videoforum Il dissettore armonico e l'ecografia nella resezione epatica laparoscopica: una coppia v

Macchini, cioè sì, restrizione epatica laparoscopica con l'uso del dissettore armonico e l'ecografia, giusto?

Sì esatto. Buonasera a tutti, grazie per l'invito. Vi parlo di un uomo di 69 anni che è in ottime condizioni generali, che ha fatto degli accertamenti per cui è stata riscontrata dal punto di vista ecografico e poi approfondito con tacche e risonanza.

Se è possibile mettere un attimo in pausa così riesco a far vedere, mi fate una cortesia, un nodulo del settore posteriore, in particolar modo al settimo segmento, diciamo più al passaggio sesto-settimo, si può tornare indietro di qualche secondo?

Secondo, dicevo, un uomo in ottime condizioni generali con un fegato al di là di una steatosi, ancora se si può arrivare alle immagini dell'attacco e della risonanza, con un'epatopatia steatosica su un fegato altrimenti sano, con una serologia virale assolutamente negativa,

che è stato approfondito sulla scorta di un esame ecografico che dimostrava una lesione occupante spazio del settore posteriore con un ATAC e con una risonanza con mezzo di contrasto epatospecifico dimostranti un nodulo assolutamente compatibile con un HCC, vediamo per quanto riguarda la risonanza magnetica alla fase arteriosa, quindi con uno spiccato enhancement,

mentre la fase venosa per quanto riguarda l'attack con un washout tipico quindi per HCC, possiamo far partire il video, quindi vi portiamo a questo caso per farvi vedere che in alcuni casi con uno stretto controllo ecografico costante e ripetuto durante l'intervento e con i device di emostasi e di dissezione che abbiamo a disposizione,

in alcuni casi particolarmente favorevoli, si può anche arrivare a resecare delle lesioni sul settore posteriore.

Questo è un approccio laparoscopico tradizionale, non abbiamo a disposizione il robot nel nostro centro.

Su questo tipo di lesioni effettuiamo sempre una mobilizzazione completa di tutto l'emifegato destro

Con il controllo ecografico facciamo una traccia sia dei reperi vascolari principali, in questo caso si era vista la sovraepatica destra, dopodiché del contorno a distanza di sicurezza della lesione.

L'accorgimento fondamentale è abbastanza intuitivo ma lo facciamo presente per poter effettuare una resezione su un settore posteriore e in questo caso su un segmento che è quasi il settimo di fatto, è un segmento alto, è quello di cominciare dalla parte più vicina a noi di modo tale che dopo aver avuto le prime difficoltà perché siamo quasi tangenziali alla glissoniana,

ci si apre un piano che poi permette di ribaltare la lesione verso la testa del paziente e di approfondirci nella transizione in maniera più perpendicolare verso il centro del fegato.

Come dicevo noi utilizziamo la sonda ecografica intraoperatoria e il disettore armonico.

Portiamo di fatto questo caso che non ha la pretesa di segnalare cose particolari, innovative ma semplicemente per il fatto che riteniamo che proprio anche su questi interventi che in un centro come il nostro dove afferisce anche della patologia epatica diventano di amministrazione sostanzialmente rutinaria si possano fare tante considerazioni.

probabilmente ognuno di noi ha delle abitudini diverse, vedete in questo caso non abbiamo visto nessuna circonduzione dell'ilo, è un caso in cui non abbiamo preparato un tourniquet per un'eventuale manovra di pringol.

in questo momento vediamo l'utilizzo di una carica vascolare per un piccolo peduncolo, un ramo portale che si avvicinava alla lesione

e che era stato individuato anche questo ecograficamente che si vedeva bene sia l'attacco che la risonanza preoperatorie

questo invece è un piccolo ramo della sovraepatica destra che arriva anche questo vicino alla lesione

che viene legato tra clipe e successivamente sezionato e qua arriviamo praticamente al termine dell'intervento chirurgico.

Quindi sono alcune lesioni dove in alcuni casi, vista la posizione, alcuni magari non tentano nemmeno un approccio laparoscopico

e si parte direttamente in open, ma nei casi un po' più favorevoli, quindi quelli che possono essere più superficiali,

l'approccio laparoscopico può essere poi condotto fino al termine dell'intervento.

All'esame istologico era un epatocarcinoma che si confermava con G1 di grading.

C'è un microfono per favore?

Il margine di tessuto sano quanto era attorno alla lesione?

Poco più di un millimetro, era dato come margine libero alla malattia.

Si può, comunque era nell'ultima slide.

Non è un po' poco?

È un po' poco, forse a priori, nel senso che se fosse andato peggio l'esame istologico per quanto riguarda il grading forse ci saremmo fatti qualche domanda in più. Su un G1, su un paziente che ha questo margine, su un G1 lo riteniamo un intervento curativo.

Avete il microonde voi? Passare quel microonde sulla trancia non dà un altro margine di un centimetro?

È una cosa che a volte il nostro primario, il professor Goletti, fa, di fatti.

L'ho sempre fatto proprio per aumentare il margine.

In questo caso, diciamo, vista le immagini preoperatorie, qua io ho fatto vedere solo le due fette che dimostravano il rapporto con i due peduncolini sovraepatico e portale che si avvicinavano alla lesione,

però c'era il tronco principale che ci passava non troppo lontano, quindi questo è un caso in cui non è stata utilizzata, però spesso utilizziamo la microonde sulla trancia.

Altre domande?

Quindi è una domanda mia, quindi questo utilizzo del disettore armonico e ecografia abbinato praticamente vi rende in laparoscopica più agevole l'accesso al settimo e all'ottavo diciamo?

Allora sicuramente...

Oppure ci sono altri vantaggi?

No, è un abbinamento che noi utilizziamo, cioè parto facendo la premessa che così come non abbiamo il robot non abbiamo ad esempio nemmeno il Cusa.

Io ero cresciuto in una struttura dove il Cusa si usava sempre, per cui per me era quasi una sorpresa,

era quasi molto difficile ipotizzare un intervento su dei settori che potevano essere poco agevoli o pericolosi

con l'utilizzo invece di device che non permettono di fatto quello che si faceva con la Kelly prima o che alcuni utilizzano ancora oggi.

Per cui secondo me è ovvio che l'utilizzo dell'ecografia al di là di questo caso ci deve essere sempre nella chirurgia epatica, per cui ci dà dei vantaggi in più.

Più la riflessione di questo video era che a volte nel settore posteriore non è detto che si debba rinunciare anche solo a fare un approccio laparoscopico ma che a volte si può completare l'intervento e quindi vale la pena di provarci.