Dott. S. CANTAFIO Emicolectomia sinistra mini-laparoscopica

Il dottor Moroni ci illustra il caso e vi spiega il nostro progetto.

Buongiorno a tutti, sono il dottor Paolo Moroni, chirurgo generale presso l'unità operativa di chirurgia dell'ospedale di Prato, diretta dal dottor Stefano Cantafio.

Siamo collegati dalla sala operatoria dove si sta eseguendo un'emicolectomia sinistra mini laparoscopica con strumenti da 3 mm.

Gli operatori sono il dottor Cantafio, la dottoressa Vellei, il dottor Romoli, l'anestesista la dottoressa Campiglia, strumentista Cristina Luperi, infermiere di sala Sara Targetti e lì a Visiani Antonio Donatiello.

Il dipartimento di chirurgia dell'ospedale Santo Stefano dichiara di non aver conflitto di interesse alcuno.

Il caso odierno vede un uomo di 70 anni con un indice di massa corporea di 24, il giro vita 95 cm, in anamnesi si segnala appendicectomia in giovane età, ipertensione arteriosa ed iperuricemia.

Per il riscontro di sangue occulto fecale positivo il paziente ha eseguito pancolonscopia che ha evidenziato lesione a manicotto substenosante del sigma distale estesa per 5 cm.

L'esame istologico ha deposto per adenocarcinoma non altrimenti specificato, preoperatoriamente ha eseguito TAC torace addome che non ha evidenziato secondarismi, si segnala la presenza di due cisti di 12 e 9 mm rispettivamente a carico del quarto e del terzo segmento epatico.

questa è la TAC

possiamo far partire il video

questa è la TAC addome

con metodo di contrasto preoperatoria

dove si osserva

nelle scansioni

la lesione, ecco a manicotto

avanti

è partito due volte il video

indietro, ecco la lesione

estesa per circa 5 cm

e come in tutti i casi

oncologici è stato discusso

avanti, al gruppo oncologico

multidisciplinare che ha posto indicazione chirurgica. Grazie.

Mi sentite?

Ci sentiamo, ci sentiamo.

Ok, allora, l'intervento è un intervento di emicolettomia sinistra, come è stato detto,

viene eseguito con strumentario da 3 mm, vuol dire che se avviciniamo, se possiamo vedere

il campo operatorio, avvicinandolo un po', vuol dire che utilizziamo uno strumento, un

un trocar attraverso cui viene utilizzato l'air seal per mantenere un basso volume di pressione endo-addominale,

questo strumento qua, poi gli altri strumenti sono strumenti da 3 mm, compreso questa che è una telecamera da 3 mm,

si riesce a farla vedere, questa è una telecamera da 3 mm e questi sono gli altri due accessi attraverso cui

utilizziamo sempre strumenti da 3 mm, sono strumenti diciamo vari, sono pinze

forbici, pinze da presa, crochet, con cui normalmente eseguiamo interventi di

emicolettomia destra ed emicolettomia sinistra.

Abbiamo già, possiamo andare con la, avete domande?

Sì, il razionale per cui usi il 3 non il 5.

ok lo facciamo strada facendo o ti spiego allora diciamo irrazionale è

questo qui praticamente con un solo accesso da 10 da 10 12 mm

normalmente ovviamente normalmente si riesce a completare un intervento con

altri tre accessi da 3 mm il concetto dei tre millimetri

va affrontato in un'ottica non solo di risparmio di un'incisione,

non è il concetto del risparmio di un'incisione tra 10, 5 e 3 mm,

è sempre chirurgia mini-invasiva.

Il problema è che è stato visto che il trauma che viene sulla parete

da un'incisione da 3 mm, da 5 o da 10 è completamente diverso.

Poi abbiamo anche delle diapositive e delle dimostrazioni tra virgolette scientifiche di questo.

La domanda non è perché lo faccio così, la mia domanda che mi faccio è perché non farlo così?

Cioè nel senso abbiamo la possibilità di avere strumenti che hanno resistenze e capacità di funzionare in maniera,

non so se si vede questa immagine

si vede questa

questi sono i cilindri

diciamo di trauma sulla parete

dei vari accessi laparoscopici

il cilindro a sinistra è quello

dai 10 mm a scendere

quindi non è questione di incisione

è questione del trauma che viene

che si verifica

e del volume coinvolto

della parete addominale che viene coinvolta

nel passaggio di un trocar

da 10, da 5, da 3 mm

quindi non è un fatto di incisione

è un fatto che si risparmia tessuto, muscolo, parete da un trauma.

Questo ovviamente ha i suoi vantaggi per quanto riguarda un posto operatorio,

accessi come questi da 3 mm che non necessitano poi di sutura, di chiusura,

che hanno veramente ridotto praticamente 0 e 100, sono due numeri che non esistono in chirurgia,

ma ci avviciniamo allo 0% per quanto riguarda i sanguinamenti e per quanto riguarda possibili incidenze di laparoceli in serie di accessi di trocar.

Sono strumenti che funzionano molto bene, quindi noi ce li abbiamo, ci siamo detti che questi strumenti non li utilizziamo per fare per esempio colecisti, appendici, ma ci siamo dati un obiettivo, quelli di utilizzarli su chirurgia maggiore, colon destro e colon sinistro.

Vi dico subito che per quanto riguarda il retto basso, questi strumenti possono non raggiungere un'adeguatezza specifica perché scendere giù verso il retto dove a volte ci sono lesioni anche importanti e occupano lo scavo, questi strumenti possono incontrare qualche difficoltà.

ma per quanto riguarda il colon sinistro fino alla giunzione retto sigma o il colon destro

noi non abbiamo affrontato, non abbiamo avuto nessuna difficoltà a portare a termine gli interventi con questi strumenti.

Poi li abbiamo utilizzati anni or sono, però mi ricordo una certa fragilità e una certa flessibilità.

Esatto, esatto.

L'ultima generazione sono...

Esatto, quella generazione è una generazione di strumenti che attraverso cui non si riusciva a fare le trazioni e facciamo normalmente con gli strumenti che conosciamo.

Questi strumenti qui sinceramente non hanno questa difficoltà e ora insomma lavorando vedrete se io non vi avessi detto che sono strumenti o telecamera a 3 mm forse non ve ne sareste nemmeno accorti.

io nel frattempo ti dico subito

siccome non facciamo grande selezione

dei pazienti, non volevo avere un caso

diciamo, volevo avere un caso

come quelli che incontriamo tutti i giorni

e questo paziente ha un colon piuttosto lungo

ed era tutto ribaltato

e in fossa aliaca destra, quindi nel frattempo

aspettavo voi, ho fatto la liberazione

diciamo di questo colon

che era tutto rigirato su se stesso

e appoggiato in fossa aliaca

destra, quindi

ho già lavorato un po', ho preparato

però la parte interessante comincia adesso e ditemi voi o possiamo switchare con l'immagine

dentro. Devi cominciare. Ok, si vede? Sì sì si vede. Ok, questo è diciamo il colon che era

praticamente tutto ribaltato sulla destra con un raddoppio in questa sede qua, l'abbiamo liberato

E io, ripeto, se io non vi facessi vedere, non vi avessi detto che sono strumenti a 3 mm, voi forse non ve ne sareste accorto.

Queste pinze sono pinze che hanno un'ottima presa, non sono traumatiche, non si piegano, si lavora molto bene.

La lesione è una lesione a manicotto in questa sede qua.

In questa sede qua.

È una lesione, verosimilmente, sigma di 0.

Si vede, si vede.

Si vede, abbiamo liberato, ripeto anche qua, c'era un raddoppio del colon tra il discendente e il sigma distale,

ce lo siamo preparati, adesso noi facciamo di abitudine uno scollamento della doccia paretocolica a sinistra

per poi andare a fare i vasi dopo aver liberato da sinistra medialmente l'asse, il mesocolono.

Quindi qui abbiamo già un po' lavorato, abbiamo visto in sicurezza l'uretere che è qui sotto,

che è qui, forse non si vede ma vi garantisco che c'è.

Adesso noi andiamo a fare il tempo di isolamento della doccia paretocolica

e la visione dell'uretere di sinistra, che avevamo quasi già visto anche mentre lavoravamo, che è questo qua.

Allora, io normalmente lavoro molto con il bisture elettrico, uso l'energia solamente verso la fine dell'intervento,

quindi lavoro molto col crochet e questo mi aiuta normalmente a trovare dei piani anatomici senza, diciamo, grossi difficoltà.

Quindi tu regolarmente questo tipo di interventi, al di là delle aderenze che hai trovato in questo intervento, parti sempre dall'esterno?

Parto sempre da qua, questo è il mio tempo, faccio sempre questo approccio latero-mediale, perché poi io approccio sempre per prima e quasi esclusivamente l'arteria.

sono l'abbattimento della flessura e la legatura della vena all'origine come ci hanno insegnato i nostri maestri

al momento non la eseguo per vari motivi, se volete poi ne parliamo

faccio la legatura dell'arteria a 2 cm all'origine dall'asse della orta

e poi a quel livello faccio una legatura bassa della vena

quindi diciamo il tempo di isolamento dell'avena al traiz

sono circa un paio d'anni che non la faccio.

Questo come mai? Come? E questo come mai? Come mai? Diciamo che la scelta è una

scelta che abbiamo verificato, abbiamo cercato in letteratura anche di

di capire perché c'era la necessità di fare la legatura all'origine dell'avena.

Stiamo studiando i nostri casi, abbiamo fatto una tesi, stiamo facendo un articolo su questo

e stiamo cercando di capire se esiste o non esiste.

Abbiamo visto in letteratura grandi cose, non ce ne sono su questo argomento.

Abbiamo cercato di capire se la legatura bassa dell'avena potesse in qualche maniera infisciare

un decorso e un follow up e una sopravvivenza a distanza la possibilità di recidive.

Credo che nessuno abbia incontrato recidive di un cancro del retto al bordo infiore del pancreas.

Le recidive avvengono a metastasi a distanza o recidive locali.

La linfettomia è una linfettomia che noi abbiamo verificato essere adeguata

Abbiamo confrontato i nostri casi che facevamo con la legatura e i casi in cui abbiamo fatto la legatura. Non ci sono differenze nel numero dei linfonodi e attualmente a tre anni di distanza non ci sono differenze neanche per quanto riguarda recidive locali o differenze di sopravvivenza nel lungo periodo.

Stiamo cercando di capire se effettivamente questo nostro approccio ha un razionale

e possa essere in qualche maniera dimostrato questa nostra visione di non procedere

con il classico approccio di legatura della vena come la maggior parte di noi fa.

Ecco, questo è un po'... lo so che è un argomento...

No, no, no, cioè non è questo il problema.

Il problema è che per qui siamo intanto a vederti e tu mi devi dire che vantaggi hai e quindi che vantaggi avrebbe uno a seguire il tuo esempio legando più in basso che un pochino più in alto la vena.

Cioè se tu mi dici che ho dei vantaggi reali...

Il vantaggio non è reale, è immediato, cioè è immediato nel senso, innanzitutto vi faccio vedere,

non abbiamo, vi faccio vedere, un paziente come questo, per esempio, se tu volessi andare a cercare...

Allora, vorrei sembrare anche un rompiscato, ma mi ha messo qui apposta.

No, no, certo, infatti, ma io, no, no, no, ma è questo che vogliamo fare.

Per esempio, un paziente come questo, andargli a cercare l'origine della vena,

vuol dire doverlo mettere in posizioni per esempio di Trendelenburg estremo, isolare, spostarsi tutte le anze.

Normalmente sono un'oretta almeno di lavoro di legatura della vena all'origine che comporta per esempio anche da un punto di vista anatomico

in un colon così lungo, vuol dire escludere dal ritorno venoso una grandissima parte di colon.

Quindi c'è un vantaggio da un punto di vista anche tecnico di risparmio di tempo anche operatorio di posizione del paziente perché i nostri pazienti difficilmente raggiungono posizioni estreme di Trendelenburg proprio perché non abbiamo bisogno di spostare tutta la matassa intestinale e di andare a cercare...

Ti seguo perfettamente.

Questo è il concetto, diciamo così. Chiaramente tutto questo non può essere solo nella mia testa, deve essere dimostrato ed è quello che stiamo cercando piano piano di fare con il tempo e con i casi che continuiamo a fare giorno dopo giorno,

mettendo via via i dati informazioni e cercando di ripetere abbiamo fatto una tesi ma era un confronto di 38 casi e 40 casi insomma niente di niente che abbia una valenza scientifica particolarmente così importante però ci stiamo ripromettendo di aggiungere diciamo casi e nell'arco di un breve periodo di raggiungere anche una significativa statistica a quello che stiamo dicendo.

Certo non è semplice, non dobbiamo noi inventare niente di nuovo, non vogliamo dimostrare cose che tutti i nostri maestri hanno fatto in una determinata maniera, lo facciamo con molto equilibrio cercando di vedere se questo tempo laparoscopico effettivamente non è semplicissimo perché andare a cercare l'origine dell'avena non sempre è semplice.

In questo tempo noi non lo facciamo, siamo una chirurgia che fa 40 retti l'anno e circa 120 colon in totale durante l'arco dei 365 giorni, quindi abbiamo la possibilità di sperimentare e di studiare i nostri casi con dei numeri che abbiano anche la possibilità di darci una significatità statistica.

un po' il concetto

tornando all'intervento

spiegaci bene cosa stai facendo

come?

spiegaci bene cosa stai facendo

voi vedete bene?

è un po' un pelino

come?

appannatello

ok adesso ci puliamo

però se io non vi avessi detto che questa è una telecamera

da 3 mm

si vede che è da 3 mm

non c'è la luce

perché io ho 15 schermi davanti

la differenza c'è

sì no no certo

ovviamente

diciamo sono strumenti

però non si vede male

diciamo si riesce a fare

quello che normalmente

riusciamo a fare

io ho usato la 3mm per fare i single port

e ero un ottimo

però hai una limitazione

hai delle?

hai una limitazione sia di campo

sia di

di limpidezza di immagine

poi mancherebbe altro

no no certo

non cambia assolutamente niente

ora ci puliamo

devo dire che l'uncino lo manovri bene

ora ci puliamo però

non è un caso

semplicissimo

tutto pieno di

quindi scusami

tornando all'intervento

tu parti dall'esterno giusto?

si si

ti fai tutta la doccia parietalcolica sinistra

si

e non fai la flessura?

non faccio la flessura no

in questo caso abbiamo

Abbiamo un colon ridondante e ancora meno, cioè normalmente non la faccio veramente quasi mai perché con questa mobilizzazione si riesce ad avere una buona mobilità del colon e si riesce a portarlo anche parecchio verso il basso.

senza tirare mai

arriva sempre per lo floppy

ora sempre sempre

è impossibile

non esiste ma

diciamo a buon

tu circondi il colon dall'esterno

e ti porti immediatamente

come si faceva

Luca

dove stanno facendo i rigi a robotica

sicuramente

è sotto di te, sotto il tuo video

È una visione completamente diversa, me lo immagino, ma diciamo non da tutte le parti ci sono colonne, anche noi abbiamo colonne che ti devo dire con telecamere normali vedo peggio di così, cioè nel senso quindi...

No no ma guarda che si vede bene, non...

No no nel senso che...

Io non sono...

Ci sono delle limitazioni ma...

Ecco normalmente quanto risali nella liberazione laterale?

più o meno fino a qua

diciamo metà

ora questo è un colon piuttosto ridondante

quindi non è semplicissimo

da manovrare ma

questo è il nostro piano

vascolare

dammi una garzina

da questo trocar da 10 che abbiamo

poi introduciamo tutti gli strumenti

le garze, le suturotrici

lo strumentario

diciamo ad energia

quindi

Quindi, diciamo così strutturato, l'unico accesso veramente che ci serve da dieci è quello dove abbiamo l'herzile, dove abbiamo...

Mettere le strutturatrici, quelle cose lì.

Luca, Luca, ok, dammi la bipolare.

Questa è la finestra classica che normalmente si fa attaccando la vena.

Normalmente si fa anche con l'energia.

Era tutto raddoppiato.

Allora, mi dai... puliamo qua, cerchiamo di far vedere bene.

Una calzina entra un attimo ed esco.

Luca riesce a tirarlo un pochino più verso di sé.

L'urettere di sinistra dov'è?

Come?

L'urettere di sinistra dov'è?

Non ho capito.

L'urettere di sinistra dov'è?

Ora lo faccio rivedere.

Che sta succedendo?

Croce.

Ora torno di là.

Si dovrebbe vedere la marcatura,

a questo livello qua.

Poi dopo questo ce lo facciamo.

Andiamo di là.

Andiamo a vedere l'urettere di là.

E ci siamo quasi.

Vai, posta la calzina, vieni, come?

Per mosso?

Per vedere meglio?

Cerchiamo di vederlo meglio.

Eccolo qua, questo.

Quindi qui siamo sicuri del nostro piano.

Vieni Luca.

Questa è la vena.

Ok, scendiamo giù.

Vai Luca.

È un po' strano ma io lo faccio a bisturi elettrico, mi trovo bene così.

Bipolare.

Qui ci sono i nervi.

questo qui sicuramente è un plesso nervoso e paziente abbastanza giovane vorremmo risparmiare

andiamo di là, poi andiamo sull'asse vascolare

cerchiamo di capire adesso come gestire questi vasi

sì, questi linfonodi vanno per forza puliti

Manca una linfangite neoplastica.

Inizia il mesoretto.

Esatto, qui inizia il mesoretto, Luca, benissimo, così, ok, di qua ci siamo, di qua ci siamo, torniamo qua sui vasi, dobbiamo solo capire come muoversi, vedere un po' in panorama, c'è un bel groviglio, ora cerchiamo di panarlo, vieni, di colare, Luca non ti muovi, ci sei Luca?

questa roba lì la devi portare via tutta

questa roba lì tutta

eh penso di sì

anche quelli sotto sembrano nifonodi

quelli tra

tra orfe

quel pacchetto lì secondo me dovresti togliere

però ti vedo disinvolto

è bello vederti operare

grazie

però hanno una bella resistenza

a quegli strumenti da 3 mm

non flettano

assolutamente ma infatti è quello che

che volevo dire all'inizio

ripeto se uno non

non sa che ho strumenti a 3 mm

no no infatti questo

ti do perfettamente ragione

manca l'energia a 3 mm

no però c'è anche

l'energia

qui c'è un ramo sinistro che mi va

molto posteriormente

ecco se riesci a aprire meglio il campo così

riesco?

si può vedere meglio i passaggi

perché tu li sai a memoria

no no speduca

Secondo me qua c'è una sigmoidea che forse si biforca anche qua, ecco vedi, mi sembrava di vedere come se si biforcasse, quindi abbiamo questo, dietro ci sarà la vena per cui dobbiamo stare attenti, forse la intravedo qui dietro.

allora comincia a darmi

una clip

si vai

come scusami Luca

vi volare

la vena mi sembra sotto

molto importante

no no

ah

quindi con tutti questi strumenti

si entra dalla porta della 10

si esatto

queste sono

così e sono cattive loro perché e quando piglia il dentino dentino ma vorremmo

avesse preso la vena e lascia lì un attimo ci penso lascio lì un'altra

questa è la vena no io penso sia la vene dietro questa è la bifurcazione di

questo ramo mesenterica un ramo sinistro e si biforcava qua la vena è dietro mi sembra

intravederla qua eccola qua che è coinvolta in questo processo olio infangitico dammi la

è l'arteria di volare con un ramo anche scusami presa tutta clip ancora piccola non sono sicuro

d'averla presa tutta di sopra un'altra e la vene lì di sopra si si vede con la va questa

bipolare chiamano un po sei pronto non ha lì per favore mazzellino del che vai da bipolare

Abbiamo sistemato, sono sui pedali giusti, scusami un attimo, fa vedere qua, abbiamo la garza dietro, la protezione, ok, questi erano i linfonodi da portare via, qua, fa vedere Luca dove andiamo, bravissimo, non troppo Luca, vediamo se riusciamo a trovare, puliscimi questa, un'arcata,

come scusami

aspetta ci puliamo un attimo la telecamera

perché la bipolare

schizza molto

qui basta poco

essendo una puntata a 3 mm

certo

però direi che ci siamo

vieni Luca

mi sembra di intravedere qua

diciamo l'arcata

eccola qua

grande

ancora

bipolare un secondo

Luca aiutami

ancora

ancora?

non l'ho presa tutta

fammi aspirare un secondo

numero 5

fammi avvicolare

preparate una clip

ma segui qualche criterio per essere sicuro che poi il moncone

prossimale non si schemizzi o

con che criterio?

questa è l'arcata

e siccome ho lasciato la sinistra qui sotto

avevo lasciato la sinistra qui sotto

qui c'è un ramo sinistro

che ho lasciato qui sotto

quindi questa è l'arcata

penso di avere una buona vascularizzazione

poi siccome il moncone

noi lo prepariamo da un fannestil

diciamo sulla vascularizzazione

poi la ricontrolliamo

credo che questa sia una buona zona

con questa arcata qui

che mi sembra anche stia dimostrando

di essere vitale

di sanguinare

quindi non facendo la flessura

la sinistra la lasci sempre

Sì, sì, sì, perché comunque sia, io credo dopo aver fatto un'infettomia così, qui non c'è rimasto più niente, qui siamo sul piano ortico, penso sia una buona chirurgia oncologica, lasciando la sinistra che come avete visto lascia ben vascularizzato il moncone, che scende giù, che poi rivaluteremo, ma insomma da questo sanguinamentino.

Adesso ci avviciniamo al bordo del colon, dovrei trovare una marginale che più o meno è qua, che di solito facciamo ad energia così per evitare sanguinamenti proprio in prossimità del colon, che poi sono difficili magari da controllare.

Quale sarà il margine di sezione prossimale?

Penso di sì, poi tanto ce lo riprepariamo, però questo credo sia un buon...

Ok, andiamo adesso a fine di prepararci il muncone.

Quindi da qui puoi scendere quanto vuoi, a seconda della necessità.

Da qui si può scendere quanto ci pare, a seconda della necessità.

Io ho la marcatura qua, penso di essere...

Fa vedere, scusa Luca, qua.

Abbiamo legato l'arteria, quindi dobbiamo andare sotto il promontorio.

Luca, guarda se tu riesci

qui incontreremo

la rettale superiore

ora vediamo dove

clip

ecco, quando si comincia

a scendere qua

se devi scendere tanto per sollevare

questo

tutta la matassa del colon

diciamo ecco, secondo me con i 3 mm

più di qua non ci vai

Ma perché sono corti o perché si piegano?

No perché poi cominciano a sentire piegare, non si piegano ma loro appena si piegano di un pochino poi non funzionano più nel senso che devono scorrere in un trocar preciso preciso e appena hanno un intoppo o una piccola E non li utilizzi più.

Ci è capitato ovviamente di doverli mandare a sistemare e quindi abbiamo smesso di fare i retti bassi.

Questo momento in cui io sto tenendo su il colon, eccola qua, l'altra rettale, una ci ho messo una lippa, una no, e ho pagato.

ti vedo meglio

aiutami Luca

dai Luca

dammi la pipolare un secondo

ok ok pulisci

dammi la pipolare su

se no non faccio

dammi una clip

dammi una clip

dammi un'altra

Luca non c'è

aspiratore?

si mi ha bruciato

eh?

pipo piccola?

ancora media?

ok

tieni

si

indietro

aspiratore

non proprio

un grandissimo aspiratore

ok fammi togliere questa garza

Luca

tieni

dammi l'ultrasciso

vediamo

lascia

continua

una clip sopra

l'ho messa di là

non l'ho messa di qua

va bene lo guardo dopo

dammi una garzina

Pronto?

Mi sentite?

Noi si

Allora, fammi andare un pochino di là Luca

Pronto, pronto, mi sentite?

Noi si

Ti sentiamo

Pronto?

Vedere

Vai

Vieni

Pulisciti

Allora, cerchiamo di non sporcarsi

andiamo sotto ora Luca

è un bel

bell'alloppo

Luca ci sei?

puoi fare un'antigriffe

e faremo un

funnestil per togliere il pezzo

Luca no?

per montare la testina

no non vedo bene così Luca

aspetta fermi tutti

prima io Luca, prima io, scusami Luca

levami questo Luca

così, bella voce

vieni, eh?

si, ti hai preparato

andiamo, andiamo

andare un po' più basso di qua

questo

di arroba che casca di te

così, vai, vieni

pulisciti

allora, cerchiamo di mettersi

in posizione buona

per sparare

Luca ti riesci a fare qualcosa

for me

Luca non capisco, dimmi in bocciate

si si

si tira da un lato

e la scala da quell'altro

così, perfetto

dovresti pulire l'ottica per favore

che è un po' sporca adesso

manuale o motorizzata la sotturatrice?

motorizzata

tiratemi un pochino indietro

così

ok

adesso noi facciamo un funnesty

tiriamo fuori il pezzo

guardiamo in vivo la vascularizzazione

del moncone che scende giù

tu non hai il verde di indiocianina

nella tua colonna

abbiamo anche la possibilità di fare il verde ma quando facciamo

la preparazione del moncone fuori

poi alla fine

guardare se pulsano i vasi

la vascularizzazione del monconcino

quando prepari

metti la testina, penso sia sufficiente

ma poi alla fine si può fare anche il verde

una bipolare in mano

ok fammi vedere là se l'abbiamo preso tutto

si si

forbici

abbiamo lavorato con questi strumenti

da 3 mm

telecamera, pinze da presa

crochet ma diciamo che

ed è anche un caso non proprio

semplicissimo perché

è bello lungo, pieno di insidie

arriva bene

si vede già dove è demarcato

forse un po'

qua è demarcato, dove l'abbiamo

proprio preparato noi

quindi andremo magari un pochino

più in qua, adesso noi

passiamo alla fase

dammi una gazzina, puliamo un pochino qua

fase esterna

però mi sembra che

lì sotto non tira un po' dove sono i vasi

dove c'è la vena

ora infatti volevo vedere questo

volevo proprio asciugare e vedere qua

dammi un po' di bico

però vediamo, fammi vedere

lascia Luca

e la vostra conta linfonodale

post operatoria

è compatibile con i numeri

sì sì sì

secondo me non tira tanto

il problema è che tira più che altro perché era tutto raddoppiato

voi non l'avete visto la prima parte ma

è stato veramente indaginoso

dammi i crochet

ridagli come dire un aspetto umano a questo

colon che era veramente

Luca no prova a levarmi questo

forse se

se tira un pochino

e questo è un raddoppio

non è nient'altro

guarda dammi soddisfazione

quanto hai guadagnato

guarda sono qui per te

però dai qui

questo è tutto raddoppio

poi troveremo un vaso

è un classico

beh grande Luca Romoli

diciamoli

cosa?

no certo che

evitare di fare la flessura è un bel

la flessura non ce n'ha bisogno

arriva benissimo dove vogliamo

abbiamo liberato

tanto con questa liberazione

così importante possiamo ancora

insistere se ce n'abbiamo bisogno

qua, vieni qua

le milze ti ringraziano

si, si, si

non le vedo proprio

quando si può, poi a volte non arriva

nel caso di bisogno

siamo pronti anche a fare

la flessura, noi siamo a posto così

si può far vedere

di nuovo il campo

dall'esterno

ecco scusi un'altra domanda

se dovessi fare la flessura come la faresti

proseguendo dall'esterno o la faresti

dall'interno? No faccio lo scollamento

colon epiploico

salgo dalla doccia

il più possibile finché non vedo il polo inferiore

della milza

poi faccio, ora qui prenderei

l'omento, scoprirei il colon trasverso

scollamento colon epiploico

e abbattimento della flessura

così, senza fare altre manovre

senza vedere il trite

senza vedere la vena

diciamo che questa è la nostra testa

si può far vedere, si vede?

perfettamente

ancora, si può venire ancora più

no, magari da sopra dovresti vedere

esatto, da sopra dicevo io

e così se vediamo solo un po' da laterale destro

qui c'è la testa

scusate, qui c'è la testa della paziente

del paziente, scusate

questo è il fanless di disegnato

preoperatoriamente

segniamo sempre il punto dell'eventuale estomia

questi sono i nostri tre trocar

con cui abbiamo lavato 3 mm

e questo è

uno steady strip

e nient'altro

quindi effettivamente

al di là di tagliare

i trocar sono monouso?

sono pluriuso

anche gli strumenti sono pluriuso?

anche gli strumenti sono pluriuso

tutto pluriuso

sta arrivando il secondo kit

E abbiamo due kit di strumenti e facciamo regolarmente uno o due interventi la settimana su colon, ovviamente, come ti ho detto, e non siano retti e non siano altri interventi particolarmente dove la necessità della forza diventa troppo importante.

Questi strumenti, come avete visto, riescono a fare tutto, ma sono flessibili, ma non si piegano.

Il colon sinistro che abbiamo fatto oggi ne è la dimostrazione pratica.

Anche le colecisti le fate così?

Non le facciamo le colecisti, no no no, facciamo solamente colon destra e colon sinistro nei 3 mm.

Ah, le colecisti le fate con gli strumenti classici?

Facciamo gli strumenti classici, sì, o se no utilizziamo i mini grip, che sono strumenti senza trocar.

Quando possiamo, nelle colecisti più semplici, quelle di elezione, usiamo i mini grip, non so se hai presente cosa siano.

No, non li conosco.

Eh? Li conosci?

No.

No. Si può prendere un mini grip?

No, perché il logico vorrebbe che tu facessi le colecisti anche con i 3 mm, però se dici che in maniera… no ma ti chiedo per curiosità.

No, diciamo che a volte le colecisti, due o tre accessi, poi le colecisti sono interventi, tra l'altro noi da un punto di vista organizzativo le colecisti non le facciamo neanche qui dentro, ma lo facciamo in istituti limitrofi, che qui non abbiamo posto di sala operatoria,

e quindi in questi posti non abbiamo la possibilità di utilizzare questi kit

e quindi anche volendo non potremmo, ma abbiamo riservato per ora l'utilizzo rutinario sul colon

proprio perché il vantaggio secondo noi è più lì su questi tipi di interventi chirurgia maggiore

che sulla colecisti dove vi faccio vedere uno di questi mini grip che utilizziamo invece

al posto dei 3 mm sulle colecisti.

Sì, faccelo vedere. Mi dispiace farti sprecare del materiale, ma per oggi dai.

Qui siamo in 900, guardare i tuoi mini grip.

Sì, sì, sì. Si vedono?

Sì.

Questi sono strumenti che praticamente hanno una punta.

Sì, sì, l'hai intravenduto. Perfetta.

Ha una punta. Questa punta si introduce praticamente direttamente allo strumento.

Quando sono dentro esce fuori la pinza da presa.

cioè scusami, tu fai il pneumo classico

si, il pneumo classico

a pancia gonfia introduci questi?

introduco questo, senza trocar

questo va dentro senza trocar ed è una pinza da presa

sono pinze da presa con cui noi prendiamo la colecisti

le due pinze da presa normalmente si utilizzano

al posto di quelle pinze da presa, le trochi da 5 mm

utilizziamo questi strumenti

che sono strumenti, diciamo, addirittura senza trocar

quindi questi ancora meno dei 3 mm

siamo per l'ultra mini invasività molto fantastico questo c'è una punta ed effettivamente ora si può

zoomare ancora un pochino poi fuori la punta tu introduci quando l'ha introdotto sganci e diventa

una pinza da presa carino molto sì sì noi lo utilizziamo le olecisti più semplice con le

cisti di spessite o le cisti che diventa difficile ovviamente però nelle olecisti standard rutinarie

al posto di due pinze

da presa, la mano sinistra e chi mette

il quarto accesso per tirare

su la colecisti

chi la fa a tre, chi la fa a quattro

a quattro accessi abbiamo due pinze da presa

invece delle due pinze da presa

lo utilizziamo anche per esempio

nelle appendici

nelle donne giovani, nelle ragazzine

ed è un accesso in meno

perché è una pinza da presa

e quindi facciamo due accessi praticamente

sovrapubici e un accesso invece

invece in ipocondrio sinistro, dove vogliamo, con una pinza da presa, che è il mini grip.

Quindi poi sull'appendicetto mio abbiamo due accessi solo sovrapubici

e la pinza da presa, invece di utilizzare uno strumento da 5, utilizziamo il mini grip.

Il mini grip è versatile sulle colecisti, quindi abbiamo riservato...

E che diametro ha il mini grip?

Il mini grip, non lo so, ci avrà un 2 mm, un millimetro e mezzo, non lo so.

perché se ti faccio vedere

lo strumento da 3 mm

è meno di uno strumento da 3 mm

veramente

meno di uno strumento da 3 mm

sarà 2 mm, 1,5 mm

ottimo per le case di cura

funzionano bene

allora noi ora passiamo

alla fase del

del funnest e dell'estrazione del pezzo

io penso che noi continueremo

a rimanere collegati

sì, sì, sì

noi abbiamo fino a mezzogiorno

potete stare quanto volete

dopo tu hai altri interventi

o è solo questo oggi?

abbiamo un altro colon sinistro

sempre con i 3 mm?

no perché ancora non ci è arrivato

il secondo kit

quindi questi vanno sterilizzati

è vero che sono poliure

quindi ci vuole circa 3 ore per sterilizzarli

però a volte

in questa fase in cui cambiamo

il tempo, li mandiamo a sterilizzare

magari nel mezzo ci mettiamo

una colecisti e alle tre del pomeriggio

facciamo l'altro colon sinistro con i tre

millimetri oggi abbiamo messo due colon

sinistri perché era un giorno un po

particolare tra l'altro dovevamo decidere

quale dei due fare in diretta abbiamo

scelto questo ma va bene così è che

credo più complesso di quello che faremo

nel pomeriggio ma va bene va bene così

sentite

mi sento, mi sento

c'è l'apertato il dottor Pancaccio?

ah, si

si, rieccoci

avete preparato il moncone giusto?

l'avete rimesso in addome

abbiamo tolto il pezzo operatorio

se lo puoi avvicinare

si voleva far vedere il pezzo

operatorio

perfetto

il tumore dov'è?

ci si mette di qua

No, no, non toccargli all'anatomatologo, non toccargli all'anatomatologo, che si nervosisce.

Ora ci stiamo preparando per fare l'anastomosi.

Meglio, meglio, meglio.

Sono aperto? Benissimo, stiamo facendo la sutura, una night griffin classica.

il pezzo arriva molto bene

il monconcino

si ma proprio

sono io alla macchina tra le gambe del paziente

ah ma la fate guardando

non la paroscopica

la facciamo dall'accessino

da qua

quando possiamo lo facciamo da qua

siamo qua, siamo proprio sopra

vediamo bene

abbiamo ripreparato un po' il monconcino

va bene ragazzi

allora forse vi possiamo salutare

Sì, il pezzo l'avete visto, l'anastomosi l'ho sparata io adesso, noi vi ringraziamo.

Ti faccio i complimenti, sei un ottimo operatore, hai portato delle idee nuove, che poi a chi segue metterle in pratica.

Grazie mille.

Arrivederci.

Arrivederci, arrivederci, buon lavoro.

Grazie, grazie, grazie.