SIPAD 1° ses. Lettura: Colangiografia a fluorescenza: lusso o necessità L. Boni (Milano)

visto che abbiamo già il professor Boni che è collegato a quanto pare, iniziamo

immediatamente con i lavori. Luigi ci sei? Sì ci sono, buongiorno a tutti, spero che mi

sentiate, mi vedete? Sì perché mi vedo, spero che mi sentiate anche. Sì sì perfetto

Luigi puoi andare. Perfetto, ottimo, benissimo. Allora ringrazio dell'introduzione,

purtroppo stamattina facevo la diretta col Palazzini quindi proprio non riuscivo

essere presente con voi. Ringrazio i presidenti, i presidenti, i comoderatori e il presidente

della SIPA, cioè il professor Benevento, che mi lega da anni di collaborazione e anche

di scuola. Inizio subito con la mia lettura che è sulla chirurgia, sulla colangiografia

a fluorescenza e il titolo è giustamente un plus, un lusso o una necessità.

Visto che la sessione in parte parla anche della litiasi della via biliare, dico subito

che la fluorescenza nella litiasi ribiliare ha poca utilità, se non nei pazienti già

operati per colicistectomia con aderenze per l'identificazione della via biliare, ma

ma calcoli non si riescono a vedere con la colangiografia a fluorescenza,

a meno che non si tratti di calcoli di grossissime dimensioni,

come quelle che effettivamente vediamo in questo filmato,

dove si evidenziano dei difetti di riempimento,

ma come vedete dall'esplorazione della via biliare

si tratta veramente di calcoli di più di 2 cm di diametro

e quindi facilmente identificabili.

I calcoli più piccoli, ahimè, con la fluorescenza ad oggi non si trovano.

Quindi la fluorescenza che cosa può servire in chirurgia della colicisti serve fondamentalmente

per cercare di ridurre questo che è un problema ancora oggi, che sono le lesioni delle vie

biliari post-colicistectomie.

Ricordo a molti che le lesioni delle vie biliari post-colicistectomie sono percentualmente poche,

perché sono lo 0,3% se consideriamo soltanto le lesioni un pochino più gravi, ma se consideriamo

che soltanto negli Stati Uniti ogni anno eseguono 750.000 colicistectomia laparoscopica, vuol dire

che ogni anno 2.200 persone hanno una lesione della via biliare. E' stato dimostrato come

effettivamente circa il 50% dei chirurghi che fanno chirurgia, perché sappiamo che il miglior

modo per non avere complicanze è non fare nessun tipo di intervento, ma il 50% dei pazienti che

fanno la chirurgia nella loro vita avranno almeno una lesione della via biliare e a volte ne ha

hanno anche più di una e allora siccome

mi piace sempre parlare anche della mia

casistica personale io effettivamente ne

ho una ed è questa che vedete questa

bellissima colangiografia che io ho

incorniciato nel mio studio di cui forse

il professor Bedretto si ricorda perché

era i tempi in cui lavoravamo ancora

insieme io ero un giovane neospecialista

credo già ricercatore e ancora oggi devo

essere sincero che io ero convinto che

quello fosse il dottocistico ve lo posso

posso assicurare, ma in realtà ho messo due belle clip sulla via biliare e sezionata,

dopodiché un paio di giorni dopo è arrivato il professor Dionigi che era all'estero e

l'ha sistemata, per fortuna mia, perché ai tempi sicuramente non ero in grado di fare

un intervento di questo genere. Come vedete sono passati più di vent'anni, ancora me

lo ricordo, non perché ce l'ho incorniciata, ma perché sono quelle cose che ti segnano

o nella vita, per fortuna per adesso è l'unica che ho avuta.

Di fatto, come dicevo, sono cifre alte, se consideriamo l'aviazione,

ogni giorno a Itro decollano e atterrano 1.400 voli,

quindi se avessimo lo 0,3% di incidenti vorrebbe dire che ogni giorno a Itro

avremmo 4 aeroplani che hanno un incidente,

credo che nessuno volerebbe più né a Itro né in qualsiasi altro tipo di località.

andiamo meglio? Siamo migliorati

negli anni? Ni, nel senso che

le casistiche dicono che

col passare degli anni l'incidenza

è rimasta sempre uguale anche perché

probabilmente adesso affrontiamo anche casi

un pochino più complessi. Forse

gli ultimi report dimostrano che questa

incidenza si sta riducendo lievemente

dallo 0,3 allo 0,2

ma

diciamo così che la lesione

della via biliare è un problema

è un problema perché i costi

e l'adegenza post-operatoria aumenta in maniera significativa,

i pazienti anche quando poi vengono sistemati anche da chirurghi bravi

hanno comunque una riduzione della qualità della vita in maniera significativa

e ahimè la maggior parte dei casi in cui vi è poi una medical legal litigation

come si chiama in termini di sassi, quindi una denuncia da parte del paziente,

la maggior parte dei casi il chirurgo viene trovato in qualche modo responsabile

e da un'altra parte l'ha eseguita lui la lesione della via biliare

e questo è un bell'articolo pubblicato su Anna's Surgery qualche anno fa

il sottotitolo è molto interessante

è 120 million dollar question

perché questa era stata la cifra pagata sommatoria

nell'arco di 10 anni ai pazienti

che avevano subito una lesione della via biliare post-colicistectomia

io lavoro adesso in un centro trapianti

e noi ogni anno facciamo un paio di trapianti di fegato

se non anche tre

per pazienti che hanno subito una lesione

della via biliare post-colecistectomia

alcuni di questi, la maggior parte di questi

sono trapianti eseguiti come conseguenza

diciamo così di riparazioni

che non sono andate a buon fine

alcuni di questi li abbiamo anche eseguiti

in regime di urgenza e quelli in realtà

in regime di urgenza per lesioni combinate

vascolari biliari di fatto

quasi sempre esitano con un

decorso molto sfavorevole con la morte

del paziente quindi anche se vogliamo

lo spreco di un organo, quindi questo è un problema significativo. Come vi dicevo ancora oggi nella mia lesione della via biliare credo di aver legato il dottor Cistico, che ovviamente non ho fatto, perché sappiamo molto bene qual è il meccanismo che porta il chirurgo a avere una lesione via biliare, è un visual perspective illusion, cioè una percezione errata di quella che è la reale anatomia della via biliare.

e nel 97% il chirurgo pensa di aver effettivamente capito qual è l'anatomia biliare

e in realtà non è così perché ha un'illusione percettiva

che la paroscopia è un pochino accentuata, anche se le visioni biliari ce le abbiamo anche in chirurgia open,

perché ci sono vari fattori, la visione molto limitata del campo,

la mancanza della tridimensionalità, potremmo parlarne a lungo.

Che cosa fa la fluorescenza?

La fluorescenza, grazie a questa sostanza che chi faceva chirurgia biliare epatica

che la conosce da molti anni, cioè il verde di indocianina

e permette di chiarire

e di verificare e di migliorare

la visualizzazione dell'anatomia e quindi di non

cadere in quella visual perspective illusion

che porta poi alla lesione

della via biliare. Il verde di indocianina

è una sostanza che si usa da molti anni

con praticamente pochissimi

effetti collaterali

le reazioni adverse severe mi portate

in letteratura sono dello 0,05%

non è mai avuto

nessuna mortalità da somministrazione

della via del verde di indocianina. Il verde di indocianina che cosa fa? Si inietta endovenosa

un po' prima dell'intervento chirurgico, si lega le proteine del plasma e poi se il

fegato funziona bene, rapidamente viene eliminato dal fegato nel giro di una mezz'ora attraverso

la bile e poi dalla bile nell'intestino e quindi con le feci. Il verde di indocianina

può diventare fluorescente con un'apparecchiatura che emette un raggio luminoso oppure un raggio

laser con una lunghezza d'onda di 835 nanometri e rende eccita il verde di endocianina che

quando torna allo stato iniziale emette energia sotto forma di fluorescenza che può essere

identificata dalle apparecchiature. Adesso praticamente qualsiasi apparecchiatura laparoscopica

presente sul mercato è dotata di sistemi a fluorescenza, quindi è quasi impossibile

non acquistare per esempio adesso una colonna senza la fluorescenza, adesso abbiamo sistemi

4k anche 3d con la fluorescenza e quindi una tecnologia che sicuramente è ampiamente disponibile

con dei costi relativamente bassi sicuramente non significativi rispetto ad altre tecnologie

come faccio a convincervi che dovete usare la fluorescenza durante la colcistectomia laparoscopica

ma potrei convincereci dicendovi che comunque questa entra già in alcune linee guida le Tokyo

Guideline nel 2018 nella ultima edizione introducono la colangiografia in fluorescenza

come una tecnica per migliorare la visualizzazione delle vie biliari in corso di colicistectomia.

C'è una linea guida, una raccomandazione della EAS insieme alla SEGES,

la Società di Chirurgia Mininvasiva Americana ed Europea,

dove identificano anche la colangiografia a fluorescenza come una delle metodiche

per ridurre l'incidenza delle lesioni delle vie biliari.

Abbiamo la EAS che ha fatto una consensus conference nel 2021 che è stata gestita e organizzata dalla mia collaboratrice dottoressa Cassinotti dove si è dimostrato dove c'è stato un grosso agreement superiore al 70% nell'indicare la colangiografia a fluorescenza quando presente e disponibile nelle sale operatorie da dover essere utilizzata per migliorare la visualizzazione delle lesioni delle vie biliari.

Ma per convincervi potrei portarvi i risultati di un trial randomizzato controllato, un grosso trial randomizzato fatto qualche anno fa, di cui abbiamo partecipato anche noi, dove si è dimostrato come la visualizzazione di tutte le strutture delle vie biliari, sia prima che dopo la dissezione del triangolo di Calot, è significativamente migliore usando la colangiografia a fluorescenza rispetto alla luce standard.

Lo stesso, anche un altro randomizzato controllato, questo porta invece esclusivamente europeo, anche in questo caso i risultati sono stati gli stessi, l'utilizzo della colangiografia a fluorescenza migliora la visualizzazione delle strutture biliari all'interno durante la colicistectomia laparoscopica, quindi è di fatto la visual perspective illusion che causa, la principale causa delle strutture biliari, in teoria con la colangiografia a fluorescenza dovrebbe essere significativamente ridotte.

Vale anche per l'acuzie ma in realtà i dati che sono un pochino inferiori rispetto a quelli degli interventi elettivi hanno dimostrato che anche in condizione di colicistite acuta la visualizzazione delle vie biliari e delle strutture anatomiche delle vie biliari è statisticamente migliore rispetto all'utilizzo della luce standard.

Ovviamente qui non avremo delle immagini così nitide e chiare immediatamente, sarà necessario fare un po' di visualizzazione ma sicuramente è in grado di migliorare la visualizzazione.

Potrei portarvi anche le altre evidenze presenti per esempio in review sistematiche dove dimostrano ancora che si visualizzano meglio, in meta-analisi anche di review sistematiche con moltissimi pazienti.

In tutti questi l'utilizzo della fluorescenza migliora la visualizzazione, nelle meta-analisi migliora anche, riduce anche la lesione delle viabiliari e riduce anche la conversione a chirurgia open, che di fatto è un surrogato di una colicistectomia in cui c'è il rischio di una lesione della viabiliare, mettiamola così.

E' estremamente utile anche per scopi educazionali, noi lo usiamo da anni, i nostri specializzanti adorano questa tecnica perché gli permette veramente di fare una dissezione guidata sotto guida anatomica.

Ma diciamoci la verità, preferite avere una visione di questo tipo o una visione di questo tipo?

O una visione di questo tipo quando eseguite una colistetomia laparoscopica?

Perché mi sembra abbastanza ovvio che essendo una tecnica che migliora la visualizzazione,

un po' come passare dalla definizione di tanti anni fa delle telecamere alla ultra alta definizione che abbiamo adesso,

in questo caso abbiamo addirittura una guida.

Quindi non è che necessariamente noi dobbiamo avere dei 50 randomizzati controllati che dimostrano che una tecnologia, una tecnica è valida, perché questa è una tecnica visiva, di visualizzazione. È come dire che preferiamo guidare una macchina che non ci fa vedere assolutamente nulla attraverso la nebbia piuttosto che una macchina che con una tecnologia ci permette di vedere attraverso la nebbia.

Il problema della colangiografia a florescenza però è spesso un problema di visualizzazione,

cioè noi vogliamo ottenere delle belle immagini che ci permettano di vedere bene e discriminare molto bene l'anatomia della via biliare

e spesso in realtà, soprattutto in passato, non eravamo in grado di farlo perché lo vedete da queste immagini,

vedete come a parte la tecnologia più vecchia che è quella che è sulla sinistra del vostro monitor

in cui effettivamente la visione è una visione molto scura, ma anche con la tecnologia più moderna

che permette di lavorare in overlay, qual è il problema? Che spesso abbiamo un fegato che è

eccessivamente fluorescente e questo riduce la possibilità di avere un bel contrasto sulla via

biliare e di vedere quelle belle immagini che magari vi ho fatto vedere precedentemente. E

questo lo vedete anche in questo caso, non abbiamo una visualizzazione ottimale, abbiamo un fegato

molto fluorescente, sì certo si vede dell'alta fluorescenza anche nella via biliare, come

vedete nella foto intraoperatoria che è in basso a destra, ma ovviamente la visualizzazione

è inficiata da tutta questa fluorescenza che c'è nel fegato. Noi invece vogliamo avere

immagini di questo tipo, cioè vogliamo avere un fegato che ha un colore normale, cioè

privo di qualsiasi tipo di fluorescenza, e invece la fluorescenza soltanto nella via

viabiliare. Vedete come, per esempio, per identificare anche dei dotti superficiali come

questo sul letto della colecisti, se noi avessimo il fegato completamente a fluorescenza non si

riesce a identificare. Da qui la necessità di riuscire a trovare una situazione in cui abbiamo

un rapporto tra la fluorescenza nella viabiliare e la fluorescenza nel fegato che sia estremamente

basso. Come possiamo ottenere questo? Beh, in realtà abbiamo due possibilità. La prima di

di dare il verde d'indocianina molto prima,

addirittura qualche giorno prima,

in modo tale che il fegato si elimini,

non abbia più anche un po' di verde d'indocianina,

quindi risulti di colore normale.

Ma è una situazione molto poco pratica,

perché i nostri pazienti che fanno la colecistetomia

entrano il giorno stesso dell'intervento

e vengono portati in sala operatoria.

L'altra possibilità è di trovare una dose ideale

che possa andare bene per i pazienti

a seconda del loro peso

e che possa essere iniettata un'ora prima

dell'intervento chirurgico.

Allora in questo caso abbiamo guardato la letteratura, in realtà c'è qualche dato in letteratura ma nessuno fondamentalmente aveva fissato in maniera precisa sia il tempo dell'iniezione del verde di indocianina né il dosaggio del verde di indocianina a seconda del peso del paziente ed erano tutte molto molto pratiche.

quello che abbiamo scoperto dalla letteratura che in realtà noi davamo troppo verde di indocianina ai nostri pazienti

e che probabilmente l'identificazione della via biliare può essere fatta con la fluorescenza

anche dando delle micro dosi di verde di indocianina

da qui uno studio che ha portato avanti una mia collaboratrice che è la dottoressa Baldari

uno studio molto raffinato dal punto di vista metodologico e anche dal punto di vista matematico

che è riuscita a identificare di fatto la dose, la minima dose ideale da dare al paziente

probabilmente a seconda del suo peso corporeo, facendo un'iniezione un'ora prima della chirurgia,

quindi dal punto di vista organizzativo estremamente efficace, in modo tale da avere un rapporto

tra la fluorescenza del fegato e la fluorescenza, scusate, la fluorescenza del biviliare e la

fluorescenza del fegato che fosse il più basso possibile. Di fatto abbiamo prima fatto

una serie di tentativi in cui abbiamo ridotto progressivamente la quantità di verdi di

endocianina data ai pazienti fino a trovare una quantità che praticamente non faceva

vedere assolutamente nulla neanche nelle vie biliari, abbiamo poi fatto una serie di casi

e siamo riusciti fondamentalmente ad ottenere una formula matematica che può essere utilizzata

per calcolare quanto verde di indocianina dare al paziente un'ora prima dell'intervento

per ottenere questo tipo di immagini, vedete, fluorescenza solo esclusivamente nelle vie

biliari e non più nel fegato e quindi ottenere una vera e propria colangiografia a fluorescenza

ideale per essere utilizzata nella pratica rutinaria.

Questo l'abbiamo fatto sia facendo dei calchi matematici

che poi anche facendo una valutazione soggettiva

di com'era la visione che avevamo intraoperatoria,

ma soprattutto quello di fare anche una valutazione oggettiva

andando a misurare l'intensità della fluorescenza

sulle immagini intraoperatorie.

In questo caso ovviamente l'intensità della fluorescenza

veniva calcolata dal computer che andava a valutare

per ogni pixel che veniva analizzato

della regione di interesse

qual era il tipo di intensità

in modo tale da ottenere una formula ideale

ed effettivamente come vedete

utilizzando questo tipo di formula

che è fondamentalmente

quella di prendere una fiala di verde di nocianina

che contiene 25 mg di verde

va diluita con 40 ml di soluzione acquosa

per iniezioni

e a questo punto una volta che si è fatta

questa diluzione si prende il peso del paziente

in chilogrammi, lo si moltiplica

per 0,019

che è quello che è venuto fuori dal nostro studio

e questo ci dà la quantità

di ml che devono essere somministrati

al paziente un'ora prima

dell'intervento. Per farvi un esempio

una persona di 70 kg

somministra con questa diluzione

1,2 ml endovena

quindi una quantità ben al di sotto

rispetto a quella che avevamo usato

eravamo soliti fare

ma questa quantità è perfetta

per ottenere un fegato non fluorescente

e dei viabiliari fluorescenti

e questo è stato dimostrato

sia dal punto di vista della valutazione soggettiva

che ha dato dei valori molto alti

soprattutto a livello dell'identificazione

della viabiliare

e sia anche per il calcolo

dell'oggettivo fatto al computer

del signal to background ratio

che abbiamo calcolato

che come vedete

soprattutto dopo la dissezione

è molto vicino a 1

che è il valore massimo

che abbiamo ottenuto. Quindi per sommare, se volete ottenere una buona visualizzazione

delle vie biliari con la cronangiografia a fluorescenza, prendete una fiala di verde

di indocianina, la diluite con 40 ml, non ce la fate a mettere 40 ml dentro la fiala

di verde di indocianina, quindi dovete prendere i primi 20 e aspirarli all'interno di una

siringa che contiene già 20 ml di soluzione acquosa e poi rimetterli all'interno della

la boccetta, calcolate il peso del paziente e poi moltiplicate il peso del paziente per 0,01912

e questo vi darà la quantità di verde d'indocianina che con quella diluzione dovrete fare al paziente stesso

un'ora prima dell'intervento. Vi assicuro che funziona nel 100% dei casi.

Questo funziona, lo studio l'abbiamo fatto con il sistema dell'Artex, ma funziona anche col sistema Rubina,

quindi sia sistemi laser che sistemi a LED e vedete queste sono tutte le immagini che noi riusciamo a ottenere indipendentemente dal tessuto e vedete che quando andiamo a vedere anche alcuni dotti superficiali come in questi esempi,

l'assenza di fluorescenza nel fegato permette veramente di andare a identificare anche strutture che hanno delle dimensioni veramente molto basse e se avete un piccolo leak biliare ancora di più l'identificazione è molto semplice.

Le tecnologie permettono ovviamente anche di adattare l'intensità e la potenza della fluorescenza e quindi anche questo può essere utilizzato.

La colangiografia e fluorescenza è cost-effective?

Esattamente sì, in realtà ci sono vari studi presenti in letteratura,

io però vi faccio un esempio.

Noi non sappiamo se la colangiografia e fluorescenza

effettivamente riduce l'esode viabiliare,

non ci sono stati studi che lo hanno dimostrato,

perché avremmo necessità di moltissimi casi.

Allora, ammettiamo che la colangiografia e fluorescenza

ha lo stesso effetto che può avere la standard colangiografia,

che però ha mille altre controindicazioni.

E quindi vedete come dai dati della letteratura ci dice

dicono che se usiamo la standard colangiografia, quella con i raggi X per intenderci,

abbiamo una lieve riduzione rispetto alla colangiotomia standard delle lesioni delle vie biliari.

Se il vostro reparto o la vostra struttura esegue 300 colangiotomie laparoscopiche,

utilizzando la colangiografia a fluorescenza avremmo una riduzione di uno 0,6 di incidenza di lesioni delle vie biliari all'anno,

quindi considerando anche i costi che ha una riparazione della via biliare senza contare i costi medico-legali,

voi in un solo anno potete risparmiare 65 mila euro e che è più o meno il costo dell'apparecchiatura di una colonna più o meno completa, recente, presente sul mercato.

Quindi, per concludere la mia lettura, la colangiografia a fluorescenza sicuramente dimostra una migliore identificazione dell'anatomia delle vie biliari, sicuramente è in grado di ridurre la conversione a chirurgia open e probabilmente, questo però non abbiamo delle evidenze se non indirette, ridurre le lesioni delle vie biliari in corso di coesitomie elettive.

La dose ideale della colangiografia a fluorescenza può essere ottenuta moltiplicando il peso del paziente in chilo per 0,019 diluendo una fiala da 25 mg con 40 ml di soluzione acquosa e questo ci permette di dare, amministrando l'endocelina un'ora prima della chirurgia, un rapporto tra la fluorescenza nel fegato e nelle vie biliari ottimale per migliorare la visualizzazione,

che è un elemento chiave

per poi ottenere il massimo

da questo tipo di tecnologia

e con questo io vi saluto

e vi ringrazio moltissimo dell'invito

saluto tutti gli amici della SIPAD

grazie mille

Luigi il saluto era solo per oggi

ovviamente non era un saluto alla SIPAD

era un saluto per oggi

ascolta

in accordo con il presidente della sessione

visto che sei stato molto bravo nei tempi

oltre a quello che ovviamente hai detto

hai detto delle cose abbastanza interessanti

questa che non è stata

una lettura magistrale

ma una lezione magistrale

se qualcuno dalla sala

volesse fare qualche commento

qualche domanda specifica al professor Boni

io credo che

è un'occasione

ecco

nel frattempo che qualcuno

prenda coraggio, Luigi vorrei farti

due riflessioni, poi passo la parola

al comoderatore

Allora hai parlato ovviamente questa è una sessione dove la tecnologia è una tecnologia molto spinta, tu sai ormai la nostra linea politica editoriale della Sibad che è quella ovviamente che punta molto sulla formazione e sulla crescita dei nostri giovani iscritti.

Allora volevo sapere il grado di entusiasmo secondo te perché hai fatto un passaggio tu su questo, c'è il grado di entusiasmo dei giovani rispetto magari a quelli più anziani perché la tecnologia ovviamente dei giovani viene assorbita e percepita rapidamente ma gli manca l'esperienza che ha l'anziano,

L'anziano magari fa più difficoltà a capire la tecnologia però l'esperienza e quindi dobbiamo sapere quale può essere il giusto mix e l'altra riflessione che volevo farti è, ma il fatto tu l'hai detto, c'è stato un tuo passaggio dove hai detto che i giovani adorano questo tipo di tecnologia,

ma il fatto di vedere terribilmente bene le immagini come se stessi sfogliando il netter ad esempio può creare in qualche momento qualche difficoltà in più perché magari uno è sicuro va veloce perché vede bene ecco volevo due tuoi pensieri in questo senso.

assolutamente puntuale questa domanda

per chi arriva meglio naturalmente

ovviamente nessuna tecnologia

rimpiazza la corretta

tecnica chirurgica

nel senso che le regole

della chirurgia vanno rispettate

e di fatto spesso

le scorciatoie portano a disastri

più che a benefici per il paziente

quindi assolutamente sì

nel senso che aiuta molto e c'è molto entusiasmo

dei giovani, devo dire che gli ha aiutati

molto spesso a capire

delle situazioni che sarebbero potute

essere estremamente pericolose

abbiamo avuto tutti esperienze

con le vie biliari che girano

molto vicine o con il ramo destro

della via biliare che si stacca presto e che gira

molto vicino all'infundibolo della colecisti

e che con la fluorescenza si vede

benissimo e il giovane dice cavolo io

questa cosa qua se non l'avessi vista così

sarei potuto andare lì per fare la dissezione

creando appunto dei danni, quindi questo

Questo gli aiuta molto, è ovvio che le regole fondamentali, la critica al viewer safety, la dissezione fatta con cautela dell'area è assolutamente fondamentale.

Devo dire che questa tecnologia per esempio agli esperti chirurghi spesso si dice, ma io effettivamente non ne ho tutta questa necessità.

E' vero sì, è vero in un altro momento, nel senso che due cose, di fatto un esperto chirurgo molto spesso una colecistectomia tranquilla o una colecistectomia rutinaria non è neanche coinvolto, nel senso che almeno nel mio reparto le fanno tutti gli specializzanti, magari con un aiuto giovane, quindi io non mi ricordo l'ultima volta che ho fatto una colecistectomia qui in reparto, quindi molto spesso la colecistectomia è a pannaggio di chirurghi meno esperti che quindi potrebbero avere un giovamento.

Devo dire che a noi ha aiutato molto anche nelle condizioni d'urgenza, cioè in quelle brutte colecistiti, soprattutto le colecistiti sclerotrofiche, dove ovviamente le immagini non sono belle come queste, però la via biliare si vede sempre, la florescenza nella via biliare si vede sempre e almeno voi vi riparate dalla lesione tipo quella che ho fatto io da giovane, cioè la transizione completa della via biliare che è veramente un disastro per il paziente dal punto di vista generale e anche per qualità della vita.

Io dico sempre ai miei, riaccordatevi, la fluorescenza, il verde in docianina va solo nella bile, la bile, a meno che non abbiate rotto la cordicisti o la via biliare, è solo nei dotti, quindi voi state lontano da tutto quello che è fluorescente, se è fluorescente c'è della bile e quindi c'è un dotto, quindi bisogna stare attenti, però naturalmente la tecnica chirurgica fa la parola.

Grazie, c'è Stefano Rosei che vuole fare una domanda, c'è il microfono Stefano.

Ciao Luigi, mi onoro di essere un tuo allievo, quindi lo dico sempre, queste innovazioni tecnologiche le ho imparate da te, io ti faccio un commento alla luce del crescente prezzo della fiala in verde e in docianina,

che tu dici vabbè la colonna ha già un prezzo tale

ma oggi anche la simbicola fiala

supera i 100 euro, quindi se vogliamo fare

vista la

frequenza con cui facciamo

le colicistectomie in elezione

un discorso anche cost effective

possiamo considerare

quello che io ho iniziato

ad adottare nel mio reparto, cioè quello di fare

nella chirurgia d'urgenza sempre

il tuo atteggiamento, che raccomandi

e raccomandate, cioè quello di iniettarlo prima

e andare nella colicistica acuta

affrontarlo col verde endocianina è un fegato

soppresso dal punto di vista di fluorescenza

nella chirurgia elettiva utilizzarlo

alla demanda, cioè iniziare

l'intervento senza verde endocianina

poi accettare il fatto

che il fegato sia più fluorescente

evidentemente, iniettando quella

soluzione diluita che tu consigli

e ragionando come hai detto

nell'ultima frase che hai detto, cioè per esclusione

cioè il primo

point, critical view of safety

qualora non raggiungibile la critical view

of safety, andare a

a ragionare sul non fluorescente e quindi rassicurarsi ovviamente escluso dai problemi vascolari

che eventualmente lì anche la fluorescenza può aiutare perché facendo il one shot di fluorescenza

un vaso lo si potrebbe distinguere da una struttura invece non vascolare evidentemente

e quindi dove vedere non fluorescente poter procedere a critica bio ottenuta in maniera più sicura.

Cosa ne pensi?

Luigi scusami, è la stessa cosa che dicevo io.

anche se ci sono tante

differenze tra ospedale e ospedale

quello che facciamo noi

se abbiamo più di una colecisti

programmata nella giornata

in realtà sfruttiamo

con la diluizione che facciamo noi potremmo fare

20 colecisti, anzi 30

in realtà

se ne abbiamo più di uno, 3 o 4

la sfruttiamo e la diamo a tutti

utilizzando la stessa

diluizione e la stessa fiala

che può rimanere per 12 ore

la mia speranza è, siccome adesso stiamo facendo

in un altro studio anche sul colon, sulla

angiografia e anche lì abbiamo visto che bastano

delle dosi molto basse, anzi

è meglio, è che

chi produce il verde di endocianina lo produca

un pochino di meno, 25

milligrammi non ci servono e che quindi

riducano anche un pochino i costi significativamente.

Sì, Luigi

io sono assolutamente

d'accordo con l'atteggiamento di cui parlava

Stefano, perché

visto che ci sono tantissimi giovani

qui non dobbiamo far dimenticare

come tu hai giustamente sottolineato

i criteri anatomici

e soprattutto le tempistiche

della critical view

perché se no finisce che

magari soprattutto i più giovani

si richiedono alla tecnologia

quello che comunque dovrebbe fare

il proprio cervello

Sì è vero, io nella mia esperienza

in realtà noto che appunto

con la colangiografia forse la ottengono di più

perché vedono meglio

e quindi sanno dove andare a fare la dissezione

sono più tranquilli e paradossalmente

è più critica al biosafety adesso

che prima che la utilizzavamo

bene, prima di chiudere

io ho visto il presidente

scrollare la testa quando

qualcuno ha detto faccio così

e lui faceva no, e allora prima di chiudere

una considerazione dal presidente

te la devi prendere

e se lui vuole

gli dai una risposta, se lui non vuole

non gliela dai

anche perché Stefano Reusei

Luigi ha detto che tu sei il tuo maestro

ma Angelo è il tuo

c'è una matrioska di maestro scusate se sono in camicia ma venendo da varese c'è

una piccola differenza i 10 15 gradi a cui non sono abituato non sono d'accordo mi dispiace

stefano su quello che hai detto perché se noi utilizziamo una tecnologia che ha lo scopo di

evitare un danno grave a un paziente va adottata tutti i pazienti che fanno un intervento di

di colecistettonia

perché altrimenti

introduciamo delle variabili

che

potrebbero essere soggettive

perché io magari

ormai anch'io non è che sia molto presente

nella colecistettonia in sala operatoria

però

il discorso di decidere

intraoperatoriamente

il dosaggio e tutto

potreste avere dei risultati

che non sono attendibili

rispetto ad averla fatta

preoperatoriamente

oltretutto anche nelle urgenze

di solito un'ora

prima che il paziente

prima che vada in sala

magari entra la notte

o al pomeriggio

un attimo

ha detto bene il presidente

diritto di replica

no no no

assolutamente no

chi parla è il professore Boni

E con questo una battuta ancora al professore De Verra prima di rispondere, così rispondi tutto insieme.

Allora, io ritengo che il danno in corso di colicistectomia, il danno importante, non lo splitting del cistico ovviamente,

sia ben più grave per quanto riguarda costi, qualità di vita e sequele rispetto a una fistola colica o una fistola gastrica, una fistola enterica.

Che ne pensi?

Allora, rispondo a tutte e due, anch'io in realtà, ahimè, mi trovo d'accordo sul fatto che vada fatta sempre,

perché quella colangiografia, quell'RCP che ho fatto vedere, la colecisti vi posso assicurare che era banale,

un paziente aveva avuto la pancratite, ma nessun segno di flogosi, e nonostante questo la mia clip è stata posizionata

in maniera anche magistrale attorno alla via biliare, e poi tagliata.

quindi da lì ho detto

ma no, i colicisti semplici non esistono

e la seconda cosa

sì sicuramente

il danno della via biliare

per fortuna è meno frequente

dei lì canastomotici

ma è veramente disastroso

per i pazienti

soprattutto se poi dopo non viene riparato

lì c'è un one shot

se non viene riparato subito bene

il paziente fa una vita di inferno

Luigi, prima di chiudere

e di ringraziarti del tutto

Stava fremendo Stefano Brausei, non posso non lasciargli come presidente la parola.

Dieci secondi, grazie, scusatemi, non voglio fare la figura di criminale, nel senso che è ovvio che si mira la sicurezza del paziente, al punto che io raccomando ai miei, dieci secondi, sono nove,

raccomando ai miei che nel dubbio di una critical view in cui non si riesce a ottenere o in cui neanche la prolescenza aiuta, si fa la chirurgia di istituzione parziale.

quindi che sapete bene

non essere sposata da tanti tra di noi

grazie

bene allora passiamo adesso la parola

per un saluto ancora

grazie mille