Webinar sulla Chirurgia Splenica Minimamente Invasiva

Buonasera, benvenuti al webinar sulla chirurgia splenica.

Un po' di rumori dalla regione, ma succede sempre, non ci preoccupiamo.

L'ospite d'onore è il professor Garulli da Rimini, che ci parlerà della chirurgia splenica.

Poi abbiamo una serie di moderatori notevoli da Terrosu, Pavanello, Spinoglio e infine Pirozzi da Napoli.

Abbiamo cercato di coprire un pochino tutta l'Italia così sentiamo l'opinione un pochino di tutti. Durante l'attesa abbiamo parlato un pochino di questa chirurgia. Io dicevo che la mia prima esperienza l'ho avuta con Di Matteo nel 1982 era il primo anno di specializzazione.

ci interessammo della chirurgia resettiva della milza e provammo l'appena fuoriuscito Avitene

e quindi presentammo al cineclinic la società italiana qui a roma questo filmato che arrivò

secondo selezionata e da allora mi ha appassionato anche perché collaborando con mandelli abbiamo

fatto molta chirurgia splenica e quindi pensavo che per quanto riguardasse questa chirurgia sarebbe

stato interessante prendere voi che avete una certa esperienza anche perché durante i miei

congressi ne ho viste diverse di chirurgia splenica eseguita da voi e pensavo che fosse un

argomento molto interessante quindi prego Gianluca di volerci parlare di fare la sua relazione a un

certo punto arriveranno le domande e le gireremo e poi alla fine se siete tutti d'accordo ognuno

di voi porta la sua esperienza e commenterà quello che ci ha presentato Gianluca a te

garulli bene grazie professor palazzini è veramente un onore un piacere per me essere

qua soprattutto anche perché rivedo volentierissimo amici e maestri di questa chirurgia e quindi ho

accettato molto molto volentieri questo invito che mi onora e mi lusinga detto questo non vi

vi sto a tediare con quelle che sono oggi le indicazioni che portano questo organo nelle

nostre sale operatorie perché ormai non ci sono novità, è chiaro che al chirurgo capitano

di togliere emilse di tutte le dimensioni per le più svariati motivi, soprattutto da

noi sono in crescita le metastasi spleniche da qualsiasi organo, soprattutto il cancro

del pancreas, il cancro dell'ovaio, il cancro del colon e abbiamo una discreta esperienza.

È chiaro che quello che oggi ci sentiamo è di dire che fondamentalmente noi approcciamo

l'asportazione di questo organo secondo due posizioni, cioè se noi abbiamo una malattia

autoimmunitaria e quindi possiamo permetterci una morcellatura dell'organo, è chiaro che

che il nostro approccio è con tre trocar, con un quarto trocar eventualmente da aggiungere,

il paziente è in decubito laterale destro con una spezzatura come vedete,

ma attenzione quando ci sono questi pazienti molto magri,

dove vedete la spina eliaca, la cresta eliaca a superare l'arcata costale,

quello è un paziente che in passato non l'ho messo in quella posizione,

ma che oggi non affronterei più perché questo tipo di conformazione anatomica diventa veramente di grande ostacolo e soprattutto quando ho un paziente magro, oggi lo metto in posizione supina, il chirurgo sta in mezzo alle gambe e riesce ad avere una camera e quindi un'ergonomia della posizione dei trocar e quindi della loro operatività sicuramente migliore.

Quindi attenzione, messaggio per i giovani, di imparare a leggere il malato, la sua conformazione corporea e soprattutto anche il motivo per cui noi andiamo a togliere questo organo.

Detto questo, questa è la posizione che noi facciamo più tranquillamente, è più facile in questa posizione mettere trocar, di solito lo stomaco lo possiamo appendere con un filo e quindi con tre trocar si riesce.

In questa posizione noi facciamo poi la mini laparotomia di servizio sovra pubblica quando ovviamente dobbiamo estrarre l'organo in maniera intera e quindi la posizione è una posizione consona, leggermente con uno spessore sull'emico stato di sinistra,

proprio per esporre la loggia splenica, l'organo splenico e quindi poter procedere a un controllo della regione anatomica in assoluta ergonomia e tranquillità.

Spendo due parole sulla posizione dei trocar perché vedrete anche un black video dove in qualche modo la posizione del trocar ha condizionato una serie di errori per cui l'apertura, la triangolazione come tutti i maestri hanno sempre insegnato anche in questa chirurgia ha un assoluto valore, un'assoluta importanza.

Vado a farvi vedere il primo caso che ovviamente è un Werlhof classico per cui il primo tempo è quello dell'abbattimento della flessura splenica che vi risparmio e poi in direzione dal basso verso l'alto si procede alla dissezione dei vasi e quindi alla clippatura e sezione di tutti i peduncoli vascolari.

Questa è una splenectomia fatta con tre trocar, nulla impedisce di mettere un terzo, si passa poi alla sezione dei vasi brevi, quindi alla coagulazione e sezione del legamento gastrico e quindi si cerca di isolare.

Non sempre con l'approccio laparoscopico è possibile ottenere prima l'isolamento vascolare arterioso e poi quello venoso. Non sempre noi abbiamo un hilo compliante, non sempre abbiamo un loop dell'arteria splenica che ci consente di poterla clipare in sicurezza e di avere quell'operatività che ovviamente consente l'approccio vascolare in sicurezza.

Qui ad esempio un trocar in più avrebbe mantenuto la milza in una posizione e quindi avremmo sicuramente lavorato in posizione probabilmente più sicura.

La nostra dissezione continua assolutamente sempre verso l'ilo splenico e quindi noi, essendo una malattia autoimmune, non abbiamo bisogno di fare la linfadenectomia in questa regione e pian piano tutti i vasi che ci vengono incontro a dissezione precisa.

L'altra cosa che in qualche modo ci sentiamo di consigliare è la dissessione posteriore, ovviamente prendendo come landmark la coda del pancreas che spesso come in questo caso può essere molto vicina all'ilo e quindi sono descritti in letteratura traumi alla coda pancreatica con poi pancretite o leakage pancreatici nel postoperatorio.

Oggi questo tipo di dissezione posteriore spinta consente di evitare questo e quindi di avere un approccio sicuramente più sicuro e più efficace in quelle situazioni in cui la coda del pancreas addirittura non solo arriva all'ilo ma lo supera e ha rapporti con la parete posteriore del nostro organo come in questo caso.

A questo punto la situazione vascolare è controllata, non c'è nulla da fare che impacchettare la milza e fare verificare l'emostasi e fare l'intervento finisce.

Ci possono essere situazioni ovviamente un po' complicati e legati all'obesità dei pazienti come in questo caso, quindi un BMI assolutamente rappresentato, quindi qui trovare assolutamente il piano e vedere laddove ci sono quelle flessure spleniche del colon che arrivano in alto, assolutamente trovare la strada per arrivare alla sezione dei vasi brevi e quindi avere solo l'ilo.

Ma questo può avvenire solo dopo un adeguato abbassamento della flessura splenica e un'adeguata esposizione del campo operatorio.

Noi di routine cerchiamo di fare tutti i vasi brevi e quindi di allontanare lo stomaco dal nostro campo operatorio, qualche volta lo mettiamo in trezione, lo appendiamo e poi procediamo all'accurato isolamento dei peduncoli vascolari, delle arterie.

Cerchiamo di studiare prima l'attacco, che tipo di anatomia abbiamo perché voi sapete che ci possono essere biforcazioni sia prossimali all'ilo sia molto distali all'ilo e quindi prima si parlava di eventuali aspetti conservativi e quindi uno studio accurato di come la biforcazione peduncolo vascolare entra in prossimità dell'ilo splenico è sicuramente una buona cosa.

Quindi lavorare con le due mani è assolutamente mandatorio e rinunciabile per poter poi gestire l'approccio ai nostri vasi in assoluta sicurezza.

se è accelerato vi chiedo scusa, la dissezione comporta e quindi noi alla fine la dissezione soprattutto quando c'è una situazione di obesità o c'è una situazione potenzialmente patologica di metastasi linfonodali,

L'approccio alla vena è quello che ci riserviamo per ultimo perché sicuramente è l'aspetto più delicato anche perché un'eventuale dissezione non precisa a questo punto dell'intervento comporta poi dei sanguinamenti che potrebbero essere abbastanza complessi da gestire in mini-invasiva.

Ma alla fine con questa sequenza ci sentiamo di dire che le cose possono assumere uno step assolutamente sicuro anche nelle mani di chirurghi meno esperti.

Poi ci possono essere situazioni in cui come ho tipizzato noi abbiamo un ilo splenico particolarmente stretto, particolarmente pieno, qui si trova sempre il piano tra il Gerota e il Toldt nell'abbassamento della nostra flessura splenica che considero un tempo assolutamente mandatorio e rinunciabile,

che può essere più o meno steso a seconda delle abitudini e delle preferenze. Poi noi in queste situazioni particolarmente complesse insistiamo nel fare questa dissezione posteriore perché tanto ormai una volta abbassato la flessura splenica del colon il piano è trovato.

Perché facciamo questo? Perché ovviamente in caso di sanguinamento noi abbiamo una più facile e agevole gestione del peduncolo vascolare e quindi insistiamo fino al pilastro diaframmatico di sinistra di fare questo isolamento posteriore, questa dissezione.

Vedete lì si vede addirittura un pancreas che supera l'ilosplenico e che quindi raggiunge la parete posteriore e mediante questa dissezione, questo approccio dal basso verso l'alto consente di abbassarlo in sicurezza e quindi di toglierlo dal campo avendo cura di dissecare questa situazione in relativa tranquillità e in relativa facilità.

Però è proprio parte di un processo e parte di un progetto chirurgico che a nostro parere potrebbe facilitare se standardizzato e dopo ovviamente fatta la dissezione posteriore ci concentriamo sulla dissezione anteriore, sui vasi brevi e quindi sulla loro isolamento e sezione in modo da poter approcciare i vasi per via anteriore.

Le ultime clip degli ultimi vasi brevi, qualche volta le clipiamo e qualche volta ci accontentiamo dei device. Se vogliamo mantenere l'approccio con 3 trocar, questo trucco dell'hanging dello stomaco può essere un trucco che può aiutare e agevolare la preparazione del campo chirurgico.

qualche volta lo facciamo, soprattutto nella regna natale appendiamo il fegato e in questo caso, avendo una milza assolutamente mobile, avendo assolutamente un controllo per via anteriore di tutto il peduncle vascolare, cominciamo la nostra dissezione sempre in direzione dal basso verso l'alto e pian piano, vedete come il pancreas abbraccia l'ilo,

Ma con questa liberazione posteriore ci sembra che l'approccio all'ilo possa essere congeniale. Poi soprattutto, avendo liberato posteriormente, avete visto in questo caso come abbiamo spazio per poter controllare eventuali sanguinamenti che sono tutt'altro che rari in questa zona.

Vedete proprio come il pancreas entra nell'ilo e quindi avendolo liberato posteriore noi riusciamo a fare una dissezione probabilmente avendo una situazione meno tirata e quindi più morbida e quindi non ci resta che isolare la vena, avere quel margine e quindi fare quella dissezione per guadagnare stoffa e poter clippare la nostra vena in sicurezza.

senza fare le trazioni che qua sono. Vedete che non c'è lo spazio e quindi solo la forbice può assolutamente passare, resta il tronco principale che adesso però come ultimo, dopo aver mollato posteriormente e dissecato anteriormente tutte le arterie,

possiamo in relativa facilità approcciare il peduncolo e quindi tagliare e alla fine arrivare alla nostra dissezione in sicurezza.

Quindi qui c'è l'ultima, penso che sia proprio l'avena, questa che è stata isolata per ultimo e quindi noi possiamo fare una sezione avendo guadagnato stoffe e margine da poter sezionare.

l'ultimo vaso, il peduncolo polare superiore, ma soprattutto mi sentivo di insistere su questo aspetto di tecnica che nella nostra esperienza ci ha consentito di approcciare e di trattare e gestire anche i complessi, solito sacco e solito nulla.

Poi ci sono le situazioni neoplastiche che ovviamente spesso metastatiche, qui non voglio tediarvi che sempre vedo un attimo se riesco ad accelerarlo, sempre più è complesso e più riteniamo che la dissezione posteriore

possa consentire una gestione dell'organo più agevole che quindi possa rendere meno fissi e meno rigidi l'approccio all'ilo splenico, l'abbassamento, questo era un caso di tumore probabilmente metastatico, se non ricordo male,

Il tumore è ben visibile. È chiaro che le dimensioni del tumore, per caso questo non sarebbe mai un caso che noi approccieremo col paziente in decubito laterale perché quel tipo di tumore ovviamente va a comprimere l'ilo con la milza.

Quindi questo approccio paziente supino, vedete addirittura una flessura del colon che raggiunge la parete posteriore e liberando posteriormente attraverso il piano Gerota e Toldt, noi riusciamo ad abbassare in questo caso la flessura splenica dell'organo, avere un controllo sotto visione e quindi poter eseguire una dissezione.

Vedete pancreas e colon in stretta vicinanza e quindi così ci consente di poter approcciare a Lilo con maggior sicurezza, ma soprattutto anche avendo un organo più mobile e quindi una facilità nel gestirlo.

Poi sono, non vedo l'ora di sentire i vostri commenti e pareri su questo aspetto che spero che condividiate e quindi oggi noi arriviamo, vedete come si alza tutto e abbiamo gli organi che ovviamente, coda del pancreas e colon che si abbassano e la nostra milza che può essere sollevata e quindi consentirci un accesso a un'operazione.

ai peduncoli vascolari riteniamo in maniera più sicura e più agevole.

La dissezione continua, vedete come spesso in questa cosa, come dico sempre ai giovani,

centrate bene l'immagine perché il chirurgo non può vedere solo la punta dello strumento,

è fondamentale avere una visione, gli strumenti del chirurgo devono essere al centro,

Ci deve essere dato il senso della profondità alla pinza che lavora e quindi l'operatore deve vedere non il lato B della pinza ma la punta della pinza e su questo bisogna che i giovani capiscono qual è il senso di profondità che ovviamente quando si ha una telecamera 3D o un approccio robotico ovviamente tutto questo è molto più agevole.

Ma quando si fa l'approccio in chirurgia laparoscopica diventa assolutamente mandatorio avere un esperto. Vedete poi come una dissezione banale possa creare una situazione, ma avendo una milza già dissecata posteriormente e quindi con tutta una situazione, il controllo del sanguinamento diventa anche per un ilo sicuramente ipervascolarizzato, sicuramente neoplastico, diventa gestibile.

e quindi un sanguinamento che ovviamente è stato subito messo una pinza in più per favorire l'emostasi e ovviamente in queste situazioni il team deve essere tranquillo e rilassato e sapere che cosa va fatto.

In questo caso la manovra vincente è stata quella di mettere un trocar in più che ha creato una compressione del vaso lesionato e quindi consentito.

Ma questo approccio è stato possibile perché la milza posteriormente era tutta free, era tutta libera e quindi noi abbiamo potuto anche far fronte a una modica complicanza intraoperatoria avendo cura di poterla gestire senza problematiche.

La complessità e quindi il sanguinamento che appare essere di una certa entità in realtà poi dopo la magnificazione delle immagini lo rende più grosso di quello che è in realtà, ma alla fine il risultato sempre col nostro sacchetto.

E arrivo a quello che è l'ultimo video e che ho etichettato Black Spleen Day. Uno dice guarda com'è facile, ti rilassi, sei tranquilla, ma cominciate a vedere l'errore del cameraman.

Se voi guardate bene l'angolo di visione che chi ha la telecamera fa vedere è un angolo di visione che ovviamente non c'è un angolo aperto e cioè non c'è una corretta triangolazione e quindi come vedete spesso gli strumenti si vedono nel lato B, non si vede il lato anteriore.

E questo è il preludio al disastro che ovviamente vedrete a… questo è un mio caso e quindi non mi vergogno subito qua l'errore di aver fatto toccare con la lama funzionante il vaso posteriormente e dice beh vabbè adesso metto una clip e controllo l'emostasi e quindi tutto sembra procedere per il meglio.

Io questo film l'ho riguardato talmente tante di quelle volte che ho detto ma io quel giorno lì o avevo fumato delle robe che non essendo un fumatore, c'è tutta una carrellata di errori che volutamente ho voluto fare.

Per esempio anche quando si usa un device, vedete che lo strumento, il cameraman fa vedere non la punta dello strumento e vedete come l'angolo e la triangolazione degli strumenti è un angolo molto chiuso.

Questo è un classico errore di sbagliato posizionamento dei trocar, che purtroppo inevitabilmente direi non fa altro che creare errori di dissezione perché ci sono errori di visione, al di là che il cameraman può essere un chirurgo bravissimo.

E questo è quello che succede. Quindi un warning su come, mi raccomando, leggere bene la pancia del paziente e creare una posizione del trocar con una giusta triangolazione e con una giusta apertura, perché se no l'errore è dietro.

Perché si continua a vedere, io adesso questa cosa la vedo nel momento in cui ho montato questo film, ma nel momento in cui io stavo facendo questo intervento non me ne ero accorto di come avevo stretto, come avevo triangolato poco.

E quindi questo è stato per noi interessante, rivederlo più volte, per ovviamente non dimenticare come una triangolazione stretta, acuta e non ottusa, poi dopo, possa comportare una visione la cui punta dello strumento non è ottimale.

Qui ci siamo poi dopo sbizzarriti a fare questo benedetto isolamento posteriore, ma intanto il nostro bel quarto d'ora di spasmo emorroidario l'avevamo già avuto e quindi poi dopo con l'esperienza, insomma con la calma, si riesce a controllare.

però io il messaggio che ho imparato da questo video era quello di ricordarsi sempre molto bene

qual è il tipo di triangolazione. Poi purtroppo gli errori continuano perché adesso finalmente

il cameraman riesce a darmi una visione abbastanza di profondità e quindi si riesce, ma nonostante

continuiamo a tagliare tutti i vasi che ovviamente sono oltre la KIP, perché a noi mancava proprio il senso di profondità che è legato al, come vedete, i vasi non sono ancora tutti chiusi,

e riprendono a sanguinare quelli che avevano sanguinato prima e quindi c'è una situazione di,

non so se questo era il caso che era in diretta al Palazzini, non me lo ricordo, però sicuramente era in una diretta

e quindi c'era stata una situazione dove vedete un sanguinamento, il controllo, il mettere un trocar in più,

perfezionare l'isolamento posteriore che ovviamente consente di avere un accesso all'ilo

migliore e ovviamente si sottopassa gli ultimi vasi che restano e poi dopo con la pinza sul

peduncolo vascolare che rimane si perfeziona la la sezione dell'ilo splenico e si perfeziona le

Questo mi sembrava un caso da mostrare senza vergogna perché l'ho fatto io e mi sento assolutamente responsabile, non posso negarlo, ma quel giorno lì ne abbiamo avuti di tutti i colori.

Mi avvio alle conclusioni dicendo che la posizione del paziente dipende ovviamente dal BMI e dalle patologie, come vi dicevo, la posizione dei trocar. È assolutamente mandatorio saper leggere il paziente, saper dare la giusta triangolazione.

E ovviamente immaginare quello che oggi con il robot viene superato ma che in laparoscopia se sbagli trocar in questo tipo di dissezione va incontro a una lesione iatrogena evitabile.

che ovviamente io credo che la dissezione posteriore sia un tempo non condiviso da tutti i chirurghi perché nei filmati che si vedono in giro questo approccio viene demandato come ultimo tempo, io invece penso che eseguirla all'inizio possa facilitare l'accesso all'ilo splenico e che possa ovviamente consentire un controllo più sicuro vascolare procedendo dal basso verso l'alto.

vi ringrazio e attendo dei vostri commenti allora grazie infinite per la tua splendida esposizione

ti confermo che effettivamente era un video visto in diretta che avevo visto qualche giorno fa su

laparoscopic.tv mentre facevo la carrellata e tutte le sezioni tutte le

splenectomie presenti nel sito e direi che incomincierei dando la parola a Spinoglio

che aveva alcune diapositive da far vedere e poi facciamo come per ordine di apparizione

sullo schermato superiore, Terrosu, Pavanello e Pirozzi. A te Spinoglio.

Grazie Giorgio. Sì, allora condivido un attimo lo schermo. Ecco, questa è un'emisplenectomia robotica, vedete la dissezione dell'ilo in basso, si disseca l'ansa col robot e si clippa il ramo che va in alto.

Certo, è una dissezione ovviamente per una cisti splenica o se vogliamo un emangioma gigante splenico.

La demarcazione è molto ben evidente, poi in questo caso la controlliamo anche con la fluorescenza perché comunque usiamo sempre la fluorescenza

e si vede anche lungo la trancia della fluorescenza

la vascularizzazione ben fatta

e con il crochet segniamo i punti

questo è uno strumento robotico molto intelligente

che è un aspiratore robotico

perché ha un bellissimo naso smusso

che permette di essere un retratore

vedete la vena che è molto ben iniettata

e che noi, anche se qui, non sezioniamo

Semplicemente perché così la massa splenica da asportare, la mezza milza superiore viene asportata e il parenchima lo tagliamo con gli ultrasuoni e tagliandolo a ridosso proprio della metà devascularizzata è possibile riuscire ad avere un campo relativamente poco sanguinolento.

perché dire un campo esangue è sempre un po' quella roba come quando Heald dice la pelvi bianca,

ecco, è un po' troppo e questi micro sanguinamenti ci sono, si possono fare perché si sta a ridosso

del pezzo non vascolarizzato. Vedete in questo punto le arterie di cui parlavamo prima, due

garze, si tira su il pezzo che è stato ovviamente dissecato prima come diceva Gianluca, il pezzo

deve essere dissecato e poi si mette nell'endo bag tenuto conto che dopo un bel po di minuti

15 20 30 minuti di devascularizzazione ri e si chiude il il la breccia si tratta la breccia con

con il scusate adesso cerco di riprendere lo schermo se riusciamo ecco si tratta la breccia

Una cosa per dimostrare, dicevo prima con tutti voi, le ho fatte in laparoscopia prima e in robotica dopo, in robotica più fine la laparoscopia le ho fatte ugualmente bene, se uno ha una patologia benigna come questo emangioma gigante che in genere si presenta in ragazze giovani sotto i 20 anni, il fatto di salvare mezza milza può essere utile ed è esente.

Il trucco è quello, per conto mio, di fare il ramo arterioso e di non approcciare il ramo venoso subito, ma di fare piccoli rametti.

Su quello che diceva Gianluca per fare un commento, io ho fatto prevalentemente sempre patologie benigne o dei linfomi della milza, ma soprattutto patologie benigne, perché dipende dall'ematologo che hai, come si diceva prima.

prima e la mia posizione è sempre stata a 90 gradi di traverso spezzata i trocar sono messi così in

una robotica di vantaggio che il trocar da 12 che tu hai fatto vedere all'inizio lo puoi mettere sia

come trocar operativo che trover trocar di trazione per cui se vuoi lo puoi usare per spostare la

faccia posteriore della milza e cominciare la dissezione posteriore come dicevi tu in casi

come questo è chiaro che devi farla prima perché dopo che tu hai fatto cosa se vai a fare la trancia

con la milza fissata non poi ma anche per splenectomie oppure nell'altro modo io credo che sia

corretto la posizione subita dei vantaggi che tu hai detto ed ha delle difficoltà tecniche diverse

perché la posizione quella quindi o tu riesci a farste cose vai bene su una cosa voglio dire

Tu hai avuto difficoltà sul black case perché i trocar non erano ben triangolati, no?

Ecco, in robotica se sbagli a mettere i trocar puoi veramente sospendere l'intervento o rimettere tutti i trocar,

perché quando il trocar non è messo bene in robotica tu non ti tiri più fuori.

In laparoscopia riesci a fare qualcos'altro o tu dal più aggiungi un 5, in robotica veramente sei morto.

comunque complimenti, erano proprio tutti

i bei casi, ma anche Black Case era bello

non sono errori, cose che

chiunque abbia fatto delle milze

sa che ha fatto anche lui, ecco

per conto mio, io ho avuto i miei sanguinamenti

le mie cose

dalle prime magari chiusi male

complimenti Gianluca

grazie, grazie

allora intanto complimenti a Gianluca e anche a professor Spinoglio

perché ci ha fatto vedere una cosa

che io ripeto non faccio

cioè le mie esperienze

non le ho mai fatte

quindi le splenomegalie per mielofibrosi e patologie ematologiche importanti,

quindi le sprenomegalie per mielofibrosi e patologie ematologiche importanti,

tutte le approcciamo sul fianco laterale destro.

Su Black Case Gianluca, secondo me l'errore non è stata tanto la posizione,

permettimi, ma il fatto che hai fatto la mobilizzazione posteriore dopo.

Perché io concordo pienamente con quello che tu hai detto,

Il primo tempo per quanto mi riguarda è la liberazione del polo inferiore, quando c'è la polare inferiore la si lega e soprattutto andare subito posteriormente a liberare appunto la milza.

Questo ti permette in tutti i casi, secondo me, non solo quando hai un l'ilo difficile, hai la peduncolizzazione proprio del l'ilo, ti si allunga l'ilo e questo ti permette di lavorare molto molto meglio.

Quindi assolutamente d'accordo con te.

Poi cos'altro, ecco io invece sulle milze grandi, dirò una bestemmia adesso, ma ho imparato dal professor Tarragona di fare la hand-assisted, quindi metto prima il paziente supino, si disegna la linea mediana, poi viene ruotato sul fianco, faccio la piccola incisione e lì veramente lavoro con due trocar più la mano dentro.

E questo nelle milze grandi, parliamo di milze di 2-3 kg, e questo veramente mi permette anche un controllo dell'emostasi qualora fosse necessario perché ho la mano lì e con quello veramente si riesce molto bene.

E questo nelle milze grandi, parliamo di milze di 2-3 kg, e questo veramente mi permette anche un controllo dell'emostasi qualora fosse necessario perché ho la mano lì e con quello veramente si riesce molto bene. Tra l'altro poi vengono messe tutto dentro un intestinal bag, non più dentro un endobag di quelli che normalmente usiamo nella paroscopia, ma quelli proprio da trapianto e lì la manovra è un pochettino difficile obiettivamente, però si riesce e poi viene in piena morcellata sempre attraverso la incisione di 8 cm che si fa sulla linea mediana.

Questa è la mia esperienza, ne abbiamo fatte tante di milze in questa maniera, non direi, ah no ecco l'ultima cosa che vorrei aggiungere è la legatura dei vasi, io faccio mezzo e mezzo perché qualche volta faccio la legatura con le clip come tu hai fatto Gianluca,

Ma qualche altra volta, soprattutto quando abbiamo queste milze grandi con la vena molto grande, uso lo stapler, la 35 mm con carica bianca. Grazie.

Grazie a te Giovanni, ti rispondo. La scelta delle due posizioni è legata al fatto che la posizione su decubito laterale è quando io posso morcellare la milza e non ho bisogno di fare la mini laparotomia di servizio, che ovviamente nel paziente supino è per motivi oncologici, non posso morcellare la milza e quindi ho bisogno.

Come ha detto giustamente Giuseppe, ci sono delle situazioni in cui l'ergonomia di quando sei in mezzo alle gambe e hai un paziente supino, poi se sbagli posizione del trocar non avere quell'angolazione e quell'asse di lavoro che ti rende l'intervento più complesso.

Quindi sono assolutamente d'accordo con te. Il discorso dell'hand-assisted, io dalla paroscopista purista vorrei dire, non l'ho mai considerato, però penso che sia per le splenomegalie un'opzione assolutamente corretta.

Poi ovviamente un maestro della chirurgia come il prof Taragona se l'ha usata, l'ha pubblicata, se non ricordo male, varie volte, quindi non mi permetto di commentare.

Dico solo che bisogna avere tutta una serie anche di situazioni e di device adatti per poterla fare, poterla in qualche modo anche poterla fare con certi risultati e quindi crederci.

Io mentalmente nella chirurgia colorettale, nella chirurgia gastrica, nella chirurgia pancreatica non ho mai trovato e quindi ho sempre perseguito, però devo dire che mentre parlavi e dicevi questa cosa l'ho trovata un'opzione condivisibile, praticabile, però onestamente non posso dire perché non ho esperienza.

Io l'hand-assisted la uso solo per la milza, cioè solo per la milza grande, in nessun altro campo della laparoscopia faccio hand-assisted ed ecco, complimenti ancora.

Grazie.

Andiamo avanti con Pavanello.

Eccomi qua, allora intanto chiaramente complimenti, Luca hai fatto vedere di tutto e di più, mi sento di dare dei messaggi, poi non vorrei neanche essere ripetitivo, quindi andrò un po' al punto.

Sulla posizione che condivido pienamente, cioè una posizione laterale, anch'io nei magri però credo che sia importante variare la posizione,

Perché la vicinanza tra l'arcata costale e l'eliaca è realmente vicina, quindi anch'io uso la stessa posizione che usi tu, quindi non lo metto laterale, lo metto abbastanza inclinato, con le gambe aperte e lavoro all'interno.

Questo ti facilita molto, sono piccole cose. Vorrei aggiungere che per quanto riguarda quello che ho sentito sull'incisione di servizio per l'estrazione della milza, noi in genere prima dell'intervento, quando il malato è intubato, prima ancora di girarlo segniamo già la Pfannenstiel.

Così quando è sul fianco o comunque quando è in posizione già operatoria, alla fine hai già la Pfannenstiel disegnata, la segui e quindi non hai problemi.

Queste sono piccole cose, se la segni prima da paziente supino è molto meglio.

Per il discorso dei trocar, ecco qua mi permetto di dire che io lancerei più un messaggio, visto che credo ci siano anche parecchi chirurghi giovani o comunque non così esperti in questo tipo di chirurgia, io credo che il quarto trocar sinceramente non faccia male a nessuno.

Un quarto trocar da 5 mm realmente non fa male e ti permette di darti un bonus assicurativo, se dovesse sanguinare, tu l'hai dimostrato, metti un aspiratore di là o comunque alzi la milza e te la tieni un po' alzata.

È chiaro che nelle tue mani il discorso cambia. Io non mi riferisco a chirurghi come te, mi riferisco a chirurghi magari all'inizio che comunque secondo me il messaggio che è meglio mettere un quarto trocar è sicuramente efficace.

Un'altra cosa, anch'io faccio la dissezione posteriore che la trovo una manovra da iniziare assolutamente come primo tempo, mi piace molto e credo che questa sia molto efficace e anch'io come Giovanni ho notato una cosa, non so se anche tu quando hai rivisto il video più volte, il black video, hai fatto caso in questo, ma non è solo una questione di triangolazione come hai detto tu, ma il fatto che tu non hai approcciato come facevi negli altri video che hai fatto vedere,

subito la dissezione posteriore quindi ti sei trovato magari credo io è per quello che abbiamo

visto dopo me lo dirai tu un'ultima considerazione la faccio per giuseppe spinoglio che chiaramente

ha fatto vedere molto molto bene la conservazione e la recessione parziale cosa che io come gli ho

detto prima ne ho fatta un anch'io e la trovo estremamente non l'ha fatta robotica ma l'ho

fatta alla paroscopica la trovo estremamente bella in casi selezionati ecco uno dei punti

che gli ho già detto prima in separata sede a Giuseppe, è che anch'io condivido il fatto di effare l'arteria

e lasciare la vena successivamente. Così intanto si svuota la milza e anche ai minori sanguinamenti.

Quindi credo che queste considerazioni non siano ripetitive a quello che è stato detto prima.

Grazie Maurizio. Sicuramente l'isolamento posteriore, che in quel caso lì era stato accennato poco,

ma non è sicuro sufficiente quindi alla fine c'era sicuramente un angolazione che non allungava non

non ha allungato l'ilo è riguardando il filmato più volte onestamente sono state fatte

le manovre chirurgiche che non erano sotto controllo visivo adeguato e questo ha innescato

è questo è era molto evidente insomma quindi l'angolazione divisione tutto poi però ecco

Riguardando, mi sono permesso di insistere sull'isolamento posteriore, perché guardando un po' in giro i filmati presenti su IRCAD, sui vari siti, questo isolamento posteriore, oppure su YouTube, vai a vedere colleghi ovviamente esperti che fanno questa chirurgia,

questo isolamento posteriore

accentuato e spinto

in maniera da proprio

da liberare la milza

non è così

diffuso e non è

neanche così pubblicato

perché ho cercato in letteratura

non è che abbia trovato grandi cose

e quindi

sembrava un aspetto tecnico che oggi

io non mi permetterei mai di fare

una milza senza

liberare completamente

la parete posteriore dal peritoneo però mi fa piacere che amici e colleghi illustri condividano

questo aspetto tecnico così facendo zapping sui vari siti e cercando di guardare in america ad

America ad esempio questa cosa neanche citata insomma viene fatta come ultimo tempo e quindi mi sembrava un

aspetto tecnico da condividere da e da confrontarsi poi mi fa molto piacere che siate d'accordo felice

a questo punto tocca a te si no beh innanzitutto facci complimenti a gianluca per i video che

presentava in particolare per i black video che ti ha presentato perché ha messo in evidenza una

una problematica in cui uno può trovarsi ad agire.

Il messaggio che lui ha lanciato è importante, è quello di cercare di avere una visione

se casomai ci sono problematiche tipo sanguinamenti, cercare di fare una ricondizione,

andare a rivedere un attimo, fermarsi un secondo, fare l'emostasi e capire un attimo

qual è la strategia più opportuna da mettere in campo per superare quell'ostacolo.

Per quanto riguarda la mobilizzazione posteriore, sono d'accordo che è importante,

però nella nostra esperienza, che è un approccio sempre con pazienti di decubito laterale,

mi ricordo all'inizio dell'esperienza mia fatta insieme con il prof. Corcione,

utilizzavamo la posizione supina poi da quando poi siamo passati alla posizione in decubito laterale

è sempre stata questa la posizione con cui abbiamo approcciato approcciato la milza ma il nostro

primo step nella nell'esecuzione dell'intervento se volete c'è un video che avevo portato anche

come stimolato da voi, in cui è un intervento robotico, in cui posso far vedere questo,

nel frattempo che dico i miei concetti, vado direttamente al video, qui era la posizione,

era un po' l'ansia, vedete, il primo step, come ha detto anche Garullo, è quello dell'abbassamento

dell'angolo splenico del colon, però il nostro primo step è quello dell'apertura

del legamento gastrosplenico, perché penso che la prima cosa da dover fare è quello

di andare, è un intervento robotico quello che vedete, però gli step sono uguali anche

nella paroscopia, quella dell'apertura del legamento gastrocolico, comunque penso che

la prima cosa da fare sia quella di andare a legare sul margine superiore del pancreas

più vicino possibile all'ilo splenico l'arteria, solo chiuderla in modo da avere il beneficio

1, quello che la milza si svuota e quindi si riduce di volume e 2, poi nel secondo step

che è rappresentato da quello che ha fatto vedere appunto Gianluca, che era quella della

mobilizzazione posteriore della milza che deve essere fatto quando poi è sicuramente

è importante farlo prima di andare ad approcciare l'ilosplenico nella sua vascularizzazione

completa, sicuramente permette di avere minori sanguinamenti qualora si possano avere delle

lacerazioni capsulari della milza. Vedete che l'intento in questo intervento era quello

di fare non tanto una splenectomia quando volevo fare una near-total splenectomy per cui vedendo

i vasi polari inferiori che erano ben pulsanti ho pensato e ho detto leggo il più vicino possibile

l'arteria all'ilo vedete che la sto preparando in modo che così vedo se mantiene la vascolarizzazione

e vado a fare una near-total splenectomy

perché pensando nella mia mente che sia un intervento meno sanguinolento

meno traumatico dal punto di vista di quello che possiamo dire con un'emisplenectomia

perché anche qui è una grossa formazione cistica al polo superiore

vedete che c'è una colorazione però dopo la chiusura dell'arteria

vedete non c'è più vascolarizzazione, il verde non ci mette in evidenza nulla e poi si vede anche visivamente che si è ischemizzato in tutto.

Quindi sono passato a quello che è il secondo step classico, in questo caso non avevo neanche liberato perché se facevo un'emisplenectomia avrei lasciato in sede la milza e poi dopo l'ho liberato, dopo aver fatto la separazione tra quello che rimaneva e quello che andava via.

È importante, come ha detto appunto Garulle, condividere la sua idea di fare una liberazione posteriore cercando di andare il più lateralmente possibile fino a andare, se possibile, anche al pilastro diaframmatico di sinistra perché questo permette di avere meglio sotto controllo quello che è l'ilo splenico.

Poi la visione magnificata della robotica, la stabilità degli strumenti e anche quella dell'ottica ti permette di fare un'ottima dissezione di quello che è l'ilo e poi procedere in questo caso con una strutturatrice vascolare, dare una carica vascolare alla sezione dell'ilo con la parte vascolare.

sorpresa questo video vedete posteriormente mi sembrava che ci fosse una milza accessoria

detta beh ho risolto il problema perché c'è una milza accessoria e quindi posso lasciare questo

ma se vedete bene invece era nonostante avessi una colorazione una buona colorazione era fusa

chiusa con la milza e allora ho detto vabbè finisco di liberare e qui ci avrà un vaso

posteriore, mentre invece non c'aveva, almeno rivedendo il video non mi sembra che ci sia

un vaso posteriore, però si manteneva ancora ben colorato. Vedete, ho cercato di mantenermi

vicino alla milza per liberare perché aveva un punto di origine dalla milza stessa nonostante

mantenesse una buona colorazione ma poi alla fine pur risparmiandola alla fine poi anche questa parte

qui alla fine si è ischemizzata e quindi abbiamo completato il tutto mettendo appunto come avete

Avete visto già nel sacchetto tutta la milza compresa questa formazione.

Quindi in definitiva io posso dire che mi trovo perfettamente d'accordo su tante delle cose che sono state dette dagli altri relatori perché come ha detto appunto Gianluca è importante la mobilizzazione del posteriore della milza perché ti permette di affrontare meglio l'ilo, di affrontare meglio la parte vascolare.

Quindi è sicuramente una cosa importante. Con l'unica variante che da scuola io ritengo che sia più opportuno andare prima, fare un primo step, quello di legare, solo chiudere l'arteria splenica in modo che così si possa avere una riduzione volumetrica della milza, soprattutto nelle splenomegalie,

e quindi avere un minore ingombro del campo operatorio e quindi avere una maggiore facilità nell'esecuzione dell'asplenectomia stessa.

Allora Gianluca, a te poi ci avviamo una sorpresa, stiamo cercando di collegare una persona.

grazie felice condivido quello che hai detto dico solo che la scelta delle due opzioni della

posizione del paziente supino il decubito laterale è un po molto legato anche alla

posizione soprattutto nelle malattie neoplastiche di quello che devi asportare cioè l'accesso a

all'ilo con una lesione del polo inferiore della milza in un paziente in decubito laterale rischi

di non avere un ottimale controllo dell'ilo. Ecco perché in qualche modo ho trovato nella mia

esperienza, la nostra esperienza, più facile un paziente supino che non abbia una milza che

schiaccia sull'ilo e che quindi quella posizione, quell'aggressione una volta liberato posteriormente

della parte anteriore sia più diretta, quindi noi riserviamo quell'approccio alle milze

che possiamo morcellare, che non sono neoplastiche e ovviamente alle milze piccole, perché l'altro

discorso è che se tu hai una milza che non misura 8-10 cm, ma è una milza di 14-15-18 cm

e quindi hai una splenomegalia di primo grado, l'approccio è sì fattibile, però devi sicuramente e obbligatoriamente avere uno o due trocar in più oltre i tre che ti sollevano e ti schiacciano la milza contro la parete e che quindi ti consentono un accesso all'ilo splenico sicuro.

E quindi bisogna mettere in conto tutte queste cose, dopodiché nella mia esperienza, ma sarà capitato anche a voi, quando poi dai una milza un po' all'inferiore a trazionare, spesso l'aiuto te la fa sanguinare e quindi inizia una serie di problematiche che si aggiungono,

che invece con un controllo totale, vascolare e con approccio con paziente supino sei tu che o sbagli tu o difficilmente devi controllare l'aiuto inesperto che fa un'attrazione e ti fa un sanguinamento del polo inferiore.

Sono tutti aspetti tecnici che nel tempo abbiamo maturato e quindi ho visto che quello che ho condiviso con voi è stato un percorso di crescita fatto dove in qualche modo per caso mi sono trovato a fare una dissezione posteriore e mi sono visto che le cose erano più facili.

In alcuni pazienti magri il decubito laterale con una cresta eliaca che sopravvanza l'arcata costale crea dei conflitti nei trocar e quindi puoi avere difficoltà ad avere un'ergonomia e quindi in quel paziente magro magro se lo metti sdraiato stai vicino all'arcata costale.

Un'altra cosa che ho imparato è guardarmi che il polo inferiore della milza non superi l'arcata costale all'attack, perché a quel punto lì i miei trocar sono ovviamente più distali, più caudali rispetto all'arcata costale.

Se invece la milza è all'interno dell'arcata costale, sto vicino all'arcata costale perché, fondamentalmente, quell'ergonomia mi consente una direzione dei miei strumenti laparoscopici più ergonomica e quindi più sicura.

queste sono un po le considerazioni che così in questi anni abbiamo abbiamo condiviso e provato

nella nostra esperienza che non è piccola insomma parliamo più di circa 196 milze tolte

in laparoscopia in circa in circa vent'anni di così di credo laparoscopico certo ma quello che

tu dici è giusto ed è corretto e poi come si dice sempre in chirurgia mai dire mai e mai dire sempre

no quindi vedere anche queste opzioni dove poi tu dici posizione supina ma comunque è una posizione

in cui c'è il lato sinistro un po sollevato quindi comunque è una via di mezzo fra quello che può

può essere il laterale puro, quella supina, quindi comunque c'è un accorgimento.

Quindi è comunque un'opzione da tenere in considerazione appunto nelle patologie che tu riferivi,

quindi non è un cattivo, anzi, è un qualche cosa da tenere in considerazione

che nasce giustamente frutto di un'esperienza che uno poi matura sulla propria pelle

trovare gli accorgimenti più adeguati

e più idonei per portare a termine

quelle che sono poi la procedura

chirurgica che uno deve andare

a realizzare. Quindi

è una cosa da tenere

presente. Poi ognuno di noi

porta la propria esperienza

ma non significa che

quella sia il verbo assoluto, ma anzi

bisogna confrontarsi

e questi

webinar servono anche a vedere

e a confrontarsi con

con altri illustri colleghi e capire da dove si può migliorare sempre.

Grazie Felice.

C'è Fidanza che ha chiesto la parola, se poteva fare una domanda,

allora ci siamo permessi di collegarlo direttamente.

Quindi Francesco, a te la possibilità di fare in diretta la domanda.

Ciao carissimi.

Mi sono collegato fin dall'inizio con molto piacere,

perché è un argomento che mi stivolava e poi ho tanti amici fra i relatori,

Per cui a parte l'organizzatore Giorgio. Mi era venuta in mente una domanda, una curiosità, perché io l'avevo scritto prima nelle chat e poi mi hanno detto meglio che ti colleghi perché sennò non si capisce.

Allora io da tantissimi anni per patologia benigna della milza ho usato un trucco che avevo imparato ancora quando ero un giovanissimo chirurgo nella cooperazione italiana in Africa.

Allora, adesso ovviamente là si faceva tutto l'addome aperto,

adesso però in laparoscopia, ultimamente robotica.

E il trucco era questo, quello di prima cosa andare a cercarsi

sulla superficie superiore, sulla coda del pancreas, l'arteria splenica.

Isolarsi l'arteria splenica con un disfettore, con un cistico

e passarci un filo.

A quel punto con un ago da spinale iniettare nell'arteria splenica 0,5 milligrammi di adrenalina diluita e dopo nemmeno 15-20 secondi clippare l'arteria splenica.

Questo mi portava a una riduzione circa del 50% della milza e mi agevolava poi per tutte le manovre di dissezione, coagulazione, sezione e asportazione.

Se qualcuno di voi l'aveva mai utilizzato, visto che siamo tutti esperti, la tecnica preventiva, a volte l'abbiamo fatto anche nei traumi, però è molto raro perché lì sei già abbastanza incasinato per poter riuscire poi a isolarti l'arteria splenica.

Però in elezione fare questo passaggio che dura nemmeno 4-5 minuti, aprirsi il legamento gastrocolico, andare alla ricerca del kinking che c'è sempre dell'arteria splenica, isolarla, iniettare dall'esterno con un'agoda spinale bello lungo dell'adrenalina, si vede immediatamente la riduzione della milza e poi clipparla in maniera che non si può più rifornire.

Questo ti porta veramente ad agevolare, soprattutto nelle milze grandi, poi l'intervento chirurgico.

Grazie.

Rispondo io?

Sì.

Francesco, grazie. Io non l'ho mai fatta, non sapevo neanche, ammetto la mia ignoranza di questa tecnica e quindi ti ringrazio per questo aggiornamento.

Mi ponevo, rispondevo alla tua domanda con un'altra domanda.

Nei casi che io ho fatto vedere, quello che leggiamo nei libri di testo e che abbiamo imparato è quello che dicevi tu. Però poi nella vita reale questa possibilità di fare la dissezione come primo tempo dell'arteria splenica, non sempre l'asse laparoscopico o le condizioni anatomiche te lo consentono.

per cui hai una difficoltà di accedere direttamente

spesso l'arteria splenica non dico che è l'ultima cosa

ma è la penultima cosa che vedi

per cui hai tutti i vasi del polo inferiore davanti

hai tutta una serie di elementi che prima di arrivare a un controllo ottimale dell'arteria

tranne quando quei casi di kinking, di volutesi, simil-simigoidee dell'arteria splenica

allora lì è tutto facile

Devo dire che questa tortuosità dell'arteria splenica che mi consente un controllo vascolare come primo tempo, nella mia esperienza l'ho visto poche volte, ma quando c'è penso che sia consigliabile.

Non ho esperienza dell'iniezione di adrenalina, ma lo terrò presente per il poco futuro che mi resta in campo chirurgico e dopo di che vedremo. Se è priva della pensione vi capiterà, sarai il primo a saperlo.

Francesco, io ho imparato una cosa nuova

non si finisce mai di imparare

anche dopo 30 anni di chirurgia

però

la riflessione che ho fatto al momento

quando hai detto questa cosa è la stessa

che ha fatto Luca

mi dispiace ripetermi ma è la stessa

non è così sempre facile

o comunque intuitivo andare direttamente

a isolarsi l'arteria

per cui la domanda che faccio a te

Francesco è

quei casi in cui hai difficoltà

perché fai in tutti questa cosa

A parte che tu hai parlato di un'esperienza open, io non so, in laparoscopia, la fai in tutti o cercando l'arteria in ogni caso, quindi come primo approccio, oppure da vedersi?

Allora sì, ovviamente non bisogna andare sull'ilo splenico per cercarsi l'arteria, bisogna andare a monte, per cui come dicevo prima, persi legamento gastrocolico, andare sulla parte superiore del pancreas e lì sinceramente a volte sì, non ci riesci, per cui ho lasciato perdere, però spesso lì sopra riesci a vedere l'arteria splenica.

Se vai con la telecamera, lì sopra riesci a vedere l'arteria splenica. A quel punto il passaggio dell'arteria splenica con un cistico, con un disettore, è abbastanza semplice. Per sicurezza passare un filo e poi essere pronti con un hemoloc a chiuderla dopo aver iniettato l'adrenalina.

Comunque sì, però in elezione con massima tranquillità, non sull'ilosplenico ma a monte, per cui sul corpo-coda del pancreas, è più facile vederla perché a volte ci sono dei kink impazzeschi per cui la vedi proprio bene.

A volte è un po' più difficile, però ci si riesce. Era una mia curiosità, se vi era capitato, ovviamente bisogna avvisare l'anestesista della manovra, perché bisogna avvisarlo, guarda che iniettiamo, anche se diluita, una piccola quantità di adrenalina, però diciamo che di solito non ci sono stati problemi.

Ma l'effetto che ti fa dopo, che sei riuscito a fare la manovra, è fantastico perché ti dico una milza si riduce del 50%.

Ma tu Francesco, anche io non conoscevo questa tecnica, mi complimento con te, però la domanda è, ma la fai su tutte le milze, anche sulle milze piccole?

No, esclusivamente sulle splenomegalie, insomma sulle milze grosse, cioè se la milza è piccola.

In alternativa a questo noi utilizziamo l'embolizzazione 24-48 ore prima dell'intervento ovviamente.

Certo. Un altro vantaggio che ti dà questa procedura nelle milze grandi è che comunque tu a monte hai ottenuto la legatura dell'arteria e hai rimpicciolito la milza.

per cui è anche più agevole dopo farsi, anche se c'è i vasi venosi che sono i più fastidiosi eccetera eccetera, però hai anche un più agevole emostasi dell'ilo splenico.

Vabbè dai, è un trucco, un nuovo trucco, mi andava di chiacchierare e di dirvelo.

Ah beh, è giusto dirlo, anzi, un complimento per questa cosa.

Ritengo opportuno e condivido, perché l'ho detto anche pure prima,

che l'apertura del legamento gastrocolico e la chiusura dell'arteria splenica

penso che sia il primo step, almeno nel nostro modo di approcciare,

è sempre il primo step che andiamo ad eseguire, appunto sempre a livello della coda pancreas

e non nell'ilo, in modo così da ridurre volumetricamente la milza.

Però questa cosa dell'adrenalina non lo sapevo neanche, non l'aveva mai utilizzata, però potrebbe essere un ausilio in più per ottenere una maggiore riduzione volumetrica della milza, ovviamente nelle splenomegalie, non nelle milze trattate per splenomegalia, per piastrinopenia.

A me è stato insegnato da un chirurgo, un frate chirurgo in Africa nel Benin, parlo di 36 anni fa, che mi ha detto Francesco guarda questo è un piccolo trucco che ti aiuta quando sei incasinato che c'è una rottura di milza o una splenomegalia e devi fare.

Da allora me lo sono trasportato in Italia prima a Mestre e poi a Porto Guaro. Continuo a utilizzarlo quando è possibile ovviamente. Grazie.

Grazie Francesco. Ci sono alcune domande che sono arrivate. La prima domanda dice qual è il tipo di energia preferita, radiofrequenza o ultrasuoni? La domanda è libera per tutti. Inizierei con Garulli e poi facciamo il giro.

Ma fondamentalmente direi entrambi, non c'è una preferenza. Il paziente obeso un pochino più la radiofrequenza, ma proprio per evitare che la telecamera si sporchi troppo per l'effetto della nebulizzazione.

Ma a parte paziente normopeso, van bene entrambi, è un po'. È chiaro che l'ultrasuoni al giovane chirurgo, dico sempre, ricordati che hai una doppia learning curve, quella dell'intervento e quella del device, perché ovviamente l'ultrasuoni implica una maggiore esperienza rispetto a chi usa la radiofrequenza che invece comanda lo strumento e non c'è bisogno di fare una trazione per poi tagliare.

quindi solo questo però non ho visto differenze altra cosa che l'ultra solido sempre ricordare

l'altra cosa che l'ultra solido sempre ricordare che hanno spread e termico laterale per cui per quelle milze che hanno il pancreas attaccato a l'ilo stare attenti con la lama che avete visto nel black video che la lama ha sfiorato il vaso

lillo stare attenti con la lama che avete visto nel black video che la lama ha sfiorato il vaso

del partito il sanguinamento la lama che lavora deve essere usata con l'occhio e con l'expertise

necessario e soprattutto vicino alla ghiandola pancreatica potrebbe poi dare dei danni, insomma

delle amilasi poi dopo nell'eventuale drenaggio, che noi peraltro non mettiamo mai tranne in quei

casi che non siamo sicuri del pancreas e allora dosiamo le amilasi, le lipasi e poi se sono

negative il giorno dopo caviamo. Avendo cura di dare al paziente però l'incentivatore perché poi

ginnastica respiratoria poi ritorna dentro col versamento pleurico reattivo e quindi attenzione

ginnastica respiratoria poi ritorna dentro col versamento pleurico reattivo e quindi attenzione

a questo ok grazie giovanni ora io tendenzialmente utilizza la radiofrequenza preferisco però

utilizzato anche l'ultra suoni senza nessuna particolare difficoltà drenaggio lo mettiamo

invece con le milze grandi, quello che volevo aggiungere, è la trombosi della vena splenica, che bisogna controllare anche che non arrivi alla porta. Questo lo dico per i giovani.

Non lo metto mai, tranne quei casi in cui ho avuto un ilo un po' incasinato e allora non sono sicuro di essere stato rispettoso alla coda pancreatica, allora lo metto per fare un dosaggio.

E l'altro aspetto è che nelle milze un po' grandi si può non mettere il drenaggio, però bisogna prevenire il versamento pleurico.

Invece con le milze grandi, quello che volevo aggiungere, è la trombosi della vena splenica, che bisogna controllare anche che non arrivi alla porta. Questo lo dico per i giovani.

Io ho usato sempre solo la radiofrequenza anche perché in realtà il device io lo uso per la dissezione più che altro, per cui con la radiofrequenza, con gli ultrasuoni, con la lama attiva riesco a fare una dissezione del vaso e poi a clipparlo sia in robotica che altro.

Il drenaggio sono d'accordo con Gianluca, se il pancreas è stato un po' toccato male sì, altrimenti no, tranne ovviamente il caso presentato agli altri di emisplenectomia perché in quei casi lì il drenaggio devi metterlo altrimenti insomma mi sembra proprio presunzione.

Secondo me il problema è la lama attiva, come giustamente diceva Gianluca, devi imparare a vedere dove va la lama attiva e lui l'ha anche dimostrato oggi nel Black Video.

Secondo me il problema è la lama attiva, come giustamente diceva Gianluca, devi imparare a vedere dove va la lama attiva e lui l'ha anche dimostrato oggi nel Black Video.

Maurizio? Io negli ultimi anni sono passato all'uso della radiofrequenza con più assiduità,

io credo che i nuovi device radiofrequenza abbiano delle prerogative, delle qualità,

anche in termini di sezione oltre che in termini di velocità che non urlano invidiare

all'ultrasuono pur mantenendo un'efficacia di emostasi superiore, quindi a me piace usare la

radiofrequenza negli ultimi anni. Per quanto riguarda invece il drenaggio, concordo, se c'è un

dubbio sul pancreas altrimenti non si mette. Passiamo a Francesco. Allora, io mi mantengo al

centro perché utilizzo l'energia ibrida riservata in laparoscopia, mentre invece in robotica

utilizzo la radiofrequenza perché ritengo che un limite in robotica sia proprio l'utilizzo

degli strumenti coltrosoni

perché non sono articolabili

mentre invece la radiofrequenza

permette anche gli ultimi

device che sono stati messi in commercio

permettono anche di eseguire

una buona dissezione

perché hanno una punta curva

tipo Maryland

e quindi questo permette di ottenere

anche una buona dissezione

quindi in robotica

strumento a radiofrequenza

in laproscopia pura

strumento ad energia ibrida

e poi il drenaggio lo mettiamo

sempre

Francesco Fidanza

eccoci

radiofrequenza

sia in laparoscopia che

in robotica e drenaggio

come hanno detto tutti

se c'è dubbio su

qualche spelamento della coda del pancreas

è meglio mettere il drenaggio e

usare nel posto operatorio

ok, l'ultima

domanda che è pervenuta

una giovane collega dice il ruolo della splenectomia laparoscopica quali consigli

utili in chirurgia d'urgenza fondamentalmente la stabilità emodinamica del paziente dopodiché se

la stabilità emodinamica del paziente è un buon centro di radiologia interventista il nostro

ruolo di chirurghi si riduce moltissimo perché ci possono essere delle situazioni in cui se

se il paziente è stabile da noi va in radiologia interventista prima di andare in sala operatoria,

poi c'è il tema di quelle embolizzazioni fatte in corso di trauma che poi diventano degli assessi

che poi dopo devi andare a operare e lì sono dolori, quindi hai tentato un trattamento conservativo senza riuscirci e dopo la splenectomia in seconda battuta perché se andate in necrosi quindi ha fatto un ascesso

senza riuscirci e dopo la splenectomia in seconda battuta perché se andate in necrosi

quindi ha fatto un accesso

non è sempre facile

perché trovi una fibrosi, una reazione

infiammatoria e risplenica

che rendono l'intervento

complesso in mini-invasiva

ma però fattibile

è però la splenectomia

da 40 minuti

confermo che il ruolo del nostro

oramai con i radiologi interventisti

si è ridotto a lumicino

nel trauma, soprattutto nel paziente

instabile, i nostri sono

anche andati un po' oltre

fanno l'embolizzazione anche nel paziente instabile, però la maggior parte delle volte

poi finisce in sala operatoria e in quei casi non parliamo di laparoscopia ovviamente,

parliamo di laparotomia. Qualche volta succede di dover fare magari un trattamento conservativo

che poi va male anche dopo l'embolizzazione, lo porti in sala operatoria, a quel punto però ti

trovi con grossissimi ematomi, magari ha sanguinato anche dalla milza e allora finirlo in laparoscopia

può essere molto molto difficile. Ci sono altri che vogliono dare suggerimenti? Condivido pieno

a quello che è stato detto anche pure da Garulli, la stabilità emodinamica è il presupposto per

poter approcciare un paziente in laparoscopia, però oggi laddove c'hai una buona radiologia

interventistica poi l'ha fatta padrone la radiologia con l'embolizzazione quindi diventa

poco utilizzabile diciamo in questi casi così perché il presupposto appunto come si diceva

il problema della stabilità emodinamica poi ovviamente come giustamente ha detto Garulli

l'esperienza comune che poi

se casomai non va

a buon fine

l'embolizzazione poi bisogna

confrontarsi con

quadri infiammatori locali

determinati proprio

dall'ischemia che si deve determinare

con l'embolizzazione

questa è l'esperienza comune

un ultimo aspetto

è ovviamente

l'esperienza dell'equipe che si trova

di fronte all'emergenza

all'urgenza, senza dubbio

Ok, però dobbiamo anche considerare che tutti voi venite da grossi centri, quindi la radiologia interventistica ha senz'altro una grande esperienza, però esistono anche piccoli centri dove, come dire, la situazione la deve risolvere il chirurgo, non sempre le troviamo il radiologo interventista in tutti gli ospedali.

Comunque io ricederei la parola a Garulli per la chiusura, visto che è considerato che lui è l'ospite d'onore e voi siete stati coloro che hanno incentivato la sua relazione per renderla sempre più interessante, visto che lui fa sempre relazioni molto stupende, molto simpatiche e ben iconograficamente uno step superiore a quelle che era abituato in precedenza.

no professore sei troppo io mi sono imbucato e prendiamo volentieri però io sicuramente tu sei

l'imbucato e io non merito tutte queste lusinghiere parole mi sono divertito sono stato con amici e

con persone esperte oggi ho passato un'ora e mezza veramente molto molto molto piacevole

non per merito mio ma per merito vostro grazie allora io faccio la chiusura grazie a tutti

ho detto erano 305 306 gli iscritti ma se ne sono collegati solo 237 comunque senz'altro un ottimo

risultato anche perché almeno a roma c'è tanto sole fa caldo sono 26 gradi quindi la gente ha

preferito andare a spasso al mare ma indubbiamente mi complimento con voi tutti per l'apporto che

avete portato sia scientifico ma anche simpatico perché lo scambio di idee e quando riusciamo a

cerchiamo di fare entrare anche qualche imbucato, qualche volta tecnicamente ci riusciamo, qualche volta ho qui il mio supervisore, l'ingegnere Nardoni che mi dice no stai buono, stai calmo, io gli ho detto no devi tentare, devi riuscire a fare qualcosa di diverso perché se no il palazzini finisce, se non facciamo vedere che riusciamo a fare, non dico tutto ma qualcosina sempre di più,

si perde quel quibus che ti dà la voglia di proseguire e continuare a fare questa attività.

Lo sapete io mi diverto perché sono un amante dell'insegnamento,

quindi mi fa sempre piacere trovare amici disposti a condividere con tutti

e spero per domenica sulla Paroscopic TV vedrete questo webinar.

grazie di nuovo e magari ci vediamo a Rimini da Garulle. Grazie e buona serata a tutti.