GATTOLIN emicolectomia sinistra per diverticolite complicata

Ciao Gabriele, ciao, ciao, ciao, com'è? Io bene, tu com'è? Tutto bene? Hai visto che roba? Mamma mia, esatto, ok, di fatto io mi stavo già predisponendo per iniziare, ma vi racconto velocemente il caso.

caso, avevamo preparato delle diapositive anche magari in cui un uomo di 46 anni che

circa, ma in realtà lui da un paio di mesi non andava bene, aveva disturbi addominali

soprattutto ipogastrici, a un certo punto sintomatologia acuta urinaria con disuria,

stranguria, per cui lo vede l'urologo che lo visse e dice ma in realtà a me non sembra

per un grosso problema urinario, gli fa fare un'ecografia.

Lui mentre aspetta l'ecografia peggiorano i sintomi, fa l'ecografia più urgentemente

e vede una raccolta di circa 87 mm, quindi più di 8,5 cm, fra vescica e sigma.

A quel punto il paziente fa un'attacca che conferma questa voluminosa raccolta a livello medio distale del sigma e la vescica.

Allora, a questo punto si manifesta la sintomatologia completa del problema sessuale

per cui noi la classifichiamo come un INCI 1B2

in quanto non è proprio pelvica ma non è proprio pericolica solo la raccolta

e si decide appunto per il drenaggio.

Il drenaggio, noi qua non abbiamo la radiologia interventistica,

era poco prima di un weekend e quindi decidiamo di andare a vedere in laparoscopia

e fare un drenaggio per via laparoscopica.

Facciamo questo drenaggio laparoscopico ed effettivamente c'era una voluminosa cavità

tra vescica e sigma con del pus chiaramente da perforazione colica tamponata dalla vescica.

A questo punto ha avuto il paziente un decorso assolutamente regolare, canalizzato in seconda giornata, dimesso in quarta giornata

per cui la situazione era assolutamente sotto controllo.

Gli abbiamo fatto fare, programmando ovviamente un'attacca di controllo, che documentava a quel punto una quasi scomparsa della raccolta, ma il paziente continuava a lamentare dolore ipogastrico e qualche piccolo disturbo urinario.

A quel punto, dopo discussione, lui tra l'altro ha avuto episodi di diarrea, ma quello puramente è legato all'antibiotico e tutto ha fatto per 30 giorni una terapia con la mesalazina a dosaggio pieno e tutto, ma la sintomatologia dolorosa, molto ridotta, però un po' rimaneva sempre.

A questo punto abbiamo posto indicazione a questa emicolettomia sinistra, vediamo adesso poi com'è la situazione, la restrizione del sigma un po' più estesa verso il discendente, per questa malattia di verticolare in cui c'è questa componente di sigma molto adeso alla vescica.

Se vuoi far vedere di nuovo la situazione locale è questa. Direi che ha ragione comunque a continuare a lamentarsi dei suoi sintomi e queste cose qua.

Quindi abbiamo posto l'indicazione. Adesso vorrei Gabriele discutere magari con te, prima di iniziare, tanto poi abbiamo tempo per vedere le cose, sul discorso dell'indicazione.

Se tu sei d'accordo, se avresti fatto altro, in considerazione poi appunto di alcuni dati della letteratura che poi possiamo vedere anche insieme.

Io ti sento, sì sì. E tra l'altro se vediamo il discendente, tutto sommato, guardavo prima, non è che sei un discendente proprio brutto.

C'è qualcosina, ma non è una malattia di verticolare diffusa.

Secondo me è molto localizzata in questo tratto.

Bravo.

Perché l'indicazione, secondo me, è la cosa più difficile in questi casi.

Cioè, quale paziente effettivamente può aver senso trattare e quali terapia conservativa.

Leggevo, c'era una meta-analisi recente di Disease Colorectum del dicembre 2014,

in cui su 1.500 pazienti effettivamente il 39% andava poi a intervento chirurgico

nel senso che la sintomatologia si ripresentava o rimaneva addirittura persistente

cioè non c'era una completa risoluzione della sintomatologia

Esatto.

Per farti un esempio, la settimana scorsa mi è capitato di operare anche qua un paziente molto simile a questo, questo qua ha un BMI di 29, quindi è significativo come uomo, che avevamo fatto anche lì un drenaggio laparoscopico di un ascesso, però più sulla doccia parietocolica, 5 anni fa.

ed era un caso molto simile a questo

in cui dopo 5 anni

ha avuto

nel corso degli anni l'evoluzione è stata

una stenosi di questo tratto

del sigma

ad esempio questo paziente

la mia preoccupazione sono due

uno la stenosi

e due il discorso che rimane

appiccicato alla vescica

qual è la probabilità che poi magari

fistolizzi in vescica

e poi avere a quel punto

la fistola, colo, vescicale

sicuramente è più compromettente

che non un intervento in elezione

di un certo tipo

ecco, io volevo adesso

parlare un attimo dell'approccio

cioè

uomo giovane

46 anni

con questo tipo di quadro

questa è la situazione che tutto sommato

a livello vascolare mi sembra

controllabile

anche valutabile in un certo modo. Vediamo la pelvi un attimo, Claudio, per favore, con una pelvi comunque abbastanza compliante, credo, c'è qualche aderenzina ancora qua, ho fatto qualche aderenzina che sarà formata per il precedente intervento, ma roba di poco conto.

la mia strategia

nell'impostazione

dell'intervento sarebbe questa

se sei d'accordo

se non sei d'accordo ne discutiamo

e vediamo di trovare un compromesso

approcciare prima

la vena che mi potrebbe

servire come piano di scollamento

per poi andare verso la flessura

senza però legarla

all'origine come si fa

nella malattia oncologica

a quel punto cercare di valutare

bene la vascularizzazione

del discendente e del sigma. Se fosse possibile io legherei l'emorroidaria mesenterica inferiore subito dopo l'origine della colica sinistra cioè a livello di emorroidaria e poi la vena di conseguenza anche a questo livello abbassando poi la flessura il più possibile

in maniera che se resecchiamo poi a questo livello abbiamo tutto il margine per poter abbassare giù il colon.

Quindi posso procedere?

Sì.

Ok.

Perché poi c'è il discorso anche del risparmio del plesso nervoso, essendo patologia benigna,

assolutamente, essendo uomo giovane, essendo tutte queste cose qua,

però io per abitudine, anche in questi casi, pure facendo la legatura bassa,

preferisco andare a cercare

i piani che mi sono abituali

ok, allora ragazzi

adesso partiamo

via, qua io solitamente faccio così

mi prendo la vena mesenterica

e cerco

l'immagine che avete voi è buona

perché io sto operando in questo momento

in 3D, quindi io

ho una visione forse particolare

ottimale comunque

per, ecco così

e poi io seguo sempre con la pinza

l'avena. Finché non vedo chiaramente il piano di accollamento del Gerota Coltold

non vado ad aprire in maniera brusca perché la pulizia del campo trovo che

aiuti tantissimo poi nel proseguo dell'intervento, cioè più pulito il campo

meglio vedo, più rapido sono. Mi sembrerebbe che possa essere qua, no?

vediamo, qua c'è una struttura credo nervosa, non lo so, comunque io ci sto al di sopra

e quello che cerco di fare sempre anche in questi casi è di creare completamente il ventaglio

dell'accollamento del meso in maniera da non avere dubbi sulle varie strutture

cioè finché poi mantengo il gerota integro so che l'uretere è salvo

Tra l'altro a questo paziente, nel dubbio dell'accollamento del colon con la vescica, gli ho fatto posizionare preventivamente ieri uno stente nell'ureteri di sinistra, che mi sembra sempre un atteggiamento molto prudente in questi casi.

Ecco, secondo me, non so se lo vedete, l'accollamento è questo, esatto, forse non è fine ma uso questo strumento che mi fa da tutto, un po' da dissettore, un po' da presa, da coagulo, cioè quello che io cercherò di fare anche qua durante l'intervento è cambiare il meno possibile strumenti durante l'intervento in maniera da non entrare e uscire.

Ecco qua, mi sembra che si stia delineando bene il piano, ma difatti il mio piano sarà quello di fare la parte alta, poi se riesco fare anche la parte bassa di apertura a livello della parte superiore del mesoretto,

in maniera di avere il doppio accesso superiore e inferiore alla lesione, in maniera di avere un controllo vascolare dall'alto e un controllo anche ureterale e vescicale dal basso.

Fare questi interventi su malattia non neoplastica di verticolazione, trovo che sia molto importante avere la cura di essere il meno invasivi possibili e soprattutto di evitare di avere complicanze sia intraoperatore che postoperatore.

No? Forse sono un po' troppo prudente, ma quello che ricerco è sempre un controllo assoluto della situazione.

Vedete che secondo me è questo l'accollamento.

Sì, sì, sì, bene, bene, vai, vai. Non lo so, lo so.

secondo me è una visione

secondo me sono in dubbio

ad esempio io qua vedo

perfettamente

non so se voi lo vedete, l'accollamento

ma ho anche il senso

della profondità

cioè il gesto

non ho problemi a capire che devo

andare qua e tirare su

cioè la profondità che ti

dà la 3D secondo me è un

elemento importantissimo

Se hai una chirurgia di rispetto dei piani, di bisogno dei piani, di bisogno della profondità, effettivamente ti permette una precisione maggiore rispetto alla sola 2D.

Inoltre ci stanno uscendo anche degli studi, secondo me interessanti, in lab ovviamente, non sul bio, ma sulla prestazione del chirurgo in 3D rispetto alla 2D.

è quello che si vede

che emerge e che in realtà

i giovani chirurghi soprattutto

hanno una riduzione di errore

nel movimento, soprattutto nel dare i punti

che è statisticamente

significativa in 3D

rispetto alla 2D, mentre il chirurgo

più esperto ovviamente questo vantaggio

ce l'ha ma in misura

inferiore

non lo so, io mi trovo

molto bene

operare in 3D, tornare in 2D

ogni tanto effettivamente qualche fastidio ce l'ho però poi uno fa di

necessità virtù e ecco qua i risultati avete già qualcosa di risultati

Quello che poi io cerco di fare

è di andare finché posso

sempre

esatto, sempre dalla stessa parte

senza dover cambiare inquadrature

o altre cose, cioè finché riesco

finché più che altro chi tiene l'ottica

riesce a farmi vedere

Non per fare i complimenti a Claudio, però secondo me avere un buon telecamerista ti aiuta tantissimo nell'intervento, perché poi il problema della 3D che alcuni dicono che magari può dare un po' di nausea,

quell'altro è legato molto, credo, ai movimenti fatti, alla gestione proprio della rata.

Ecco, ad esempio, questo momento qua, io vedo filuzzo per filuzzo tutti gli accollamenti in maniera perfetta.

Ah, sono contento.

E questo, secondo me, la qualità d'immagine, quello che io dico sempre, aiuta tantissimo durante gli interventi.

Cioè, quello che... ok, adesso abbassiamo anche questo.

Un'altra cosa che, tanto questa fase è un po' noiosa, possiamo discutere, secondo me, è questo paziente.

Noi siamo partiti con il protocollo ERAS fast track e ormai tutti i colon vengono trattati col protocollo ERAS neoplastici e non neoplastici.

E secondo me è un altro aiuto importante nel risultato clinico funzionale anche a distanza di tempo. Vedo anche nel problema di diverticolite effettivamente il malato. Se l'intervento viene condotto in un certo modo e viene applicato il protocollo in maniera seria, si hanno dei risultati molto interessanti.

Però ad esempio prima di partire, io ci ho messo un anno e mezzo, abbiamo fatto un anno e mezzo di formazione multidisciplinare con infermieri, dietologi, anestesisti, c'è tutto il gruppo che deve far parte del protocollo, abbiamo fatto un anno e mezzo solo di incontri, di formazione sul campo e queste cose qua.

E devo dire che i risultati sono stati interessanti perché uno la partecipazione è stata molto attiva e due l'applicazione secondo me del protocollo effettivamente è stata molto molto rigorosa.

Vieni pure indietro, io mi fermerei qua, direi che abbiamo fatto un buono scollamento, abbiamo un buon controllo.

No, perché in realtà io dovrei già essere arrivato, credo, adesso poi vediamo se ho la sensazione giusta o meno.

Però quello che voglio far vedere è che essendo il Gerota integro, sono sicuro che se seguo questo piano,

L'uretere mi rimarrà poi comunque al di sotto del gerote e non dovrei avere problemi anche se ho messo lo stente che dovrebbe essere una sicurezza ulteriore.

adesso, quello che io farei

ok, puliamo

quello che io adesso farei

mi porterei sul basso

a farmi la finestra

anche al di sotto

del promontorio

in maniera di avere il doppio controllo

superiore e inferiore

di questo tratto di colon

vedete bene?

mi sembra un po' appannato

puliamo bene ragazzi

no

No, no, no, l'ho mantenuta uguale. Tu hai cambiato qualcosa? Perché non so se è possibile farvi vedere come ce l'avete, come sono me.

Questa è la posizione standard che io ho sempre tenuto per... io farei una cosa, facciamo che fa qua a vedere se avevo ragione a dire che eravamo già arrivati.

Così vediamo subito, si vede bene, avvicinati pure un po' Claudio, ecco, vedi io dovrei essere qua, dovrei avere l'apertura, ok, adesso facciamo un trucchettino, eccolo qua, col caiman, me lo articola verso l'alto, ok.

E io trovo che, ad esempio, questo strumento usato così lungo la doccia perietocolica è interessante come ergonomia, no?

Vedi? Siamo già...

Ci sono, secondo me, alcuni passaggi nel colon e nel retto, soprattutto poi quando si scende da sinistra verso la pelvi,

che articolandole verso il basso

ti dà effettivamente un parallelismo

con le strutture su cui devi stare

che effettivamente a me aiuta molto

che è un'articolazione non spiccata

non è una cosa pazzesca

ma è efficace

ecco qua

qua siamo ancora sul nostro piano originario

e qua io cerco di seguire rigorosamente

appunto il piano di accollamento del del told che non so se tu per il sinistro

fai anche la complete meso coloniche decision se nel colon sinistro nel

tumorale tu fai la colonna la coloniche meso con

esige un complice meso coloniche decision la cm perché in questo caso

cerco appunto di mantenere integra, ma se si trova il giusto piano, secondo me, è effettivamente...

Bravo Roberto.

La flessura è sempre tutta dal basso?

La flessura? Sì. Allora, qua io ho cambiato, col passare del tempo, un po' atteggiamento,

nel senso che, come prima dicevo, cerco di seguire sempre i piani finché riesco

da un unico punto di vista

la flessura una volta che sono qua

cerco di farla diciamo tutto da

latero mediale

se si riesce

e poi solo alla fine faccio lo scollamento

collo epiploico

se i piani lo consentono

se no effettivamente

riparto dall'alto e mi ricerco il piano

qua dipende molto dall'accollamento

che ha poi con

con la milza

E' quello che faccio io anche nel caso di flessure difficili perché adesso sto usando lo strumento in fossiliaca destra, molte volte anche non ci arriva quasi lo strumento come in questo paziente molto grosso e tutto e quindi lo porto in fossiliaca sinistra e da in mezzo alle gambe lavoro verso l'alto per,

arrivato a questo punto

poi torno sempre un po' verso il basso

per ricercare sempre il piano originale

per evitare

verso l'alto di finire

in loggia pancreatica

al posto, ecco qua

poi io trovo che appunto

anche in questo tipo di interventi

standardizzare il più possibile

i movimenti anche per gli aiuti

per

è utilissimo

come?

esatto

Esatto, non so che sono parti, però io cerco sempre di avere il più possibile il controllo della flessura in ogni caso, cioè adesso vediamo poi se è necessario mobilizzarla completamente oppure no, però non so, poi ascolto anche i tuoi consigli, cioè in base a quello che mi dici poi faccio.

bravo, esatto

però in ogni caso

questa mobilizzazione mi consente

di avere poi

la sicurezza

vediamo un po' com'è la situazione qua

flessura, tiro su lì

ma siamo quasi in realtà

secondo me

vedi che

sono parallelo al piano in cui devo stare

perché se fossi dritto

andrei a tendere a andare sempre in là

esatto

difatti vedi che lo strumento mi torna indietro, quindi raddrizziamo Cayman

e passerò momentaneamente in mezzo alle gambe a fare quest'ultima parte,

perché sono più sicuro e non ho trazioni esagerate sul colon.

L'aiuto passa al mio posto, ok, e l'equip è pronta di nuovo a lavorare.

aspetta che mi riprendo meglio io

esatto esatto

infatti me lo articolate

per favore

perfetto

guarda che roba Roberto prendi pure

guarda che

come è interessante così guarda

avete pazienza qua vado

molto lentamente ma preferisco

evitare, qua c'è la milza

evitare di far danni

adesso, notevole

ecco lì la milza

vediamo se

il piano è questo, esatto

vedi che ci ricongiungiamo secondo me

qua dove ero

forse ce l'ho già arrivato prima

e questo mi dà anche una certa sicurezza

rispetto

al pancreas

controllo e ricontrollo sempre

10 volte per essere qua

sul piano giusto

qualcosa qua, guarda un attimo solo

ok allora qua dobbiamo passare

così

Così, qualche lerenzina, magari mi dà la bipolare un attimo che facciamo le mostre così, bisogna raddrizzare Cayman, bipolare, così, ok, ce l'ho io, ok, va bene.

facciamo noi una visione d'insieme a vedere a che punto siamo

allora adesso

vediamo un attimo com'è la situazione

direi che

ecco ecco ed è questo

che io voglio vedere, quando vedo questo mi si apre il cuore

perché mi dà il piano

di continuità

verso il basso

cioè avere questa visione mi dà molta tranquillità

riprendiamo la posizione

canonica

mi rimetto il pedale dove deve essere

io mi fermo un attimo

vedo un attimo com'è

perché voglio capire adesso

la situazione a livello basso

e poi di staccare dalla vescica

il colon

ok, però questo piano qua

di aver visto

l'accollamento del told

qua sicuramente

è una buona cosa

perché nelle diverticolite poi

complicate solitamente

il grosso problema è il passaggio dove

scavalca

a livello dell'iliaca

subito al di sotto

però direi che sono molto soddisfatto

di com'è la situazione

ho fatto un piccolo danno io

va bene

adesso ci buttiamo a vedere l'iliaca

di destra e seguiamo il piano

dell'iliaca di destra

allora l'iliaca

è qua

allora riprendiamo la visione

della vena

tu Roberto mi riprendi sulla vena

che io mi prendo su

queste sono mosse che faccio sempre

il mesocolon

e qua ho la linea

immaginaria

di dove andare per stare

sul piano giusto

in questo caso starò leggermente

più alto rispetto

per l'intervento oncologico io starei

qua ad aprire

in questo caso starò qua

esatto

poi quando apri ti va sempre giù

anche qua cercherò il piano corretto

per evitare di essere troppo sopra

o troppo sotto

perché se poi finisci nel mese

inizia a sanguinare e a dare fastidio

esatto, per tutto il beneficio

qua a tutti i ciccioni che cadono giù

secondo me è qua

adesso vediamo un po'

questo?

Questo? Siete d'accordo? Siete d'accordo? Io direi che posso andare qua.

Si è presa maschia ma anche molto delicata.

Esatto, ad esempio questa è una presa abbastanza maschia, però poi se trovi il piano giusto vedi, adesso altra presa maschia, non scandalizzatevi, ogni tanto ci vuole.

però la cosa che mi piace

e che mi affascina ancora sempre

è questa, una chirurgia con ricerca

dei piani

è interessante, è una sfida

è anatomico

io così facendo

posso andare dove voglio

come piano

e sono sicuro

uno, che il nervo è sotto questa fascia

che parte dal plessipo gastrico

il cui decorso

adesso dovrebbe

Dovrebbe, poi vediamo se si vede in questo caso, dovrebbe essere uno di qua e l'altro in questo senso di qua, ma in ogni caso sono sicuro di riuscire a preservarlo.

Ok, vieni pure su Claudio, mi dai una garzina che c'è un po' di sangue lì sotto che non mi piace, ok, questo è legato un po' alle aderenze staccate prima.

Se volete possiamo lasciare la garzina a questo punto qua.

Io tante volte quando c'è un po' di sangue, è la parte che schiavisce un po', perché il sangue assorbe molto.

Esatto, sì, sì, sì.

Ma di fatti la scusa di metterla lì è proprio per quello, per lasciarla dentro.

Visto che prima ho detto, oh non le metto mai, invece così vedi che secondo me aiuta tantissimo.

Ok, adesso io andrei a fare il discorso dei vasi, vediamo un po' come si presenta la situazione.

come che c'è la corda della mesenterica

esatto, io starei

aprire qua il peritoneo

la parte più difficile la lasciamo per ultima

quella di staccarla dalla vescica

però secondo me se hai una sicurezza

già su tutto il resto

è più veloce perché se non hai

la sicurezza

del campo e tutto anche il distacco

è più difficoltoso

non lo so, questo è nella

mia testa

Perfetto, così, perfetto.

Saluto Giannarello, che è nel telefono.

Ah, saluto, grazie.

Se vuoi partire con la procedura, la mia idea.

Si diceva che ha un legatore a base, le vasi.

Esatto, esatto.

Adesso io cerco di capire dove è praticamente di parte la colica sinistra

per stare distalmente all'origine della colica sinistra e preservarla.

Se riesco a recuperare il piano originario, vediamo, in maniera da lasciare l'innervazione sotto, secondo me qua posso andare, sono tessuto adiposo, perché anche il discorso sull'origine della colica sinistra e della mesenterica inferiore che varia fra i 0,8 cm e 14 mm, c'è tutta questa discussione.

per cui io cerco di vedere se effettivamente riesco, però aver trovato il piano prima mi aiuta alla cieca,

io posso andare e essere quasi sicuro che qui dietro non ci sia nulla, qua, qualche vantaggio magari del sentirla,

però la mia idea

è che sia qua

la vedo anche pulsare adesso

secondo me è proprio lì

ok

quindi indicativamente io starei poi

la mia impressione è che la legherei

a questo livello qua

adesso vediamo se riusciamo a scoprirlo un po'

per avere la sicurezza visiva

anche

devo cambiare solo preso un attimo

perché la mia sensazione è che io potrei stare qua

a legare

però facciamo una cosa ancora

Lascia pure Roberto, io a questo punto me la mobilizzo anche di qua, esatto, esatto, esatto, tanto è un momento che dobbiamo fare, quindi proprio vorrei legarla sotto una visione e avere proprio l'immagine dell'arcata.

Ok, benissimo. Articoli CAI, ma adesso verso il basso. Ok, e qua, eccolo qua. Ok, molto bene. Adesso volevo vedere l'uretere e farvi vedere che effettivamente ce lo stende davvero, che non vi ho raccontato una storia.

ecco qua

ecco qua

e vediamo l'uretere

se si sente

se si vede

vedete che

scatta qua

vedete che scatta

questo è lo stente dell'uretere

quindi l'uretere è completamente

ricoperto dal protetto

va bene

si vede anche la sinistra che sta

al piatto

esatto ok in un po indietro claudio che adesso cerchiamo di andare un po giù di

qua così poi abbiamo anche questa parte libera

roberto non prendi ma guarda preferisco cambia un po l'abitudine ok anche stare

qua o la sicurezza che sono nel pelo giusto adesso vediamo da sopra come la

situazione perché secondo me ci avviciniamo esatto al punto caldo di

dove è attaccato

allora vediamo se i vasi a questo punto

è tutto libero, se possiamo

decidere cosa fare

direi che qua

è tutto a posto

guarda, starei qua

vediamo anche da dietro

qua

perché poi l'altro problema è come decorre

la vena rispetto all'arteria

perché non sempre

il decorso venoso

corrisponde a quello arterioso

alcune volte si distacca prima

alcune volte decorano insieme sì perfetto perfetto grazie a ci vediamo ciao ciao si

Sì, faccio un piccolo riassunto di quello che è una diverticolite complicata in C1B2 per un ascesso fra colon, fra sigma e vescina.

L'abbiamo drenato laparoscopicamente circa 40 giorni fa, in cui però è rimasta una sintomatologia ancora al paziente e all'attaccio c'era un'adesione importante fra il sigma e la vescica stessa, quindi con la prospettiva di un futuro di possibilità di rischio perforativo a livello colo-vescicale.

Quello che ho fatto fino adesso è essermi liberato completamente il colon sinistro mantenendo integra la fascia del gerota fino a scollarmi la flessura splenica qui in alto in cui ho tutto il colon completamente libero adesso.

il discorso che stavamo facendo

puliamo un attimo l'ottica che ci sono delle goccine sopra

il discorso è che

anche dal basso

ho iniziato a isolare il livello del promontorio

del retto per trovarmi il piano del

validaier per poi scendere verso il basso

a fare la sezione al di sotto

del giunto retto sigma

e mantenendo per ultimo

ostacolo

lo scollamento del sigma

stesso dal piano

vescicale. Adesso le faccio vedere

professore come

Come? Esatto, benissimo. Allora, quello che ho fatto fino adesso è, ho preparato i vasi, la vena è ancora qua, non l'ho ancora legata, esatto.

Esatto, a livello invece di arteria ho iniziato a preparare il piano arterioso qua, preservando il plesso ipogastrico superiore e farei a questo punto una legatura dell'emoroidaria inferiore dopo l'origine della collica sinistra, mantenendo l'origine della mesenterica e quindi mantenendo anche la collica sinistra.

Sei d'accordo? No, io manterrei la collica sinistra che va su e lega a questo livello qua l'origine dell'emoridaria superiore, esatto.

Sì, non preservo alla Baldoni la vascularizzazione del retto in basso, sì, però questo mi permette di avere il colon molto mobilizzato in maniera da poter scegliere la linea di sezione anche e poi da portare giù.

Ma effettivamente, se posso fare una considerazione, per scendere secondo me al di sotto del giunto, che poi è l'elemento che va in ogni caso, in caso di malattia di verticolare, asportato, alla fine il discorso sulla vascularizzazione del retto, la sezione viene sul retto superiore, l'anastomosi anche comunque sul retto superiore.

Sì, sì, sì, esatto. Esatto, esatto, esatto. Adesso magari lo vediamo insieme volentieri.

esatto e adesso

mi articola Kaiman per favore

arrivano nel punto

critico in cui c'era stato

la sessualizzazione

e dovevano fatto il drenaggio

della... esatto

con la vescica, infatti il paziente

all'inizio aveva soprattutto sintomi di tipo

urologico, disuria

stranguria, dolore ipogastrico, senso

di peso, è stato un primo episodio

con perforazione

in acuto proprio

ok, ragazzi Kaiman

sono quasi due mesi ormai

solo che

sì

per un motivo semplice

che in realtà

la radiologia interventistica

non era disponibile

a drenare il mato rapidamente

lui aveva febbre, aveva dolore

quindi abbiamo optato per l'opzione laparoscopica

sì

e tra l'altro

io credo che

se nel quando indicato il drenaggio laparoscopico rispetto ai drenaggi percutanei radiologici

permette una risoluzione del quadro più rapida anche perché appunto il paziente

era stato dimesso poi in quarta giornata post operatorio dalla laparoscopia

assolutamente asintomatico, canalizzato e in buona salute

cosa che di solito con i drenaggi radiologici effettivamente può essere più lunga

poi l'adegenza perché il calibro del drenaggio è più piccolo

La risoluzione magari non è assolutamente completa, rimangono dei residui e quindi l'approccio laparoscopico, io credo quando indicato, sia da preferirsi.

Ma è quello che è stato fatto perché si può entrare nella loggia e poco per volta pulirla completamente, lavandola ripetutamente, queste cose qua.

Qua ci rimane adesso quella situazione con il colon adeso alla vescica, questo è l'esito dell'ascesso, che a questo punto avendo il controllo vascolare e poi a questo punto si potrà decidere dove legare superiormente e dove legare inferiormente, io andrei a liberarlo che è il punto più delicato.

Quello che dicevo al commentatore precedente, il paziente ha uno stent nell'uretere di sinistra che ho voluto stentare per essere sicuro di poter riconoscere in qualsiasi momento e in questo momento all'interno della vescica ci sono circa 200-300 cc di soluzione fisiologica con blu dimetilene

che quando devo scollare il colon della vescica

preferisco sempre avere

in maniera che se ci fossero dei danni

a livello vescicale

si vedono immediatamente

perché poi misconoscerli all'inizio

potrebbe dare dei dispiaceri

perché poi si devono

ecco io inizierei ad attaccarli qua

ok

però rispetto alla volta precedente

devo dire

che c'è un miglioramento significativo

a livello infiammatorio

e di tutto

Adesso vediamo di addentrarci poco per volta e nell'intervento precedente avevo lasciato un punto in prolene sul sigma vicino dove pensavo ci fosse la perforazione in maniera di averlo anche adesso come repere per poterlo identificare magari più rapidamente.

Il retto è decisamente più in basso,

di fatti, secondo me, qua siamo a un sigma medio.

Sì, che posso fare?

Sia questa, anche quella più in alto,

sull'ultima ansia ideale.

Ecco, secondo me, esatto, qua, no, professore,

sei d'accordo?

Qua è più morbido.

Ok, provare a cambiare presa.

Esatto, di fatti, questo l'ho lasciato proprio

come ultima parte dell'intervento.

Ok, esatto.

magari poi puliamo un attimo l'ottica

ok puliamo l'ottica così vediamo bene

perché devo vedere bene

ok dai laviamo

ok asciughiamo

no è complesso

quello che prevedeva appunto

lui ha un BMI di 29

quindi non è un soggetto

magrissimo

la mia previsione era la grossa difficoltà qua

e come effettivamente sta succedendo

però per il resto direi che

però per il resto sono tranquillo

perché ho un buon controllo vascolare

sono riuscito a isolare tutto bene

preventivamente quindi

a questo punto effettivamente

devo solo andare

vero professore

secondo me il problema è qua

è proprio lì

non vorrei professore

che il sigma girasse e rigirasse

cioè che

io sto affrontando una parte anteriore

ma poi ci sarà

il problema un po' dello strumento che

era certo

facendo le mostre di sangue

esatto, di fatto quello che adesso vorrei

provare a fare

è farmi articolare lo strumento

e il mio aiuto

il dottor

si è ancora attaccato

qua dovrebbe essere intestino

è intestino

quindi devo stare qua sopra

è durissimo

mi scivola

ecco qua il punto

era questo qua

va bene mi da

proviamo ad articolare il caiman

verso il basso

dall'altra parte

però la mia sensazione

è che l'evoluzione

potesse essere quella di una fistola

perché lui ha tanti sintomi urinari

non riesco a avere l'angolo

ok, raddrizziamo Kaiman e mi date bipolare

che facciamo un po' di mostrasi qua

qua?

esatto

allora, Kaiman

non ho l'angolo

girate Cayman per favore verso il basso

allora vediamo

c'è una doccia davanti, puliamo un attimo

così vediamo bene

ma credo che la parte

proprio dove ha sessualizzato

fosse quella

adesso vediamo, è quella

mi dà l'aspiratore un attimo che

togliamo via quel po' di sangue che c'è lì sotto

ok

l'aspiratore un attimo

che qua è già

mesoretto

buono

ok, Cayman

esatto

lo seguirei

esatto esatto esatto

è s'appiccicata

si si si si che è riempita con blu di metilene

ma all'inizio si era partiti con 300 cc

ma il catetere è chiuso e il malato ha urinato

quindi adesso ci sarà qualcosa più di 300 cc

400-500 cc credo

ok, esatto

esatto qua

però mi sembra

che

ok

aspiratore

si era riformato un po' di materiale

per quello ancora sintomi

sì, in cui documentava

ancora un

17 mm di raccolta

ecco, è questa qua

Ok, questa è la vescica, quindi io sto qua, esatto, anzi fai che lavare Roberto, ok noi laviamo anche l'ottica così vediamo bene quest'ultima parte, no, esatto, esatto, non ho bianchi, PCR, tutti i fattori infiammatori a posti.

di Apure Cayman

ok

adesso vediamo qua se si riesce a vedere

bene

riprendo un attimo per aver meglio

l'immigrazione, fa vedere Claudio

ok proviamo a passare sotto

di qua

ecco così

Questo è l'esito.

può andare bene

ok, a questo livello

la riflessione è qua

ok, e poi lei ci segue

ok, aspetta io solo faccio

le mostrasi qua

si si si

no no no, ma io la seguo volentieri

professore

esatto

allora puliamo l'ottica che non vedo bene

puliamo l'ottica per favore

ecco io precedentemente

mi ero preparato

già lo scollamento qua

ovviamente qua avevo, ero qua e qua sono qua, direi che sono alla stessa altezza, ho capito, perché la mesenterica, Claudio fa vedere un attimo, è qua il cordone della mesenterica, quindi io stando qua, no no ma ho capito cosa vuol dire professore, io però qua vedo la mesenterica che mi scende giù, quindi io sto al di sopra della mesenterica e preservo la mesenterica stando nel grasso qua.

Tipo, aspiratore, caiman, sì, no, no, no, ma ho capito cosa vuol dire, adesso mi avvicino al viscere e sto lungo il viscere, in maniera da preservare anche...

Passare da una fattura stapler...

Perché lo taglierei, sono in testa...

Sì, lo taglierei, bipolare, ha visto che sono su questa parte qua, la taglierei, ho fatto un danno quindi sto leggermente più basso, e poi sulla base, come diceva lei, stando lungo il meso, dopo.

taglio veramente incredibile. Forbice, ok, bipolare che facciamo un po' di dimensione

di sotto, puliamo

l'ottica

perfetto

adesso vediamo, ok

va bene, adesso lo calmano un attimo

ok, perfetto

allora qua direi che è tutto preparato

allora aspiremo un po'

lì sopra

Qua è tutta la massa infiammatoria, qua è dove c'era il mio punto, questo è il sigma da sezionare poi.

Io starei qua, la parte malata è qua, io starei qua, qua non ci sono neanche più diverticoli.

prendi la parete anteriore

ok

ora si viene giù

la cosa era qua

si direi che

si si

ecco si da un piccolo funnel

se io quello che farei adesso

è preparerei già i vasi fino

a dove penso di sezionare

internamente perché ormai è tutto libero

quindi posso decidere tutto quello

che voglio

esatto

anche la vena

perché io pensavo di stare a questa altezza qua

risparmiando la collica sinistra

Cayman

ottica 3

messi

in realtà solo uno da 12 da cui faccio passare la strutturatrice

che è da 12 e due da 5

esatto

mi da le clip

no uso

queste metalliche

riprendi Roberto per favore

ok

E poi passo in mezzo col caiman, ma fino a 7 mm lo danno come sicuro, sì esatto, è quello che diceva lei, fidarsi bene, una clippina non costa niente, nel senso che, ok adesso i vasi, addirittura il caiman è un lusso,

Quindi, ok, io direi che adesso proseguiamo così nel meso, alla demand, non ce l'abbiamo più.

Sì, adesso di fatti sto salendo, ma riverifico il punto perché...

Vediamo qua, è ancora malattia al disco, avevamo detto qua.

Quindi qua, vediamo un po' la linea di sezione dove siamo.

Ciao Marco, come stai? Vediamo solo un attimo l'uretere ancora, girati pure, ok vai, questo qua è il trucchetto della 3D che si ruota, ecco l'uretere è qua perché c'è lo stent dentro, io lo sento, che mi scatta.

alla fine poi

uno pensa sempre di essere lontanissimo

ma poi

è abbastanza vicino

va bene

puliamo l'ottica

non so tu Marco avresti fatto diversamente

ti ho perso

ci sei?

ok ok

io direi che siamo pronti

per fare la resezione

adesso mi prendo

il sigma distale

Il retto, vedi qua è una roba proprio abbastanza, ok, facciamo così, così, così, la staperata è qua, come?

No, no, no, no, no, assolutamente.

Adesso faccio una mini incisione per estrarre il pezzo, che mini incisione neanche tanto perché secondo me poi la parte è abbastanza grossa e voluminosa,

Quindi in questi casi preferisco non avere problemi di estrazione.

Sbottiamo pure la vescica.

Non mi sembra tanto piena.

Secondo me si è già sbottata da sola.

Ok.

è una parte molto importante per verificare appunto.

Questo qua non è il caso perché abbiamo tenuto presente tutta la vascolarizzazione.

quindi in realtà non dovrebbero esserci problemi, però la preparazione per la battuta, per l'anastomosi,

cerco di avere sempre molta cura nella preparazione sia del colon che dei vasi.

ti rompo mi dà ma alexis grande va bene non so se mi state ancora sentendo niente io adesso

protettore di parete come sempre cerchiamo dovrebbe essere quasi del tutto pronto il colon

ma in realtà, adesso con calma, poco per volta, in realtà è libero, è proprio, lo sento, la massa infiammatoria

che è molto grande

ecco qua dove

abbiamo liberato prima

abbiate pazienza ma cambiamo i guanti

io apro ancora un po' perché

se no ho il rischio di rompere il colon

il bisturio elettrico

ok

non aiutano

ok

adesso vedete

questa è quella parte

che era adesa

e dove avevo già preparato praticamente

la linea di sezione all'interno

mi da una bipolare adesso

questi sono

momenti comuni a tutti

forbice

nel mentre facciamo queste cose

di routine

saluto che non ho ancora fatto prima

i miei due collaboratori

che tu Marco

ti ricordi che sono

già negli altri anni stati insieme a me

che sono il dottor Dezzani

che è il mio aiuto anziano

e che andrà in pensione

a giugno dell'anno prossimo

che quindi per lui in ogni caso

in tutti i casi

è l'ultimo palazzini che farà

c'è il mio aiuto

giovane

che è il dottor Rimonda

Roberto Rimonda

abbiamo come dicevo anche prima

il passato, il presente, il futuro

e sono contento di questo

che tutti insieme si possa

possa lavorare bene

e fare questi begli interventi

poi

quella veramente giovane invece

un coglione di dimensioni bibliche

minchia

ecco l'aiutino da casa

esatto

probabilmente si

lavaggio aspirazione

non è sporca l'ottica

prendiamola di nuovo, abbiate pazienza

mentre l'altra pinza.

Caiman, stai così un attimo, bravo.

Chi c'è? Paolo? Marco? Barbieri?

Vieni, spingi un po', girati un po' verso di me.

Spingi leggermente, aspetta.

Ok, io direi che va bene così.

Vediamo su, aspetta, con calma, vediamo che tutto sia a posto.

che se ci guardano

aspiratore

è venuto bene ragazzi

cazzo

a vedere tutto

mettiti un po' più dritto

pinza ancora

non vagare

stai fermo lì

ok esci

in 3D sembra

che ti venga addosso

è vero

io mi sono spostato

ok vediamo su

ah questo è il vaso

vedono

ah bene

Bene, bene, perché volevo farti vedere la cosa finale, alla fine quello che cerco sempre di ottenere che sia caso oncologico o non oncologico comunque è la mobilizzazione completa sul piano della doccia paritocolica a sinistra mantenendo integra la fascia di TOLD che mi sembra ottimo e poi seguendo l'uretere, quello che volevo farvi notare è che noi siamo già pronti per l'anastomosi e che alla fine l'uretere poi passa qua,

che era abbastanza vicino alla lesione, all'impegno del meso, del meso sigma che era accessualizzato.

Cioè quindi quello che dicevo prima, aver messo uno stent ureterale secondo me è sempre utile.

Cioè alla fine ogni volta che lo faccio poi mi convinco di aver fatto bene,

perché il rischio comunque di fare dei danni in questo tipo di intervento sull'ureterale c'è sempre.

Noi abbiamo la fortuna di collaborare bene con gli urologi, che sono effettivamente gentilissimi e a me dà una grossa sicurezza questo.

Ok, va bene. Vai un po' verso di me Roberto. Ok, poi tu Claudio vieni un po' indietro. Iniziamo a scendere con la battuta.

Guarda bene, l'orientamento è corretto, perché qua abbiamo appendici piploiche e qua il meso, avvicinati pure Claudio, vediamo, ok, bipolare un attimo, c'è qualcosina lì che sanguina, ok, girati verso di me adesso Roberto, solide cosa, di qua, a farmi vedere la battuta da questa parte, ok, ecco in questa fase qua cerco di essere quasi ossessivo,

mettiti in centro bene, un'altra pinza, sei a fine dei giri, spara pure,

tieni 10 secondi compresso, vai pure, abbassa, tira sul sedere, ok, apri, vai, vai pure,

mi sembra che vada giù bello morbido, ok.

Adesso quello che verifico sempre è come viene giù il colon, direi che è morbido,

che non ci siano anse fra il meso e le piccole anse del piccolo intestino.

Tu la prova pneumatica la fai, io la faccio per te stavolta,

ma solitamente adesso, una volta la facevo sempre anch'io,

in realtà ci sono ultime meta-analisi che dicono che non è statisticamente significativa

l'utilità della prova pneumatica

cioè la positività della prova pneumatica

e certezza

la negatività

non è sicurezza che non ci siano

dei difetti anastomotici

e quindi dicono che farla

o non farla è la stessa cosa

io per tradizione

l'ho sempre fatta

adesso vedrò se convertirmi oppure no

in ogni caso oggi la facciamo

così do anche una bella lavata giù

solitamente faccio

una siringata da 60

e a seguire

una seconda siringata più delicata

sempre da 60cc

adesso magari chi

si sta vedendo può criticare il fatto

ma la nastromose è qua

ok, aspetta che vada via

le bolle, vai

la prima

vai piano la seconda

aspetta un attimo

adesso quello che faccio ancora è

far togliere lo stantuffo

e fare la prova a ritrosi

nel senso che io sgonfio

a vedere se esce aria

direi di no, direi molto bene

mi soddisfa molto

la rivediamo ancora

su queste cose io sono ossessivo

nel senso che non faccio l'endoscopia

o altre cose

ma devo essere sicuro

al 100% che

ok, ma più che altro quello che

mi piace è che è molto morbida

scende giù bene

Bene, ok, vediamo qua, direi che anche come vascularizzazione abbiamo tenuto tutto praticamente, ho cercato di seguire le indicazioni anche del professor Croce, anche se io avrei fatto, credo, leggermente diverso riguardo dei vasi,

cioè il mio intento era legare l'emoridaria superiore dopo l'emergenza della colica, quello che ho detto prima, e quindi stare un po' più alto, portare via più colon, perché in ogni caso ci sarebbe stato.

però 46 anni, secondo me è giusto anche un discorso conservativo al massimo, direi che, ok mi da una pinza, ok, vediamo anche da qua a destra com'è la situazione, queste saranno due aderenzine all'inizio, lui ha fatto un'appendicectomia anche, ok, direi che qua siamo a posto.

Possiamo iniziare a togliere il trend, mi da da lavare ancora la pelvi, ok stop, adesso che venga giù l'acqua che c'è su, pian pianino, questi sono residui bellici, pinza, adesso rimettiamo le anse in ordine.

un'altra cosa che faccio sempre

è quella di cercare

di rimettere

anche le anze che abbiamo spostato

per fare il campo

in maniera più anatomica possibile

l'aspiratore che c'è da aspirare ancora lì

in maniera da evitare anche torsioni

o volvoli nel postoperatorio

o comunque

complicanze di tipo

ostruttivo

ok, allora, va bene

traiz, girato giusto

riprendiamo l'omento

questo faceva parte

dell'inizio per ottenere un buon campo

la preparazione

sia delle ansie che dell'omento

rivolto verso l'alto

vediamo un attimo lo stomaco

ok, direi che

è completamente sgonfio

possiamo togliere il sondino

ok, magari Roberto infilalo tu

dalla tua parte, aspiri tu, ritengo l'omento

basta, basta

Ok, vediamo com'è la situazione in aumento, vediamo se è andato giù, va bene, va bene, va bene, aspiratore, lavaggio, ok, va bene, direi che possiamo dire di aver concluso l'intervento, grazie.

ma tu sei sempre gentile

ma di fatti il discorso anche di aver scelto

questo intervento

era proprio un po' per questo

perché poi affrontare

una diverticolite complicata

in una situazione di un malato

già magari operato

effettivamente può essere complesso

è sicuramente complesso, non è facile

e quello che ho cercato di far vedere

anche durante l'intervento

è che se si rispettano

poi le regole della chirurgia

di un certo tipo e tutto

alla fine se ne viene fuori

se secondo me

non si rispettano certe regole

può essere anche complessa

la situazione quando si tratta di dover staccare

la malattia infiammatoria dalla vescica

o dalle altre strutture che

effettivamente

si rischia, i rischi ci sono

solo quello, ma ti ringrazio

grazie a te

grazie, ci vediamo

a tutti i complimenti

Grazie mille, ci vediamo domani mattina, tanto vengo giù stasera, ciao, ciao, ciao, grazie.