta, se lo vuoi inquadrare Giorgio un

attimo, lo stesso applicatore che usiamo per

installare qualunque cosa, nell'anastomosi vedete di nuovo la

la manipolazione del microbiota

e questo è il flaconcino da 3 o da 5 grammi

che contiene la polvere

è veramente facile facile

costa pochissimo

ma devo dire che va dove vogliamo noi

allora il trocaro

lascia così

ovviamente a seconda della prelessione

si ottengono

questo non lascia residui

dei fiocchetti

ci vuole un po' di pazienza

io lo usavo già quando era ancora all'istituto

tumori a Regina Elena, sono venuto qua a Sant'Eugenio nel 2003, però insomma lì

dove facevamo chirurgia epatica, facevamo i trapianti, epatopancreatica, sulla

transsezione questo ci piaceva molto. Poi per un po' di tempo qua in ospedale non

l'ho, l'ho ripreso da qualche anno con grande soddisfazione proprio perché la

paroscopia consente questo. Fra poco il bianco non c'è più, siamo vicini a

natale quindi questo effetto sfere natalizie non è sgradevole. Allora andiamo un attimo

verso il basso, posteriormente, tienimi così, dammi un attimo una pinza da presa, devo riportare

il colon sopra per fare un po' di mostra, sì, qua più mediale, cospargerò qui medialmente,

ma insomma però devo dire che tolto sta bestia questo diventa asciutto in un istante. Ribaltiamo

tre con la cannula insieme alla cosa ma poi dentro e dentro e dentro e dentro e

dentro e dentro adesso io lascio questa lascia da me il troga se voglio mandare

sì ma tanto sai basta rosaria verso verso la pelvi diciamo verso la pelvi ok no no no sul colon

là sotto in basso lì ok perfetto andiamo sotto al fegato se ce n'è ancora se no possiamo prendere

anche un altro non c'è bisogno basta è finito no la vima su stiamo facendo non serve a niente

perfetto allora sto scocciando dai la strutturatrice su selezioniamo sto colon dai mi rimetti un attimo

Il verde, Giorgio, se... ma no, ma tanto l'ho visto il punto, se c'è ancora, perché può darsi che... aspetta, devo riorientare il viscere, ok, ok, ok, va bene, era qui, si vede bene, si vede bene, ok, perfetto, grazie.

qua dietro tutto pronto e pulito

allora, apriamo la sottolatrice

ruotiamola

la articoliamo

e andiamo dietro

ok, siamo dietro con l'ottica

bene, si è visto benissimo

ok, la vina

ricarichiamo la sottolatrice

guardiamo un attimo le mostre

si, va bene

sembra molto buona

allora, vediamo un istante

l'ultima ansietà

L'ultimanza, l'ultimanza, l'ultimanza, portiamo il tumore tutto su, dai a rosaria l'ottica, ok, un piccolo cambio di mani, perfetto, qui siamo bene, va bene, possiamo senz'altro applicare la sudoratrice qui, ok, dai, sudoratrice.

anche qui branca piccola posteriormente articoliamo rosano mi fai vedere ok bene

a posto andiamo a vedere le mostre si li sull'ultimanza che c'è da farla vedrai dai

l'ultimanza, vai l'ultimanza, ok, va bene, va bene, lasciamo in pace, dai il sacchetto grande, ottica a te Giorgio, sacchetto grande, togli il verde in docenina,

Tempo devolitivo è finito, adesso diventa tutto standard.

Ok, mi dai una ferro da presa qualsiasi, chiudiamo un po' meglio il sacchetto che mi era rimasto appena un po' caperto.

Ok, portiamoli in pelvi come sempre, facciamo uscire l'ansa per l'anastomosi come sempre,

stavolta invece non vuole ma secondo me la fine si arrende a vedere non è lei nemmeno ma oggi

invece la variazione sul tema baby dice allora indietro con l'ottica per piacere indietro indietro

indietro indietro indietro hai capito allora facciamo così facciamo questo è sigma e portiamolo

riportiamo un attimo il sacchetto di qua non ci vuole andare è grosso ha spostato tutto ok

andiamo a vedere il tema non è e vabbè allora l'ottica rosaria allora fai vedere vedere no

no, non so, sarà apposito, chissà perché è sparita dalla vista, in genere riaffiora da sola, è la prima volta che si è nascosta, va bene, adesso la tiriamo fuori,

eccola lì, eccola lì, eccola qua, eccola qua, chissà perché se n'era andata lì, riposizioniamola per bene, non facciamo giri strani,

vedi che ci vuole niente a fare un casino ok ok vediamo se tutto a posto se non abbiamo fatto

torsioni mi sembrerebbe proprio di no ma voglio verificare ok tutto a posto ma allora la riteniamo

un attimo a noi e riportiamo il sacchetto in pelvi se no la nostra musica faremmo mai

Madonna quanto è grosso questo tumore. Ecco qua, metti l'orizzonte, benissimo. Ok, bene,

fai vedere. Sì, mi sono orientato bene, non c'è torsione, lo riverifichiamo ancora una volta,

questo filo veramente rompe palle. Ok, a posto. Aspiratore un istante, c'è un po' di siero

Adesso l'anastomosi standard, latero-laterale, meccanica, con chiusura della breccia con l'autobloccante riassorbibile, eccetera.

eccetera le mostrasi dei monconi è buona togliamo la ruota verso la ruota che

abbiamo dato verso sinistra togliamola su dai prendi la forbice beh sì

praticamente tutta angela togliela tutta forbice che facciamo le due piccole

incisioni per entrare far entrare la strutturatrice ok la tolta la ruota

guarda anche il trend ellenburghi puoi cominciare a toglierlo sostanzialmente

Grazie, ora qua siamo dentro, a posto, vabbè lasciamolo sanguinare un pochino, non ci interessa, le lunghette sono fuori? Senza lunghette siamo, vero? Ok, fermi, devo dire che la forbice retta a volte è meglio della curva per fare questo servizio, allora, sottulatrice dai, dopo, sottulatrice, cosa?

trattengo un po perché ci sono suturatrici che spingono via il tessuto un po di più altre di

meno ma insomma nel caso trattenere le branche sempre la cosa buona da farsi allora qua il

manipolatore del microbiota.

forza

aspetta aspetta aspetta

non mi muovere se no non entro

vai manda

manda manda manda

manda manda manda

manda manda manda

può bastare dai

allora

il congresso con l'anno scorso

mi avevi formato abbondantemente

te la ricordi la relazione?

e abbiamo quindi

abbiamo cominciato

lo facciamo per osse

Sai, prima dovresti determinare il microbiota fecale per vedere se ci sono i collagenasi produttori che sono essenzialmente, ma non soltanto, lo pseudomonas, il proteus, ma altre forme di enterobatteriace.

E allora se trovi un soggetto che ha molto, diciamo, aver espresso queste famiglie, allora tutto questo diventa molto utile.

Io soggetto con una materia fecale tra virgolette buona, tutto questo non è indispensabile, però può essere considerato comunque utile nel perioperatorio.

Non so, c'è la Joan che non mi chiude più. Ho fatto due prese e mi ha lasciato scivolare l'ago. Sono stato io troppo delicato probabilmente.

ok

io afferro il filo e vedo che

guarda come lo lascia scivolare

mi cambia la Joan, non mi tiene più

non so che è successo

non morde, cambia per piacere

grazie

prima riprendevo l'ago e lo lasciavo

è la forza del morso

che si è un po' persa

vediamo se questo va meglio

decisamente si

grazie

ecco questo è il punto migliore

qui poi ci torneremo con un ulteriore ritorno a chiudere bene anche qui è non

drenaggetto là dietro metterlo metterlo qua giù non per

l'anastomosi c'è un piani di distacco estranatomici

ormai devo cambiare per la gioia delle case rivenditrici

non so se volete ridare un'occhiata all'anastomosi col verde. Io direi di sì,

abbiamo finito. Che vogliamo fare? Dateci qualche minuto, poi

ridiamo un'occhiata alla vascolizzazione. Adesso male l'ago, ok, adesso meglio.

facciamo credo un ultimo passaggio

e poi smetto di annoiarvi

assolutamente no

oh grazie

sei davvero gentile

ripetita Yuva

eh vabbè

il meso lo ripetizzi?

lo sai che lo facevo all'inizio

ho smesso di farlo perché ho scoperto

che non succede niente

chiudo l'anza bene là sotto e finisce la storia

non ci abbiamo avuto

un'occlusione

almeno non da questo ok avremmo finito allora forbice fammi cercare bene questa continua poi

forbice e ci siamo ma non lo so adesso ci rifletta ancora un attimo e un pochettino scuola ma insomma

forbice dai sono tutti i microvasi di parete dei piani estra anatomici ora vediamo aspiratore

Giovanni Aspiratore, fra un istante fammi fare ancora un po' di toalette e posizione dei visceri e poi facciamo tutto.

Ma in realtà non c'è niente, qua dietro proprio niente, duodeno pulito integro, rivediamo un attimo la regione della mesenterica,

la collica sinistra, il ramo sista collica media in basso lungo la mesenterica, i vasili occolici chiusi con liga,

il ramo destro della collega media qua chiuso collega marcata marginale e andiamo un po

mettiamo l'aumento allora fammi mettere prima bene questo in basso così e poi l'aumento al

davanti e poi decidiamo poi a vedere ma insomma non muore nessuno se lasciamo un

l'aggetto dobbiamo domattina che dici lo vorresti mettere mettiamolo mettiamolo mettiamolo dai no

assolutamente verde indocianina dai tiriamo via un po di ser e domattina lo togliamo dicevo i

passaggi bene bene bene beh io devo considerarlo radicale curativo sì sì

anch'io sono d'accordo lo considero così aspiratore sai se laggiù erano negativi

abbiamo portato via tutto, no?

Giusto?

Certo.

Va bene.

Allora, intanto la vigna prepara l'aspiratore

e il drenaggio, chiedo scusa, è pronto.

Noi rimettiamo un attimo il verdendocianina.

Messo?

Vai, vai Giorgio, shiftiamo.

Allora, l'ileo è vascularizzato.

Vagli vicino, vicino, sai che bisogna chiudere il campo.

È bello verdino.

Eccolo qua.

Guardate come siete quell'arteriola serpiginosa

che è segno di buona vascularizzazione.

l'aumento ai suoi vasi

basta così

ok, grazie

allora

io direi che

chi è?

non sento, grazie, non ho capito

sì, chi è?

Antonio Caro, ciao

non arriva l'audio perfettamente

quindi a volte le voci sono un po' distorte

sì, vabbè, abbiamo fatto intervento

grazie Antonio

sei davvero caro, come sempre

grazie davvero

Allora adesso noi estraiamo il pezzo, grazie, vi liberiamo nel senso che adesso l'estrazione

del pezzo è davvero banale, non sottoponiamo nessuno a nessuna... ok, qui fuori, dammi il

drenaggio per piacere, aspettate a accendere le luci, adesso un crail, grazie, la vinia,

un puntino per il drenaggio, dai, devo fargli un po' di luce, basta che fai così e lei

dobbiamo fare una estrazione pezzo allora bisturi chiudiamo bene poi la parete però pezza pezza grazie