R. MEMEO Segmentomia III Robotica per metastasi Metacrona da ADK Colon

Buongiorno a tutti, sono Antonella Del Vecchio e faccio parte dell'equip della chirurgia epatobiliare diretta dal dottor Memeo

dell'ospedale Miuli di Acquaviva delle Fonti. Vi parlerò quindi del caso clinico del paziente che andremo ad operare

e effettueremo una segmentectomia 3 con approccio robotico per una lesione metacrona da DK del colon.

Il paziente è di sesso maschile di 66 anni con un BMI di 23, a domicilio assume la metformina

e ha familiarità per neoplasia colica, infatti il padre aveva avuto un tumore al colon.

Come comorbidità il paziente è affetto da diabete mellito di tipo 2 e da epatopatia cronica HBV relata.

Come anamnesi chirurgica il paziente nel 2019 è stato sottoposto ad una colectomia destra videolaparoscopica

per un adenocarcinoma del colon PT3N0.

Successivamente dal proprio oncologo è stato indirizzato ad una chemioterapia che è durata circa 6 mesi

e successivamente eseguito regolari follow-up.

Durante uno di questi follow-up si è riscontrato un tumore alla prostata

e infatti l'anno scorso, quindi nel 2021, è stato sottoposto ad una prostatectomia robotica

e successiva a radioterapia per un adenocarcinoma della prostata con Gleason score 8.

Il paziente quindi eseguendo i regolari follow-up a settembre del 2022

in T2 è stata evidenziata ad un'attack total body una lesione del terzo segmento epatico di circa 3 cm

con associata una dilatazione della via biliare intrepatica.

Il radiologo non è stato dirimente nel caratterizzare questa lesione, ha posto una diagnosi differenziale

tra colangiocarcinoma versus lesione secondaria.

Il paziente era seguito presso un altro centro e dalla documentazione che abbiamo potuto analizzare

Abbiamo evinto che a ottobre è stato anche sottoposto ad un tentativo di radioembolizzazione a livello del ramo sinistro dell'arteria epatica.

È stato sottoposto anche ulteriormente ad una PET-FDG che confermava l'iperaccumulo del radiofarmaco a livello della lesione del terzo segmento con un SUV di 6.3.

Solo in questo momento il paziente è arrivato alla nostra attenzione, quindi dato che non avevamo ancora una caratterizzazione della lesione, abbiamo eseguito una risonanza magnetica con mezzo epato specifico.

Anche questa non è stata dirimente, quindi confermava questa lesione sempre di 3 cm del terzo segmento con associata una trombosi portale, senza però darci una caratterizzazione sulle caratteristiche.

perché ricordiamo che il paziente ha un'epatopatia cronica HBV relata, un pregresso tumore colico e anche un pregresso tumore prostatico.

Quindi andiamo avanti nello studio del paziente e effettuiamo una colonoscopia per capire se ci fosse una recidiva colica.

In realtà non vi era, la colonoscopia è risultata nella norma, quindi l'ultima indagine che ci rimaneva da effettuare era la biopsia epatica

che ha confermato l'origine secondaria della lesione, quindi una metastasi da colon.

I markers oncologici, tranne un lievamento del CEA, erano nella norma.

Abbiamo portato quindi il caso in discussione nel nostro team multidisciplinare,

ci riuniamo generalmente ogni settimana e seguendo le linee guida,

dato che è una lesione metacrona, singola e resecabile,

abbiamo optato per l'intervento chirurgico upfront. Quindi quello che seguiremo oggi sarà una segmentectomia S3 robotica e vi abbiamo già messo l'immagine del posizionamento dei trocar che vi spiegheremo meglio a breve.

Grazie per l'attenzione, procediamo quindi con l'intervento chirurgico.

Ecco, possiamo zoomare un pochettino sull'addome? Allora, volevamo parlare un attimino del posizionamento dei trocar. Questo è un paziente, se possiamo zoomare ulteriormente, è un paziente che ha avuto una colectomia con probabilmente l'anastomosi fatta per via extracorporea nella parte mediale, su cui c'era una piccola cicatrice di circa 10 cm che probabilmente utilizzeremo, come vedete, per tirar fuori il pezzo, considerando anche che il paziente ha in quella sede un laparocele,

quindi probabilmente sarà la sede ideale, anche se di solito tiriamo fuori il pezzo attraverso un funnestil.

Abbiamo cercato di riutilizzare più o meno gli stessi accessi in modo da non ledere ulteriormente la parete addominale

e sostanzialmente per tutto quello che è alla sinistra del legamento falciforme

noi utilizziamo tre trocar in ipocondrio destro, tre trocar in ipocondrio sinistro

quindi uno ombelicale che vedete nella sede della cicatrice e successivamente gli altri due, una in linea sottocostale sinistra e l'altra più paramediale

e simmetricamente dall'altra parte un solo trocar a destra.

Tendenzialmente utilizziamo due trocar assistenti, non utilizziamo in questi casi di resezione l'air seal che utilizzavamo inizialmente

altra caratteristica

abbiamo messo il paziente

in posizione diciamo decubito dorsale

tradizionale

e chiaramente

tutto quanto è preparato

come sempre affinché si possa anche

procedere rapidamente a una conversione

in caso di necessità

altra caratteristica diciamo di questo

di questo intervento chirurgico

è stata una iniziale

molto rapida viscerolisi

perché il paziente essendo già stato operato per via robotica

aveva delle aderenze che abbiamo mobilizzato per via laparoscopica

in modo da trovare già il campo pronto per l'intervento chirurgico

come strumentario per l'intervento chirurgico sostanzialmente utilizziamo

una doppia bipolare e un sealer che utilizziamo soprattutto per la sezione

dei peduncoli che tendenzialmente andiamo a clippare solamente dal lato

della trancia che resta

e sezioniamo

e mettiamo in sicurezza con il sealer dall'altra parte

per tutto quello che è di sezione

utilizziamo monopolare

le forbici

anziché l'uncino

e l'aspiratore utilizziamo

l'aspiratore classico di tipo

laparoscopico, in questo caso stiamo utilizzando

l'elephant di Abimedica

altre

notazioni particolari secondo me le vediamo

in strada facendo

Ci tenevo a presentare l'equip con cui lavorerò.

L'intervento sarà fatto dal dottor Tedeschi, che è un collega che lavora con me in chirurgia patopilopancreatica.

Al tavolo ci sono la dottoressa Del Vecchio, che ha presentato il caso, la dottoressa Conticchio, che è qui sempre in sala, e il dottor Porfido.

Gli infermieri di sala operatoria sono Franco Cosmo, Eustacchio Sapone e Angela Porro.

un ringraziamento anche agli anestesisti

al nostro gruppo di anestesisti che ci supporta

in maniera importantissima

perché secondo me è fondamentale

se si vuole raggiungere un certo tipo di risultati

con la chirurgia patopidopancreatica

avere un gruppo di anestesisti dedicati

qui in sala c'è la dottoressa Varvara

ringrazio tutto il gruppo anestesiologico

e la collega Nigro che la supporta

come specializzante. Un altro ringraziamento

ed ultimo ringraziamento perché poi incominciamo

l'intervento ad Abimedica che ci ha dato

la possibilità di partecipare a questo evento

e che ci sta aiutando in maniera importante

Nello sviluppo del programma di robotica epato-bidiopancreatica. Quindi possiamo adesso incominciare con il docking e procediamo poi passo passo con l'intervento chirurgico e ci fermiamo per commentare qualora dovesse essere necessario fermarci per fare domande. Andiamo avanti.

ho scordato qualcuno

è pronto grazie

sono Marco Freschi

io vi ho seguito ma avevo solo qualche problema

di audio e quindi spero che

adesso mi sentiate

complimenti per la bella presentazione

e sono curiosissimo

di vedere l'intervento

io non ho esperienza robotica

quindi sono specializzando

adesso

lo ero perché ormai

qui il tempo passa

allora

secondo me uno dei pregi

del sistema XI

è quello di poter modificare

la posizione della telecamera

quindi noi partiamo sempre

in posizione sovra ombelicale

l'apposizionamento dei trocar tendenzialmente

è fatto dai 5 ai 10 cm

sopra

l'ombelico

e questo ci permette di essere abbastanza

in posizione per la resezione

Quindi partiamo nella porta numero 2 robotica, quindi quella proprio sotto la cicatrice mediana e posizioneremo gli strumenti in modo tale da fare inizialmente una sezione del legamento rotondo fatto con il cliff e il sealer e per prepararci la manovra di Pringle che noi tendenzialmente prepariamo su tutti gli interventi anche sulle resezioni un pochettino più piccole al fine di essere sempre in sicurezza e non avere rischi di fallire.

durante l'intervento chirurgico. Altro aspetto secondo me importante è l'utilizzo del verde

in docianina che abbiamo somministrato 24 ore prima all'intervento chirurgico per verificare

la presenza di ulteriori metastasi e che utilizzeremo a intervento in corso al fine di

avere il negative stain sul terzo segmento. Perché abbiamo deciso di utilizzare questo

tipo di approccio col verde in docianina perché purtroppo per questo trattamento un po' bizzarro

che è stato fatto di preparazione alla radioimbolizzazione per un nodulo del terzo segmento, tutto quanto

il letto vascolare arterioso del terzo segmento è stato praticamente occluso in preparazione

della radioimbolizzazione che poi non si è mai fatta, quindi al fine di ridurre il rischio

di colangiti e altre problematiche procederemo anziché a una wedge del terzo segmento a

una segmentectomia 3.

braccio numero uno e metti il sile sul braccio numero quattro vabbè dico che c'è l'acqua

e volevo aggiungere i ringraziamenti perché lo vedo qui in sala il nostro caposala che ha

permesso la realizzazione e la coordinazione di tutto quanto questo tipo di procedura

cercate di andò il corso nero doppio deve stare dentro la parete del trocar

si possiamo spegnere tutto così cominciamo se vogliamo la telecamera che è sporca ok

Ok, noi partiamo, se voi siete d'accordo.

Assolutamente sì, le immagini sono perfette, grazie.

Perfetto.

Allora, incomincieremo, come sempre facciamo sulle resezioni del lobo sinistro,

con la sezione fra clip del legamento rotondo,

che ci permette poi un più semplice accesso, una più semplice manovra

del peduncolo del terzo segmento,

che sarà chiaramente il primo che ci presenterà nel momento in cui

cui appunto arriveremo dalla parte sinistra del legamento rotondo. Vedete come c'è un'atrofia

un pochettino del terzo segmento per ragione di quel dettaglio che vi ho dato prima, ossia

della preparazione per un'eventuale radioembolizzazione che è stata programmata presso un altro centro

e questo quindi ci dà questo aspetto un po' più ischemico e sofferente soprattutto nella

parte bassa del fegato. Quindi chiaramente sarà utilizzata durante l'intervento chirurgico

l'ecografia intraoperatoria che ci permetterà sia di verificare la presenza di ulteriori noduli

che allo stesso tempo di verificare la posizione e il rispetto di quelli che sono i peduncoli del terzo segmento e del secondo segmento.

Vedete che ci sono delle aderenze probabilmente in relazione al pregresso intervento chirurgico.

Quindi preferiamo sempre fare tutta quanta la lisi delle aderenze con strumenti monopolari.

Quindi evitiamo in questa parte tendenzialmente di utilizzare i sealer perché compresa la viscerolisi preferiamo andare in maniera abbastanza selettiva su quelli che sono poi gli elementi da alisare.

Diciamo che la posizione del nodulo è in pieno terzo segmento, riguardando anche quelle che sono le TAC e la risonanza che sono state eseguite prima dell'intervento chirurgico.

E' importante, secondo me, nel momento in cui si procede a questo tipo di interventi con la piattaforma robotica, utilizzare, come stiamo facendo, in maniera sinergica tutti e tre gli strumenti.

Quindi non dimenticare mai l'esistenza del terzo braccio che purtroppo è un aspetto che molto spesso nella transizione dalla paroscopia a robotica avviene, quindi sempre ricordarsi di utilizzare il terzo braccio che in questo caso ci aiuta per abbassare il lobo sinistro e quindi ci facilita l'esposizione del piano di dissezione.

A volte quando si hanno dei legamenti rotondi molto voluminosi in pazienti obesi o altro è possibile anche, come vi dicevo prima, sfruttando la versatilità della piattaforma DaVinci, spostare la telecamera lateralizzandola, però vedete che in questo caso possiamo arrivare tranquillamente da questo lato facendo una trazione con il braccio numero uno laterale del legamento rotondo, si può arrivare a fare questo tipo di procedura rimanendo in posizione.

Uno dei segreti e dei principi fondamentali nell'utilizzo della robotica è la capacità di ridurre al minimo il cambio degli strumenti, al fine di ridurre i tempi morti che ci sono nel cambio pinza e quant'altro.

Quindi vedete come questo legamento rotondo sia comunque abbastanza lungo e ci dia comunque un certo fastidio durante la dissezione, procediamo quindi a mobilizzarlo completamente in modo che poi probabilmente possiamo anche sezionarlo per non avere più questa sovraesposizione di fronte alla telecamera che può essere un pochettino problematica nel prosiego dell'intervento.

adesso sezioniamo in questa posizione qualora dovesse darci fastidio come ingombrosterico si

può sempre coagulare con la bipolare al fine di ridurre la quota di la quota liquida e farlo

ritirare un pochino tanto era l'aspetta che te lo riduco se non riesce vai aspetta aspetta un

secondo facciamo la cosa tanto te lo faccio qui sopra per la sottilio chissà perché un

aspetta un secondo

è un po' esuberante

tanto questo è grasso

preperitoneale più ligamento

tanto ovviamente la clip la metti dove ti sto

sezionando per favore

chiaramente esiste

la possibilità di utilizzare delle clip

robotiche però capite bene che per ridurre

il tempo di cambio

pinze

utilizziamo spesso

soprattutto nella fase non intrepatica

l'utilizzo di clip esterno

Ok, quindi come vedete possiamo dargli una coagulata in modo che si ritiri un pochettino di più il legamento

ma non dovrebbe darci particolarmente fastidio.

Ok, perfetto.

Possiamo fare in questo momento, se montiamo l'ecografia intraoperatoria

così diamo uno sguardo a tutto quanto il parenchime epatico

è un paziente come abbiamo detto che ha fatto TAC, risonanza e PET

che segnalava quindi come unica captazione questa a livello epatico, però sappiamo benissimo come sia importante e fondamentale il ruolo dell'ecografia intraoperatoria per la chirurgia epatica, sia con l'utilizzo del verde in docianina si possa fare un ulteriore controllo in caso di presenza di lesioni supplementari che comunque macroscopicamente non sembrano essere visibili sulla superficie del fegato.

liberiamo appunto il legamento rotondo

dal fegato, questo ci servirà appunto

come asse della segmentectomia 3

e come dissezione

nell'identificazione del terzo segmento

abbiamo l'eco?

è dentro?

ragazzi per cortesia mi dovete mettere

invece del sealer

mi mettete la Maryland

allora esistono varie tipologie

di sonda robotica

questa è quella che noi utilizziamo

che è una sonda della Hitachi

che ha appunto come vedete questa piccola impugnatura che entra perfettamente nella bipolare fenestrata

e ci permette quindi un'analisi ecografica del campo operatorio.

Allora, ok, questa è una delle funzionalità, quella di poter mettere l'immagine nella visione del visore.

Ragazzi, riducete il gain, è troppo scuro, mettete un po' più chiaro per favore.

Vedete come si vede nella parte, in quella scansione presente, si vede bene il peduncolo che va verso il nodulo,

abbiamo visto prima, il peduncolo del terzo segmento si era intravisto, eccolo qua.

si vede il peduncolo diciamo andare nella in direzione della zona appunto dove c'è poi il

il nodo si vede perfettamente il peduncolo che entra direttamente nel modo anzi fate il doppler

per favore il color il color per favore mettete il colore ok va bene va bene perché quindi l'idea

di andare a prendere questo peduncolo qua peduncolo del terzo ovviamente isolarlo clamparlo fare il

verde in dolcianine tramite la negative staining dovremmo appunto non colorare il segmento 3 e poi

tracciare i margini di resezione. Proviamo a sovrapporre la visione con il verde in dolcianine

vedete allora questo è un dato importante perché è presente chiaramente il nodulo che ha mantenuto

Il nodulo non ha mandato in fase scrittoria il verde in docianina e il mantenimento del colore in tutto quanto il segmento probabilmente è legato al fatto che per l'occlusione dell'arteria c'è un rallentato svuotamento di quello che è la parte biliare del sistema del terzo segmento

e quindi ha mantenuto un pochettino di più questo tipo di colorazione.

Chiaramente noi andremo a completare in questa parte del fegato

che fra l'altro sembra essere anche quella parte un pochettino più atrofica

rispetto all'altra parte del fegato.

Vedete che stiamo cercando sulla confluenza l'asse della vena sovraepatica sinistra

chiaramente incrocerà in qualche branca terminale il terzo segmento

però è possibile identificarla e rispettarla nella sua parte iniziale.

Come vedete questa è la branca della sovraepatica sinistra,

che poi è la vena del terzo, che incroceremo nel momento in cui eseguiremo la segmentettomia 3.

Quindi tecnicamente dovremmo sezionare, a parte il peduncolo del terzo,

dovremmo ritrovarci sicuramente con un V3, probabilmente una seconda V3 che avevamo anche visto all'attack.

In ogni caso questa è la vena del terzo che incroceremo.

Ora ovviamente cerchiamo di fare un'ecografia completa del fegato in modo tale da esplorare tutti i quadranti.

Qui ci troviamo sul Rex, quindi abbiamo alla sinistra del Rex, quindi alla destra dello schermo,

abbiamo il peduncolo del terzo che è quello che abbiamo detto dovremmo sezionare.

A sinistra ci sono ovviamente i primi peduncoli del quarto.

Questo qui che intravediamo ora è un peduncolo del 2, in modo tale da poter esplorare tutto il lobo sinistro e poi passeremo ovviamente a destra.

Quindi il peduncolo del 2, che ovviamente poi passa, come potete vedere, sotto la sovraepatica sinistra, in particolare alla V2.

Quindi questo è tutto segmento 2, come potete vedere è libero da lesioni macroscopicamente evidenti.

Cerchiamo di riposizionarci con la sonda, sta quasi sfuggendo.

Ok, quindi un check al lobo sinistro, non ci sono lesioni evidenti, a parte quella ovviamente nota.

Ok, come potete rivedere qua è il peduncolo del 2 che passa sotto la sovraepatica sinistra, quindi qui non c'è niente.

è chiaro che bisogna esplorare anche il segmento 1

che come vedete si trova la porzione a sinistra della cava

lo possiamo esplorare in ecografia attraverso il lobo sinistro del fegato

perché non bisogna mai dimenticare il segmento 1

quando si vanno a cercare ulteriori lesioni

quindi anche il segmento 1 è indenne da lesioni

se l'attacchi era chiaro

in realtà questo paziente ha una sorta di triforcazione

a livello portale, quindi settore anteriore e posteriore e il ramo sinistro che potete vedere qui, questo è il ramo sinistro che vedete sulla destra dello schermo, questo è il settore anteriore e ovviamente vedete il settore posteriore che scende verso il basso.

Ora dovremmo ovviamente controllare tutto il fegato, quindi stiamo andando verso l'alto, verso l'otto, quindi settore anteriore, saliamo qui otto, diverse porzioni dell'otto, cerchiamo di ritirare la sonda un attimo,

è chiaro che per poter esplorare un po' meglio ecograficamente dovremmo anche lisare queste aderenze

è chiaramente il minimo indispensabile per eseguire una ecografia completa

e anche perché quando ci sono queste aderenze bisogna sempre sospettare che ci possano essere delle lesioni aggiuntive

considerando che il paziente non è stato operato sulla porzione sovramesocolica dell'addome

quindi queste aderenze vengono lisate

Aspirate ragazzi per favore

Allora, mi dovete dare la sonda per favore

Chiaramente questa ulteriore mobilizzazione è semplicemente finalizzata a poter poi esplorare anche i settori superiori e posteriori

Ecograficamente intendo

In modo tale da poter arrivare ad esplorare il fegato nella sua interezza

ok, datemi la sonda

per favore, è dentro?

le forbici per ora

toglieteme, non ne ho bisogno

altri noduli, macroscopicamente

chiaramente il verde in dolcianina ci aiuta molto

soprattutto per gli strati superficiali

per esempio quella zona

che è adesso vicino alla sonda

di aderenza, come diceva Michele

poteva essere

un altro nodulo, però vedete come il comportamento

sia differente anche con il verde

di endocianina da quello che è il comportamento del nodulo del terzo segmento, quindi quella

zona, abbiamo quindi un doppio check del fatto che non sia zona di malattia ma probabilmente

un'aderenza dovuta al pregresso intervento.

Perfetto, quindi il fegato è libero da ulteriori lesioni, facciamo un rapido controllo anche

nel settore segmento 6, qui stiamo nell'ottavo segmento, è libero anche l'ottavo, ci portiamo,

Ecco perché dicevo che bisogna mobilizzare il minimo per poter esplorare tutto il fegato, questo ci permette di arrivare anche sul segmento 7 che ovviamente riconosciamo anche per il discorso della sovraepatica destra, quindi tutto ciò che sta a destra della sovraepatica destra, alla destra del paziente della sovraepatica destra, quindi è segmento 7.

Qual è il peduncolo del 7 che vedete? Anzi, quello dovrebbe essere l'otto dorsale, perché scavalca la sovraepatica destra.

Ok, perfetto. Quindi abbiamo il fegato che presenta la sola lesione nota preoperatoriamente.

Togliete un attimo la... datemi le forbici per cortesia.

Se possiamo pulire un attimo la telecamera che è un po' sporca sull'oculo di destra.

Poi fate una cosa, ragazzi, per favore, mettete invece delle forbici, allora io metterei la Maryland sul terzo e il Sealer sul quarto, per favore, quindi toglietemi le forbici in un soldone.

Ovviamente se ci sono domande per questi step iniziali non ci sono problemi, potete fare domande?

Che è successo?

Allora spingete dentro con una pinza, lo recuperiamo, l'inquadro io.

prendetelo voi con una

vi seguo io con l'ottica così è sicuro

attenzione, ok aspetta un secondo

perfetto

grazie

ora mettete l'ottica per favore

sul 2, ripuliamo la telecamera

l'assenza in ecografia

e con la tecnica del verde in docenina

di lesioni supplementari

possiamo procedere

alla preparazione della manovra di Pringle

preparazione della manovra di Pringle

che all'inizio diciamo della nostra esperienza svolgevamo per via extracorporea quindi preparando

con una fettuccia che usciva all'esterno e l'utilizzo di un drenaggio toracico ultimamente

siamo tendenzialmente orientati a farlo utilizzando una sonda in catetere diciamo catetere tagliato a

a 12 cm di lunghezza e abbiamo visto essere molto semplice l'utilizzo in clampaggio e declampaggio

specialmente con la tecnologia robotica che ci aiuta appunto ad essere un po' più agili

nelle manovre di clampaggio e declampaggio grazie all'articolazione in punta degli strumenti.

In questa fase utilizziamo molto spesso per aiutarci, per esporci, utilizziamo il Vessel Sealer

che ha appunto nella sua punta abbastanza grande e smussa un buon elemento di divaricazione.

Nel caso in cui ci siano fegati molto molto sottili, molto molto scusate, steatosici o fragili,

può essere utilizzato anche una garza per evitare appunto di fare lesioni a livello del quarto segmento.

Quindi solleviamo il fegato con appunto il vesselzino in modo da esporci, vedete comparire il primo segmento,

aprirci appunto il piccolo epiplon in corrispondenza del primo segmento

chiaramente ci possono essere delle piccole adesioni

e lì appunto sarà il punto in cui verrà fuori con un inserimento da destra

il nostro pezzo di catetere per la preparazione della manovra di Pringolo

Mi date una pezza per favore?

Ora si inserisce una pezza sul quarto segmento perché chiaramente

avendo avuto un'emicolectomia potrebbero esserci delle aderenze della colecisti.

Aspettate giusto un secondo ragazzi, un attimo solo.

Vedete una piccola aderenza, si sta verificando sempre di più l'approccio ripetuto, diciamo

mini-invasivo in pazienti che hanno avuto già una prima chirurgia, sia fatta per via

robotica, per via laparoscopica, che anche abbiamo avuto nella nostra esperienza la possibilità

di realizzare epatectomie dopo chirurgia open del colon o anche dopo epatectomie open, quindi

sulle reepatectomie è possibile con un po' di pazienza e una viscerolisi abbastanza minuziosa

arrivare a fare questo genere di interventi per via robotica.

Vedete la garza piano piano arrotolata a livello del quarto segmento, si mette diciamo sul quarto

segmento vicino alla colecisti ed è un buono strumento di esposizione, come vedete,

affinché si possa poi preparare e svolgere la manovra di pringolo.

Adesso dobbiamo verificare solamente che non ci siano aderenze sul bordo destro del peduncolo,

non sembrano esserci, tranne qualche piccola aderenza.

Con un tamponcino si può abbassare il duodeno, liberiamo quest'altra piccola aderenza anteriore.

Vedete sullo sfondo il peduncolo, chiaramente il bordo sinistro è ben visibile e più libero,

il bordo destro è un po' più attaccato, ma non ci sono tamponcino eventualmente grande.

così abbassiamo il duodeno

in questo caso si può spostare

anche sulla colecisti stessa

per esporre, perché ci serve liberare

la colecisti, esattamente, vedete quelle piccole aderenze

dal...

sì, vedete com'è? Perfetto

abbassate il duodeno per piacere

mi date le...

no, niente, non vi preoccupate

ci serve, vedete, un accesso

che si svolge praticamente sotto la colecissi

diciamo sul bordo destro del peduncolo

che credo con questa manovra si potrà liberare

vedete lì ci sono delle aderenze abbastanza lasche

vedete il duodeno è ben visibile nella parte inferiore

se rimane da lì lo spingiamo

ragazzi mettete le forbici al posto della Maryland per cortesia

Diciamo che liberate queste aderenze a contatto con la colecisti il passaggio retro può essere abbastanza agevole

chiaramente bisogna avere un attimo di accortezza sui reinterventi perché si possono creare delle aderenze posteriormente

il passaggio tendenzialmente si fa in due modi, il primo modo quello più tradizionale passando uno strumento posteriormente

generalmente noi lo facciamo o con il vessel sealer o con questa pinza di Maryland

o con questa bipolare fenestrata

l'alternativa è di utilizzare direttamente la sonda

facendogli seguire quella che è la strada ideale posteriormente

il problema fondamentale è quello di non avere con la robotica un controllo tattile

del passaggio posteriore che stiamo facendo

quindi va fatto un passaggio diciamo sotto controllo

della vista per appunto

arrivare a fare questo genere di passaggio

vediamo che siamo quasi arrivati a liberare completamente quella parte lì

una cosa che si fa

tendenzialmente è mettere sempre

una pezza all'interno della cavità addominale

che ci serve sia per tamponare

eventuali sanguinamenti che per passare appunto

al resto

vediamo un attimino

abbassatemi qui il duodeno

in questa zona qua per favore

mettetemi una pezza dentro per favore ragazzi aspirate dopo immagino che il passaggio sia qui

dietro dietro questo velo come il duodeno si è ancora attaccato in quella parte lì abbassatemi

maryland per favore mi mettete la pezza aspettate un secondo mettetemi la maryland per cortesia

poi si riesca a recuperare meglio la pezza

quindi qualora adesso non dovesse essere

sufficiente l'esposizione abbiamo due possibilità

o abbassare ulteriormente il duodeno

o sollevare ancora un pochettino di più

la colecisti

questo ci tende un po' di più il peduncolo epatico

chiaramente vanno

comunque considerate tutte e due le possibilità

avete pronto il

quella è la cava che vediamo

posteriormente

lì siamo dietro il peduncolo epatico

abbassiamo adesso contestualmente

Abbassate da questo lato ragazzi per favore

Abbassate bene dall'altra parte

Abbassate qua ragazzi, esattamente qua

Vediamo se forse c'è qualche aderenza anche qui

C'è un po' più posteriormente

Sì eccolo là, perfetto

Sempre un passaggio delicato

Perché è un passaggio alla cieca sostanzialmente

Dall'altra parte

Di punta

È un passaggio alla cieca perché

Come abbiamo detto precedentemente

Non c'è controllo tattile

Quindi un controllo visivo

Ragazzi dovete metterlo dall'altro senso

in modo tale che prendo la punta io

se no datelo a me

abbassatemi qui

e datelo a me

sempre su visione

abbiamo perso forse l'esposizione del

il fegato abbiamo perso l'esposizione

ora lo recuperiamo un secondo

quindi si passa internamente

si prende la sonda e chiaramente si arriva

a preparare il pringolo

secondo me è una manovra fondamentale

su tutte quante le chirurgie

soprattutto mini invasive perché sapete bene che il sanguinamento

purtroppo è sempre

sempre una possibilità. Per quanto riguarda il clampaggio, tendenzialmente noi abbiamo

una polisi di clampaggio che va sui 10 minuti di clampaggio e 5 di declampaggio e nei fegati

diciamo che ce lo permettono anche 15 di clampaggio e 5 di declampaggio.

Allora ragazzi, fatemi una cortesia, uno dei due assistenti mi deve tirare il ligamento

da questo lato? Sì, con la Giovanna.

In questo momento la fase di infastaggio fondamentale è quella dell'identificazione del peduncolo del terzo segmento che ci permetterà di avere un controllo e di fare una corretta valutazione di quelli che sono i peduncoli afferenti alla zona del fegato con il nodulo.

C'è una piccola aderenza tra il lobo sinistro che dobbiamo lisare in modo tale che si possa arrivare a separare il lobo sinistro dal quarto segmento e questo ci permetterà ancora una migliore esposizione con una trazione del peduncolo.

Vedete sullo sfondo il peduncolo sinistro, chiaramente sappiamo che tirando sul legamento rotondo si ha una tensione sul peduncolo sinistro e questo ci aiuta ad avere una migliore esposizione.

al posto della Maryland

tenete costantemente

trazionato senza esagerare

il giusto che serve per divaricare

ok

vedete sullo sfondo il peduncolo sinistro

giusto dietro questa aderenza

e si vede bene

come il peduncolo sinistro

stirando sul legamento rotondo

per esempio verso l'alto

nella parte

da questa parte si vede il peduncolo

del quarto segmento dietro la pinza

vedete un peduncolo del quarto segmento e dall'altro lato vedremo chiaramente apparire

i peduncoli del secondo e del terzo segmento. Adesso con il sealer facciamo una trazione

controlaterale del del fegato in modo da aprire la trancia, è uno dei modi diciamo più tradizionali

per abbordare il peduncolo del terzo segmento e incominciare a fare la dissezione della parte

parte superiore, quindi tendenzialmente possiamo andare un centimetro come diciamo da regola

all'interno del legamento rotondo e del legamento falciforme al fine di non arrivare esattamente

a correre rischi su quelli che sono i peduncoli del quarto, del secondo e del terzo segmento,

quindi trovarci direttamente come sta facendo il collega sul peduncolo del terzo segmento.

Quindi una parenchimotomia del fegato fino ad arrivare al bordo del peduncolo,

fatto nella parte mediana e nella parte alta, che chiaramente sarà anche parte della trancia di resezione.

Vedete come si individui in questa parte qui l'origine del peduncolo del terzo segmento.

Quindi miglioriamo esattamente l'esposizione e si intravede già il segmento.

Quindi procediamo dall'alto verso il basso, incominciando la parte di resezione e poi faremo un controllo extra cristallino del peduncolo.

Chiaramente è un peduncolo non fisiologicamente presente perché sappiamo che ha una componente che è stata già trattata con un'embolizzazione.

questo chiaramente porterà a mio avviso un maggiore ispessimento del peduncolo e per una probabile infiammazione, ma dovremmo riuscire ad approcciarlo in maniera abbastanza diretta per via extra glissoniana, mantenendo sempre il rispetto di quello che è il peduncolo del secondo segmento.

Grazie, mi date per cortesia la doppia bipolare invece del... Allora, sul 3 invece delle forbici mi date la Maryland per cortesia?

Allora questa tecnica che adesso utilizziamo è una tecnica che ci permette di evitare l'utilizzo

del disettore ad ultrasuoni cioè utilizziamo la doppia bipolare con una cheliclasia quindi

l'elettrificazione della numero 1 e della numero 3 con l'utilizzo dell'irrigazione al fine di poter

fare una cheliclasia che ci conduca ad una trancia di resezione e sangue. Parte fondamentale di questa

e l'irrigazione con la soluzione salina che ci dà un'ottimizzazione della funzione delle bipolari

ed una riduzione della carbonificazione delle punte degli strumenti

e quindi una minore necessità di dover cambiare e pulire gli strumenti.

Incominciamo senza clampaggio e qualora dovesse essere necessario possiamo sempre clampare.

Non ci sono problemi riportati in letteratura per un clampaggio intermittente

che arrivi anche a periodi abbastanza lunghi e quindi procediamo in sicurezza

potendolo evitare andiamo avanti in questa maniera, dovendolo però fare senza problemi

procediamo a un crampaggio dell'inflow epatico per un periodo di 10 minuti con 5 minuti di declampaggio.

Ove dovessimo trovare all'interno della resezione che stiamo facendo un peduncolo che meriti una clip

quindi un peduncolo superiore ai 5 mm

mettiamo una clip e procediamo con il sealer

qualora dovessimo trovare dei peduncoli di piccole dimensioni

andiamo direttamente di sealer

che è un ottimo strumento di emostasi

e di sealing dei peduncoli che troviamo durante la trancia

non utilizziamo il sealer per fare la trancia di sezione

perché è un po'

a nostro avviso, nella nostra esperienza

un po' troppo grosso

per poter realizzare questa parenchimotomia che si realizza molto bene con l'utilizzo della Maryland

che ha delle punte molto sottili e che quindi permette una sorta di stripping oltre che di coagulazione

sui peduncoli un pochettino più grandi. Vedete che c'è un piccolo peduncolo sotto la Maryland

che stiamo cercando di isolare e valuteremo poi nella parte al completamento dell'isolamento

se utilizzare una clip o come sembra poter andare direttamente con il sealer una volta appunto circondato e isolato il pedunco

è una tecnica che sicuramente è più lenta rispetto a quella che si ha utilizzando un disettore ad ultrasuoni

che però ci permette appunto di avere una precisione sovrapponibile su quello che sono le mostasi e la biliostasi di questi peduncoli

Sembrano dei piccoli rami venosi che stiamo isolando nella parte terminale,

probabilmente anche con il Vessel Sealer si potrebbero sezionare.

Apriamo una piccola cosa per far fuoriuscire il gas, perché non avendo l'Air Sealer,

un piccolo, diciamo...

Aspettate un secondo.

Chiaramente, come vedete, abbiamo due strumenti nella parte sinistra dello schermo

e chiaramente usando il Sealer potrebbe essere utile utilizzare la Maryland per esporsi.

È sempre importante l'esposizione perché vedete come una corretta esposizione mette in tensione gli angoli di dissezione, chiaramente vedete come stiamo comunque rispettando il margine di distanza dalla lesione.

avendo scelto questo tipo di approccio per una segmentectomia è importante rispettare il margine di un centimetro

dal legamento rotondo e dal falciforme che ci garantisce di non andare a prendere rischi su quello che è il peduncolo di sinistra.

Un po' più dentro, sì.

esponete un po meglio riuscite se vede in questa parte il peduncolo del quarto come ci vede ok

siamo passati posteriormente cerchiamo di liberarci un po meglio per posizionare eventualmente le clip

parte posteriore nella dissezione aspirate acqua e perso il legamento ok aspetta un secondo vai

risollevo il legamento ce l'hai recupera la pezza recupera perfetto ok acqua probabilmente

sezionando adesso con il sealer

questo peduncolo

si riuscirà a vedere meglio un pochettino

perché sembra essere qualcosa nella parte posteriore

allora

possiamo mettere una clip?

sembra piuttosto fegato

secondo me ce la facciamo con il sealer

sembrano tante piccole vene

lo mordiamo

voglio che sia peduncolo

allora mettiamo una clip

mettiamo una clip

datemi una clip

una clip

robotica sul numero 3 e mi date una grande per favore perché quando stavo chiudendo con il

zile sembrava più spesso probabilmente un piccolo peduncolo c'è forse quella parte mettiamo uno sulla

parte che resta e andiamo col zile siamo più tranquilli e la vedete sotto l'aspiratore si

incomincia a vedere il bordo del peduncolo del terzo le clip robotiche chiaramente hanno un

vantaggio rispetto a quelle laparoscopiche perché abbiamo la possibilità di articolarle nella parte

nella punta dello strumento e come vedete ci permette di andare in sicurezza posizionando

il sealer parallelamente alla clip, mordendo anche eventualmente un pochettino il fegato,

però vedete già così il sanguinamento si è arrestato, quindi probabilmente era qualche

piccolo vaso.

No, no, mi dovete dare la Maryland per favore.

Spiriamo un po' il campo che è un po' sporco.

il... lavate

la trancia per piacere, grazie

Ciao Riccardo, sono Anja Pezzolla

Buongiorno

Ora com'è andata?

La sentiamo molto bassa, possiamo alzare

un po' il volume? Mi sentite ora?

Sì, ora la sentiamo bene, buongiorno

Buongiorno, ci vuoi dire qualcosa?

Prof, allora

stiamo procedendo

all'identificazione del terzo segmento

che ci permetterà dal punto di vista

diciamo del

del caso di arrivare a fare una resezione completa perché come dicevo all'inizio è una metastasi del terzo segmento che è stata preparata in altro centro per fare una radioembolizzazione e quindi questo ci ha dato una chiusura del letto arterioso e una dilatazione delle vie biliari, quindi cercheremo di andare con la preparazione del peduncolo del terzo segmento.

Stiamo andando avanti adesso senza clampaggio nonostante qualche piccolo sanguinamento perché cerchiamo di andare senza clampare però sono sanguinamenti ampiamente controllati e questo appunto ci dà una possibilità di utilizzarlo eventualmente in una fase di parenchimotomia un pochettino più profonda dove fosse necessario.

vedete

è già pronto

lo prepariamo sempre perché c'è

necessità di fare le cose in sicurezza

stiamo preparando la parte alta

del peduncolo del terzo

vedete nella parte

che è in trazione del legamento rotondo

qui c'è il peduncolo del quarto segmento

chiaramente adesso andando dalla parte superiore

piano piano andremo a finire sul

sul peduncolo glissoniano

del terzo

cercheremo di fare un controllo extra glissoniano

Che vuol dire? Vuol dire andare a fare un controllo non rientrando nella dissezione degli elementi del peduncolo, quindi di clamparlo in toto e successivamente di fare un controllo di tutti quanti gli elementi.

allora

in questa fase potrebbe essere necessario

vediamo qui sotto intravedersi

diciamo l'ascella

e il passaggio con il peduncolo del secondo

in questa fase potrebbe essere

utile perché è un passaggio

a rischio

aumentato di sanguinamento

fare questa manovra per esempio su clampaggio

in modo tale da ridurre al minimo il sanguinamento

e avere una visione più pulita

prima di clampare

puliamo gli strumenti così non perdiamo tempo di clampaggio

un attimo

fatemi tenere giusto

pulite entrambe

puliamo il campo e poi clampiamo

lo comunichiamo prima chiaramente

agli anestesisti in modo tale

da capire se loro sono pronti

e poi da poter procedere

oggi il tuo anestesista vediamo se lo conosco

penso di sì

chi è? è la dottoressa Barbara

ah

un abbraccio forte

allora una cosa che possiamo

una cosa che possiamo vedere bene adesso

una volta reinseriti gli strumenti

tirando verso l'alto

è l'anatomia del peduncolo sinistro

conviene sempre per quel discorso

di ottimizzazione dei tempi

non andare a fare queste manovre

di pulizia pinze

quando si è clampati

tirando verso l'alto

inserite gli strumenti

tirando verso l'alto

l'alto il il peduncolo di sinistra ok e divaricando appunto l'obo sinistro possiamo vedere come il

peduncolo sinistro sia in continuità esattamente adesso michele aprirà ok ok e divari sembra

riconoscerlo se si vede bene il tutto il peduncolo di sinistra si vede bene tutto il peduncolo di

sinistra tirato dal legamento rotondo e si vedono nella parte alta il peduncolo del quarto da questa

questa parte qui, nella parte alta controlaterale il peduncolo del terzo.

Se andiamo a divaricare un pochettino più sotto, generalmente più piccolo,

però non so in questo caso quella imbolizzazione se non ha fatto un po' aumentare di dimensione,

si dovrebbe vedere esattamente in questa parte qui il peduncolo del terzo.

Quindi noi andremo ad aprire il parenchima qui in mezzo per cercare di controllare

selettivamente il peduncolo del terzo che dovrebbe essere in quest'angolo qui.

Quindi adesso procediamo con il clampaggio.

utilizziamo questo catetere in silicone

per arrivare appunto ad avere una trazione

è importante chiaramente controllare

sempre che il clampaggio sia efficace

però il silicone permette di far rimanere in posizione

le strutture

adesso siamo clampati

vedete già come il fegato diventa più pallido

si vede molto bene

ragazzi mi divaricate qui per cortesia

sul lato

il lobo sinistro, grazie

un po' più sopra

se riuscite

aspettate un secondo

oppure loro possono prendere il rotondo

se riuscite a fare quello che faccio io

in alto e verso

l'ipocondrio destro

in questa direzione è importante perché

ci permette di

avere

una trazione del peduncolo del terzo

quindi lo passiamo

in laparoscopia, questo è importante

per avere due assistenti

due trocar assistenti

perché con uno aspiriamo e con l'altro possiamo fare

questo genere di manovre di esposizione

e quindi adesso con il sealer

possiamo divaricare la trancia

anche dal basso verso l'alto in modo da avere

esattamente una migliore esposizione

ci andiamo a cercare in intra parenchimatoso

ci andiamo ad aprire il parenchimo epatico da queste parti

Pulite l'ottica che c'è una goccia, chiaramente quello che ci guida è il bordo superiore del peduncolo del terzo che ci dà comunque la direzione del peduncolo e appunto quello che potrebbe essere il controllo del ramo che abbiamo visto andare a fare.

è importante cercarlo in intra

parenchimatoso piuttosto che all'origine

perché ci dà

una, ecco esattamente

perché ci dà un

buon margine, perfetto ora siamo esposti

perfettamente, quindi la linea che dobbiamo fare

è secondo me liberare

ulteriormente un pochettino più sopra

e poi andarci a liberare come sta facendo Michele

quel passaggio lì però andando ad aprire

la capsula del fegato

vedete sotto il peduncolo del 2 che si incomincia a vedere

quindi il nostro peduncolo del 3

è in quella parte lì

adesso quello che faremo è aprire

il parenchima esattamente come sta facendo Michele

da questa parte qua e nella parte superiore

fare il giro di questo pedunco

ovviamente prima di sezionarlo

sarà possibile

clamparlo con un abuldo che fare quel test

di cui avevamo parlato cioè il negative staining

che ci permette appunto di

di essere sicuri

di quello che stiamo facendo, di ciò che stiamo clampando

ragazzi cos'è questo rumore strano?

sappiamo che i peduncoli sono coperti

si dà una capsula, la capsula di glission, che quindi ci permette un contatto anche con la stessa

e vedete come appunto si verifichi.

Apriamoci questa parte qua del parenchima un pochettino, così ci dà una visione più in intrepatico.

abbiamo la possibilità di controllare selettivamente senza andare a ledere all'origine il peduncolo

e di chiaramente fare il trattamento

appunto selettivo del peduncolo

grazie Emilia

c'è la pinza?

mi date la 3 per favore

passo un secondo la

si si si

ok allora passo un secondo la parola

alla dottoressa Vavara per dirci un pochettino

come loro monitorano in intraoperatoria

quali sono le variazioni che si hanno durante

il clampaggio

buongiorno

non so se mi sentite

Ti sentiamo e ti vediamo.

arteria, sempre con un accesso venoso centrale attraverso il quale possiamo eventualmente

infondere basse dosi di vasopressore. Infatti al momento siamo con una bassa dose di noradrenalina

per sostenere il circolo. Questo è dovuto al fatto che tendenzialmente siamo molto stretti

con i liquidi, il che aiuta ovviamente i chirurghi nella fase di clampaggio, aiuta i chirurghi

nel non avere il fegato congesto e quindi nel contenere anche il sanguinamento e ciò permette a noi di avere sempre una buona pressione di perfusione degli organi,

quindi ovviamente del rene, anche qualora dovessimo avere magari clampaggi ripetuti e quindi prolungati nel tempo.

A volte sulle resezioni epatiche anche maggiore, arriviamo a fare anche 60-80 minuti di clampaggio e quindi ovviamente permettere al paziente di essere sempre ben perfuso, giocando un pochino tra il riempimento e il vasopressore, ci permette sempre di avere dei buoni risultati.

Perfetto, come è cambiato un pochettino nel tempo il discorso di bassa pvc, tenere il paziente con bassa pvc con quello che attualmente fate?

La PVC ovviamente è un valore predittivo, lo monitoriamo ma è un riferimento, un trend, nel senso che vediamo che ovviamente la PVC si abbassa anche soltanto per il posizionamento del paziente che tendenzialmente arriva abbastanza asciutto in sala operatoria, quindi effettivamente la PVC è un parametro crescendo ulteriormente quando ovviamente loro hanno necessità di clampare.

Non monitoriamo più soltanto la PVC, a volte utilizziamo appunto sistemi invasivi, le V1000 oppure l'Emosphere per avere un valore predittivo di ipotensione e in questo caso ovviamente questo ci aiuta nel gestire meglio il rimpiazzo volemico quando necessario.

Grazie veramente, questo Riccardo ci fa capire com'è l'affiatamento fra chirurgo e anestesista

quindi pre, post, intra dai migliori risultati nel paziente

e io so quanto questa anestesista che tu hai accanto contribuisce in questo percorso del malato

in maniera fondamentale

è la squadra che vince quindi il paziente ne subisce positivamente di tutto questo

grazie

allora proseguiamo con

quanto siamo di clampaggio?

ci mancano un minuto

siamo a 10

quindi si vede sotto la dissezione tutto quanto il peduncolo del terzo segmento

stiamo andando in extra glissoniano

stiamo cercando di passare

diciamo extra glissoniano

nella parte diciamo più intraepatica

quindi stiamo riparando da sopra

da sotto

secondo me possiamo guadagnare un pochettino ancora di più

nella parte esatto

nella parte intraparenchimale

in modo da vedere bene, vedete come si vede la capsula di glisson

rispettata sull'origine del

secondo segmento

questo è quello che è l'approccio

intraglissoniano

preparate un loop

scusate, un laccio di Vycri

il grosso, chiaramente

è inevitabile

forse ancora un po' più posteriormente

chiaramente è inevitabile

il... sì, proseguiamo

un altro 5 minuti

in questo caso, sì sì sì

una volta fatto questo sarà escluso

dal punto di vista vascolare

dicevo è importante chiaramente

liberare sia anteriormente che posteriormente

rispettando quindi la capsula di glissano

e questo appunto ci darà

la possibilità di clampare

selettivamente il peduncle e quindi di fare una resezione

a vascolare

l'altro punto importante

vedete come si possa in questo momento

con il clampaggio ridurre al minimo

quelle perdite sanguigne che rendono

comunque un pochettino più fastidiosa

questo genere di manovre

quindi proviamo adesso a ripassare il peduncolo del terzo

aspirate ragazzi per favore

è un po' più

è più posteriore probabilmente

sì, esattamente, bravo, perfetto

quindi questo è tutto quanto il peduncolo del terzo

nella parte bassa c'è il peduncolo del secondo

quindi stiamo facendo quello che volevamo fare

ed è sempre una cosa positiva

quello che sta clampando Michele

toccando, non sta clampando

adesso questo ci serve perché?

perché con questo loop

che ci permette di sollevare

una volta che abbiamo messo anche delle clip emostatiche

possiamo mettere una bulldog

che ci permetta

due cose, di declampare

e di poter utilizzare il verde in docianina

per quel discorso che abbiamo fatto prima

ragazzi la prossima volta il laccetto per cortesia

è un po' più corto

chiaramente al declampaggio

clampate un pochettino più sopra

chiaramente al declampaggio

ci potrà essere un po' di sanguinamento da questa parte qua

quindi può essere una buona cosa

adesso mettiamo la bulldog

mettere un pochettino di emostatico, di tabotan, di merizer

quello che abbiamo a disposizione per ridurre

al minimo questo genere di problemi

prima di declampare, prima di mettere la bulldog

preferirei un attimo qua

faccio un ottimo di amostarsi qua

acqua ragazzi

avete pronto poi la bulldog?

sì? perfetto

e il tabotan?

perfetto

chiaramente c'è sempre il paracadute dietro

che è la manovra di Pringle

nel senso che se al declampaggio

dovesse essere un sanguinamento importante

Si può chiaramente riclampare ed essere tranquilli sul controllo delle mostasi dell'influenza. Per quello secondo me è fondamentale sempre prepararlo in qualunque tipo di resezione perché purtroppo vediamo anche su delle colecistiche la vicinanza con la sovraepatica media può portare a delle lesioni di piccole branche che danno sanguinari. Quindi sempre prudenza su questo genere di interventi.

allora preparate la bulldog per cortesia

adesso declampiamo

forse mi capisco

facciamo la bulldog clampati e poi declampiamo

così blocchiamo pure l'inflow dell'altro

dall'altra parte

girate ragazzi

ok perfetto

ok vai

un po' più

un po' più dentro

ok chiudi

perfetto

preparate l'ecografia anche ragazzi per favore e già diciamo senza verde in docianino in questa

posizione dovremmo vedere una demarcazione differente del parenchima clampato da quello

non clampato perfetto veramente verifichiamo sempre che sia ben decampato onde evitare

spiacevoli sorprese ok vedete già come il terzo segmento abbia un aspetto che è restato pallido

per capirci rispetto al fegato intorno vedete come c'è proprio una demarcazione differente si

Si vede benissimo, benissimo si vede.

Tra l'altro come aveva detto Riccardo c'è già un'atrofia del terzo perché ovviamente il terzo è leggermente più grande, comunque si vede abbastanza bene qui la linea di demarcazione.

Proviamo con il verde di Indocianina, non so perché era già colorato un po' tutto il terzo.

penso che oggi non funzionerà benissimo

la negative staining

perché probabilmente il verde di docianina

che abbiamo somministrato

non è stato espulso

come ha detto Riccardo

non è stato espulso completamente dal fegato

in ogni caso

dal fegato sano ovviamente

non tumorale

in ogni caso ora chiediamo all'anestesista

di infondere il verde di docianina in vena

ripeto non so quanto

forse sarà utile

secondo me forse nella parte posteriore

nella parte superiore, perché vedete il nodulo è preso

praticamente a metà dal verde in dolciania

probabilmente sarà utile per la parte posteriore

in ogni caso

vediamo un attimo la situazione

ricordiamo anche il discorso

se vuoi ricordare il discorso dei margini per le metastasi

che è completamente diverso

ovviamente prima

si pensava

grazie, se partiamo

agli esordi

della chirurgia patobiliare

la presenza di metastasi era quasi

All'inizio, ovviamente, anni 60 era quasi una contraindicazione a intervento resettivo epatico. Poi ovviamente si è passato a una sola metastasi, poi chiaramente i limiti si sono nettamente espansi, poi si è parlato di un centimetro di margine minimo e poi si è arrivato alle attuali indicazioni, un millimetro, due millimetri massimo, sono sufficienti per ottenere una sopravvivenza a 5 anni del 33%.

L'ulteriore evoluzione è quello che viene definito come R1, nello specifico quello che viene più universalmente accettato quando necessario è l'R1 vascolare, soprattutto a livello delle vene, se si può essere R0 è meglio, però di necessità l'R1 vascolare potrebbe essere anche accettato.

In ogni caso oggi non abbiamo necessità di fare R1 vascolare, sarà una resezione R0.

Si vede bene se ci avviciniamo un pochettino di più come il terzo segmento comunque nella parte alta si è devascularizzato quindi adesso segniamo con le forbici quelli che sono i margini e proseguiamo con la resezione e quindi questo ci autorizza avendo il secondo segmento perfettamente vascularizzato a completare la resezione del terzo segmento.

ripeto quella parte verde nella parte inferiore

probabilmente è il residuo

del verde della mancata escrezione

biliare dovuta all'occlusione

della rete vascolare arteriosa

quindi seguiamo

ci segnaliamo la parte alta

della resezione che è a filo

di quel verde che si vede

quindi non lasciamo tessuto

devascolarizzato

che è stato dimostrato essere

un aumentato

un fattore prognostico negativo

per quello che sono lo sviluppo delle fistole biliari

post operatori, quindi scendiamo lungo il verde

considerate che si vede bene

poi facciamo un check in eco

che i margini delle sezioni siano ben

più ampi di quelli necessari

però considerando la devascularizzazione

è importante anche questo

quindi il verde, vedete come è verde la parte del secondo segmento

quindi il peduncolo che abbiamo clampato è quello giusto

e proseguiremo

su questa linea di sezione

Ritornando al discorso di Riccardo

Il fatto di lasciare del parenchima epatico devascularizzato è stato provato a essere anche uno dei fattori che riduce la sopravvivenza a lungo termine, l'overall survival e il disease free survival nei pazienti ovviamente che sono oncologici, quindi un'ulteriore ragione per evitare di lasciare un parenchima devascularizzato e quindi fare delle resezioni che sono di tipo anatomico.

ricongiungiamo chiaramente con il nero

dell'altra parte, la lesione è una lesione sottocapsulare

della parte superiore, quindi

siamo più che abbondanti

nella parete posteriore, vedete come adesso si richiude

il piano

col peduncolo che abbiamo

identificato

chiudiamo lì, dovevamo averlo aperto

secondo me così lasciamo tranquilli il peduncolo

del secondo

c'è il peduncolo del due

ragazzi non ho le forbici

vanno a singhiozzo

ragazzi

Grazie. Ora non vanno proprio. Sì, ora vanno, grazie.

Vabbè, questo è il margine, ovviamente, il limite di la nostra ipotectomia.

Ok. Allora, ora possiamo declampare. Ragazzi, riuscite a recuperare questo, per favore?

Prendetelo dal... Ok. Perfetto, grazie.

Ora risollevate il ligamento rotondo verso l'ipocondrio destro, per favore.

Ok, un po' più verso la destra del paziente, così esponete bene. Perfetto.

non tirate troppo

il giusto per trazionare

ok perfetto ottimo

quindi adesso possiamo utilizzare

tutti gli strumenti di trazione

quindi il loop ci serve per mettere la clip

e vedere bene dove dobbiamo mettere la clip

invece delle forbici la Maryland per favore

nel tempo che faccio un po' più di spazio dietro

e poi clampiamo

clippiamo scusate

per posizionare

quantomeno una clip

sulla porzione destra

quindi sul fegato che resta

in soldoni

allora io direi questa manovra

come aveva detto prima Riccardo

rifacciamola in clampaggio

così siamo tranquilli

anche perché il posizionamento delle clip

può un attimo far sanguinare posteriormente

quindi ci mettiamo tranquilli

Miriam io sto riclampando

ti dico io quando il clampaggio

è completo

anzi prima di campale ragazzi una cortesia facciamo un pit stop l'abbiamo aspettati un

fa più spazio perché si possono mettere una o due clip per esempio sulla parte che rimane e andare

col sealer se il peduncolo lo permette oppure mettere anche tre clip probabilmente metteremo

due clip sulla parte che rimane andremo di ceiling della parte diciamo intrahepatica in modo da poter

ottimizzare lo spazio che ragazzi per cortesia mi date che forse ne possono mettere per via la

paroscopica due clip grandi perché mi sembra abbastanza grosso ok perfetto visto che l'asse

perfetto se vedete l'asse dell'aspiratore andate con una gold per favore ma di solito usate anche

il problema delle robotiche è che non c'è la clip grande

quindi la clip più grande

è quella gold

ma non c'è l'applicatore di clip

quindi siccome sono peduncle abbastanza grossi

li mettiamo in sicurezza

al contrario

e poi l'asse

come si vede è perfettamente

perpendicolare

un po' più dentro

si vede la punta che esce

mettiamo una seconda

e poi andiamo col sealer a sezionare

vai ragazzi

perfetto

proviamo di sealer o non so se

si secondo me si perché sennò poi c'è pochissimo

margine sul

tanto comunque l'arteria è già chiusa quindi

con un bel morso a piedi secondo me si arriva

si perfetto

facciamo le cose per bene

esatto il problema

dell'ingombro sterico delle pinze del robot ci permette

ci da ogni tanto

la necessità eventualmente

di dover invertire le pinze

però insomma

se ne è venuto

non ti preoccupare

nel caso si può fare anche un doppio passaggio

di sealer

per stare più tranquilli

ok vedete come si apre

perfetto adesso possiamo continuare con la trancia

non ci sono problemi a lasciare un pezzettino

di laccio

e si asporta e adesso continuiamo la trancia

chiaramente

ragazzi tenete sempre esatto perfetto di variegato e proseguiamo dritti secondo l'asse

di là quindi come abbiamo fatto prima con maryland epiporale andiamo proseguiamo su

quella traccia che ci siamo dati mia quanto siamo di clampaggio perfetto è un fegato che comunque

ha fatto solo sei cicli di chemoterapia quindi è un fegato abbastanza acqua è un fegato abbastanza

tollerante ai clampaggi

soprattutto in considerazione

di una resezione minore

i rischi di insufficienza epatica legati al clampaggio

post operatoria sono più bassi

è importante però

capire come sia

importante svolgere un'epatectomia

con una trancia pulita perché

cambia completamente

sia la percezione del gesto sia la precisione di quello che si deve fare

soprattutto in considerazione

dell'assenza

di utilizzo del disettore

ad ultrasuoni questa è una piccola vena se datemi rapidamente una clip media invece del 3 sul 3 per

favore chiaramente questo si potrebbe anche eventualmente fare con il sealer preferisco

mettere una clip sul fegato che resta e poi tagliare con il sealer sul pezzo operatorio

vedete come l'articolazione permetta di avere un asse mettetemi la maryland per favore perpendicolare

all'inserzione dei vasi rispetto a quello che sarebbe stato applicando una clip laparoscopica

chiaramente dove è possibile si utilizzano le laparoscopiche per rapidità come abbiamo detto

prima quando è necessario un angolo un po più complesso si esalta diciamo il vantaggio del

robot per il posizionamento appunto di queste strutture in questo caso era proprio in asse

quindi è stato abbastanza facile esatto ragazzi piuttosto che tirare verso l'alto tirate verso

verso il basso e lateralmente, in modo tale che le due tranche siano parallele tra di loro.

Acqua?

Per questa resezione è parecchio male, usate sempre questi strumenti oppure?

Sì, usiamo sostanzialmente questi strumenti, perché abbiamo imparato ad ottimizzare l'utilizzo della Maryland e della Bipolare.

Una particolarità che poi adesso è sistemata con il nuovo generatore della DaVinci è quella di poter collegare in maniera sincrona le due pinze quindi una a sinistra e una a destra senza avere quindi la necessità di utilizzare solamente una esclusiva come era per esempio presente prima sulle SI come piattaforma.

quindi abbiamo questa doppia bipolare

tendenzialmente utilizziamo la Maryland affinché si abbia una più fine dissezione

la controlaterale per controllare le mostasi della parte residuo del fegato a piatto

vedete la Maryland con un po' di irrigazione arriva veramente ad avere una dissezione fine

quindi si può avere il controllo delle strutture

si vede una piccola vena lì che probabilmente è una dinamazione della vena sovrapatica sinistra

che dovremo controllare con lo stesso principio di prima

quindi isolamento nella parte superiore e posteriore

clippaggio e poi sezione

questa era la vena che essenzialmente avevamo visto

l'ecografia, la V3 che entra

nel pezzo operatorio

forse ne dovremmo trovare un'altra

ma non siamo sicuri

sicuramente questa si, la dobbiamo fare

utilizzando gli strumenti e la dissezione

perché l'iclasia

si riesce ad evitare

appunto

la necessità di utilizzare un altro device

Weiss che comunque nella valutazione globale dei costi dell'intervento chirurgico rappresenterebbe

un costo aggiuntivo.

Ovviamente questa è l'altra V3 che avevamo...

Poi potresti essere richiamato dal tuo direttore sanitario.

Ho sentito ieri, è stata bisogna fare sempre attenzione ai costi.

Un altro ramo sopra?

Sì, quello che avevamo detto, quindi avevamo visto bene nel senso che ci sono due V3,

ora ovviamente le stiamo isolando entrambe

così poi le sezioneremo

approfitterai Riccardo per salutare

sia il direttore sanitario che il governatore

Don Mimmo da parte mia

certamente

di avere un maestro come te che segue

degli allievi in questo modo

bellissimo

è una bella squadra

fanno i miei complimenti

ti ho visto crescere quindi

quindi vedete la vena che si comincia a vedere

ragazzi mi pulite le foglie

e sempre con l'utilizzo

di tutti gli strumenti

si arriva a poterli esporre

in maniera corretta

una volta sezionate queste due vene

probabilmente avendo chiuso completamente l'inflosivo

possiamo anche provare a continuare senza clampaggio

tiriamo altri 5

così vediamo se è l'ultimo

mi date le pinze Rezzi?

facciamo effettivamente quest'altro 15

che dopo può essere pure che facciamo senza clampaggio

tanto abbiamo devascularizzato

abbiamo tolto tutto, inflow e outflow

vedi come è un ramo abbastanza grosso

che ha una vena che sale nella parte alta

la cosa che possiamo vedere

è se riusciamo a salvare

qualche ramo che probabilmente può andare

verso l'alto

perché penso che qui ci potrebbe essere

un passaggio

penso che il passaggio sia qui

anche perché è sottocapsulare

quindi vediamo

data la posizione del nodulo

esatto

ragazzi mi dovete dare invece

Invece dell'1 sulla 1 mi mettete una clip piccola per favore, ovviamente qui è molto più agevole utilizzare la clip robotica perché l'angolo è un po' più complesso da raggiungere con la clip la propria.

Esatto, anche perché le dimensioni ce lo consentono.

Esatto, no no no grazie.

ricordiamo che il Vessel Sealer è uno strumento ad ultrasuoni dotato di lama

quindi permette quindi anche di sezionare oltre che di coagulare i vasi

idem qua se probabilmente non prendiamo la vena per intero

dovrei riuscire a preservare questa parte qua

e quindi ovviamente sezionare soltanto la parte che va nel pezzo operatorio

fate la stessa cosa che abbiamo fatto prima

cioè mi date una clip piccola

la Maryland non va più

mi date una clip piccola

invece dell'1

nel frattempo cercate di risolvere il problema

sulla Maryland per favore

ma vedete siamo riusciti a preservare

il ramo principale

dell'avena quindi sezioniamo

soltanto la parte che va nel pezzo operatorio

perché anche un fegato

che non è drenato è un fegato che non funziona

è quasi paragonabile

ischemico, cioè che non ha inflow.

Vedete il clampaggio?

Sì, finiamo questa via e declampiamo, probabilmente non clamperemo più.

Andiamo a declampare.

Ok, declampiamo.

Abbassatemi il stomaco per favore.

Quanto abbiamo clampato?

15, ok.

Abbiamo declampato, ok, declampato, perfetto.

Ora come ha detto Riccardo potremmo anche continuare già la nostra transizione perché molto probabilmente speriamo non avremo più necessità di clampare, un po' di amostrasi qua, dell'acqua ragazzi per favore, anche se ora vedrete in realtà la differenza tra fare un'epatetomia su clampaggio e fare una senza clampaggio, nel senso che comunque ovviamente è molto più agevole clampare, ci aiuta di più il campo normalmente più pulito.

Allora ci iniziamo a fare un po' la parte laterale. Acqua? Grazie, acqua per favore. Quindi cerchiamo di ricongiungere le due tranche. Non ha mai usato ultrasuoni sulla mano d'essere? No, preferiamo di no perché il morso è molto aggressivo, cioè molto ampio e quindi molto spesso si arriva a ledere le strutture vascolari che invece così riusciamo a controllare abbastanza bene con la bipolare.

Vedete come adesso siamo praticamente in un territorio avascolare perché abbiamo tolto sia l'inflow che l'outflow, ci potrebbero essere delle piccole vene o degli altri tessuti vascolarizzati, però progressivamente con il controllo e l'irrigazione riusciamo a proseguire.

Eseguite una ecografia intraoperatoria?

Sì, l'abbiamo eseguita all'inizio, poi chiaramente adesso i margini sono stati tracciati sia col verde sia nei reperi intraoperatori, comunque facciamo un'ecografia a breve per controllare che il margine sia corretto.

Però siamo almeno a due centimetri, da tutti il minimo è due centimetri.

Sì, si vede bene, molto bene.

L'uso dell'ecografia per voi è molto importante.

È fondamentale.

Prepariamo comunque poi l'ecografo.

Prepariamo l'ecografia.

tanto siamo declampati quindi non abbiamo nessuna pressione dal punto di vista del tempo da ottimizzare

vedete com'è importante anche l'utilizzo delle pezze a contatto perché ci permettono di assorbire eventuali piccoli sanguinamenti

e di mantenere il campo operatorio comunque ben illuminato e ben pulito

perché il sangue purtroppo lo rende assorbendo la luce lo rende molto molto scuro

lo scuro del sangue diminuisce la visione

mi date per favore l'ecografo

facciamo un po' di ecografia

potete lasciare ragazzi il ligamento

grazie

tenete sempre pronto un po' di

di Tabotam per favore

no no no no

tenetelo giusto un po'

così se eventualmente

abbiamo avuto necessità

oggi pomeriggio

abbiamo altri due interventi

e cosa farete?

sono due interventi, una chirurgia di parete

una con le cistici, abbiamo lasciato spazio

nel caso in cui fossimo andati un po' più lunghi

con la diretta

questo avete no?

quindi vedete come i margini siano

laterali, abbiamo più di un centimetro e mezzo

dall'altra parte

siamo comunque buoni

tutto dentro

voi lo sapete che io ho un debito

con la vostra anestesista

che debito?

una volta mi piaceva ascoltare la musica

lei era in sala con me e poi mi regalò

una radiolina

e me la compro io poi non gliel'ho mai pagata e quindi sono in debito con lei. Come vedete qui

c'è il peduncolo del 3 che è sezionato si vede bene? Sì. Il peduncolo del 3 che è sezionato,

quella è la trancia di sezione quindi siamo esattamente nel piano giusto dove dovevamo

essere praticamente. Chiaramente l'altro peduncolo è quello del quarto che va nel fegato che resta.

Ok ragazzi togliete l'ecografia per favore. Grazie mi chiede. Prego prego,

pulite la camera

pulite gli strumenti

facciamo un pit stop

che conosco molto bene

quindi le donne entrano in chirurgia

noi abbiamo una fortissima componente femminile

nell'equip

ricordiamoci che abbiamo anche un'altra pezza qui

anzi ragazzi facciamo una cosa

utilizzatela per aspirare qui sotto

e dopo me la togliete

così ne teniamo solo una nel campo operatorio

aspirate bene

perfetto

questi piccoli coaguli sono

conseguenza della viscerolisi

che abbiamo fatto in precedenza

niente di trascendentale

non ti devi giustificare

è un intervento completamente sangue

quindi lo vediamo tutti

didattico

veramente alla fine complimenti

grazie non ho il controllo sulla 3

per favore

forse dovete portarlo più dentro

Ok, ora cercheremo di continuare senza clampaggio.

Qualcosa che può essere molto utile, per esempio, è sollevare il fegato dal basso verso l'alto per ridurre il sanguinamento.

Nel caso in cui ci dovesse essere, per esempio, il siler può avere un'azione compressiva, però in questo momento non c'è questa necessità e quindi proseguiamo con la divaricazione, utilizzandola per la divaricazione.

Ma Riccardo, c'è anche un'assistenza, una persona che io conosco molto bene che assiste lì a Robò, si chiama Pietro?

Sì, sì, sì, è qui con noi, è qui con noi.

Beh, io pubblicamente lo devo ringraziare perché io ho cominciato con lui a Milano

la prima volta che ho il corso e credo che è bello sostenervi, no?

Sì, è importante il loro supporto.

Quindi proseguiamo le due tranche in modo da ricongiungere la parte più prossimale

che sarebbe quella poi a contatto con il peduncolo glissoniano che abbiamo sezionato.

No, Antone, grazie.

Mi raccomando a mettere acqua che sta un po'...

Ovviamente potremmo incontrare durante la parenchimotomia dei peduncoli

che saranno trattati conservativamente come gli altri

qualora fosse possibile risparmiarli perché si dirigono verso il secondo segmento

li risparmieremo, ove dovessero andare verso il pezzo saremmo costretti a sacrificarli

come sempre più si arriva nella parte più profonda

chiaramente più aumenta il rischio di piccoli sanguinamenti

perché ci sono strutture più importanti

e quindi

c'è un maggiore afflusso vascolare

soprattutto al centro della trancia

e qui siamo esattamente al centro

della trancia dalla parte opposta

acqua per favore

cambiamo le pinze

per favore

cambiamo la Maryland

togliete la Maryland

togliamo l'altra Maryland perché c'è un problemino

si si

blocca tutto

Allora qualora ci fosse un piccolo sanguinamento potrebbe essere utile mettere una pezza nella trancia ovviamente e con gli strumenti cercare di fare compressione cercando di chiudere la trancia stessa oppure come aveva detto Riccardo semplicemente facendo questo movimento qua.

questa apertura del parenchima lateralmente ci permette di rispettare il secondo segmento e di progredire nell'asse della chiusura

vedete come nel primo centimetro a trancia aperta si possa utilizzare il sealer per completare la transizione epatica

ovviamente con un morso abbastanza contenuto

perché chiaramente si può andare a fare una cheliclasia un po' troppo violenta

qualora si dovesse prendere tutto quanto il parenchimio epatico

quindi con piccoli morsi si può usare anche superficialmente il Vessel Sealer

che non nasce proprio tipicamente come strumento per questo genere di chirurgia

però ne ha trovato una, secondo me, un'ottima applicazione

una volta che si arriva a familiarizzare con la sua applicazione

Oltre ad essere un ottimo strumento di esposizione, perché a differenza degli altri strumenti che si utilizzano è abbastanza smusso, è abbastanza largo come punto di applicazione della pressione, quindi ci permette anche in strumenti in organi delicati come il fegato di arrivare ad avere una buona esposizione.

Tutto chiaro in questo, questo però ci fa capire che è un commento, se hai preparato bene, se hai studiato graficamente bene il paziente, hai visto i vasi dove sono, tu li hai trattati prima quindi ora vedi che il campaggio non serve più, quindi è un percorso molto razionale quello che avete fatto, molto completo di uno studio prima del paziente soprattutto e durante l'intervento poi te lo ritrovi tutto lo studio che hai fatto prima.

è molto importante

due concetti

penso tutta la chirurgia

ma ancora di più in quella epatica

uno dei concetti importantissimi

è proprio quello dello studio preparatorio

delle TAC

perché purtroppo l'anatomia

sebbene sembri abbastanza standardizzata

è completamente diversa

caso per caso

quindi oltre agli strumenti classici

di studio

che possono essere la TAC e risonanza

prendono sempre più piede, soprattutto in fase iniziale dell'esperienza, quelli che sono gli strumenti di ricostruzione tridimensionale, che ci permettono di studiare ancora meglio, in maniera ancora più semplice, quelli che sono i peduncoli, la vascularizzazione, le varianti anatomiche.

perché molto spesso capita di avere

delle strutture

che sono

c'è un vaso forse?

sì, c'è un piccolo peduncolo

delle strutture che sono comunque

hanno un'anatomia differente da quella stanza

andiamo di sealer, niente, non mi date niente

anche col sealer, è abbastanza piccolo

io lo conosco, ma se puoi dire

che cos'è questo strumento

allora, questo è il vessel sealer

che è uno strumento ad ultrasuoni

è uno strumento bipolare

che ci permette di andare a avere un buon morso di coagulazione

e allo stesso tempo una volta che si è completata la coagulazione

utilizzando la lama di andare a completare la transizione.

C'è anche un altro peduncolo sotto?

Sì, c'è un altro peduncolo lì sotto.

Non abbiamo ancora provato il, diciamo non in vivo ma solamente in laboratorio, il nuovo che è il SyncroSeal che sembra essere un po' più adatto, vedete c'è un peduncolo qui abbastanza grosso che penso che sarà probabilmente la terminazione di qualcuno di quelli precedentemente sezionati, che comunque rappresenta un'alternativa con un morso un pochettino più piccolo a questo qui.

Io credo.

stiamo procedendo come vedete senza clampaggio

chiaramente il prezzo che si paga

è un leggero sanguinamento

che però sicuramente è ben tollerato

dal paziente a fronte di un clampaggio

prolungato

che è ben controllato

esatto, il discorso fondamentale in chirurgia epatica

soprattutto è quello di avere

delle tranche pulite

perché la trancia pulita ti permette

di controllare quello che fai

di controllare il sanguinamento

di verificare

bene il per favore una clip media sul 3 per favore che le varianti anatomiche siano rispettate che ci

insomma tutto quanto avvenga nel miglior modo possibile mi ridate la pinza di prima per favore

riccardo voi continuate a lavorare io mi allontano cinque minuti che mi hanno chiamato ritorno fra

materiale di embolizzazione che è stato utilizzato che sono delle piccole spirali quindi date il la

maryland per favore al posto del delle forbici sul 3 mentre come diceva riccardo è fondamentale

trazione e controtrazione con il vessel tiro da una parte ovviamente non tanto giusto di varico

e con la fenestrata dall'altra parte in modo tale da riuscire a trovare un buon piano anche qui c'è

un'altra piccolissima vena ovviamente ogni volta che vediamo una struttura vascolare cerchiamo

di isolarla in base alle dimensioni la trattiamo con il sealer come in questo caso o con con delle

dell'acqua adesso stiamo ricongiungendo le due tranche come vedete siamo quasi arrivati nella

parte nella parte bassa ragazzi lavatemi la faccia lavatemi la la telecamera per favola

vede come l'irrigazione comunque riduce il la necessità di pulire la pinza cosa che è

fondamentale soprattutto con l'utilizzo di questa tecnica di di resezione vede nella parte alta

c'è la diciamo la trancia che abbiamo incominciato a fare dall'altra parte quindi dovremmo arrivare

pian piano sul a chiudere questa trancia le possibilità chiaramente a seconda dell'angolo

della trancia possono essere o di continuare da un solo verso o di esporsi progressivamente dai

due versi un altro piccolo peduncolo lì e un altro lì sopra probabilmente sono gli ultimi due

peduncoli che dobbiamo selezionare per finire la trancia una piccola vena lì che forse possiamo

magnificazione della vista faccia comunque apparire ben visibili tutte quante i vasi

e le strutture che ci sono nella parenchimotomia. Considerate che la punta della Maryland è

poco più piccola di un centimetro, quindi la vediamo molto grande, però i vasi vanno

sempre rapportati a quella che la reale dimensione per l'utilizzo di clip e di device è certo c'è

una magnifica enorme sì sì sì e questo è comunque un plus diciamo nella precisione dell'esecuzione

della trancia puliamo la telecamera pulite per favore forse c'è un altro peduncolo è vero Riccardo

fatta la transo nella parte inferiore acqua fate attenzione con l'acqua è un po esuberante no vi

lavate la telecamera per favore il getto è preimpostato no non si abbassa no antonio

dovete con il pulsante non dovete spingere troppo e fino in fondo tipo spingere giusto

un po fino a metà voi dovete diciamo pseudo regolare il flusso aspirate acqua ovviamente

Qua vado di sealer perché so che c'è solo parenchi, ma per cui non è...

Acqua sulla punta perché se no vedete come si sporca.

Fatemi un lavaggio delle forbici, delle pinze per favore.

Vedete come è praticamente finita la trancia, rimane solamente un piccolo ponte centrale.

Sbandieriamo dall'altra parte così con il sealer e ci completiamo questa parte qua.

importante giocare con con l'esposizione vedete come sono più visibili da questa parte gli ultimi

rami lì abbiamo la parte bassa della resezione quindi rimane solamente il dobbiamo completare

solamente in quella parte alta per non andare a lesionare il pedunco del del terzo termine ripete

rivediamo sempre il concetto che comunque il margine necessario minimo e di un millimetro

inferiore della linea e quella della parte superiore, c'è proprio un netto cambio di visione.

Acqua ragazzi sulla pinza. Fa niente se si sporca la telecamera però andiamo in irrigazione se non

e chiudere la trancia con il sealer al posto della pianestrata tenendolo più in asse. Ok

Mettiamo il sealer all'1.

È importante sempre ricordare di poter cambiare la posizione degli strumenti per sfruttare al massimo le potenzialità durante l'intervento, perché sono strumenti articolati e l'angolo di utilizzo è molto importante.

Fondamentale quello che si dice.

Qui ci resta ancora una piccolissima vena.

E' importante l'utilizzo delle trazioni che purtroppo come sappiamo non hanno un ritorno di forza e quindi è molto importante misurarle con l'occhio più che con la trazione, perché sappiamo che l'assenza di ritorno di forza è uno dei limiti, soprattutto su delle strutture come per esempio queste vene.

prepariamo un sacchetto

per l'estrazione del pezzo

apritelo già

ed eventualmente

ora mi ridate

togliete la clippatrice

mi ridate l'altra pinza

preparate anche un tachosil

allora Riccardo dici le ultime cose

così poi ti lasciamo tranquillo

allora

che cosa fai? Metti un tachosil sopra

alla fine?

Sì, noi utilizziamo sempre un emostatico

statico e come il nostro

mostatico di riferimento abbiamo il Tacosil

e poi c'è tutta diciamo

dibattuta la questione del drenaggio o non drenaggio

però considerando che

è un paziente che ha avuto anche una viscerolisi

importante quindi un piccolo drenaggio

lo lasciamo più come spia che

realmente come reale

necessità di drenarlo

perché tu di solito non lo metti

come drenaggio? No, no, no, lo mettiamo

però diciamo che sta venendo fuori in letteratura che sulle resezioni

anatomiche si può anche non mettere

quindi per ora noi sulle

le pre-epatectomie, sui re-interventi

preferiamo sempre continuare a metterlo

il pezzo come abbiamo

visto prima, domani mattina lo puoi togliere

eh sì esattamente

il pezzo come

lì c'è sotto un altro ramo

il pezzo

lo tireremo fuori dalla mediana

perché lui ha una piccola incisione di servizio

con cui hanno fatto l'anastomosi

sull'emicolectomia destra, la paroscopica

e quindi

avendo anche un laparocere in quella sede lo utilizzeremo

da lì, mentre di solito utilizziamo un funnestil

per ridurre al minimo l'ingombro, l'invasività dell'intervento.

Aspirate ragazzi per favore.

C'è ancora un piccolo peduncolo lì.

Aspirate, aspirate.

Prepariamo quindi il passaggio per questo ultimo peduncolo su cui metteremo probabilmente una clip

e poi lo completeremo con il sealer.

È chiaro che è importante arrivare a identificare il calibro del peduncolo

Con la clippatrice dovremmo arrivare a fare un clampaggio selettivo per calcolare quanto grande deve essere la clip.

C'è ancora una piccola vena lì che liberiamo col sealer.

Lavatemi l'ottica per cortesia e preparate una clip media, una clip grande.

Ragazzina cortesia, mi rimettete il sealer sull'1 e la fenestrata sul 4 per favore, invertite 1 e 4.

Una caratteristica della chirurgia epatica è proprio quella di dover mantenere costantemente l'attenzione verso i peduncoli

perché sono pezzi vascularizzati da tutte le superfici del parallelepipedo che stiamo togliendo in questo caso

quindi bisogna a fine intervento avere la stessa cura che si ha a inizio intervento al fine di evitare sanguinamenti

o cose fatte velocemente a fine trancia pensando di aver finito

quindi è importante mantenere la concentrazione

fino all'ultimo proprio

della trancia

e ne è prova questo peduncolo che comunque

è presente

io fra un poco

vi lascerò perché qui ci sono

3.000 dirette

ti vediamo finché stacchi il pezzo

però inizierei a ringraziare

tutta l'equipe operatoria

gli infermieri, gli strumentisti

gli infermieri di sala, l'anestesista

e tutta la tua squadra

di chirurghi che io conosco molto bene

grazie, grazie mille

Riccardo per aver fatto questo

non è da tutti

sappiamo bene che spesso uno

sa lavorare ma non insegna a lavorare

e questo è uno dei tuoi pregi

diciamo

uno dei tanti tuoi pregi

grazie, grazie mille

vi vedo finché finite però volevo

ringraziare prima

c'è l'ultimo peduncolo lì su cui mettiamo una clip

e poi penso che abbiamo terminato

come ha detto Riccardo anche

alla fine alla fine bisogna fare attenzione ai peduncoli questo è l'ultimo dovrebbe speriamo

essere potrebbe essere semplicemente un'altra venuzza vedete sembra essere un peduncolo

tangenziale che comunque viene dal dal secondo segmento si si si vede molto bene

una clip per favore tip media grande grande grande grande sul sul 3 per favore e preparate

il tacco e il sacchetto. A questa potresti mettere anche una clip laparoscopica?

Sì, si potrebbe. È abbastanza in assila, no? Sì, esatto. Togliete la clip.

Ma siccome le dimensioni te la permettevano per essere robotica, quindi giustamente hai fatto questo.

Come ha detto Riccardo, ora possiamo completare con il sealer. Tanto qui.

fondamentale ancora una volta

la trazione e la controtrazione

ok

allora inseriamo il pezzo nel sacchetto

questa potrebbe essere la parte più difficile

dell'intervento

ah perfetto

grazie

mi avete salvato

noi continueremo a vedervi

io vi saluto

un abbraccio a tutti

complimenti Michele

grazie a tutti

un abbraccio

ciao grazie allora ragazzi una cortesia un po d'acqua per favore qui un po d'acqua