Emicolectomia Destra Videolaparoscopica con Anastomosi Intracorporea S.C. anni 56 C. Santi, P. Detu

Buongiorno a tutti, esatto, la dottoressa Santi purtroppo non è potuta essere presente per motivi familiari, per cui viene quello anziano che oramai fanno tutti gli anziani.

Allora, buongiorno a tutti e grazie.

Il video riguarda, io sono Paolo De Tullio, il video riguarda un'emicolettomia destra totalmente laparoscopica con anastomosi intracorporea in un paziente obeso, aveva questo signore qui un BMI di 50.

La funzione di questo video è quella di far vedere che è possibile anche in pazienti con queste caratteristiche poter eseguire un'emicorectomia destra cercando di rispettare le caratteristiche anatomiche e oncologiche senza problemi importanti.

Come vedete qui sto isolando i vasi leocolici, cioè i tempi chirurgici li conosciamo tutti, sono i tempi chirurgici classici resi un po' più difficoltosi dalla pesantezza del pezzo e dall'abbondanza di adipe come potete ben vedere.

Sempre questo video è stato fatto per parlare dell'anastomosi intracorporea.

E' un'emicolettomia destra, ripeto, fatta totalmente laparoscopica, a limite poi dopo se vogliamo parlare dell'anastomosi intracorporea e delle motivazioni.

In ogni caso, come si può vedere, questo è il passaggio che comporta la legatura all'origine dei vasi leocolici che permettono di poter poi eseguire una linfadenectomia soddisfacente.

in questo caso c'erano 36 linfonodi poi esaminati all'esame istologico definitivo, il tempo chirurgico procede nella creazione dello spazio, come vedete dove c'è la garza tra il TOD e il GEROTA,

la visualizzazione prima e dopo della C duodenale e del duodeno che è sotto quella garza, poi il tempo chirurgico passa alla visualizzazione, in questo caso genone, un reperto costante della colica destra che viene isolata, clippata e poi sezionata.

Questo permette la completa apertura del piano e ci permette poi dopo di poter andare in alto verso il colon trasverso sezionando il meso e poi dopo sezionando anche il colon trasverso per mobilizzare tutto il pezzo.

Come vedete le dimensioni del meso sono delle dimensioni importanti e purtroppo queste situazioni capitano sempre più spesso, almeno in Emilia Romagna, non so nelle altre regioni italiane come in Emilia Romagna purtroppo ci sono queste immagini.

Vedete che adesso andiamo su sezionando il meso per andare a raggiungere il colon trasverso.

Il passaggio successivo è l'apertura del legamento gastrocolico e la mobilizzazione totale della flessura epatica che fra poco vedremo in modo da poter staccare tutto il colon destro.

Qui sto ancora sezionando il meso per arrivare in alto. Mi spiace ma sono anche raffreddato. Questo qua è il distacco della flessura epatica che permette di mobilizzare tutto il colon destro che è stato già mobilizzato posteriormente.

Come vedete dalla garza sotto c'è il duodeno. Questo signore aveva una neoplasia del ceco colon ascendente. Qui si vede abbastanza bene il distacco della flessura e si vedono altrettanto bene le dimensioni dell'omento del meso che sono abbastanza importanti.

Però nonostante quello si riesce quasi sempre a trovare il piano giusto. La tecnica dell'anastomosi intracorporea comporta la mobilizzazione totale di tutto il colon che poi va sezionato sia nel versante ileale che sul versante colico.

uno dei vantaggi è quello di poter estrarre il pezzo da qualsiasi mini laborotomia

in questo caso è stato estratto con un fanestil

l'altro vantaggio è quello di avere la visione di tutto il campo

e di non dover isolare tutto l'ileo

perché nel momento in cui si fa un'anastomosi extracorporea

necessita avere una mobilizzazione anche di tutto l'ileo, quindi il meso ileale di solito va mobilizzato più in basso,

al di sotto della seconda ansa, non dell'ultima ansa, della penultima ansa e questo può comportare qualche problema.

E l'anastomosi intracorporea ha il vantaggio di non avere trazioni e di permettere di suriguardare l'orientamento dei due monconi anastomotici.

Ecco qui ho passato l'ultima ansa a 5 cm dalla valvola, questa parte qui va sezionata sempre per le dimensioni del meso del paziente e qui si vede la sezione dell'ansa.

La visione è abbastanza buona, come potete vedere, questa è la suturatrice che è una tristepol con una carica viola che dà abbastanza tranquillità sulla sezione anche con spessori di queste dimensioni.

Scusatemi, ecco vedete che è stato sezionato il margine ideale, il pezzo è praticamente tutto mobilizzato, adesso sono andato in alto sul trasverso e fra un attimo vedremo la sezione del trasverso.

Anche questa fatta con una strutturatrice, sempre Tristepol, con una carica viola, considerati gli spessori che potete ben vedere.

Ecco, sta per avvenire la sezione. Vedrete che già a colpo d'occhio si vede che la sezione è più che accettabile perché i bordi sono quasi tutti introflessi, come potete vedere.

che è un buon segno riguardo alla tenuta della staplerata.

A questo punto il pezzo viene, io di solito lo estraggo dopo, viene fatta l'anastomosi,

l'anastomosi viene fatta latero-laterale, isoperistaltica, si va a cercare il punto sul trasverso

dove fare l'invito per l'introduzione della suturatrice

e il punto ideale sul trasverso è farlo sulla tenia

che fra un attimo vedrete

vedete la tenia

si fa una piccola apertura

in questo caso con

avevo l'eiso, ho usato l'eiso

oppure si può fare con un uncino

si può fare con quello che si vuole

si esplora con un disettore

Dissettore perché purtroppo può succedere che sembra di averlo aperto e invece non l'hai aperto, allora è buona norma utilizzare un dissettore per essere sicuri di essere sicuri che siamo nel colon.

Si fa la stessa manovra sul versante ileale, si controlla anche qui con un disettore e a questo punto siamo pronti per fare l'anastomosi utilizzando sempre in questo caso una tristepolo, si possono utilizzare anche altre suturatrici.

Io qui avevo la tristepol e ho usato anche qua una carica viola.

Come vedete la parte difficoltosa è quella di introdurre il martello della suturatrice e cercare di allinearli.

Diciamo che quando uno ne ha fatte un po' di solito viene abbastanza facile.

A questo punto si fa l'anastomosi, avete visto che non c'è nessuna trazione sui monconi, il campo e l'anastomosi è sempre sotto visione e l'orientamento è preciso perché lo vediamo direttamente e non ci sono trazioni come purtroppo inevitabilmente succede nelle anastomosi extracorpore.

La porta viene chiusa in questo caso con un punto di Vicryl sull'angolo inferiore e poi dopo con, se non ricordo male, una continua con un V-Lock partendo dalla parte alta.

Il V-Lock è un filo molto comodo, questo è un 2.0 di V-Lock, penso che sia stata un'innovazione importante l'utilizzo di questi fili.

Adesso come vedete si sta chiudendo la porta, è venuto fuori un po' lungo questo video per questa presentazione.

Dopo aver chiuso la porta si chiudono le brecce tra i mesi, altro vantaggio che si riesce a fare molto bene perché ce l'hai sotto visione diretta, quindi oltre che orientare al medio l'anastomosi, non avere trazioni, ridurre il rischio di trombosi venose mesenteriche che non sono da sottovalutare.

L'altro vantaggio è che tu riesci a far tutto sotto visione, questa è una manovra che si fa sempre dopo aver chiuso la porta per vedere se ci sono, dopo aver esplorato con un dissettore il tutto e a questo punto l'intervento è finito.

Come vedete sto chiudendo la breccia sul meso, per cui la conclusione è che è una questione di abitudine, però secondo noi l'anastomosi intracorporea ha dei vantaggi importanti rispetto a quella fatta extracorporea.

Io le ho sempre fatte intracorporee, non le ho mai fatte extracorporee.

Grazie.

Grazie a tutti.

Domande?

Prego, Iaconi.

Sì, complimenti per il video. Volevo rassicurarti sul fatto che anche Acqui, la stazza media dei pazienti, è questa qui.

Io vengo dall'Emilia Romagna, non so se è un fatto solo di alimentazione, però in effetti...

Forse dovremmo andare a operare in Giappone, altrimenti dovremmo rassegnarci.

Volevo dirti che secondo me, anche io sono fautore della tecnica totalmente intracorporea,

Ma i vantaggi secondo me si vedono particolarmente in questi pazienti perché se tu fai una mini laparotomia di servizio per fare una stomosi in questi pazienti o gli fai dei tagli enormi o lavori male tirando, vedendo male. Quindi secondo me proprio in questi pazienti che questo tipo di test.

Io ho presentato questo video per questo motivo, perché se devo fare una laparotomia a questo paziente per estrarre il pezzo, tanto vale che l'opero in open, allungo la laparotomia, in 40 minuti ho finito.

Scabini ha da...

No, è anche vero che i T1 e i T2 così piccoli del colon destro sono molto rari, perché invece siamo spesso e volentieri a fare la laparotomia di servizio con sonè, perché abbiamo dei tumori che sono 10-12 cm di colon destro.

Quindi i tumori piccoli iniziali del colon destro sono una bella cosa, quindi devi fare una laparotomia comunque consola, io ti do ragione, l'intracorporeo e l'extracorporeo hai detto bene te la parola giusta, è una questione di abitudine di ciascuno, ma i tumori del colon destro così iniziali esistono un po' più nelle favole che non nella realtà.

Io solo a nota di tecnica, perché non hai messo due punti di sospensione sull'anastomosi?

Ti spiego perché, perché io faccio della chirurgia bariatrica, quindi sono abituato a fare molto spesso delle anastomosi di quel tipo, per cui i punti di... una volta li mettevo.

Io parlo di messaggio per i giovani, se no lì con la staff si rischia di fare dei sbrecchi che ci vuole più di struttura.

Lo so, lo so, sono d'accordo.

Comunque per il resto lo privi.