F. SBRANA Ernia Ombellicale

Pronto? Sì, pronto. Mi sentite? Sì, mi sentiamo. Ok, ciao, sono Panzera qui dall'aula, pronto

a commentarti. Cosa ti appresti a fare? Ciao, ciao. Dunque, questa è una grossa ennia

ombelicale, direi grossa relativamente al sacco, nel senso che si vede anche, non so

se avete le immagini dall'esterno, ma c'è una grossa deformazione dell'ombelico, però

però visitandola sembra che la porta in aria non sia particolarmente grande, quindi ora vediamo un attimo,

stiamo facendo il pneumo ora, lo spiegavo stamani, noi siamo passati da inizialmente fare il pneumo con l'accesso open,

Open, poi quando siamo stati negli Stati Uniti con Giulia Notti, di fatto proprio per

la tipologia dei pazienti che sono più obesi, ci siamo trovati a doverlo fare con il Verres

e a questo punto lo facciamo di routine anche nei pazienti normali, poi con un accesso sotto

sottovisione con l'OptiView, in genere con un trocar da 5, questo lo spiegavo nella motivazione

anche stamattina che di fatto il vantaggio che abbiamo trovato nel Verres, il vantaggio

pratico che abbiamo trovato nel Verres è quello che effettivamente ci svincola molto

dall'accesso open con il trocar necessariamente da 10-12 che è umbilicale, mentre in questo

Facendo il pneumo con il Verres, il primo trocar da 5 lo possiamo mettere dove vogliamo e quindi anche l'eventuale trocar ottico da 12 per esempio per il robot di fatto non è più vincolato all'ombelico ma si può scegliere anche una disposizione diversa.

Questo ha comportato anche un diverso assetto in alcune tecniche di chirurgia più avanzata tipo le pancrasettomie e le patettomie dove di fatto un trocar da 10 comunque era umbilicale per cui si era portati per evitare a mettere troppi trocar, soprattutto di quelle dimensioni, si era obbligati a mettere la camera nella regione umbilicale,

per esempio nel caso del pancreas creava dei problemi in certi casi per l'uncinato e per

la cocherizzazione duodenale, quindi di fatto alla fine poi abbiamo adottato questa tecnica

del Verres in tutti i casi e in effetti devo dire la verità ci siamo trovati bene, anche

se noi eravamo dei convinti assertori dell'altra tecnica, della Open, ora forse se la inquadra

ora forse lo vedete ancora meglio, tra l'altro ora non so, sembra di ora di fatto con il

pneumo non c'è più niente, però prima c'erano proprio le ansie intestinali, la porta

erniaria sembrerebbe sui 3-4 cm, non sembra enorme, era grosso il sacco anche perché

che è un'ernia inveterata, quindi ok, ora si può entrare la midown, il bisturi, le

forbici elettrificate ci vogliono, si fa un accesso da 5 qui dove comunque dovrebbe andare

un operativo in modo che da qui si vede un po' la situazione e in più si decide anche

anche poi dove mettere eventualmente l'ottica e l'altro operativo.

Ne parlavamo stamani con fidanza, in genere per l'accesso open chiaramente ci vorrebbe

la telecamera a zero gradi, noi di fatto siccome poi per l'intervento si usa la 30, in genere

anche l'accesso open si fa con la telecamera da 30, la visione è un po' peggiore, ma

insomma perlomeno si evita di aprire troppe ottiche, intanto non è ottimale, però direi è sufficiente.

Le anzie come ti dicevo erano nell'ernia, ma non erano attaccate, sono cadute tutte,

Tutte, ecco la porta in aria, eccola lì, questi siamo noi, sono le due dita, quindi

diciamo il diametro è un po' più di due dita.

Chiaro.

Quindi, e ora qui?

Tre trocar pensi di usare?

Ma ora vediamo, perché il problema è che siccome volevo mettere una protesi abbastanza

grandina, non so se dal lato mio riesco a dominarla, allora magari potrei rimettere

un trocar dal lato di qua

proprio per fissare il lato

il lato qui nostro

hai l'avvertenza

dimmi

di mettere la paziente

sul bordo del letto

dalla parte in cui pensi di mettere

più trocar

infatti qui ora lei è proprio sul bordo

sul bordo sinistro

dal lato dove io sto

lavorando

però no, il problema è soprattutto

per via dell'ottica

Ora qui siamo nell'operativo che purtroppo è anche abbastanza basso ma è a ridosso dell'arcata costale, quindi ora il trocar ottico lo metteremo un pochino più lontano, può darsi che ce la facciamo anche da qui, però perché non c'è tanto spazio, perché ha uno spazio tra la spina iliaca e l'arcata costale molto ridotto, quindi non è magrissima, ha un addome globoso, però lo spazio è abbastanza limitato,

Non è che ci abbia… quindi vediamo, intanto mettiamo il trocar ottico, metterei qui, qui.

Ecco, per la platea è logico che più si sta lontani i periferici più diventa poi agevole la gestione dell'intervento.

Sì, infatti, io penso che se si sta molto laterale i potenzi ci si faccia anche a gestirlo da questo lato.

allora si può mettere qui

così si controlla anche l'ago

vedi che è entrato

nel lomento

giù

qual è il tempo massimo

che dedichi a un eventuale

lisi di aderenza

no ma di fatto

dipende da cosa si trova

qui più che le aderenze

queste sono ridicolose

no queste non c'è infatti

qui semmai sarà da

probabilmente da staccare il

ligamento rotondo

il ligamento

rotondo per creare abbastanza spazio

alla protesi

quello si

e poi togliere

tutto quel grassino che è appoggiato

che credo sia

quello intorno

alla

porta in aria soprattutto dove poi si va a mettere

la protesi

e cosa ne fai del sacco?

Ma il sacco qui io stavo pensando, siccome è molto grossa, per cui da dentro chiaramente questo non si controlla e da fuori è un peccato perché di fatto se si apre si espone anche la protesi, in genere quando sono molto grosse così, io metto la protesi da sotto qui, chiudendo il buco, perché qui non è solo un problema di sacco, il sacco è naturalmente solidale alla pelle e come visto è esuberante, diventa anche un problema...

io non lo toccherei assolutamente

no infatti per questo ti dico in genere

semmai una volta che è consolidata

e quindi poi coperta

in un secondo tempo si può togliere

perché poi si rimane veramente molto esuberante

si può togliere la cute con la parte

del sacco sotto ma fra un po' di tempo

ora

non lo toccherei perché poi si perdono tutti i vantaggi

perché a un certo punto la protesi poi ti rimane scoperta

perché lo strato è sottilissimo

quindi

allora si mette l'altro trocar

e poi va fatto un po' di spazio qui, l'altro trocar operativo, purtroppo lo spazio non

è che ha questi addomi globosi, ok sì, l'altro trocar da 5.

Qual è l'ampiezza massima dei laparoceli o delle ernie pigasteriche, definiamole come

voi, che tratti in laparoscopia?

In laparoscopia, questa è una bella domanda, infatti, ma senti, io credo che quando si

arriva intorno, come poi c'è sulle varie, ora poi cambiano di alcuni centimetri anche

sulle varie linee guida, però insomma io credo, perché considerando poi il margine

che devi avere di sicurezza, per l'overlapping che almeno sui 5 centimetri deve essere, io

Io credo che se tu consideri 5 più 5, dall'altro lato 10 centimetri, quando la protesi arriva intorno ai 16, 18, 20, io credo che siamo al limite.

Anche perché poi è vero che dipende, ci sono degli addomi molto globosi dove lavori bene e onestamente non hai grossi problemi anche a gestire una protesi così grande.

ma per esempio questa sarebbe un problema, perché è un addome globoso, grasso, però piccolo, non ha tanto spazio,

per cui qui sarebbe un problema.

Infatti le linee guida danno 15-19 cm come massimo.

Sì, ma io credo che comunque anche un pochino meno già diventano… abbassiamo un po' il suono,

perché ripeto dipende poi anche da dal soggetto se ci sono soggetti più adatti e soggetti meno

ora purtroppo uno degli svantaggi del degli ultrasuoni e la vaporizzazione vedere il buco

ora stamani noi abbiamo fatto vedere una una diciamo una dimostrazione di tutti i device

disponibili

quindi abbiamo aperto

Enzil

come dicevo

questo non deve essere un messaggio

è chiaro che in queste occasioni

si fa vedere di tutto

sono dimostrative

però è chiaro che

su interventi come questi

se si deve

avere a disposizione

è bene averlo sempre

perché purtroppo poi c'è sempre l'imprevisto

dove allora un certo tipo di strumento magari può far comodo, però insomma aprirli a priori

diventa un po' eccessivo, lo ribadisco, l'ho ripreso anche prima perché non vorrei che

passasse il messaggio che per fare un'ernia o una paroscele su trocar come abbiamo fatto

prima è ci voglia armonica insieme a tutti e anche un bell'uncino coagulato andava bene se

anche le forbici elettrificare di polari tra l'altro per esempio da qui non c'erano grosse

aderenze ma quando ci sono aderenze soprattutto con l'intestino per esempio credo sarai d'accordo

ma insomma di fatto io preferisco

le forbici

assolutamente

da gestire con le forbici

eventualmente elettrificate

ma insomma ecco

quindi

ora qui si stacca un po' di questa aderenza

comunque tanto staccheremo

anche il ligamento rotondo

per forza lì tutto quel grasso

poi si risseccherà l'ultimo

come si è fatto di là

ecco vediamo un attimo

meglio meglio

poi quel flap lì lo lasci libero

cadente così, o lo stacchi?

No, il ligamento rotondo?

No, no,

la parte grassa che stacchi

per pulire

No, questa qui la lascerei attaccata

al ligamento rotondo

e poi la riesco alla fine

come abbiamo fatto prima, la porto via

Potresti anche lasciarla

che non cambia assolutamente niente

Sì, no, l'unico problema, siccome una volta l'ho visto

tra l'altro è una cosa che non avevamo fatto noi

un'occlusione

dopo un'anernia

un'anernia ombelicale

ed era avvenuta perché

il ligamento rotondo lasciato libero

come di fatto si fa

nel senso che

si era attaccata alla cima del ligamento rotondo

e aveva lasciato un anello

un anello all'interno

perché era lungo

il ligamento rotondo era lungo

è una cosa rara

però sono quelle cose che quando le vedi

ti rimangono a me, mi è rimasto impresso

perché siccome di fatto potrebbe succedere a chiunque e anche a me, sono rimasto colpito e ho detto

ma allora a questo punto di fatto quando poi si finisce la parte del legamento rotondo magari si reseca

e si toglie così rimane corto corto proprio al ridosso del fegato e a quel punto insomma non dà problemi.

Ora io credo sia più unica che rara una cosa di genere, però ti ripeto quando l'hai veduta ti rimane impressa

questo passaggio per quelli in sala. Sì anche qui sempre per esperienza personale, una volta

abbiamo rifatto una nostra recidiva e di fatto perché non avevamo staccato bene il

ligamento rotondo e si era staccata la protesi proprio da quella parte lì. Ora vediamo perché

perché siamo parecchio alti,

probabilmente si possiamo fermare,

non lo staccavo bene per il discorso che dicevo prima,

che se poi lo vogliamo resecare,

allora si, ecco, ok, ok, bene,

bene, ora qui vediamo un attimo,

rivediamo l'ernia,

togliamo anche l'aderenza,

non serve a niente,

ma insomma, se poi si stende la protesi,

io in genere,

siccome qui verrà una protesi non enorme,

enorme, ma insomma abbastanza grossina, in genere si fa come abbiamo fatto prima, la

sospendiamo con i 4 punti, puliamo la telecamera, con i 4 punti cardinali e poi la fissiamo

con le spirali, prima abbiamo usato le riassorbibili, io lo dicevo anche prima a fidanza, io devo

devo dire la verità, a me piacciono molto di più quelle non riassorbibili, i protac,

perché si vedeva anche prima la presa e la penetrazione che hanno è nettamente superiore

a qualunque altro riassorbibile, devo dire la verità che i protac anche nell'esperienza

nostra, rarissimamente, però non sono esenti purtroppo da complicanze.

Anzi che si attaccano sui protac

Insomma sono descritti

Sì, sì, sì, no, noi l'abbiamo avuto

Proprio a grosseto un caso

In tutti questi anni, però l'abbiamo avuto

E quando l'hai avuto anche lì, insomma te lo ricordi

Rimane scottato

Sì, perché abbiamo avuto una perforazione del trasverso

Una micro perforazione

L'abbiamo operata

E c'era il trasverso attaccato

A uno dei protac

Però ecco, al di là di quello

Chiaramente

Insomma, come efficacia

specialmente su queste protesi che è vero che si diceva prima sui sui diciamo sul goretex non ce

la fanno assolutamente sulle altre sul prosidio che ce la fanno però anche il prosidio ha un

certo spessore e la la spiralina riassorbibile effettivamente non non ce la fa ecco spesso a

prenderlo completamente quindi io onestamente la prima abbiamo usato tutte riassorbibili ma

ma in genere se posso metto i punti di sospensione,

fisso con alcuni Flotac e poi per ridurre il rischio

completo il fissaggio con quelli riassorbibili.

Colla non ne usi mai?

Colla.

Su questi qui non molto, la uso nelle inguinali.

Nelle inguinali.

Nelle inguinali perché tra l'altro,

perché queste poi si spalmano anche abbastanza bene,

in realtà nelle inguinali con la tasca peritoneale

che a volte non è enorme, per cui di fatto ci si mette un po' di colla, ce la spalmi bene, a quel punto te la tiene ferma, la trovo anche di grande aiuto e in più lì, per esempio, magari si mette una spirale sola sul tube, per fissarla e poi non se ne mettono altre, quindi lì effettivamente, ma credo che siano utili anche qui, è una questione d'abitudine.

si io l'ho fatto due o tre con la colla

viene molto bene

molto bene, no no ma infatti sono convinto

assolutamente

no se intanto mi dà le forbici

aspetta, prima, allora facciamo così

per vedere dove siamo

per i punti

allora, non ti disegni

all'esterno

si si, sto prendendo il segno per quello

che poi la misuro anche la protesi

così

se vuol fare, ah c'è già

ecco, allora è qui, andiamo sotto

Chiaramente con l'ago entri un paio di centimetri più all'esterno, giusto?

Più all'esterno in modo che sia in trazione.

In modo da tenderla la rete.

Esatto, da tenerla in tensione e non…

Ecco, questo qui, di qua, il buco, qui.

Ok, allora, questo, faccio vedere, dovrebbe bastare.

si va bene

cos'è una 20x15?

questa è

20x15 esatto

il buco saranno sui 4 cm

si

ha già tagliato un altro

tanto ci si fa due

e non ti disegni sulla protesi

il nord e il sud

ma sai

io mi ce lo disegno soprattutto quando la taglio

perché allora mi cambia

quando gli do anche la forma

allora come mi cambia la forma

allora me lo disegno, se no poi mi perdo, ma quando non la taglio così che è intera

effettivamente si riconosce abbastanza bene perché di fatto è la sua forma, quindi quando

è così in genere o ci metto un segno per avere, perché essendo 20x15 la parte più

lunga, però è abbastanza più facile, invece quando li cambio la forma allora sì perché

che sennò poi dopo diventa problematico. Io quando la metto dentro anche per renderla

un po' più maneggevole in genere la bagno, così, ok, gli altri due, sono punti in prolene

modo che poi dopo quando è piazzata si, no si stava parlando della pressione, nel senso

che per ora io la tengo sempre alta normale poi quando si india 8 e poi dopo la porta 8 esatto

così si bagniamola mi dia i bisturi nel frattempo così si fa allora ok allora cambiamo questo

Questo, questo mettiamolo qui, così tanto ci inseriremo i bisturi, quello da 10, ok.

Hai una tecnica particolare di arrotolarla per portarla dentro?

In genere sì, no, la sì, l'arrotolo, l'arrotolo in genere dalla parte, sì.

Ma anche in una maniera spiriforme in modo che rimanga più lunga?

No, in genere la faccio dalla parte, vedi, arrotolando dalla parte più, esatto, sì, in modo che mi venga più, mi viene allungata, ecco, mi fate vedere? Perché mi avete sgonfiato?

questo è chiuso, aspetta, ora non abbiamo pneumo, vedo, aspettiamo che, è che c'è

la protesi che esca, no c'è la protesi dentro, ok, allora mi dà un'altra pinza e poi ci

vorrà l'ago, eccoci, di fatto mettendola così, qui abbiamo avuto anche abbastanza

fortuna, ma insomma, in genere comunque, fa vedere sopra, in genere si dispone già nella

posizione corretta, nella posizione corretta e finale, quindi, ok, allora, ora mi dia il

reverdè, prima di là. Beh, io per esempio tengo i fili in un unico campo e poi lo abbandono

nelle sottocute, perché sono più facili da gestire che troppi così. Ah sì, no, sai

sai cosa che di fatto

siccome è un po' noioso prendere i fili effettivamente

però con il reverdè

ora non mi vorrei portare male

però in genere si prendono abbastanza bene

per cui ecco

se no anch'io in effetti c'era quegli aghi monouso

che non hanno una grande

una grande efficacia

ecco

sapevo che mi portavo male

ecco

allora

pinza

cos'è questo l'indo close?

no no questo è un ago di reverdenne vostro non so di chi si è di una ditta in particolare ma

quindi poi li usi però si simbole esatto poi li uso non è un monouso no vedi che

si è sbagliato perché quello è quello è quello sotto quello che questi sono ecco

lo metto più lontano che così fa calare l'articolo

ora andiamo dentro, prendiamo l'arcio

qui, ecco

voglio prendere un po' più vicino

no, non ti muovi

vai, ok

allora ora sopra, pinza, sopra

il filo è questo qua

ok

figlio Cristo

vedi che portava male l'ho detto

l'ho detto che con le verdelle era molto più facile

infatti

abbiamo preso il vaso

mi fai prendere

non vedo

ok

non so come mai non riesco a

scusate

vediamo se si riesce

ok allora vediamo sotto comunque una volta prova mettete un filo unico e così porti solo

l'unico fino non devi farlo e passano no ma sai nell'unico vantaggio dei due fili ecco perché

perché non è che di fatto il lato è molto più semplice, è che poi anche durante la procedura io lo lego,

per cui sta su e poi dopo li taglio alla fine, quello è l'unico vantaggio del filo doppio,

se no è chiaramente una rottura di scatole in più e basta, questo è ovvio,

però così poi dopo li leggo senza tenerli, li leggo, li abbandono lì e poi li taglio alla fine

o se per esempio magari ho dei dubbi sulla tenuta ok magari uno o due li posso anche lasciare capito

più per cui questo è l'unico motivo per il doppio filo se non c'è nessuna nessun motivo è perché

questo l'ho preso troppo troppo vicino alla non vedo bisogna vederlo in profondità capito lo vedo

non lo vedo tridimensionali capito quindi vedi ok mettiamo il crail e ora mettiamo l'ultimo

che sia già bene assaggiata si ora poi ci vuole anche la pinza dentro è che l'ha tenuta

sta un po', stai un po' fermo, tiriamo un po' indietro il trocar, sembrerebbe, io mio,

perché qui c'è il trocar, fai vedere il trocar, ok, vedi come ti dicevo, con il trocar

siamo un po' al ridosso, però sembrerebbe, ora poi siamo sempre sui 14, sui 12, quanto

è, 13 insomma, quindi ora bisognerà chiaramente, si possono abbassare o spezzare il tavolo

un attimo per abbassare le gambe perché ci danno un po' noia, ok, io ora piazzerei prima

dei, se si può capito, quelli di stali in modo da tenere la ferma, come scusami? Metti

le prime, i protac in modo da stenderla ancora di più, capito? No l'unica cosa è che ti

Ti ripeto, siccome ci ha poco spazio, il trocar non si può spezzare, così, così, così, ok.

Allora, mi dà il protac.

Ora magari fissiamo, ha detto, col protac, poi siccome io, come dicevo prima,

in genere le metto anche nel mezzo in modo da spiazzarla esternamente.

È consigliabile fare almeno due circonferenze.

Le riassorbibili della Bard non le hai mai provate a usarle?

Sì, sì, quelle qui, quelle che abbiamo usato prima.

Sì, sì, ora si usano nel mezzo, ci metteremo quelle lì.

No, l'unica cosa, ho detto che quelle come altre, quelle tra l'altro crederanno sia fra le migliori, tra l'altro sono le ultime, quelle prime erano un pochino più noiose.

Quelle ultime sono 5 mm di lunghezza.

Sì, sì, sì.

E dolore con i protacni hai avuti in casi?

Scusami?

Sì, sì, sì.

Un'altra causa del dolore sono per l'appunto, ecco perché dicevo prima, a volte si lasciano i punti,

ma un altro motivo di dolore sono i punti, i punti transfissi questi qui, ecco perché si levano di fatto.

perché anzi

questo è ancora peggio

perché questo effettivamente

tiralo, bravo

si, sopra

vuoi vedere nel mezzo?

qui un attimo, nel mezzo

qui ci si mette

qui è bello steso

ok, ora sopra qua

qua

ma devi girare

devi girare la camera

così

però l'orizzonte è normale

male. E non è facile gestire la telecamera con questa posizione. Capisco i tuoi assistenti.

Abbiamo tutto addosso, come ti dicevo, però in effetti stando molto laterali ci si fa

abbastanza bene. Qui c'è il punto, però questo poi se si toglie. Sono queste quelle

quelle un po' pericolose, quelle che non, che siccome metti scomodo rimangono con qualche

spugna, che rimane infatti, questa è quella che si rimuove, questa qui se mi riesce la

tolgo perché, questa qui mi dà un attimo la pinza, sì perché questa è troppo grossa

la punta, ce l'abbiamo? E se no si può fare così con la macchina, lo svito, pensavo fosse

forse fuori, il protac, non so se riesco a prendere perché qui ci lavoro male, un punto più bastardo, mi dai un attimo di sete, lo manovro meglio perché il protac da lì ci, è che sono vedo addosso a, ok, anche qui ho il braccio e qui non riesco a svitarla, il problema è che probabilmente bisogna che la tiri,

Mi lascio allora

Ora vediamo

No, non ti muovere

Ho paura di rompere anche la protesi

Infatti

Eh no

No, ma perché andrebbero svitate

Il problema è che

Non si riesce a

Vabbè, intanto mettiamo l'altra e poi vediamo

Una qui ci si lavora

Ok

Sì, sì

Ora lo metto in una

Ok

Ok, ora mi dà le solbafix, insomma ora la pressione sugli 8 è molto lenta, la disposizione

sembrerebbe buona, qui c'è il buco, quindi siamo proprio nel mezzo, quindi ora partiamo

da qua magari, vedi come vanno dentro belli veloci questi, no ma queste sono belle, infatti

Infatti io non le usavo le riassorbibili per quel motivo, con queste ho ricominciato…

Sì, perché hanno prima una punta che esce, che buca, e poi dopo esce la spirola.

Sembrerebbe…

Si può spostare un attimo il braccio qui in su, leggermente, sotto visione che…

Perfetto. Così, così.

Grazie, grazie a voi, grazie mille e buona giornata.